padrão tiss troca de informação em saúde suplementar

Padrão TISS - 2007

Padrão TISSTroca de Informação em Saúde

Suplementar

Diretoria de Desenvolvimento Setorial

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIALDiretor: Dr. Leôncio FeitosaDiretor-Adjunto: Dr. José do ValeEquipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS

Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra

Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Adriana Chermut

Padrão TISS - 20072

TISSTISS

OdontologiaOdontologia


Breve HistóricoBreve Histórico

Grupo de trabalho

COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006

Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)

desde agosto de 2006

Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os

padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;


Padrão TISS Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Conteúdo e Estrutura

• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas

- Revisão da literatura existente;

- Análise das guias já existentes no mercado;

- Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para

elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;

• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento

das Guias odontológicas

• 3ª fase: Padronização da Terminologia dos Procedimentos

Odontológicos


Análise das Guias existentes no mercadoAnálise das Guias existentes no mercado


Padrão TISS Padrão TISS Conteúdo e Estrutura Conteúdo e Estrutura

Prazos - Grupo 3

- Clínica radiológica em odontologia

- Consultório odontológico isolado

- Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que

preste serviços em consultórios

Implantação do padrão Conteúdo Estrutura:

- 31 de maio de 2008

Implantação do padrão de Comunicação e Segurança:

- 30 de novembro de 2008


Padrão TISS Padrão TISS Revisão Revisão

Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam

vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante:

- Redução de custos administrativos;

- Aumento da eficiência, eficácia e efetividade

- Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e

Ministério da Saúde

- Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados

pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde.


www.ans.gov.brwww.ans.gov.br


TISSTISS


NORMASNORMAS


PADRÃO TISSPADRÃO TISS


Guias OdontológicasGuias Odontológicas

Padrão TISS Odontologia

-Guia de Tratamento Odontológico

-Anexo da Guia de Tratamento odontológico

-Guia de SP/SADT

-Demonstrativo de pagamento


Guias OdontológicasGuias Odontológicas

Preenchimento dos campos das Guias e Demonstrativo

- Campo branco: preenchimento obrigatório

Ex:

- Campo cinza: preenchimento opcional

Ex:

- Campo condicional

1 - Registro ANS

5 - Senha

23 - Motivo da Glosa

33 – Face do dente


Guia de Tratamento OdontológicoGuia de Tratamento Odontológico

Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de

tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a

operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos

odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em

consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para

transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.

- Dados da Guia

- Dados do beneficiário

- Dados do contratado solicitante

- Plano de tratamento

- Observações/datas e assinaturas



- Uma mesma guia poderá ser referente ao faturamento total

ou parcial;

- O plano de tratamento da GTO não poderá sofrer

alterações ou inclusão de novos procedimentos:

Alteração de procedimentos já solicitados: será definida entre operadora e prestador;

Inclusão de procedimentos: nova guia de tratamento


Demonstrativo de pagamentoDemonstrativo de pagamento

• Os Demonstrativos de Pagamento são documentos obrigatórios

enviados da operadora para o prestador com a finalidade de

fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas

guias e seu pagamento ou não, no período considerado.

- Dados Gerais

- Dados do Prestador

- Dados do pagamento

- Demais débitos/créditos

- Impostos

- Total geral



• Nota Esclarecedora ANS nº 001/2008

“As operadoras de planos privados de assistência à saúde

devem obrigatoriamente disponibilizar os demonstrativos de

retorno aos prestadores de serviços de saúde, de periodicidade

mínima mensal, conforme padrão estabelecido pela RN º

153/2007. O demonstrativo deverá ser enviado por meio de

papel unicamente para os médicos ou dentistas, desde que

solicitado à operadora, até o início do prazo oficial para a troca

eletrônica."


GuiasGuias

Anexo da GTO

• Tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação

inicial do

paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios como

em

clínicas;

• Sua utilização é opcional

SP/SADT

• Solicitação de exame histopatológico


Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias

Guia de Trat. odontológico

Anexo

Demonstrativo de pagamento

Cirurgião-Dentista Operadora

SP/SADT


Fluxo de preenchimento das guiasFluxo de preenchimento das guias

GTOCobrança

Anexo

Demonstrativo de pagamento

Operadora

SP/SADT

GTO Solicitação

2. Cirurgião-Dentista

1.Cirurgião-Dentista

Operadora



GTO Solicitação

• Se for pessoa jurídica - clínica:

- Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do

Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23)

devem ser preenchidos obrigatoriamente,

- Profissional Solicitante (Nome do Profissional Solicitante, Número

no CRO e UF – campos 16 a 19).

20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

17 - Número no CRO 18 - UF

19 Código CBOS

21 - Nome do Contratado Executante

24 Código CNES

16 - Nome do Profissional Solicitante

22 - Número no CRO

23 - UF

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento



GTO Solicitação

• Se for Pessoa física:

Obrigatório somente o preenchimento dos dados do Contratado

Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF –

campos 20 a 23).



24 Código CNES

22 - Número no CRO

23 –UF




GTO Cobrança

• Se for Pessoa Jurídica:

- Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado

Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser

preenchidos obrigatoriamente,

- Profissional executante (Nome do Profissional executante, Número no

CRO e UF – campos 25 a 29).


26 - Número no CRO 27 - UF

28 Código CBOS


24 Código CNES

25 - Nome do Profissional Executante

22 - Número no CRO

23 –UF




GTO Cobrança

• Se for Pessoa física:

Campos referentes ao Contratado Executante (Código na Operadora,

Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a

23) devem ser preenchidos obrigatoriamente.



24 Código CNES

22 - Número no CRO

23 –UF




Os campos 20 a 23 devem ser preenchidos sempre!

Campos Obrigatórios


Ligação entre as GuiasLigação entre as Guias

São duas as formas de ligação entre as guias:

• Ligação entre as guias através da senha;

• Ligação entre as guias através do número da guia.

5-Senha

2- Nº123456789012

7 - Numero Guia Principal



- GTO principal e GTO secundária:

Senha

Número da Guia Principal (Campo 7) – refere-se ao número da

GTO de solicitação

5-Senha




- GTO principal e Anexo de Situação Inicial:

Número da Guia Principal (Campo 3) do Anexo – refere-se ao

número da GTO de solicitação

- GTO principal e Demonstrativo de pagamento:

Número da Guia (Campo 12) do D.P - refere-se ao número da GTO

de solicitação


12 - Numero Guia



- GTO principal e SP/SADT:

Número da Guia Principal (Campo 3) – refere-se ao número da

GTO de solicitação



GuiasManual para o preenchimento das guiasManual para o preenchimento das guias

• Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia

• Objetivos do manual

Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e

operadoras de planos privados de saúde no preenchimento

uniforme das guias do padrão TISS.

• O manual está disponibilizado no site da ANS:

www.ans.gov.br


Dúvidas mais freqüentesDúvidas mais freqüentes

• Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é

necessário que esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las

em quantas vias?

• Se fizermos a guia com mais de uma via, podemos modificar o

título da guia? Por exemplo:

- Guia Tratamento Odontológico – Via Operadora

- Guia Tratamento Odontológico - Via Cirurgião-Dentista.

• Podemos acrescentar um campo para telefone do contratado

(prestador credenciado)?

• O tamanho dos campos pode ser alterado?



• À partir de quando o CNES será obrigatório?

• Podemos utilizar outros tipos de guias, como guias para perícias? Elas

deverão seguir algum padrão específico?

• Podemos criar obrigatoriedade de alguns campos (não obrigatórios para

ANS) e imprimi-los em branco na guia?

• Como proceder em caso de reembolso?

42 - Tipo de Atendimento

|____| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia

4 - Urgência/Emergência 5 - Auditoria



• A guia pode ter cores diferentes? (ex.: guia impressa em verde)

• É obrigatório que o formulário seja impresso com o número ou o

mesmo pode ser gerado pelo sistema?

• Podemos colocar “caixinhas” verticais, no lado esquerdo com

informações para facilitar a visualização da guia? (ex.: Dados do

beneficiário, dados do prestador, dados da solicitação);

• Os campos que não tem obrigatoriedade de preenchimento podem ser

excluídos da guia?

• A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias?



• Na transação eletrônica, constam 2 campos para numeração: um para a

operadora e outro para o prestador. Contudo, mesmo fazendo a troca eletrônica,

será necessária a troca das guias em papel, por questões odonto-legais.

PERGUNTA: Apesar da geração dos 2 números distintos na troca eletrônica, poderá

ser a guia de cobrança, impressa com o mesmo número da guia de solicitação?

• Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é necessário que esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las em quantas vias?

• Se o número de linhas disponíveis para apresentação de procedimentos ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder?



• O número de linhas presente no plano de tratamento (17 ao todo) poderá ser reduzido?

• Podemos acrescentar um campo de “Horário de Atendimento”, que seria utilizado para atendimentos emergenciais em Prontos-Socorros?

• No campo 20 é possível deixar somente o Código na Operadora, tirando a opção do dentista de colocar o CPF ou o CNPJ?

20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF|___|___|___|___|___|___|___|___|___


Guia de Tratamento OdontológicoGuia de Tratamento Odontológico• A Guia de Tratamento Odontológico pode ser utilizada apenas para execução de procedimentos, sem que haja necessidade de

envio por parte do dentista de um plano de tratamento?

• Podemos modificar a guia visualmente, para diferenciarmos credenciados Pessoa Física de Pessoa Jurídica?

Possibilidades:

• Impressão com Marca dágua;

• Modificar o título (Guia de Tratamento – PJ);

• Colocar PJ no espaço após os campos 19, 24 e 28



• Podemos deixar impresso no formulário números “zeros” para códigos menores do que o colocado na tabela? (ex: campo 30)

• No campo 51 , podemos substituir a palavra Empresa por Operadora?

51 - Data, local e Carimbo da Empresa

20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF|_0_|_0_|_0_|_0_|_0_|_2_|_3_|_4_| 5



• Com relação ao demonstrativo de pagamento, o campo motivo da glosa (23), deverá ser alimentado somente com os códigos determinados no manual da ANS? Para cada serviço que não está em conformidade com os padrões de qualidade técnica preconizados por esta operadora, utilizamos diferentes códigos. Poderíamos continuar informando o prestador também com esses códigos, próprios de nossa operadora?

- Pode utilizar os códigos presentes na tabela de domínio – Ex. mensagem de sistema, Autorização/Solicitação, Guia

- Pode utilizar códigos de motivos de glosa 9901 a 9999 para motivos não presentes na tabela de domínio



• ANS determina como campo de preenchimento obrigatório no

demonstrativo de pagamento, a data de realização do

procedimento. Pergunta: Como iremos alimentar essa

informação no demonstrativo de pagamento, se nosso

prestador não informou na Guia de tratamento odontológico, já

que a data de realização nesse documento não é de

preenchimento obrigatório?


Mensagem EletrônicaMensagem Eletrônica

• Onde pode ser encontrada uma versão mais específica para a

criação do arquivo digital, tal como, definição de HEADERS,

DETAILS e TRAILLERS?

• No sistema, tanto o nome do beneficiário (13) quanto o campo

Nome do titular do plano tem tamanho 70, o campo Nome do

titular pode ser truncado para 40 sem problemas ou deve ser

feita alguma validação?

• Os campos 44 a 46 deveriam ficar em um TRAILLER do

arquivo? Qual a estrutura desse arquivo?

• Os campos 48 a 51 qual o formato/tamanho e como recolher

digitalmente a assinatura/carimbos? Qual a estrutura que este

arquivo digital deve ter


Mensagem EletrônicaMensagem Eletrônica

• Na guia eletrônica, teremos que adotar obrigatoriamente o

mesmo lay-out da guia física?

• A GTO traz o campo do logo no canto esquerdo. Se for padrão da operadora no canto direito, poderá ser colocado no lado direito? Em caso afirmativo em que espaço?

• O campo 31 descrição do procedimento solicitado é muito pequeno, tanto para escrita do prestador, como para a resposta impressa ( tem cerca de 10 posições) – Devemos enviar uma tabela abreviada para rede credenciada ou podemos aumentar o espaço?

Padrão TISS - 2007

padrão tiss troca de informação em saúde suplementar

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