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MANUAL DO PRESTADOR

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PÚBLICO As informações contidas neste documento são proprietárias e para uso público.

Propriedade da Unimed Vale do Sinos

CONTROLE DE APROVAÇÃO

ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO

Luziane Rangel Lopes Giovani Oliveira Pelizzaro Leandro Blume

ÍNDICE

1. OBJETIVO ...................................................................................................................................................... 3 2. ABRANGÊNCIA .............................................................................................................................................. 3 3. DEFINIÇÕES ................................................................................................................................................... 3 4. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES .............................................................................................................. 4 5. DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO................................................................................................................ 5 5.1. DOCUMENTAÇÃO DO PRESTADOR ....................................................................................................................... 5 5.2. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS .......................................................................................................... 10 5.3. PROPOSTA PARA EXTENSÃO DE CREDENCIAMENTO ......................................................................................... 10 5.4. REAJUSTE AO CONTRATO ................................................................................................................................... 11 5.5. DESCREDENCIAMENTO ....................................................................................................................................... 11 5.6. CÓDIGO DE CONDUTA ........................................................................................................................................ 11 5.7. SEGURANÇA DO PACIENTE ................................................................................................................................. 11 5.7.1. PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE ..................................................................................................... 12 5.7.1.1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ............................................................................................................................ 12 5.7.1.2. COMUNICAÇÃO EFETIVA .................................................................................................................................... 13 5.7.1.3. SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, DISPENSAÇÃO, ADMINISTRAÇÃO E USO DE MEDICAMENTOS .......................... 13 5.7.1.4. CIRURGIA SEGURA .............................................................................................................................................. 13 5.7.1.5. HIGIENIZAÇÃO DE MÃOS .................................................................................................................................... 13 5.7.1.6. PREVENÇÃO DE QUEDAS .................................................................................................................................... 14 5.7.1.7. PREVENÇÃO DE LESÕES POR PRESSÃO ............................................................................................................... 14 5.7.2. COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE E SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES .............................................................. 14 5.8. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI .............................................................................................. 15 5.9. CONFIDENCIALIDADE CLÍNICA ............................................................................................................................ 15 5.10. RESPONSABILIDADE SOCIAL EMPRESARIAL UNIMED VS .................................................................................... 16 5.11. MEDICINA PREVENTIVA E UNIMED LAR ............................................................................................................. 16 5.11.1. MEDICINA PREVENTIVA ...................................................................................................................................... 16 5.11.2. UNIMED LAR ....................................................................................................................................................... 17 5.12. QUALIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE .......................................................................................................... 17 5.12.1. ACREDITAÇÃO HOSPITALAR ................................................................................................................................ 18 5.12.2. NOTIVISA (ANVISA) ............................................................................................................................................. 18 5.12.2.1.CADASTRO NOTIVISA .......................................................................................................................................... 19 5.12.3. QUALISS – PROGRAMA DE QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE .................................... 19 5.13. AUDITORIAS ........................................................................................................................................................ 20 5.13.1 AUDITORIAS DE QUALIDADE .............................................................................................................................. 20 5.13.2 AUDITORIAS FISCAIS ......................................................................................................................................... 208 5.15. TIPOS DE CLIENTE ............................................................................................................................................... 22 5.16. GUIAS DE ATENDIMENTO ................................................................................................................................... 22 5.16.1. GLOSSÁRIO DA GUIA DE SP/SADT ....................................................................................................................... 23 5.17. FERRAMENTAS PARA AUTORIZAÇÃO DAS GUIAS DE ATENDIMENTO ................................................................ 23 5.17.1. PORTAL DE AUTORIZAÇÕES (VIA WEB)............................................................................................................... 20 5.17.1.1.TISS ONLINE ........................................................................................................................................................ 24 5.17.2. TELE ATENDIMENTO ........................................................................................................................................... 24 5.17.3. ATENDIMENTO PRESENCIAL ............................................................................................................................... 24 5.17.4. AUTORIZAÇÕES VIA SITE E APLICATIVO .............................................................................................................. 24 5.18. TABELA DE CODIFICAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS - TUSS .................................................................... 24 5.19. ENTREGA DA PRODUÇÃO ................................................................................................................................. 251 5.19.1. ORGANIZAÇÃO DAS GUIAS ................................................................................................................................. 25 5.19.2. FORMULÁRIOS ANEXOS À PRODUÇÃO ............................................................................................................... 25

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5.20. PAGAMENTO ...................................................................................................................................................... 26 5.21. NOTA FISCAL ....................................................................................................................................................... 22 5.22. DEVOLUÇÃO DE GUIAS ....................................................................................................................................... 26 5.23. PROGRAMA DE IDEIAS - SUPERAÇÃO ................................................................................................................. 26 5.24. JEITO DE CUIDAR ................................................................................................................................................ 26 5.25. PÍLULAS DE HUMANIZAÇÃO ............................................................................................................................... 26 5.26. REMUNERAÇÃO DOS PRESTADORES .................................................................................................................. 27

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1. OBJETIVO

Apresentar aos prestadores um guia de instruções relacionadas às práticas da Unimed Vale do Sinos, oportunizando informações seguras, úteis e facilitadoras no processo que envolve a execução das rotinas de relacionamento com a Unimed VS e no atendimento aos seus beneficiários.

2. ABRANGÊNCIA

Aplica-se a todos os prestadores que atuam na área de ação da Unimed Vale do Sinos e que prestam serviços de forma direta ou indireta ao beneficiário Unimed.

3. DEFINIÇÕES

Alvará de funcionamento: É emitido pela prefeitura e trata-se de um documento exigido pela SEMEF (secretaria municipal de finanças públicas), este documento comprova que o estabelecimento está legalmente apta ao funcionamento;

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar;

ANVISA: Agencia Nacional de Vigilância Sanitária;

Auditorias: são visitas realizadas pela área de Prestadores, tendo como objetivo avaliar os prestadores de serviços;

Avaliações (para clínicas de fisioterapias): avaliações que são realizadas e pagas a cada nova guia de fisioterapia. Vale ressaltar que a Unimed realiza o pagamento destas avaliações apenas para alguns contratos, os contratos excluídos são: Benefício Família (antigo PEA), INTC e IPASEM;

Cartão CNPJ: documento que comprova o registro da empresa (Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica);

CDR: Contrato de disponibilidade de rede;

CH: Coeficiente de honorários, unidade básica financeira para o cálculo do pagamento do serviço realizado. Multiplicado pelo índice de cada procedimento (descrito na tabela TUSS) determina o valor de cada prestação de serviço, acrescido ou não de insumos, dependendo;

CND: Certidão Negativa de Débitos;

CNES: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde;

CSP: Comitê de Segurança do Paciente;

Código de conduta: documento online que expõe os princípios que norteiam o Sistema Unimed sugerindo formas de aprimoramento nas relações de trabalho internas e externas. Preservando os pilares de comportamento moral e os princípios éticos definidos na missão, visão e valores da cooperativa;

Contrato de prestação de serviços: documento que estabelece a relação da Unimed Vale do Sinos com o prestador, descrevendo as negociações estabelecidas entre as partes, o tipo de prestação de serviço e as condutas definidas pelas ANS;

Contrato Social: documento que descreve o capital social dos sócios, este documento também é obrigatório em caso de empresa que possua apenas um proprietário;

Extrato: documento emitido pela Unimed Vale do Sinos para cada prestador, após o pagamento da produção;

Guia SP/SADT: guia de serviço profissional / serviço auxiliar de diagnóstico e terapia;

Leitora: equipamento que realiza a leitura da tarja magnética da carteirinha do beneficiário do plano;

Medicina Preventiva: área com profissionais multidisciplinares que desenvolvem projetos para a população como um todo, com o intuito de promover a prevenção e o bem-estar físico da população, contribuindo para a manutenção e prevenção da qualidade de vida dos pacientes;

NF: nota fiscal, documento que comprova a realização do ato comercial, seja de insumos ou prestação de serviços. Garante a eficiência da arrecadação de impostos que varia conforme o porte da empresa e/ou valor atribuído ao serviço;

NOTIVISA: programa gerenciado pela ANVISA, que possui como objetivo monitorar as não conformidades geradas no sistema de saúde, que podem expor ao risco a saúde dos pacientes;

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OMS: Organização Mundial de Saúde;

ONA: Organização Nacional de Acreditação;

OTRS: Open-source Ticket Request System - Sistema de gerenciamento de registro de pedidos;

PEC: Prontuário eletrônico nos consultórios;

PGRSS: Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde;

Prime: Ferramenta online disponibilizada pela Unimed Central;

Pop-up: É uma janela que abre no navegador da internet quando se acessa uma página na web ou algum link de redirecionamento;

Portal: ferramenta web que permite ao prestador realizar autorizações de forma on line;

Prestadores: são pessoas jurídicas, incorporadas pela Unimed Vale do Sinos à sua rede assistencial, com vínculo necessariamente contratual;

Produção: guias de atendimentos que comprovam o atendimento ao cliente e que são enviadas para Unimed para devida conferência e posterior pagamento;

QUALISS: programa de monitoramento de qualidade dos prestadores de serviços na saúde suplementar;

SA: Software de Gestão da Qualidade da Unimed Vale do Sinos;

TI: Área de Tecnologia da Informação da UVS;

TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar, é um padrão de troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços. O padrão TISS é definido em três etapas:

1) Apresentação de conceitos: constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizadas pela TISS.

2) Conteúdo e estrutura: estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento.

3) Comunicação: define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de planos de saúde e os sistemas de informação dos prestadores de serviço (arquivo XML).

TUSS: Terminologia Unificada de Saúde Suplementar, tabela que define a codificação de procedimentos médicos e de diagnóstico e tratamento;

UCRS: Unimed Central do Rio Grande do Sul;

4. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES

ISO 9001 – Sistema de Gestão de Qualidade.

Resolução - RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013 - Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.

Resolução Normativa - RN Nº 363, de 11 de dezembro de 2014 - Dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências.

Resolução Normativa – RN Nº 364, de 11 de dezembro de 2014 – Dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - a ser aplicado pelas operadoras de planos de assistência à saúde aos seus prestadores de serviços de atenção à saúde em situações específicas.

Resolução Normativa - RN Nº 365, de 11 de dezembro de 2014 - Dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.

Resolução Normativa - RN Nº 405, de 9 de maio de 2016 - Dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS; revoga a Resolução Normativa - RN nº 267, de 24 de agosto de 2011, com exceção do art.44-B incorporado à RN nº 124, de 30 de março de 2006; e revoga também a RN nº 275, de 1º de novembro de 2011, a RN nº 321, de 21 de março de 2013, a RN nº 350, de 19 de maio de 2014, e a Instrução Normativa - IN nº 52, de 22 de março de 2013 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, e dá outras providências.

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Resolução Normativa – RN Nº 436, de 28 de novembro de 2018 – Altera a RN Nº 363, de 11 de dezembro de 2014 – Dispõem sobre as regras para a celebração de contratos escritos com os prestadores e altera a RN Nº 364, de dezembro 11 de dezembro de 2014 – Definição de índice de reajuste da ANS.

Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Portaria Nº 1.660, de 22 de julho de 2009 - Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária - VIGIPOS, no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único de Saúde - SUS.

Portaria Nº 3.214, de 08 de junho de 1978 - NR 7 - Aprova as Normas Regulamentadoras - NR - do Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis do Trabalho, relativas à Segurança e Medicina do Trabalho.

5. DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO

A Unimed Vale do Sinos com o objetivo de manter sua parceria com os prestadores e fortalecer essa relação com confiança e qualidade, seguindo preceitos norteados pela sua filosofia empresarial, pelos órgãos regulamentadores e pelo sistema de cooperativismo Unimed, resolve integrar estas informações através deste manual, apresentando dados pertinentes as documentações e práticas exercidas pela UVS.

A filosofia da UVS abrange suas principais regras enquanto negócio, visão, missão, políticas e valores; e está disponível a todo e qualquer público no site da própria cooperativa, através do link: e https://www.unimedvs.com.br/sobre/nossa-historia/Filosofia. Por conseguinte, a filosofia empresarial remete ao Relatório de Gestão, num compromisso de transparência da cooperativa com os seus públicos, entre os quais os prestadores.

No Relatório de Gestão e Sustentabilidade são apresentados os principais resultados econômicos, sociais, ambientais e de governança, bem como a própria gestão de fornecedores e prestadores da cooperativa. O Relatório de Gestão e Sustentabilidade está disponível, igualmente, no site da Unimed VS, através do link: e https://www.unimedvs.com.br/sobre/transparencia.

5.1. DOCUMENTAÇÃO DO PRESTADOR

A apresentação da documentação da empresa é obrigatória para fins de regularização e manutenção do contrato com a Unimed VS. A falta da apresentação compromete a regularidade do contrato e a continuidade da prestação de serviço. O envio dos documentos atualizados ou protocolos, não superiores a 06 (seis) meses, conforme PR-SUP-11.09 - Gestão de Fornecedores e Prestadores, que comprovem a solicitação de renovação deve ser de forma física ou digital para a equipe da área de Prestadores e/ou UCRS, quando solicitado e requisitado por estes. A documentação do prestador fica arquivada, em formato digital, na ferramenta Prime, de uso interno da Unimed VS e UCRS.

O tipo de documento a ser apresentado segue conforme a modalidade de atuação:

Prestador com vínculo contratual com a Operadora Unimed VS:

a. Cópia Contrato Social da empresa;

b. Cópia do RG e CPF dos sócios;

c. Certidão negativa criminal federal ou Certidão de antecedentes da Polícia Federal (Pessoa Jurídica).

d. Certidão negativa de INSS e débitos tributários e de dívida ativa Federal (Pessoa Jurídica).

e. Certidão negativa FGTS (Pessoa Jurídica).

f. Certidão de débitos tributários e de dívida ativa da Sefaz (Pessoa Jurídica).

g. Certidão negativa de débitos trabalhistas (Pessoa Jurídica).

h. Cópia de comprovação bancária, para validação das informações (cartão ou cheque);

i. Cópia do cartão CNPJ;

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j. Cópia do Alvará de funcionamento e localização emitido pela prefeitura;

k. Cópia do Alvará de funcionamento emitido pela Vigilância Sanitária;

l. Cópia do Alvará de Prevenção e Proteção Contra Incêndio (Alvará dos bombeiros);

m. Cópia do diploma do (s) profissional (is) responsável (is) pelo serviço;

n. Cópia da CRT – Certidão de Regularidade Técnica;

o. Currículo do Responsável Técnico;

p. Cópia da Inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);

q. Cópia da inscrição no NOTIVISA (Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária);

r. Cópia de Acreditação (Selo/Certificação de qualidade provindo do ONA, PNCQ, ISO, entre outros);

s. Relatório de equipamentos alocados na empresa (em ordem alfabética e com número de registro na Anvisa/MS) ou apresentação da NF de cada equipamento.

t. Outros (Licença ambiental, PGRSS).

Prestador com vínculo contratual com os Serviços Próprios da Unimed VS:

Os mesmos documentos citados no item anterior, com exceção do Alvará Sanitário, Alvará dos bombeiros e CNES.

Abaixo encontram-se descritos os documentos e ferramentas que compõem esta relação, bem como a periodicidade, o órgão emissor com as considerações relacionadas.

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PROCESSO PERIODICIDADE ORGÃO EMISSOR OBSERVAÇÃO

Cartão CNPJ Não possui prazo de

validade no documento Receita Federal

Deve ser alterado quando possuir mudanças de dados relacionados à alteração cadastral da empresa (como por exemplo: endereço, ramo de atividade e abertura de filiais).

NOTIVISA Não possui prazo de

validade no documento

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa) Para fazer a inscrição basta acessar https://www1.anvisa.gov.br/cadastramento

Certidões Negativas de Débito (CND)

Emitido anualmente, possui data de validade

impressa no documento.

Emitido pelo órgão fiscalizador: Policia

Federal, Receita Federal, CEF,

SEFAZ-RS e TST (Tribunal Superior

do Trabalho)

As CND´s são solicitadas e emitidas nos seguintes endereços: https://negativa.org/?gclid=EAIaIQobChMIs8TUpIqg7AIVxwiRCh0zyAKnEAAYASAAEgLlDfD_BwE#solicitar https://servicos.receita.fazenda.gov.br/Servicos/certidao/CNDConjuntaInter/InformaNICertidao.asp?tipo=1 https://consulta-crf.caixa.gov.br/consultacrf/pages/consultaEmpregador.jsf https://www.sefaz.rs.gov.br/sat/CertidaoSitFiscalSolic.aspx http://www.tst.jus.br/certidao

CNES

Não possui prazo de validade no

documento, porém, recomenda-se

atualização mensal ou assim que houver

qualquer alteração no estabelecimento,

conforme Art. 13º da Portaria 1.646, de 2 de

outubro de 2015 e Portaria 118, de 18 de

outubro de fevereiro de 2.014 que prevê a

desativação automaticamente o CNES caso esteja há

mais de 06 (seis) meses sem atualização.

Secretaria de Saúde do Município

Deve ser refeito, quando alterado o número do CNPJ, pois no CNES, há mencionado o número do CNPJ, assim como quando houver alteração nas informações cadastrais da empresa.

https://negativa.org/?gclid=EAIaIQobChMIs8TUpIqg7AIVxwiRCh0zyAKnEAAYASAAEgLlDfD_BwE#solicitar

https://servicos.receita.fazenda.gov.br/Servicos/certidao/CNDConjuntaInter/InformaNICertidao.asp?tipo=1

https://consulta-crf.caixa.gov.br/consultacrf/pages/consultaEmpregador.jsf

https://www.sefaz.rs.gov.br/sat/CertidaoSitFiscalSolic.aspx

http://www.tst.jus.br/certidao

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Contrato Social A validade é definida

conforme acordo entre sócios

Junta Comercial É o documento que valida à origem da empresa constituída.

Alvará Vigilância Sanitária



Secretaria Municipal de saúde

Deve ser alterado quando possuir mudanças de dados relacionados à alteração cadastral da empresa, ou quando expirar a validade. Pode haver isenção do documento, de acordo com a secretaria municipal de vigilância sanitária.

Alvará da Prefeitura

Não possui prazo de validade no documento

Prefeitura Municipal

Deve ser alterado quando possuir mudanças de dados relacionados à alteração cadastral da empresa.

Diploma do profissional

Não possui prazo de validade

Instituição de formação

Sempre que houver alterações nos profissionais da empresa, deve-se encaminhar o diploma dos mesmos, para a Unimed VS/UCRS.

Alvará de prevenção e

proteção contra incêndio



Brigada militar/corpo de

bombeiros do município

Deve possuir uma nova emissão quando houver alteração de endereço. Pode ser emitido online, conforme dimensionamento e risco do local, verificar a normativa e orientações no link https://www.bombeiros.rs.gov.br/inicial

Certidão de Regularidade

Técnica



Emitido pelo órgão regulador do profissional. Ex.: médico=

CREMERS

Este documento precisa ser reapresentado para Unimed, se expirar o prazo e caso haja troca de profissional para a função de responsabilidade técnica. Lembrando que caso a clínica incluir outra modalidade de serviço nos serviços prestados, é necessária uma nova inscrição citando o nome do profissional responsável pela nova área.

Currículo do Responsável

Técnico

Não possui prazo de validade no documento

Próprio Prestador Deve possuir uma nova emissão quando houver a alteração do responsável técnico ou quando a clínica incluir uma nova especialidade, sendo necessário o envio do currículo do responsável técnico desta nova especialidade.

Licença Ambiental



Prefeitura Municipal

É o procedimento administrativo realizado pelo órgão ambiental competente, que pode ser federal, estadual ou municipal, para licenciar a instalação, ampliação, modificação e operação de atividades e empreendimentos que utilizam recursos naturais, ou que sejam potencialmente poluidores ou que possam causar degradação ambiental.

PGRSS - Plano de Gerenciamento de Resíduos de

Serviços de Saúde

O documento faz parte da licença ambiental, deve ser atualizado

conforme a necessidade e/ou

Emitido pela Empresa,

designando um responsável técnico

pelo

O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) é um documento integrante do processo de licenciamento ambiental, que comprova a capacidade de uma empresa de gerir de modo ambientalmente correto todos os resíduos que gera. Ele oferece uma segurança de que os processos produtivos são controlados, minimizando a geração de resíduos na fonte, reduzindo e evitando grandes poluições ambientais e suas consequências para a saúde pública e desequilíbrio da fauna e da flora.

https://www.bombeiros.rs.gov.br/inicial

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validade do documento de Licença Ambiental.

desenvolvimento do PGRSS.

Contrato de prestação de

serviços

O contrato estabelecido entre a Unimed Central

de Serviços RS e o prestador de serviço,

emitido após análise de negociação.

Geralmente prazo indeterminado.

Emitido pela Unimed Central de

Serviços RS. -

Aditivo contratual de prestação de

serviços

Estabelece o acréscimo ou exclusão de

informação que possuía no contrato original.

Geralmente prazo indeterminado.

Emitido pela Unimed Central de

Serviços RS. -

Portal de autorizações

Habilitado para o prestador quando

firmado o contrato caso o tipo de prestação de

serviço utilizar esta ferramenta.

Instalado pela área de Tecnologia da

Informação da Unimed Vale do

Sinos.

Existem prestadores de serviços que não necessitam.

Leitora

Equipamento instalado depois de firmado o

contrato com a Unimed Vale do Sinos.

O Equipamento é instalado pela área de Tecnologia da

Informação Unimed Vale do Sinos.

É um equipamento que faz a leitura da tarja magnética da carteirinha do beneficiário. A Unimed Vale do Sinos realiza a compra da leitora, que pode ser descontada em produção. IDTECH | Site matriz: www.idtechproducts.com Telefone: 11- 3079-2255

Ressalta-se, ainda, que é de extrema importância a atualização dos dados da empresa. Sempre que houver alterações deve ser encaminhado à área de Prestadores através do e-mail [email protected], tendo em conta atualização de sistemas da Unimed VS e, especialmente, o Guia Médico.

http://www.idtechproducts.com/

mailto:[email protected]

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5.2. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Documento que define a negociação estabelecida entre as partes (Unimed VS, Unimed Central RS e Prestador). O contrato segue um roteiro que estabelece:

Qualificação das Partes: capítulo que descreve os dados cadastrais completos do Contratante (Unimed VS e UCRS) e da Contratada (Prestador), com a descrição de razão social, endereço, CNPJ e número do CNES.

Objeto: descreve o tipo de serviço que está sendo contratado.

Prestação dos Serviços: descreve o limite de atendimento, quando houver restrição, o local onde o (s) serviço (s) que será (ão) prestado (s), os horários de atendimentos e os documentos que o paciente deve apresentar para a realização dos exames / procedimentos.

Obrigações do Contratante: esta cláusula deve conter todas as obrigações da pessoa que está contratando os serviços, especialmente as condições para a prestação dos serviços, Manual do Prestador e a obrigação do pagamento pontual do preço acordado entre as partes.

Obrigações da Contratada: a) salienta a importância de se garantir a proteção à vida, à saúde e à segurança do paciente, bem como a conduta de atendimento, relacionando as cobranças financeiras ao paciente; b) sigilo de informações durante e mesmo após o término do contrato; c) adoção de práticas de não discriminação, com priorização nos atendimentos às crianças, idosos e gestantes com garantias que assegurem o privilégio aos casos de urgência e emergências; d) adoção de práticas socialmente responsáveis (sustentabilidade) e) respeito às legislações do país, no que tange, especialmente, proibição do trabalho forçado, mão-de-obra escrava e do trabalho infantil, e a proteção de dados pessoais; f) permissão do exercício de auditoria com relação às atividades realizadas em vista da avaliação de desempenho; g) possuir e manter atualizados e disponíveis à Unimed VS e/ou a UCRS os documentos e certificações inerentes a atividade, tendo em vista, também, a constante atualização cadastral; h) Entre outros aspectos relacionados ao paciente.

Preço e condição de pagamento: define os valores acordados na negociação, normalmente apresentada como tabela anexa ao contrato e a forma de pagamento, com as respectivas datas de vencimento.

Prazo: deve constar o prazo de duração do contrato. Este prazo pode ser determinado ou ainda indeterminado.

Rescisão: no caso de descumprimento de quaisquer de suas cláusulas, independente do contrato ser por prazo determinado ou não, ele pode ser rescindido pela parte inocente. Quando o contrato for por prazo indeterminado, deve haver uma cláusula no contrato que permita, a qualquer uma das partes, a rescisão contratual mediante aviso prévio por escrito entregue à parte contrária com antecedência mínima.

Multa: deve prever o contrato a cobrança de multa no caso de descumprimento de qualquer cláusula contratual e que deve ser paga pela parte infratora a favor da parte inocente. A multa deve obedecer percentuais legais.

Foro/Arbitragem: conforme RN Nº 363/2014, o Foro eleito no contrato deve ser obrigatoriamente o da comarca de prestação de serviço do Prestador.

Local e Data: é imprescindível que o contrato contemple estes dois itens para fins de assinatura e vigência.

Anexo: constam os procedimentos/exames que o prestador está autorizado a realizar, o que não está descrito no anexo, o prestador não pode realizar. Se houver interesse em realizar algum procedimento/exame que não consta no anexo, deve solicitar para a Unimed VS/UCRS uma extensão de credenciamento.

Estes itens estão descritos no contrato inicial do prestador com a Unimed. Para as situações de emissão de aditivos contratuais, é incluso no aditivo a alteração das informações negociadas.

5.3. PROPOSTA PARA EXTENSÃO DE CREDENCIAMENTO

Uma vez credenciado, o prestador quando julgar necessário a abrangência de atendimento de sua clínica, tanto no quesito de expansão de estrutura física (criação de filiais) quanto no sentido de ampliação dos

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procedimentos/exames realizados, deve recorrer à área de Prestadores e manifestar o interesse. Inicialmente, é necessário que seja enviada a proposta da prestação de serviço para o e-mail [email protected]. A área analisa a necessidade da aprovação do pedido, baseando-se em critérios pré-definidos, especialmente o dimensionamento da rede de atendimento, observando sempre a quantidade de beneficiários de planos versus a quantidade de serviços disponíveis. Depois de analisado, a área retoma o contato com o prestador para informar o parecer final da decisão. Esta análise é realizada em até 90 dias.

Caso a solicitação não seja aprovada, por não haver demanda da prestação de serviço, é encaminhado correspondência por e-mail que sinaliza formalmente esta informação. Se identificada a necessidade de credenciamento do serviço, a área de Prestadores solicita a documentação necessária para que seja encaminhado para análise da diretoria. Após aprovação da diretoria, a Unimed Central RS realiza contato com o prestador para formalizar a aprovação com elaboração do aditivo contratual e negociação de valores, caso seja necessário.

5.4. REAJUSTE AO CONTRATO

Os pedidos de reajuste são analisados, conforme manifestação do prestador ou conforme vigência contratual. É necessário que o prestador encaminhe para o e-mail [email protected] a proposta de reajuste ou mesmo diretamente com a UCRS. Quanto aos valores praticados, para a remuneração dos prestadores, estes são validados sempre pela Unimed VS, quer através da sua Gerência de Operações e/ou pela Diretoria.

5.5. DESCREDENCIAMENTO

O descredenciamento do prestador pode ocorrer por vontade e iniciativa da Unimed VS, em decorrência dos resultados de auditorias, não conformidades registradas, documentos desatualizados, descumprimento de cláusulas contratuais por parte do prestador ou por decisão de negócio/estratégia/livre concorrência, cabendo a decisão sempre à direção da Unimed VS. O descredenciamento, igualmente, pode se dar por iniciativa e solicitação do prestador. Após a decisão de descredenciamento, cumpre-se o período, previamente definido em contrato, de aviso prévio, providenciando a parte que der causa ao descredenciamento o documento de rescisão contratual. Após a formulação e a entrega da rescisão é informado no site da Unimed VS, para conhecimento do público em geral e em atenção à ANS, o descredenciamento do prestador.

5.6. CÓDIGO DE CONDUTA

O código de conduta tem por objetivo direcionar a relação de pessoas inseridas no sistema Unimed, sejam estas, direta ou indiretamente.

O capítulo 4 – Nossas Condutas em relação à Públicos de Relacionamento Externo refere-se ao capítulo direcionado aos prestadores de serviços.

O objetivo do código também é de proporcionar ao prestador uma visão mais ampla com relação às condutas de forma geral adotadas pelo sistema Unimed, abordando assuntos como: ética nas relações de trabalho, valorização do capital humano, o compromisso com o cliente, o respeito ao meio ambiente entre outros.

O código é entregue ao prestador no dia da integração. No ato da entrega, através da área de Prestadores, é explicado ao prestador, de forma sucinta, o conteúdo do material e solicitado que o prestador assine o protocolo que fica arquivado em sua pasta funcional. O código de conduta também é disponibilizado através do site da Unimed através do link: http://www.unimed-vs.com.br/WEB_codigo_conduta_VALE_SINOS.PDF

5.7. SEGURANÇA DO PACIENTE

Segundo a Organização Mundial de Saúde, em documento publicado em 2009, o conceito de Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos de danos desnecessários associados à assistência em saúde até um mínimo aceitável. Esses danos desnecessários são conhecidos como EVENTOS ADVERSOS.



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Eventos adversos são incidentes e/ou complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença, que causam danos ao paciente. Estes danos são definidos como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo: física, emocional ou psicológica.

Estudos preveem que mais de 1 em cada 10 pacientes internados, em países desenvolvidos é vítima de um evento não intencional, sendo até 50% destes evitáveis. Por isso a segurança do paciente é prioridade estratégica na Unimed VS, através da adoção de melhores práticas e melhoria continua dos processos.

5.7.1. Protocolos de Segurança do Paciente

O Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Segurança do Paciente para monitoramento e prevenção de danos na assistência à saúde, por meio da RDC Nº 36/2013 que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. A Unimed Vale do Sinos adota seis diretrizes, descritas em sete protocolos de segurança do paciente, são eles:

5.7.1.1. Identificação do Paciente

É prática fundamental no cuidado seguro ao paciente, tendo como objetivo a prestação do cuidado ao paciente correto. Consiste na utilização de pulseiras de identificação, essenciais à prevenção de erros durante o cuidado prestado, tanto para pacientes internados como também para pacientes em atendimento de urgência e emergência.

É primordial a conferencia da identificação do paciente, nos seguintes momentos:

Antes da administração de medicamentos;

Antes da administração de sangue e/ou hemocomponentes;

Antes da realização de exames de imagem ou laboratoriais;

Na entrega da dieta;

Antes da realização de procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos;

Na transferência de unidade de atendimento.

Sempre que envolver mãe e bebê.

O paciente deve ser envolvido neste processo de identificação, solicitando seu auxilio na conferência das informações contidas na pulseira, os identificadores utilizados são: nome completo do paciente, data de nascimento e nome da mãe.

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5.7.1.2. Comunicação Efetiva

Este protocolo tem por objetivo melhorar a efetividade da comunicação entre os profissionais e com os pacientes a fim de minimizar os eventos que possam comprometer a segurança dos pacientes. Estudos apontam que a ineficácia na comunicação representa 70% dos erros na atenção à saúde, tendo como consequência dano ao paciente, aumento do tempo de permanência e uso ineficaz de recursos.

Na comunicação escrita, é necessário atentar para os seguintes aspectos:

Todos os documentos devem conter a identificação do paciente;

As evoluções/anotações no prontuário devem conter dados do profissional que prestou o cuidado;

Os registros devem ser claros, completos, legíveis e objetivos;

Abreviaturas não padronizadas não devem ser utilizadas.

Para melhorar a comunicação com o paciente a Unimed VS adota a utilização de quadros, para pacientes internados, mantendo registradas informações de identificação do paciente, equipe assistencial responsável por seu atendimento, riscos do paciente (queda, lesão por pressão e alergias), orientações ao paciente e um campo onde o paciente pode registrar suas dúvidas. Este quadro não substitui a comunicação verbal, nem o prontuário.

5.7.1.3. Segurança na Prescrição, Dispensação, Administração e Uso de Medicamentos

Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento, podendo ou não lesar o paciente, estando sob o controle de profissionais de saúde, ou do paciente.

Estes erros podem estar relacionados à prática profissional, produtos usados na área da saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, capacitação, monitoramento e uso de medicamentos.

Na Unimed VS são adotadas práticas seguras a toda cadeia terapêutica. Dentre as medidas de prevenção de erros está a prática de identificação de pacientes que possuem alergias, através de pulseira vermelha.

5.7.1.4. Cirurgia Segura

O projeto “Cirurgias seguras salvam vidas” da OMS prevê o desenvolvimento de ações que promovam a segurança em procedimentos cirúrgicos, dentre estas destaca-se a utilização de lista de verificação, para checagem de itens imprescindíveis para a segurança cirúrgica, protocolo de lateralidade e Time out (breve pausa da equipe assistencial juntamente com o paciente, imediatamente antes da indução anestésica, para checagem de itens imprescindíveis para a cirurgia segura).

5.7.1.5. Higienização de Mãos

Apesar de ser considerado um desafio, existe uma medida muito simples que pode reduzir consideravelmente as infecções hospitalares: a higienização de mãos. A higienização de mãos pode ser realizada com água e sabão ou com solução alcoólica. Se houver sujidade visível nas mãos deve-se proceder à higienização com água e sabão.

É orientado a higienização das mãos, na assistência ao paciente, nos 5 momentos preconizados pela OMS, são eles:

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5.7.1.6. Prevenção de Quedas

A ocorrência de quedas pode resultar em eventos adversos graves aos pacientes. Portanto a Unimed VS adota ações para minimizar a ocorrência destes eventos, através da identificação de pacientes internados com risco de queda, por pulseira amarela, e uma série de orientações, tais como: manter grades de proteção elevadas, auxiliar na deambulação sempre que necessário, manter área de circulação livre de mobília, manter campainha próximo ao paciente e orientar pacientes e familiares sobre o risco de queda existente.

Na ocorrência de quedas, nas dependências da Unimed VS, o paciente deve ser avaliado por um médico e devem ser realizados os registros no prontuário e sistema de notificações.

5.7.1.7. Prevenção de Lesões por Pressão

As lesões por pressão são consideradas como eventos adversos ocorridos no processo de hospitalização, que refletem de forma indireta a qualidade do cuidado prestado.

Na Unimed VS, os pacientes internados que apresentam risco de lesão por pressão são identificados por pulseira verde e é realizada a prática de mudança de decúbito de duas em duas horas.

As práticas descritas em cada protocolo de segurança do paciente são orientadas aos prestadores conforme sua área de atuação.

5.7.2. Comitê de Segurança do Paciente e Sistema de Notificações

Em abril de 2013, foi lançado o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), pelo Ministério da Saúde, por meio da publicação da Portaria Nº 529/2013, que visa, especialmente, prevenir, monitorar e reduzir a incidência de eventos adversos nos atendimentos prestados, promovendo melhorias relacionadas à segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde.

Ainda em 2013, com a finalidade de apoiar as medidas do PNSP, a Anvisa publicou a RDC Nº 36/2013, destacando a obrigatoriedade de constituição de NSP nos serviços de saúde.

A Unimed Vale do Sinos possui o Comitê de Segurança do Paciente (CSP) e atende a RDC Nº 36/2013, que define o Comitê de Segurança do Paciente como “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde.

A integração das diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde, é considerada função CSP. Isto é, o paciente necessita estar seguro, independentemente do processo de cuidado a que ele está submetido. Ainda, consiste em

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tarefa do CSP promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos ao paciente.

De acordo com a RDC Nº 36/2013, a instituição deve contar com sistema de notificações para registros de situações que envolvam a segurança do paciente.

A sistemática de notificações de eventos utilizada na Unimed VS permite que colaboradores, médicos e prestadores façam registros de situações com potencial risco ao paciente, ou seja, circunstancias notificáveis, quase falhas, incidentes sem e com dano ao paciente e queixa técnica. O CSP faz a investigação destes casos e atua no desenvolvimento e implantação de ações corretivas e/ou preventivas para minimizar a recorrência de novos casos, na busca de uma assistência e ambiente mais seguro.

O sistema de notificações é disponibilizado na área de trabalho de todos os computadores, através de ferramenta online.

A notificação de eventos é uma responsabilidade de todos os profissionais, pois visa melhorar a segurança do paciente, minimizando os riscos relacionados à sua assistência e promovendo a melhoria continua da assistência prestada.

5.8. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

O Equipamento de Proteção Individual – EPI, é determinado por uma Norma Técnica – NR 6, que estabelece os fatores de uso, certificado de aprovação e conservação dos mesmos.

Tem por objetivo a proteção individual do profissional, sendo fundamental para garantir a saúde e a proteção do profissional, evitando consequências negativas em caso de contaminação e/ou acidente do trabalho.

O uso do EPI está vinculado à atividade desenvolvida e os riscos ocupacionais de cada profissional. Devem ser mantidos em boas condições de uso e precisam ter um CA – Certificado de Aprovação do órgão competente para garantir que estão em conformidade com as determinações do Ministério do Trabalho.

5.9. CONFIDENCIALIDADE CLÍNICA

Todas as informações referentes ao estado de saúde do beneficiário - situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados de carácter pessoal - são confidenciais, durante e mesmo após o término do contrato. Contudo, se o beneficiário der o seu consentimento e não houver prejuízos para terceiros, ou a lei o determinar, podem estas informações ser utilizadas. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, a ser respeitado por todo o pessoal que desenvolve a sua atividade nos serviços de saúde. Inclusive o sigilo das informações é cláusula obrigatória em contrato que rege as relações da Unimed VS com seus prestadores.

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5.10. RESPONSABILIDADE SOCIAL EMPRESARIAL UNIMED VS

A Unimed Vale do Sinos entende que a Responsabilidade Social Empresarial é vital para garantir o tripé da sustentabilidade da cooperativa: social, econômico e ambiental.

Os contratos firmados com os prestadores abordam a questão da sustentabilidade do negócio e o firmamento de parcerias socialmente responsáveis. Os contatos da área de Marketing e Sustentabilidade, dona do processo de Responsabilidade Social para fins de informação sobre o assunto, são: [email protected], ou através do telefone (51) 3584-1800.

5.11. MEDICINA PREVENTIVA E UNIMED LAR

5.11.1. Medicina Preventiva

A Medicina Preventiva da Unimed VS desenvolve ações e conta com programas de prevenção e promoção à saúde, prevenindo futuras doenças, reduzindo ou eliminando fatores de risco, na busca de uma vida mais longa e saudável; através de orientação, educação e acompanhamento por meio de ações/eventos, palestras e gerenciamento da saúde, realizado por equipe multidisciplinar, tem como foco beneficiário com plano Unimed Vale do Sinos, qual pode participar gratuitamente.

A Medicina Preventiva conta com a indicação e o encaminhamento dos cooperados, prestadores e demais profissionais da saúde.

Serviços Oferecidos:

Gerenciamento da Saúde: Através da visita domiciliar ou avaliação ambulatorial e tele monitoramento por enfermeira com apoio da equipe multidisciplinar; estimulando a promoção, prevenção e recuperação da saúde; focado em uma população portadora de condições crônicas (doenças com maior prevalência como diabetes, obesidade, hipertensão e colesterol), bem como, necessidades clínicas aumentadas e com maior utilização dos serviços de saúde, com o objetivo de potencializar os cuidados. A seleção dos pacientes que participam deste programa é de responsabilidade da área de Medicina Preventiva, com apoio dos profissionais de saúde envolvidos.

Ambulatório de Prevenção: Espaço disponibilizado pela área aos beneficiários Unimed VS, com o objetivo de promover a saúde, realizando o acompanhamento e orientação a beneficiários e colaboradores com plano Unimed Vale do Sinos, que apresentam alguma alteração clínica, compreendendo todas as fases da vida através de atendimento individual e monitoramento telefônico, realizado por enfermeira da Medicina Preventiva, encaminhando para os programas e grupos.

Programa Movimento: Com intuito de incentivar a pratica de exercícios físicos e atividade física, estimulando mudança de estilo de vida, propondo a diminuição do sedentarismo, ofertando encontros programados orientados por educador físico.

Programa Viva Vida Sem Fumo: Tem como objetivo auxiliar os interessados em cessar o hábito de fumar. O programa tem como proposta atendimento individual por enfermeira, encontros em grupo com equipe multidisciplinar, mantendo acompanhamento por monitoramento telefônico.

Programa Cuidar: Encontros periódicos, com objetivo de orientar e educar sobre saúde, os beneficiários, familiares e cuidadores, estimulando o autocuidado, com encontros ministrados por equipe multidisciplinar.

Medicina Preventiva na Empresa: Trata-se de uma proposta de trabalho da equipe multidisciplinar que visa melhor qualidade de vida e estímulo ao autocuidado, criando um canal de relacionamento continuo entre a Unimed VS e a empresa cliente, este trabalho é realizado em parceria com o Relacionamento Empresarial, qual tem como responsabilidade indicar as empresas para as devidas atividades.

Datas Comemorativas: A área Medicina Preventiva possui um calendário anual de datas comemorativas elaboradas pela Promoção a Saúde juntamente com o médico coordenador da área, selecionadas para atuação de campanhas relacionadas a saúde, com objetivo de orientar sobre a importância de prevenção e a melhoria da qualidade de vida.


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NutriVida Crescer: Tem como objetivo incentivar e promover mudança de hábitos de vida da criança em sobrepeso e obesidade, para melhora da qualidade de vida, envolvendo também as famílias.

5.11.2. Unimed Lar

A Unimed Lar é a modalidade de prestação de serviços de assistência à saúde em ambiente domiciliar, para pacientes que apresentam patologias com indicação de hospitalização, mas que possam opcionalmente ser tratado a domicilio, devido estabilidade clínica; conforme PR-NEG-6.07 - Assistência Domiciliar. O serviço atua na área de abrangência Vale do Sinos. Ao ser acionada, a Unimed Lar realiza as providências para o atendimento no domicílio, conforme critérios pré-estabelecidos pelo serviço:

Pré-requisitos para receber a Assistência Domiciliar;

Ser beneficiário da Unimed com Plano Hospitalar; no caso de Unimed Coirmã é solicitado autorização prévia.

Ter um familiar responsável pela continuidade e realização das orientações e cuidados necessários: Cuidador;

Adequação da residência, conforme critérios e avaliação da Unimed Lar;

Concordância do paciente e da família;

Solicitação de Atendimento Domiciliar seguida de relatório e prescrição médico assistente, direcionada a Unimed Lar através do Hospital, médico, ou familiar/responsável pelo paciente.

Indicações técnicas para a Assistência Domiciliar;

Portador de patologia necessitando de cuidados complexos (O2, equipamentos, visita técnica, enfermagem de rotina);

Pós-operatório recente que necessita cuidado especial de moderada complexidade;

Antibioticoterapia injetável;

Oxigênioterapia;

TVP (trombose venosa profunda) necessitando anticoagulação injetável;

Curativos complexos (deiscência de suturas / curativos com drenos / lesão por pressão de grau II e III);

Pacientes com reinternações frequentes ou internações prolongadas, seguido de outra indicação técnica.

5.12. QUALIFICAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Tendo em vista as exigências definidas pelos órgãos regulamentadores e a preocupação constante que a Unimed VS tem em garantir um atendimento seguro, confiável e qualificado, são desenvolvidas ações que incentivam a qualificação dos prestadores.

A área de Prestadores promove, ao longo de todo ano, eventos, cursos e treinamentos de qualificação para os prestadores, com o objetivo de aproximação e qualificação dos mesmos; quando necessário, a área de Prestadores realiza parceria com instituições e áreas internas da Unimed VS para a qualificação, especialmente com base nas lacunas identificadas nas avaliações. A divulgação e as inscrições são realizadas pela área de Prestadores. Os contatos são feitos por e-mail e, se necessário, por telefone.

Os conhecimentos adquiridos podem ser aplicados de forma geral no ambiente corporativo, beneficiando a todos inseridos no sistema, sendo eles: pacientes, médicos, prestadores ou fornecedores.

Esta prática vem de encontro com a necessidade do mercado em se buscar constantemente a qualificação e do cumprimento da RN 405/2016 da ANS que menciona que a operadora de plano de saúde precisa divulgar a qualificação de sua rede prestadora para os seus beneficiários e a própria ANS.

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Esta resolução normativa institui o Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar que é monitorado pela ANS.

Este programa tem como objetivo o uso de indicadores de monitoramento de qualidade assistencial e o apontamento dos padrões de referência que possibilitaram o desenvolvimento da melhoria contínua nos processos em busca dos melhores resultados em saúde. Para isso, a resolução define que cada prestador esteja inserido nos seguintes atributos de qualificação:

a) Acreditação de serviços de saúde com identificação da entidade acreditadora;

b) Participação no NOTIVISA da ANVISA;

c) Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, quando Hospitais.

A adesão por estes programas de qualificação, por parte do prestador, é livre, porém a Unimed VS tem como objetivo atingir os prestadores na sua totalidade, pois se garante uma maior segurança e confiabilidade nos atendimentos, aprimorando-se a capacidade de escolha dos beneficiários e das instituições, fortalecendo nossa relação de parceria.

5.12.1. Acreditação Hospitalar

Conforme definição da Organização Nacional de Acreditação – ONA é “um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde, voluntário, periódico e reservado”. O principal objetivo da acreditação é buscar a melhoria contínua nos processos, com análises e aplicações de metodologias, que visam a busca pela excelência.

Principais vantagens da Acreditação, conforme ONA:

Segurança para os pacientes e profissionais;

Qualidade da assistência;

Construção de equipe e melhoria contínua;

Instrumento de gerenciamento;

Critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira.

5.12.2. Notivisa (Anvisa)

Previsto na portaria nº 1.660/2009, do Ministério da Saúde, para receber as notificações de eventos adversos (EA), que conforme definição do Ministério da Saúde trata-se de: “qualquer efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária”, e com relação as queixas técnicas (QT): “qualquer notificação de suspeita de alteração / irregularidade de um produto / empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva”. Estas notificações são registradas através da plataforma Web da ANVISA através do programa NOTIVISA (Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária).

As informações recebidas pelo NOTIVISA auxiliam na identificação de reações adversas ou efeitos não desejados dos produtos, que auxiliarão a aperfeiçoar o conhecimento sob um produto e a desenvolver ideias de melhorias sobre a aplicabilidade deles; permitindo que sejam promovidas ações de proteção à Saúde Pública, por meio de regulação dos produtos comercializados no país.

Os seguintes grupos da Vigilância Sanitária podem gerar notificações:

Medicamentos;

Vacinas e Imunoglobulinas;

Artigos Médico – Hospitalares;

Equipamentos Médico – Hospitalares;

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Produtos para Diagnóstico de uso In Vitro;

Uso de Sangue ou Componentes;

Cosméticos, produtos de higiene pessoal ou perfume;

Saneantes;

Agrotóxicos.

Exemplos de notificações de eventos adversos (EA) que podem ser realizadas no NOTIVISA:

Reação adversa associada ao uso de algum medicamento;

Inefetividade terapêutica de algum medicamento;

Erros e medicação apenas quando houver danos à saúde (por exemplo, edema provocado pela má administração de um medicamento injetável);

Evento adverso decorrente do uso de artigo médico – hospitalar ou equipamento médico – hospitalar;

Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea;

Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético;

Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante.

Exemplos de notificações de queixas técnicas (QT) que podem ser feitas no NOTIVISA:

Produto (todos listados acima, exceto sangue e componentes) com suspeita de desvio de qualidade;

Produto com suspeita de estar sem registro;

Suspeita de produto falsificado;

Suspeita de empresa sem autorização de funcionamento;

Independentemente da existência de não conformidades, cada prestador de saúde, deve possuir o cadastro junto a ANVISA, de acordo com sua categoria.

5.12.2.1. Cadastro Notivisa

Para realizar/monitorar as notificações de eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) associadas ao uso de produtos sob vigilância sanitária é necessário ter um cadastro junto a ANVISA.

Para realizar o cadastro basta seguir os passos disponíveis no site da ANVISA: https://www1.anvisa.gov.br/cadastramento

5.12.3. QUALISS – Programa de Qualificação de Prestadores de Serviços de Saúde

O QUALISS tem por objetivo aumentar o poder de avaliação e escolha dos beneficiários de planos de saúde frente à rede de prestadores da operadora (Unimed VS), podendo optar pelos mais qualificados e, ao mesmo tempo, o QUALISS visa estimular a adesão, por parte dos prestadores, aos programas que os qualifiquem.

O programa consiste na fixação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da atenção à saúde oferecida pelos prestadores na saúde suplementar, sendo obrigatória a inclusão, por parte da operadora, dos atributos de qualificação de cada prestador em todo seu material de divulgação de rede assistencial.

São atributos de Qualificação:

Prestadores de Serviços Hospitalares:

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a) Acreditação – com identificação da Acreditadora;

b) NOTIVISA – da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;

c) QUALISS Indicadores – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Prestadores de Serviços Auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais – SADT:

a) Acreditação – com identificação da Acreditadora;

b) NOTIVISA – da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;

c) QUALISS Indicadores – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Profissionais da saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios:

a) Participação no NOTIVISA da ANVISA;

b) Pós-Graduação com no mínimo 360hs, exceto médicos;

c) Residência em Saúde reconhecidos pelo Ministérios da Educação (MEC);

d) Título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou conselho profissional.

Mais informações podem ser encontradas no site da ANS http://www.ans.gov.br/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude

5.13. AUDITORIAS

A Unimed Vale do Sinos, a fim de buscar garantir a idoneidade e qualidade dos serviços entregues por seus prestadores, realiza avaliações destes parceiros de forma periódica com práticas adequadas a realidade de cada tipo de prestador. Através de ações de controle, qualificação e planejamento com prestadores, prima-se pela adequação e eficiência destes, contribuindo para a segurança do paciente.

5.13.1. Auditoria de qualidade

Esta avaliação tem por objetivo conhecer o ambiente físico dos locais onde os pacientes do Sistema Unimed são atendidos, avaliar e trocar informações com relação às práticas de processos. Esta prática está descrita em processo interno da Unimed VS: PR-SUP-11.09 - Gestão de Fornecedores e Prestadores.

Os critérios de avaliação e itens avaliativos estão descritos nos respectivos formulários e encontram-se, de forma sucinta, abaixo. Essa informação também está contemplada neste manual.

As questões dos formulários de avaliações de prestadores abordam assuntos relacionados a:

1) Segurança do Trabalho: itens relativos à segurança e saúde dos colaboradores;

2) Documentos: aspectos legais necessários para a atividade fim da empresa;

3) Qualidade: controles e ferramentas voltados à qualidade e práticas legalmente exigidas;

4) Estrutura física: adequada à atividade exercida pela empresa;

5) Responsabilidade socioambiental: adoção de práticas voltadas ao tripé da sustentabilidade: social, ambiental e econômico;

6) Segurança da informação: aspectos que visam garantir a privacidade, confidencialidade e sigilo das informações;

7) Humanização: ações que visam um melhor atendimento ao paciente;

8) Segurança do paciente: ações que visam mitigar os riscos ao paciente e os eventos adversos;

9) Processos operacionais: aspectos relacionados a atividade específica da empresa.

Dentro das dimensões supracitadas, são quesitos obrigatórios que o prestador precisa atender:

a) Certidão de regularidade técnica;

http://www.ans.gov.br/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude

http://www.ans.gov.br/prestadores/qualiss-programa-de-qualificacao-dos-prestadores-de-servicos-de-saude

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b) Laudos de manutenção dos equipamentos (quando houver);

c) Confidencialidade clínica;

d) Identificação do paciente.

Caso o prestador não atenda a qualquer um dos quesitos obrigatórios, não pode concorrer a premiação, sendo que a área de Prestadores, para o devido registro e tratamento, abre o plano de ação no sistema SA e notifica o prestador - por e-mail no OTRS ou por envio de carta de feedback da avaliação - que, por sua vez, tem o prazo de 60 (sessenta) dias para adequação. Não surtindo o efeito esperado, neste período, é aplicada, primeiramente, a suspensão do credenciamento.

A suspensão do contrato e, consequentemente, dos atendimentos aos benificiários do sistema Unimed decorre por não atendimento a critérios mínimos de qualidade (nota mínima de 70%) ou de quesitos obrigatórios ou, ainda, da recusa do prestador em aceitar a avaliação/reavaliação. Para tanto, o prestador fica suspenso por período a ser determinado pela direção da Unimed VS, de acordo com o grau de lacuna apresentada e a representatividade do prestador na rede assistencial da operadora; neste período o prestador deve fazer as adequações necessárias. Caso a suspensão não surta efeito, é realizado o descredenciamento.

A equipe que realiza a avaliação é composta por membros da área de Prestadores ou mesmo quem esta delegar.

Para que a avaliação seja realizada, a equipe da área de Prestadores agenda com, no mínimo, 15 (quinze) dias de antecedência. No ato do agendamento, através de e-mail, é enviado o formulário de avaliação que é utilizado, para que o prestador tenha ciência dos itens que são pontuados, bem como a nota explicativa de cada item no formulário.

Para que o critério atenda a exigência de forma integral é necessário haver evidência do fato e/ou documento.

Após a avaliação in loco, a área de Prestadores envia um relatório apontando os itens observados e, se necessário, sugere ações de melhorias. A classificação e a periodicidade das avaliações são definidas através da pontuação obtida distribuindo-se da seguinte forma:

Nível de Desempenho

Classificação Desempenho Periodicidade

Nível I Ouro 90% - 100% Bianual

Nível II Prata 80% - 89% Bianual

Nível III Bronze 70% - 79% Bianual

Não aprovado Em reavaliação <70% Reavaliação em 60 dias. Possibilidade de

descredenciamento.

Na avaliação realizada com períodos definidos (notas abaixo de 70%), é evidenciado pela equipe de avaliadores se a melhoria sugerida foi implementada, caso não seja identificado evolução e a nota permaneça baixa, é encaminhado para análise da diretoria da Unimed VS, ficando sujeito ao descredenciamento.

As avaliações visam, acima de tudo, fomentar a qualidade e fortalecer a parceria entre Unimed VS e prestadores, por isto, ao fim de cada ano, o processo de avaliação culmina na premiação dos melhores prestadores do ano corrente, em um evento promovido pela Unimed VS. É uma maneira de a Unimed VS reconhecer seus parceiros e acentuar seus diferenciais e qualidade.

5.13.2. Auditoria fiscal

A Unimed VS pode vir a realizar, ela própria ou mediante terceiros independentes, auditorias fiscais/contábeis, com comprovação de evidências, visando a transparência e idoneidade das relações comerciais com os prestadores credenciados e pela Unimed VS remunerados.

5.14. PESQUISA DE SATISFAÇÃO UNIMED

A Unimed VS realiza duas pesquisas de satisfações, que são conduzidas pela área de Prestadores, em parceria com a área da Estratégia, Qualidade e Processos.

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Uma é focada na satisfação dos prestadores para com a Unimed VS, que ocorre a cada dois anos; e outra focada na satisfação dos beneficiários da Unimed VS para com seus prestadores, que ocorre anualmente. Com ambas a área de Prestadores visa entender seus públicos e, especialmente, focar melhorias para satisfação de todas as partes envolvidas.

5.15. TIPOS DE CLIENTE

A Unimed VS possui quatro tipos de clientes que possuem diferentes modalidades de vínculo com a cooperativa. Diferenciando a forma como as guias de atendimentos são cobradas da Unimed, a ferramenta utilizada para autorizar, o valor pago para o prestador e o prazo que o prestador possui para enviar a cobrança a Unimed.

A classificação dos clientes está distribuída na seguinte forma:

1) Clientes Unimed Vale do Sinos: são clientes em que a origem do contrato é Unimed Vale do Sinos, possuem determinações no contrato como: coparticipação no ato, em fatura, total ou parcial, podendo ser pagos na Unimed ou no prestador.

2) Clientes de Contrato de Disponibilidade de Rede - CDR: este cliente possui vínculo com a Unimed, porém não paga uma mensalidade fixa, só é pago o valor decorrente ao atendimento realizado. No cartão de identificação do cliente constam as regras de atendimento, orientando quanto à necessidade de autorização prévia da empresa.

3) Clientes de Intercâmbio: são clientes em que a origem do contrato está vinculada a outra Unimed, denominada no sistema Unimed como coirmã e que estão em atendimento na área de ação da Unimed Vale do Sinos.

4) Clientes de Saúde Ocupacional: são clientes que realizam exames, consultas e procedimentos em decorrência das exigências previamente estabelecidas pelo PCMSO (Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional), conforme Portaria nº 3.214/78 - NR 7.

5.16. GUIAS DE ATENDIMENTO

As guias de atendimento utilizadas pela Unimed VS seguem o padrão TISS vigente definido pela ANS. Este formato de guia surgiu com o objetivo de garantir uma maior segurança na troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço.

As guias não podem ser rasuradas, isso pode inutilizar o documento. Se contiver alguma informação que está ilegível, esta deve ser corrigida de forma que não prejudique a autenticidade da guia. Caso seja necessário descrever alguma justificativa, que contenha objetivos técnicos, específicos de tratamento ao paciente, é necessário enviar relatório para análise da auditoria médica.

As informações contidas nestas guias estão compostas por quatro modalidades: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, que alinham informações relacionadas a terminologias, códigos, segurança e privacidade, pois estabelece requisitos mínimos de preenchimentos para análise administrativa e aperfeiçoa a comunicação, permitindo que haja transações magnéticas que contemplem estes mesmos dados. As guias de atendimentos seguem o modelo do padrão TISS, com campo definidos pela ANS como de preenchimentos obrigatórios.

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5.16.1. Glossário da guia de SP/SADT

A guia possui total de 68 campos, sendo:

Todos os campos são obrigatórios, com exceção do campo 58.

2 pré-preenchidos: Registro ANS e Número da Guia.

Ressalta-se que os campos 56 e 57 da guia de atendimento SP/SADT, para tratamentos em série devem estar devidamente assinados e datados.

5.17. FERRAMENTAS PARA AUTORIZAÇÃO DAS GUIAS DE ATENDIMENTO

Os atendimentos prestados para os clientes da Unimed precisam estar autorizados para que sejam realizados.

Atualmente a Unimed Vale do Sinos possui quatro ferramentas que auxiliam nesta etapa: portal de autorizações (ferramenta web), tele atendimento, solicitação via site, APP (Aplicativo) e atendimento presencial.

5.17.1. Portal de Autorizações (via web)

O portal de autorizações, disponível através da ferramenta Web PEC - Prontuário eletrônico em consultórios, disponibilizada para os atendimentos ambulatoriais, tem o objetivo de otimizar o processo, reduzindo tempo e melhorando a veracidade nas informações.

Os exames para serem autorizados via portal, precisam estar contemplados no Rol de coberturas. Quando não for concedida a autorização via portal, o prestador deve contatar o tele atendimento ou encaminhar o cliente para atendimento presencial na Unimed VS.

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Todas as guias devem ser liberadas e executadas. Quando o cliente já possuir a senha de liberação, é necessário fazer somente a execução via Portal.

O Portal de autorizações está disponível através do site da Unimed Vale do Sinos, o passo a passo para autorização e execução de guias, está disponível no portal do prestador no site da Unimed VS, IT-NEG-6.0412 - PEC - Prestadores.

5.17.1.1. TISS Online

Quando os beneficiários apresentarem a guia de solicitações é necessário consultar os procedimentos autorizados para executá-los no portal, nesta ocasião, não é necessário apresentar a guia SADT, e ainda, quando o beneficiário não apresentar nenhuma guia (de Solicitações ou SADT) mediante a apresentação do documento de identidade e carteira da Unimed VS, pelo número da matrícula, deve-se verificar se o mesmo possui procedimentos autorizados para executar no portal, o processo de consulta às senhas de liberação, bem como, o passo a passo para a execução das senhas, está disponível no portal do prestador no site da Unimed VS, IT-NEG-6.0412 - PEC - Prestadores.

5.17.2. Tele atendimento

O tele atendimento é acionado pelo telefone: 0800-541-3777, ele funciona como uma ferramenta de suporte ao portal para clientes Unimed Vale do Sinos e Intercâmbio, vale ressaltar ainda que são fornecidas apenas três senhas por atendimento (paciente), após esta quantidade é necessário que o prestador realize nova ligação.

Vale ressaltar a importância de centralizar os atendimentos via portal, e acionar o tele atendimento somente como ferramenta de apoio.

Não são liberados atendimentos retroativos através do Tele Atendimento.

5.17.3. Atendimento presencial

O atendimento presencial é exercido em todas as unidades da Unimed Vale do Sinos. Deve ser direcionado o cliente para o atendimento presencial, sempre que não for concedida a autorização via portal ou tele atendimento. Os demais atendimentos devem ser presenciais, respeitando as regras de autorização e os prazos definidos.

5.17.4. Autorizações via site e aplicativo

Estes canais podem ser acessados pelo cliente para solicitar autorizações. O retorno é fornecido em até 72 horas via e-mail. O cliente pode apresentar o protocolo de autorização impresso ou via celular. Nestes casos, a solicitação médica não precisa ser carimbada. A execução deve ser feita via Portal, através do número de autorização fornecido ao cliente.

5.18. TABELA DE CODIFICAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS - TUSS

A tabela de codificação de exames e procedimentos utilizada pela Unimed Vale do Sinos é a tabela TUSS, exigida pela ANS.

Importante salientar que constantemente ocorrem atualizações das codificações da tabela TUSS. Por esta razão é importante não manter a tabela impressa e sim consultar no portal de forma online.

Dúvidas sobre a utilização das informações pertinentes as tabelas podem ser enviadas para equipe da área de Prestadores através do e-mail [email protected].


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5.19. ENTREGA DA PRODUÇÃO

Consiste na apresentação das guias de atendimentos, devidamente preenchidas e assinadas pelos beneficiários decorrentes dos atendimentos realizados pelo prestador. A entrega é realizada quinzenalmente nas unidades de atendimento da Unimed Vale do Sinos. Não são aceitas guias físicas de atendimento rasuradas (ex.: uso de corretivo, modificação dos dados iniciais da informação da guia, exemplo: número incorreto e reescrever em cima dele, entre outros). O período para entrega da produção segue conforme calendário previamente entregue pela Unimed. Os prestadores de Terapias (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição e Psicologia) fazem a entrega na segunda quinzena (conforme calendário), ou seja, último dia útil do mês de produção. Todos os prestadores devem entregar as guias físicas de atendimentos de beneficiários de Custo Operacional – CDR, e guias que não foram executadas via portal ou tele atendimento.

No link: https://unimedvs.com.br/rede-credenciada/prestadores/prestadores-perguntas-frequentes, há um tutorial respondendo as dúvidas referentes à entrega da produção.

A partir de 01/11/2020, somente as guias físicas de CDR e atendimentos que não puderam ser executados eletronicamente pelo PEC devem ser encaminhadas à Unimed para faturamento. Guias físicas que foram total e completamente executadas eletronicamente, via PEC e/ou tele atendimento, não devem ser enviadas. Caso sejam, são devolvidas ao prestador para arquivamento e/ou descarte corretos.

5.19.1. Organização das Guias

1) Em ordem alfabética;

2) Todos os campos em branco devem ser preenchidos;

3) Carimbo e assinatura do prestador são obrigatórios;

4) Nos campos 40, 41 e 42 da guia de atendimento devem constar os códigos e as descrições dos procedimentos realizados. Caso o atendimento seja autorizado via portal e a tela de autorização do portal for impressa, é necessário apenas anexá-la a guia TISS, dispensando desta forma o preenchimento dos campos citados.

5) Guias separadas por dois grupos: as guias que foram autorizadas via portal e as que possuem apenas carimbo da Unimed (autorização manual).

6) Quando tratar-se de guias TISS Online, os beneficiários não apresentam as guias físicas, o prestador deve ter controle das execuções a cada sessão/procedimento e neste caso, não entregam nenhuma guia física na entrega da produção, o prestador pode se certificar de que realizou as execuções corretamente através do Relatório de Extrato de Atendimentos que possibilita a consulta de todas as guias executadas via portal, tele atendimento e TISS Online, que estão disponíveis no Portal de Autorizações – Prestadores, e para geração do relatório o prestador deve seguir o passo a passo descrito na IT-NEG-6.0412 - PEC - Prestadores disponível no portal do prestador no site da Unimed VS.

5.19.2. Formulários Anexos à Produção

Protocolo de entrega: este protocolo define o período da produção que está sendo apresentado e o valor previsto a receber da Unimed. É importante salientar que nos casos de prestadores que recebem a coparticipação do beneficiário no ato, no momento de lançar a previsão, este valor precisa estar deduzido no total, pois é realizado o desconto no montante final pago pela Unimed. Para isso, o formulário precisa ser preenchido e entregue com a produção. Salienta-se que o mesmo deve ser entregue em duas vias em que, uma via fica com o Faturamento da Unimed e outra é devolvida ao Prestador com carimbo e assinatura de recebimento. Este protocolo não é padronizado e instruções a respeito estão no próprio PEC (Prontuário Eletrônico em Consultório). Ao ser gerado o pagamento, a área Prestadores envia o extrato analítico para cada prestador via e-mail. No extrato consta relacionado cada paciente, o valor pago por cada procedimento/exame realizado, os valores de coparticipações descontados e as glosas, devidamente justificadas. É de extrema importância que ao receber este extrato o prestador realize a análise crítica e o apontamento das diferenças, caso não seja identificado o

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pagamento de algum procedimento/sessão/exame o prestador deve direcionar um e-mail para [email protected] solicitando a reanálise de pagamento, sinalizando o nome do beneficiário, matrícula, código do procedimento/sessão/exame realizado, data de realização e ainda, tratando-se de pacientes internados o prestador deve informar em que local o mesmo estava internado.

5.20. PAGAMENTO

Após a análise da produção, a Unimed Vale do Sinos efetua o pagamento no penúltimo dia útil do mês subsequente ao atendimento, através de depósito em conta, informado pelo prestador; salienta-se que somente são realizados os pagamentos em contas de pessoa jurídica.

5.21. NOTA FISCAL

O envio da Nota Fiscal deve ser realizado até o dia 19 de cada mês. A falta de apresentação da nota compromete o pagamento total da produção do mês subsequente. A área de Prestadores recebe as notas fiscais dos prestadores através do e-mail [email protected] e as encaminha para a área de Contabilidade.

5.22. DEVOLUÇÃO DE GUIAS

As guias são devolvidas para cada prestador por não estarem preenchidas conforme padrão TISS 3.0, ou por não possuir autorização para contrato de CDR (custo operacional). A reapresentação das guias deve ser feita no máximo com a produção seguinte, pois contratos que a Unimed repassa a cobrança exigem prazos de apresentação.

A partir de 01/11/2020, todas as guias físicas que contenham execuções realizadas no PEC, não devem ser enviadas à Unimed. Caso sejam enviadas, são devolvidas ao prestador.

Somente devem ser enviadas as guias físicas de CDR e/ou guias com atendimentos que não puderam ser executados no PEC (mediante validação prévia pelo e-mail [email protected]). Neste caso, as guias devem ser encaminhadas de forma correta separando e identificando cada tipo de guia. O restante deve ser arquivado e/ou descartado de forma correta pelo próprio prestador.

5.23. PROGRAMA DE IDEIAS - SUPERAÇÃO

Os prestadores são convidados e incentivados a sugerir ideias e inovações através do link: http://ideias.vs.unimed.com.br – para enviar uma ideia, os participantes devem estar cientes dos termos do regulamento do programa (RI-019 - Programa de Ideias – Superação), o qual está disponível no site acima referido.

5.24. JEITO DE CUIDAR

O Jeito de Cuidar é um projeto da Unimed VS que tem como tema principal a humanização no atendimento, que, seguramente, é o grande diferencial das organizações da área da saúde. O objetivo é consolidar uma cultura de humanização que reforce e valorize elementos que diferenciem a Unimed VS no mercado de saúde. Para conhecer mais sobre este projeto, o Manual do Jeito de Cuidar pode ser acessado no site da Unimed VS pelo link, http://www.unimed-vs.com.br/jeito_de_cuidar.pdf

5.25. PÍLULAS DE HUMANIZAÇÃO

Pílulas de Humanização é um projeto em conjunto entre as áreas de Prestadores, Núcleo de Desenvolvimento Humano e Marketing e Sustentabilidade. Periodicamente são disparadas, via pop-up, através do PEC, pequenas dicas, informações e ações referentes à humanização no atendimento.



http://www.unimed-vs.com.br/jeito_de_cuidar.pdf

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5.26. REMUNERAÇÃO DOS PRESTADORES

No que tange reajustes anuais, é referência o que preconizam os contratos com os prestadores, de acordo com a regulamentação sobre o tema através da RN Nº 364 e RN Nº 436, conforme descrito no item 5.5. Reajuste ao Contrato do presente manual.

Além disto, a Unimed VS adota, junto a sua rede credenciada de prestadores, modelo de remuneração baseado em valor, incentivando financeiramente a rede prestadora a adotar práticas no que tange indicadores de qualidade e segurança do paciente, além da utilização de protocolos e diretrizes clínicas e de segurança do paciente, conforme órgão regulamentadores e item 5.13. Qualificação dos serviços de saúde, deste manual.

Assim, a composição da remuneração e os critérios de reajuste dos prestadores consideram atributos de qualidade e de desempenho da assistência à saúde. Ou seja, além do que estabelecido em contratos com os prestadores é aplicado um fator de qualidade, obedecendo-se, exclusivamente, os seguintes critérios:

a) 105% do indexador, para os prestadores que tiverem como atributo de qualificação:

Certificado de Acreditação emitido pelas Entidades Acreditadoras de Serviços de Saúde ou pelo INMETRO, participantes e registradas no QUALISS como “Acreditadora”; ou Certificado ABNT NBR ISO 9001 – Sistema de Gestão de Qualidade, emitido por organismo de certificação acreditado pelo INMETRO, quando abranger a totalidade do escopo dos serviços de saúde prestados.

Além disto, o prestador deve ter nota de auditoria em Nível I (90% a 100%) e atender os quesitos obrigatórios na avaliação (certidão de regularidade técnica, laudos de manutenção dos equipamentos (quando houver), confidencialidade clínica e identificação do paciente) conforme 5.14. Auditorias.

b) 102% do indexador, para os prestadores que tiverem como atributo de qualificação:

Certificado ou documento equivalente, reconhecido pela ANS, emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade, participantes e registradas no QUALISS; ou Certificado de Qualidade Monitorada obtido no Programa de Monitoramento de Indicadores da Qualidade de Prestadores de Serviços de Saúde – PM-QUALISS, emitido pelas Entidades Colaboradoras participantes e registrado no QUALISS.

Além disto, o prestador deve ter nota de auditoria em Nível II (80% a 89%) e atender os quesitos obrigatórios na avaliação (certidão de regularidade técnica, laudos de manutenção dos equipamentos (quando houver), confidencialidade clínica e identificação do paciente) conforme 5.14. Auditorias.

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