manual tiss odontologia

Manual de Contedo e Estrutura ODONTOLOGIA Instrues para Preenchimento das Guias

verso 1.1

Manual de Odontologia

SUMRIOO QUE TISS?............................................................................................. 4 INSTRUES GERAIS ................................................................................... 6 GUIAS VISO GERAL.................................................................................. 7 GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO .............................................................. 9

Instruo para Preenchimento dos Campos ............................................. 9 Dados do Beneficirio ............................................................................ 10 Dados do Contratado Responsvel pelo Tratamento ............................... 11 Situao 1: GTO utilizada para solicitao ............................................. 11 Fluxo da GTO para solicitao ................................................................ 13 Situao 2: GTO utilizada para cobrana ............................................... 13 Fluxo da GTO para cobrana: ................................................................ 15 Plano de Tratamento/ Procedimentos Solicitados/ Procedimentos Executados ........................................................................................... 15GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO - DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ......... 20

Instruo para Preenchimento dos Campos ........................................... 20 Dados do Prestador ............................................................................... 21 Dados do Pagamento ............................................................................ 21 Total Lote.............................................................................................. 23 Total Geral ............................................................................................ 23 Demais Dbitos/Crditos ....................................................................... 24 Demais Dbitos/Crditos No Tributveis .............................................. 24 Impostos............................................................................................... 24GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL/SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA SP/SADT ................................................................................... 26

1 Processo: Solicitao do Exame ........................................................ 26 2 Processo: Cobrana .......................................................................... 27 Instruo para Preenchimento dos Campos ........................................... 27 Dados do Beneficirio ............................................................................ 28 Dados do Contratado Solicitante ............................................................ 28 Dados da Solicitao/Procedimentos e Exames Solicitados ..................... 29ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO SITUAO INICIAL ................... 31

Instruo para Preenchimento dos Campos ........................................... 31 Dados do Beneficirio ............................................................................ 31 Dados do Contratado............................................................................. 32 Situao Inicial...................................................................................... 33LIGAO ENTRE GUIAS............................................................................... 36 MODELOS DE GUIAS................................................................................... 37

GTO ...................................................................................................... 37 GTO Demonstrativo de Pagamento ..................................................... 38 SP/SADT ............................................................................................... 39 ANEXO GTO SITUAO INICIAL ......................................................... 40LEGENDAS E TABELAS DE DOMNIO ............................................................. 41

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LEGENDA DA GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO ......................................... 42 LEGENDA DA GUIA ODONTOLGICA DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO .......... 46 LEGENDA DA GUIA SP/SADT ........................................................................ 50 LEGENDA DO ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO .............................. 56 TABELAS DE DOMNIO ................................................................................ 58

Tipo de logradouro ................................................................................ 58 Conselho profissional ............................................................................. 62 Tipo de Atendimento ............................................................................. 62 Tabelas ................................................................................................. 63 Tipo de Faturamento ............................................................................. 63 Autorizao (Aut) .................................................................................. 63 Faces do dente ...................................................................................... 63 Situao Inicial...................................................................................... 64 Regies ................................................................................................. 64 Dentes .................................................................................................. 66 Status do protocolo ............................................................................... 67 CBO-S (especialidade) ........................................................................... 68 Glosas e negativas ................................................................................ 68REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 77

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O QUE TISS?

A ANS estabeleceu um padro de Troca de Informao em Sade Suplementar TISS para registro e intercmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade. O tema reveste-se de grande importncia para o setor tendo em vista que alguns segmentos do mercado j haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronizao da informao trocada entre operadoras e prestadores. Estas iniciativas j eram uma resposta grande variedade de formulrios utilizada por cada operadora e aos demorados mecanismos para obteno de autorizaes de determinados procedimentos, exigindo intensa dedicao burocrtica dos prestadores de servios. Alm disso, a lentido dos processos administrativos no atendimento dos beneficirios, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparao de dados, so conseqncias notoriamente associadas ao excesso de papis e ausncia de sistemas de informao unificados e geis. O padro TISS dividido em quatro partes:

1. Representao de conceitos: Constitui um conjunto padronizado de terminologias, cdigos e descries utilizados pela TISS.

2. Contedo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de sade suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento.

3. Comunicao: Define as transaes eletrnicas, incluindo as regras de comunicao e segurana, entre os sistemas de informao das operadoras de plano de sade e os sistemas de informaes dos prestadores de servios.

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4. Segurana:

Estabelece tcnicas

os e

requisitos fsicas

mnimos

das

protees da

administrativas,

necessrias

garantia

confidencialidade das informaes em sade.

A implantao do padro TISS vem sendo feita gradualmente. Os prazos para implantao do padro de comunicao podero ser consultados no endereo eletrnico www.ans.gov.br.

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INSTRUES GERAISVerso da TISS abordada neste manual: TISS 3.01.01 Verso deste manual: 1.1 (ltima atualizao: 02/05/2008)

Este manual resultado de um trabalho coordenado pela ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomisso de Contedo e Estrutura do Comit de Padronizao das Informaes em Sade Suplementar COPISS e sua finalidade instruir operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade a preencherem as guias do padro TISS referentes Odontologia. Sua leitura integral recomendada para adequada compreenso das regras que determinam o correto preenchimento das guias. A ANS disponibiliza este documento atravs do seu stio, www.ans.gov.br, sendo sua reproduo e distribuio livre, contanto que seu contedo seja preservado. O manual encontra-se no seguinte formato de arquivo: Arquivo PDF - Esse formato de arquivo requer o software Adobe Acrobat Reader. indicado para quem desejar imprimir o manual, ou para aqueles que preferirem uma visualizao do tipo editor de texto, com direito a avanar ou retroceder pginas e localizar palavras. A resoluo de vdeo indicada para sua visualizao de 1024 x 768 pixels. Destaca-se que toda a regulamentao da ANS citada ao longo do texto, como Resolues Normativas RN e Instrues Normativas IN, pode ser encontrada no stio da ANS. A implementao do padro eletrnico de comunicao dever atender aos prazos estabelecidos pela Resoluo Normativa n 153.

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GUIAS VISO GERALAs guias do padro TISS so os modelos formais e obrigatrios de representao e descrio documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficirio e trocados entre prestador para a operadora. O layout das guias deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instruo Normativa n 29, no sendo possvel nenhum tipo de alterao em sua estrutura. So duas as guias exclusivas referentes Odontologia: Guia Tratamento Odontolgico (GTO) e Guia Tratamento Odontolgico Demonstrativo de Pagamento. A GTO apresenta ainda o Anexo Guia Tratamento Odontolgico Situao Inicial, de preenchimento opcional, que tem como finalidade descrever a situao inicial dos pacientes pelos cirurgies-dentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas. O manual detalha o preenchimento adequado de todos os campos das guias. As legendas dos campos e as Tabelas de Domnio necessrias para o preenchimento das guias tambm esto descritas. Alm das guias exclusivas da odontologia, a Guia de Servios

Profissionais/Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) ser utilizada para solicitao de exames complementares pelos cirurgies-dentistas. A padronizao das guias no invalida os atuais processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de servio, desde que respeitados os campos de preenchimento das guias (contedo e estrutura). O mesmo vale para os procedimentos formulrios e relacionados ao reembolso, que permanecem pelas utilizando os procedimentos correntemente adotados operadoras,

beneficirios e prestadores. As guias possuem campos de preenchimento obrigatrio (branco), opcional (cinza) e condicional (cinza). A exigncia do preenchimento dos campos opcionais deve ser definida entre a operadora e o prestador. O campo condicional ser preenchido em situaes especficas, como nos exemplos a seguir:

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Exemplo 1 O campo 32 (Dente/Regio) da GTO s deve ser preenchido quando a descrio do procedimento (campo 31) se referir a um dente ou a uma regio. Ou seja, apesar de o campo ser cinza seu preenchimento pode ser obrigatrio, condicionado ao tipo de procedimento descrito. Exemplo 2 O campo de assinatura (campo 41) da GTO dever ser necessariamente preenchido quando o procedimento for realizado.

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICOA GTO tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de servio) e faturar os procedimentos odontolgicos realizados por cirurgies-dentistas, tanto em consultrios quanto em clnicas odontolgicas. Pode ser utilizada para transaes de solicitao e/ou cobrana de procedimentos. Uma vez preenchida, a GTO no poder sofrer alteraes no tocante ao plano de tratamento. Caso necessrias, tais alteraes de procedimentos j solicitados sero acordadas entre operadora e prestador. No caso de incluso de novos procedimentos, isto dever ser feito em uma nova Guia. Para isso, esta nova guia dever conter no campo Nmero da Guia Principal o nmero da guia a qual ela est ligada. Uma mesma GTO pode ser referente a faturamento parcial ou total.

Instruo para Preenchimento dos Campos Dados Gerais Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao nmero de 6 dgitos que identifica o registro da operadora de plano de sade junto ANS (RN 96). Campo 2 NMERO DA GUIA Em guias eletrnicas ou em papel, o NMERO DA GUIA ser determinado pela operadora. Campo 3 DATA DE EMISSO DA GUIA Refere-se data de preenchimento da guia. Campo 4 DATA DA AUTORIZAO Refere-se data em que a senha de autorizao foi concedida.

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Campo 5 SENHA Refere-se senha de autorizao.

Campo 6 DATA VALIDADE DA SENHA Refere-se data de validade da senha de autorizao.

Campo 7 NMERO GUIA PRINCIPAL Refere-se ao nmero da guia principal, caso exista. Em situaes de complementao ou correo do plano de tratamento, a guia principal refere-se primeira guia preenchida.

Dados do BeneficirioBeneficirio a pessoa fsica que, de acordo com os termos do contrato, tem o direito de usufruir de qualquer parte dos servios de assistncia sade contratados junto operadora (RDC 29/2000).

Campo 8 - NMERO DA CARTEIRA Corresponde ao nmero do cadastro do beneficirio na operadora.

Campo 9 PLANO Refere-se ao nome do plano do beneficirio.

Campo 10 EMPRESA Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficirio.

Campo 11 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA Refere-se data de validade constante na carteira do beneficirio.

Campo 12 NMERO DO CARTO NACIONAL DE SADE Corresponde ao nmero do Carto Nacional de Sade do beneficirio.

Campo 13 NOME

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Refere-se ao nome do beneficirio do plano odontolgico. Campo 14 TELEFONE Refere-se ao nmero do telefone para contato do beneficirio. Campo 15 NOME TITULAR DO PLANO Refere-se ao nome do titular do plano.

Dados do Contratado Responsvel pelo TratamentoPara o preenchimento dos campos a 16 a 28, h que se considerar se a GTO ser utilizada para solicitao ou para cobrana. Em ambas situaes, os campos 20 a 23 sero sempre preenchidos (campos obrigatrios). O preenchimento dos demais campos se dar conforme as orientaes abaixo:

Situao 1: GTO utilizada para solicitaoQuanto ao preenchimento das informaes relativas ao CONTRATADO, se for pessoa jurdica, os campos referentes ao Contratado Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado Executante, Nmero no CRO e UF campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Solicitante (Nome do Profissional Solicitante, Nmero no CRO e UF campos 16 a 19). Em caso de pessoa fsica, obrigatrio o preenchimento dos dados do Contratado Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF campos 20 a 23). Campo 16 NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE Refere-se ao nome do profissional solicitante (pessoa fsica).

Preenchimento obrigatrio quando o nome do contratado no campo 21 se referir pessoa jurdica ou quando o profissional executante (campo 25) no for o mesmo do solicitante. Campo 17 NMERO NO CRO

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Refere-se ao nmero de registro do profissional solicitante (pessoa fsica) no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 18 UF Refere-se sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 19 CDIGO CBO-S Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional solicitante, de acordo com descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o cdigo de cirurgiodentista geral (06310). Campo 20 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao cdigo do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possveis alternativas. Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa fsica ou do contratado, quando pessoa jurdica. Campo 22 NMERO NO CRO Refere-se ao nmero de registro do profissional, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional. Campo 23 UF Refere-se sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional.

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Campo 24 CDIGO CNES Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional executante, quando pessoa fsica.

Fluxo da GTO para solicitao

Situao 2: GTO utilizada para cobranaQuanto ao preenchimento das informaes relativas ao CONTRATADO, se for pessoa jurdica, os campos referentes ao Contratado Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado Executante, Nmero no CRO e UF campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Executante (Nome do Profissional Executante, Nmero no CRO e UF campos 25 a 28). Em caso de pessoa fsica, obrigatrio o preenchimento dos dados do Contratado Executante (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF campos 20 a 23). Campo 20 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao cdigo do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possveis alternativas.

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Campo 21 NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa fsica ou do contratado, quando pessoa jurdica.

Campo 22 NMERO NO CRO Refere-se ao nmero de registro do profissional, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional.

Campo 23 UF Refere-se sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional.

Campo 24 CDIGO CNES Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional executante, quando pessoa fsica.

Campo 25 NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional executante. Preenchimento obrigatrio quando o nome do contratado no campo 21 se referir pessoa jurdica ou quando o profissional executante no for o mesmo profissional que solicitou os procedimentos (campo 16).

Campo 26 NMERO NO CRO Refere-se ao nmero de registro do profissional executante no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.

Campo 27 UF Refere-se sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.

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Campo 28 CDIGO CBO-S Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional executante, de acordo com descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o cdigo de cirurgiodentista geral (06310).

Fluxo da GTO para cobrana:

Plano de Tratamento/ Procedimentos Solicitados/ Procedimentos Executados Campo 29 TABELA Refere-se ao cdigo Para o identificador da tabela desse de campo, codificao o dos procedimentos. preenchimento profissional

solicitante/executante deve utilizar os cdigos constantes na Tabela de Domnio. Quando a Operadora tiver tabela prpria no especificada na Tabela de Domnio, deve ser utilizado o cdigo 94. Quando for utilizado outro tipo de Tabela de Procedimentos que no esteja na Tabela de Domnio e que no seja prpria de determinada Operadora, o cdigo 00 deve ser utilizado. Campo 30 - CDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o cdigo identificador do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela discriminada no campo

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anterior. Dessa forma, este campo condicionado ao preenchimento do campo anterior (TABELA campo 29). Campo 31 - DESCRIO Deve ser especificado o procedimento solicitado/executado, e esse deve ser referente ao campo CDIGO DO PROCEDIMENTO. Campo 32 - DENTE/REGIO Deve ser preenchida a identificao do dente, permanente ou decduo, ou regio a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado, preenchimento tanto de da acordo REGIO com a Tabela do de Domnio. o Para quanto DENTE, profissional

solicitante/executante deve utilizar os cdigos constantes na Tabela de Domnio, respeitando as orientaes de cada operadora. Campo 33 FACE um campo condicionado ao preenchimento do Campo DENTE/REGIO, quando este for referente a um DENTE. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente (permanente ou decduo) a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado. Os tipos de faces constam na Tabela de Domnio desta Guia, e o profissional solicitante/executante pode preencher de uma at cinco faces. Campo 34 QTD Refere-se quantidade do procedimento solicitado/executado. um campo condicionado ao preenchimento do campo CDIGO DO PROCEDIMENTO. Campo 35 QUANTIDADE US Refere-se quantidade de Unidade de Servio (US) do procedimento solicitado/executado. Campo 36 VALOR R$ Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado. Campo 37 - FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$ Refere-se ao valor, em reais, de franquia/co-participao por procedimento solicitado/executado. Para o preenchimento desse campo, entende-se como

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FRANQUIA o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou odontolgico, at o qual a operadora no tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento rede credenciada ou referenciada. A CO-PARTICIPAO a parte efetivamente paga pelo consumidor operadora de plano ou seguro privado de assistncia sade e/ou operadora de plano odontolgico, referente realizao do procedimento (CONSU 8/ANS). Campo 38 AUT Refere-se ao indicador de existncia de autorizao da operadora para o procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo ser feito atravs das letras S (sim) e N (no). Campo 39 DATA DE REALIZAO Refere-se data em que o procedimento foi realizado. Este campo condicionado execuo do procedimento. Campo 40 ASSINATURA Deve constar, neste campo, a assinatura do beneficirio dando cincia da realizao do procedimento descrito. Este campo de preenchimento condicional e s ocorrer quando da execuo do procedimento. Assim, o beneficirio dever assin-lo na data da realizao do procedimento. Campo 41 DATA TRMINO DO TRATAMENTO Refere-se data da previso do trmino do tratamento. Campo 42 TIPO DE ATENDIMENTO Refere-se ao tipo de atendimento realizado, deve ser especificado a partir da legenda presente neste campo da Guia: Tipo 1 Tratamento odontolgico Tipo 2 Exame radiolgico Tipo 3 Ortodontia Tipo 4 Urgncia/Emergncia Os critrios utilizados para a definio dos atendimentos de URGNCIA e EMERGNCIA so acordados em clusulas contratuais entre a operadora e o profissional solicitante/executante. Tipo 5 - Auditoria

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Campo 43 - TIPO DE FATURAMENTO Este campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critrios: Tipo T Total Deve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for realizado em uma nica parcela. Tipo P Parcial Deve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do servio prestado ao beneficirio. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.

Campo 44 TOTAL QUANTIDADE US Est relacionado com o total de US de todos os procedimentos solicitados/executados.

Campo 45 VALOR TOTAL R$ Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos solicitados/executados.

Campo 46 TOTAL FRANQUIA/CO-PARTICIPAO R$ Est relacionado com o valor total em reais de franquia/co-participao de todos os procedimentos solicitados/executados.

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO: tem por objetivo atender o direito do beneficirio. O prestador contratado responsvel na apresentao do plano de tratamento, alternativas, riscos e custos etc, disponibilizando-se em esclarecer, ao paciente, todas as dvidas sobre o tratamento.

Campo 47 OBSERVAO Este campo destinado ao preenchimento de informaes adicionais sobre o beneficirio que no estejam contempladas em outros campos da Guia.

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Campo 48 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIO-DENTISTA SOLICITANTE Data, local e assinatura do cirurgio-dentista solicitante do tratamento. Este campo est condicionado ao preenchimento do campo 16.

Campo 49 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIO-DENTISTA Data, local e assinatura do cirurgio-dentista executante do tratamento.

Campo 50 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIRIO/ RESPONSVEL Data, local e assinatura do beneficirio ou responsvel.

Campo 51 DATA, LOCAL E CARIMBO DA EMPRESA Data, local e carimbo identificador da empresa contratante a qual pertence o beneficirio.

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO - DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTOO Demonstrativo de Pagamento um documento obrigatrio enviado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produo apresentada nas GTOs e seu pagamento ou no, no perodo considerado. Cada Demonstrativo deve ser referente a um mesmo contratado. Em um mesmo Demonstrativo podem ser descritos procedimentos referentes a mais de um beneficirio, desde que do mesmo contratado. Os campos da GTO Demonstrativo de Pagamento no descritos nesta seo possuem a mesma descrio dos campos de nomes idnticos da GTO, podendo ser consultados na seo anterior. As operadoras devem OBRIGATORIAMENTE disponibilizar as GTOs-

Demonstrativos de Pagamento com periodicidade mnima mensal, conforme estabelecido pela NOTA ESCLARECEDORA DIDES/GGSUS n 001/2008.

Instruo para Preenchimento dos Campos Dados Gerais Campo 1 REGISTRO ANS Refere-se ao nmero de seis dgitos que identifica o registro da operadora de plano de sade junto ANS (RN 96). Campo 2 NMERO DO DEMONSTRATIVO Refere-se ao nmero identificador do demonstrativo de pagamento. Campo 3 NOME DA OPERADORA Refere-se razo social da operadora que est emitindo o demonstrativo de pagamento. Campo 4 CNPJ OPERADORA

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Refere-se ao Cdigo Nacional de Pessoa Jurdica da operadora que est emitindo o demonstrativo de pagamento. Campo 5 PERODO DE PROCESSAMENTO Corresponde s datas inicial e final do perodo descrito pelo demonstrativo de pagamento.

Dados do Prestador Campo 6 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao cdigo do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF. Campo 7 NOME DO CONTRATADO Refere-se razo social ou nome do prestador. Campo 8 CPF / CNPJ CONTRATADO Refere-se ao Cdigo de Pessoa Fsica ou Cdigo Nacional de Pessoa Jurdica do prestador dependendo da natureza da entidade.

Dados do Pagamento Um demonstrativo pode conter um ou mais lotes. Da mesma forma, um mesmo lote pode ser referente a uma ou mais Guias Tratamento Odontolgico. Os campos 9 e 27 a 29, referentes ao lote, podem ser repetidos, conforme quantidade de lotes existentes em um mesmo demonstrativo. Os campos 10 a 26, referentes aos detalhes da GTO, podem ser repetidos, conforme quantidade de guias existentes em um mesmo lote. Cada linha do Demonstrativo (campos 13 a 23), dentro de DADOS DO PAGAMENTO, deve ser referente a um cdigo de procedimento executado.

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Campo 9 NMERO DO LOTE Corresponde ao nmero identificador do lote da guia. O campo LOTE corresponde identificao do conjunto de registros e/ou documentos considerado como um nico bloco para efeito de processamento.

Campo 10 CDIGO DO BENEFICIRIO Refere-se ao cdigo identificador do beneficirio do plano privado

odontolgico. Campo 11 NOME DO BENEFICIRIO Refere-se ao nome do beneficirio. Campo 12 NMERO DA GUIA Corresponde ao nmero da GTO a que se referem os procedimentos executados no beneficirio discriminado nos campos 10 e 11. Os campos 13 a 19 do Demonstrativo de Pagamento no especificados nesta seo possuem a mesma descrio dos campos de nomes idnticos ao da GTO, podendo ser consultados na seo anterior. Campo 20 - VALOR PROCESSADO (R$) Refere-se ao valor total em reais do valor processado por procedimento executado. Campo 21 - VALOR GLOSA/ESTORNO (R$) Refere-se ao valor total em reais por procedimento executado e glosado. Campo 22 - VALOR LIBERADO R$ Refere-se ao valor total, em reais, liberado por procedimento executado. calculado pela diferena entre o valor total processado e o valor total glosado. Campo 23 MOTIVO GLOSA Refere-se a um cdigo correspondente ao motivo da glosa. Deve ser preenchido obrigatoriamente quando h glosa do procedimento em questo.

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Cada motivo deve obedecer a um cdigo estabelecido na Tabela de Domnio. Pode haver mais de um cdigo de motivo de glosa para cada procedimento executado. Os cdigos de motivos de glosa 9901 a 9999 podero ser utilizados por cada operadora para definio de motivos de glosa no presentes na Tabela de Domnio. Campo 24 - VALOR TOTAL PROCESSADO GUIA (R$) Refere-se ao valor total processado em reais de todos os procedimentos executado por guia. Campo 25 VALOR TOTAL GLOSA GUIA (R$) Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos executados e glosados por guia. Campo 26 VALOR TOTAL LIBERADO GUIA (R$) Refere-se ao valor total em reais dos itens da Guia a que se refere o campo 12, levando-se em conta os descontos de glosa/estorno por guia.

Total Lote Campo 27 - VALOR TOTAL PROCESSADO LOTE (R$) Refere-se ao valor final em reais processado por lote. Campo 28 VALOR TOTAL GLOSA LOTE (R$) Corresponde ao somatrio do valor em reais de todos os procedimentos executados e glosados do lote. Campo 29 VALOR TOTAL LIBERADO LOTE (R$) Refere-se ao somatrio do valor total em reais dos valores processados de todos os procedimentos executados do lote, levando-se em conta os descontos de glosa/estorno.

Total Geral Campo 30 VALOR GERAL PROCESSADO (R$) Corresponde ao valor geral processado em reais incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

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Campo 31 VALOR GERAL GLOSA (R$) Corresponde ao valor geral em reais de glosa/estorno, incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

Campo 32 VALOR GERAL LIBERADO (R$) Corresponde ao valor geral em reais liberado, incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

Demais Dbitos/Crditos Campo 33 Descrio Refere-se descrio de valores debitados ou creditados. Seu preenchimento obrigatrio, caso haja dbito ou valor a ser creditado. Campo 34 VALOR (R$) Corresponde ao somatrio do valor, em reais, do desconto ou valor creditado. Preenchimento obrigatrio, caso haja desconto ou valor a ser creditado.

Demais Dbitos/Crditos No Tributveis Campo 35 Descrio Refere-se descrio de valores no tributveis debitados ou creditados. Seu preenchimento obrigatrio, caso haja dbito ou valor a ser creditado. Campo 36 VALOR (R$) Corresponde ao somatrio do valor, em reais, do desconto ou valor creditado no tributvel. Preenchimento obrigatrio, caso o campo 35 seja preenchido.

Impostos Campo 37 Descrio Refere-se descrio de demais impostos. Seu preenchimento obrigatrio, caso haja outros impostos.

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Campo 38 VALOR (R$) Corresponde ao somatrio do valor, em reais, dos impostos descritos no campo anterior. Preenchimento obrigatrio, caso haja o campo 37 tenha sido preenchido.

Campo 39 DATA DO PAGAMENTO Corresponde data ou previso para pagamento.

Campo 40: VALOR TOTAL TRIBUTVEL (R$) Refere-se ao valor total liberado do demonstrativo em reais, considerandose demais dbitos e crditos.

Campo 41: VALOR TOTAL IMPOSTOS RETIDOS (R$) Refere-se ao valor em reais dos impostos tributados sobre o valor do campo 40.

Campo 42: VALOR TOTAL NO TRIBUTVEL (R$) Refere-se aos valores em reais dos itens no tributveis descritos nos campos 35 e 36.

Campo 43: VALOR FINAL A RECEBER (R$) Refere-se ao valor lquido em reais a receber.

Campo 44: OBSERVAO Esse campo destinado ao preenchimento de informaes adicionais que no estejam contempladas em outros campos do Demonstrativo.

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GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL/SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA SP/SADTA Guia SP/SADT deve ser utilizada para solicitao de exames

complementares, conforme os dois processos apresentados abaixo. Esta guia elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receiturios em que os cirurgiesdentistas esto acostumados a fazer estas solicitaes. Observao: a guia SP/SADT utilizada nos planos odontolgicos possui o verso em branco, diferentemente da guia SP/SADT utilizada nos planos ambulatoriais e/ou hospitalares, cujo verso contm campos para solicitaes ligadas a rteses/ Prteses/ Materiais (OPM).

Utilizando a Guia SP/SADT 1 Processo: Solicitao do ExameNeste momento, o cirurgio-dentista solicita os exames complementares. A guia pode ser enviada diretamente ao Laboratrio, ou operadora, caso seja necessria sua autorizao prvia.

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Utilizando a Guia SP/SADT 2 Processo: CobranaNeste momento, o Laboratrio envia operadora a guia SP/SADT. A Operadora retorna posteriormente ao laboratrio o demonstrativo de pagamento referente a esta guia. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o laboratrio enviar no mesmo documento de solicitao os dados da execuo para cobrana.

Instruo para Preenchimento dos Campos Dados Gerais Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao nmero de 6 dgitos que identifica o registro da operadora de plano de sade junto ANS (RN 96). Campo 2 NMERO DA GUIA Em guias eletrnicas ou em papel, o NMERO DA GUIA SP/SADT ser determinado pela operadora. Campo 3 NMERO DA GUIA PRINCIPAL Corresponde ao nmero do campo 2 da GTO. um campo de ligao entre estas duas guias. Campo 4 DATA DA AUTORIZAO Refere-se data em que a autorizao foi concedida. 27 - 77


Campo 5 SENHA Refere-se senha de autorizao.

Campo 6 DATA VALIDADE DA SENHA Refere-se data de validade da senha de autorizao.

Campo 7 DATA DE EMISSO DA GUIA Refere-se data de emisso da guia SP/SADT.

Dados do BeneficirioOs campos 8 a 12, referentes aos dados do beneficirio, possuem a mesma descrio dos campos de nomes idnticos da GTO, podendo ser consultados na seo anterior.

Dados do Contratado Solicitante Quanto ao preenchimento das informaes relativas ao CONTRATADO SOLICITANTE, se for pessoa jurdica, os campos referentes ao contratado (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado campos 13 e 14) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Solicitante (Nome, Conselho Profissional, Nmero no conselho e UF campos 16 a 19). Em caso de pessoa fsica, fica obrigatrio somente o preenchimento dos dados do Contratado (Cdigo na Operadora, Nome do Contratado, Conselho Profissional, Nmero no conselho e UF campos 13, 14, 17, 18 e 19). Campo 15 CDIGO CNES Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional solicitante, quando pessoa fsica. Campo 20 CDIGO CBO-S

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Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional, de acordo com descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o cdigo de cirurgio-dentista geral (06310).

Dados da Solicitao/Procedimentos e Exames Solicitados Campo 21 DATA/HORA DA SOLICITAO Refere-se data e hora da solicitao. Campo 22 CARTER DA SOLICITAO Refere-se ao cdigo do carter da solicitao. Eletivo = E ou Urgncia / Emergncia = U.

Campo 23 CID-10 Refere-se ao cdigo CID-10 do diagnstico principal.

Campo 24 INDICAO CLNICA Deve ser preenchido pelo profissional solicitante.

Campo 25 TABELA Refere-se ao cdigo identificador da tabela de codificao dos procedimentos. Para o preenchimento desse campo, o profissional solicitante deve utilizar os cdigos constantes na Tabela de Domnio.

Campo 26 - CDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o cdigo identificador do procedimento solicitado, de acordo com a Tabela discriminada no campo anterior.

Campo 27 - DESCRIO Deve ser descrito o procedimento solicitado.

Campo 28 QT. SOLIC. Refere-se quantidade solicitada de um mesmo servio/procedimento.

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Os campos 29 a 71 e os campos 87 a 89 no so de preenchimento do cirurgio-dentista. Campo 86 DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE Data e assinatura do cirurgio-dentista solicitante.

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ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO SITUAO INICIALEste documento, de preenchimento opcional, associado GTO e destina-se descrio da situao do paciente antes do incio do tratamento. Sua utilizao deve ser acordada entre prestador e operadora.

Instruo para Preenchimento dos Campos Dados Gerais Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao nmero de 6 dgitos que identifica o registro da operadora de plano de sade junto ANS (RN 96). Campo 2 NMERO DA GUIA Em guias eletrnicas ou em papel, o NMERO DO ANEXO GTO SITUAO INICIAL ser determinado pela operadora. Campo 3 - NMERO DA GUIA PRINCIPAL Corresponde ao nmero do campo 2 da GTO, a qual se refere o Anexo GTO Situao Inicial. um campo de ligao entre estas duas guias.

Dados do BeneficirioBeneficirio a pessoa fsica que, de acordo com os termos do contrato, tem o direito de usufruir de qualquer parte dos servios de assistncia sade contratados junto operadora (RDC 29/2000).

Campo 4 - NMERO DA CARTEIRA Corresponde ao nmero do cadastro do beneficirio na operadora.

Campo 5 PLANO Refere-se ao nome do plano do beneficirio.

Campo 6 EMPRESA 31 - 77


Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficirio. Campo 7 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA Refere-se data de validade constante na carteira do beneficirio. Campo 8 NOME Refere-se ao nome do beneficirio do plano de sade. Campo 9 TELEFONE Refere-se ao nmero do telefone para contato do beneficirio. Campo 10 NOME TITULAR DO PLANO Refere-se ao nome do titular do plano.

Dados do Contratado Campo 11 CDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao cdigo do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possveis alternativas. Campo 12 NOME DO CONTRATADO Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa fsica ou do contratado, quando pessoa jurdica. Campo 13 NMERO NO CRO Refere-se ao nmero de registro do profissional, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional. Campo 14 UF

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Refere-se sigla da Unidade Federativa do registro do profissional, quando pessoa fsica ou do responsvel tcnico, quando pessoa jurdica, no Conselho Profissional. Campo 15 CDIGO CNES Refere-se ao cdigo CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade) do contratado, quando pessoa jurdica ou do profissional, quando pessoa fsica. Campo 16 NOME DO PROFISSIONAL Refere-se ao nome do profissional. Preenchimento obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 12 se referir pessoa jurdica. Campo 17 NMERO NO CRO Refere-se ao nmero de registro do profissional no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 18 UF Refere-se sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. Campo 19 CDIGO CBO-S Refere-se ao cdigo da especialidade do profissional, de acordo com descrio da Classificao Brasileira de Ocupao em Sade, conforme a Tabela de Domnio. Caso a especialidade no esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o cdigo de cirurgio-dentista geral (06310).

Situao Inicial Para o preenchimento da situao clnica inicial, so considerados critrios adaptados da classificao CPOD preconizada pela organizao Mundial de Sade (OMS). Os itens foram adaptados com a finalidade de registrar, de uma forma simplificada, a condio dentria inicial dos pacientes, atravs de

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inspeo ttil e visual. No tem o intuito de substituir a anamnese e o pronturio odontolgico.

Em relao ao preenchimento da situao clnica inicial do paciente, deve ser especificado se o dente decduo ou permanente, conforme mostra a figura a seguir:

Situao inicial Permanentes Decduos Decduos Permanentes Situao inicial 48 47 46 18 17 16 15 55 85 45 14 54 84 44 13 53 83 43 12 52 82 42 11 51 81 41 21 61 71 31 22 62 72 32 23 63 73 33 24 64 74 34 25 65 75 35 36 37 38 26 27 28

Os campos referentes a cada elemento dentrio devem ser registrados de acordo com a legenda constante na prpria guia sobre a situao inicial do dente, conforme demonstrado abaixo:SITUAO INICIAL: A - Ausente E - Extrao Indicada H - Hgido C - Cariado R - Restaurado

- (A) Dente AUSENTE: o elemento dentrio no visvel clinicamente. - (E) EXTRAO INDICADA: ser utilizada quando, no exame inicial, for diagnosticada necessidade de extrao. - (H) Dente HGIDO: dente sem evidncia de sinais da doena crie dentria. - (C) Dente CARIADO: dente apresenta evidncias de leso de crie ou h uma ou mais restauraes e ao mesmo tempo uma ou mais reas do dente apresentam leses cariosas. - (R) Dente RESTAURADO: h uma ou mais restauraes definitivas e inexistem leses cariosas.

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- Quando o dente apresenta apenas selante, o mesmo deve ser registrado como hgido. Entretanto, se o dente estiver com sinais de crie dentria, ele deve ser registrado como cariado. - Quando o dente participar de uma prtese fixa unitria ou mltipla, ele ser considerado como RESTAURADO e o pntico ser considerado como AUSENTE. Quando o paciente utilizar prtese total ou parcial removvel, o profissional dever preencher como AUSENTE os espaos edntulos que foram substitudos por recursos protticos. Campo 20 - SINAIS CLNICOS DA DOENA PERIODONTAL O cirurgio-dentista identifica nesse campo a presena ou ausncia de doena periodontal. O objetivo do campo no classificar a alterao clnica encontrada. Caso seja necessrio descrever maiores detalhes sobre alteraes dos tecidos de proteo e suporte, o profissional deve faz-lo no campo de OBSERVAES (campo 21). Campo 21 - ALTERAES NOS TECIDOS MOLES Nesse campo deve ser assinalada a presena ou ausncia de alteraes na cavidade oral e nas reas periorais. Quando diagnosticada a alterao nos tecidos moles examinados, o profissional pode utilizar o campo OBSERVAES para sua descrio. Campo 22 OBSERVAES O campo OBSERVAES destinado ao preenchimento de informaes adicionais sobre a situao clnica inicial do beneficirio que no estejam contempladas em outros campos da Guia. Campo 23 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIO-DENTISTA Data, local e assinatura do cirurgio-dentista. Campo 24 DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIRIO/

RESPONSVEL Data, local e assinatura do beneficirio ou responsvel. Campo 25 DATA, LOCAL E CARIMBO DA EMPRESA CONTRATANTE Data, local e carimbo identificador da empresa.

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LIGAO ENTRE GUIASSo duas as formas de ligao entre as guias: Ligao entre as guias atravs da senha; Ligao entre as guias atravs do nmero da guia.

Ligao entre guias atravs do nmeroAtendimentos odontolgicos Guia Principal - GTO (caso a guia seja utilizada apenas para solicitao) Guia Secundria - GTO Campo de ligao

- A ligao por meio do campo 7 - NMERO DA (quando utilizada para GUIA PRINCIPAL - da utilizada para cobrana, vinculada a GTO solicitao uma GTO utilizada para solicitao) - A ligao por meio do campo 5 - SENHA - Anexo GTO Situao Inicial - A ligao por meio do campo 3 - NMERO DA GUIA PRINCIPAL do Anexo GTO situao Inicial - A ligao por meio do campo 12 - NMERO DA GUIA - do Demonstrativo de Pagamento A ligao por meio do campo 3 - NMERO DA GUIA PRINCIPAL - da Guia SP/SADT.

- GTO

- GTO ou Guia SP/SADT

- Demonstrativo de Pagamento

- GTO

- Guia SP/SADT

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MODELOS DE GUIASGTO


GTO Demonstrativo de Pagamento

38 - 77


SP/SADT

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ANEXO GTO SITUAO INICIAL

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LEGENDAS E TABELAS DE DOMNIOPara o preenchimento dos campos constantes nas guias, necessria a utilizao das legendas apresentadas neste manual. Ainda, determinados campos tm o seu preenchimento condicionado pelo contedo das tabelas de domnio, as quais limitam os dados que podem constar no campo. As tabelas de domnio descrevem os conjuntos de valores, numricos, alfanumricos ou data, para cada campo. As legendas das guias apresentam informaes sobre o nmero, nome e descrio do campo, assim como o seu formato/tamanho e obrigatoriedade de preenchimento. Na coluna denominada Formato/Tamanho, o formato pode ser de trs tipos: String (alfa-numrico), Integer (nmeros inteiros) e Double (nmeros com decimais). O tamanho refere-se quantidade de dgitos de cada campo. Para o preenchimento de campos de contedo alfa-numrico (letras e/ou nmeros), este se dar sempre da esquerda para a direita, conforme o exemplo da seqncia a seguir: 1. Campo Nmero da carteira 7 - Nmero da Carteira|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

2. Exemplo de Nmero da Carteira: 9999A

3. Correto preenchimento:

7 - Nmero da Carteira| 9 | 9 | 9 | 9 | A | | | | |


LEGENDA DA GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICONmero do Nome do campo Campo 1 2 3 4 5 6 7 Registro ANS Nmero da guia Data de emisso da guia Data da autorizao Senha Data Validade da Senha Nmero da guia principal Nmero da carteira Plano Empresa Data Validade da carteira Descrio Registro da operadora na ANS Nmero da GTO Formato / Tamanho String (6) String (20) Obrigatrio SIM SIM NO NO NO NO NO

Data de preenchimento da DD/MM/AA guia Data em que a autorizao DD/MM/AA foi concedida Senha de autorizao Data de validade da senha Nmero da guia principal String (20) DD/MM/AA String (20)

Dados do beneficirio 8 9 10 11 12 13 14 15 Nmero do carto do beneficirio Nome do plano do beneficirio Nome da empresa a qual pertence o beneficirio Data da Validade carteira do beneficirio String (20) String (40) String (40) da DD/MM/AA SIM SIM NO NO NO SIM NO NO

Nmero do Carto Nmero do Carto Nacional String (15) Nacional de Sade de Sade do beneficirio Nome Telefone Nome titular do plano Nome do profissional solicitante Nmero no CRO UF conselho Cdigo CBO-S Nome do beneficirio Nmero do telefone para contato do beneficirio Nome do titular do plano String (70) String (8) String (40)

Dados do contratado solicitante 16 17 18 19 20 Nome do solicitante. Nmero no profissional profissional String (70) NO NO NO NO SIM

conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Cdigo da especialidade String (5) conforme tabela de domnio

Cdigo na Cdigo na operadora ou String (14) operadora / CNPJ CNPJ ou CPF do contratado / CPF Nome do contratado executante Nome do contratado String (70) (pessoa jurdica ou fsica)

21

SIM

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Nmero do Nome do campo Campo 22 23 24 25 26 27 28 Nmero no CRO UF conselho Cdigo CNES Nome do Profissional Executante Nmero no CRO UF conselho Cdigo CBO-S

Descrio Nmero no profissional

Formato / Tamanho

Obrigatrio SIM SIM NO NO NO NO NO


Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Cdigo CNES do contratado String (7) Nome do executante Nmero no profissional profissional String (70)


Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Cdigo da especialidade, String (5) conforme tabela de domnio Cdigo identificador da tabela de codificao dos String (2) procedimentos, conforme tabela de domnio Cdigo identificador do String (10) procedimento solicitado Descrio do procedimento String (70) solicitado Identificao do dente (permanente ou decduo) String (4) ou regio, segundo tabela de domnio Identificao da face do dente, conforme tabela de String (5) domnio constante na prpria guia Quantidade solicitada / Integer (2) executada do procedimento Quantidade de US do procedimento solicitado/ Double (5,2) executado Valor em procedimento executado Reais do solicitado/ Double (5,2)

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados 29 Tabela Cdigo do Procedimento Descrio SIM

30 31

SIM SIM

32

Dente / Regio

NO

33

Face

NO

34 35

Qtd Quantidade US

NO NO

36

Valor R$

NO

37

Franquia / Coparticipao R$

Valor em Reais da franquia / co-participao de acordo com o valor do Double (5,2) procedimento solicitado/ executado

NO

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Nmero do Nome do campo Campo

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio

38

Aut

Indicador de existncia de autorizao para o procedimento solicitado/ String (1) executado - letras S (sim) e N (no) Data em que o DD/MM/AA procedimento foi realizado. Assinatura do beneficirio dando cincia da realizao do procedimento realizado Data do tratamento trmino do DD/MM/AA

NO

39 40 41

Data de Realizao Assinatura Data Trmino do tratamento

NO NO NO

42

Tipo de atendimento

Tipo do atendimento descrito na referida guia. Pode assumir os valores: 1-Tratamento odontolgico String (1) 2-Exame radiolgico 3-Ortodontia 4-Urgncia/emergncia 5-Auditoria Informa o tipo de faturamento realizado. String (1) Pode assumir os valores: T - Total P - Parcial Somatrio da quantidade de US dos procedimentos Double (6,2) solicitados/executados Somatrio do valor total em Reais dos Double (6,2) procedimentos solicitados/ executados Somatrio do valor total em Reais de franquia/coparticipao com base nos Double (6,2) procedimentos solicitados/ executados Texto livre para String (240) observaes em geral -

NO

43

Tipo de Faturamento

NO

44

Total Quantidade US

NO

45

Valor Total R$

NO

46

Total Franquia / Co-participao R$ Observao

NO

47

NO

48

Data, local e Data, local e assinatura do Assinatura do cirurgio-dentista Cirurgio-Dentista solicitante do tratamento Solicitante Data, local e Data, local e assinatura do Assinatura do cirurgio-dentista Cirurgio-Dentista executante do tratamento

NO

49

-

SIM

44 - 77


Nmero do Nome do campo Campo 50 Data, local e Assinatura do Beneficirio/ Responsvel Data, local e Carimbo da Empresa

Descrio Data, local e assinatura do Beneficirio ou responsvel Data, local e Carimbo identificador da empresa

Formato / Tamanho -

Obrigatrio

SIM

51

-

NO

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LEGENDA DA GUIA ODONTOLGICA DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTONmero do Nome do campo Campo 1 2 3 Registro ANS Nmero do demonstrativo Nome da Operadora Formato / Tamanho String (6)

Descrio Registro da operadora na ANS

Obrigatrio SIM SIM SIM

Nmero identificador do String (20) demonstrativo de pagamento Razo social da operadora String (70) que est emitindo o demonstrativo de pagamento Cdigo Nacional de Pessoa Jurdica da operadora que String (14) est emitindo o demonstrativo de pagamento Data inicial e data final do DD/MM/AA perodo descrito pelo demonstrativo de pagamento

4

CNPJ Operadora

SIM

5

Perodo de processamento

NO

Dados do prestador 6 7 Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ operadora / CNPJ String (14) ou CPF do prestador / CPF Nome Contratado Razo social prestador ou nome do String (70) NO SIM

8

CPF / CNPJ do Prestador

Cdigo de Pessoa Fsica ou Cdigo Nacional de Pessoa Jurdica do prestador String (14) dependendo da natureza da entidade Nmero identificador do lote da guia

SIM

Dados do pagamento 9 10 11 12 13 14 15 Nmero do lote Cdigo do beneficirio Nome do beneficirio Nmero da guia Tabela Cdigo do Procedimento Descrio String (12) NO SIM SIM SIM SIM

Cdigo identificador do beneficirio do plano privado String (20) odontolgico Nome do beneficirio Nmero da guia String (70) String (12)

Cdigo identificador da tabela String (2) de codificao dos procedimentos Cdigo identificador procedimento realizado Descrio realizado do do String (10) String (70)

SIM NO

procedimento

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Nmero do Nome do campo Campo 16 Dente/Regio

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio

Identificao dos dentes permanentes, decduos ou String (4) regio de acordo com a tabela de domnio Identificao da face do dente constante no campo 16 String (5) de acordo com tabela de domnio. Data da realizao procedimento Quantidade realizada procedimento Valor processado sobre procedimento realizado do do o DD/MM/AA Integer (2) Double (5,2)

NO

17

Face(s) Data de realizao Qtd Valor processado Valor glosa/estorno

NO

18 19 20 21

SIM SIM SIM NO

Valor de estorno ou glosa sobre um determinado Double (5,2) procedimento Valor liberado para o procedimento realizado Double (5,2) levando-se em conta o valor do estorno/glosa Motivo da glosa. Pode haver mais de um cdigo para cada String (4) procedimento. Valor final em processado por guia Reais Double (7,2)

22

Valor liberado

SIM

23 24 25

Motivo glosa Valor total processado guia Valor total glosa guia Valor Total Liberado guia

NO SIM SIM

Somatrio do valor glosa/protocolo em Reais da Double (7,2) guia Somatrio do valor total em Reais dos itens da guia Double (7,2) levando-se em conta os descontos de glosa/estorno Valor final em processado por lote Reais

26

SIM

Total Lote 27 28 Valor total processado lote Valor total glosa lote Valor Total Liberado lote Double (7,2) NO NO

Somatrio do valor glosa/protocolo em Reais do Double (7,2) lote Somatrio do valor total em Reais dos itens do lote Double (7,2) levando-se em conta os descontos de glosa/estorno

29

NO

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Nmero do Nome do campo Campo Total Geral 30 Valor Geral Processado (R$)

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio

Valor geral em Reais processado incluindo todos os Double (5,2) lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento

SIM

31

Valor geral em Reais de Valor Geral Glosa glosa/estorno incluindo todos Double (5,2) os lotes que fazem parte do (R$) demonstrativo de pagamento Valor Geral Liberado (R$) Valor geral em Reais liberado incluindo todos os lotes que Double (5,2) fazem parte do demonstrativo de pagamento Descrio do dbito e/ou crdito. A descrio deve ser String (40) obrigatria e clara Valor em Reais do dbito ou Double (5,2) crdito. Descrio do dbito e/ou crdito no tributvel. A String (40) descrio deve ser obrigatria e clara Valor em Reais do dbito ou Double (5,2) crdito no tributvel. Descrio dos impostos sobre os valores dos campos 32 e String (40) 34. A descrio deve ser obrigatria e clara Valor em Reais dos impostos Double (5,2) referente aos campos 32 e 34 Data ou pagamento previso para

SIM

32

SIM

Demais dbitos/crditos 33 34 Descrio Valor (R$) SIM SIM

Demais dbitos/crditos no tributveis 35 Descrio SIM

36 Impostos 37

Valor (R$)

SIM

Descrio

SIM

38 Totais 39 40 41 42 43

Valor (R$)

SIM

Data do pagamento Valor Total Tributvel (R$)

DD/MM/AA

NO SIM SIM SIM SIM

Valor Total em Reais passvel Double (5,2) de tributao dos Double (5,2)

Valor Total Valor Total em Reais Impostos Retidos Impostos Retidos (R$) Valor Total No Tributvel (R$) Valor Final a Receber (R$)

Valor Total em Reais no Double (5,2) tributvel Valor total receber em Reais a Double (5,2)

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Nmero do Nome do campo Campo 44 Observao

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio NO

Texto livre para observaes String (240) em geral

49 - 77


LEGENDA DA GUIA SP/SADTNm. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Nmero da guia Nmero da guia principal Data da autorizao Senha Validade da Senha Descrio Formato / Tamanho String (6) String (20) Obrigatrio

Dados da autorizao Registro da operadora na ANS Nmero da guia SIM SIMObrigatrio quando se tratar de solicitao de SADT em paciente internado

3

Nmero da guia principal

String (20)

4 5 6 7

Data da autorizao Senha de autorizao Data de validade da senha

DD/MM/AA String (20) DD/MM/AA DD/MM/AA

NO NO NO SIM

Data de emisso Data de emisso da guia da guia Nmero da carteira Plano Validade da carteira Nome Nmero do Carto Nacional de Sade

Dados do beneficirio 8 9 10 11 12 Nmero do carto do beneficirio String (20) Nome do plano do beneficirio Validade da beneficirio carteira String (40) do DD/MM/AA String (70) SIM SIM NO SIM NO

Nome do beneficirio

Nmero do Carto Nacional de String (15) Sade do beneficirio

Dados do contratado solicitante 13 14 15 Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/CNPJ/ CPF do contratado solicitante CPF Nome do contratado Cdigo CNES Nome do profissional solicitante Conselho profissional Nmero no conselho Nome do contratado solicitante Cdigo CNES solicitante do contratado String (70) String (7) SIM

SIM NOObrigatrio apenas quando o campo 14 se referir pessoa jurdica

Nome do profissional solicitante String (70)

16

17 18

Sigla do conselho profissional String (7) conforme tabela de domnio Nmero no conselho profissional String (15)

SIM SIM

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Nm. do Campo 19 20

Nome do campo UF conselho Cdigo CBO-S

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio SIM NO

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Cdigo da especialidade String (5) conforme tabela de domnio Data/ hora da solicitao Cdigo do carter da solicitao Eletivo= E Urgncia/Emergncia =U DD/MM/AA HH:MM String (1)

Dados da solicitao/procedimentos/exames solicitados 21 22 Data/ hora da solicitao Carter da solicitao NO SIM

23

CID10

Cdigo CID10 principal

do

diagnstico

String (5)

Obrigatrio se solicitao de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em srie

24

Indicao clnica

Deve ser preenchido profissional solicitante

Obrigatrio se pequena cirurgia, pelo String (500) terapia, consulta de referncia e alto custo NO

25

Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos Cdigo da tabela String (2) solicitados conforme tabela de domnio Cdigo do Cdigo procedimento solicitado Descrio do Descrio procedimento solicitado Quantidade solicitada Quantidade autorizada do procedimento String (10)

26

NO SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM SIM

27

do

procedimento

String (60)

28 29

Quantidade solicitada de um Integer (2) mesmo servio/procedimento Quantidade autorizada de um Integer (2) mesmo servio/procedimento

Dados do contratado executante 30 31 32 33 34 Cdigo na Cdigo na operadora ou CNPJ ou String (14) Operadora/CNPJ/ CPF do contratado executante CPF Nome contratado Tipo logradouro Logradouro Nmero do Nome do contratado conforme String (70) String (3) String (40) do String (5) SIM SIM NO NO NO

de Tipo de Logradouro tabela de domnio Nome do logradouro

Nmero do endereo contratado executante

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Nm. do Campo 35 36 37 38 39

Nome do campo Complemento Municpio UF

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio NO NO NO NO NOObrigatrio quando o contratado executante for hospital

Complemento do endereo do String (15) contratado executante Municpio executante do do contratado contratado String (40) String (2)

Sigla da UF executante

Cdigo IBGE do Cdigo IBGE do municpio do String (7) municpio contratado executante CEP CEP do contratado executante Cdigo CNES executante do contratado String (8)

40

Cdigo CNES

String (7)

40a

Cdigo na Operadora / CPF do exec. complementar Nome do profissional executante / complementar

Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (14) qualquer procedimento no laboratorial Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (70) qualquer procedimento no laboratorial String (7)

NO

41

NO

42

Conselho profissional

Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

Obrigatrio quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos Obrigatrio quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos Obrigatrio quando os campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos

String (15) Nmero no conselho Nmero no conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

43

String (2) Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante

44

UF conselho

52 - 77


Nm. do Campo 45

Nome do campo Cdigo CBO-S

Descrio Cdigo da especialidade do executante conforme tabela de domnio

Formato / Tamanho String (5)

Obrigatrio NO Obrigatrio quando houver procedimentos em equipe

45a

Grau de Participao

Grau de participao do profissional String (2) na equipe mdica de acordo com a tabela de domnio Cdigo do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoo=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10 Indica se houve acidente ou doena relacionado ao trabalho = 0 trnsito= 1 outros = 2 Cdigo do tipo de sada: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referncia = 3 Internao = 4 Alta= 5 bito=6 Cdigo do Tipo de Doena: Aguda = A Crnica = C

Dados do atendimento

46

Tipo de atendimento

Integer (2)

SIM, selecionar uma das opes

47

Indicao de Acidente

Integer (1)

NO

48

Tipo de sada

Integer (1)

SIM

Consulta de Referncia 49 Tipo de Doena String (1) NO

50

Tempo da doena referido pelo Tempo de doena paciente e unidade de tempo: referida pelo A= anos; M=meses; paciente D=dias

QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1)

NO

Procedimentos e exames realizados 51 52 53 Data Hora inicial Hora final Data de procedimento realizao realizao realizao do do do DD/MM/AA HH:MM HH:MM SIM NO NO

Hora inicial de procedimento Hora final de procedimento

53 - 77


Nm. do Campo 54

Nome do campo

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM

Cdigo da tabela utilizada para Cdigo da tabela descrever os procedimentos String (2) conforme tabela de domnio Cdigo do Cdigo procedimento realizado do procedimento

55

String (10)

56

Descrio do Descrio procedimento realizado Quantidade realizada

do

procedimento

String (60)

57

Quantidade em cobrana de um mesmo servio/procedimento Integer (2) realizado Cdigo da via de acesso nica= U String (1) Mesma via=M Diferentes vias= D C String (1)

58

Via de acesso

NO

59

Cdigo da tcnica utilizada Tcnica utilizada Convencional= Vdeolaparoscopia=V

NO

60

% de reduo/ acrscimo no % de caso de cirurgia Double (3,2) reduo/acrscim mltipla/radiologia de mltiplas o reas Valor (R$) unitrio em R$ do Unitrio Valor Double (5,2) procedimento/servio realizado Valor total em R$ dos Double (5,2) procedimentos/servios realizado Observaes Valor em R$ de procedimentos e String (240) Double (7,2)

NO

61 62

NO NO

Valor total (R$) Data e assinatura dos procedimentos em srie Observao Total Procedimentos Total Taxas Aluguis Total Materiais Total Medicamentos Total Dirias

63 64 65 66 67 68 69 70 71

NO NO NO NO NO NO NO NO

Valor em R$ de taxas e aluguis Double (7,2) Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Valor em R$ de dirias Double (7,2) Double (7,2) Double (7,2)

Total Gases Valor em R$ de gases medicinais Double (7,2) Medicinais Total guia Geral da Valor em R$ do total geral Double (8,2)

54 - 77


Nm. do Campo

Nome do campo

Descrio

Formato / Tamanho

Obrigatrio

OPM solicitadas 72 73 74 75 76 77 Cdigo da Tabela Cdigo OPM Descrio OPM Qtde de OPM Fabricante OPM Valor (R$) Cdigo da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domnio Cdigo da OPM solicitada Descrio OPM solicitada Quantidade de OPM solicitadas String (10) String (60) Integer (2) NO NO NO NO NO NO

Nome do Fabricante da OPM String (40) solicitada

Unitrio Valor unitrio em R$ da OPM Double (6,2) utilizada Cdigo da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domnio Cdigo da OPM utilizada Descrio da OPM utilizada Quantidade utilizada de OPM String (10) String (60) Integer (2)

OPM utilizadas 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 Cdigo da Tabela Cdigo OPM Descrio OPM Qtde de OPM Cdigo de Barras Valor (R$) NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Cdigo de barra identificador da String (20) OPM utilizada

Unitrio Valor unitrio em R$ da OPM Double (6,2) utilizada Valor total utilizada em R$ da OPM Double (6,2) Double (7,2) -

Valor Total (R$)

Valor Total OPM Valor total de OPM em R$ (R$) Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsvel pela autorizao Data e assinatura do beneficirio ou responsvel Data e assinatura do prestador executante -

88

-

-

NO

89

-

-

NO

55 - 77


LEGENDA DO ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICONmero do Campo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nome do campo Registro ANS Nmero da guia Nmero da Guia Principal Nmero da carteira Plano Empresa Data Validade da carteira Nome Telefone Descrio Formato / Tamanho

Registro da operadora na ANS String (6) Nmero do anexo GTO situao inicial Refere-se ao campo 2 da GTO Nmero do carto do beneficirio Nome da empresa a qual pertence o beneficirio String (20) String (20) String (20)

Nome do plano do beneficirio String (40) String (40)

Data da Validade da carteira do DD/MM/AA beneficirio Nome do beneficirio Nmero do telefone para contato do beneficirio String (70) String (8) String (40) String (14)

Nome titular do plano Nome do titular do plano Cdigo na operadora Cdigo na operadora ou CNPJ / CNPJ / CPF ou CPF do contratado Nome do contratado Nmero no CRO UF Cdigo CNES

Nome do contratado (pessoa String (70) jurdica ou fsica) Nmero profissional no conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Cdigo CNES do contratado Nmero profissional no String (7) String (70) conselho String (15)

Nome do profissional Nome do profissional. Nmero no CRO UF Cdigo CBO-S

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Cdigo da especialidade String (5) conforme tabela de domnio Preencher de situao inicial com informaes de preenchimento de acordo com a tabela de domnio constante na guia Indicador de sinais clnicos de doenas periodontais alterao dos -

ODONTOGRAMA

-

20 21

Sinais clnicos de doena periodontal

-

Alterao dos tecidos Indicador de tecidos moles moles?

56 - 77


Nmero do Campo 22

Nome do campo Observaes

Descrio Texto livre de observao sobre a situao inicial do paciente Data, local e assinatura do cirurgio-dentista Data, local e assinatura do Beneficirio ou responsvel

Formato / Tamanho -

23

Data, local e Assinatura do Cirurgio-Dentista Data, local e Assinatura do Beneficirio/ Responsvel

-

24

-

25

Data, local e Carimbo Carimbo identificador da da Empresa empresa

-

57 - 77


TABELAS DE DOMNIOTipo de logradouro Cdigo001 002 004 005 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 019 020 021 022 023 024 027 028 030 031 032 033 036 037 038 039 040 043 045 046 050 052 053 054 Acesso Adro Alameda Alto Atalho Avenida Balnerio Belvedere Beco Bloco Bosque Boulevard Baixa Cais Caminho Chapado Conjunto Colnia Corredor Campo Crrego Desvio Distrito Escada Estrada Estao Estdio Favela Fazenda Ferrovia Fonte Feira Forte Galeria Granja Ilha Jardim Ladeira Largo

Descrio

58 - 77


Cdigo055 056 059 060 062 063 064 065 067 070 071 072 073 074 076 077 079 081 082 087 088 089 090 091 092 094 095 096 097 098 099 100 101 103 104 105 106 108 452 453 465 Lagoa Loteamento Morro Monte Paralela Passeio Ptio Praa Parada Praia Prolongamento Parque Passarela Passagem Ponte Quadra Quinta Rua Ramal Recanto Retiro Reta Rodovia Retorno Stio Servido Setor Subida Trincheira Terminal Trevo Travessa Via Viaduto Vila Viela Vale Zigue-zague Trecho Vereda Artria

Descrio

59 - 77


Cdigo468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 Elevada Porto Balo Paradouro rea Jardinete Esplanada Quintas Rotula Marina Descida Circular Unidade Chcara Rampa Ponta Via de pedestre Condomnio Habitacional Residencial Canal Buraco Mdulo Estncia Lago Ncleo Aeroporto Passagem Subterrnea Complexo Virio Praa de Esportes Via Elevada Rotatria 1 Travessa 2 Travessa 3 Travessa 4 Travessa 5 Travessa 6 Travessa 7 Travessa 8 Travessa 9 Travessa

Descrio

60 - 77


Cdigo516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 10 Travessa 11 Travessa 12 Travessa 13 Travessa 14 Travessa 15 Travessa 16 Travessa 1 Alto 2 Alto 3 Alto 4 Alto 5 Alto 1 Beco 2 Beco 3 Beco 4 Beco 5 Beco 1 Paralela 2 Paralela 3 Paralela 4 Paralela 5 Paralela 1 Subida 2 Subida 3 Subida 4 Subida 5 Subida 6 Subida 1 Vila 2 Vila 3 Vila 4 Vila 5 Vila 1 Parque 2 Parque 3 Parque 1 Rua 2 Rua 3 Rua 4 Rua 5 Rua

Descrio

61 - 77


Cdigo557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 645 646 650 651 652 653 654 6 Rua 7 Rua 8 Rua 9 Rua 10 Rua 11 Rua 12 Rua Estacionamento Vala Rua de Pedestre Tnel Variante Rodo Anel Travessa Particular Calada Via de Acesso Entrada Particular Acampamento Via Expressa Estrada Municipal Avenida Contorno Entre-quadra Rua de Ligao rea Especial

Descrio

Conselho profissionalCdigo CRO Descrio Conselho Regional de Odontologia

Tipo de AtendimentoCdigo 1 2 3 4 5 Tratamento odontolgico Exame radiolgico Ortodontia Urgncia / Emergncia Auditoria Descrio

62 - 77


TabelasCdigo 09 10 14 15 94 98 00 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela VRPO Tabela de Intercmbio Sistema Uniodonto Tabela Prpria Procedimentos Tabela Prpria de Pacotes Outras Tabelas Descrio

Tipo de FaturamentoCdigo T P Total Parcial Descrio

Autorizao (Aut)Cdigo S N Sim No Descrio

Faces do denteCdigo O L M V D I P Oclusal Lingual Mesial Vestibular Distal Incisal Palatina Descrio

63 - 77


Situao InicialCdigo H E A C R Hgido Extrao indicada Ausente Cariado Restaurado Descrio

RegiesCdigo AS AI HASD HASE HAID HAIE ASAI S1 S2 S3 S4 S5 S6 RIS RCSD RPSD RMSD RCSE RPSE RMSE RII RCID RPID RMID RCIE RPIE RMIE Arco Superior Arco Inferior Hemi-Arco Superior Direito Hemi-Arco Superior Esquerdo Hemi-Arco Inferior Direito Hemi-Arco Inferior Esquerdo Arcadas Superior e inferior Sextante superior posterior direito Sextante superior anterior Sextante superior posterior esquerdo Sextante inferior posterior esquerdo Sextante inferior anterior Sextante inferior posterior direito Regio dos Incisivos centrais superiores Regio do canino e lateral superior direitos Regio dos pr-molares superiores direitos Regio dos molares superiores direitos Regio do canino e lateral superior esquerdos Regio dos pr-molares superiores esquerdos Regio dos molares superiores esquerdos Regio dos incisivos inferiores Regio de canino inferior direito Regio dos pr-molares inferiores direitos Regio dos molares inferiores direitos Regio de canino inferior esquerdos Regio dos pr-molares inferiores esquerdos Regio dos molares inferiores esquerdos Descrio

64 - 77


RMD RME RPD RPE RMPE RMPD SM TU RL RP RV RSMD RSME RSL SI FLI FLA UV PP PI LS LI LG CL AB PA MJ PD PM RM MA GI PT TP

Regio dos molares lado direitos Regio dos molares lado esquerdos Regio dos pr-molares lado direitos Regio dos pr-molares lado esquerdos Regio dos molares e pr-molares lado esquerdos Regio dos molares e pr-molares lado direitos Regio do assoalho do seio maxilar Regio do Tber Regio lingual Regio palatina Regio vestibular Regio Sub-Mandibular Direita Regio Sub-Mandibular Esquerda Regio Sub-Lingual Regio de Snfise Freio lingual Freios labiais vula Pregas palatinas Papila incisiva Lbio Superior Lbio inferior Lngua Comissura labial Assoalho de boca Palato Mucosa jugal Palato duro Palato mole Regio retromolar Mucosa alveolar Gengiva inserida Partida Tonsilas palatinas

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DentesCdigo 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 45 46 47 48 Descrio Incisivo Central Superior Direito Incisivo Lateral Superior Direito Canino Superior Direito Primeiro Pr-molar Superior Direito Segundo Pr-molar Superior Direito Primeiro Molar Superior Direito Segundo Molar Superior Direito Terceiro Molar Superior Direito Dente Permanente Supranumerrio em Hemi-arco Superior Direito Incisivo Central Superior Esquerdo Incisivo Lateral Superior Esquerdo Canino Superior Esquerdo Primeiro Pr-molar Superior Esquerdo Segundo Pr-molar Superior Esquerdo Primeiro Molar Superior Esquerdo Segundo Molar Superior Esquerdo Terceiro Molar Superior Esquerdo Dente Permanente Supranumerrio em Hemi-arco Superior Esquerdo Incisivo Central Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Inferior Esquerdo Canino Inferior Esquerdo Primeiro Pr-molar Inferior Esquerdo Segundo Pr-molar Inferior Esquerdo Primeiro Molar Inferior Esquerdo Segundo Molar Inferior Esquerdo Terceiro Molar Inferior Esquerdo Dente Permanente Supranumerrio em Hemi-arco Inferior Esquerdo Incisivo Central Inferior Direito Incisivo Lateral Inferior Direito Canino Inferior Direito Primeiro Pr-molar Inferior Direito Segundo Pr-molar Inferior Direito Primeiro Molar Inferior Direito Segundo Molar Inferior Direito Terceiro Molar Inferior Direito

66 - 77


49 51 52 53 54 55 59 61 62 63 64 65 69 71 72 73 74 75 79 81 82 83 84 85 89

Dente Permanente Supranumerrio em Hemi-arco Inferior Direito Incisivo Central Decduo Superior Direito Incisivo Lateral Decduo Superior Direito Canino Decduo Superior Direito Primeiro Molar Decduo Superior Direito Segundo Molar Decduo Superior Direito Dente Decduo Supranumerrio em Hemi-arco Superior Direito Incisivo Central Decduo Superior Esquerdo Incisivo Lateral Decduo Superior Esquerdo Canino Decduo Superior Esquerdo Primeiro Molar Decduo Superior Esquerdo Segundo Molar Decduo Superior Esquerdo Dente Decduo Supranumerrio em Hemi-arco Superior Esquerdo Incisivo Central Decduo Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Decduo Inferior Esquerdo Canino Decduo Inferior Esquerdo Primeiro Molar Decduo Inferior Esquerdo Segundo Molar Decduo Inferior Esquerdo Dente Decduo Supranumerrio em Hemi-arco Inferior Esquerdo Incisivo Central Decduo Inferior Direito Incisivo Lateral Decduo Inferior Direito Canino Decduo Inferior Direito Primeiro Molar Decduo Inferior Direito Segundo molar Decduo Inferior Direito Dente Decduo Supranumerrio em Hemi-arco Inferior Direito

Status do protocoloCdigo 1 2 3 4 5 Recebido Em anlise Liberado para pagamento Encerrado sem pagamento Analisado e aguardando liberao para o pagamento Descrio

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CBO-S (especialidade)Cdigo 06310 06330 06335 06340 06345 06350 06355 06360 06365 06370 07720 07790 07935 07948 19998 19999 31120 31120 31122 99999 Cirurgio dentista em geral Cirurgio dentista (sade pblica) Cirurgio dentista (traumatologia buco maxilo facial) Cirurgio dentista (endodontia) Cirurgio dentista (ortodontia) Cirurgio dentista (patologia bucal) Cirurgio dentista (pediatria) Cirurgio dentista (prtese) Cirurgio dentista (radiologia) Cirurgio dentista (periodontia) Operador de raio-x Outros operadores de equipamentos mdicos e odontolgicos Tcnico de higiene dental Tcnico de radiologia Outros profissionais de nvel superior Outros profissionais de nvel tcnico e mdio Agente Administrativo Tcnico administrativo Auxiliar administrativo Outros profissionais no classificveis nessa tabela Descrio

Glosas e negativasGrupo Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Cdigo da Mensagem 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1013 1014 Descrio da Mensagem Nmero da carteira invlido Nmero do Carto Nacional de Sade invlido A admisso do Beneficirio no prestador ocorreu antes da incluso do Beneficirio na Operadora Solicitao Anterior Incluso do Beneficirio Atendimento anterior incluso do Beneficirio Atendimento aps o desligamento do Beneficirio Atendimento dentro da carncia do Beneficirio Assinatura divergente Beneficirio com pagamento em aberto Assinatura do Titular / Responsvel inexistente Identificao do beneficirio no consistente Cadastro do beneficirio com problemas Beneficirio com data de excluso

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Grupo Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Guia Guia Guia Guia Guia Guia

Cdigo da Mensagem 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1099 1101 1102 1103 1104 1199 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1299 1301 1302 1303 1304 1305 1306

Descrio da Mensagem Idade do Beneficirio acima idade limite Beneficirio com atendimento suspenso Data Validade da Carteira Vencida Empresa do beneficirio suspensa / excluda Famlia do Beneficirio com atendimento suspenso Via de Carto do Beneficirio Cancelada Via de Carto do Beneficirio no liberada Via de Carto do beneficirio no compatvel Nome do titular invlido Plano no existente Outros Quantidade de Guias informadas no Protocolo diferente das cadastradas Protocolo de re-apresentao Protocolo no de reapresentao Valor total do protocolo diferente do valor total das guias Outros Atendimento fora da vigncia do contrato com o credenciado Nmero do CNES invlido Cdigo Prestador invlido Admisso anterior incluso do credenciado na rede Admisso aps o desligamento do credenciado da rede CPF / CNPJ invlido Credenciado no pertence Rede Credenciada Solicitao anterior incluso do Credenciado Solicitao aps o desligamento do Credenciado Solicitante Credenciado no cadastrado Assinatura / Carimbo do Credenciado inexistente Atendimento / Referncia fora da vigncia do contrato do prestador CBO-S (especialidade) invlido Credenciado no habilitado a realizar o procedimento Credenciado fora da abrangncia geogrfica do plano Especialidade no cadastrada Especialidade no cadastrada para o prestador Outros Tipo Guia invlido Cdigo Tipo Guia Principal e Nmero Guias Incompatveis No existe o Nmero Guia Principal informado Cobrana em guia indevida Item pago em outra Guia No existe Nmero Guia Principal e/ou Cdigo Guia

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Grupo

Cdigo da Mensagem 1307 1308 1309 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1399 / / / / / / / / / / / / / / 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1414 1415 1416

Descrio da Mensagem Principal Nmero da guia invlido Guia j apresentada Procedimento contratado no est de acordo com o tipo de guia utilizado Prestador executante no informado Prestador contratado no informado Guia com rasura Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado. Guia sem data do ato cirrgico. Guia com local de atendimento preenchido incorretamente. Guia sem data do atendimento Guia com cdigo de servio preenchido incorretamente. Guia sem assinatura do assistido. Identificao do assistido incompleta Validade da guia expirada Outros Procedimento no autorizado No existe informao sobre a senha de autorizao do procedimento No existe guia de autorizao relacionada Data de Validade da Senha anterior a Data do Atendimento Nmero da Senha informado diferente do liberado Servio solicitado no possui cobertura Quantidade Servio Solicitada acima da Autorizada Quantidade Servio solicitada acima coberta Servio solicitado em Carncia Solicitante no Informado Problemas no sistema autorizador Data de validade da senha expirada Procedimento no autorizado para o Beneficirio Solicitante no Cadastrado

Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao

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Grupo Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao Autorizao Solicitao / / / / / / / / / / / / / / /

Cdigo da Mensagem 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1499 1507 1599 1601 1602 1612 1613 1614 1699 1701 1702 1703

Descrio da Mensagem Solicitante no habilitado Solicitante suspenso Servio solicitado j autorizado Servio solicitado fora da cobertura Servio solicitado de pr-existncia Especialidade no cadastrada para o Solicitante Quantidade solicitada acima da quantidade permitida Quantidade autorizada acima da permitida Necessita pr-autorizao da empresa quantidade

Falta de autorizao da empresa de conectividade CBO-S (especialidade) no autorizado a realizar o servio Procedimento odontolgico no autorizado Procedimento no autorizado na face solicitada Procedimento no autorizado para dente/regio solicitada Procedimento no autorizado, dente ausente Outros Urgncia no aplicvel Outros Reincidncia no atendimento Tipo de atendimento invlido ou no informado Servio no pode ser realizado no local especificado Consulta no autorizada Servio ambulatorial no autorizado Outros Cobrana fora do prazo de validade Cobrana de procedimento em duplicidade Horrio do atendimento no est na faixa de urgncia/emergncia

Autorizao / Solicitao Diagnstico Diagnstico Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao

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Grupo Regra Valorizao Regra Valorizao Regra Valorizao Regra Valorizao de de de de

Cdigo da Mensagem 1704 1705 1706 1707 1708 1711 1713 1714 1715 1716 1799 1801 1803 1804 1805 1806 1809 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818

Descrio da Mensagem Valor cobrado superior ao acordado em pacote Valor apresentado a maior Valor apresentado a menor No existe informao sobre a tabela que ser utilizada na Valorao. Verifique o Contrato do Prestador No existe valor para o procedimento realizado Procedimento pertence a um pacote acordado e j cobrado Faturamento Invlido Valor do servio superior ao valor de tabela Valor do servio inferior ao valor de tabela Percentual de reduo/acrscimo fora dos valores definidos em tabela Outros Procedimento invlido Idade do Beneficirio incompatvel com o Procedimento Nmero de dias liberados / sesses autorizadas no informadas Valor total do procedimento diferente do Valor Processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero Cobrana de procedimento no executado Procedimento sem registro de execuo Cobrana de procedimento no correlacionado ao relatrio especfico Cobrana de procedimento sem justificativa para realizao ou com justificativa insuficiente. Cobrana de procedimento com data de autorizao posterior do atendimento. Procedimento no autorizado Cobrana de procedimento em quantidade incompatvel com o procedimento/evoluo clnica Cobrana de procedimento incluso no procedimento principal Cobrana de procedimento que exige autorizao prvia

Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Regra de Valorizao Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento

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Grupo Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Procedimentos em Srie Exames Exames Exames Exames

Cdigo da Mensagem 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1899 2501 2504 2505 2506 2508 2509 2510 2513 2514 2515 2516 2599 2701 2703 2704 2705

Descrio da Mensagem Cobrana de procedimento com histria clnica/hiptese diagnstica no compatvel Cobrana de procedimento em quantidade acima da mxima permitida/autorizada Cobrana de procedimento no compatvel com a idade. Cobrana de procedimento com ausncia de resultado ou laudo tcnico. Procedimento realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Procedimento cobrado no corresponde ao exame executado Cobrana de procedimento ambulatorial com data de autorizao posterior do atendimento. Outros Procedimento em srie invlido Quantidade de sesses cobradas no condizem com as assinaturas no controle de tratamento seriado O cdigo cobrado diferente do cdigo autorizado A quantidade de sesses cobradas diferente da quantidade autorizada Cobrana de sesses sem o devido plano de tratamento e, ou, com o prazo de pagamento expirado Cobrana do procedimento seriado incompatvel com o quadro clnico Cobrana do procedimento seriado em nmero de sesses acima da quantidade estabelecida Cobrana de tratamento seriado sem justificativa clnica/tcnica Servio no contratado para o prestador Local de atendimento inadequado Quantidade cobrada diferente da realizada Outros Procedimento invlido Exame sem registro de execuo Cobrana de exame no correlacionado ao relatrio especfico Cobrana de procedimento/exame sem justificativa para realizao ou com justificativa insuficiente.

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Grupo Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Reviso glosa Reviso glosa Reviso glosa Reviso glosa Reviso glosa Reviso glosa Reviso glosa Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia

Cdigo da Mensagem 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2799 de de de de de de de 2901 2902 2903 2904 2905 2906 2999 3001 3002 3003 3004 3005 3006

Descrio da Mensagem Cobrana de procedimento/exame com data de autorizao posterior do atendimento. Exame no autorizado Cobrana de exame em quantidade incompatvel com o procedimento/evoluo clnica Cobrana de procedimento incluso no procedimento principal Cobrana de exame que exige autorizao prvia Cobrana de e

manual tiss odontologia

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