padronização tiss v3.01.00 - informagroup

PADRONIZAÇÃO TISS VERSÃO 3.01.00

Conferência Operadoras de Plano de Saúde - InformaGroup

São Paulo, 19/03/2014

Efraín Cristian Zúñiga SaavedraCET-TISS - Comissão de Estudo Técnico TISS

Metrus Instituto de Seguridade Social

[email protected]

Finalmente o ano começou...

InformaGroup - 2014 2

Ainda tem Copa...


Eleições...


e a implantação da versão TISS 03.01.00


“Esta década pertence aos modelos distribuídos; não aos modelos centralizados.

À colaboração, e não ao controle.E aos pequenos dados, e não ao big data.

A verdadeira oportunidade não está nas grandes bases de dados,

mas sim em muitos pequenos dados, descentralizados, que não se entendem.”

(Dr. Rufus Pollock, 2013)


Troca de Informações em Saúde?

• Pacientes recebem tratamento de diversos profissionais e em diversos serviços de saúde;

• A atenção é fragmentada, agentes não atuam em rede e/ou interagem entre si:

• Duplicação e redundância

• Riscos à segurança do paciente

• A coordenação e continuidade do cuidado dependem do compartilhamento de informações sobre os pacientes;

• O maior envolvimento dos pacientes e de seus familiares nas decisões sobre seu cuidado depende do acesso às informações sobre seus eventos de saúde;

• Sistemas baseados em papel, mesmo em prontuários eletrônicos isolados não compartilham informações;


Padronização

Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a utilidade da

informação em saúde, a partir da integração de uma ampla variedade

de fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os

níveis (local, regional, nacional e internacional) através da adoção de

uma política de informação uniforme e de uso de padrões.

• Objetivos

• Permitir a escolha da melhor solução;

• Garantir integração e interoperabilidade;

• Diminuir custos (desenvolvimento e implantação).


Padronização

Benefícios

• Melhora da comunicação entre os prestadores da assistência, governo e pagadores;

• Maior facilidade na obtenção de informação para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde;

• Habilidade de executar análise custo x benefício de investimentos na área da saúde;

• Possibilidade de comparação e análise de desempenho institucional, implicando na otimização de recursos e aumento de qualidade.

A melhor metodologia

• É abertas, baseadas em solicitações de propostas envolvendo todos os atores;

• Fazem amplo uso da Internet;

• Não “re-inventam a roda”.


É fácil padronizar?


Cronologia...CBHPM

2003

(9 dÍgitos)

(8 dÍgitos)

2004 2005 2008 2010

CBHPM 3

ROL

(RN 82)

CBHPM 4

TISS

(RN 114)

(IN 17)Versão 1.0

COPISS

ROL

(RN 167)

ROL

Odonto

(RN 154)

TISS

(RN 153)

(IN 26)

(IN 27)

CBHPM 5

TUSS

(IN 30)

TISS

(IN 28)

(IN 29)Versão 2.01.03

(IN 31)Versão 2.02.01

TUSS

(IN 34)

(IN 36)

(IN 38)

TISS

(RN 190)

CBHPM

2010

ROL

(RN 211)

TUSS

(IN 42)

(IN 44)

TISS

(IN 40)

(IN 41)Versão 2.02.02

(IN 45)Versão 2.02.03

2001

ROL

(RDC 67)

Antes

2000

RDC 41

1998

CONSU 10

2006

TISS

(RN 127)

(RN 135)

(RN 138)

(IN 21)Versão 2.0

(IN 22)Versão 2.1

(IN 23)Versão 2.01.01

ROL

(RN 262)

(RN 281)

Consulta

Pública

Novo

Normativo

2003 2007 2009 2011 2012

CBHPM

2012

TISS

e TUSS

(RN 305)(IN 51)

(v 3.00.00)

2013

ROL

(RN 325)

(RN 338)

TISS

e TUSS(RN 341)

(v 3.01.00)

2014

Cronologia


Resolução Normativa - RN Nº 305 - 09/10/12

Art. 1º Esta Resolução estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde entre os agentes definidos no art. 4o; revoga a Resolução Normativa - RN nº 153, de 28 de maio de 2007 e os artigos 6º e 9º da RN nº 190, de 30 de abril de 2009.

Art. 2º O Padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.


Art. 3º São finalidades do Padrão TISS:

I - padronizar as ações

administrativas de

verificação, solicitação,

autorização, cobrança,

demonstrativos de

pagamento e recursos de

glosas;

II - subsidiar as ações da

ANS de avaliação e

acompanhamento

econômico, financeiro e

assistencial das

operadoras de planos

privados de assistência à

saúde; e

III - compor o registro

eletrônico dos dados de

atenção à saúde dos

beneficiários de planos

privados de assistência à

saúde.

RN nº 305/12



RN nº 305/12

ANS

PRESTADOR

CONTRATANTE

INDIVIDUALCONTRATANTE

POR ADESÃO

CONTRATANTE

EMPRESARIAL

BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO

OERADORA

OPERADORA

BENEFICIÁRIO

Art. 4º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção

à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:



Art. 4º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção

à saúde entre os seguintes agentes da saúde suplementar:

RN nº 305/12

ANS

PRESTADOR

CONTRATANTE

INDIVIDUALCONTRATANTE

POR ADESÃO

CONTRATANTE

EMPRESARIAL

BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO

OERADORA

OPERADORA

BENEFICIÁRIO



Art. 5º O Padrão TISS abrange as trocas dos dados de atenção à saúde prestada ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde gerados na rede de prestadores de serviços de saúde da operadora de planos privados de assistência à saúde.

§ 1º (...)

§ 2º (...) também abrange a troca dos dados de atenção à saúde, gerados na modalidade reembolso das despesas assistenciais ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no envio de informação das operadoras de planos privados de assistência à saúde para a ANS.

§ 3º (...) não abrange solicitação de reembolso das despesas assistenciais.

§ 4º (...) não abrange os dados ressarcimento ao SUS.InformaGroup - 2014 16


Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.

Art. 8º Às operadoras de plano privado de assistência à saúde é vedado:

I - alterar o Padrão TISS; e

II - solicitar dos demais agentes de que trata o art. 4º o envio em papel do equivalente ao conteúdo trocado via eletrônica no Padrão TISS, com certificado digital emitido por Autoridade Certificadora credenciada junto à ICP-Brasil.



Art. 25. Data limite para adoção: 30 de maio de 2014(alterado pela RN 341 de 27/11/2013)

• Antes: facultativo

• Após: obrigatório

Art. 26. O envio dos dados do Padrão TISS para a ANS é devido, mensalmente, pela operadora de plano privado de assistência à saúde a partir da competência junho de 2014 e o cronograma de envio será definido pela DIDES e divulgado no endereço eletrônico da ANS na internet.

(alterado pela RN 341 de 27/11/2013)



Art. 27. As versões do Padrão TISS identificam os prazos referentes ao início da vigência, limite para implantação e de fim de vigência, de cada item do Padrão TISS.

Parágrafo único. O prazo limite de implantação das atualizações do Padrão TISS não será inferior a 3 (três) meses e não superior a 12 (doze) meses após o início da vigência da respectiva versão.




Penalidades

O não cumprimento dos prazos do envio dos dados para a ANS configurará infração administrativa prevista no artigo 35 da RN 124, de 30 de março de 2006.

“Art.35. Deixar de enviar à ANS ou enviar, fora do prazo previsto na regulamentação, documento ou informação periódica:

Sanção – multa de R$25.000,00(Alterado pela RN nº301 , de 07 de agosto de 2012)

§ 1º Para efeito do previsto no caput deste artigo, somente serão considerados os envios das informações periódicas que tenham sido aceitas como válidas pelos sistemas da ANS. (Incluído pela RN nº301, de 07 de agosto de 2012)


Penalidades

§ 2º A multa será individualizada por documento ou informação periódica não encaminhada ou encaminhada fora do prazo. (Alterado pela RN nº301 , de 07 de agosto de 2012)

§ 3º Permanecendo a operadora inerte no período de um ano, não encaminhando documento ou informação periódica, poderá ser aplicada a penalidade de cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira de beneficiários, prevista no inciso III do art.2º desta Resolução Normativa.(Incluído pela RN nº301, de 07 de agosto de 2012)


Penalidades

O não cumprimento de regras relativas ao padrão configurará infração administrativa prevista no artigo 44 da RN 124, de 30 de março de 2006.

“Padrão de Informações com Prestadores”

“Art.44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários:

Sanção –advertência Multa de R$ 35.000,00”


Monitoramento

Mensagem Operadora para ANS

• Identificação do prestador de serviços

• Identificação do beneficiário

• Identificação da guia

• Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento)

• Número de declaração de nascido/óbito

• Procedimentos realizados

• Valores informados e pagos


Monitoramento

Processo de envio de dados para a ANS

• Envio de dados às ANS: é a mensagem da OPS para a ANS com envio de informações dos dados de atenção à saúde, realizados por planos de saúde, recebidos pelas OPS;

• Protocolo de Recebimento: a resposta á mensagem acima, por meio do PTA;

• Cronograma: os dados deverão ser encaminhados para a ANS até o dia 25 do segundo mês subsequente ao período informado.


Processo TISS

Fabio Monsanto – IV Implanta TUSS (2013)

Algumas afirmações


• A TISS e a TUSS buscam estabelecer a simetria de informações entre todos os agentes da saúde suplementar.

• A TISS é o universo das informações assistenciais disponíveis na saúde suplementar, tanto para de gestão quanto para estatísticas, monitoramento e fiscalização.

• Sem a TUSS, o demonstrativo de análise terá dificuldades para avançar.

E sem ele, a (nova) transação de revisão de glosas ficará prejudicada.

• A troca de informações tem que ir além do faturamento.

Webservices


• A interoperabilidade entre sistemas se dá por meio de webservices (ou seja, um programa pede um serviço a outro pela web).

• É um diálogo entre sistemas

• Ocorre tipicamente por meio da Internet

• Dura poucos segundos (ou nem isso)

• Na TISS, cada webservice é encarregado de responder a uma pergunta específica, que pode ser simples ou complexa.

• Webservice 1: O prestador “X” pode executar o procedimento “Y” no beneficiário “B”?

• Webservice 2: Qual é o resultado da análise das guias e procedimentos do lote protocolado sob o número “12345”

• A operadora é responsável por disponibilizar os webservices da TISS em seu servidor. O prestador é apenas o consumidor.

Ganhos para o Prestador


• Simplicidade

• Os funcionários utilizam somente o sistema de gestão do prestador.

• As informações saem do sistema do prestador direto para o da operadora. A única ação necessária é clicar em um botão.

• Não precisa entrar na internet, digitar endereços, fazer login, navegar no site da operadora, ou (re)digitar dados.

• Segurança

• Sigilo: criptografia desde a origem até o retorno; ninguém conhece senhas, pois nada é escrito ou anotado

• Todas as ocorrências (tentativas, mensagens, erros e acertos) são registrados no sistema de gestão do prestador.

• Produtividade:

• Ganhos de produtividade, principalmente em prestadores que possuem grande volume de processamento.

Ganhos para a Operadora


• Consistência

• As informações saem do sistema do prestador direto para o da operadora. A única intervenção humana ocorrerá no sistema do prestador.

• Economia

• Menor consumo de banda (não há trafego de imagens, scripts, menus ou textos desnecessários).

• Menos processamento no servidor (webservices são mais leves e rápidos, e exigem menos recursos de máquina do que Portais).

• Evolução

• A autorização on-line deverá se tornar um processo natural e transparente, ao alcance de virtualmente qualquer operadora, por menor que seja.

Padronização - Características

• Segurança, Privacidade e Confidencialidade

• Busca do equilíbrio da necessidade de acesso e a privacidade

• Tópicos principais:

• Integridade e consistência da informação

• Garante que os dados foram coletados corretamente

• Garantia que os dados não podem ser alterados

• Autenticação do usuário - Garantia que o usuário é quem diz ser.

• Privacidade e Confidencialidade

• Garantia do sigilo dos dados

• Garantia de proteção de acesso


Conclusões - Pontos Fortes

• Participação do Mercado – COPISS;

• Objetiva reduzir custos administrativos;

• Simplificação administrativa para os prestadores com a utilização de formulários padronizados;

• Maior agilidade de Elegibilidade, Autorização, Faturamento;

• Expectativa de Redução das Glosas Administrativas;

• Base de Dados primários para Sistemas de Informação;

• Padrões abertos, acessíveis e divulgados de forma gratuita para todos.

• Atuar no mundo globalizado, interoperável;


Desafios

• Abrangência (em toda a cadeia).

• Aderência - o sucesso depende da utilização em larga escala.

• Acessibilidade (investimentos em infra-estrutura).

• Aprimorar a segurança da informação em saúde;

• Desafios para Implantação:

• Diversidade (regiões/prestadores);

• Financiamento;

• Qualificação;

• Manutenção

• Monitoramento (Controle da ANS)

• Atualização e Adaptação (novas versões)


Desafios

• Foco nas mensagens e não no modelo de informação sobre os eventos.

• Estrutura de governabilidade – COPISS deve adquirir uma estrutura

mais ágil para garantir a sustentabilidade do modelo.

• Ausência de um orçamento dedicado para pesquisas e

desenvolvimento das evoluções necessárias.


Como alcançar Resultados?

Estratégia

O que

queremos?

Processos

Como

faremos?

Pessoas

Quem fará?

Tecnologia

Com quais

recursos?

Resultados

Quais

resultados?

SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

ISO/TC 215 – Health Informatics


Dia 01/06/2014?



CET TISS

Comissão de Estudo Técnico TISS

http://cettiss.blogspot.com.br

Bom Congresso

para todos!!

Efraín Cristian Zúñiga Saavedra

CET-TISS - Comissão de Estudo Técnico TISS

Metrus Instituto de Seguridade Social

[email protected]

@efrasaavedra

InformaGroup - 2014

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