manual de orientação tiss -...

Manual de Orientação TISS

Prezado Prestador,

De forma a atender a Resolução Normativa 114 de 26/10/05 publicada pela ANS - Agência Nacional

de Saúde Suplementar, a Marítima Saúde Seguros S/A está disponibilizando novos formulários seguindo os

padrões determinados pela própria ANS.

Ao receber um beneficiário da Marítima Saúde, será necessário identificar a guia a ser utilizada para

cada tipo de procedimento realizado (consulta, exames, internação, etc), preenchê-la e enviá-la à Operadora

em papel (caso as faturas atualmente não estejam sendo enviadas eletronicamente). A partir de maio de

2007 o envio destes formulários terá de ser feito obrigatoriamente por meio eletrônico no padrão XML.

Os novos formulários deverão ser utilizados para os atendimentos prestados aos segurados que

forem atendimentos a partir de XX/XX/XXXX.

Ressaltamos que não serão processados os faturamentos com atendimentos posteriores ao dia

31/05/2007 que não estejam formatados no padrão estabelecidos pela R.N. 114 de 26/10/2005. Caso os

formulários apresentados não estejam com o preenchimento completo, estarão sujeitas as devoluções para

regularização.

**Os faturamentos processados no formato anterior a esta Resolução deverão ser encaminhados a

Marítima Saúde no prazo Maximo de 30 dias após o prazo de implantação ou seja dia 31/06/2007.

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Sumário

1.0 ) DEFINIÇÃO........................................................................................................................................5 2.0 ) OBJETIVO .........................................................................................................................................5 3.0 ) BENEFÍCIOS ESPERADOS..............................................................................................................5 4.0 ) APRESENTAÇÃO DE CONTAS ......................................................................................................6 5.0 ) GUIAS................................................................................................................................................6 5.1 ) GUIA DE CONSULTA .......................................................................................................................6 Legenda da guia de Consulta ................................................................................................................7 5.2 ) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DIAG. E TERAPIA (SP/SADT).........9 Legenda da guia SP/SADT ........................................................................................................................11 5.3 ) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO ...................................................................................17 Legenda da guia de Solicitação de internação ..........................................................................................20 5.4 ) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO ............................................................................................23 Legenda da guia de Resumo de internação ..............................................................................................25 5.5 ) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL...............................................................................................29 Legenda da guia de Honorário Individual ..................................................................................................30 5.6 ) GUIA DE OUTRAS DESPESAS .......................................................................................................32 Legenda da guia de Outras Despesas.......................................................................................................33 6.0 ) CORRELATA DAS GUIAS ...............................................................................................................34 6.1 ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA DE INTERNAÇÃO.................................................34 6.2 ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA DE SADT/SP .........................................................36 6.3 ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA HONORÁRIO INDIVIDUAL ..................................37 6.4 ) INTER-RELACIONAMENTO NA COBRANÇA AMBULATORIAL - SP/SADT...............................38 7.0 ) REVISÃO DE GLOSA (REANALISE)...............................................................................................40 8.0 ) DEMONSTRATIVOS .........................................................................................................................40 8.1 ) DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA MÉDICA .................................................................40 Legenda do demonstrativo de Análise de Conta Médica ..........................................................................40 8.2 ) DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO.............................................................................................42 Legenda do demonstrativo de pagamento.................................................................................................42 9.0 ) TABELAS DE DOMÍNIO ...................................................................................................................43 9.1 ) TIPO DE LOGRADOURO .................................................................................................................43 9.2 ) CONSELHO PROFISSIONAL...........................................................................................................47 9.3 ) TIPO DE INTERNAÇÃO....................................................................................................................48 9.4 ) REGIME DE INTERNAÇÃO..............................................................................................................48 9.5 ) TABELAS ..........................................................................................................................................48 9.6 ) TIPO DE CONSULTA........................................................................................................................49 9.7 ) TIPO DE DOENÇA ............................................................................................................................49 9.8 ) UNIDADE DE TEMPO DE DOENÇA REFERIDA PELO PACIENTE ..............................................49

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9.9 ) INDICADOR DE ACIDENTE .............................................................................................................49 9.10 ) TIPO DE ATENDIMENTO ...............................................................................................................49 9.11 ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE SP/SADT........................................................................................50 9.12 ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE CONSULTA ...................................................................................50 9.13 ) TIPO DE ACOMODAÇÃO...............................................................................................................50 9.14 ) MOTIVO DE SAÍDA DA INTERNAÇÃO .........................................................................................51 9.15 ) ÓBITO EM MULHER.......................................................................................................................52 9.16 ) TIPO DE FATURAMENTO..............................................................................................................52 9.17 ) VIA DE ACESSO .............................................................................................................................53 9.18 ) TÉCNICA UTILIZADA .....................................................................................................................53 9.19 ) GRAU DE PARTICIPAÇÃO ............................................................................................................53 9.20 ) STATUS DO PROTOCOLO ............................................................................................................53 9.21 ) CBO-S (ESPECIALIDADES) ..........................................................................................................54 10) CANAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE FORMULARIOS ........................................................................58 11) PORTAL DO PRESTADOR ............................................................................................................59

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1 ) DEFINIÇÃO A TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) define o padrão de troca de informações entre operadoras de Saúde e prestadores de serviços sobre o atendimento prestado aos segurados. O padrão TISS é dividido em três partes:

• Conteúdo e estrutura das guias – estabelece novos formatos de guias para cobrança das consultas, serviço de apoio diagnóstico e terapia (SADT), internação, honorário médico e outras despesas.

• Representação de conceitos em saúde – constitui conjunto padronizado de terminologias, códigos e

descrições utilizados pela TISS. • Comunicação – definição dos métodos para transações eletrônicas e comunicação entre os

sistemas de informação das operadoras e dos prestadores de serviços. A principal mudança até 01/03/2007 será a adequação das guias. A padronização do conteúdo, estrutura das guias e demonstrativo de pagamentos serão implementadas por todas as operadoras, o que facilitará o trâmite operacional dos prestadores. 2 ) OBJETIVO Padronização na troca de informações entre operadoras e prestadores de serviço. Este manual tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço no preenchimento uniforme das guias no padrão TISS. A padronização das guias não invalida os atuais processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de serviço, respeitado o padrão de conteúdo e estrutura. A implementação do padrão eletrônico de comunicação deve atender os prazos da Resolução Normativa nº 138/2006. 3 ) BENEFÍCIOS ESPERADOS A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar trazem inúmeros benefícios, entre os quais:

• Aprimoram a comunicação entre os atores do setor; • Reduzem o uso de papel, agilizando o acesso do segurado aos serviços de saúde; • Facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em

saúde; • Favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde; • Reduzem custos administrativos; • Melhoram a qualidade da assistência à saúde; • Possibilitam comparações e análises de desempenho institucional, otimizando os recursos e

aumento da qualidade de gestão.

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4 ) APRESENTAÇÃO DE CONTAS Cada guia trata de determinado atendimento, devendo ser encaminhadas em lotes separados, ou seja, para cada tipo de atendimento, sendo os lotes devem ser separados exemplo: 1. INTERNAÇÃO; 2. AMBULATÓRIO; 3. PRONTO SOCORRO;

5 ) GUIAS As guias são modelos formais de representação e descrição documental sobre os eventos realizados pelo segurado e enviadas pelo prestador à operadora. Observação: Os campos hachuriados nas guias apresentadas neste documento representam campos de preenchimento não obrigatórios ou condicionalmente obrigatórios. Seguem as guias definidas no padrão TISS: 5.1 ) GUIA DE CONSULTA A Guia de Consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimentos e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Poderá ser utilizada por profissional de saúde, não sendo exclusiva da atividade médica. Esta guia deverá ser utilizada por Pessoa Física e Jurídica, substituindo os formulários: Comprovante de Atendimento para Cobrança Consultas Médicas, nos casos de consultas sem procedimentos. A entrega das guias deverão ser efetuadas nas recepções de contas da Marítima Saúde (Matriz, Regionais ou Sucursais) e ou via correio para o endereço R. Cel. Xavier de Toledo, 140 6º Andar, devidamente separada por Tipo de Atendimento.

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Nº do

Campo Nome do campo Descrição Obrigatório Forma de

preenchimento

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré impresso / disponível pela

operadora

2 Número da guia Número da guia Pré-impresso

3 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido SIM DD/MM/AA

Dados do beneficiário

4 Número da carteira Número do cartão do segurado SIM Cód. Marítima 18 Dígitos

5 Plano Nome do plano do beneficiário SIM 40 caracteres 6 Validade da carteira Validade do cartão do segurado SIM DD/MM/AA

7 Nome Nome do segurado da forma descrita na carteira SIM 70 caracteres

8 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do segurado NÃO

Dados do contratado

9 Código na operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador SIM 14 caracteres

10 Nome do contratado Nome do prestador SIM 70 caracteres 11 Código CNES Código CNES do prestador NÃO

12 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabelas de domínio NÃO

13 Logradouro Nome do logradouro do endereço do prestador NÃO

14 Número Número do endereço do prestador NÃO

15 Complemento Complemento do endereço do prestador NÃO

16 Município Município do prestador NÃO

17 UF Sigla da Unidade Federativa do prestador NÃO

18 Código IBGE do município Código IBGE do município do prestador NÃO

19 CEP CEP do prestador NÃO

20 Nome do profissional executante Nome do profissional executante.

Obrigatório apenas quando

o nome do contratado no campo 10 se

referir à pessoa jurídica.

70 caracteres

21 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante conforme tabelas de domínio

SIM 7 caracteres

22 Número no conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho SIM 15 caracteres

23 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante SIM 2 caracteres

24 Código CBO-S Código da especialidade de atendimento do prestador, conforme tabelas de domínio CBO-S

SIM 5 caracteres

Hipótese diagnóstica

25 Tipo de Doença Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C NÃO

26 Tempo de doença referida pelo paciente

Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias

NÃO

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Nº do Campo

Nome do campo Descrição Obrigatório Forma de preenchimento

27 Indicação de Acidente

Indica se houve acidente ou doença relacionada à: trabalho = 0 acidente de trânsito = 1 outros acidentes = 2

NÃO

28 CID10 Principal Código CID10 do diagnóstico principal SIM 5 caracteres 29 CID10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico NÃO 30 CID10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico NÃO 31 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico NÃO

Dados do atendimento / procedimento realizado 32 Data do atendimento Data de realização do atendimento SIM DD/MM/AA

33 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos, conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

34 Código do procedimento Código do procedimento realizado SIM 10 caracteres

35 Tipo de consulta

Código do tipo de consulta Primeira consulta = 1 Seguimento = 2 Pré-Natal = 3

SIM 1 caractere

36 Tipo de saída

Código do tipo de saída Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5

SIM 1 caractere

37 Observação Observações

OBRIGATORIO A INCLUSÂO

DO VALOR DA CONSULTA

Exemplo: 0024,30

e Obrigatório

quando campo 35 (tipo de

consulta) estiver preenchido com

a opção 2 (seguimento)

240 caracteres

38 Data e assinatura do médico Data e assinatura do médico SIM

39 Data e assinatura do segurado / responsável

Data e assinatura do segurado / responsável SIM

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5.2 ) GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP / SADT) A Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos, tais como:

• Remoção; • Pequenas cirurgias; • Terapias (terapias, psicoterapias, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acupuntura); • Consultas urgência/emergência (quando associada a procedimentos, exames, materiais,

medicamentos ou consulta de referência); • Exames; • Atendimento domiciliar (Home Care); • SADT internado, quando não cobrado na conta hospitalar (Atendimento terceirizado); • Quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS).

Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A opção “SADT internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar da realização de exames ou terapias em serviço distinto do hospital responsável pela internação. Exemplificando: paciente internado no Hospital A, sem recurso para a realização de Tomografia Computadorizada de Crânio, é encaminhado, durante o período de internação, para realização desse exame na Clínica B. A Clínica B deverá proceder ao faturamento desse atendimento pela Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT). Havendo necessidade de autorização p/ os serviços discriminados, esta deve ser informada na própria guia. * Esta Guia substituirá a Comprovante de Atendimento Para Cobrança de Exames Complementares, Comprovante de Atendimento Para Cobrança Atendimentos Ambulatoriais/Emergências, Comprovante Para Cobrança de Terapias, Comprovante Para Cobrança Honorários Médicos e Comprovante de Atendimento Para Cobrança Internações Hospitalares. A Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada nas seguintes situações: Solicitação: utilizar a guia para solicitação de autorização

• Para solicitação, se necessário, de qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. A guia elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações;

• Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) a mesma guia da solicitação será utilizada para enviar a autorização / negativa;

• Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);

• No caso de autorização de OPM (Órteses, Próteses e Medicamentos) e medicamentos especiais. Nesses casos a operadora poderá, a seu critério, emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização.

Execução: utilizar a guia para execução da autorização (cobrança)

• Para realização de consulta de referência e consultas com procedimentos; • Para qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não

internados, são registrados na guia de (SP/SADT). Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas;

• No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação;

• Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe em atendimento ambulatorial, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio;

• Nos casos de atendimento inicial: psiquiatria, psicologia, fonoaudiologia;

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Legenda da Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)

Nº do

Campo Nome do campo Descrição Obrigatório Forma de

preenchimentoDados da autorização

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré impresso /

disponível operadora

2 Número da guia Número da guia Pré impresso 3 Número da guia principal Número da guia de principal SIM 4 Data da autorização Data da autorização NÃO

5 Senha Senha de autorização

Obrigatório apenas quando o campo 46 (tipo de atendimento) for

igual a 03 (terapias), 07

(SADT internado), 08

(quimioterapia), 09 (radioterapia)

ou 10 (TRS – Terapia Renal Substitutiva).

20 caracteres

6 Validade da Senha Data de validade da senha NÃO


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8 Número da carteira Número do cartão do SEGURADO SIM Cód. Marítima 18 Dígitos

9 Plano Nome do plano do segurado SIM 40 caracteres10 Validade da carteira Validade do cartão do segurado SIM DD/MM/AA 11 Nome Nome do segurado SIM 70 caracteres

12 Número do Cartão Nacional de Saúde

Número do Cartão Nacional de Saúde do segurado NÃO

Dados do contratado solicitante


14 Nome do contratado Nome do prestador SIM 70 caracteres15 Código CNES Código CNES do prestador NÃO

16 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante

Obrigatório, apenas quando o

nome do prestador no campo 14 se referir à pessoa

jurídica

70 caracteres

17 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do solicitante, conforme tabelas de domínio SIM 7 caracteres

18 Número no conselho Número de cadastro do profissional solicitante na entidade de conselho SIM 15 caracteres

19 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante SIM 2 caracteres


SIM 5 caracteres

Dados da solicitação / procedimentos / exames solicitados

21 Data/ hora da solicitação Data e hora da solicitação dos proce-dimentos/exames a serem realizados SIM DD/MM/AA

HH:MM

22 Caráter da solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo = E Urgência / Emergência = U

SIM 1 caractere

23 CID10 Código CID10 do diagnóstico principal 5 caracteres

24 Indicação clínica Deve ser preenchido pelo profissional solicitante

Obrigatório, quando solicitação

de pequena cirurgia, exame de

alto custo e ou terapias.

500 caracteres

25 Código da tabela Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio

NÃO

26 Código do procedimento Código do procedimento solicitado NÃO

27 Descrição do procedimento Descrição do procedimento solicitado

Obrigatório, pelo menos um

procedimento solicitado deve ser

informado

60 caracteres

28 Quantidade solicitada Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento SIM 3 caracteres

29 Quantidade autorizada Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento SIM 3 caracteres

Dados do contratado executante

30 Código na Operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador SIM 14 caracteres

31 Nome do contratado Nome do prestador SIM 70 caracteres

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32 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabelas domínio NÃO

33 Logradouro Nome do logradouro do prestador NÃO 34 Número Número do endereço do prestador NÃO 35 Complemento Complemento do endereço do prestador NÃO 36 Município Município do prestador NÃO 37 UF Sigla da UF do prestador executante NÃO 38 Código IBGE do município Código IBGE do município do prestador NÃO 39 CEP CEP do prestador NÃO 40 Código CNES Código CNES do prestador NÃO

40A Código na Operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador NÃO

41 Nome do profissional executante / complementar

Nome do profissional executante / complementar.

Obrigatório, apenas quando o

nome do contratado no campo 31 se

referir a pessoa jurídica

70 caracteres

42 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante conforme tabelas de domínio

Obrigatório, quando os

campos 30 e 31 se referir a pessoa

física

7 caracteres

43 Número no conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho

Obrigatório, quando os

campos 30 e 31 se referir a pessoa

física

15 caracteres

44 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante

Obrigatório, quando os campo

41 estiver preenchido

2 caracteres


NÃO

45A Grau de Participação Grau de Participação do Profissional NÃO 2 caracteresDados do atendimento

46 Tipo de atendimento

Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção = 1 Pequena Cirurgia = 2 Terapia = 3 Consulta = 4 Exame = 5 Atendimento Domiciliar = 6 SADT Internado = 7 Quimioterapia = 8 Radioterapia = 9 TRS Terapia Renal Substitutiva = 10

SIM 2 caracteres

47 Indicação de Acidente


Obrigatório apenas em caso

de acidentes. 1 caractere

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48 Tipo de saída

Código do tipo de saída: Retorno = 1 Retorno com SADT = 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta = 5 Óbito =6

SIM 1 caracter

Consulta referência

49 Tipo de Doença Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C

NÃO 1 caractere


Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M = meses; D = dias

NÃO 1 caractere

Procedimento e exames realizados 51 Data Data de realização do procedimento SIM DD/MM/AA 52 Hora inicial Hora inicial realização do procedimento SIM HH:MM 53 Hora final Hora final realização do procedimento SIM

54 Código da tabela Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

55 Código do procedimento Código do procedimento realizado SIM 10 caracteres56 Descrição do procedimento Descrição do procedimento realizado SIM 60 caracteres

57 Quantidade realizada Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado SIM 2 caracteres

58 Via de acesso

Código da via de acesso: Única = U Mesma = M Diferentes = D

SIM Se o campo não for preenchido, consideramos como via de

acesso Única, não sendo aceito

pedido reanálise nesses casos.

1 caractere

59 Técnica utilizada Código da técnica utilizada: Convencional = C Vídeolaparoscopia = V

SIM Se o campo não for preenchido, consideramos como técnica

utilizada a convencional, não

sendo aceito pedido reanálise nesses casos.

1 caractere

60 % de redução/acréscimo % de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas

NÃO

61 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado SIM Obrigatório,

para calculo

62 Valor total (R$) Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado SIM Valor

monetário

63 Data e assinatura dos procedimentos em série

A cada realização do procedimento (em caso de seriados), o segurado deverá datar e assinar a guia.

SIM Caso o

procedimento seja realizado em série

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64 Observação Observações

SIM Utilizar caso o

campo 24 (Indicação Clínica) não for suficiente para a descrição.

240 caracteres

65 Total Procedimentos Valor em R$ de procedimentos NÃO 66 Total Taxas e Aluguéis Valor em R$ de taxas e aluguéis NÃO 67 Total Materiais Valor em R$ de materiais NÃO 68 Total Medicamentos Valor em R$ de medicamentos NÃO 69 Total Diárias Valor em R$ de diárias NÃO 70 Total Gases Medicinais Valor em R$ de gases medicinais NÃO

71 Total Geral da guia Valor em R$ do total geral SIM Valor monetário

OPM (órteses, próteses e materiais) solicitadas

72 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela domínio NÃO

73 Código OPM Código da OPM solicitada NÃO 10 caracteres

74 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada SIM, Quando Utilizada OPM 60 caracteres

75 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitada SIM, Quando Utilizada OPM 2 caracteres

76 Fabricante OPM Nome do fabricante da OPM solicitada SIM, Quando Utilizada OPM 40 caracteres

77 Valor unitário Valor unitário em R$ da OPM solicitada SIM, Quando Utilizada OPM

Valor monetário

OPM (órteses, próteses e materiais) utilizadas

78 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio NÃO

79 Código OPM Código da OPM utilizada NÂO 10 caracteres

80 Descrição OPM Descrição da OPM utilizada SIM, Quando Utilizada OPM 60 caracteres

81 Qtde de OPM Quantidade de OPM utilizada SIM, Quando Utilizada OPM 2 caracteres

82 Código de barras Código de barras identificador da OPM utilizada NÃO

83 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada NÃO

84 Valor Total (R$) Valor total em R$ da OPM utilizada SIM, Quando Utilizada OPM

Valor monetário

85 Valor Total OPM (R$) Totalização dos valores em R$ das OPM utilizadas

SIM, Quando Utilizada OPM

Valor monetário

86 Data e assinatura do solicitante SIM

87 Data e assinatura do responsável pela autorização NÃO

88 Data e assinatura do beneficiário ou responsável

Data e assinatura do segurado ou responsável SIM

89 Data e assinatura do prestador executante

Data e assinatura do segurado ou executante SIM

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5.3 ) GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar, alem de complementar a guia de resumo da internação. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS – Comitê Padronização das informações em Saúde Suplementar, criado pela Resolução Normativa 114, 26/10/2005, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. * Essa guia substituirá o formulário Relatório Médico a ser preenchido pelo Médico Assistente.

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Legenda da Guia de Solicitação de Internação

Nº do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré-impresso

disponível pela operadora

2 Número da guia Número da guia de solicitação Pré-impresso

3 Data da autorização Data que a autorização foi concedida

Obrigatório somente após fornecimento

da autorização.

4 Senha Senha de autorização

Obrigatório somente após fornecimento

da autorização.5 Validade da Senha Data de validade da senha NÃO

6 Data de emissão da guia Data em que o formulário está sendo preenchido SIM

7 Número da carteira Número do cartão do segurado Cód. Marítima 18 Dígitos

8 Plano Nome do plano do segurado SIM 9 Validade da carteira Validade do cartão do segurado NÃO

10 Nome Nome do segurado SIM

11 Número do Cartão Nacional de SaúdeNúmero do Cartão Nacional de Saúde do segurado NÃO

12 Código na operadora / CNPJ / CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador SIM

13 Nome do contratado Nome do prestador SIM 14 Código CNES Código CNES do prestador NÃO

15 Nome do profissional solicitante Nome do profissional solicitante.

Obrigatório quando o 13 se referir a pessoa

jurídica

16 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do solicitante, conforme tabelas de domínio SIM

17 Número no conselho Número de cadastro do profissional solicitante na entidade de conselho SIM

18 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante SIM


NÃO

20 Código na Operadora / CNPJ Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado NÃO

21 Nome do Prestador Nome do prestador autorizado SIM

22 Caráter da internação Caráter da internação: Eletiva = E Urgência/Emergência = U

SIM

23 Tipo de internação

Código tipo de internação Clínica = 1 Cirúrgica = 2 Obstétrica = 3 Pediátrica = 4 Psiquiátrica = 5

SIM

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24 Regime de internação

Código regime de internação Hospitalar = 1 Hospital-dia = 2 Domiciliar = 3

SIM

25 Qtde diárias solicitadas Quantidade de diárias solicitadas

SIM

26 Indicação clínica Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação *** SIM

27 Tipo de Doença Código do Tipo de Doença: Aguda = A Crônica = C

SIM


Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente A = anos; M = meses; D = dias

SIM

29 Indicador de Acidente


Obrigatório somente se

caso de acidente. Também

deverá ser informado no

campo 26 (indicação

clínica) a data do acidente.

EX.: Acidente ocorrido em

00/00/00. 30 CID10 Principal Código CID10 do diagnóstico principal SIM 31 CID10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico 32 CID10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico

33 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico

Obrigatório somente se houver mais patologias associadas

34 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio

SIM

35 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado SIM 36 Descrição Descrição do procedimento 37 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados

38 Qtde Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora

SIM - pelo menos um

procedimento solicitado deve ser informado

39 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio NÃO

40 Código OPM Código da OPM solicitada NÂO 41 Descrição OPM Descrição OPM solicitada SIM 42 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas SIM

43 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada

Obrigatório Para as

operadoras que fazem cotação

44 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada

Obrigatório Para as

operadoras que fazem cotação.

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45 Data provável da admissão hospitalar Data provável da admissão no hospital (internação) SIM

46 Qtde diárias autorizadas Número de dias autorizados para a internação SIM

47 Tipo da acomodação autorizada Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabelas de domínio SIM

48 Código na Operadora/CNPJ Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado SIM

49 Nome do Prestador Nome do prestador autorizado SIM 50 Código CNES Código CNES do prestador NÃO

51 Observação

Observações (informar o peso e a altura do paciente em caso de cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica) Se paciente RN, deverá constar neste campo o nome da mão. EX.: paciente RN de Maria José Silva. Este campo também pode ser utilizado caso o campo 24 (indicação clínica) não seja suficiente para a descrição).

Obrigatório, nas situações

especificadas na descrição

52 Data e assinatura do médico solicitante Data e assinatura do médico solicitante SIM

53 Data e assinatura do beneficiário ou responsável

Data e assinatura do segurado ou responsável NÃO

54 Data e assinatura do responsável pela autorização

Data e assinatura do responsável pela autorização NÃO

55 Data Data da solicitação da prorrogação SIM

56 Senha Senha da prorrogação

SIM. Caso a

operadora não forneça nova

senha nos pedidos de

prorrogação, informar senha

liberada na internação.

57 Responsável pela prorrogação Nome do responsável pela prorrogação SIM

58 Tipo da acomodação Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabelas de domínio SIM

59 Acomodação Descrição da acomodação NÂO 60 Qtde autorizada Quantidade autorizada SIM

61 Código da Tabela Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados, conforme tabelas de domínio

NÃO

62 Código do Procedimento Código do procedimento solicitado SIM 63 Descrição Descrição do procedimento 64 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados

65 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados

SIM - pelo menos um

procedimento solicitado deve ser informado

66 Código da Tabela Código da Tabela de OPM conforme tabelas de domínio NÃO

67 Código OPM Código da OPM solicitada NÂO 68 Descrição OPM Descrição da OPM solicitada SIM 69 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas SIM 70 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada SIM 71 Valor Unitário (R$) Valor unitário em R$ da OPM utilizada Obrigatório

*** Obrigatório para informar o peso e a altura do paciente em caso de cirurgia de obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica. Se paciente RN, deverá constar esta informação neste campo. Exemplo: paciente RN de Maria José Silva. Neste campo também será informada a justificativa de prorrogação (campo 26 – indicação clínica).

Página 18

5.4 ) GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento de internação. Podendo ser utilizada nos regimes (1–Internação, 18-Hospital Dia e 10-Home Care) devendo estar anexo a essa guia, a “Guia de Solicitação de Internação”.

A cobrança realizada pelo hospital pode incluir:

Honorários médicos, quando cobrados pelo hospital;

Exames e terapias, quando em regime de internação e não realizados por terceiros.

Obs.: Cobrança de honorários médicos realizados pela equipe médica, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual; Se SADT’s quando cobrados diretamente por terceiros deve-se utilizar a Guia de SP/SADT.

Cobranças Parciais: Identificar o tipo de cobrança preenchendo os campos: 26 (data e hora da internação) e 27 (data e hora da saída da internação) com o período da fatura a ser cobrada. O campo 42 (motivo da saída) com as opções relativas à alta, exceto as de 21 a 25 (tabela de domínio) e o campo 73 (tipo de faturamento) com opção PARCIAL.

Faturamento da última parcial: Identificar o tipo de cobrança preenchendo os campos 26 (data e hora da internação) e 27 (data e hora da saída da internação) com período da fatura a ser cobrada. O campo 42 (motivo da saída) com as opções relativas à alta, exceto as de 21 a 25 (tabela de domínio) e o campo 73 (tipo de faturamento) com a opção TOTAL.

Anexos: Para agilizar a análise, sugerimos anexar à cobrança: folha de sala cirúrgica, laudos de exames patológicos, resultados de exames de imagem e justificativas de procedimentos, medicamentos, materiais e exames diferenciados.

Visitas Hospitalares: Nesses casos, informar a especialidade do profissional que as executou no campo 81 (observação).

Horário de urgência: O acréscimo do adicional de urgência, só será pago se as informações da hora inicial e final estiverem preenchidos pelo Prestador.

Página 19

Legenda da guia de resumo de internação

Nº do Campo Nome do campo Descrição Obrigatório Forma de

preenchimento

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pré-impresso / disponível pela

operadora

2 Número da guia Número da guia Pré-impresso 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação. SIM 4 Data da autorização Data de emissão da autorização NÃO DD/MM/AA 5 Senha Número da senha de autorização SIM 20 caracteres

6 Data Validade da Senha Data de validade da senha de autorização NÃO




9 Plano Nome do plano do segurado SIM 40 caracteres 10 Validade da carteira Validade da carteira do segurado NÃO 11 Nome Nome do segurado SIM 70 caracteres




13 Código na operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador executante SIM 14 caracteres

14 Nome do contratado executante Nome do prestador executante SIM 70 caracteres 15 Código CNES Código CNES do prestador executante SIM 7 caracteres

16 Tipo Logradouro Tipo do logradouro conforme tabelas de domínio NÃO

17 Logradouro Nome completo do logradouro NÃO 18 Número Número do endereço NÃO 19 Complemento Complemento do endereço NÃO 20 Município Nome do município / localidade NÃO 21 UF Sigla da unidade federativa NÃO

22 Código IBGE Código identificador de localidade / município do IBGE NÃO

23 CEP CEP do prestador NÃO Dados da internação

24 Caráter da Internação

Caráter da internação conforme tabelas de domínio Eletivo = E Urgência / Emergência = U

SIM 1 caractere

25 Tipo de Acomodação Autorizada Código do tipo da acomodação autorizada para internação conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

26 Data e hora da internação Data e hora do início da internação. SIM DD/MM/AA HH:MM

27 Data e hora da saída da internação Data e hora da alta da internação SIM DD/MM/AA HH:MM

28 Tipo da Internação Código do tipo da internação realizada de conforme tabelas de domínio SIM 1 caractere

29 Regime da Internação Código do regime da internação de acordo com tabelas de domínio SIM 1 caractere

Página 20

30 Internação Obstétrica Campos a serem preenchidos para o caso da internação obstétrica 1 caractere

31 Se óbito em mulher

Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida 2 – até 42 dias apos termino gestação 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.

1 caractere

Se óbito neonatal

Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes 1 caractere

Qtde óbito neonatal precoce Número de óbitos neonatal precoce 1 caractere 32

Qtde óbito neonatal tardio Número de óbitos neonatal tardio 1 caractere

33 Nº da declaração dos nascidos vivos Número da declaração de nascimento 15 caracteres

34 Quantidade de nascidos vivos a termo Quantidade de nascidos vivos 2 caracteres

35 Quantidade Nascidos mortos Quantidade de nascidos mortos 2 caracteres

36 Quantidade Nascidos vivos prematuro Quantidade de nascidos prematuro

Obrigatório somente nos

casos de internações obstétricas.

2 caracteres

Dados da saída da internação

37 CID-10 Principal Código Internacional de doença principal responsável pela internação SIM 5 caracteres

38 CID-10 (2) Código CID10 do segundo diagnóstico 5 caracteres 39 CID-10 (3) Código CID10 do terceiro diagnóstico 5 caracteres

40 CID-10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico

Obrigatório somente se houver mais patologias associadas

5 caracteres

41 Indicador de Acidente



caso de acidente. Também

deverá ser informado no

campo 81 (indicação

clínica) a data do acidente.

EX.: Acidente ocorrido em

00/00/00.

1 caractere

42 Motivo Saída Código do motivo da saída da internação conforme tabelas de domínio SIM 2 caracteres

43 CID-10 Óbito

Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente

5 caracteres

44 Nº Declaração de Óbito Número da declaração de óbito do paciente

Obrigatório somente se motivo da

saída (campo 42) for do “45”

ao “54” da tabela de domínio.

5 caracteres

Procedimentos e exames realizados 45 Data Data de realização do procedimento SIM DD/MM/AA

46 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento HH/MM

47 Hora Final Horário final da realização do SIM

HH/MM

Página 21

48 Tabela Código da tabela de codificação dos procedimentos conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

49 Código do Procedimento Código do procedimento realizado SIM 10 caracteres 50 Descrição Descrição do procedimento realizado SIM 60 caracteres

51 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM 2 caracteres

52 Via de acesso


SIM Se o campo

não for preenchido,

consideramos como via de

acesso Única, não sendo

aceito pedido reanálise

nesses casos.

1 caractere


SIM Se o campo


consideramos como técnica

utilizada a convencional,

não sendo aceito pedido

reanálise nesses casos.

1 caractere

54 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado NÃO

55 Valor unitário Valor em R$ de cada procedimento NÃO

56 Valor total Valor em R$ do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada

SIM Valor monetário

Identificação da equipe

57 Seqüencial Referência Quantidade de procedimentos realizados seqüencialmente pela mesma equipe SIM 2 caracteres

58 Grau de Participação Grau de participação do profissional na equipe médica conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

59 Código na Operadora / CPF Código do profissional dentro da Operadora ou CPF do profissional SIM 12 caracteres

60 Nome do Profissional Nome do profissional executante do procedimento SIM 70 caracteres

61 Conselho Profissional Sigla do conselho profissional do executante SIM 7 caracteres

62 Número no Conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho SIM 15 caracteres

63 UF Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante SIM 2 caracteres

64 CPF Número do CPF do profissional participante da equipe médica NÃO

OPM (órteses, próteses e materiais) utilizadas 65 Tabela Código da tabela de OPM 2 caracteres 66 Código OPM Código da OPM utilizada 10 caracteres 67 Descrição OPM Descrição da OPM 60 caracteres

68 Quantidade Quantidade da OPM utilizada

Obrigatórios somente se

houver utilização de

OPM 2 caracteres

Página 22

69 Código de Barras Código de barra identificador da OPM utilizada NÃO

70 Valor Unitário Valor em R$de cada OPM NÃO

71 Valor Total Valor em R$ da OPM levando-se em consideração a quantidade executada Valor monetário

72 Total Geral Totalização dos valores em R$ das OPM utilizadas

Obrigatório somente em

caso de utilização de

OPM Valor monetário

73 Tipo Faturamento Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total conforme tabelas de domínio SIM 1 caractere

74 Total Procedimento Valor total dos procedimentos. Somatório de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade

NÃO

75 Total Diárias Valor total das diárias. Somatório de todos os itens de diária levando em consideração a quantidade

NÃO

76 Total Taxas / Aluguéis Valor total das taxas/aluguéis. Somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade

NÃO

77 Total Materiais Valor total dos materiais. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade

NÃO

78 Total Medicamentos Valor total dos medicamentos. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade

NÃO

79 Total Gases Medicinais

Valor total dos Gases Medicinais. Somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade

NÃO

80 Total Geral

Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais

SIM

81 Observação Texto livre para observações em geral NÃO

82 Data e Assinatura do contratado Data e Assinatura do prestador executante SIM

83 Data e Assinatura do auditor da operadora

Obrigatório somente em

casos de visita de médico

auditor.

5.5 ) GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL A Guia de Honorário Individual é o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. O Guia de Honorário Individual deve ser ligado à guia do hospital através da senha informada no ato da liberação. Cada participante do procedimento que realizar a cobrança deverá preencher uma Guia de Honorário Individual. Obs.: Horário de urgência, o acréscimo do adicional de urgência só será pago se forem informadas hora inicial e final de utilização dos itens cobrados,

Página 23

* Esta Guia substituirá o formulário Comprovante de Atendimento para Cobrança Honorária Médicos

Legenda da Guia de Honorário Individual


preenchimento


operadora

2 Número da guia Número da guia Pré-impresso 3 Nº Guia Solicitação Número da guia de solicitação. SIM 20 caracteres




6 Plano Nome do plano do segurado SIM 40 caracteres 7 Validade da carteira Validade da carteira do segurado NÃO DD/MM/AA 8 Nome Nome do segurado SIM 70 caracteres



Dados do contratado (onde foi executado o procedimento)


11 Nome do contratado Nome do prestador SIM 70 caracteres 12 Código CNES Código CNES do prestador NÂO

Página 24


preenchimentoDados do contratado executante

13 Código na operadora/CNPJ/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador executante SIM 14 caracteres

14 Nome do contratado executante Nome do executante.

Obrigatório apenas quando

o nome do contratado no campo 11 se

referir a pessoa jurídica

70 caracteres

15 Código CNES Código CNES do prestador executante NÃO

16 Tipo da acomodação autorizada Código de acomodação utilizada conforme tabelas de domínio SIM 2 caracteres

17 Grau de participação Grau de participação do profissional na equipe médica conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

18 Nome do Profissional executante Nome do profissional que executou o serviço.

Obrigatório se o campo 14 for

Pessoa Jurídica

70 caracteres

19 Conselho profissional Sigla do conselho profissional do executante conforme tabelas de domínio SIM 7 caracteres

20 Número no conselho Número de cadastro do profissional executante na entidade de conselho SIM 15 caracteres

21 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante SIM 2 caracteres

22 Número do CPF Número do CPF do profissional executante do serviço NÃO

Dados do atendimento / procedimento realizado

23 Data Data de realização do procedimento

SIM DD/MM/AA

24 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM HH/MM

25 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM HH/MM

26 Tabela Código da tabela de codificação dos procedimentos conforme tabelas de domínio

SIM 2 caracteres

27 Código do Procedimento Código do procedimento realizado SIM 10 caracteres 28 Descrição Descrição do procedimento realizado SIM 60 caracteres

29 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado SIM 2 caracteres

30 Via de acesso


SIM Se o campo


consideramos como via de

acesso Única, não sendo

aceito pedido reanálise

nesses casos.

1 caractere

Página 25


preenchimento


SIM Se o campo


consideramos como técnica

utilizada a convencional,

não sendo aceito pedido

reanálise nesses casos.

1 caractere

32 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado NÃO

33 Valor unitário Valor em R$ de cada procedimento NÃO

34 Valor total Valor em R$ do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada


35 Total Geral Honorário Valor final do honorário médico considerando-se o somatório do campo ‘valor total’


36 Observação Campo de texto livre para observações em geral

SIM. Utilizar campo como relatório justificando a

cobrança ou enviar cópia da folha de sala cirúrgica ou relatório médico.

240 caracteres

37 Data / Assinatura Prestador Campos destinados para data completa e assinatura do prestador SIM

38 Data / Assinatura Segurado Campos destinados para data completa e assinatura do segurado ou responsável SIM

5.6 ) GUIA DE OUTRAS DESPESAS A Guia de Outras Despesas é o formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizado para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversos, não informados na guia principal.

* Esta Guia complementara o formulário Resumo de Internações e outros formulários caso necessário

Página 26

Legenda da Guia de Outras Despesas

Nº do

Campo Nome do campo Descrição Obrigatório Forma de preenchimento


operadora

2 Número da guia referenciada Número da guia referenciada às despesas adicionais. Número da guia principal.

SIM 20 caracteres


3 Código na operadora/CNP J/CPF Código na operadora ou CNPJ ou CPF do prestador executante SIM 14 caracteres

4 Nome do contratado Nome do prestador executante SIM 70 caracteres 5 Código CNES Código CNES do prestador executante NÃO

6 Código da Despesa

Código da natureza da despesa. 1 – Gases Medicinais 2 – Medicamento 3 – Material 4 – Taxas Diversas 5 – Diárias 6 – Aluguéis

SIM 1 caractere

7 Data Data de realização das despesas SIM DD/MM/AA

8 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento SIM HH/MM

9 Hora Final Horário final da realização do procedimento SIM HH/MM

Página 27


preenchimento

10 Tabela Código da tabela de codificação das despesas conforme tabelas domínio SIM 2 caracteres

11 Código do item Código das despesas realizadas SIM 10 caracteres

12 Quantidade Quantidade realizada da despesa apresentada SIM 2 caracteres

13 % Redução / Acréscimo Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada NÃO

14 Valor unitário Valor em R$ de cada despesa NÃO

15 Valor total Valor em R$ da despesa considerando a quantidade executada SIM Valor monetário

16 Descrição Descrição da despesa realizada SIM 60 caracteres

17 Total Gases Medicinais Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’



gases medicinais

Valor monetário

18 Total Medicamentos Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’

Valor monetário

19 Total Materiais Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’



materiais.

Valor monetário

20 Total Taxas Diversas Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’



taxas diversas.

Valor monetário

21 Total Diárias Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’



diárias.

Valor monetário

22 Total Aluguéis Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’



aluguéis

Valor monetário

23 Total Geral Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’




medicamentos.

Página 28

6. 0 ) CORRELATA DAS GUIAS

Na cobrança do faturamento através das guias físicas, as mesmas, têm que seguir um padrão único de Inter-relacionamento na efetivação da cobrança. Vejam os exemplos: 6.1 ) Inter-relacionamento na cobrança de internação

INTERNAÇÃO Guias Quando utilizar Forma de ligação

Solicitar autorização para internação Solicitação de Internação Solicitar prorrogação

Senha

Cobrança de despesas hospitalares Senha Resumo de Internação Cobrança de honorários médicos (quando cobrado diretamente

pelo hospital) Esta guia pode ser ligada a guia Resumo de Internação ou a guia de SP/SADT

Senha Outras Despesas

Cobranças de diárias, taxas, gases, materiais e medicamentos de uso comum

6.2 ) inter-relacionamento na cobrança SADT-INTERNADO no mesmo atendimento: A opção “SADT internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar da realização de exames ou terapias em serviço distinto do hospital responsável pela internação. Exemplificando: paciente internado no Hospital A, sem recurso para a realização de Tomografia Computadorizada de Crânio, é encaminhado, durante o período de internação, para realização desse exame na Clínica B. A Clínica B deverá proceder ao faturamento desse atendimento pela Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT).



pelo hospital) SP/SADT Cobrança de equipe terceirizada Senha

6.3 ) Inter-relacionamento na cobrança de Honorário individual: A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.



pelo hospital) Honorário Individual Cobrança de honorário médico nas

contas de internação (individual) Senha

Página 29

6.4 ) Inter-relacionamento na cobrança Ambulatorial e SADT

AMBULATORIAL / SADT / PRONTO SOCORRO Guias Quando utilizar Forma de ligação

Guia de Consulta Cobrança de consulta sem procedimentos

-

Solicitar autorização para atendimento ambulatorial

Senha

Cobrança de atendimento ambulatorial senha

SP/SADT Cobrança de consulta com procedimentos; remoção; terapias; exames; quimio; radio; terapia renal substitutiva.

senha ou número da guia

Esta guia deve ser ligada a guia de SP/SADT Outras Despesas Cobranças de diárias, taxas, gases,

materiais e medicamentos de uso comum.

Senha

7. 0 ) REVISÃO DE GLOSA (REANÁLISE)

A solicitação da revisão de glosa deverá ser efetuada uma única vez no prazo de 30 dias após o pagamento do processo inicial.

8.0 ) DEMONSTRATIVOS 8.1 ) DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DA CONTA MÉDICA

Página 30

Legenda do demonstrativo de Análise da Conta Médica

Nº do Campo

Nome do campo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS SIM 2 Nome da operadora Nome da operadora SIM 3 CNPJ operadora Número CNPJ da operadora SIM 4 Número do demonstrativo Número identificador do demonstrativo SIM

5 Data emissão do demonstrativo

Data de emissão do demonstrativo SIM

6 Código Prestador/CNPJ/CPF* Código identificador do prestador na operadora CNPJ do prestador

SIM

7 Nome do Prestador Nome da operadora SIM

8 Código CNES Código CNES do prestador SIM, se

prestador hospitalar

9 Número da fatura Número identificador das faturas que compõem o lote

NÃO

10 Número do lote Número do lote processado SIM 11 Data envio lote Data em que o lote foi enviado à operadora SIM 12 Número do protocolo Número do protocolo de recebimento do lote SIM 13 Valor Protocolo Valor total do Protocolo SIM 14 Valor Glosa Protocolo Valor total da glosa do protocolo SIM

15 Código Glosa Protocolo Código de glosa de protocolo. Aceita N valores para um mesmo protocolo.

NÃO

16 Número da guia / Senha Número identificador das guias que compõem o lote

SIM

17 Nome do beneficiário Nome do beneficiário dos serviços prestados SIM 18 Código do beneficiário Código identificador do beneficiário na operadora SIM 19 Data realização Data de realização do serviço SIM 20 Descrição do serviço Descrição do serviço realizado SIM 21 Código Tabela Código identificador da tabela de valoração SIM 22 Código Serviço Código identificador do serviço realizado SIM 23 Grau de participação Código da posição do profissional na equipe SIM 24 Qtde executa Quantidade executada do serviço SIM

25 Valor processado Valor usado como base para o processamento de valores

SIM

26 Valor liberado Valor liberado previsto para pagamento pela operadora sem impostos

SIM

27 Valor glosa Valor glosado pela operadora SIM

28 Código glosa Código da glosa (N valores para um mesmo procedimento)

SIM

29 Valor processado guia Valor total usado como base para o processamento de valores na guia

SIM

30 Valor liberado guia Valor total previsto para pagamento pela operadora nesta guia sem impostos

SIM

31 Valor glosa guia Valor total glosada pela operadora na guia SIM

32 Código Glosa Guia Código de glosa de guia (N valores para uma mesma guia)

NÃO

33 Valor processado fatura Valor total usado como base para o processamento de valores na fatura

SIM

34 Valor liberado fatura Valor total previsto para pagamento pela operadora na fatura sem impostos

SIM

35 Valor glosa fatura Valor total glosado pela operadora no lote SIM

36 Valor processado geral Valor total do Demonstrativo usado como base para o processamento de valores da fatura

SIM

37 Valor liberado geral Valor total do Demonstrativo liberado para pagamento pela operadora no lote sem impostos

SIM

38 Valor glosa geral Valor total do Demonstrativo glosado pela operadora no lote

SIM

Página 31

8.2) DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO Legenda do demonstrativo de pagamento

Núm. do

Campo Nome do campo Descrição Obrigatório

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS SIM 2 Nome da operadora Nome da operadora SIM 3 CNPJ operadora Número CNPJ da operadora SIM 4 Número do demonstrativo Número identificador do demonstrativo SIM

5 Data emissão do demonstrativo

Data de emissão do demonstrativo SIM

6 Código Prestador/CNPJ/CPF Código identificador do prestador na

operadora ou identificador de pessoa física ou pessoa jurídica

SIM

7 Nome do Prestador Nome do prestador SIM

8 Código CNES Código do Cadastro Nacional de estabelecimentos de saúde

SIM, se prestador hospitalar

9 Data do pagamento Data para previsão do pagamento SIM

10 Forma de pagamento

Indicador da forma que o pagamento se realizará. 1- Crédito em conta 2- Carteira 3- Boleto bancário

SIM

11 Banco

Código identificador do banco no qual prestador receberá a fatura

Obrigatório quando o

campo 10 for 1 = Crédito em Conta

12 Agência

Código da agência na qual o prestador receberá a fatura

Obrigatório quando o

campo 10 for 1 = Crédito em Conta

13

Número da conta / Cheque Número da conta corrente na qual o prestador receberá a fatura. No caso de pagamentos em cheque informar número do mesmo.

NÃO

14 Número da fatura Número do documento fiscal NÃO

15 Número do Lote

Número identificador do lote. O lote é um número que identifica um conjunto de guias para o prestador, enviado através das mensagens eletrônicas à Operadora.

SIM

16 Data de envio do lote Data de envio do lote pelo prestador. SIM

Página 32

17 Número do protocolo Número do protocolo de recebimento do lote.

SIM

18 Valor informado Valor informado na fatura SIM

19 Valor processado Valor processado na fatura pela operadora

SIM

20 Valor liberado Valor liberado para pagamento pela operadora

SIM

21 Valor da glosa Valor da glosa SIM

22 Total geral valor informado (R$)

Total geral valor informado (R$) SIM

23 Total geral valor processado (R$)

Total geral valor processado (R$) SIM

24 Total geral valor liberado (R$) Total geral valor liberado (R$) SIM 25 Total geral glosa (R$) Total geral glosa (R$) SIM

26 Total valor

Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar valores de impostos e demais descontos.

SIM

27 Demais descontos e valores

Demais descontos a serem debitados do valor liberado. Itens devem estar devidamente descritos e valorados linha a linha.

SIM

28 Total valor liberado Total valor subtraído de todos os descontos. Valor final do demonstrativo.

SIM

9.0 ) TABELAS DE DOMÍNIO 9.1 ) TIPO DE LOGRADOURO

CÓDIGO DESCRIÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO 001 Acesso 030 Escada 002 Adro 031 Estrada 004 Alameda 032 Estação 005 Alto 033 Estádio 007 Atalho 036 Favela 008 Avenida 037 Fazenda 009 Balneario 038 Ferrovia 010 Belvedere 039 Fonte 011 Beco 040 Feira 012 Bloco 043 Forte 013 Bosque 045 Galeria 014 Boulevard 046 Granja 015 Baixa 050 Ilha 016 Cais 052 Jardim 017 Caminho 053 Ladeira 019 Chapadão 054 Largo 020 Conjunto 055 Lagoa 021 Colônia 056 Loteamento 022 Corredor 059 Morro 023 Campo 060 Monte 024 Córrego 062 Paralela 027 Desvio 063 Passeio 028 Distrito 064 Pátio

Página 33

CÓDIGO DESCRIÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO 065 Praça 479 Circular 067 Parada 480 Unidade 070 Praia 481 Chácara 071 Prolongamento 482 Rampa 072 Parque 483 Ponta 073 Passarela 484 Via de pedestre 074 Passagem 485 Condomínio 076 Ponte 486 Habitacional 077 Quadra 487 Residencial 079 Quinta 495 Canal 081 Rua 496 Buraco 082 Ramal 497 Módulo 087 Recanto 498 Estância 088 Retiro 499 Lago 089 Reta 500 Núcleo 090 Rodovia 501 Aeroporto 091 Retorno 502 Passagem Subterrânea 092 Sítio 503 Complexo Viário 094 Servidão 504 Praça de Esportes 095 Setor 505 Via Elevada 096 Subida 506 Rotatória 097 Trincheira 507 1ª Travessa 098 Terminal 508 2ª Travessa 099 Trevo 509 3ª Travessa 100 Travessa 510 4ª Travessa 101 Via 511 5ª Travessa 103 Viaduto 512 6ª Travessa 104 Vila 513 7ª Travessa 105 Viela 514 8ª Travessa 106 Vale 515 9ª Travessa 108 Zigue-zague 516 10ª Travessa 452 Trecho 517 11ª Travessa 453 Vereda 518 12ª Travessa 465 Artéria 519 13ª Travessa 468 Elevada 520 14ª Travessa 469 Porto 521 15ª Travessa 470 Balão 522 16ª Travessa 471 Paradouro 523 1º Alto 472 Área 524 2º Alto 473 Jardinete 525 3º Alto 474 Esplanada 526 4º Alto 475 Quintas 527 5º Alto 476 Rotula 528 1º Beco 477 Marina 529 2º Beco 478 Descida 530 3º Beco

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CÓDIGO DESCRIÇÃO CÓDIGO DESCRIÇÃO 531 4º Beco 554 3ª Rua 532 5º Beco 555 4ª Rua 533 1ª Paralela 556 5ª Rua 534 2ª Paralela 557 6ª Rua 535 3ª Paralela 558 7ª Rua 536 4ª Paralela 559 8ª Rua 537 5ª Paralela 560 9ª Rua 538 1ª Subida 561 10ª Rua 539 2ª Subida 562 11ª Rua 540 3ª Subida 563 12ª Rua 541 4ª Subida 564 Estacionamento 542 5ª Subida 565 Vala 543 6ª Subida 566 Rua de Pedestre 544 1ª Vila 567 Túnel 545 2ª Vila 568 Variante 546 3ª Vila 569 Rodo Anel 547 4ª Vila 570 Travessa Particular 548 5ª Vila 571 Calçada 549 1º Parque 572 Via de Acesso 550 2º Parque 573 Entrada Particular 551 3º Parque 645 Acampamento 552 1ª Rua 646 Via Expressa 553 2ª Rua

9.2 ) CONSELHO PROFISSIONAL

CÓDIGO DESCRIÇÃO

CRAS Conselho Regional de Assistência Social

COREN Conselho Federal de Enfermagem

CRF Conselho Regional de Farmácia

CRFA Conselho Regional de Fonoaudiologia

CREFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

CRM Conselho Regional de Medicina

CRV Conselho Regional de Medicina Veterinária

CRN Conselho Regional de Nutrição

CRO Conselho Regional de Odontologia

CRP Conselho Regional de Psicologia

OUT Outros Conselhos

Página 35

9.3 ) TIPO DE INTERNAÇÃO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Clínica

2 Cirúrgica

3 Obstétrica

4 Pediátrica

5 Psiquiátrica 9.4 ) REGIME DE INTERNAÇÃO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Hospitalar

2 Hospital–dia

3 Domiciliar 9.5 )TABELAS

CÓDIGO DESCRIÇÃO

01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90




05 Tabela Brasíndice

06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

07 Tabela CIEFAS-93

08 Rol de Procedimentos ANS

09 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS

10 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS

11 Tabela SIMPRO

12 Tabela TUNEP

13 Tabela VRPO

14 Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto

94 Tabela Própria de Procedimentos

95 Tabela Própria de Materiais

96 Tabela Própria de Medicamentos

97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares

98 Tabela Própria de Pacotes

99 Tabela Própria de Gases Medicinais

00 Outras Tabelas

Página 36

9.6 ) TIPO DE CONSULTA

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Primeira Consulta

2 Seguimento

3 Pré-natal 9.7 ) TIPO DE DOENÇA

CÓDIGO DESCRIÇÃO

A Aguda

C Crônica 9.8 ) UNIDADE DE TEMPO DE DOENÇA REFERIDA PELO PACIENTE

CÓDIGO DESCRIÇÃO

A Anos

M Meses

D Dias 9.9 ) INDICADOR DE ACIDENTE

CÓDIGO DESCRIÇÃO

0 Acidente/Doença relacionada ao Trabalho

1 Acidente/Doença relacionada ao Transito

2 Outros Acidentes 9.10 ) TIPO DE ATENDIMENTO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

01 Remoção

02 Pequena Cirurgia

03 Terapias

04 Consulta

05 Exames

06 Atendimento Domiciliar

07 SADT Internado

08 Quimioterapia

09 Radioterapia

10 Terapia Renal Substitutiva (TRS)

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9.11 ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE SP/SADT

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Retorno

2 Retorno SADT

3 Referência

4 Internação

5 Alta

6 Óbito 9.12 ) TIPO DE SAÍDA NA GUIA DE CONSULTA

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Retorno

2 Retorno SADT

3 Referência

4 Internação

5 Alta 9.13 ) TIPO DE ACOMODAÇÃO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

01 Enfermaria

02 Quarto particular

03 UTI

04 Enfermaria dois leitos

05 One Day clinic

06 Unidade intermediaria

07 Apartamento

08 Ambulatório

11 Apartamento luxo

12 Apartamento Simples

13 Apartamento Standard

14 Apartamento Suíte

15 Apartamento com alojamento conjunto

21 Berçário normal

22 Berçário patológico / prematuro

23 Berçário patológico com isolamento

31 Enfermaria (3 leitos)

Página 38

CÓDIGO DESCRIÇÃO

32 Enfermaria (4 ou mais leitos)

33 Enfermaria com alojamento conjunto

34 Hospital Dia

35 Isolamento

41 Quarto Coletivo (2 leitos)

42 Quarto privativo

43 Quarto com alojamento conjunto

51 UTI Adulto

52 UTI Pediátrica

53 UTI Neo-Natal

54 TSI - Unidade de Terapia semi-Intensiva

55 Unidade coronariana

61 Outras diárias 9.14 ) MOTIVO DE SAÍDA DA INTERNAÇÃO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

Em caso de alta

10 Para complementação em internação domiciliar

11 Curado

12 Melhorado

13 Inalterado

14 A pedido

15 Internado para diagnóstico

16 Administrativa

17 Por indisciplina

18 Por evasão

19 Para completar tratamento

Em caso de permanência

21 Por características da doença

22 Por intercorrência

23 Por motivo social

24 Por doença crônica

25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar

Em caso de transferência

31 Para tisiologia

32 Para psiquiatria

33 Para clínica médica

34 Para cirurgia

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35 Para obstetrícia

36 Para berçário

37 Para pediatria

38 Para isolamento

39 Para outros (CTI, radioterapia, etc..)

Em caso de óbito com necrópsia

41 Até 24 horas da internação

43 Ocorreu após 48 horas da internação

44 Óbito de parturiente, com necropsia, com permanência do recém-nascido

45 De 24 ate 48h de internação, paciente chegou agônico

46 De 24 ate 48h de internação, paciente não chegou agônico

Em caso de óbito sem necrópsia

51 Nas primeiras 48 horas, chegou agônico

52 Nas primeiras 48 horas, não chegou agônico

53 Ocorreu após 48 horas de internação

54 Óbito de parturiente, com necropsia, com permanência do recém-nascido

Em caso de reoperação

61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1a.Cirurgia

62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1a.Cirurgia

63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1a.Cirurgia

64 Em politraumatizado acima 72hs após 1a.Cirurgia

65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1a.Cirurgia

66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1a.Cirurgia

67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1a.Cirurgia

68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1a.cirurgia

69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido

Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido

71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 9.15 ) ÓBITO EM MULHER

CÓDIGO DESCRIÇÃO

1 Grávida no momento

2 Até 42 dias após o termino da gestação

3 De 43 dias até 12 meses após o término da gestação

Página 40

9.16 ) TIPO DE FATURAMENTO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

T Total

P Parcial 9.17 ) VIA DE ACESSO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

U Única

M Mesma via

D Diferentes vias 9.18 ) TÉCNICA UTILIZADA

CÓDIGO DESCRIÇÃO C Convencional

V Videolaparoscopia 9.19 ) GRAU DE PARTICIPAÇÃO

CÓDIGO DESCRIÇÃO

00 Cirurgião

01 Primeiro Auxiliar

02 Segundo Auxiliar

03 Terceiro Auxiliar

04 Quarto Auxiliar

05 Instrumentador

06 Anestesista

07 Auxiliar de Anestesista

08 Consultor

09 Perfusionista

10 Pediatra na sala de parto

11 Auxiliar SADT

12 Clínico

13 Intensivista

Página 41

9.20 ) STATUS DO PROTOCOLO

CÓDIGO DESCRIÇÃO 1 Recebido

2 Em análise

3 Liberado para pagamento

4 Encerrado sem pagamento

5 Analisado e aguardando liberação para o pagamento 9.21 ) CBO-S (ESPECIALIDADES)

CÓDIGO DESCRIÇÃO 06158 Médico Acupunturista

06133 Médico Alergista/Imunologista

06114 Médico Anatomopatologista

06115 Médico Anestesista

06175 Médico Angiologista

06116 Médico Broncoesofalogista

06159 Médico Cancerologista

06117 Médico Cardiologista

06120 Médico Cirurgião Cardiovascular

06161 Médico Cirurgião De Mão

06146 Médico Cirurgião De Cabeça e Pescoço

06163 Médico Cirurgião Do Aparelho Digestivo

06112 Médico Cirurgião Pediátrico

06180 Médico Cirurgião Plástico

06154 Médico Cirurgião Torácico

06118 Medico Cirurgião Vascular

06110 Medico Cirurgião Em Geral

06153 Médico Citopatologista

06177 Médico De Medicina Esportiva

06113 Médico De Pericias Medicas

06141 Médico De Saúde Da Família

06119 Médico Dermatologista

06122 Médico Do Trabalho

06125 Médico Endocrinologista

06127 Médico Endoscopista

06128 Médico Fisiatra

06123 Médico Gastroenterologista

06143 Médico Geneticista Clinico

Página 42

06151 Médico Geral Comunitário

06134 Médico Geriatra

06132 Médico Ginecologista

06149 Médico Ginecologista/Obstetra

06136 Médico Hansenologista

06124 Médico Hematologista

06148 Médico Homeopata

06135 Médico Hemoterapeuta

06144 Médico Infectologista

06166 Médico Intensivista

06137 Médico Legista

06139 Médico Mastologista

06138 Médico Nefrologista

06131 Médico Neurocirurgião

06142 Médico Neurologista

06126 Médico Nuclear

06145 Médico Obstetra

06147 Médico Oftalmologista

06168 Médico Oncologista Cirúrgico

06129 Médico Oncologista Clinico

06121 Médico Oncologista Pediátrico

06150 Médico Ortopedista

06152 Médico Otorrinolaringologista

06172 Médico Patologista Clinico

06155 Médico Pediatra

06164 Médico Plantonista

06157 Médico Pneumotisiologista

06160 Médico Proctologista

06162 Médico Psiquiatra

06165 Médico Radiologista

06167 Médico Radioterapêutica

06130 Médico Reumatologista

06156 Médico Ultrassonografista

06170 Médico Urologista

06105 Médico Em Geral (Clinico Geral)

06190 Outros Médicos

07915 Acupunturista

05250 Bacteriologista

05110 Biologista Em Geral (Biologo Biomedico)

05230 Bioquímico

Página 43

07110 Enfermeiro, em geral

07111 Enfermeiro Do Pacs

07155 Enfermeiro De Terapia Intensiva

07150 Enfermeiro De Centro Cirúrgico

07140 Enfermeiro Do Trabalho

07110 Enfermeiro Em Geral

07145 Enfermeiro Obstetra

07165 Enfermeiro Psiquiátrico

07160 Enfermeiro Puericultor e Pediátrico

06710 Farmacêutico Em Geral

05270 Farmacologista

07620 Fisioterapeuta

07914 Foniatra

07925 Fonoaudiólogo

06810 Nutricionista Em Geral

07525 Ortoptista

07530 Ótico

07410 Psicólogo Em Geral

07630 Terapeuta Ocupacional

07690 Terapeutas Em Geral (Outros Terapeutas) 10) CANAIS DE DISTRIBUIÇÃO DE FORMULÁRIOS

Os formulários estarão disponíveis nas filias e Sucursais abaixo mencionadas. Salientamos que o formulário distribuído ao um determinado prestador e intransferível não sendo este passível de repasse a outro prestador de serviço. Caso isto ocorra estará sujeito à devolução do faturamento.

Disponibilizamos ainda a distribuição de formulários automaticamente através de nosso sistema eletrônico de atendimento ao Prestador através dos seguintes telefones:

3226-4712 - São Paulo e Grande São Paulo 0800–7739263 - Demais Localidades

Matriz:

Rua: Coronel Xavier de Toledo, 140 – Centro, São Paulo/SP Capital e Grande São Paulo:

ALPHAVILLE: Praça das Rosas, 18 ARICANDUVA: Av. Aricanduva, 5555 BRASIL: Av. Brasil, 611 - Jd. América CENTRO: R. Coronel. Xavier de Toledo, 136 GUARULHOS: Rua Diogo de Faria, 95 IPIRANGA: Av. Nazaré, 1902 LAPA: Rua Pio XI, 919 OSASCO: Av. Maria Campos, 698 PACAEMBU: Av. Pacaembu, 1047 PAULISTA: Av. Paulista, 37 – Conj. 81- 8ºandar

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REBOUÇAS: Av. Rebouças, 2708 SANTANA: Av. Braz Leme, 1700 SANTO AMARO: Av. Santo Amaro, 6428 SANTO ANDRE: Av. Dom Pedro II, 1241 SÃO BERNARDO DO CAMPO: Av. Kennedy, 990 SÃO MIGUEL PAULISTA: Av. São Miguel, 2515 TATUAPE: Rua Padre Adelino, 2074 Rio de Janeiro:

CENTRO/RIO DE JANEIRO: Rua da Quitanda, 19 3º Andar

11) PORTAL DO PRESTADOR

A Marítima Saúde buscando maior comodidade e eficiência aos nossos prestadores esta disponibilizando em sua pagina na internet www.maritima.com.br - área do prestador – Saúde, diversas funcionalidades as quais listamos abaixo:

Lembramos que o acesso ao Portal do Prestador se efetuado através do código e senha atualmente utilizado para acesso ao sistema de atendimento URA (Exemplo: Código 4444444, Senha 333333). FUNCIONALIDAS DISPONIVEIS GUIAS Pesquisa Consulta Registra Impressão

1. SP/SADT 2. Consultas 3. Solicitação de Internação 4. Resumo de Internação 5. Honorário Individual

Solicitação de Autorização Cancelamento Revisão de Glosas AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS Pesquisa Consulta Acompanha Status da Solicitação LOTES DE GUIAS Pesquisa Consulta Envia lotes de Guias (Faturamento ou Re – Apresentação) Acompanha Status do Protocolo DEMONSTRATIVOS Pesquisa

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http://www.maritima.com.br/

Consulta Impressão em PDF e Download de Arquivo XML:

1. Demonstrativo de Analise de Contas 2. Demonstrativo de Pagamento

UPLOAD DE ARQUIVOS XML LOG DE TRANSAÇÕES

manual de orientação tiss -...

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