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GESTÃOHOSPITALAR

DISTRIBUIÇÃO GRATUITA aSSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ADMINISTRADORES HOSPITALARES

OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO 2018

Edição Trimestral Nº 15

SNSDesafios do Financiamento da Saúde em Portugal

SAÚDE É UMA PRIORIDADE?3F – Financiamento, Fórmula para o Futuro

INICIATIVAS APAHPrémio Healthcare Excellence 2018

10.ª Edição do Fórum do Medicamento

VIA VERDE REANIMAÇÃO - INEMUnir Esforços para Salvar Vidas

Gerry O'Dwyer

ENTREVISTA

PORTUGAL ACOLHE27th EAHM Congress

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GH SUMÁRIOoutubro novembro dezembro 2018

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PROPRIEDADE

APAH − Associação Portuguesa de Administradores HospitalaresParque de Saúde de Lisboa Edíficio, 11 - 1.º AndarAv. do Brasil 531749-002 [email protected]

DIRETORAlexandre Lourenço

DIRETORA-ADJUNTABárbara Sofia de Carvalho

COORDENADORESEmanuel Magalhães de Barros, Miguel Lopes

EDIÇÃO E COMERCIALIZAÇÃO

Bleed - Sociedade Editorial e Organização de Eventos, Ltda.Av. das Forças Armadas 4 – 8B1600-082 LisboaTel.: 217 957 [email protected] PROJETO GRÁFICOSara Henriques

DISTRIBUIÇÃOGratuita

PERIODICIDADETrimestral

DEPÓSITO LEGAL N.º16288/97

ISSN N.º0871–0767

TIRAGEM2.000 exemplares

IMPRESSÃOGrafisol, ldaRua das MaçarocasAbrunheira Business Center Nº32710-056 Sintra

Esta revista foi escrita segundo as novas regras do Acordo Ortográfico

GESTÃOHOSPITALAR

EditorialA GH de 2018 em revistaAlexandre Lourenço

Estatuto Editorial

SNSDesafios do financiamento da saúde em Portugal António Correia de Campos

Financiamento 3F – Financiamento, Fórmula para o Futuro

Iniciativa APAHPrémio Healthcare Excellence 2018 distinguiu projetos inovadores em saúde

Via Verde Reanimação - INEMUnir esforços para salvar vidas Raquel Ramos, Filipa Barros

Iniciativa APAH Fórum do Medicamento: Financiamento e equidade para um SNS sustentável WorkshopEstratégias para a cooperação em saúdeDelfim Neto Rodrigues, Francisco Pavão

EntrevistaGerry O’Dwyer: Trabalhamos para assegurar bons modelos de saúde na Europa

Melhor comunicação oral EAHM 2018A imagiologia médica como agente de mudança na prestação de cuidados de saúdeTiago Ruas

Melhor poster EAHM 2018Necessidades dos utilizadores muito frequentes de um serviço de urgência: estudo das suas características clínicas e sociais Sandra Afonso, Sílvia Lopes

Espaço ENSPParticipação da ENSP-NOVA no 27th EAHM Congress Rui Santana, Sílvia Lopes

OpiniãoDo Hospital medieval ao Hospital empresa. Que futuro para o Hospital Público?José António Menezes Correia

Reflexões de Direito BiomédicoAspetos ético-jurídicos da prática da telessaúde Ana Elisabete Ferreira, André Dias Pereira

CSPCuidados de Saúde Primários - Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados PaliativosFátima Teixeira

A APAH marca a agenda

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GH ESTATUTO EDITORIALGH editorial

E ste foi um ano especial para a Gestão Hospitalar. Ficará para a memória, a edição GH especial dos 35 anos dedicada à memória do seu fundador João Santos Cardoso. No primeiro

número do ano entrevistámos Xavier Corbella, Se- cretário Geral da Federação Europeia de Medicina Interna (EFIM), estreitando as ligações entre a admi- nistração hospitalar e a medicina interna, de forma a promovermos a ambulatorização médica e a integra- ção de cuidados. No último número, Usman Khan, Diretor Executivo da Associação Europeia de Gestão em Saúde (EHMA), falou-nos de gestão da mudança, formação e envolvimento de todos os atores.

Em 1981, os estatutos da APAH estabeleceram ex-plicitamente a importância da GH para os adminis-tradores hospitalares. Desde então, a dinâmica da profissão foi sendo em parte avaliada pela qualida-de e regularidade da GH. Este número foi pequeno para acolher a qualidade e quantidade de artigos que nos chegaram.

Nesta edição permitam destacar os artigos de duas figu- ras maiores da Gestão de Serviços de Saúde em Portu- gal: “Desafios do financiamento da saúde em Portugal”, por António Correia de Campos, e “Do Hospital me-dieval ao Hospital empresa. Que futuro para o Hospital Público?”, por José António Menezes Correia.

Entrevistámos Gerry O’Dwyer, na qualidade de Pre- sidente da Associação Europeia de Gestores Hospi-talares (EAHM), durante o 27º Congresso da Associ- ação, que decorreu no Estoril no passado mês de se-

A GH de 2018 em revista

Alexandre Lourenço Presidente da APAH

tembro. A terminar o seu mandato, passa em revista o trabalho desenvolvido e aborda os desafios que se colocam aos serviços de saúde e aos seus gestores.

Do prémio Healthcare Excellence, atribuído em 2018 ao INEM, fica o artigo “Via Verde da Reanimação, unir esforços para salvar vidas” de Raquel Ramos e Filipa Barros. Do Congresso Europeu de Gestores Hos-pitalares extraem-se os artigos: “A imagiologia mé- dica como agente de mudança na prestação de cuidados de saúde”, como melhor comunicação oral, de Tiago Ruas e “Necessidades dos utilizadores muito frequentes de um serviço de urgência: estudo das suas características clínicas e sociais”, como melhor poster, de Sandra Afonso e Sílvia Lopes.

No contexto da cooperação para o desenvolvimen-to e da saúde, Delfim Rodrigues e Francisco Pavão trazem “Estratégias para a cooperação em saúde”, uma área de afirmação da administração de serviços de saúde portuguesa. No setor dos cuidados na co-munidade, Fátima Teixeira escreve sobre o papel da equipa comunitária de cuidados paliativos.

Com os relatos do 27.º Congresso Europeu de Ges-tores Hospitalares, do projeto “3F - Financiamento, Fórmula para o Futuro”, do 5.º Prémio Healthcare Excellence e do 10.º Fórum do Medicamento, encer-ramos este percurso pelos últimos meses de 2018.

De toda a equipa da GH, resta-nos desejar os votos de um Feliz Natal e um Excelente Ano Novo. Em 2019, traremos novas leituras e novos formatos da sua GH. Ã

• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” é uma publicação institucional e é a Revista oficial da APAH - Associação Portugue- sa de Administradores Hospitalares; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” assume uma impor-tância crucial na disseminação de conhecimento e como fator de agregação e motivação associativa; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem como principais objetivos a divulgação das melhores práticas e conhecimentos de gestão em saúde, de novos projetos, de opiniões e debate das grandes questões do setor, bem como difundir atividades relevantes junto da comunidade profissional e académica; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” visa manter vivo o valor da Administração Hospitalar e divulgar o trabalho conti-nuado de diferentes gerações de Administradores Hospitala- res que se empenham em inovar e demonstrar capacidades e competências, bem como a sua profunda vontade em adicio-nar valor às políticas públicas, ao ensino e formação, à inves-tigação e à gestão das unidades de saúde; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR”, sendo a revista dos Administradores Hospitalares portugueses, deseja ser um es- paço aberto à colaboração de todos os profissionais nos vários níveis da organização dos serviços de saúde, pretendendo, deste modo, atingir uma audiência alargada e heterogénea, in- teressada na dinâmica hospitalar e sensibilizada para a impor-

REVISTA “GESTÃO HOSPITALAR”

tância dos problemas de administração na área da saúde;• A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” pauta a sua conduta editorial pelo rigor da informação e pela liberdade de opinião dos artigos que publica, sendo a seleção dos conteúdos técni-cos e científicos da exclusiva responsabilidade da Direção e Coordenação Editorial; • A revista “GESTÃO HOSPITALAR” integra publicidade, organizada por espaços de páginas e/ou frações, desde que aprovada pela Direção e Coordenação Editorial; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” garante que a publicidade, reimpressão ou outras receitas comerciais não têm qualquer impacto ou influência sobre as decisões editoriais;• A revista “GESTÃO HOSPITALAR” é independente do poder político, económico ou religioso; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” zela pelo cumprimen- to rigoroso das normas éticas e deontológicas do jornalismo; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” reconhece que o processo de revisão por pares é o cerne do sucesso da publicação, pelo que assume o compromisso de melhoria do processo em todos os aspetos da ética da publicação, especialmente nos casos de suspeita de submissão duplicada ou plágio; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem uma periodici-dade trimestral; • A Revista “GESTÃO HOSPITALAR” tem distribuição gratuita.

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GH sns

Um pouco de históriaComo era o sistema público de saú- de na década de setenta, quando o SNS surgiu? Em 1970 apenas 56% dos cidadãos

dispunham de cobertura de saúde, os restantes pa-gavam do seu bolso a totalidade ou uma porção da conta hospitalar, estando isentos (“gratuitos”) se de-monstrassem a sua indigência em inquérito assisten-cial; 52% da população, trabalhadores por conta de outrem e seus familiares, tinham uma cobertura hos-pitalar completa e gratuita, com medicamentos, con-sultas e exames prestados em postos das Caixas ou por elas convencionados com farmácias e prestadores privados; a ADSE cobria apenas 2% dos Portugueses e outros subsistemas públicos e privados outros 2%. Ao longo dos anos setenta o progresso foi brutal: em 1974 já estavam cobertos pela Previdência 69% das pessoas e 4% pela ADSE. Mas foi após o 25 de Abril que mais depressa se avançou para a universa-lidade do acesso: em 1978 a Previdência cobria 86% dos cidadãos e a ADSE 11% 2. Em maio desse ano, um discreto despacho do Ministro António Arnaut garantia o livre acesso de toda a população residente aos postos médicos das Caixas e aos hospitais públi-cos. Foi esse o ato decisivo.

António Correia de Campos Presidente do Conselho Económico e Social

e Sócio Honorário da APAH

DESAFIOS DO FINANCIAMENTO DA SAÚDE EM PORTUGAL1

A partir das reformas de 19713, mas sobretudo a par-tir de 1974, o papel do Estado mudou radicalmente: de comprador de serviços passou a prestador direto: se em 1968 o Estado respondia apenas por 19% dos encargos de funcionamento dos hospitais distritais e 62% nos hospitais centrais, em 1980 os valores corres-pondentes ascendiam, respetivamente, a 93 e 94%. Em sentido inverso, se a Previdência Social, até ao 25 de Abril tendia a aumentar as suas responsabilidades pelos encargos com a saúde de beneficiários e familiares, ao longo dos anos seguintes veio a reduzir cada vez mais a sua função financiadora: de 55% dos encargos com a Saúde em 1970, passou a 14% em 1978 e a 0% em 1980. Os seus recursos esgotavam-se nas pensões e nos restantes benefícios sociais. Em menos de dez anos o Estado viu-se na contingência de passar de responsá-vel supletivo em sexto lugar na ordem legal de priorida-des, a principal responsável pela saúde dos Portugueses. O SNS foi gerado de parto natural, por não haver melhor alternativa: uma rede pública de serviços, o estatuto de funcionário para todos os trabalhadores, a decisão da universalidade de acesso, uma malha de serviços, mesmo que dispersa e irregular, o financia-mento totalmente a cargo do Estado haviam criado uma fatalidade: não podia haver melhor modelo que o de um SNS universal, geral e tendencialmente gratuito.

Acresce a pletora de formação de médicos em quan-tidade mais do que suficiente para as necessidades e a quase imperiosidade de lhes dar uma saída profissio-nal, a par da carência de enfermeiros e técnicos de saú- de, muito abaixo dos valores necessários. Intervenções que só o Estado poderia facultar; o ambiente social exigente que considerava o SNS, já proposto em 1974 pelos líderes do movimento militar, como um deside- rato irreprimível; a imediata adesão dos profissionais que viram no SNS a possibilidade de realização profis-sional plena4 e na função pública o tranquilizante das suas carreiras e futuras pensões. E, finalmente, mas não menos importante, o Serviço Médico à Periferia (SMP)5, constituído por um ano de serviço obrigatório em concelhos do interior, sob a forma de equipas de jovens médicos disponíveis e interessados em facultar cuidados de saúde a populações de regiões medica-mente rarefeitas, sofrendo de escassa acessibilidade aos cuidados de saúde curativos.

Quem paga a saúde dos Portugueses?A prioridade que os Portugueses, coletivamente orga-nizados, estiveram dispostos a atribuir à Saúde foi sem-pre muito elevada. Não se conhecem protestos pelo muito que se gasta na Saúde, mesmo quando o dinheiro não tenha sido bem utilizado, e são frequentes as

queixas sobre o subfinanciamento do SNS. Desde 1978, os encargos com a saúde são pagos quer pelo Estado, cobrando impostos aos contribuintes, quer através de pagamentos antecipados ou posteriores ao servi-ço prestado, no caso dos seguros e subsistemas. Os seguros hoje existentes são todos cumulativos com o SNS, isto é, o segurado não perde o acesso ao SNS pelo facto de subscrever um seguro privado; os subsistemas, na maioria públicos, foram historicamente concebidos como complementos sociais para funcio-nários, sendo estes também chamados a contribuir par- cialmente. O maior destes subsistemas, o da ADSE, exclusivo de funcionários, familiares e pensionistas do Estado, é hoje inteiramente coberto pela contribui- ção dos beneficiários na proporção de 3,5% do ven-cimento ou pensão6. Todavia, qualquer que seja o sistema ou subsistema, de acordo com o princípio da universalidade, todos os cidadãos beneficiam de com-participação do SNS nos medicamentos adquiridos em farmácias. A despesa corrente privada, toda a que não é paga pelo Estado, tradicionalmente muito elevada em Portugal, flu-tua ligeiramente em função das decisões governamen-tais de financiar mais ou menos generosamente o SNS. Quando o Estado restringe o gasto público com a saúde quase sempre os cidadãos têm que pagar a diferença. }

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GH sns

Ao longo deste século observaram-se atitudes dife-rentes no Estado financiador. Independentemente da boa ou má utilização dos recursos públicos, de 2000 a 2009 a despesa corrente total (pública e privada) com a saúde cresceu sempre mais do que o PIB, de 8,4% até 9,9% do PIB, excetuando os anos de 2006 a 2008 em que o gasto público foi controlado, levando o gasto total a reduzir-se para 9,1% do PIB em 2007. O ano eleitoral de 2009 foi até hoje o ano de mais elevado gasto corrente total (9,9%). A partir de então e até aos anos mais recentes, o gasto total em saúde no PIB baixou, atingindo 9,0% em 2017 7.Em 2016 a despesa corrente em saúde foi financiada, fundamentalmente, pelo SNS e Serviços Regionais de Saúde (57,0%), e pelas famílias (27,8%). Os subsiste-mas de saúde públicos representaram 4,2%, as outras unidades da administração pública 3,9% e as socieda-des de seguros 3,7%. É anormalmente elevada a nossa proporção de gastos privados com a Saúde. Portugal ocupava, nesse ano, o 5º lugar entre os Estados-Membros da União Europeia com o menor financiamento da Saúde pelas administra-ções públicas; ao invés, a importância relativa das despesas privadas foi, no mesmo ano, a 7ª mais elevada.A partir de 2000 passa a ser possível isolar na com-ponente não-SNS os encargos diretos dos cidadãos (out of pocket), o que permite identificar o real esforço das famílias no pagamento dos encargos com a saú-de. Este tem permanecido proporcionalmente estável

em relação ao gasto total: 27,5% em 2000, 27,0% em 2005 (tendo baixado de 28,1 em 2004) encontrando-se em 27,8%, em 2016. É possível que entre 2015 e 2017 a parte a cargo das famílias tenha baixado ligeira-mente, uma vez que a parte pública (SNS+SRS) tem aumentado também ligeiramente: 66,2% em 2015, 66,4% em 2016 e 66,6% em 2017.

Quem presta os cuidados de saúde, em Portugal?Em 2016, no conjunto do SNS e SRS, 53,1% desti-navam-se a hospitalização, 12,2% a cuidados em am-bulatório, 13,1% a farmácias, 21,6% a outras despe-sas (incluindo convenções). Regista-se ao longo dos últimos quarenta anos, o aumento da importância relativa da hospitalização, fruto da evolução das tec-nologias e do custo cada vez mais elevado dos novos medicamentos e de bens médicos, de aplicação quase exclusiva nos hospitais; a redução do peso relativo dos medicamentos vendidos em farmácias, fruto do maior controlo na prescrição, nos preços e do aparecimento dos genéricos 8. O comportamento da despesa pública após a crise, de 2015 para 2016, revela aumento da despesa cor-rente do SNS+SRS em +3,9%, aumento de +5,2% do financiamento de hospitais públicos e de +4,2% a prestadores públicos em ambulatório, tendo a des-pesa com farmácias aumentado +0,6%. Para 2017 estima-se que a despesa do SNS e SRS continue a cres-cer, agora 4,1% 9. Quanto à forma como as famílias gastam os recursos que dedicam à saúde, em 2016, elas concentraram a sua despesa nos prestadores privados (40,8% em cuidados de ambulatório e 14,3% em hospitais), em farmácias (24,0%) e bens médicos (10,3%). Nos últimos anos a despesa corrente das famílias tem vindo sempre a aumentar, pelo menos desde 2014: +3,6% de aumento nesse ano, +3,4% em 2015 e +4,5% em 2016. As causas desse aumento são atri-buídas a encargos com prestadores privados em am-bulatório (+6,5%) a dispositivos médicos (+4,2%) e a gastos nas farmácias (+3,0%). Todavia, as estimativas preliminares para 2017 dão sinal de uma desacele-ração da despesa corrente das famílias com a saúde (+1,1%).

Terá sido o SNS público sempre bem gerido?O SNS tem passado por períodos de boa e de menos boa gestão. É natural que os primeiros anos a seguir ao 25 de Abril sofressem do descontrolo dominante. Os serviços foram tomados por coletivos de auto-gestão. Com a oficialização dos hospitais das Miseri-córdias, as camas hospitalares públicas passaram de

45 para 83%. Dinamizar a política pública de saúde passava pela existência de unidades hospitalares com controlo estatal10. Logo após o 25 de Abril, perante o agravamento das dívidas da Segurança Social que de repente viu esfu-mada a sua capitalização, o Estado viu-se obrigado a canalizar recursos para cobertura das situações defi-citárias, embora sem anular os débitos da Segurança Social. Segundo a opinião autorizada de Augusto Man-tas11, ao verem-se em situações económicas ótimas, sem perderem inteiramente de vista a possibilidade de cobrança de dívidas à Segurança Social, as admi-nistrações hospitalares entraram em alguma euforia12. Os trabalhadores haviam sido aumentados logo em maio de 1974 para o salário mínimo nacional e com a entrada em regime de instalação de todos os serviços com autonomia, as admissões de pessoal foram libe-ralizadas, as obras e aquisições mais consentidas e o controlo financeiro menos apertado e sempre tardio. A primeira intervenção do Fundo Monetário Interna-cional, decidida no segundo governo constitucional (Mário Soares) viria a criar mecanismos de controlo

financeiro na despesa pública e a fazer baixar em 0,5% o crescimento da despesa pública em saúde em rela-ção ao crescimento do PIB, entre 1976 e 197813.Fruto da dificuldade de planear a despesa corrente e por maioria de razão o próprio investimento, os servi-ços de saúde tornam-se extremamente vulneráveis à indução da procura pela oferta. O que se revela par-ticularmente visível na tecnologia de diagnóstico, nos modernos dispositivos médicos e nos medicamentos alegadamente inovadores. Mas não só a tecnologia in-suficientemente avaliada impele o gasto. A evolução do crescimento da despesa depende mais de fatores externos aos serviços prestadores do que de fatores endógenos resultantes de adequado planeamento. Os hospitais estão expostos à pressão da despesa, indu-zida por regimes remuneratórios que não controlam, carreiras geridas a nível central, enorme marketing de consumíveis e de serviços crescentemente adquiridos ao exterior, ritmos de formação de profissionais es-pecializados e até à pressão das autarquias e demais poderes locais para investimentos desenquadrados do planeamento desejável. }”

O COMPORTAMENTO

DA DESPESA PÚBLICA

APÓS A CRISE, DE 2015

PARA 2016, REVELA

AUMENTO DA DESPESA

CORRENTE DO SNS+SRS

EM +3,9%.

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Novartis PortugalPharmaceuticals

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www.novartis.pt NOV184/11/2017

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Quase nunca é possível basear a despesa em progra-mas, metas e resultados esperados, pois a política da despesa é quase sempre decidida fora dos loci institu-cional e até governamental14.Acresce que, de forma crónica, a decisão política or- çamental sobre a Saúde é fragmentada no tempo15. O momento essencial de decisão raramente coinci-de com a discussão e aprovação do Orçamento na Assembleia da República. O orçamento inicial pouco tem a ver com o orçamento final e quase nunca coin-cide com o gasto real. Orçamentos retificativos, regu-larizações do défice e ampliações do capital social dos hospitais EPE ocorrem em fase adiantada da execução orçamental. O método tem-se revelado desastroso para a boa gestão dos hospitais públicos. Não há di-nheiro a tempo e horas para uma gestão dinâmica e competente capacidade negocial e porventura pode até haver dinheiro mal gasto ou injustamente atribuí-do aos que menos se esforçaram na contenção, pena-lizando os mais disciplinados.Nos tempos mais recentes, a reputação do SNS tem sido abalada por notícias, reais, exageradas ou ficcio-nadas, sobre carências de equipamentos, de pessoal especializado, de condições para intervenção indis-pensável. O clamor contra o que se considera subor-çamentação pública tem vindo a ser explorado até ao infinito, por razões nem sempre descontaminadas do interesse material. Mas não é normal, nem sustentável por muito tempo, que os reforços pós-orçamento de 2016 tenham atingido quase 1500 milhões e as dívidas a mais de 60 dias 300 milhões de euros, o que não se dissipou em 2017, com reforços pós-orçamento

de 1150 milhões e cerca de 800 milhões de euros de dívidas por liquidar.

Por que cresceu tanto e tão depressa o setor priva-do em Portugal? O setor privado cresceu sobretudo desde o início do século. Constituíram-se grandes grupos que construí-ram estabelecimentos hospitalares na faixa litoral, em Lisboa, Porto, Coimbra e Algarve, estando agora a ve-rificar-se o avanço desse investimento para o interior (Viseu) e Regiões Autónomas (Funchal). Estas grandes unidades caracterizam-se por um setor de internamen-to relativamente limitado, um número muito elevado de gabinetes de consulta externa, meios de diagnóstico e terapêutica modernos e funcionais, e boas condições para a prática de cirurgia programada ou eletiva (27% de todas as cirurgias são hoje realizadas no setor pri-vado). E sobretudo condições hoteleiras em média superiores às do setor público. No último decénio disponibilizaram serviços de urgência que passaram a acolher um grande número de situações correntes, ainda que de reduzida gravidade. Dispõem de pessoal médico privativo, pago por salários de nível superior aos do setor público. Estas unidades celebram acordos de tratamento com seguradoras e subsistemas, sendo a ADSE um dos seus grandes clientes.Em dez anos, entre 2006 e 2016, o número de lei-tos privados subiu de 25 para 33% dos leitos totais, atingindo agora 11.281. Em compensação, os hospitais públicos (EPE e PPP) reduziram a sua lotação total de 27.531 para 24.056, em declínio constante, à exceção de uma ligeira subida de 2015 para 201616. As razões desta redução são várias: encerramento de grandes unidades públicas de psiquiatria, devido ao movimen-to de desinstitucionalização17; continuada redução das demoras médias de internamento nos hospitais públi-cos, fruto do crescimento da cirurgia de ambulatório; alteração de práticas clínicas; aumento das altas de fim de semana; e receio de doentes e pessoal perante a infeção hospitalar. O crescimento mais visível do setor privado deu-se nas consultas externas, sobretudo de especialidade e nas urgências. O setor privado passou de 20,6% para 34% do total das consultas, ou seja, de 2.591 para 6.597 mil. Nas urgências, o setor privado em dez anos aumentou o atendimento de 600 mil a 1,2 milhões, duplicando a sua produção. Claro que o setor público também aumentou a sua produção no período, de 10 para 12,8 milhões de consultas e realiza ainda 6,5 milhões de ur-gências. Mas sem acompanhar o ritmo do privado.Nos meios complementares de diagnóstico e trata-mento, o setor público, de produção minoritária há

trinta anos, hoje realiza 90,4% dos exames de patologia clínica e 76% dos de anatomia patológica; executa 73% de todos os exames de imagem; na oferta de equipa-mentos de diálise, tendo sido minoritário durante anos, o setor público é hoje dominante (82%); quanto a en-doscopias, realiza apenas 48,5% do total de exames, sendo a maioria (51,5%) realizada no setor privado.Esta evolução de um setor público estagnante ou de-clinante em importância relativa e de um setor privado em crescimento sustentado desde há quase vinte anos tem como reflexo uma lenta modificação dos padrões de financiamento: tem vindo a ser reduzida a responsa-bilidade do Estado, de 58,1% na média dos anos 2000 a 2003, a 57,2% em 2016. Em contrapartida, a res-ponsabilidade direta das famílias aumentou no mesmo período, de 23,8 para 27,4%. As explicações para este processo são certamente várias, mas podem concen-trar-se em duas categorias: deterioração da atratividade do setor público e maior propensão para as famílias despenderem do seu bolso recursos que antes não vo-tavam à saúde e que agora a ela têm que destinar.Ao longo dos anos da crise e das restrições financeiras que ela impôs ao setor público, muitos profissionais experientes passaram para o setor privado, outros reformaram-se antecipadamente e muitos jovens plenos de energia emigraram para países onde foram acolhidos com retribuições compensadoras. A crónica suborçamentação dos hospitais públicos e o seu cres-cente endividamento terão deteriorado a qualidade da gestão, desmoralizado o pessoal, erodindo lenta-mente o prestígio do SNS.Por parte das famílias, as dificuldades de acesso ao serviço público e talvez alguma melhoria do ren-dimento disponível, a par do aumento da oferta privada - que passou a praticar preços acessíveis a segurados e beneficiários de subsistemas - determi-naram um movimento das classes média e média alta de crescente procura de consultas e serviços de ambulatório, cirurgia eletiva e até consultas de urgência não grave, dirigida a unidades de hospitali-zação privada.

Qual a razão por que todos desejam manter o SNS?Os defeitos do SNS não impedem a sua elevada po-pularidade. Tanto entre os seus defensores ideológicos como entre os que de início contra ele se manifestaram. Os profissionais, mesmo os que de início se opuseram, como boa parte dos médicos, são hoje seus defenso-res declarados. A estabilidade das carreiras, as regras de relativa objetividade nas progressões, a aprendiza-gem e experiência que o serviço público oferece, a relativa liberdade de escolha de prática ao longo da

vida, oscilando entre a dedicação exclusiva e o tempo parcial, permite-lhes combinar o que de bom tem o serviço público, com retribuição privada sempre supe-rior e proporcional ao desempenho.Para os fornecedores de bens e prestadores de servi-ços contratados ao setor privado, o risco do pagamen-to tardio é bem suprido pela estabilidade e garantia da segurança do crédito. As convenções são acessíveis, escassamente controladas na qualidade e na faturação.Os investidores privados têm campo aberto. Não são limitados por regras de densidade e as que existem são facilmente ultrapassáveis. O pessoal treinado e com experiência abunda no SNS, desmotivado pelos baixos salários e ineficiente gestão. Atrair este pessoal para o setor privado é tarefa fácil. Motivá-lo com re-tribuição superior à do Estado e com incentivos por desempenho torna-se trivial. Legislação contempori-zadora de conflitos de interesse foi sendo produzida ao longo dos tempos, facilitando migrações.O SNS tornou-se deste modo um enorme e inesgo-tável armazém de recursos, de portas abertas, impos-sibilitado pela estreiteza das regras de gestão pública de competir com um setor privado progressivamente inteligente, flexível, capaz de oferecer, em muitas áreas clínicas cuidados de razoável qualidade, e certamente } dispondo de organização que propicia acolhimento ameno e reconfortante. }

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NÃO HÁ DINHEIRO A TEMPO

E HORAS PARA UMA GESTÃO

DINÂMICA E CAPACIDADE

NEGOCIAL E PODE HAVER

DINHEIRO MAL GASTO.

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GH sns

Alternativas nas políticas públicas da saúdeIdentificamos esquematicamente quatro alternativas para o futuro do SNS e a sua relação com o setor pri-vado: a primeira, a que chamaremos mercantil, com base na suposta capacidade de o mercado poder fundamentar um sistema de livre escolha; a segunda, a que chamaremos radical, consistiria em tentar tor-nar público todo o sistema; a terceira chamemos-lhe complacente, consiste em deixar correr tudo como até aqui, nada fazendo, entregando o futuro do SNS à tendência de lenta deterioração; a quarta, a alterna-tiva reformista, consiste em realizar um esforço para evitar o declínio do SNS, reforçando-o de modo a recuperar o seu prestígio e consolidar a segurança que os Portugueses nele reconhecem. Na alternativa reformista o SNS é a peça mestra que garante os valores e princípios constitucionais da universalidade, generalidade e tendencial gratui-tidade. O papel do Estado é simultaneamente o de principal prestador e exigente regulador do privado e do social, setores que devem ser vistos como inte-grando o sistema público de saúde, ao lado do SNS e complementando-o, como refere a Constituição, devendo afastar-se qualquer forma de competição entre os três setores. O SNS deverá ser planeado através de uma carta de equipamentos de saúde e

não deixado às forças do mercado, pelo que o Esta-do terá que simultaneamente planear o investimento público e o privado, segundo regras de densidade de cobertura compatíveis com uma distribuição equita-tiva do investimento. Não deveria ser aceite investi-mento privado que não se baseasse em certificação de necessidades e não apenas no mercado, dado re-conhecer-se que este tende a induzir procura desi-gual e desnecessária. Os certificados de necessidade seriam propostos pelas autoridades municipais, sob coordenação regional e decididos pelas autoridades de saúde. O financiamento da despesa corrente em saúde será misto, entre o Estado (SNS e SRS), res-tante setor público, ADSE, seguros e subsistemas privados e as famílias, devendo tender sempre para a redução da excessiva carga que hoje impende sobre as famílias. Algumas unidades privadas poderão re-ceber transitoriamente financiamento público pelos serviços que prestam ao SNS, enquanto este não ti-ver completado a sua malha de serviços e meios téc-nicos especializados. A gestão do SNS está a cargo de pessoal com estatuto de função pública, a gestão das unidades privadas obedece às regras próprias de cada empresa. Todavia, nas parcerias público-priva-das, enquanto se mantiver a gestão clínica privada, a responsabilidade de gestão das unidades é inteira-mente privada, ainda que contratualizada anualmen-te e controlada localmente pelo SNS. O SNS tem de reunir capacidades para, terminados os períodos de gestão clínica inicial das parcerias, a substituir por ges-tão pública. A terciarização de serviços clínicos deve ser progressivamente substituída por pessoal recru-tado em regime de contrato de trabalho sem termo. O pessoal do setor privado manterá o seu regime contratual próprio. O SNS terá de garantir a todo o seu pessoal um mínimo legal de formação. O setor privado manterá total liberdade de recrutar colabo-radores em idade ativa, com experiência e prestígio profissional adquiridos no setor público, desde que indemnize o SNS pelos encargos com a formação pública. O SNS está obrigado a ceder terrenos de estágio e condições para investigação a cargo das instituições de ensino superior e laboratórios do Es-tado, o setor privado passará a ter idêntica obrigação pública. O setor privado passará a ter obrigações de serviço público para abrir e manter serviços de aten-dimento permanente e especialidades dispendiosas, cumprindo regras de densidade de profissionais para a prática organizada da medicina, enfermagem e ou-tras profissões de saúde, em condições correspon-dentes aos estabelecimentos públicos de dimensão e funções equiparadas.

ConclusãoO debate sobre o futuro do SNS é um dos mais inte-ressantes temas de políticas públicas, neste momento. Muita vida ocorreu nestes quarenta anos. Razões de-mográficas, sanitárias, científicas, económicas, culturais e sociais foram registadas e influenciaram as determi-nantes da saúde e naturalmente o sistema construído para a defender e promover. O SNS de 2020 não será certamente o de 1980. Muita coisa mudou.Os especialistas recomendam que as reformas em setores que tão perto tocam nas pessoas, como é o caso da Saúde, devam ser realizadas com imenso cui-dado. Não há reformas radicais bem sucedidas, nem tão pouco se deve deixar passar o tempo das refor-mas sem atuar. As boas reformas, aquelas que per-duram, tendem a ser feitas “na margem”, isto é, no aproveitamento de cada ocasião, insignificante que seja, para orientar o sistema na direção que maior sufrágio recolha a prazo. E sobre isso não há dúvidas: o SNS está bem sufragado quer pelos Portugueses, quer pelos partidos e forças sociais em que a socie-dade se organiza.Na alternativa reformista que defendemos, o sistema pode ser modernizado sem trauma, os seus princípios e valores, os da Constituição, reforçados e mais bem garantidos. As reformas propostas não são exclusivas mas inclusivas, Não destroem os parceiros do SNS, não corroem o setor público, não rompem com os sucessos passados. Pelo contrário, elas permitem de forma transparente e anunciada corrigir o que está mal e promover as condições que levaram ao sucesso do SNS. São propostas equilibradas, modernas, res-peitam princípios e valores e direitos dos cidadãos sem esquecer os que dedicaram a sua vida ao SNS e à saúde dos Portugueses. O mercado não é hos-tilizado, mas regulado. O Estado não é endeusado, mas utilizado nas funções estratégicas e reguladoras que lhe incumbem num estado de direito. Os cida-dãos deverão dispor de voz ativa e poderosa. Aos profissionais devem ser oferecidas condições que lhes permitam garantir o respeito da comunidade sempre que coloquem ao serviço dela o seu saber e talento, o que lhes grangeia uma realização cívica devidamente recompensada por pagamento ajustado ao desempe-nho. Se o SNS até hoje sobreviveu e conquistou a simpatia dos que nele trabalham, se na sua própria gé-nese os profissionais tiveram um papel de grande rele-vo, com o Relatório das Carreiras Médicas de 1966 e muitas outras decisões exemplares, qualquer reforma do SNS terá de honrar os que a ele se dedicaram, facultando condições para melhor e mais qualificado exercício profissional. Ã

1. Intervenção na Conferência “Financiamento, fórmula para o futuro”, organizada pela QVIA, ROCHE e APAH, em Lisboa, na Fundação Ca-louste Gulbenkian, em 10 de outubro de 2018.2. Campos, A. Correia de, Giraldes, M. do Rosário, Theias, M. Margarida M., e Almeida, M. Odete, Gastos públicos com a saúde em Portugal (1970-78), Análise Social, vol. XVII (65), 67-104.3. Sendo Baltazar Rebelo de Sousa ministro das Corporações e da Saúde.4. Foi assinalável o contributo da profissão médica organizada na respe-tiva Ordem para a disseminação do conceito de uma organização inte-gral da saúde, de natureza pública que explicitamente referiram como um serviço nacional de saúde (SNS). O movimento que deu origem ao Relatório das Carreiras Médicas, aprovado em 1961 mas só divulgado em 1966, constituiu um fator essencial de divulgação e acolhimento, por parte da classe médica, dos atributos da universalidade, generalidade e gratuitidade do SNS.5. O SMP foi criado em 1975 pela Direção Geral de Saúde, sendo em grande parte administrado ao nível distrital e local, tendo os sucessivos cursos médicos em autogestão, um papel importante na distribuição dos clínicos pelo País. Ao longo de meia dúzia de anos, o efeito do SMP foi duplo: prestou cuidados modernos a uma população negligenciada e familiarizou os futuros clínicos com a realidade social e económica do País interior, tendo efeitos visíveis no aumento imediato da procura- utilização de cuidados e na melhoria dos indicadores mais relevantes de ganhos em saúde.6. As perspetivas de sustentabilidade financeira da ADSE são muito reduzidas. À data em que escrevemos, outono de 2018, admite-se a possibilidade de o auto-financiamento da ADSE ser insuficiente para o ritmo de acréscimo de despesa, já a partir de 2019.7. INE, Conta Satélite da Saúde, 28.06.2018.8. A redução do peso relativo do ambulatório terá a ver com a sepa-ração contabilística dos encargos com convenções, antes incluídas em “outras despesas”.9. INE, Conta Satélite da Saúde, 26.06.2018.10. Campos, A. Correia de, Saúde, o custo de um valor sem preço, Ed. Port. Liv. Técnicos e Científicos, Lisboa, 1983.11. Campos, A. C. e Simões, J., (coord.), 40 anos de Abril na Saúde, Alme-dina, p. 38. Augusto Mantas foi ao longo de quase duas décadas o gestor financeiro do sistema público de saúde em Portugal, tendo ocupado os cargos de inspetor superior de gestão hospitalar, diretor-geral dos hos-pitais e presidente do Instituto de Gestão Financeira da Saúde. 12. Campos, A. Correia de, Saúde, o custo de um valor sem preço, Ed. Port. Liv. Técnicos e Científicos, Lisboa, 1983.13. Campos, A. Correia de, La Santé et les Politiques Economiques. Le cas récent du Portugal, Journal d’Economie Médicale, 1984, T.2, nº2 – 107-124. 14. Campos, A. Correia de e Ramos, F., Contas e Ganhos na Saúde em Portugal. Dez anos de percurso, Desafios para Portugal: Seminários da

Presidência da República: Casa das Letras, 2005, (159-223).15. Campos, A. Correia de e Ramos, F., Contas e Ganhos na Saúde em Portugal. Dez anos de percurso, Desafios para Portugal: Seminários da

Presidência da República: Casa das Letras, 2005, (159-223).16. V. para toda esta seção, INE Destaque, Dia Mundial da Saúde, 7 de Abril, 2018. 17. Em compensação, os doentes crónicos são acolhidos no setor priva-do, em congregações religiosas de há muito para tal vocacionadas, prati-cado demoras médias de internamento muito mais longas (182 dias) que as do setor público (24,1 dias).

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NA ALTERNATIVA REFORMISTA

O SNS É A PEÇA MESTRA

QUE GARANTE OS VALORES

E PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS

DA UNIVERSALIDADE,

GENERALIDADE E TENDENCIAL

GRATUITIDADE.

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GH FINANCIAMENTO

Os últimos anos têm sido marcados por uma forte diminuição da des-pesa em saúde. A redução da despesa corrente, apoiada num de-créscimo das verbas provenientes

do orçamento de estado e em parte amenizada pelo aumento das contribuições das famílias, resultou num sistema de saúde suborçamentado.Estas medidas de restrição económica limitaram a ges- tão das unidades de prestação de cuidados de saúde em Portugal, o que, cumulativamente com as inefi- ciências de organização da rede de cuidados, revelam uma assimetria no acesso aos cuidados de saúde e colocam em causa a qualidade da prestação e a sus-tentabilidade do sistema. Dada a evolução demográ-fica da população e o custo com as novas tecnologias e inovação, a despesa em saúde será progressiva-mente maior, pelo que se torna premente identificar soluções que permitam responder aos desafios do presente com os olhos postos no futuro.O Projeto 3F - Financiamento, Fórmula para o Fu- turo é uma iniciativa da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares que nasce da neces-sidade de repensar o modelo de financiamento en-quanto ferramenta fundamental na modelação do sistema de saúde.Esta iniciativa desenvolveu-se em três fases sequen-ciais, com início em junho de 2017, e contou com a participação de diferentes especialistas na área da saúde. O objetivo passou por reconhecer os prin-cipais obstáculos que afetam o financiamento dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde, identificar ineficiências na rede de prestação de cuidados e de-senvolver possíveis soluções que permitam a melho-

3F FINANCIAMENTO, FÓRMULA PARA O FUTURO

ria e evolução do modelo de prestação de cuidados de saúde em Portugal.

Análise do sistema de saúde portuguêsNuma primeira fase foi realizada uma análise do sis-tema de saúde português, com foco no seu modelo de organização e financiamento.De seguida, e após uma análise quantitativa e quali-tativa dos países europeus, foram selecionados onze países para um estudo mais detalhado, tendo por base a organização do seu sistema de saúde e o seu modelo de financiamento.Este estudo relevou-se de essencial importância na iden- tificação de boas práticas que pudessem constituir solu-ções aos problemas atuais do sistema de saúde portu- guês e que foram transportados para as sessões de trabalho de discussão do modelo de financiamento.

Discussão do modelo de financiamentoA análise ao sistema de saúde português e a sua comparação com o modelo de organização e finan-ciamento dos demais países europeus permitiu a identificação de três pilares fundamentais que cons-tituíram a base da discussão.O Acesso, os Resultados em Saúde e a Sustenta-bilidade foram então os temas que deram o mote às sessões de trabalho, realizadas num formato que incentivasse a partilha de opiniões e experiências e a construção de possíveis soluções.Diferentes especialistas do setor da saúde com pre-

sença em entidades governamentais, instituições hospitalares, universidades, indústria farmacêutica, ordens profissionais e associações de doentes foram convidados a participar nesta discussão.Destas sessões de trabalho resultaram 10 recomenda-ções essenciais para a melhoria do modelo de organização e de financiamento do Serviço Nacional de Saúde. Re- sultaram igualmente 90 iniciativas que possuem diferentes âmbitos de intervenção como a gestão integrada da doença, a educação para a saúde, a informati- zação, os registos e resultados, os profissionais de saú- de, a gestão hospitalar e o sistema de saúde, que por sua vez podem ser agrupadas em quatro dimensões: Resultados em Saúde, Integração de Cuidados, Ges-tão da Doença e Prevenção e Promoção da Saúde.

Desenvolvimento dos projetos-pilotoAs iniciativas resultantes da fase anterior permitiram a estruturação de dois projetos-piloto que foram poste-riormente discutidos em sessões de trabalho e se en-contram agora na sua fase de implementação.Projeto-piloto FAROL: Implementação de um modelo de financiamento baseado na medição de indicadores clínicos e não clínicos e na gestão integrada da doença no tratamento do cancro do pulmão no IPO Porto.O projeto-piloto FAROL, com foco nos Resultados em Saúde e na Gestão Integrada da Doença, con-siste no desenvolvimento de um modelo de finan-ciamento centrado na medição de resultados com incentivos associados à qualidade.Este projeto-piloto está a ser desenvolvido no IPO Porto no âmbito da patologia do cancro do pulmão e permitirá medir os resultados em saúde (clínicos e relativos à experiência do doente) ao longo de todo o percurso do doente e determinar o custo real de tratamento. Com este projeto-piloto serão dados os primeiros passos para a implementação do modelo de Value-Based Healthcare em Portugal.Com o projeto-piloto FAROL será possível determi-nar a qualidade assistencial, comparar o custo real de tratamento do doente com Cancro do Pulmão com }

ResultadosemSaúde

IntegraçãodeCuidados

GestãodaDoença

PrevençãoePromoçãodaSaúde

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GH FINANCIAMENTO

o preço compreensivo atribuído pela ACSS e testar diferentes modelos de incentivos que premeiem as instituições que apresentem melhores resultados.Projeto-piloto POLARIS: implementação de um modelo de financiamento de base populacional focado na integração de cuidados e na prevenção da doença e promoção da saúde.O projeto-piloto POLARIS foca-se na Integração de Cuidados e na Prevenção da Doença e Promo- ção da Saúde no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro (CHTMAD). Serão desen-volvidas quatro iniciativas essenciais para a gestão coordenada entre Cuidados de Saúde Primários e Secundários, com impacto ao nível do acesso aos serviços de saúde, na governação das instituições e na proximidade ao cidadão.Através do POLARIS será possível testar um mo-delo de financiamento de base populacional, que será comparado com os atuais orçamentos (basea- dos em capitação e em atividade) das unidades de Cuidados de Saúde Primários e Secundários na área de influência do CHTMAD. Neste âmbito serão identificados os custos de estrutura do CHMAD, de modo a discriminar os custos fixos dos custos relativos à atividde e determinar o valor de capitação adequado tendo em conta o contexto da instituição.

Próximos passosOs projetos-pilotos estruturados encontram-se agora na sua fase de implementação. Estes materiali-zam o objetivo primordial do Projeto 3F – Financia-mento, Fórmula para o Futuro: o desenvolvimento, implementação e avaliação de diferentes modelos de organização e de financiamento com valor para o doente, para os profissionais e para o sistema de saúde com possível replicação nos restantes hospi-tais portugueses.

O 3F é uma iniciativa da APAH, Associação Portu- guesa de Administradores Hospitalares, com o apoio da Roche e desenvolvimento da IQVIA.

10 recomendações do Projeto 3F:1. Reforço do Papel dos Cuidados de Saúde PrimáriosO desenvolvimento de novas competências ao nível dos Cuidados de Saúde Primários é preponderante para reforçar o seu papel como primeira linha de resposta do Serviço Nacional de Saúde e contribui-rá para uma utilização mais racional dos serviços e um melhor acompanhamento do doente.2. Interligação dos Cuidados de Saúde Primários, Cui-dados de Saúde Secundários e Cuidados ContinuadosA definição de estratégias e objetivos transversais a todos os níveis de prestação de cuidados, privile-giando uma colaboração ativa, uma decisão conjun-ta e uma partilha adequada de recursos são funda-mentais para tornar o doente a unidade-resultado do sistema de saúde.3. Desenvolver a Rede de Suporte ao DoenteA existência de uma estrutura de suporte ao doente na comunidade que consagre em si uma interven-ção clínica e não clínica é fundamental para garantir a adequada gestão da doença e a eficiência do sis-tema de saúde.4. Promover o Papel dos Cidadãos no Sistema de SaúdeO cidadão é o elemento central da prestação de cuidados. Enquanto beneficiário de cuidados de saúde, deve estar capacitado a gerir a sua própria doença; enquanto contribuinte deve possuir o co-nhecimento necessário para desempenhar um pa-pel ativo como agente da mudança na melhoria do sistema de saúde.5. Sistemas de Informação como Suporte à Gestão e à Prática ClínicaA interoperabilidade entre os sistemas de infor-mação é essencial para garantir a centralização da

informação e tornar possível a comparação entre instituições e a melhoria da prática clínica.6. Medição de Resultados como Motor da Melho-ria dos Cuidados PrestadosA introdução da medição de resultados, centrados e valorizados pelo doente, com a participação de todos os intervenientes da cadeia de valor das instituições de saúde revela-se indispensável para compreender a qualidade e eficiência dos serviços prestados.7. Transparência & Benchmarking entre InstituiçõesA disponibilização de informação relativa ao desem-penho das instituições e à qualidade dos serviços prestados é indispensável para a responsável e cons-ciente decisão do cidadão na escolha por determi-nada instituição hospitalar.8. Autonomia e Responsabilização da Gestão HospitalarA adoção de uma gestão hospitalar e uma presta-ção de cuidados de saúde menos dependente de processos administrativos é imperativa, privilegiando a autonomia e a responsabilização dos gestores hos-pitalares pelos resultados obtidos. Estas medidas são vitais para garantir a qualidade e eficiência da rede de cuidados de saúde.9. Um Novo Modelo de Alocação de Recursos Fi-nanceiros para a SaúdeO desenvolvimento de um modelo de financiamen-to vertical e integrado, com definição de objetivos comuns aos diferentes níveis de prestação de cuida-dos, assente na medição de resultados, com a va-lorização da participação do cidadão e o incentivo às melhores práticas em saúde é fundamental para responder aos desafios da saúde.10. Confiança no Sistema de SaúdeÉ fundamental implementar o diálogo e a confiança entre os diferentes ministérios e organizações asso-ciadas à saúde. Apenas com um trabalho conjunto de todos os parceiros políticos, sociais e económicos será possível tornar a saúde uma prioridade. Ã ”

3F – FINANCIAMENTO,

FÓRMULA PARA O FUTURO

É O RESULTADO DA

COLABORAÇÃO

DE DIFERENTES ESPECIALISTAS

E ENTIDADES DO SETOR,

ACREDITANDO QUE APENAS

COM UM OLHAR ATENTO

SOBRE A SAÚDE E UM FORTE

COMPROMISSO ENTRE TODAS

AS PARTES SE VOLTARÁ

A TORNAR A SAÚDE

UMA PRIORIDADE.

“Quadro1: Projeto-piloto FAROL: Implementação de um modelo de financiamento baseado na avaliação do custo real de tratamento com incentivos associados à qualidade assistencial. Quadro 2: Projeto-piloto POLARIS: Implementação de um modelo de financiamento baseado na capitação com o desenvolvimento de iniciativas destinadas à prevenção da doença

e à promoção da saúde na área de influência do CHTMAD.

Mais informações em: https://apah.pt/

Reportagem Fotográfica: https://justnews.pt/

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GH iniciativa apah

A iniciativa Healthcare Excellence, que a Associação Portuguesa de Admi-nistradores Hospitalares (APAH) promove desde 2014 em parceria com a biofarmacêutica AbbVie, visa

premiar as iniciativas e as boas práticas de gestão de serviços de saúde implementadas durante o ano an-terior. Ao longo destes anos a adesão ao Prémio tem sido crescente, com um grande número de projetos candidatos que evidenciam claramente a dinâmica e a qualidade do trabalho que todos os dias é desenvolvido nas unidades do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Projetos que procuram superar limites, que revelam ser verdadeiros casos de sucesso com ganhos relevantes para os doentes. São, muitas vezes, ideias aparentemen-te simples, fáceis de implementar, que exigem pouco ou nenhum investimento financeiro, mas que geram um elevado retorno quer para a sustentabilidade do SNS, quer para o bem-estar dos doentes e das suas famílias. Falamos, por exemplo, de práticas implementadas nas unidades de saúde que possibilitaram diminuir o tem-po médio de internamento após cirurgias, acelerar o processo de reabilitação de doentes vítimas de AVC e EAM ou facilitar o acesso aos serviços de saúde dos utentes através das plataformas digitais. Temos cons-ciência de que frequentemente os problemas são

A avaliação dos projetos, que teve como critérios a inovação e a replicabilidade, esteve a cargo do Júri presidido por mim e constituído por Delfim Rodrigues (administrador hospitalar do Hospital Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E.), Sofia Mariz (administradora hospi-talar da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.) e Dulce Salzedas (jornalista da SIC).

INEM, IP vence Prémio Healthcare Excellence 2018 com Projeto “Via Verde Reanimação”O projeto “Via Verde Reanimação” apresentado pelo INEM, foi o grande vencedor da 5ª edição do Prémio Healthcare Excellence. A “Via Verde Reanimação” co- meçou como projeto-piloto em 2016, no Centro Hospitalar de São João, no Porto, e tem como prin-cipal objetivo aumentar o número de vidas salvas em situações de paragem cardiorrespiratória. Não sendo possível recuperar a vida, o projeto possibilita a pre-servação de órgãos para transplante. Coube ao INEM participar na definição dos circuitos, nomeadamente na referenciação dos doentes em paragem cardiorrespiratória, disponibilizar compressores cardíacos externos nas viaturas médicas de reani- mação (VMER) e garantir a formação dos profissionais médicos e enfermeiros que tripulam as VMER e dos médicos dos Centros de Orientação de Doentes Ur- gentes (CODU). Num ano de projeto-piloto, de 36 casos de paragem cardiorrespiratória encaminhadas pelo INEM, foram recuperadas 4 vidas, feitas 44 doações e realizados 33 transplantes renais. Números que superaram larga-mente a expectativa inicial do projeto.Depois do sucesso do projeto-piloto, foi já aplicada a mesma metodologia na região da grande Lisboa, envolvendo dois centros hospitalares e está prevista a implementação do projeto no Centro Hospitalar Universitário de Coimbra. Em 2018, tendo em mente a expansão nacional da “Via Verde Reanimação”, o INEM investiu igualmente na aquisição de compresso-res para a totalidade dos meios SAV em Portugal Con-tinental (42 VMER e 4 helicópteros) e na formação dos operacionais das VMER, SHEM e médicos do CODU.Devido à elevada qualidade dos trabalhos finalistas da 5.ª edição do Prémio Healthcare Excellence, o Júri decidiu ainda atribuir duas menções honrosas. A primeira menção honrosa foi para o projeto “Utili-zadores Frequentes do Serviço de Urgência do Hos-pital Garcia de Orta” da autoria do Hospital Garcia de Orta e do ACeS Almada-Seixal. Este projeto ba-seia-se na implementação de um plano de interven-ção integrado e articulado entre instituições para re-dução do número de episódios de utilizadores muito

frequentes das urgências hospitalares (utentes que realizam mais de 10 episódios em 12 meses). Houve ainda lugar à atribuição de uma segunda men-ção honrosa para o Centro Hospitalar da Cova da Bei-ra, pelo projeto desenvolvido de “Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica (ICC)”. Este projeto consiste num sistema inovador de acompanha-mento remoto de utentes com suporte a tecnologia de comunicação digital e a dispositivos de medição de pa- râmetros vitais, com o objetivo principal de monitorizar e melhorar a qualidade de vida dos doentes com ICC. Com a implementação deste projeto tem sido possível contribuir para a deteção precoce de episódios de des- compensação, diminuir e prevenir hospitalizações, bem como reduzir custos através da diminuição de episó-dios de urgência, internamentos e consultas presenciais. Por último, cumpre realçar a elevada adesão à ini-ciativa Healthcare Excellence e a qualidade dos pro-jetos apresentados, demonstrativos da dinâmica e da enorme capacidade das instituições do SNS se reinventarem, procurando soluções alternativas de organização do trabalho e respostas inovadoras para melhoria da qualidade dos serviços prestados. Esperamos que as iniciativas apresentadas sirvam de inspiração e que motivem outras instituições de saú-de a replicar os projetos premiados. A excelência, a qualidade e a inovação na gestão da saúde em Por-tugal existem e o Prémio Healthcare Excellence cons-titui um excelente meio de as evidenciar e divulgar. Ã

PRÉMIO HEALTHCARE EXCELLENCE 2018 DISTINGUIU PROJETOS INOVADORES EM SAÚDE

comuns às várias unidades de saúde o que concorre também para um dos objetivos do Healthcare Excel-lence, designadamente reconhecer, premiar e replicar boas práticas. Este é o desafio que queremos fazer a todos os gestores de serviços de saúde: que olhem para os bons exemplos que temos em Portugal e promovam a sua adoção e adaptação nas suas institui-ções. O Healthcare Excellence assume-se assim como um ponto de partida para a criação de um verdadeiro network das várias instituições do SNS para a partilha de boas práticas e das suas estratégias de implementação. A edição 2018 do Prémio Healthcare Excellence recebeu um total de 16 candidaturas, provenientes de instituições de saúde de norte a sul do país, de entre as quais foram selecionadas pelo Júri 6 candidaturas para apresentação pública na Reunião Final do Prémio Healthcare Ex- cellence 2018, que decorreu no passado dia 19 de outubro, na Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos no Porto. Entre os finalistas estiveram projetos do Cen- tro Hospitalar de Lisboa Central + Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) Lisboa Central, do Hospital Garcia de Orta + ACeS Almada Seixal, do Instituto Português de Oncologia do Porto, do Centro Hospita- lar da Cova da Beira, da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano e do Instituto Nacional de Emer-gência Médica (INEM).

Margarida França Presidente do Júri do Prémio

Healthcare Excellence

Mais informações em: http://apah.pt/eventos/premio-healthcare-excellence/

Vencedor Prémio Healthcare Excellence 2018“Via Verde Reanimação”Instituto Nacional de Emergência Médica, I.P. (INEM)

1.ª Menção Honrosa“Utilizadores Frequentes do Serviço de Urgência do Hospital Garcia de Orta”Hospital Garcia de Orta, E.P.E. e Agrupamento Centros de Saúde Almada-Seixal

2.ª Menção Honrosa“Telemonitorização de doentes com insuficiência cardíaca crónica”Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E.

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GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM

A paragem cardiorrespiratória (PCR) afeta milhões de pessoas em to-do o mundo. Em Portugal, só em 2017, foram registadas 15.700 des-tas emergências médicas. Pela sua

gravidade e imprevisibilidade, trata-se de um even-to que tem um forte impacto clínico. Dado que a maioria das PCR ocorre fora do hospital, a resposta envolve vários atores em torno de um objetivo co-mum: salvar vidas.Em resposta às situações de PCR o INEM tem in-vestido em várias frentes, como por exemplo na formação em suporte básico de vida, dinamizan-do a formação nas escolas e em eventos de mass-training e promovendo a existência de desfibrilha-dores automáticos externos (DAE) em locais de acesso público. Tem promovido também a forma-ção em suporte avançado de vida das equipas de emergência, equipando os meios Suporte Imediato de Vida (SIV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) com recursos equiparáveis aos que existem numa sala de emergência hospitalar.Ao longo dos anos têm-se igualmente acompanhado a

Filipa Barros Internista, Intensivista do Hospital de Cascais,

Departamento de Emergência Médica do INEM

Raquel Ramos Anestesista do Hospital de Cascais,

Responsável do Departamento de Emergência Médica do INEM

evolução do conhecimento em ressuscitação cardior- respiratória. Nesse sentido tem-se adaptado toda a formação e a prática às atualizações internacionais.Em 2015 o European Ressuscitation Council11 e a American Heart Association 2 publicaram orientações sobre a utilização de ECMO-VA (Extracorporeal Membrane Oxygenation Veno-Arterial) na PCR, com resultados favoráveis em situações especificas3. Este procedimento é denominado como E-CPR (Extra- corporeal cardiopulmonar ressuscitation) traduzível para português como ressuscitação cardiopulmo-nar extracorpórea e tem sido defendido em múlti-plas publicações internacionais 4, 5.Foi neste contexto que o INEM, assumindo o com-promisso de salvar vidas, se aliou ao Ministério da Saúde (MS), Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST) e Unidades de Saúde para realizar melhor ressuscitação cardiopulmonar. O objetivo é possibilitar a sobrevivência de alguns dos candidatos a E-CPR 6 e dignificar a morte dos res-tantes 7, na continuidade da vida através do aumen-to de órgãos disponíveis à doação.No entanto, a Via Verde Reanimação, só pôde ser

desenvolvida em Portugal após a publicação do despacho nº 14341/2013, de 6 de novembro, que permitiu a colheita de órgãos em dadores em para-gem cardiocirculatória. Foi assim criado o ambiente legislativo nacional que permitiu o desenvolvimento deste projeto 8. Na impossibilidade de ter um médico junto a cada cidadão, o INEM tem investido esforços para garan-tir uma resposta imediata (SBV, DAE), sequencial (SIV e SAV) até um patamar de excelência (encami-nhamento para ECMO-VA potenciais candidatos), salvando vidas. Nesta sequência e face à vontade de introduzir o E-CPR em Portugal, foi definido um plano de imple-mentação não descurando a otimização do binómio custo/benefício envolvendo o INEM, Centro Hospi-talar de São João (CHSJ), MS e o IPST. O INEM assu-miu neste projeto um importante papel na definição dos circuitos, na disponibilização dos compressores mecânicos, garantindo a formação dos operacionais, monitorizando e avaliando resultados.Este plano incluía também a realização de um projeto- piloto que permitisse analisar a capacidade das dife-

rentes entidades de responder adequadamente ao solicitado, auditar e otimizar circuitos. Tal foi funda-mental para a validade e sustentabilidade do projeto.Utilizando uma metodologia de melhoria contínua, foram definidas as seguintes etapas: 1. Após o despacho nº 14341/2013 publicado em Diário da República, de 6 de novembro de 20139, que versa sobre colheita de órgãos e transplanta-ção, ocorreram reuniões com o MS e o IPST para definição de procedimentos e circuitos. Este tra-balho ficou vertido no documento “Operacionali-zação do Programa de Colheita de Órgão em Pa-ragem Cardiocirculatória” 10 a 23 de dezembro de 2014 no qual o INEM I.P. assume papel de relevo no âmbito das suas competências.2. Definição do projeto-piloto com a elaboração e aprovação de documento enquadrador de melho-ria de resposta a PCR e maximização de colheita de órgãos em dador em paragem cardiocirculatória - Documento de consenso “Paragem Cardiorespi-ratória refratária e colheita em dador em paragem Cardiocirculatória não controlada” 11, datado de 26 de agosto de 2016. }

UNIR ESFORÇOS PARA SALVAR VIDAS

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22 23

3. Aquisição de dispositivos médicos de compres-são cardíaca mecânica pelo INEM.4. Formação sobre fluxograma de atuação e utili-zação de dispositivos médicos de compressão car-díaca mecânica das equipas de emergência médica pré-hospitalar.5. Inicio de atividade de projeto-piloto envolvendo o INEM, IPST e o CHSJ.6. Reunião de monitorização de atividade/indicado-res entre o INEM, IPST e o CHSJ.7. Expansão da atividade a nível nacional, sustentada no despacho nº 6669/2017 nº1 alínea e) 12 em que são reconhecidos pelo Ministério da Saúde os cen-tros de referência em ECMO.

O projeto-piloto Região NorteSabendo que a maioria das PCR potencialmente ele-gíveis para E-CPR ocorrem fora das unidades hospi-talares, o papel do INEM é preponderante na iden-tificação das mesmas. Sequencialmente é necessário manter estes doentes sob compressões torácicas mecânicas até à sala de reanimação hospitalar. Assim, o projeto-piloto iniciado na região Norte foi desenvolvido em torno do centro de ECMO do Hospital de São João, dado o CHSJ dispor de pro-grama de ECMO e suporte circulatório mecânico

de curta duração. Desde 2015 que este Hospital tem uma equipa dedicada para implementação emergente e resgate com ECMO 24 horas por dia, sete dias na semana. Identificado o CHSJ como capacitado para receci- onar os doentes potencialmente elegíveis para E-CPR, foram identificadas quatro Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER), cuja área de atuação se encontra enquadrada no critério tempo/ distância relativamente à sala de emergência do CHSJ, nomeadamente VMER do CHSJ, do Centro Hospi-talar do Porto, do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNGE) e da Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Este processo requereu a aqui-sição de dispositivos de compressão torácica mecâ-nica pelo INEM, a sua introdução nos meios selecionados para este projeto-piloto, a respetiva formação na utilização do dispositivo às equipas supracitadas. Foi igualmente necessária a operacionalização do circuito desde a chamada, à identificação da situa-ção de PCR, acionamento da equipa, identificação de situação potencialmente elegível para E-CPR (Via Verde Reanimação) pela equipa no local, in-formação transmitida ao Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) e consequente aviso do Hospital com capacidade de ECMO-VA do tem-

po de chegada à sala de reanimação. Verificou-se ainda a necessidade de articulação entre os centros de ECMO e o IPST no referente ao circuito despo-letado pela não elegibilidade dos candidatos para ECPR, sendo nessa altura identificados outros pro-cedimentos no âmbito da doação. No documento de consenso ficaram definidos in-dicadores de monitorização da atividade e foram identificados objetivos:• Aumento (variação percentual) do número de doentes em paragem cardiocirculatória refrataria encaminhados pelas VMER para o CHSJ, de acordo com o algoritmo definido: o resultado expectável será de oito casos/ano, o que significa um aumento de 100% relativamente a 2016. • Aumento do número de órgãos colhidos em da-dor em paragem cardiocirculatória: o resultado-al-vo será de 16 órgãos colhidos/ano; uma vez que foram colhidos quatro órgãos em nove meses, o aumento expectável é de 166%.• Aumento (variação percentual) do número de transplantes com recurso a órgãos de dadores em paragem cardiocirculatória: o resultado alvo será de 13 transplantes/ano; uma vez que foram realizados quatro transplantes em nove meses, o aumento ex-pectável é de 116%.Foi feita a avaliação dos resultados após um ano de implementação do projeto-piloto - Região Nor-te, tendo-se verificado, no período de outubro de 2016 a outubro de 2017, 36 PCR no pré-hospitalar, potencialmente elegíveis para E-CPR. Destas para-gens cardiorrespiratórias transportas à sala de rea-nimação do CHSJ, 10 foram colocadas em ECMO VA em programa de E-CPR. Verificaram-se um total de nove recuperações de cir- culação espontânea, mas apenas quatro evoluíram favoravelmente, das quais três com scores funcionais favoráveis.Os 27 candidatos que não foram elegíveis para E-CPR na admissão hospitalar, foram referenciados para programa de DPCC (dador em paragem car-diocirculatória). Tal permitiu a disponibilização de 44 rins para doação, dos quais 33 foram transplantados.Assim:• Foram encaminhadas pelo INEM 36 PCR refratárias.• Salvaram-se quatro vidas. • Foi largamente ultrapassada a expectativa de doações.

Segunda fase do projeto – Extensão NacionalA análise de resultados do projeto-piloto permitiu prosseguir com a replicação noutros centros, pro-movendo a acessibilidade e equidade nacionais. A

expansão da atividade a nível nacional, foi sustenta-da no despacho nº 6669/2017 nº1 alínea e) em que são reconhecidos pelo MS os centros de referência em ECMO em Portugal Continental. Após discussão dos resultados do projeto-piloto foi aplicada a mesma metodologia para a implementa-ção do projeto na região da grande Lisboa. Dadas as características desta região o projeto envolveu o Centro Hospitalar de Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria) e o Centro Hospitalar de Lisboa Cen-tral (Hospital de São José) e cinco VMER.Em outubro de 2017 foi iniciada a atividade em Lisboa e até à data foram encaminhados para EC-MO-VA pelo CHLC (H. São José) 44 doentes com sobrevivência de cinco doentes. Os resultados do Hospital de Santa Maria ainda não são conhecidos.O segundo ano de atividade do CHSJ mostrou uma curva ascendente tanto na inclusão de doentes co-mo nos resultados, o que nos permite acreditar no potencial em crescendo da Via Verde PCR.Na convicção que o projeto Via Verde Reanima-ção ainda tem margem de crescimento, em 2018 o INEM investiu na aquisição de compressores para a totalidade dos meios de SAV a nível de Portugal Continental (42 VMER e quatro helicópteros) e na formação dos operacionais de VMER, Serviço de }

Ciclo PDCA Atividade Entidade Responsável DatasPLAN Elaboração e aprovação de documento enqua-

drador de melhoria de resposta a PCR e de maxi-mização de colheita de órgãos em DPCC

IPST CHSJINEMMinistério da Saúde (SEAS)

31/08/2016

PLAN Aquisição de dispositivos médicos de compressão cardíaca mecânica

INEM 15/09/2016

PLAN Formação sobre fluxograma de atuação e utiliza-ção de dispositivos médicos de compressão car-díaca mecânica das equipas de emergência médi-ca pré-hospitalar

CHSJINEM

4/10/2016

DO Inicio de atividade do projeto-piloto CHSJINEM IPST

7/10/2016

CHECK Reunião de monitorização de atividade/indicadores CHSJ INEMIPST

3/10/2017

ACT Expansão da atividade a nível nacional Ministério da Saúde (SEAS)INEMIPSTCHSJ

Inicio a 13/10/2017

Tabela1: Plano de implementação do projeto. ”

NA CONVICÇÃO QUE

O PROJETO VIA VERDE

REANIMAÇÃO AINDA TEM

MARGEM DE CRESCIMENTO,

EM 2018 O INEM INVESTIU

NA AQUISIÇÃO

DE COMPRESSORES.

“GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM'

24

Helicópteros de Emergência Médica e médicos de CODU. Esta cobertura equivale a um investimento de 374.092 euros, que contou com o contributo da EDP Solidária, através da atribuição de um apoio de 280.000 euros.O INEM perspetiva a médio prazo, em função dos resul-tados obtidos, vir a equipar os outros níveis de respos-ta com estes dispositivos e fazer a correspondente for-mação aos profissionais. Tal meta acarretará um investimento de 420.000 euros para SIV e 560.000 euros para ambulâncias de emergência médica. Para o sucesso deste projeto é fundamental moni-torizar indicadores. Bem como a sua divulgação, no-meadamente aos profissionais envolvidos, para que tenham consciência do seu contributo mantendo a motivação e uma curva de resultados ascendente.Deste esforço organizacional envolvendo várias en-tidades, do empenho dos profissionais no terreno,

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support. Jasmeet S, Noland J, Böttiger B, Perkins G, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars M, Smith G, Sunde K, Deakino C, on behalf of the Adult advanced life support section Collaborators.2. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Link M, Berkow L, Kudenchuk P, Halperin H, Hess E, Vivek K. Moitra V, Neumar R, O’Neil B, Paxton J, Silvers S, White R, Yannopoulos D, Donnino M. Circulation. 2015;132: S444-S464, originally published October 14, 2015.3. Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Stub D, Bernard S, Pelle-grino V, Smith K, Walker T, Sheldrake J, Hockings L, Shaw J, Duffy S, Burrell A, Cameron P, De Villiers Smit, Kaye D. Resuscitation 86 (2015) 88–94.4. Extracorporeal life support during cardiac arrest and cardiogenic sho-ck: a systematic review and meta-analysis. Ouweneel D, Schotborgh J, Limpens J, Sjauw K, Engström A, Lagrand W, Cherpanath T, Driessen A, Mol B, Henriques J. Systematic Review. Volume 42, Issue 12 / December, 2016. Pages 1922 – 1934.5. A Pre-Hospital Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation (ECPR) strategy for treatment of refractory out hospital cardiac arrest: An obser-vational study and propensity analysis. Resuscitation 117, April 2017.6. Mechanical CPR: Who? When? How? Kurtis Poole,Keith Couper, Michael A. SmythJoyce Yeung and Gavin D. Perkins. Critical Care 201822:140.7. The role of extracorporeal membrane oxygenation in donation after circulatory death. Lazzeri C, Bonizzoli M, Valente S, Cianchi G, Migliaccio ML, Gensini GF, Peris A. Minerva Anestesiol. 2014 Nov; 80 (11): 1217-27. Epub 2014 Jan 15.8. New classification of donation after circulatory death donors defini-tions and terminology. Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa C, Akhtar MZ, Neuberger J, Ploeg R. Transpl Int. 2016 Jul; 29 (7): 749-59. doi: 10.1111/tri.12776. Epub 2016 May 4.9. Despacho 14341/2013 publicado em Diário da República, 2ª série de 6 de novembro 2013.10. Documento “Operacionalização do Programa de Colheita de Órgão em Paragem Cardiocirculatória” a 23 de dezembro de 2014.11. Documento de consenso “Paragem Cardiorespiratória refratária e colheita em dador em paragem Cardiocirculatória não controlada”, da-tado de 26 de agosto de 2016.12. Despacho 6669/2017 nº1 alínea e).

Encaminhamento INEM - ECMO

Sobrevivência Potenciais Dadores Falecidos

CHSJ 2016-2018 (2 Anos)

108 20 (18%) 44 (41%) 44 (41%)

CHLC 2017-2018 (1 Ano)

44 5 (11,4%) 12 (27,2%) 27 (61,4%)

Tabela 2: Resultados dos centros de ECMO 2016 a 2018.

resultou um indiscutível benefício social, traduzido num número significativo de vidas salvas. Elevou-se assim o funcionamento do sistema de saúde de Portugal para o mesmo patamar do que de melhor se faz noutros países do mundo, algo que deve ser assinalado e que mereceu, para já, a atribuição do prémio Healthcare Excellence 2018 da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares. Ã

”

INEM FOI O VENCEDOR

DO PRÉMIO HEALTHCARE

EXCELLENCE 2018 COM

O PROJETO “VIA VERDE

REANIMAÇÃO .ˮ

“

GH VIA VERDE REAnImAÇÃO INEM'

26 27

GH iniciativa apah

No passado dia 16 de novembro reali-zou-se a 10ª Edição do Fórum do Me-dicamento. Todos os anos, ao longo da última década, a APAH tem procurado marcar a agenda da Saúde, aproximan-

do os vários atores e setores, para uma discussão e ava- liação, franca e realista, das políticas e práticas na área do medicamento.Em Portugal, assim como em todos os países desenvol-vidos, o setor da saúde enfrenta desafios relacionados com o progressivo envelhecimento da população e a evolução tecnológica, nomeadamente o desenvolvimen- to de novos medicamentos e de meios de diagnóstico mais eficazes que, a par com as expectativas e exigências dos cidadãos, pressionam um sistema descapitalizado para aumentar o investimento público na área da Saúde. Este ponto fraturante reitera a urgente necessidade de se repensar os atuais modelos de financiamento, con- duzindo à redução da incerteza causada pela introdu-ção da inovação tecnológica e o seu impacto na susten-tabilidade económica e financeira, a médio prazo.Com esse objetivo, a edição deste ano que contou com o apoio da Astra Zeneca, relançou o tema “Finan- ciamento e equidade para um SNS sustentável” e colo-

cou em discussão modelos inovadores de financiamen- to e a liberdade de escolha do utente, a par com o debate da equidade no acesso e da necessidade de serem encontradas respostas diferenciadoras face aos novos de-safios que pressionam o Sistema de Saúde, culminando com a apresentação de dois projetos hospitalares de melhoria de acesso aos cuidados de saúde na área oncológi-ca, relativos ao Hospital Beatriz Ângelo e ao IPO-Porto, seguido de debate sobre o desenvolvimento de vias verdes na oncologia.Uma vez mais, esta iniciativa trouxe até nós o estado da arte na Europa sobre estas temáticas, sendo igualmente dada voz aos diversos atores nacionais para perspetivar quer as implicações quer as alternativas para Portugal. Assim, contámos com a presença, no primeiro painel da manhã, de Antoine-Georges Picot, Ricardo Mestre, So-fia Crisóstomo, Maria do Céu Machado, João Almei-da Lopes, João Marques, Ricardo Baptista Leite e, no segundo painel, Rui Maio, Francisco Rocha Gonçalves, Eunice Carrapiço, Margarida Ornelas e António Araújo. Este ano, tivemos ainda a presença do jornalista Carlos Raleiras (TSF) como moderador da sessão. Na discussão gerada foi unânime a asserção que a ino-vação terapêutica tem vindo a contribuir significativa-mente para aumentar o tempo de vida dos doentes e a melhoria da qualidade de vida, mas que o preço tem um impacto muito grande no orçamento dos hospitais e do próprio SNS. Concretizando, o preço global da inovação terapêutica, nos últimos anos, aumentou em média 25 a 50%, e enquanto sociedade, a pergunta que temos de responder é quanto estamos dispostos a pa-gar pelo medicamento.Foi reconhecido que, até à data, a aprovação dos me-dicamentos tem sido mais submetida aos interesses comerciais da Indústria Farmacêutica do que às neces-sidades em saúde, e é emergente que o medicamen-to seja enquadrado nas políticas do Sistema de Saúde, de forma a minimizar o desperdício na sua utilização. O recurso a modelos de financiamento com partilha

de risco e que implicam a submissão da inovação com maior solidez e com mais e melhor informação, são estratégias mais eficientes para assegurar a sustentabi-lidade do sistema.Devido à acentuada redução do investimento público em Saúde, os hospitais atravessam constrangimentos diários de natureza variada (estrutural, técnica, listas de espera e recursos humanos) que colocam em causa o acesso dos doentes e a própria prestação de cuidados de saúde, e cuja resolução não pode ser dissociada da utilização do medicamento. Atualmente, parece ser mais fácil autorizar a utilização de medicamentos inova-dores do que contratar os recursos humanos necessá-rios à prestação de cuidados de saúde. “A matéria da autonomia da gestão hospitalar é, em últi- ma instância, também ela, uma questão de desperdí- cio”, afirmou Alexandre Lourenço, Presidente da APAH.Na área oncológica, a implementação de vias verdes parece ser um caminho possível para responder aos atuais tempos de espera alargados e dificuldades no acesso, uma vez que o seu estabelecimento preconiza a identificação de constrangimentos, a aproximação en-tre profissionais de saúde e a necessária reorganização hospitalar para que o doente possa fazer o seu circuito de forma rápida, eficaz e eficiente.Discutir liberdade de escolha é reforçar a crucial im-portância em fomentar mecanismos que promovam a participação do cidadão e garantir que os cuidados de saúde são desenhados com e à medida das necessida-des dos doentes e das suas famílias.No encerramento da sessão esteve presente o Secretá-rio de Estado Adjunto e da Saúde, Francisco Ramos, dando nota que foram aprovadas dezenas de novos medi-camentos inovadores para o mercado português em 2016 e 2017, e também já este ano, cerca de 40 novos fármacos foram aprovados até final de outubro.O governante adiantou ainda que o INFARMED está a trabalhar para “antecipar em dois anos as intenções das companhias apresentarem os ‘dossiers’ (de aprovação e introdução de um fármaco) para que o ritmo de apre- ciação não seja o de entrada, ditado pelos interesses comerciais das companhias, mas um ritmo de interesse para as prioridades da saúde em Portugal”, adiantou afir-mando que o objetivo é, por exemplo, poder apressar a aprovação de um “medicamento mais importante” ou atrasar outro “numa área onde haja já muita oferta”.“Há muito trabalho que pode ser feito para melhorar o acesso aos medicamentos inovadores num quadro de cada vez mais rigor, quer em termos de meto-dologia, quer em termos de chamar a atenção para todos os atores de que é muito importante acolher- mos toda a inovação que faz a diferença, mas que

FINANCIAMENTO E EQUIDADE PARA UM SNS SUSTENTÁVEL

Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do-medicamento/

Reportagem Fotográfica: https://justnews.pt/galeria/album/x-forum-do-medicamento/1

isso tem de ser feito a níveis económicos que sejam comportados pelas economias dos países”, sublinhou Francisco Ramos.No final da sua intervenção, o Secretário de Estado Ad-junto e da Saúde informou que o Governo se prepara, no próximo ano, para dar autonomia aos hospitais, uma medida que tem sido defendida pela APAH. Ã

28 29

GH WORKSHOP

No atual panorama mundial, em que a área da saúde apresenta problemas transversais a todo o planeta, e onde o desenvolvimento e a investigação só pode ser verdadeiramente eficaz em co-

laboração, é fundamental que Portugal tenha um papel cimeiro, afirmando-se no contexto da cooperação para o desenvolvimento e da saúde. Apoiar e reforçar os sistemas de saúde dos Países Africa-nos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP) é uma oportunidade estratégica e passa, necessariamente, pela co- operação com os parceiros internacionais. Para tal, é ne- cessária a estrita colaboração dos Serviços do Ministério dos Negócios Estrangeiros e do Ministério da Saúde.A Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP) no âmbito do Plano Estratégico da Cooperação em Saú- de (PECS) 2018-2021, instrumento estruturante de re- flexão e da cooperação em saúde entre os Estados membros, define alguns eixos para a definição de projetos pri- oritários, dos quais destacamos 1) Formação e Desenvol- vimento da Força de Trabalho em Saúde, 2) Informação e Comunicação em Saúde e 3) Investigação em Saúde.No que respeita ao reforço dos sistemas de saúde, de acordo com as prioridades identificadas no PECS, de forma a contribuir não só para a solução de problemas pontuais, mas para a estruturação, construção contínua de instituições e formação de recursos humanos, cria-

ESTRATÉGIAS PARA A COOPERAÇÃO EM SAÚDE

ram-se redes de instituições como a RINSP – Rede de Institutos de Saúde, a RETS – Rede de Escolas Técnicas de Saúde, a Rede de Educação Médica e a RIDES – Re-des de Investigação e Desenvolvimentos sobre malária, tuberculose e SIDA. Todavia, alguns destes projetos não encontraram o seu modelo adequado e não evoluíram, e outros continuam à procura de um modelo relevante.Relativamente a Portugal, cumpre à Direção Geral da Saú-de (DGS), enquanto órgão coordenador das Relações Internacionais e da Cooperação do Ministério da Saúde, alinhada com a estratégia da Cooperação para a Saúde e das orientações do Instituto Camões, promover o for- talecimento institucional, apoiar o desenvolvimento de instituições de referência no âmbito dos sistemas públi- cos de saúde dos países em desenvolvimento, em par-ticular dos PALOP.Porém, há entre nós, especialistas, académicos e mem-bros de organizações, um sentimento coletivo de pouca organização, articulação e coordenação no que diz respeito à cooperação e às oportunidades perdidas ao longo dos últimos anos. São múltiplos os exemplos de as-sociações, ONG’s, fundações, equipas de serviços hos-pitalares públicos e privados, que promovem progra-mas e projetos de saúde, de partilha de experiências e até de formação em Portugal de profissionais de saúde, sem que seja do conhecimento da causa pública, sem o devido cumprimento do registo formal nas Ordens

Profissionais ou ao abrigo de despachos ou protocolos que não se fazem cumprir.Neste contexto, a decisão e resolução aprovada, no passado dia 19 de abril, em Conselho de Ministros que designa um Alto-comissário para a Saúde Global, José Mar-tins Nunes, e a criação de um Grupo de Trabalho inter- ministerial e multidisciplinar para a elaboração de um ‘Plano de Ação para a Saúde Global 2018-2019’, é moti- vadora e reveladora de ambição, razão bastante para a organização do primeiro Fórum Diplomacia da Saúde que ocorreu no dia 26 de novembro (www.forumdiplo- maciasaude.pt). Tal como são as atividades e diálogos promovidos entre as Ordens dos Médicos, no âmbito da Comunidade Médica de Língua Portuguesa, e o projeto de formação e educação de gestão em saúde promovido pela Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) de que é mais recente exemplo o 1º workshop dedicado à “Gestão em Saúde nos Países de Língua Portuguesa”, realizado no passado dia 26 de se-tembro, em Portugal, integrado no 27º Congresso da EAHM (European Association of Hospital Managers).Esta iniciativa foi organizada em parceria com o Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT), e contou com o apoio Institucional da Comunidade dos Países de Lín- gua Portuguesa (CPLP), do Ministério da Saúde e da Agência para o Investimento e Comércio Externo de Portugal (AICEP), na qual estiveram envolvidos mais de 70 altos dirigentes e governantes da CPLP (à exceção da Guiné Equatorial), diretamente ligados à gestão de unidades de saúde.O workshop foi presidido pelo administrador hospitalar Delfim Rodrigues, com a participação inicial de Alexan-dre Lourenço, Presidente da APAH; Manuel Lapão, Di-retor da Cooperação da CPLP; Marta Temido, à data subdiretora do Instituto de Higiene e Medicina Tropical; e Luís Miguel Fontoura, diretor comercial da AICEP.Em redor da temática dos desafios e oportunidades na gestão da saúde, os palestrantes foram Francisco Bales- trin, presidente da Federação Internacional dos Hospi-tais; Constantina Furtado, ex-secretária de Estado da Saú-de de Angola; e Fernando Regateiro, presidente do Con- selho de Administração do Centro Hospitalar e Univer-sitário de Coimbra. O resultado desta manhã de trabalho embutido no espí- rito da cooperação, da partilha e da aprendizagem mú-tua, foi a proposta de criação de uma plataforma co-mum para que se estabeleçam sinergias futuras, entre os vários países lusófonos, no que respeita a gestão em saúde. Esta plataforma irá possibilitar: alicerçar as com-petências dos gestores em saúde, com o desenvolvi-mento de conteúdos educativos, formativos e de ca-pacitação (e.g., iniciativas como programas de estágios,

Delfim Neto Rodrigues Administrador Hospitalar

Membro da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares

Francisco Pavão Médico especialista em Saúde Pública

Coordenador do Conselho dos jovens médicos da Comunidade Médica de Língua Portuguesa

webinars ou sessões de e-learning); partilhar as expe-riências e consolidar as boas práticas (e.g., conferências, workshops e visitas técnicas); e, por último, desenvolver atividades multilaterais de consultoria para a gestão dos serviços de saúde.Seja pela partilha do espaço comum Europeu ou pela integração e âmbito na CPLP, Portugal deve absorver iniciativas e boas práticas existentes e criar o seu gabinete de Saúde Global (Global Health Office). Com o apoio de especialistas e dedicados colaboradores, este gabinete, contribuirá para uma estratégia de posicionamento de diplomacia em saúde que beneficiará a co- operação técnica, institucional e operacional nas dife-rentes comunidades. Ã

Mais informações em: https://apah.pt/

Reportagem Fotográfica: https://justnews.pt/

EAHM2018em númerosEAHM2018em números

1200 Delegados presentes

45 Países participantes

5 Temas:

+ 150 Oradores convidados

+ 50 Sessões Científicas e Workshops

7 Visitas Técnicas

8 Simpósios da Indústria

+ 70 Abstracts apresentados

+ 90 Parceiros institucionais e patrocinadores

30 Expositores

• eHealth Roadshow

• Hospital Innovation Brokerage Event

Cuidados centrados no cidadão

Integração de Cuidados

Modelos inovadores de cuidados

Sustentabilidade

Gestão e Liderança

32 33

GH entrevista

GERRY O'DWYER

Foi na qualidade de Presidente da European Association of Hospital Managers (EAHM) que Gerry O'Dwyer participou no 27º Congresso da Associação, que decorreu no Estoril no passado mês de setembro. A terminar o seu mandato, o responsável passa em revista o trabalho desenvolvido na EAHM e aborda os desafios que se colocam aos serviços de saúde e aos seus gestores.

TRABALHAMOS PARA ASSEGURAR BONS MODELOS DE SAÚDE NA EUROPA

PRESIDENTE DA EUROPEAN ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS

A gora que está a terminar o seu mandato na European Association of Hospital Managers (EAHM), como descreve o âmbito de atu- ação da Associação?

O âmbito de atuação da EAHM consiste no esforço permanente para a implementação de melhores prá-ticas em todos os nossos membros e em assegurar um sistema de tratamento integrado para os doentes e comunidades, garantindo que os nossos serviços se centram constantemente no doente. Para esse efeito, temos de observar as melhores práticas em Portugal ou na Alemanha e depois ver se serão adequadas para implementar noutros países.Observamos as inovações que vão surgindo nos paí-ses, verificamos como funcionam e qual o seu impac-to nas doenças crónicas e na prevenção, com o objetivo de saber como evitar que as pessoas se deslo-quem ao hospital. Face à diversidade de doenças crónicas que existem

atualmente, “o que podemos fazer, através da educa-ção, para garantir que menos pessoas se desloquem aos hospitais, consultando preferencialmente o seu mé-dico de família.” No meu caso, o meu médico de família sabe mais sobre mim do que qualquer outra pessoa no mundo. Tem todos os meus processos desde o dia em que nasci e é ele que me vai dizer: “Você está a beber muito ou não está a fazer exercício suficiente.”Mas não é só o médico de família que tem esta res-ponsabilidade. São também os pais e os cuidadores que têm de chamar a atenção para a necessidade de, por exemplo, fazer exercício, não fumar e não be-ber em excesso. Depois, os governos também têm de assegurar a disponibilização de boas ciclovias e de criar alternativas à utilização do automóvel, pro-movendo os transportes públicos, tomando medidas ambientais e encorajando as pessoas a dar atenção à promoção da saúde, à prevenção das doenças e à ali-mentação, que é um grande problema. Temos tam-bém de fazer chegar as mensagens certas às escolas

e promover bons programas de saúde nas escolas.Partilhamos tudo isto pela Europa com o fim de assegurar que estão a ser desenvolvidos bons modelos de saú- de, porque todos os nossos países têm os seus orçamen- tos de saúde sob pressão. E temos de cuidar das pessoas que realmente necessitam de cuidados de saúde, quer tenham sofrido um acidente de viação ou qualquer outra adversidade, mas também temos de ver o que po-demos fazer por pessoas que vão para um hospital e que, por uma série de razões, já não estão aptas a viver de forma independente em casa. Temos de garantir que existem apoios adequados para essas pessoas.

Nesse contexto, como vê a prestação dos cuidados de saúde no futuro?Sempre vi os cuidados de saúde como um ciclo: saímos de casa, e passamos por uma série de desafios, vamos ao nosso médico, fazemos exames, vamos ao hospi-tal e queremos voltar para casa. Por isso quero ter o maior apoio possível em casa. É muito mais barato e o

doente está no seu próprio ambiente. Mas há que ser realista: há pessoas que, devido a várias condicionantes, não podem voltar para casa. Por isso, temos de criar um ambiente adequado, onde doentes e familiares se sintam apoiados e possam lidar com o desafio, que em sua casa não seria possível.E é a partilha deste conhecimento e de dados na Eu-ropa que faz a diferença para os gestores, que depois estão aptos a testar as boas práticas em todo o sistema.Ao vermos as inovações que tiveram lugar em várias unidades de toda a Europa, perguntamos: “Por que não podemos fazer isto em Portugal ou na Alemanha?” Po-demos desenvolver partilhas à escala europeia, porque temos muita em coisa em comum. Depois, temos de olhar para a experiência americana ou australiana e perguntar: “Será que eles fizeram ou-tras coisas que podemos aplicar nos nossos países es-pecíficos?” Claro que há fatores ambientais e climáticos que temos de levar em conta, mas o objetivo é partilhar conhecimentos e garantir que os gestores dispõem das }

34 35

ferramentas necessárias para desempenhar o seu tra-balho e de que têm a formação adequada para saber quais são os desafios que têm de enfrentar.Quando isto não existe, não é possível gerir grande coi-sa. São necessários dados corretos e exatos porque, para gerir, é preciso medir. Nunca olhei para indicadores, mas sim para resultados (“outcomes”). Os indicadores podem ser muito falaciosos. É a interação entre os doentes e o sistema de saúde que é importante. Em vez de apurar se um doente entrou e saiu dez vezes, tenho de me perguntar o que fizemos de errado para isso ter acontecido. Temos de prestar o serviço que o doente neces- sita, dar-lhe alta e depois analisar o resultado. Já não ve-mos um doente há seis meses ou um ano, ótimo então está tudo bem. Não queremos uma porta giratória.A componente da educação tem de ser incrementa-da. Lamento dizê-lo, mas neste momento na Europa o abuso de álcool e a obesidade são um problema. Am-bos provocam todo o tipo de doenças renais, diabetes e outras. Se conseguirmos pôr um travão através da educação, evitaremos um volume significativo de algu-mas doenças crónicas que nos custam muito tempo e dinheiro e podemos libertar recursos para ajudar outras pessoas em áreas como a saúde mental e o apoio psi-cológico, por exemplo, contra a depressão.

Concorda que a monitorização dos resultados de

forma global na Europa será o futuro?Sim, claro que os resultados têm de ser monitorizados, mas, como profissionais de saúde, temos também de pensar no que podemos fazer para manter as pessoas fora do hospital. Não queremos que estejam constantemente a entrar, mas que se mantenham longe dos hospitais.O controlo das infeções é um grande desafio, pelo que é mais seguro tratar as pessoas nas suas comunidades, no seu próprio ambiente e com os apoios necessários. Precisaremos sempre dos hospitais, pois, infelizmente, todos os dias acontecem os mais diversos tipos de acidentes e os hospitais têm de estar disponíveis para tratar as pessoas e proceder à sua reabilitação, prestan-do-lhes todos os serviços necessários.

Nas últimas décadas, qual foi a maior evolução que os hospitais europeus tiveram em resposta aos desafios que atravessaram?Os hospitais têm dado resposta aos desafios que vão surgindo. Veja-se o caso dos AVC: agora encaramos a trombectomia como uma intervenção que tem um efeito fantástico em muitas pessoas que sofreram AVC e conseguimos que saiam do hospital a andar em qua-tro ou cinco dias, tendo também evoluído significativa-mente a forma de fazer fisioterapia. São estes processos inovadores que têm de ser trabalhados e divulgados.

Por outro lado, uma das questões com que os servi-ços de saúde se deparam agora é que, por vezes, as pessoas culpam o sistema. Somos humanos e todos cometemos erros. Por isso, se algo de errado acontece temos de o reconhecer e explicar o que deveria ter acontecido e o que de facto aconteceu. Não vale a pena enganar as pessoas, temos de ser honestos e de se-guir os protocolos. Em termos de diagnóstico, existe sempre uma margem de erro de dois ou três por cento. É por isso que estou muito interessado em duas coisas: resultados e financiamento com base na atividade rea-lizada, ou seja, devemos analisar a relação qualidade--preço, a duração do internamento e os processos que melhoram a qualidade de vida.

Considera que a satisfação dos doentes e a sua perce-ção em relação às doenças e à sua cura é importante? Certamente. É por esse motivo que tem de haver uma comunicação muito clara com o doente, que tem de ter noção das expetativas que existem e do caminho que tem de seguir quando vai para casa. Se teve um problema respiratório e continuar a fumar, há que dizer--lhe que tem de deixar. Se teve um problema no fígado, há que dizer-lhe que não pode beber em excesso. Tem de haver uma certa responsabilidade pessoal, que não pode ser toda do governo ou do serviço de saúde. As pessoas têm de garantir, tanto quanto possível, que irão gerir os seus cuidados de saúde de determinada forma. Veja-se o nível de obesidade que, por vezes, é assusta-dor. Há crianças pequenas com elevado nível de exces-so de peso que vão ter problemas musculoesqueléticos e esta é uma situação que pode ser evitada com boas práticas de dieta. E há pessoas que têm certas doenças de que não têm conhecimento, como, por exemplo, a intolerância ao glúten. Temos de disponibilizar uma sé-rie de testes que as pessoas possam realizar e é por esse motivo que é importante trabalharmos com a indústria das novas tecnologias e com a indústria farmacêutica.Depois, os nossos hospitais têm de ter uma abordagem humanista e compreensiva, pois as pessoas têm de sair do hospital a sentir que tiveram uma boa experiência e que foram bem cuidadas. No hospital as pessoas estão preocupadas, agitadas e não sabem o que os espera. Temos de responder às perguntas do doente, mantê-lo concentrado e informado ao máximo e garantir que existem os apoios necessários. Há que ter em conta que a European Association of Hospital Managers é uma associação pan-europeia, sem fins lucrativos, apolítica e que reúne hospitais públicos e privados que aprendem entre si. O que interessa é o doente. “Se um resultado é bom para o doente, quer num hospital privado, quer público, por que não partilhá-lo?” O que queremos

é o bem da comunidade e dos doentes. É isso que a EAHM e esta conferência oferecem.Esta conferência oferece diversidade, com um núme-ro significativo de mesas-redondas, sessões plenárias e sessões paralelas. É fantástico estarem aqui mil pessoas, que têm um amplo leque de escolha entre workshops ou sessões relevantes para o seu conjunto de compe-tências. É por isso que esta conferência é tão boa e tão diferente; não é só o facto de ter sido tão bem organi-zada, é a diversidade, a aprendizagem que retiramos. É isso que os doentes e que os gestores querem: olhar para pessoas que foram inspiradas, que aprenderam e que irão beneficiar outras pessoas. “Não é fantástico?” É como digo: “Tragam-no para casa, façam-no local e façam-no bem”.

Considera que temos de preparar os gestores de saú-de de hoje para responderem aos desafios de ama-nhã? Estamos a fazê-lo neste momento?Penso que, neste momento, estamos a olhar para o futuro de forma sensata porque as pessoas presentes nesta conferência irão criar o futuro, se quiserem. O futuro é nosso. O futuro é vosso.

Os gestores de saúde têm de ter competências especiais para dar respostas aos desafios a fim de tor-nar a gestão hospitalar mais centrada no doente? }

”

AS PESSOAS TÊM DE SAIR

DO HOSPITAL A SENTIR

QUE TIVERAM UMA BOA

EXPERIÊNCIA E QUE

FORAM BEM CUIDADAS.

“GH entrevista

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Têm de ter uma função de liderança?Sim, temos de ter bons líderes, bons gestores e pessoas que aprendem de uma forma consistente. Agora há doentes que vão à Internet e que esperam que o mé-dico saiba mais do que a Internet. Existe o risco de me perguntarem algo a que tenho de responder: “Não sei, onde viu isso?” Temos de ser honestos e dizer que não conhecemos, mas que estamos dispostos a aprender porque pode ser uma coisa boa para o doente. Tem de haver honestidade. Não penso que seja um pecado ou uma omissão dizermos que não conhecemos algo porque não somos super-homens, somos simplesmen-te pessoas normais, a tentar desempenhar um trabalho normal da melhor forma que conseguimos. Mas eu quero fazer o que é bom para os doentes porque os meus familiares são doentes, eu posso ser um doente. Temos de estar em aprendizagem constante e é por isso que um evento destes é tão importante, nomeada-mente na diversidade do seu programa.

Atendendo ao tema do 27.º Congresso da EAHM: “Re-defining the Role of Hospitals – Innovating in Popula-tion Health”, para si qual é o papel da inovação e da tecnologia no hospital do futuro e no modo como os cui-dados de saúde são prestados nos nossos hospitais?Há sempre um ponto em que temos de executar aquilo que estamos a ponderar. Quando fazemos uma mudança, temos de nos certificar de que é bem

informada e de ter em conta as inovações que exis-tem noutros locais, para garantir a transferência dessa aprendizagem para a equipa clínica e permitir a integra-ção das melhores práticas.É verdade que muitos dos nossos médicos já o fazem, mas existe um processo de aprendizagem envolvido. E isto significa estar constantemente atento, porque, quando olhamos para os resultados, os dados dizem--nos em que áreas conseguimos um bom desempe-nho e aquelas em que não estamos a atingi-lo, quando fazemos comparações com outros hospitais e com outros países. Mas temos de ter cuidado quando fazemos compara-ções por dois motivos: os fatores económicos e o cli-ma. Por exemplo, em países que atravessam uma seca e não têm água disponível, muita gente fica doente por beber água não adequada para consumo. Temos sem-pre de levar em conta os fatores ambientais porque, por vezes, é impossível transpor cuidados que vemos sem considerá-los. E temos também de levar em conta e respeitar as diferentes culturas que existem. Redefinir as regras do hospital é muito importante se conseguirmos manter os doentes e as comunidades seguros, com uma dose adequada de cuidados na co-munidade. “As pessoas não têm de ir para o hospital a menos que tal seja absolutamente necessário, certo?” Por vezes temos de pensar se podemos “levar o hospi-tal até à comunidade”. Por outras palavras, “a partir da

minha área geográfica conseguirei dirigir clínicas a 40 ou 50 quilómetros do hospital?” Em vez de trazer pessoas para o hospital, será que, dirigindo mais clínicas, “conse-guirei manter as pessoas em casa ou encaminhá-las para a vida ativa com maior rapidez do que se as mantiver no hospital perturbando toda a sua rotina?” Por isso, penso que a redefinição das regras do hospital é muito importante porque coloca um ponto de interrogação na integração. Se conseguirmos transmitir para a comu-nidade mensagens como a importância de deixar de fu-mar para não ter problemas respiratórios ou AVC, por exemplo, isso é redefinir os hospitais porque sabemos por que é que as pessoas estão lá, o que temos de fazer é levar a comunidade a ouvir as nossas mensagens.Se conseguirmos que todos os anos menos mil pes-soas vão parar ao hospital, são mil pessoas mais felizes na sua comunidade. Temos também de encorajar o exercício, a caminhada, a corrida e a prevenção. Te-mos de passar a mensagem porque o nosso sistema de saúde não conseguirá lidar com as pressões dos próximos dez a quinze anos. Eu e todos os meus gestores estamos atentos ao número de idosos com casos de demência, idosos que não podem estar sozi-nhos em casa. O sistema de saúde terá de pagar por isso e vai ser um peso no orçamento. Se conseguirmos fazer um grande trabalho de prevenção e manter as pessoas fora dos hospitais e felizes nas suas comunida-des, é aí que a redefinição das regras dos hospitais é realmente muito importante.

No que respeita precisamente aos gestores, a EAHM já ponderou certificar os profissionais, como acon-tece, por exemplo, com a certificação dos médicos?A questão que se coloca é que esse assunto não está muito bem regulado nas diferentes zonas do mundo.

Por exemplo, na política americana de saúde existe uma certificação.Existe sim. Mas há programas de formação melhores, como em França, por exemplo. Sempre considerei que não é necessariamente porque se é um contabilista que se será um bom gestor ou porque se é um bom médico que se será um bom gestor. Há determinadas competências de liderança que se têm ou não. Depois há alguns riscos que se correm diariamente e é neces-sário estar à vontade nesse aspeto. Quem agradece é o doente. Mas existem todo o tipo de lideranças no mundo. Há líderes muito bons em Portugal que talvez já não tivessem tão bom desempenho se estivessem na Alemanha, porque estariam num ambiente e cultura di-ferentes. No que respeita à regulação e ao registo, sim, penso que os gestores deveriam realizar um curso es-

pecífico e obter uma certificação, mas não se trata ne-cessariamente de cinco ou seis anos numa universidade. Quando se tem um curso, depois é necessário diver-sificar e depende de qual a formação da pessoa. Se a pessoa tem formação em tecnologias de informação, poderá ter determinadas competências, se tem forma-ção clínica poderá não ter as competências financeiras ou as competências de dados que são necessárias em certas especialidades. Há quem tenha competências de liderança mas não a experiência, por isso temos de ver como podemos ajudar as pessoas, no interior do nosso sistema, e depois apoiá-las e orientá-las para chegarem a um lugar melhor. Mas, mais uma vez, não existe um tamanho único, um programa não serve para todos porque temos de levar em conta a diversidade, a cultu-ra e o ambiente em toda a Europa.

Por curiosidade, o Presidente da EAHM usa, em e- ventos públicos e solenes, uma insígnia, que é um colar de elos de metal dourado. Pode explicar-nos o signi-ficado desse símbolo?Claro. Está em três línguas. É a corrente do Presiden-te e está em francês, inglês e alemão. De acordo com os nossos estatutos e regulamento, tudo tem de estar impresso em três línguas e assim é desde que a Asso-ciação foi fundada. Se está a haver uma conferência em Portugal, as pessoas podem ouvi-la em português, mas também em inglês, alemão e francês. Ã

”

UM PROGRAMA NÃO SERVE

PARA TODOS, TEMOS

DE LEVAR EM CONTA

A DIVERSIDADE, A CULTURA

E O AMBIENTE EM TODA

A EUROPA.

“GH entrevista

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GH MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL EAHM 2018

A IMAGIOLOGIA MÉDICA COMO AGENTE DE MUDANÇA NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE

Tiago Rua Administrador Hospitalar

no Guy's and St Thoma's NHS Trust Economista de Saúde

O aumento da despesa em saúde de-corre de múltiplos fatores, em particu-lar da evolução geodemográfica e da integração de desenvolvimentos tec- nológicos na prestação de cuidados1.

De modo a contribuir para a sustentabilidade financeira dos diversos sistemas de saúde é necessário atuar sobre estas taxas de crescimento da despesa, atenuando o seu impacto no médio e longo prazo (cenário 2 da figura 1). Estas iniciativas devem ser estruturais, sustentadas em evidência científica e não meramente resultado de políticas conjunturais (por exemplo, cortes salariais tem-porários conforme ilustrado no cenário 1 da figura 1).

Figura 1: Ilustração do impacto de reformas conjunturais vs estruturais na evolução da curva da despesa em saúde.

Figura 2: Quatro dimensões de análise incluídas na avaliação do impacto das intervenções consideradas no programa TOHETI.

Figura 3: Cinco vetores críticos de sucesso considerados na transformação de cuidados.

No presente contexto de escassez de recursos, o Na-tional Health Service (NHS), à semelhança do Serviço Nacional de Saúde (SNS), tem sido alvo de diversas reformas. Estas focaram-se sobretudo na integração (vertical e horizontal) e transformação de cuidados de saúde. Destaca-se em 2015 o lançamento do programa piloto Vanguard. Este programa visou consolidar novos modelos de provisão de cuidados de saúde, dotando de financiamento adicional (£226 milhões em 2015-17) 50 iniciativas inovadoras e integradoras entre pres-tadores de cuidados de saúde e entre estes e o setor social 2. No seguimento deste programa piloto, surgiu a iniciativa Sustainability and Transformation Partnerships

(STPs)3. As STPs contemplam uma abordagem estra-tégica do NHS para a integração mediante o estabe-lecimento de parcerias loco-regionais entre entidades prestadoras (de cuidados primários a terciários), paga-doras (Clinical Commissioner Groups) e os próprios cida-dãos. Apesar das configurações e dimensões variadas (cobertura desde 300 mil a 3 milhões de habitantes), as STPs apresentam como denominador comum a es-treita colaboração entre entidades, contrastando com iniciativas prévias de competição entre prestadores. Foi precisamente neste enquadramento reformador que o Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, um centro hospitalar de referência em Londres, desenvol-veu o programa TOHETI (Transforming Outcomes and Health Economics Through Imaging) 4. Esta iniciativa, que totalizou um investimento de £20 milhões em quatro anos (2014-18), visou a transformação de cuidados de saúde usando como agente de mudança a utilização diferenciada de imagiologia médica no contexto de pa-thways clínicas específicas. Por outras palavras, procu-rou-se redefinir o modelo de prestação de cuidados de saúde apostando na utilização inovadora de imagiologia médica. Tradicionalmente, em virtude do seu custo e acessibilidade, o uso de imagiologia médica avançada [por exemplo, Tomografia Computorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM)] encontra-se reservada para a fase final do algoritmo de diagnóstico médico. O programa TOHETI visa a disrupção deste racional, apostando na utilização antecipada de imagiologia avan-çada. A hipótese subjacente é a de que a melhoria da componente de diagnóstico da pathway clínica potencia

a efetividade dos cuidados de saúde prestados numa fase posterior. Em última instância, o programa visa criar um impacto positivo sobre quatro dimensões de aná-lise (figura 2).O programa TOHETI regeu-se por cinco vetores crí-ticos de sucesso (figura 3). Primeiro, apesar da nature-za da intervenção, o seu impacto não se circunscreve à área da imagiologia, promovendo uma verdadeira transformação holística de toda a pathway clínica. Se-gundo, a motivação intrínseca à mudança decorre da própria liderança clínica, com o objetivo explícito de melhorar a qualidade e/ou acesso a cuidados de saúde. Não obstante esta motivação, o recurso a metodolo-gias científicas de avaliação económica permite analisar o impacto financeiro das diversas intervenções sob a }

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perspetiva da unidade hospitalar e do próprio NHS. Da mesma forma, a existência de uma matriz e pensamen-to analítico estruturado é essencial para promover o apoio de diversas equipas multidisciplinares. Por último, a criação e desenvolvimento de uma verdadeira cultura de melhoria contínua é indispensável para maximizar a probabilidade de sucesso de programas disruptivos e transversais a organizações tão complexas como as unidades hospitalares.A primeira fase do programa TOHETI contemplou a escolha de sete pathways clínicas (figura 4). Cada intervenção apresenta um racional e objetivos es-pecíficos, descritos sumariamente de seguida:• Cancro colorretal: utilização da TC como substituto da colonoscopia convencional em doentes com re-duzida probabilidade de cancro colorretal. Tendo por base o aumento progressivo das taxas de utilização de colonoscopia e a evidência clínica de equivalência diag-nóstica entre a TC e a colonoscopia, esta abordagem visa simultaneamente: (a) libertar recursos, escassos e dispendiosos, de colonoscopia para doentes com maior probabilidade de requererem biópsia e/ou tra-tamento de pólipos; (b) reduzir o impacto no doente decorrente de procedimentos de diagnóstico invasivos; e (c) melhorar a acessibilidade para todos os doentes com suspeita de cancro colorretal.• Cancro do pulmão: utilização da TC de baixa dose de radiação em utentes assintomáticos mas com eleva-da probabilidade de apresentarem cancro de pulmão (programa de rastreio). Esta iniciativa visa fomentar a deteção precoce do cancro do pulmão, em particular

junto de comunidades desfavorecidas. Procura-se me-lhorar indicadores de: (a) acessibilidade e (b) qualidade dos cuidados prestados (por exemplo taxas de deteção precoce de cancro de pulmão, taxas de sobrevivência).• Cancro da próstata e da mama: utilização da RM como adjuvante da primeira consulta hospitalar pa-ra doentes referenciados com suspeita de cancro da próstata ou da mama – conceito de one-stop clinic. Esta abordagem visa acelerar o acesso a meios de diagnós-tico conclusivos, permitindo, na larga maioria de casos, a exclusão imediata do diagnóstico de cancro. Isto tra-duz-se numa melhoria da: (a) acessibilidade; e de (b) indicadores de satisfação dos doentes e profissionais.• Dor de cabeça (cefaleia): utilização da RM na exclusão de um potencial problema de índole oncológica como elemento causador da dor de cabeça crónica (efeito de reassurance). A gestão clínica desta patologia repre-senta um dos problemas médicos mais prevalentes nos cuidados de saúde primários. A hipótese intrínseca é a de que a referenciação direta dos cuidados primários para uma RM da cabeça, por contraste com a gestão convencional de referenciação para o serviço de neu-rologia, traduz-se na: (a) melhoria no acesso a cuidados de saúde; (b) aumento da satisfação dos doentes; e (c) na redução dos custos para o NHS.• Dor aguda no peito: utilização da TC na gestão de doentes admitidos no serviço de urgência com dor aguda no peito. A introdução imediata da TC no algo-ritmo de decisão médico em doentes com dor aguda no peito sem alterações no eletrocardiograma permi-te: (a) melhorar indicadores clínicos; (b) maximizar o

acesso para doentes que efetivamente necessitam de acompanhamento cardiológico; e (c) reduzir os custos na perspetiva do NHS.Por último, no âmbito do serviço de urgência, conside-rou-se a utilização da RM durante o episódio de ges-tão aguda de doentes com suspeita de fratura do osso escafoide. A gestão desta condição clínica é particular-mente complexa devido a três fatores: (i) a reduzida incidência de fraturas entre doentes com suspeita de fratura; (ii) a utilização exclusiva de radiografia conven-cional no serviço de urgência, caracterizada por redu-zidos níveis de precisão no diagnóstico desta fratura; e (iii) o potencial impacto negativo do não tratamento de fraturas do escafoide 5. Posto isto, a gestão clínica destes doentes tende a ser conservadora, com o recorrente uso de técnicas imobilizadoras em doentes sem evidên-cia radiológica de fratura. Esta situação acarreta impor-tantes custos para o NHS e para a sociedade em geral6. O objetivo primário do estudo foi avaliar o impacto da intervenção nos custos totais para o NHS durante os primeiros 6 meses pós-recrutamento. Apesar de apa-

Figura 5: Ilustração da metodologia implementada na estimativa dos recursos do NHS consumidos na gestão do episódio de suspeita de fratura do escafoide.

rentemente contraproducente, a hipótese do estudo é que a utilização imediata de imagiologia avançada, no caso RM, permite excluir com precisão a existência de fraturas ainda durante o episódio de urgência, o que se traduz numa redução da necessidade de consumo de recursos de follow-up, em particular ao nível das consultas externas de ortopedia e imagiologia. Com vista a con-firmar/refutar esta hipótese, realizou-se um ensaio clíni-co pragmático e aleatório que envolveu o recrutamen- to de 136 doentes (68 em cada grupo) comparando a uti- lização imediata da RM no contexto do serviço de ur-gência com a prática clínica convencional, sem o uso imediato da RM. Como objetivos secundários do estudo, procedeu-se à avaliação do impacto da intervenção ao nível da qualidade e acessibilidade dos cuidados presta-dos e dos índices de satisfação dos doentes. O racional e desenho do ensaio clínico foi previamente publicado5. Para estimar o impacto da intervenção ao nível dos cui-dados primários e hospitalares, a metodologia de identi-ficação de recursos de saúde consumidos na gestão da condição clínica em estudo compreendeu a análise e }

Figura 4: Intervenções consideradas nas sete pathways clínicas integrantes do programa TOHETI.


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Siglas:

IC - Intervalo de ConfiançaNHS - National Health ServiceNICE - National Institute for Health and Care ExcellenceRM - Ressonância MagnéticaSNS - Serviço Nacional de SaúdeSTP - Sustainability and Transformation Part-nershipsTC - Tomografia ComputorizadaTOHETI - Transforming Outcomes and Health Economics Through Imaging

1. Barros, Pedro P. Economia da Saúde, 3a edição. Almedina, 2013.2. NHS, “New Care Models: Vanguards - developing a blueprint for the future of NHS and care services,” p. 64, 2016.3. The King’s Fund, “Sustainability and transformation plans (STPs) explained,”, 21-Feb-2017. [Online]. Disponível em: https://www.kingsfund.org.uk/topics/integrated-care/sustainability-transformation-plans-explained. [Acedido em: 08-Nov-2018].4. TOHETI. [Online]. Disponível em: http://toheti.org/. [Acedido em: 08-Nov-2018].5. Rua, Tiago; Vijayanathan, Sanjay; Parkin, David; Goh, Vicky; McCrone, Paul e Gidwani, Sam. “Rationale and design of the SMaRT trial: A randomised, pros-pective, parallel, non-blinded, one-centre trial to evaluate the use of magne-tic resonance imaging in acute setting in patients presenting with suspected scaphoid fracture,” Clin. Trials Lond. Engl., vol. 15, no. 2, pp. 120–129, Apr. 2018.6. Rua, Tiago; Parkin, David; Goh, Vicky; McCrone, Paul e Gidwani, Sam. “The economic evidence for advanced imaging in the diagnosis of suspected scaphoid fractures: systematic review of evidence,” J. Hand Surg. Eur. Vol., p. 1753193417742553, Nov. 2017.

interligação de diversas bases de dados (figura 5), desig-nadamente do domínio: (a) hospitalar; (b) dos cuidados primários; e (c) de informação prestada pelos próprios doentes (via uma aplicação móvel).

Resultados clínicosForam considerados diversos indicadores na avaliação do impacto da intervenção sobre as dimensões: (i) qua-lidade; e (ii) acessibilidade dos cuidados prestados. A utilização imediata, como parte do episódio urgente, da RM na gestão clínica destes participantes permitiu aumentar a precisão da componente de diagnóstico da pathway clínica, tanto no diagnóstico de fraturas do escafoide, como de outros ossos (por exemplo, do rádio). O grupo de controlo, cuja componente de diagnóstico no serviço de urgência se baseia apenas na radiografia convencional, apresentou um nível de pre-cisão no diagnóstico de fraturas de escafoide estimado em 93,8%. Este valor contrasta com os 100% apresen-tado pela intervenção com RM, que não apresentou qualquer resultado de falso negativo ou falso positivo. Quando qualquer outro osso do pulso é incluído, as es-timativas de precisão do grupo de controlo e de inter-venção desceram para 84,6% e 98,5%, respetivamente. Por outro lado, a intervenção permitiu a deteção de um maior número de fraturas (do escafoide ou de outros ossos), permitindo o seu tratamento precoce com re-curso a técnicas de imobilização completa com gesso. Esta abordagem traduz-se na melhoria de indicadores clínicos, como a probabilidade de fratura corretamente curada. Em termos de acessibilidade, a intervenção per-mitiu uma maior celeridade na obtenção do diagnóstico correto (média de 10,2 dias vs 1,7 dias), aumentando a efetividade dos cuidados de saúde prestados.

Avaliação económicaA curva de distribuição dos custos em saúde apresen-ta tipicamente uma assimetria positiva, onde poucos doentes são responsáveis por uma grande porção dos custos. Deste modo, a análise estatística do custo aos 6 meses pós-recrutamento considerou o uso do modelo linear generalizado (regressão gama). A análise de cus-to-efetividade baseou-se na utilização de anos de vida ajustados por qualidade (custo-utilidade), tendo por

base as orientações publicadas pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Para a repre-sentação da intervenção no plano de custo-efetividade, considerou-se a realização de análises de bootstrap com um total de 1.000 réplicas.O custo médio (desvio padrão) por participante nos 6 meses pós-recrutamento no grupo de controlo e de intervenção foram, respetivamente, £661 (£1,189) e £395 (£345). A diferença de custo por participan-te de £266 foi estatisticamente significativa (p=0.047), conforme sumarizado na Tabela 1. Assim, no contexto da dimensão eficiência, a intervenção contribui para a sustentabilidade financeira do NHS.A análise de custo-efetividade avaliou o custo incre-mental por ano de vida ajustado por qualidade, estima-do em -£4,687. O valor negativo indica que a interven-ção, ou seja, a utilização imediata da RM, é dominante face ao grupo de controlo. Este resultado deriva so-bretudo do custo incremental negativo associado com a intervenção, ou seja, a intervenção gera poupanças para o NHS. Tendo em consideração a análise de bootstrap, aos 6 meses pós-recrutamento, a intervenção com RM apre-senta uma probabilidade de ser dominante de 98,3% e 0,0% de ser dominada (figura 6). As restantes 1,7% réplicas encontram-se nos quadrantes de custo-efeti-vidade, onde a probabilidade de ser custo-efetivo de-pende do limiar de willingness-to-pay, isto é, de quanto o próprio sistema de saúde está disposto a pagar por cada ano de vida ajustado por qualidade. Assumin-do o limiar tradicionalmente considerado pelo NICE (£20.000-£30.000 por ano de vida ajustado por qua-lidade), a intervenção apresenta uma probabilidade de ser custo-efetiva de 100%.Em suma, o ensaio clínico confirmou a hipótese de que o uso imediato de imagiologia avançada permite, não obstante o seu custo unitário superior quando comparado com modalidades de imagiologia bási-cas, gerar poupanças para o NHS. Isto decorre da confluência de três fatores, a saber: (i) a redução do número de consultas externas de ortopedia no grupo de intervenção (110 vs 55); (ii) uma proporção supe-rior de utentes que necessitam de cirurgia no grupo de controlo (3 vs 1); e (iii) cerca de metade dos par-

ticipantes no grupo de controlo acabam por neces-sitar de imagiologia avançada (CT ou RM) durante o período de follow-up.Provado que está o impacto positivo da intervenção sobre diferentes dimensões de análise, é necessário garantir a sua integração no contexto da prática clíni-ca diária (translational research). Este processo, embo-ra complexo visto a articulação de múltiplos stakehol-ders internos e externos à organização, é essencial pa-

Grupo de controlo (n=65)

Grupo de intervenção: RM

(n=67)

Diferença(Controlo-RM)

95% IC Valor-p

Custos totais aos 6 mesesmédia (desvio padrão)

£661 (£1.189)

£395 (£345) £266 £3,3 a £528

0.047

Tabela 1: Resultados do modelo generalizado linear para a variável custos totais aos 6 meses.

Figura 6: Plano de custo-efetividade da intervenção no mês 6 pós-recrutamento.

ra garantir a sustentabilidade operacional e financeira intrínseca à implementação da intervenção. Os dois fatores críticos de sucesso da fase de implementação são: (i) a qualidade da evidência prestada como driver motivacional da mudança; e (ii) o envolvimento de profissionais seniores do hospital, em particular do conselho de administração, transmitindo a urgência e importância de incluir a intervenção na prática clínica diária (business as usual). Ã


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GH MELHOR POSTER EAHM 2018

Os serviços de urgência (SU) são a porta de entrada para o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e assu-mem o difícil papel de garantir uma resposta eficiente e de qualidade

para os utentes em situações de stress e risco de vida. O overcrowding, as longas esperas dos utentes para atendimento e o aumento do número de macas, con- sequência do aumento do número de doentes, são uma realidade internacional 1,2 que atrai a atenção da comunicação social 3. É posto em causa o êxito da prestação de cuidados de saúde aos utentes nes-te cenário e publicada a tensão e carga de trabalho sentidas pelos profissionais de saúde 3.Das diversas razões apresentadas para o aumento da utilização dos SU, destaca-se a utilização destes por queixas não urgentes ou para a satisfação de necessidades de saúde rotineiras, o que resulta num aumento de custos para os sistemas de saúde e pa-ra a sociedade em geral, produz efeitos negativos

sobre a qualidade dos serviços de emergência2,4, põe em causa o acesso aos cuidados de utentes em situações realmente urgentes e reduz a prontidão na prestação de cuidados 4.De acordo com as estimativas internacionais, a uti- lização "evitável", "inapropriada" ou não urgente dos SU representa aproximadamente 31% do total dos episódios de urgência em Portugal1. Segundo diversos estudos, muitos desses episódios têm como pro-tagonistas os utilizadores frequentes destes serviços e são estes que mais contribuem para o overcrowding vivenciado 2, uma vez que sendo um grupo limitado de utentes (5% a 8% do total)2,5, representam uma parcela desproporcional dos episódios de urgência (21% a 28%)5. Perante os factos apresentados, é imperativo identificar as características dos utilizadores frequentes dos SU no sentido de desenvolver políticas capazes de reduzir os custos a eles associados e encontrar no sistema de saúde as respostas apropriadas às suas necessidades 2,4.

Sandra Afonso Escola Nacional de Saúde Pública,

Universidade Nova de Lisboa

Sílvia Lopes Escola Nacional de Saúde Pública,

Universidade Nova de Lisboa, Centro de Investigação em Saúde Pública

Necessidades dos utilizadores muito frequentes de um serviço de urgência: estudo das suas características clínicas e sociais

ObjetivoEste trabalho de investigação foi desenvolvido com o objetivo de caracterizar do ponto de vista clínico e social os utilizadores muito frequentes que re-correram a um Serviço de Urgência Geral (SUG) Polivalente no ano 2016, de forma a obter informa-ção relevante para o desenvolvimento de respostas alternativas seguras e com qualidade.

MétodosFoi realizado um estudo observacional descritivo de coorte através da análise retrospetiva de dados referentes à utilização de um SUG no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2016. Após a aprovação da comissão de ética hospitalar, foram identificados os utilizadores muito frequentes (nú-mero de episódios de urgência >10). Por não po-derem beneficiar de qualquer intervenção futura, os utilizadores que à data de consulta do processo clínico tinham informação de óbito foram excluídos (n=35) obtendo-se uma taxa de mortalidade dos utilizadores muito frequentes no ano de 2016 de 20,7%. Foi criado um instrumento de recolha de dados propositadamente para esse efeito, preen-chido através do levantamento de informação dos processos clínicos eletrónicos e Plataforma de Da-dos da Saúde (PDS; apenas para aferir a atribuição de médico de família). Este instrumento implicou a recolha das caracte-rísticas demográficas (sexo e idade), características sociais (condições habitacionais, com quem vive, empregabilidade, pagamento de taxas moderado-ras, problemas familiares, problemas económicos, problemas de solidão/isolamento, necessidade de saciação da fome e/ou falta de abrigo, referenciação a assistente social hospitalar ou usufruto de apoio

social atual ou anterior), características clínicas (grau de dependência para realização das ativida-des de vida diárias (AVD), doenças crónicas, doen-ça mental, dependência de álcool e/ou drogas, se-guimento em consultas de desintoxicação de álcool e/ou drogas, data do óbito, atribuição de médico de família e número de episódios de urgência em 2012-2015) e características dos seus episódios de urgência (proveniência, atribuição de prioridade de acordo com o protocolo de triagem de Manchester e encaminhamento após alta).Foram apuradas as percentagens que os utilizado-res muito frequentes representavam do total de utentes e episódios de urgência. Em seguida, foi fei-ta uma análise descritiva das características demo-gráficas, sociais e clínicas dos utentes. Na terceira parte, caracterizou-se a utilização da urgência, em termos de evolução temporal (2012-16), de prove-niência e prioridade (sendo também combinadas as duas) e, finalmente, de destino após alta.

ResultadosForam identificados 134 utilizadores muito frequen-tes, responsáveis por 2401 episódios de urgência, representando 0,2% dos utentes e 2,5% dos episó-dios de urgência. Observou-se uma média de 17,9 episódios de urgência (mínimo: 11, máximo: 40). São na sua maioria do sexo masculino (53,0%) e apre-sentam uma média de idades de 60 anos (DP:18,2).Estes utilizadores vivem maioritariamente em habi-tação própria (75,4%), sendo que 75 (56,7%) vivem com outros familiares e 25 (18,7%) sozinhos. Ainda entre estes, 5 (3,7%) estão institucionalizados e ou-tros 5 (3,7%) estão identificados como sem-abrigo, sendo que 19,4% estão desempregados e 37,3% re-formados. Em 28,3% dos seus processos clínicos fo- }

521691 778

1285

2401

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2012 2013 2014 2015 2016Núm

erode

episódiosdeurgência

AnoFigura 1: Número de episódios de urgência dos utilizadores muito frequentes incluídos no estudo, por ano.

46 47

ram identificados problemas familiares e em 14,2% dos mesmos são descritos problemas económicos, sendo que 57,9% não são isentos do pagamento de taxas moderadoras. De referir ainda que em 17 (12,7%) destes utilizadores também foram reconhe-cidos problemas de solidão/isolamento. Entre os processos clínicos destes utilizadores, encontram-se em 29,1% o registo de referenciação à assistente social por necessidades sociais insatisfeitas. Destes, 21,6% tiveram apoio social em 2016.Relativamente às suas características clínicas, estes utilizadores são na sua maioria independentes nas AVD (75,4%), apesar de apresentarem uma média de 4 do- enças crónicas por utilizador (DP: 2,5). Têm na sua maioria médico de família atribuído (63,9%). Em 37 (27,6%) estão diagnosticadas doenças mentais, em 23 (17,2%) está diagnosticada a dependência de substân- cias alcoólicas e em 7 (5,2%) de drogas (3 com acompanhamento clínico de desintoxicação alcoólica; 1 com acompanhamento clínico de desintoxicação de drogas). Em 26,9% dos utilizadores muito frequentes foi encontrada referência apenas às suas doenças agu-das e crónicas, sem menção a qualquer problema psicossocial.A frequência de utilização da urgência por este grupo de 134 utilizadores assume uma tendência crescente ao longo dos anos (Figura 1), sendo que quadrupli-cou entre 2012 e 2016, de 521 episódios para 2401.Dos 2401 episódios registados, em 60,3% deles os utilizadores recorreram ao SUG sem qualquer en-caminhamento, em 33,5% chegaram transportados por viaturas do INEM (o que não implica necessa-riamente o acompanhamento pela VMER). O en-caminhamento pela Linha Saúde 24 e unidades dos

cuidados de saúde primários eram residuais (2,5% e 2,0%, respetivamente).Relativamente à prioridade atribuída aos seus epi-sódios de acordo com o protocolo de Triagem de Manchester, como se pode ver na Figura 2, as prioridades que se destacam são a pouco urgente (verde, 37,7%) e a urgente (amarela, 35,1%), apesar de a prioridade muito urgente (laranja) representar 17,5% destes episódios.Os episódios sem referenciação constituem a maior parte dos episódios em todas as cores, com ex-ceção da vermelha (50,0%) (Quadro 1). A maior parte dos episódios não referenciados foi triado com a cor verde (41,5%), seguidos pela cor ama-rela (31,1%). Para os episódios transportados por viaturas do INEM, a maioria foram triados com a cor amarela (40,2%), seguida da cor verde (31,9%).No que se refere ao destino após alta, na maioria dos episódios não houve qualquer encaminhamen-to para outras unidades de prestação de cuidados ou consultas de especialidade (47,1%), sendo que em 11,9% dos episódios, estes utilizadores abando-naram o SUG sem serem observados por médico ou sem obterem alta clínica após observação.

DiscussãoNo nosso estudo, os utilizadores muito frequentes (>10 episódios) representam 0,2% dos utilizadores do SUG e 2,5% da totalidade dos seus episódios. Estas percentagens são inferiores a alguns estudos divulgados (1,1% dos utilizadores e 6,8% dos episó-dios)2 mas tal pode dever-se à definição de utiliza-dor muito frequente assumida pelos mesmos impli-car um número de episódios inferior ( >6 ou ≥6).

0,2%

17,5%

35,1%

37,7%

6,8%

2,7%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Vermelho

Laranja

Amarelo

Verde

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Branco

Percentagemdototaldeepisódiosdeurgência

Priorid

adeda

triagemdeMan

chester

Figura 2: Distribuição dos episódios de urgência por prioridade da triagem de Manchester.

A idade média (60 anos), vai ao encontro de uma das causas de comportamento de utilização frequente defendida por outros autores, o envelhecimento po-pulacional1. A elevada taxa de mortalidade (20,7%) e uma média de 4 doenças crónicas por utilizador, corroboram outras teses que afirmam que estes têm elevadas taxas de mortalidade 6 e um pior es-tado de saúde, com múltiplas doenças crónicas1,2,7.Na consulta dos seus processos clínicos foram iden-tificados problemas familiares (28,3%), problemas de solidão/isolamento (12,7%) e problemas econó-micos (14,2%), problemas estes maioritariamente já referidos em outros estudos, nomeados como situações familiares problemáticas 2, falta de famí-lia7, ausência de rede de apoio familiar 8, isolamen-to social 7 e pobreza1,7,9,10. Apesar dos problemas económicos relatados em 14,2% dos utilizadores muito frequentes, a verdade é que na sua grande maioria (57,9%) não preenchem os critérios para serem isentos das taxas moderadoras. Parece que esse facto não inibe a procura dos SU hospitalar em Portugal, sendo que as populações de baixos rendi-mentos desvalorizaram os CSP a favor dos SU pois os hospitais são mais propensos a renunciar aos co-pagamentos do que as unidades funcionais da comunidade 10. Detetou-se que 7,5% dos utilizado-res referenciados à Assistente Social não obtiveram qualquer resposta, o que segundo He et al. (2011) 11, pode motivar a sua maior afluência ao SUG. Relativamente à sua condição clínica, estes utiliza-dores são classificados pelos profissionais de saúde como maioritariamente independentes nas suas AVD (75,4%), apesar de em 27,6% estarem diag-nosticadas doenças mentais e em 22,4% algum tipo de dependência (álcool ou drogas). Estas caracte-rísticas são comuns a muitos dos estudos dedica-dos aos utilizadores frequentes dos SU 2,5,7,9,12 mas,

apesar disso, ainda não existe sucesso nas respostas direcionadas a estes problemas. Relativamente à doença mental, no caso específico do SUG em aná-lise, o doente psiquiátrico segue o circuito de qual-quer outro doente, correndo o risco de agudizar o seu estado clínico quando exposto aos múltiplos estímulos de stress característicos de um SU hos-pitalar. Seria importante pensar-se numa solução para estes utilizadores, de forma a definir-se um local de atendimento mais adequado e seguro para os mesmos, a nível hospitalar ou da comunidade, contribuindo consequentemente para um melhor funcionamento do SUG. Quanto à dependência de álcool ou drogas, dos 30 utilizadores diagnosticados, apenas 4 tiveram algum acompanhamento de desintoxicação, concluindo-se que ainda existe uma grande lacuna no acompanha-mento destes utilizadores.É no grupo de 26,9% utilizadores muito frequentes que não foi identificado qualquer problema social que se encontram aqueles que no ano em estudo }

Cores Triagem de Manchester

Não referenciado INEM Total

Número de episódios de urgência

Em % da proveniência

Em % da cor

Número de episódios de urgência

Em % da proveniência

Em % da cor

Vermelho 3 0,2 50 3 0,4 50 6Laranja 214 14,8 50,1 180 22,4 42,9 420Amarelo 451 31,1 53,5 324 40,2 38,4 843Verde 601 41,5 66,4 257 31,9 28,4 905Azul 123 8,5 75 37 4,6 4,6 164Branco 56 3,9 88,9 4 0,5 6,3 63TOTAL 1448 100,0 60,3 805 100,0 33,5 2401

Quadro1: Distribuição de cores atribuídas pela triagem de Manchester, de acordo com a proveniência dos utilizadores muito frequentes.

”

A REPRESENTATIVIDADE

CONSIDERÁVEL DO ABANDONO

DO SUG... PODE ESTAR

RELACIONADO COM

O TEMPO DE ESPERA...

“

GH MELHOR POSTER EAHM 2018

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1. Berchet C. Manage the Demand. OECD Heal Work Pap. 2015;(83):49. 2. Leporatti L, Ameri M, Trinchero C, Orcamo P, Montefiori M. Targeting frequent users of emergency departments: Prominent risk factors and policy implications. Health Policy (New York). 2016;120(5):462–70. 3. Carriço M. Enchente nas urgências hospitalares. Porque é que is-to se repete? E como se resolve? [Internet]. 2017 Jan; Available from: http://observador.pt/especiais/enchente-nas-urgencias-hospitalares- porque-e-que-isto-se-repete-e-como-se-resolve/.4. Carret M, Fassa A, Kawachi I. Demand for emergency health service: factors associated with inappropriate use. BMC Health Serv Res. 2007;7:131. 5. Soril LJJ, Leggett LE, Lorenzetti DL, Noseworthy TW, Clement FM. Characteristics of frequent users of the emergency department in the general adult population: A systematic review of international healthcare systems. Health Policy (New York). 2016;120(5):452–61.6. Tiel S Van, Rood PPM, Bertoli-avella AM, Erasmus V, Haagsma J, Beeck E Van, et al. Systematic review of frequent users of emergency depart-ments in non-US hospitals : state of the art. 2015;(August 2013). 7. Milbrett P, Halm M. Characteristics and Predictors of Frequent Utiliza-tion of Emergency Services. J Emerg Nurs. 2009;35(3):191–8. 8. Tanaka A, Takano T, Nakamura K. Inappropriate use of emergency ambulance services and the implications for primary health care in Japan. 2000;9(4):259–68. 9. Hardin L, Kilian A, Muller L, Callison K, Olgren M. Cross-Continuum Tool Is Associated with Reduced Utilization and Cost for Frequent High-Need Users. West J Emerg Med 2017;18(2):189–200. 10. Eurofound. Access to healthcare in times of crisis [Internet]. Publica-tions Office of the European Union. Luxembourg; 2014. p. 79. Available from: http://digitalcommons.ilr.cornell.edu/int11. He J, Hou X, Toloo S, Patrick JR, Gerald GF. Demand for hospital emergency departments : a conceptual understanding. World J Emerg Med. 2011;2(4):253–61. 12. Daniels J, Osborn M, Davis C. Better safe than sorry? Frequent atten-dance in a hospital emergency department: an exploratory study. Br J Pain. 2018;12(1):10–9. 13. (Ministério da Saúde). Relatório Anual sobre o Acesso a Cuidados de Saúde nos Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas (2015). 2016;(2015):100. 14. Orientada A, Acesso AO, Fonseca DF. Auditoria Orientada ao Aces-so ao Serviço de Urgência Geral do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE. Trib Contas. 2015;Relatório:1–87.

tiveram alguma doença aguda ou agravamento de doença crónica que os levou a adotar o comporta-mento de utilização muito frequente do SUG. Seria pertinente identificar estes casos precocemente quando o seu comportamento de utilização atingis-se o considerado frequente (4 episódios/ano)13, en-caminhando-os para os profissionais e contextos de prestação de cuidados mais adequados. Sugestão que se torna mais pertinente quando constatada a tendência crescente de episódios destes utilizado-res ao longo dos anos. As prioridades atribuídas a estes utilizadores pela triagem de Manchester vão ao encontro dos dados do Relatório Anual sobre o Acesso a Cuidados de Saú- de 201513, no sentido em que muitos dos episódios destes utilizadores não requerem cuidados de saúde sofisticados, podendo ser prestados a nível dos CSP. A percentagem de episódios pouco ou não urgentes encaminhados pelo INEM torna evidente a necessi-dade de melhorar e adequar a utilização dos recur-sos do sistema de saúde.O facto de a maioria dos episódios destes utilizado-res (47,1%) não ser encaminhada para outras unida-des de prestação de cuidados, revela a necessidade de uma ligação mais estreita entre este SUG e os CSP, até porque a grande maioria destes tem mé-dico de família atribuído (63,9%). A representativi-dade considerável do abandono do SUG sem alta clínica e/ou observação médica (11%), pode estar relacionado com o tempo de espera para atendi-mento médico 14 ou por estes utilizadores terem outro objetivo na sua recorrência ao SUG que não a observação clínica (obter alimentos, abrigo ou fár-macos) e ao alcançá-lo abandonam o serviço.De referir que, devido ao facto de muita informação ser obtida através de texto livre, escrito por diferen-

tes profissionais de saúde, deve considerar-se o risco de viés de informação na recolha de dados dos pro-cessos clínicos dos utilizadores muito frequentes.

ConclusãoCom a informação obtida percebe-se que apesar da utilização dos serviços de urgência hospitalar por utilizadores muito frequentes ser um problema reconhecido do nosso SNS, há ainda um longo ca-minho a percorrer. Criar respostas direcionadas às suas necessidades, acompanhá-los na gestão do seu comportamento de procura de cuidados de saú-de, efetuar reformas na organização/gestão dos SU hospitalares, nos procedimentos de referenciação de outras unidades para os SU e melhorar a comu-nicação entre o SU, os CSP e outras unidades de prestação de cuidados ou acompanhamento social disponíveis na comunidade, é fundamental. Ã

”MELHORAR A COMUNICAÇÃO

ENTRE O SU, OS CSP E OUTRAS

UNIDADES É FUNDAMENTAL.

“GH MELHOR POSTER EAHM 2018

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ENSP NOVA no 27th

EAHM Congress'

Rui Santana Subdiretor Escola Nacional de Saúde Pública,

Universidade NOVA de Lisboa

Sílvia Lopes Professora e Coordenadora do Curso de Especialização

em Administração Hospitalar (CEAH) Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade NOVA de Lisboa

Decorreu nos dias 26 a 28 do passado mês de setembro o Congresso da European Association of Hospital Ma-nagers (EAHM), que nesta sua 27ª edição teve Portugal como o país

anfitrião e a Associação Portuguesa de Administra-dores Hospitalares como entidade organizadora. No âmbito da estratégia de internacionalização da Esco- la Nacional de Saúde Pública (ENSP-NOVA), e que abordámos no número anterior, foi para nós uma oportunidade de darmos a conhecer a um público internacional o trabalho que temos vindo a realizar. Mas não só, procurámos igualmente que os participantes nacionais nos ficassem a conhecer melhor, incluindo aqueles que nos últimos anos nos escolheram como o local para a sua formação. Subordinado ao tema Re-defining the Role of Hospitals – Innovating in Population Health, o programa deste congresso permitiu uma dis-cussão de questões prementes que actualmente afetam os hospitais e a sua finalidade, daí a relevância do enfoque à saúde da população no seu mote.Pela importância do evento, a participação da ENSP--NOVA envolveu um conjunto alargado de pessoas, que se empenharam neste projeto e às quais reno-vamos aqui o nosso reconhecimento. Através desta equipa foi possível levar a cabo um conjunto de ações que se traduziram numa participação rica e diversi-ficada em diversos momentos do congresso, com o empenho também do Gabinete de Comunicação e Imagem (Lígia Franco e Marta Salavisa), Gabinete de Informática (João Tiago Iglésias e Nuno Bento) e Por-

tuguese Journal of Public Health (Isabel Andrade).Na fase inicial da preparação, foi feito um trabalho de divulgação, apelando à submissão de trabalhos e inscri-ção no congresso dos nossos docentes, investigadores, antigos e atuais alunos. Também durante a fase inicial, docentes da ENSP-NOVA (Paulo Boto, Rui Santana e Sílvia Lopes) colaboraram na revisão dos resumos sub-metidos (71 resumos), em conjunto com revisores de outras instituições nacionais e internacionais. Ao todo, registou-se um total de 29 participantes da instituição e foram aceites 12 trabalhos afiliados com a ENSP-NOVA (4 apresentações; 8 posters). Foi com humil-dade e regozijo que assistimos ao reconhecimento do trabalho de antigos e atuais alunos da ENSP-NOVA na atribuição dos prémios de melhor apresentação e melhor poster aos trabalhos Redesigning care to impro-ve cost-effectiveness: Transforming healthcare using me-dical imaging as the driver for change (Tiago Rua, Sanjay Vijayanathan, Vicky Goh, James Shearer, Paul Mccro-ne, Sam Gidwani) e Can we know the needs of emergency department very frequent users by looking at their clinical and social characteristics? (Sandra Afonso, Sílvia Lopes), respetivamente.Foram oferecidos três cursos pré-congresso asse-gurados por docentes da nossa instituição: Hospital readmissions (Sílvia Lopes), Avoidable hospital admis-sions and ambulatory care sensitive conditions (Rui San-tana, com João Sarmento) e Monitoring the quality of care in Portuguese hospitals (Paulo Boto), os quais conta-ram com cerca de 20-30 participantes cada.Nas sessões plenárias, participámos como oradores

GH Espaço ENSP

ou comentadores (Teresa Magalhães e Paulo Boto, respectivamente), além de termos assegurado a mode- ração das 8 sessões de comunicações orais do congres-so (Cláudia Furtado, Joana Alves, João Cordeiro, Paulo Boto, Patrícia Marques, Rui Santana, Sílvia Lopes e Te-resa Magalhães). Pudemos ainda acolher a visita de 5 participantes do congresso nas nossas instalações, onde ficaram a conhecer melhor a nossa atividade e o sistema de saúde por- tuguês, que puderam comparar com os sistemas dos seus países.A ENSP-NOVA marcou presença também na área institucional de expositores, onde durante os 3 dias do congresso foram apresentadas as nossas atividades no ensino e investigação, entre as quais o workshop "Utiliza-ção da codificação clínica na gestão em saúde". O 27th EAHM Congress foi ainda uma oportunidade de contactar com antigos alunos, de partilhar as suas visões sobre o CEAH e o desenvolvimento das suas atividades profissionais e de renovar os meios de contacto com estes. Além disso, permitiu também contac-

tar profissionais e investigadores de Portugal e ou-tros países, procurando áreas de interesse comuns. Por es-tas razões, constituiu uma oportunidade de networking para os nossos participantes, consolidando e desenvol-vendo redes de nível nacional e internacional.No sentido de divulgar o evento junto daqueles que não puderam participar e prolongar os seus efeitos no tempo, a nossa participação no congresso foi objeto de notícias na nossa página e redes sociais. Além disso, os resumos dos trabalhos submetidos foram publica-dos no Portuguese Journal of Public Health. Esta revista veio substituir a Revista Portuguesa de Saúde Pública e alargá-la a novos públicos, não falantes de Português. Assim, é ainda possível consultar online os resumos submetidos e foram também distribuídos exemplares deste número especial da revista no local.Nestes dias revivemos memórias do CEAH através dos nossos antigos alunos, que tivemos o gosto de re- encontrar. Mas foi igualmente bom perspectivar o futuro da ENSP-NOVA e sentirmo-nos confiantes para os desafios que (felizmente) o futuro nos reservará. Ã

52 53

GH OPinião

José António Meneses Correia Sócio de Mérito da APAH

Criação original das sociedades medi- evais do Ocidente cristão, o hospital evoluiu ao longo da história, modela-do pela resultante de cinco grandes fatores sociais:

• As ideias, princípios e valores sociais,• A política,• A economia,• O desenvolvimento científico e tecnológico,• A demografia.O hospital medieval cuida mais da alma que do cor-po. Sendo os pobres a imagem de Cristo, recolhê-los permitiria ganhar a vida eterna. É essa a função do hospital. Que se manteve inalterável durante séculos.No final da idade média os hospitais deixam de ter condições para responder aos novos problemas so-ciais resultantes das mudanças demográficas, econó-micas, políticas e culturais no Ocidente.Com o movimento da Reforma e o início do Estado Absolutista aumentam as vozes que reclamam a or-ganização dum sistema de assistência pública e a uni-ficação e concentração dos hospitais sob a égide do poder real e dos municípios.Mas é com a Revolução Francesa que se dá a verda-deira rutura em relação às ideias dominantes no pe-

DO HOSPITAL MEDIEVAL AO HOSPITAL EMPRESA: Que futuro para o Hospital Público?

ríodo medieval. Os ideais revolucionários substituem a noção de dever religioso pela noção de obrigação social e atribuem ao Estado a responsabilidade da as-sistência no plano nacional.A verdade é que, no final da Convenção, a situação dos hospitais era pior do que no início da revolução. A economia falou mais alto do que a política.Vitoriosa na revolução, a burguesia vai fazer mover o pêndulo da história. Ao período revolucionário segue--se um período reacionário, marcado por três princí-pios fundamentais:• Neutralismo do Estado,• Primado da beneficência, designação burguesa de caridade,• Livre jogo do mercado. Os resultados estiveram longe de ser brilhantes. A re-ceita liberal também não constituiu terapêutica adequada.Os sistemas organizados de saúde surgiram no final do Século XIX, com a revolução industrial. Se a Grã-Bre-tanha foi o primeiro país a industrializar-se, foi na Ale-manha, do ultraconservador Bismark, que foram pu-blicadas as primeiras leis que deram início à constru-ção do Estado-providência. Por pragmatismo político, o Chanceler de Ferro entendeu que seria necessária a intervenção do Estado para fazer frente ao crescente movimento social democrata e, por isso, fez publicar leis sobre os seguros sociais obrigatórios de doença, de acidentes de trabalho, de velhice e legislação sobre condições de trabalho.Acresce que às razões políticas se somavam também motivações económicas; era necessário fornecer aos trabalhadores cuidados de saúde de uma forma inte-grada, para combater o decréscimo da produtividade laboral, associada à doença.

O pioneirismo de Bismark, em matéria de proteção social, foi depois seguido pela Inglaterra, países Es-candinavos e só mais tarde pelos Estados Unidos da América, com o New Deal de F.D. Roosevelt e em França com o Governo de Frente Popular.A extensão da proteção social vai ter implicações no exercício da Medicina e na modernização tecnológica e organizacional do sistema hospitalar, fomentada pelo desenvolvimento técnico-científico.O hospital público abandona, progressivamente, as suas funções de acolhimento e de controlo social, para se afirmar como instituição de saúde e produtor de cuidados tecnicamente diferenciados.Após a Segunda Guerra Mundial o Estado Moderno assume-se como claramente intervencionista e gene-ralizam-se os modernos sistemas de segurança social.Em Inglaterra é apresentado em 1942, durante o Go-verno de coligação de Winston Churchill, o Relató-rio Beveridge. Com a vitória dos trabalhistas em 45 é este plano que vai estar na origem do Welfare State no âmbito do qual nasceria o National Health Servi-ce (HHS) um sistema financiado pelos impostos, com características de compreensividade, universalidade, igualdade e autonomia profissional.O hospital moderno nasce da interação positiva entre os cinco fatores anteriormente apontados e é uma das notáveis realizações da civilização industrial.O industrialismo, diz Toffler na sua obra “A Terceira Vaga”, “foi mais do que chaminés e linhas de monta-gem: foi um sistema social rico e multifacetado que to-cou todos os aspetos da vida humana e atacou todas as características do passado da primeira vaga.”A civilização industrial substituiu a família multigeracio-nal da civilização agrária pela família nuclear, criou o ensino de massas necessário à preparação de mão-de- -obra para o trabalho industrial e inventou a “corporação”. A grande corporação construiu a sua organização à vol-ta de meia dúzia de princípios – estandardização, espe-

cialização, sincronização, concentração, maximização e centralização - que se reforçavam mutuamente e pro-duziram algumas das mais rígidas e mais poderosas or-ganizações burocráticas.Escolas, hospitais, prisões, departamentos governa-mentais, organizações profissionais, sindicatos… orga-nizaram-se também à volta destes princípios, tornan-do-se, também elas, estruturas burocráticas.Algumas das grandes corporações americanas foram, entretanto, capazes de fugir à burocracia e criar o que Gelinier chamou o management moderno. Alfred Sloan (General Motors), Chandler (MIT), o Professor Ernest Dale, mas sobretudo Peter Drucker, por muitos considerado o “pai do management”, rein-ventaram a gestão.As viagens à Meca da gestão dos gestores europeus tornam-se obrigatórias. Gelinier refere as “missões de produtividade” que le-varam às universidade americanas muitos quadros e dirigentes franceses e constata o sucesso económico que daí adveio.Mas faz notar que, se o aumento da produtividade poderia resultar dum certo número de modalidades de ação, fáceis de transpor, a “sua fonte se encontra-va num sistema, englobando o conjunto da estrutura, dos conceitos e dos valores”.Para descobrir o segredo das estruturas competitivas analisa, então, a fisiologia de várias empresas america-nas e europeias, a partir duma classificação em quatro modelos estruturais. As diferenças entre os dois modelos, que particu-larmente nos interessam, estão resumidas no qua-dro abaixo.No que respeita às regras de funcionamento interno as duas estruturas são semelhantes: ambas se apoiam no direito escrito, constituído pela formalização das políticas, das funções, tarefas e processos. Contudo, mesmo naquilo que têm de comum, di- }

Fator Burocracia Gestão empresarialRelação com o público Indiferença pelo público

Tendência monopolistaPrincípio da concorrência, estudo das necessi-dades do cliente, inovação

Representação do pessoal Muito forte NormalMétodo de direção Telecomando, por regulamentação detalhada Direção participativa por objetivosResponsabilidade Respeito pelo regulamento Objetivos a atingirAvaliação Formal e apriorística Objetiva, pelos resultadosFator maximizado Independência dos agentes Eficácia e racionalidade

Adaptado de Gelinier: “Management ou Bureaucratie? Le secret des structures competitives.”

54 55

GH OPinião

vergem num ponto fundamental: enquanto na buro-cracia dos serviços públicos as regras são definidas por uma autoridade exterior e longínqua, na gestão empresarial são definidas por órgãos internos que as modificam quando a necessidade se faz sentir.Na empresa privada são, por isso, frequentes as mu-danças de estrutura e organização, permitindo uma adaptação contínua, através de pequenas mudanças. Na burocracia estatal as mudanças são muito menos frequentes: as decisões são centralizadas, os circuitos a percorrer são longos e sinuosos, os obstáculos a remover tão pesados que as mudanças acabam por acontecer sob pressão e conduzir a uma perturba-ção do serviço.Sendo o hospital uma organização extremamente complexa e com custos progressivamente elevados, natural seria que procurasse também adotar, com as devidas adaptações, os princípios e as técnicas do ma-nagement moderno.A gestão empresarial teve dificuldade em penetrar nos serviços públicos. Em 1985, Drucker (Innovation and Entrepneurship) apontava três razões para isso:“Em primeiro lugar, uma instituição de serviços públicos é baseada num orçamento, em vez de ser paga pelos resultados.” O êxito define-se, a priori, pelo volume do orçamento, mais do que pelos resultados obtidos. Qualquer tentativa para reduzir a atividade diminuirá a imagem da instituição e será rejeitada. “Em segundo lugar, uma instituição de serviços públicos depende duma imensidão de elementos.” Uma em-presa que coloca no mercado determinados produtos ou serviços precisa de, antes de tudo, cativar os seus clientes e, depois, satisfazer os acionistas. Uma instituição pública tem de agradar a toda a gente e não é certo que em primeiro lugar esteja o público que serve. Quando inicia uma atividade, o serviço público cria “clientelas” que, então, se recu-

sam a que qualquer programa seja abolido. Finalmente, “uma instituição de serviços públicos existe para fazer o bem, pelo que a sua existência tende a ser encarada como um imperativo moral e não como um fac-to económico, sujeito a critérios de custo benefício”.Todas estas razões concorrem para tornar as institui-ções de serviço público mais empenhadas em maximi-zar do que em otimizar os seus serviços. Enquanto a expansão económica o permitiu, os siste-mas de proteção social maximizaram a sua ação.Os choques petrolíferos de 73 e 79 puseram fim à energia barata e diminuíram drasticamente o ritmo de crescimento. Foi, também, o fim do critério do crescimento, como medida de performance dos serviços públicos.A eleição de Thatcher em 1979 e de Reagan, dois anos depois, marca o início do pensamento neoliberal que centra a sua crítica no Estado Social, responsabilizan-do-o por ser a causa maior dos problemas sociais e económicos. Por razões ideológicas, ou necessidade económica, a maior parte dos países da União Euro-peia impôs um controlo financeiro apertado sobre os sistemas de saúde, designadamente sobre os hospitais.Envelopes financeiros, restrições à oferta de novos serviços, diminuição de camas de agudos, controlo de efetivos e do volume das prestações, foram ins-trumentos de utilização generalizada, com resultados visíveis no abrandamento do crescimento dos custos.O controlo dos custos teve como contrapartida o au-mento de ineficiências microeconómicas, traduzidas em longas listas de espera, cuidados despersonaliza-dos, insensibilidade perante as preferências dos cida-dãos, subaproveitamento de recursos.Se na sua forma inicial o modelo se focou na produti-vidade – Doing more with less -, posteriormente aco-modou outros conceitos: descentralização, melhoria contínua da qualidade, avaliação dos serviços públicos pelos consumidores/cidadãos.Nos países com uma economia de mercado coor-denada, singularizada pelo predomínio da prática de concertação entre diferentes atores sociais (de que são exemplo os Países Nórdicos e o Japão) não se registou diminuição significativa de apoio ao Estado Providência. Isto porque, diz Filipe Carreira da Silva (O Futuro do Estado Social), nestes países o consenso “se funda em valores culturais arreigados de solidariedade e coesão social a que as instituições do Estado Providência dão expressão”.Os sistemas fiscais dos Países Nórdicos são dos mais equitativos do Mundo. Medida a equidade pelo coefi-ciente de Gini (recorde-se que este indicador varia en-tre 0 e 1, correspondendo o 0 a uma total equidade na distribuição de rendimento e o 1 a uma situação que

”A GESTÃO EMPRESARIAL TEVE

DIFICULDADE EM PENETRAR

NOS SERVIÇOS PÚBLICOS.

“ corresponderia a toda a riqueza estar concentrada nu-ma única pessoa) registam-se os seguintes valores, na base de dados da OCDE: Finlândia e Dinamarca 0,26, Noruega 0,27, Suécia 0,28, enquanto no Reino Unido e nos Estados Unidos o coeficiente de Gini era de 0,35 e 0,39, respetivamente (valores relativos ao ano de 2015 para a Dinamarca e Noruega e ao ano de 2016 para todos os outros).Um sistema fiscal equitativo é um fator de eficiência económica e por isso os Países Nórdicos são, a seguir à Alemanha, os países da União Europeia a 28 que têm um PIB per capita mais elevado. Como é evidente, cada país tem um Estado-providên-cia que os seus recursos económicos permitem. Os modelos atuais nasceram com a Revolução Industrial e desenvolveram-se extraordinariamente depois da II Guerra Mundial. Vivemos hoje o que alguns autores chamam a 4ª revolução Industrial. As mudanças tec-nológicas a que assistimos são de natureza distinta das ocorridas na civilização industrial. O ritmo da mudan-ça é muito mais rápido e o impacto na sociedade sem precedentes. Se é verdade que as inovações tecnoló-gicas destroem empregos, mas, em sua substituição criam outros de maior valor acrescentado, a verdade é que a globalização, a crise económica e as mudanças estruturais do mercado de trabalho criaram novos ris-cos, nomeadamente os relacionados com a precarie-dade e desvalorização do trabalho e as adversidades macroeconómicas e financeiras. A quarta revolução industrial está a aumentar as de-sigualdades de tal modo que o economista francês Thomas Piketty afirmou, porventura com algum exa-gero, que, a continuar este caminho, daremos por nós na sociedade de rendas do final de Oitocentos. É necessária uma alteração profunda do sistema fiscal, que não tem apenas a ver com uma economia mais regulada e com mecanismos que impeçam a evasão fiscal. Bill Gates, compreendendo essa necessidade, defende que as empresas que substituam pessoas por máquinas devem ser chamadas a pagar uma taxa que permita compensar fiscalmente os trabalhadores que substituíram. Este sistema permitiria, por um lado, ga-rantir um abrandamento dos efeitos da automação no mercado de trabalho e, por outro, impulsionar, através do financiamento, a criação de emprego em áreas on-de a tecnologia não substitui a vertente humana: pro-fissões de cariz mais social, nomeadamente, cuidados a idosos e crianças.Esta ideia já foi debatida no Parlamento Europeu. Em fevereiro de 2017 a eurodeputada socialista Mady Del-vaux-Stehres, redigiu um documento em que pedia à Comissão Europeia um enquadramento ético para o

desenvolvimento e utilização de robôs, a criação de um estatuto jurídico que os abrangesse e uma taxa sobre a utilização de robôs que compensasse a perda de emprego resultante do aumento da sua utilização. Infelizmente o Parlamento Europeu deixou cair a últi-ma parte da proposta, decisão que foi muito aplaudida pelo setor da indústria robótica, sob o pretexto de que esta travaria os avanços da inovação.Dada a interdependência entre os problemas de saú-de e os problemas sociais, o futuro do hospital públi-co está intimamente ligado à sobrevivência do Esta-do-providência. Uma política neoliberal promoverá a progressiva en-trada dos grupos privados nas áreas tradicionais da provisão pública que caracterizam o Estado-providên-cia (saúde, educação e segurança social) e será o fim do hospital público.O desmantelamento do Estado Social, não tem sido, felizmente, uma tarefa fácil. Filipe Carreira da Silva faz notar, na obra já citada, que na Inglaterra e nos EUA, “a despesa social, no início da década de 80, antes de os governos Thatcher e Reagan porem em prática os seus programas de austeridade e desmantelamento do Esta-do Social, e no final dessa década, era, em percentagem do PIB, sensivelmente a mesma”.Como é evidente, qualquer tentativa de desman-telamento do Estado-providência, encontrará uma enorme resistência popular e constituirá um potencial desastre eleitoral, sem contar já com o putativo poder de veto dos órgãos de soberania, a algumas das mu-danças pretendidas pelos governos.Os governos europeus têm, por isso, toda a vantagem em se esforçar por dar continuidade à tradição huma-nista e solidária, inscrita na história da Europa. O que não parece possível sem a conceção arrojada de um novo modelo social, adequado à nova ordem nascida da revolução tecnológica. Ã

”É NECESSÁRIA UMA

ALTERAÇÃO PROFUNDA

DO SISTEMA FISCAL.

“

56 57

GH Reflexões de direito biomédico

O s Serviços partilhados do Ministé- rio da Saúde criaram recentemente uma Academia, com o objetivo de valorizar as competências dos pro-fissionais na área da saúde, assegu-

rando a sua formação contínua.No final do mês de outubro iniciou a primeira forma-ção na área dos aspetos jurídicos relevantes na área da telessaúde, tema prioritário no contexto atual.Envidando compreender os principais conceitos legais associados à telessaúde, e-health e m-health, bem como os aspetos éticos e deontológicos relacionados com a prática da telessaúde, foram convidados para assumir a formação Alexandre Dias Pereira e Ana Elisabete Fer- reira, ambos investigadores do Centro de Direito Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra.Alexandre Dias Pereira, também Professor da Univer- sidade de Coimbra e com vasta experiência neste campo, ocupou-se do mercado digital da saúde, da com-preensão dos conceitos de telessaúde, de e-health e

de m-health no contexto jurídico e das boas práticas médicas nestas áreas, bem como da problemática da proteção de dados, face ao Regulamento Europeu en-trado em vigor em maio deste ano.Ana Elisabete Ferreira, Advogada especializada em Direito da Medicina, ocupou-se especificamente dos aspetos ético-jurídicos da utilização de robôs na saúde, em função da sua progressiva automação, e tendo em vista as respostas jurídicas no âmbito nacional e internacional para as situações em que os robôs causem danos a equipamentos e pessoas.A prática da telemedicina e os desafios jurídicos que coloca são estudados pelo corpo de investigadores do Centro de Direito Biomédico há mais de 15 anos, e é hoje temática protagonista de diversos cursos breves e workshops. Trata-se de um âmbito específi-co da telessaúde que é – na definição da Associação Médica Mundial – “o exercício da medicina à dis-tância, cujas intervenções, diagnósticos, decisões de tratamentos e recomendações estão baseadas em dados, documentos e outra informação transmitida

ASPETOS ÉTICO JURÍDICOS DA PRÁTICA DA TELESSAÚDE

Ana Elisabete Ferreira Advogada e Investigadora

do Centro de Direito Biomédico

André Gonçalo Dias Pereira Professor da Faculdade de Direito

da Universidade de Coimbra e Diretor do Centro de Direito Biomédico

'

'

através de sistemas de telecomunicação”. A teleme-dicina combina áreas tão aliciantes como a medici-na, a informática e as telecomunicações, o que se reflete no plano jurídico, já que esta matéria cruza dois ramos jurídicos pouco tradicionais: o direito da medicina e o direito da informática e dos dados. Têm surgido, quer a nível internacional, quer a nível nacional, um corpo de normas jurídicas que pretende regular a telessaúde e, em particular, a prática de de-terminados atos médicos à distância. Além disso, os diversos atores da discussão ética e jurídica têm vindo a produzir alguns documentos que permitem orientar o debate e encontrar linhas discursivas em ordem à resolução dos problemas que esta atividade levanta.As vantagens da telemedicina, para o doente, con-sistem no facto de ser mais cómoda, com custos mais baixos e tratamentos mais rápidos. Por sua vez, do lado do prestador de saúde, há maior possi-bilidade de evolução técnica aproveitando os equi-pamentos disponíveis; a informação recolhida pode ser útil no futuro para formação dos profissionais e

obviamente facilitada a obtenção de uma segunda opinião, designadamente nos casos urgentes. Como desvantagens para o doente, a doutrina identifica a maior probabilidade de erro no diagnóstico e maior risco de quebra da confidencialidade dos dados do doente. Por seu turno, para o prestador de cuida-dos, refere-se a ausência do contacto direto espe-cialista-doente, bem como os custos inerentes aos equipamentos e infraestruturas de comunicações, que podem representar maiores obstáculos à sua utilização (PEREIRA, André Dias: 2004).A telemedicina pode, pois, solucionar problemas geográficos e económicos de doentes isolados, oferecendo uma forma de obter serviços médicos que de outro modo não seriam acessíveis. Todavia, acarreta alguns aspetos negativos, nomeadamente, na medida em que afeta a relação médico-doente.Importa, não obstante, esclarecer que a relação en-tre médico e doente nem sempre está pressuposta neste âmbito: a teleassistência, a televigilância, a te-leconsulta, a telecirurgia e a interação entre dois }

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médicos são distintas possibilidades de telessaúde.A teleassistência refere-se a uma interação entre o médico e o doente geograficamente isolado ou que se encontre num tipo de meio a que não tem acesso a um médico local (por exemplo, no caso de calami- dades e situações de urgência). A televigilância, por outro lado, utiliza-se com mais frequência em doentes com enfermidades crónicas, como a diabetes, hipertensão, deficiências físicas ou gravidezes difí- ceis, que exigem um acompanhamento e monitori-zação reiterados ou mesmo permanentes. Na tele- vigilância há frequentemente transmissão de infor-mação médica, como resultados de exames, análi-ses ou prescrições médicas, que permitem vigiar o estado do doente.Uma interação onde o doente consulta diretamente o médico, utilizando qualquer forma de teleco- municação, como a internet, é denominada de te-leconsulta. Neste caso há certos riscos ligados à in-

certeza e à confiança, confidencialidade e seguran-ça da informação transmitida, assim como relativa à identidade e credenciais do médico.Telecirurgia é o termo utilizado para designar dife-rentes práticas adjuvantes ao tratamento cirúrgico: podemos estar perante a mera troca de imagens vídeo, para efeitos de ensino ou de consulta, ou ain-da a obtenção de assistência de um colega durante uma operação (telemonitoring). No segundo nível, para além da consulta e assistência à distância, pode haver telemanipulação, ou seja, um cirurgião pode assistir um colega à distância usando ferramentas técnicas complexas como robôs. Finalmente, há a “verdadeira” telecirurgia: o cirurgião não se encon-tra fisicamente presente junto do doente durante a operação, apenas o sistema robótico (e algum pes-soal auxiliar) e o telecirurgião controla o robô com um joystick ou outro instrumento técnico (robotic surgery).Por outro lado, a telemedicina também serve a inte-ração entre médicos: um fisicamente presente com o doente e outro que coadjuva, à distância, avalian-do exames e sintomas.O Regulamento n.º 707/2016 da Ordem dos Médi-cos, que veio definir os arrimos da Deontologia Mé-dica em Portugal, ocupou-se largamente do exer-cício da telemedicina: define, desde logo, que tele-medicina deve respeitar a relação médico-doente, mantendo a confiança mútua, a independência de opinião do médico, a autonomia do doente e a con-fidencialidade das suas informações e dados. Quan-do o doente pede ou se submete a uma consulta por telemedicina, esta não deve substituir a relação médico-doente e deve realizar-se em condições so-breponíveis a uma consulta presencial, e só deve ser dada quando o médico tenha uma ideia clara e jus-tificável da situação clínica.Ao mesmo passo, o referido Regulamento define que o médico que usa os meios da telemedicina e não observa presencialmente o doente, deve avaliar cuidadosamente a informação recebida, só podendo dar opiniões, recomendações ou tomar decisões médicas, se a qualidade da informação recebida for suficiente e relevante. Já no caso da uti-lização da telemedicina em situações de urgência, pode a opinião do médico teleconsultado ser ba-seada numa informação incompleta, mas nesta si-tuação excecional o médico assistente é responsá-vel pela decisão a tomar.Há ainda aspetos relevantes a salientar acerca da responsabilidade profissional do médico nos atos praticados no âmbito da telessaúde. Como é evi-

”

O MÉDICO QUE USA OS MEIOS

DA TELEMEDICINA E NÃO

OBSERVA PRESENCIALMENTE

O DOENTE, DEVE AVALIAR

CUIDADOSAMENTE

A INFORMAÇÃO RECEBIDA.

“outros colegas, passa a ser responsável pelo trata-mento e pelas decisões e recomendações por ele dadas ao seu doente. Quanto aos colaboradores não médicos participantes na transmissão ou rece-ção de dados, o médico deve assegurar-se de que a sua formação e competência sejam adequadas, de modo a poder garantir uma utilização apropriada da telemedicina e a salvaguarda do segredo médico.Tendo em conta o desenvolvimento tecnológico e médico e a proliferação dos modos de comuni-cação, bem como a globalização da prestação de cuidados de saúde e a permanente circulação de pessoas e bens pelo mundo, é muito natural que as várias práticas de telessaúde e, em particular, a telemedicina em sentido estrito, venham a incre-mentar-se e a alargar o seu espetro. São, pois, de louvar as iniciativas que promovem o estudo das balizas legais e éticas desta prática, antecipando o alargamento futuro e os desafios que se colocam à saúde globalizada. Ã

dente, o médico tem liberdade e completa inde-pendência de decidir se utiliza ou recusa a teleme-dicina, e pode sempre recusar emitir a sua opinião sobre um caso relativamente ao qual considere não dispor de toda a informação necessária.O médico só deve utilizar a telemedicina depois de se certificar que a equipa encarregue da sua realiza-ção garante um nível de qualidade suficientemente alto, funciona de forma adequada e cumpre com as normas estipuladas. Deve dispor de sistemas de su-porte e utilizar controlos de qualidade e procedimen-tos de avaliação para vigiar a precisão e a qualidade da informação recebida e transmitida. Deve também certificar-se de que o sistema utilizado e os seus utili-zadores garantem o segredo médico, nomeadamen-te através da encriptação de nomes e outros dados identificadores, assim assegurando a estrita confiden-cialidade da informação permutada e registada.A partir do momento em que utiliza estes expe-dientes, deve estar ciente de que, quando envolve

GH Reflexões de direito biomédico

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GH csp

Segundo a Lei de Bases, os “cuidados paliativos são os cuidados ativos, coor-denados e globais, prestados por uni-dades e equipas específicas, em inter-namento ou no domicílio, a doentes

em situação de sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias (…) através da preven-ção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com base na identificação precoce e do tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais”. São, pois, uma filosofia humanitária que cuida so-bretudo de doentes com doenças que ameaçam a vida, aliviando, não apenas, mas principalmente, o sofrimento nas suas diferentes dimensões. São prestados por uma equipa interdisciplinar onde cada profissional reconhece a especificidade e a importância complementar do seu trabalho. O tra-balho em equipa é a única forma de assegurar a

qualidade e a eficácia do serviço que possa assegu-rar a dignidade da vida do doente até ao fim. Esta equipa integra-se na Rede Nacional de Cuida-dos Paliativos e cumpre os requisitos e as orientações presentes no Plano Estratégico Para o Desenvolvi-mento dos Cuidados Paliativos, Biénio 2017-2018.A Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Pa- liativos do Algarve (ECSCP) foi criada em 2007 por iniciativa da Administração Regional de Saúde (ARS) como uma iniciativa pioneira nos Cuidados de Saú-de Primários (CSP).Em 2008, após a reestruturação dos Cuidados de Saúde Primários com a criação dos ACES (Agru-pamentos dos Centros de Saúde), a equipa ficou a pertencer ao ACES Sotavento.Desde então esta equipa abrange todos os conce-lhos do ACES: Alcoutim, Castro Marim, Tavira e Vi-la Real de Santo António, com uma área de 1544,4 km2 e 53.600 habitantes (INE, 2011).A ECSCP do ACES Sotavento é constituída por 4 médicos (Dra. Fatima Teixeira, Dra. Elsa Santos, Dr. Arménio Ramos e Dra. Ana de Jesus) e 3 enfermei-ros (Enfº Nuno Oliveira, Enfª Lina Mota e Enfº Por-fírio Custodio) e 1 psicóloga (Dra. Rosália Fonseca).Presta serviço em três frentes: acompanha dire-tamente, no domicílio, doentes de complexidade elevada com sofrimento persistente e doentes em fim de vida; tem uma Consulta de Medicina Palia-tiva na sua sede, no Centro de Saúde de Tavira, para acompanhamento de doentes (média comple-

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS:EQUIPA COMUNITÁRIA DE SUPORTE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Fátima Teixeira Coordenadora Regional da Rede Nacional

de Cuidados Paliativos- ARS Algarve Membro da Comissão Nacional da Rede Nacional

de Cuidados Paliativos- ACSS

xidade ou complexidade intermitente) de todo o agrupamento e ainda consultadoria especializada em cuidados paliativos aos médicos de família, Uni-dades e Equipas da Rede Nacional de Continuados Integrados, assim como às Estruturas Residenciais de Idosos (ERPIs).Durante os 10 anos de existência a equipa seguiu cerca de 500 doentes com doenças crónicas avan-çadas e progressivas, mas também doentes com doenças ameaçadoras da vida. Seguiu doentes com cancro (adultos e crianças), doenças neurodege-nerativas (esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla) e com insuficiência de órgãos (insuficiência cardíaca e respiratória, entre outras).Cerca de 54% destes doentes faleceram no domi-cílio apesar da elevada carga de cuidados médicos e de enfermagem de que necessitavam (doentes complexos), mostrando que a sua atividade fez a di-ferença ao permitir aos doentes falecerem em casa quando foi esse o seu desejo.

Estudos demonstram que doentes seguidos no úl-timo mês de vida por Equipas Comunitárias de Su-porte em Cuidados Paliativos, representam cerca de metade do custo dos doentes que não possuem acesso a estes cuidados e confirmam a vantagem económica na perspetiva da utilização racional dos recursos do Serviço Nacional de Saúde.1Ao longo dos anos a equipa recebeu frequentemente o agradecimento dos doentes e das suas famílias. A equipa agradece a colaboração dos cuidadores e reco-nhece o seu esforço incansável abdicando muitas ve-zes da sua vida para dar o melhor aos seus familiares. Hoje a equipa continua a acreditar e a bater-se para que ninguém que necessite de cuidados paliativos diferenciados fique para trás e para que todos os doentes tenham uma resposta competente e hu-mana ao seu sofrimento. Ã

” AQUELES QUE PASSAM POR NÓS, NÃO VÃO SÓS, NÃO NOS DEIXAM SÓS. DEIXAM UM POUCO DE SI, LEVAM UM POUCO DE NÓS.“ Antoine de Saint-Exupéry

1. Teixeira F. Cuidados Paliativos no Domicílio: Poupança ou Desperdí-cio? Tese de Mestrado, 2011.

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MARCA A AGENDA

3F: Financiamento, Fórmula para o Futuro – “Saúde, uma prioridade” | Apresentação publica das conclusões e recomendações10 de outubro, Fundação Caloustre Gulbenkian, Lisboa As conclusões e recomendações do Projeto “3F: Financiamento, Fór-mula para o Futuro” assim como dos projetos-piloto em curso, foram apresentadas publicamente a 10 de outubro, na Fundação Caloustre Gulbenkian em Lisboa. O 3F é uma iniciativa da APAH, com o apoio da Roche que visa promover a discussão de potenciais soluções de financiamento com vista à criação de valor para os utentes, assim como o desenvolvimento de projetos-piloto em hospitais do SNS, por forma a testar a exequibilidade das soluções encontradas e a sua aplicabilidade e disseminação. Ver artigo na presente edição. Para mais informações consulte: https://www.saudeumaprioridade.pt

Prémio Healthcare Excellence | Reunião Final e eleição do Vencedor 201819 de outubro, Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos (SRNOM), Porto A APAH e a AbbVie promoveram a 5.ª edição do Prémio Health-care Excellence com o objetivo de distinguir a excelência na gestão de unidades de saúde, reconhecendo as boas práticas no domínio da melhoria do serviço aos utentes, promovendo a sua partilha e incentivando a sua consolidação. O Vencedor da edição de 2018 foi o projeto “Via Verde Reanimação” apresentado pelo INEM. Ver reportagem na presente edição.

Ciclo Conferências Rumo ao Norte Hospitalar | “Segu-rança em meio hospitalar”22 de outubro, Grande Auditório João Lobo Antunes, Edifício Egas Moniz em LisboaA APAH coorganizou com o Centro Hospitalar e Universitário de Lis- boa Norte (CHULN) a 3.ª Conferência inserida no Ciclo de Conferên- cias “Rumo ao Norte Hospitalar” dedicada ao tema “Segurança em Meio Hospitalar”. No decurso desta conferência foram analisadas as medidas de autoproteção em edifícios hospitalares, os Planos de emer- gência, os simulacros e a segurança contra incêndios.

C-Health Congress 2018 24 de outubro, Lagoas Park Hotel, Porto SalvoA APAH participou no C-Health Congress 2018, uma iniciativa da IFE by Abilways dedicado à temática Saúde “Out of the box”. O tema desta 3.ª edição esteve centrado no debate sobre os cuidados de saúde para além do ambiente hospitalar.

Ciclo Luso-Brasileiro de Webinares de Gestão de Servi-ços de Saúde | “A adopção do Lean em saúde no Brasil e em Portugal” 05 de novembro, WebconferênciaO 3.º Webinar do Ciclo Luso-Brasileiro foi dedicado à discussão do tema “A adopção do Lean em saúde no Brasil e em Portugal” a cargo de Rui Cortes da Lean Health Portugal e Ederson Pereira do Brasil. De registar mais uma vez a elevada adesão de um publico misto entre Bra- sil e Portugal e o dinamismo do espaço de perguntas e respostas.

Ciclo Luso-Brasileiro de Webinares de Gestão de Ser-viços de Saúde | “Sistema de Saúde Brasileiro” 06 de novembro, WebconferênciaO Ciclo Luso-Brasileiro de “Webinars de Gestão de Serviços de Saú- de” é uma iniciativa, da APAH e do Colégio Brasileiro de Executivos da Saúde (CBEXs), com o objetivo de estreitar relações e promover a ex- celência na gestão da saúde através da discussão de temas relevantes para os gestores de saúde que exercem funções no Brasil e em Portugal.

X Fórum do Medicamento | “Financiamento e Equidade para um SNS sustentável”

16 de novembro, Centro Cultural de Belém, LisboaO Fórum do Medicamento é uma iniciativa anual da Associação Portu-guesa de Administradores Hospitalares (APAH) com o apoio da As-tra Zeneca que visa contribuir para o conhecimento e partilha de boas práticas na área da gestão da tecnologia medicamento. A 10.ª edição do Fórum do Medicamento foi dedicada ao “Financiamento e Equi-dade para um SNS sustentável”. Ver reportagem na presente edição.

Fórum da Diplomacia da Saúde 26 de novembro, Reitoria da Universidade do Porto (UP) e Facul-dade de Medicina UP, PortoA APAH apoiou o FÓRUM DIPLOMACIA DA SAÚDE. Esta inicia-tiva contou com a presença do Alto-Comissário para a Saúde Global, os Embaixadores da República Checa e da Guiné-Bissau em Portugal, os assessores para a saúde e para as relações internacionais da Presi-dência da República, o Presidente da APAH entre outros nomes de relevo na área.

TOP 5 - A Excelência dos Hospitais 27 de novembro, Museu Fundação Oriente, LisboaO “TOP 5 - A Excelência dos Hospitais” 2018 teve o apoio institucional da APAH. Esta iniciativa pretende premiar anualmente os hospitais do SNS que apresentaram os melhores níveis de desempenho glo-bal. O processo de valoração objetiva do trabalho realizado tem como base uma metodologia rigorosa que identifica os melhores resultados mediante um conjunto de indicadores consolidados na avaliação de hospitais. Esta iniciativa é realizada em Portugal desde 2014 pela IASIST.

Portugal Value Meeting for Health and Care 2018 | NO-VAsaúde29 de novembro, Reitoria da Universidade Nova de Lisboa - Cam-pus de Campolide, LisboaA APAH apoiou institucionalmente o “Portugal Value Meeting for Health and Care 2018” promovido pela platafoma estratégica “NOVAsaúde - Value Improvment in Health and Care” e foi co- organizado pela Nova School of Business & Economics e pela No- va Medical School.

Conferência “Investir em Saúde, Financiar anos de vida” | Jornal de Negócios + Janssen 4 de dezembro, Pavilhão do Conhecimento, LisboaA APAH apoiou institucionalmente a 3.ª Conferência “Investir em Saúde”, organizada pela Janssen e pelo Jornal de Negócios. A confe-rência deste ano contou com um painel de oradores composto por vários especialistas nacionais e internacionais.

16.º Caminho dos Hospitais | Centro Hospitalar Barreiro Montijo 07 de dezembro, Hospital Nossa Sra. do Rosário, BarreiroA APAH e o Centro Hospitalar Barreiro Montijo organizaram mais uma Conferência/debate inserida na iniciativa “Caminho dos Hospi-tais”, desta feita dedicada ao tema “Plano Diretor | que desafios?”. Ver reportagem na próxima edição.

Medicina e Administração de Sistemas de Saúde | “Coo-peração inter-hospitalar”14 de dezembro, Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos (SRNOM), PortoNo âmbito do protocolo assinado entre a SRNOM e a APAH, rea-lizou-se a 2.ª sessão do Ciclo de Conferências | Medicina e Adminis-tração de Serviços de Saúde. A conferência, intitulada “Cooperação inter-hospitalarˮ, contou com as participações de Eurico Castro Alves, Presidente da Comissão Organizadora da Convenção Nacional da Saúde e de Delfim Rodrigues, Coordenador Nacional para a imple-mentação e dinamização das Unidades de Hospitalização Domiciliária nos estabelecimentos hospitalares do SNS.

A Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) promoveu as seguintes iniciativas (outubro - dezembro 2018):

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EVENTOS + Deixamos aqui algumas sugestões de eventos futuros em 2019:

ORGANIZAÇÃO APAHPrémio Healthcare Excellence | 6.ª Edição - Abertura das Candidaturas 2019Data: 1 de abril a 30 de maioMais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/premio--healthcare-excellence/

6ª Conferência VALOR APAH | Modelos de gestão da qualidade e melhoria continuaData: 5 a 6 de abril de 2019Local: Hotel MH, PenicheMais informações em: http://www.apah.pt

À Terça-feira com… | Webinars APAHData: 1.ª terça-feira de cada mês Local: WebconferênciaMais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/a-terca-feira-com/

7ª Conferência VALOR APAH | Modelos de gestão cen-trados no cidadão e na comunidade Data: 18 e 19 de outubro de 2019Local: Hotel Vila Galé, Braga Mais informações em: http://www.apah.pt

XI Fórum do Medicamento Data: 15 de novembro de 2019Local: Centro Cultural de Belém, Lisboa Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/forum-do-medicamento/

CO-ORGANIZAÇÃO APAHCaminho dos Hospitais – Conferências debate Organização: APAH em parceria com Hospitais do SNS e Serviços Regionais de Saúde Data: Periodicidade mensal Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/caminho-dos-hospitais/

Ciclo Luso-Brasileiro | Webinars de Gestão de Serviços de SaúdeOrganização: Parceria APAH + CBEXs Data: Periodicidade mensal Local: WebconferênciaMais informações em: www.apah.pt

Liga Portuguesa da Gestão em Saúde (LEGOS)Organização: Parceria APAH + NOVA IMS destinada a promover a mudança efetiva na gestão em saúde, assente numa cultura de lideran- ça e motivação para a inovação organizacional através da aplicação de metodologias pedagógicas de pensamento criativo e de simuladores avançados de projetos de mudança.Mais informações em: www.apah.pt

Medicina e Administração de Sistemas de Saúde – Ciclo Conferências 2019Organização: Parceria APAH e Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos (SRNOM)Mais informações em: https://apah.pt/iniciativas-projetos/medicina-e- administracao-de-servicos-de-saude/ APAH RECOMENDA em 2019Webinars – Integrated Care Matters Series 3 Esta série de webinars terá um foco particular no envelhecimento ativo e saudável e na prevenção e gestão da fragilidade. Cada webinar con-tará com profissionais de saúde e cuidadores com experiência na im-

plementação de cuidados integrados centrados nas pessoas idosas.Organização: The International Foundation for Integrated Care (IFIC) in collaboration with IFIC Scotland and IFIC Ireland Local: WebconferênciaMais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/ webinar-integrated-care-matters-series-3-3#1540194957625- c20d3dc8-c1cd

EHMA 2019 Winter School Organização: European Health Management Association (EHMA) Programme Directors’ GroupData: 5 a 7 de fevereiro de 2019Local: Kloster Eberbach, AlemanhaMais informações em: https://ehma.org/members/programme-directors/ehma-winter-school/

Forum Annual Lecture on Artificial intelligence | Europe- an Biomedical Policy ForumOrganização: Federation of European Academies of Medicine (FEAM)Data: 18 de março de 2019Local: Bruxelas, BelgicaMais informações em: https://www.feam.eu

19th International Conference on Integrated Care | Eva- luating and implement models of integrated people-centred servicesOrganização: International Foundation for Integrated Care (IFIC)Data: 1 a 3 de abril de 2019 Local: San Sebastian, País Basco – Espanha Mais informações em: https://integratedcarefoundation.org/events/icic19-19th-international-conference-on-integrated-care-san-se-bastian-basque-country

The HOPE Exchange Programme 2019Organização: HOPE European Hospital and Health Care FederationData: 6 maio a 4 Junho de 2019Local: Estágio de formação.Mais informações em: http://www.hope.be/national-coordinators/

The HOPE Agora | Evidence-informed decision-making in healthcare managementOrganização: HOPE European Hospital and Health Care FederationData: 2 a 4 junho de 2019 Local: Ljubljana, Eslovénia Mais informações em: http://www.hope.be/programme-2019/

EHMA 2019 Annual Conference | HEALTH MANAGE-MENT 2.0Organização: European Health Management Association (EHMA)Data: 17 a 19 de junho de 2019Local: Eespo, FinlandiaMais informações em: https://ehma.org/events/annual-conference/

EAHM 2019 | 6 Hospitals 6 ThemesOrganização: European Association of Hospital Managers (EAHM) e Belgian Association of Hospital Managers (BVZD/ABDH)Data: 12 e 13 de setembro de 2019 Local: Ghent, BélgicaMais informações em: http://eahm2019.eu/venue/ghent-belgium 22th European Health ForumOrganização: European Health Forum Gastein (EHFG)Data: 2 e 4 Outubro de 2019Local: Bad Hofgastein, AustriaMais informações em: http://www.ehfg.org/

Fresenius Kabi Pharma Portugal, Lda.Contacto: Avenida do Forte, 3 - Edifício Suécia IV, piso 32794-039 Carnaxide, Portugal NIF: 504293753Telefone: +351 214 241 280 | Fax: +351 214 241 [email protected]

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Cuidados de Saúde Especializados

Medicamentos

Nutrição Clínica

Dispositivos Médicos

CICLO DE CONFERÊNCIAS 2018

RUMO AO NORTE

HOSPITALAR

UMA PARCERIA CHULN | APAH

19 DE MARÇO

DESAFIOS DA INOVAÇÃO E SEGURANÇA DE INFORMAÇÃO

17 DE SETEMBRO

SANTA MARIA GREEN HOSPITAL: O FUTURO É HOJE

22 DE OUTUBRO

SEGURANÇA EM MEIO HOSPITALAR

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EDITORIAL CHuLn

Normalmente o dia de trabalho numa instituição de saúde, sobretudo com a missão e casuística como é o nosso caso, absorve a sua administração, e outros

dirigentes intermédios, na procura constante da resolução ou, às vezes, na minimização dos problemas que, diariamente, sur- gem inopinadamente e obrigam toda a estrutura dirigente a actuar muitas vezes por reação e não, como procuramos, por antecipação. Este consumo de horas de trabalho, ao qual não se consegue escapar, sobrevive debaixo das múltiplas e com-plexas variáveis da exigente gestão, sobretudo numa institui-ção hospitalar universitária e com enormes responsabilidades também externas.Na minha responsabilidade de Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte (CHULN), procuro, e felizmente tenho conseguido, ter tempo para motivar e envolver os dirigentes e os pro-fissionais, em temas de pertinência atual, intrínsecos a esta instituição, levando-os à sua divulgação intra e extramuros e permitindo o seu debate, consciente da sua enorme impor-tância, mérito e inovação.O desafio que fizemos no início deste ano à Associação Port- uguesa de Administradores Hospitalares (APAH), desde logo pela sintonia de inconformismo e ambição permanente de fazer mais e melhor pelo SNS, mas também pelo papel deter-minante que esta prestigiada associação, com maior enfoque para a área hospitalar, executa no desenvolvimento do seu trabalho sinérgico com os múltiplos conselhos de administração hospitalares, em geral e nos seus objetivos de cumprimento, se possível, de superação, dos programas de contratualização externo e interno.A anuência imediata da APAH ao nosso desafio, criou uma parceria intitulada “Ciclo de Conferências CHULN/APAH 2018: Rumo ao Norte Hospitalar”. Três Conferências e três temas cruciais foram, então, decididos abordar: (1) Desafios da Ino-vação e Segurança da Informação, (2) Santa Maria Green Hos- pital: O Futuro é Hoje e (3) Segurança em Meio Hospitalar.Convido-vos agora a ler com maior pormenor os conteúdos resumidos destas três Conferências, que estão nesta brochu-ra devidamente tratados, permitindo-me, apenas, realçar de cada uma daquelas e sob o meu critério de apreciação, pon-tos marcantes de grande mudança, clara inovação e prospeti-va estratégica de gestão.Na primeira Conferência “Desafios da Inovação e Segurança da Informação”, realço a ameaça dos ciberataques nos siste-mas informáticos de saúde de todo o mundo, o seu impac-

A evolução demográfica, o consequente envelhecimen-to da população, a transformação digital da socie-dade, as fortes restrições orçamentais dos últimos

anos… Estes são apenas alguns exemplos de uma longa lista de desafios com os quais o sistema de saúde se depara atual-mente. Desafios que exigem respostas diferentes, inovadoras e focadas em dois pontos fundamentais: a sustentabilidade e a prestação de cuidados de qualidade.

A gestão de serviços de saúde encontra-se em constante evo-lução e é preciso reconhecer que as Instituições de Saúde em Portugal têm revelado uma extraordinária capacidade de se reinventarem e de se adaptarem, inovando na prestação de melhores cuidados de saúde aos utentes, da forma mais efi-ciente possível.

Temos consciência de que frequentemente os desafios são co-muns às várias unidades de saúde e que existem boas práticas com resultados comprovados. Projetos que procuram supe-rar limites, que revelam ser verdadeiros casos de sucesso com ganhos relevantes para os doentes. São, muitas vezes, ideias aparentemente simples, fáceis de adaptar, que exigem pouco ou nenhum investimento financeiro, mas que geram um eleva-do retorno quer para a sustentabilidade do SNS, quer para o bem-estar dos doentes e das suas famílias.

No reconhecimento desta realidade, aceitámos o desafio do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, na pessoa do Presidente do Conselho de Administração, Dr. Carlos Martins, para sermos parceiros de um ciclo de conferências cujo obje-tivo maior foi promover a discussão de temas atuais da gestão hospitalar com vista a apontar caminhos para o desenvolvi-mento das unidades de saúde. Em 2018, e “Rumo ao Norte Hospitalar” debatemos em conjunto boas práticas e projetos pioneiros relacionados com os sistemas de informação e tele-monitorização de doentes, com a importância da preservação do meio ambiente e da gestão energética, e com a gestão do risco e segurança do doente.

Está no DNA da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares contribuir como agente ativo para a excelência na prestação de cuidados de saúde ao cidadão, pelo que iniciati-vas como esta, dinamizadoras de um rumo de mudança, serão sempre merecedoras do nosso apoio, a bem do lema: Melhor gestão, mais SNS. Ã

Ciclo de conferências inovador somos #apahDr. Carlos das Neves Martins

Presidente do Conselho de AdministraçãoAlexandre Lourenço Presidente da APAH

to e recomendações. Com o avanço da tecnologia no meio hospitalar é imprescindível adotar medidas técnicas defensi-vas, mas também consciencializar e capacitar colaboradores e cidadãos com competências de cibersegurança. E noutra perspetiva a telesaúde em diferentes vertentes, a telemoni-torização de doentes e a telereabilitação de pacientes, onde estamos a apostar em parcerias externas e inovadoras ao ser-viço do doente e sua família.Na segunda Conferência “Santa Maria Green Hospital: O Futuro é Hoje”, sublinho o pilar da inovação e da lideran-ça nacional ao nível das boas práticas em meio hospitalar de economia de escala, recurso a energias limpas e renováveis, a sustentabilidade ambiental. Tendo sido relevante ouvir de um membro do Governo que este projeto global do Hospital de Santa Maria vem reforçar o apoio e o compromisso do Governo, por parte de uma das maiores instituições do país e que vai ao encontro do cumprimento das ambiciosas metas assumidas pelo Estado Português com a sua adesão ao Acor-do de Paris para as Alterações Climáticas.Por último, a terceira Conferência “Segurança em Meio Hos-pitalar”, centrou-se na segurança, enquanto preocupação dos responsáveis da instituição, pelo que a sua organização teve como propósito a sensibilização e o reforço da necessidade de profissionalismo no planeamento, condução e avaliação da segurança global da instituição, dos seus profissionais e doen-tes e da população geral que a frequenta e serve. A exibição desses planos internos e externos de segurança e relato dos respetivos simulacros de treino e de aprimoramento da ex-periência perante a catástrofe culminaram com a justificação e mérito do tema, também na preservação da vida humana, do meio ambiente e do património.Orgulho-me pois pela realização deste inovador Ciclo de Conferências CHULN/APAH: Rumo ao Norte Hospitalar, assim como de todos os profissionais desta instituição que se envolveram na sua organização e a quem, na impossibilidade de me dirigir a cada um deles, me sinto credor de uma palavra de forte agradecimento pelo êxito daquele mesmo.Por fim, a merecida palavra pública de agradecimento à As-sociação Portuguesa de Administradores Hospitalares, na pessoa do seu Presidente, Dr. Alexandre Lourenço, pela fan-tástica parceria e por ter aceite este desafio, reconhecimento que lhe renovo e que gostaria de ver continuado no tempo futuro, noutro ciclo de ímpares momentos de partilha de saber e de reflexão aberta, recebendo o CHULN de novo todo o prestígio e experiência da APAH. Ã

EDITORIAL APAH

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CONFERÊNCIAS CHuLN APAH

O Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE (CHULN), e a Associação Por-tuguesa de Administradores Hospitalares

(APAH), em parceria, promoveram um ciclo de con-ferências com o lema Rumo ao Norte Hospitalar.Tendo como objetivo a discussão de temas atuais da gestão hospitalar, no âmbito dos sistemas de informação, da gestão energética e ambiente, e da segurança do doente, e visando a promoção do envolvimento e, consequente, desenvolvimento das unidades de saúde. A 1ª Conferência “Desafios da Inovação e Segurança da Informação” teve lugar no dia 19 de Março de 2018 e contou com a presença de diversas indivi-dualidades que apresentaram um conteúdo enri-quecedor e esclarecedor da crescente utilização de meios tecnológicos na área da saúde.A conferência iniciou-se com os discursos dos Se-nhores Presidentes do CHLN e da APAH, Dr. Carlos

Ciclo de Conferências "Rumo ao Norte Hospitalar"

AberturaDr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH

Conferência inaugural “Os desafios da cibersegurança no meio hospitalar”Isabel Batista | Centro Nacional de Cibersegurança

Casos CHLN “A inovação ao serviço da qualidade e da segurança”Moderadora: Teresa Magalhães | CHLN)Comentadora: Isabel Baptista | Centro Nacional de Cibersegurança Avaliação de satisfação de utilizadores - Celeste Barreto | CHLNTelemonitorização do doente com ICC - Dulce Brito | CHLNTelereabilitação no doente com DPOC - Cristina Bárbara | CHLNTeleconsulta e Processo Clínico Paper Free - Luís Salavisa | CHLN

Intervalo para Café Conferência “A inovação nos dispositivos médicos e os desafios da Segurança de dados”José Tribolet | IST/INESC

Moderador: Fausto Pinto | FMULComentadores: José Tribolet | IST/INESCPedro Almeida | IBEB/FC/UL Paulo Borges | SeguraTI João Valente Cordeiro | ENSP/UNL

Sessão de EncerramentoAdalberto Campos Fernandes

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Martins e Dr. Alexandre Lourenço, nos quais desta-cam a relevância da parceria, na perspetiva da inova-ção do setor público da saúde. A apresentação inaugural da conferência coube ao Centro Nacional de Cibersegurança, pela Dra. Isabel Batista, com o tema Os Desafios da Cibersegurança no Meio Hospitalar, na qual demonstrou exemplos de ciberataques nos sistemas informáticos de saúde de todo o mundo, o seu impacto e recomendações. Com o avanço da tecnologia no meio hospitalar é im-prescindível adotar medidas técnicas defensivas, mas também consciencializar e capacitar colaboradores e cidadãos com competências de Cibersegurança. A sessão seguiu com a moderação da Dra. Teresa Magalhães, Administradora Hospitalar no CHLN, que destacou a Inovação ao Serviço da Qualidade e da Segurança, e em que apresentou diversos casos do CHLN. O primeiro foi exposto pela Prof.ª Dra. Celeste Barreto, Diretora do Serviço de Pediatria }

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Médica do CHLN, com foco na avaliação de satisfa-ção de utilizadores, e no qual apresentou o cidadão como centro do sistema de saúde. Apresentou as várias fases do processo de certificação do Depar-tamento de Pediatria do CHLN, com enfoque no grau de satisfação do utente e respetivos métodos de avaliação. O segundo caso foi exposto pela Prof.ª Dra. Dul-ce Brito, médica cardiologista do CHLN, e em que demonstra a relevância da telemonitorização do doente com insuficiência cardíaca crónica. Apresen-ta a prevalência na insuficiência cardíaca, a fases de evolução da doença e o peso dos custos associados à prestação de cuidados médicos. Apresentou os resultados positivos na implementação do progra-ma de telemonitorização dos insuficientes cardíacos, concluindo ser, seguramente, uma mais-valia na ges-tão da doença. O terceiro caso foi apresentado pela Prof.ª Dra. Cristi-na Bárbara, defendendo a telereabilitação em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). O programa permite uma avaliação/controlo clínico do doente no seu domicílio, pelos vários profissionais de saúde (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, etc.), e o que torna possível e seguro a realização de exercício físico, com benefício na diminuição dos sintomas da doença, mesmo nos casos mais graves.O último caso foi apresentado pelo Eng.º Luís Sala-visa, Diretor do Serviço de Sistemas de Informação

do CHLN, e no qual destacou a realização de tele-consultas, pela acessibilidade e disponibilidade, com a consequente melhoria dos tempos de resposta. Apresentou ainda os desafios do CHLN na gestão do Arquivo Clínico e as vantagens da transformação digital, centralizando todo o processo numa única plataforma, disponível 24horas/dia, 365dias/ano, ga-rantindo o cumprimento das atuais normas de pro-teção de dados.Após pausa de coffee-break, retomou a conferência o Prof. José Tribolet, Professor no Departamento de Engenharia Informática do Instituto Superior Técnico, com o tema A Inovação nos Dispositivos Médicos e os Desafios da Segurança de Dados. Alertou para a facilidade atual de existirem ciberataques em Portu-gal, e para a necessidade de nos prevenirmos destas situações. Salientou a necessidade de implementação de uma arquitetura de segurança dos sistemas de saúde nacionais, assegurando um elevado nível de confidencialidade e capacidade de controlo de aces-sos abusivos a informação sobre a saúde dos utentes. Esta primeira conferência terminou com o discur-so do Senhor Ministro da Saúde, Prof. Dr. Adalber-to Campos Fernandes, que elogiou a iniciativa do CHLN e da APAH, defendendo a ideia de um mun-do mais equitativo, destacando ainda alguns temas que também devem ser discutidos, como a gestão de risco, a falta de interoperabilidade nos sistemas hospitalares e a literacia em saúde. Ã

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| PROGRAMA

14h00 Abertura do Secretariado

14h30 Sessão de Abertura

Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN Eng.º Carlos Martins | Sua Excelência o Secretário de Estado do Ambiente

16h00 Intervalo para Café

15h00 1.º Painel | O projeto “Santa Maria Green Hospital”

Equipa do “Santa Maria Green Hospital”

Eng.º Carlos Duarte | Gestor Local de Energia e CarbonoEng.º Luis Salavisa | Diretor do Serviço de Sistemas de InformaçãoEnf.º José Esteves | Assessor do Presidente do Conselho de Administração do CHLN para o “Green Hospital”

17h15 3.º Painel | “A Sustentabilidade Ambiental”

Eng.ª Mercês Ferreira | Agência Portuguesa do Ambiente | Vogal do Conselho DiretivoProf.ª Amparo Sereno | Associação Portuguesa dos Recursos Hídricos Vice-Presidente da Comissão DiretivaDra. Judite Leal | Valorsul | Departamento de Comunicação

18h15 Sessão de Encerramento

Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAHDra. Rosa Valente de Matos | Sua Excelência a Secretária de Estado da Saúde

16h15 2.º Painel | “A Eficiência Energética”

Eng.ª Gorete Soares | ADENE – Agência para a Energia Responsável pela Unidade de Missão Eco.APEng.º Carlos Branco | Ordem dos Engenheiros

Eng.º Fernando Martins | Direção Geral Energia e Geologia Diretor de Serviços de Sustentabilidade Energética

Moderadora | Dra. Ana Filipa Nunes | Jornalista

Moderador | Eng.º Nuno Jorge | Diretor do Serviço de Instalações e Equipamentos do

Moderador | Eng.º Nelson Baltazar | Assessor do Presidente do Conselho de Administração

T eve lugar no passado dia 17 de Setembro no Edifício Egas Moniz da Faculdade de Medici-na da Universidade de Lisboa, a 2.ª conferên-

cia do Ciclo de Conferências CHULN/APAH 2018 – Rumo ao Norte Hospitalar, dedicada ao tema “Santa Maria Green Hospital – O Futuro é Hoje”.A organização desta conferência visava o cumpri-mento de 2 grandes objetivos!O primeiro, a divulgação da ideia e do conceito “Green Hospital” por todos os profissionais e co-laboradores do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte (CHULN), convocando-os e motivan-do-os para serem agentes ativos na “construção” do “primeiro Hospital Verde do País”.O segundo, a divulgação externa e mediática da am-bição da transformação do Hospital de Santa Maria num “Green Hospital”, o primeiro do País, cumprin-do os critérios da Agenda Global para os Hospitais Verdes e Saudáveis e obtendo por essa via a sua certificação internacional e consequente inclusão na Rede Global de Hospitais Verdes e Saudáveis.Este segundo objetivo tinha ainda inerente a afirma-ção do Projeto “Santa Maria Green Hospital” como mais um dos exemplos da aposta estratégica instituí-da pelo Conselho de Administração do CHULN e

Conferência "Santa Maria Green Hospital: O Futuro é Hoje"

pelo seu Presidente, Dr. Carlos das Neves Martins, no pilar da Inovação e da Liderança Nacional ao ní-vel das boas práticas em meio hospitalar.O cumprimento deste segundo objetivo começou ainda antes da realização da própria conferência, com a publicação pelo semanário “Expresso” de uma ampla reportagem sobre a conferência e sobre o projeto “Santa Maria Green Hospital”, que incluiu uma clara afirmação do Dr. Carlos Martins sobre os grandes objetivos e as medidas a implementar tendo em vista a sua concretização, bem como afirmações de apoio à iniciativa pelo Sr. Secretário de Estado do Ambiente, Eng.º. Carlos Martins. De destacar ainda que, já depois da conferência, no dia 22 de Outubro, o Projeto “Santa Maria Green Hos-pital” foi igualmente objeto de uma reportagem no programa “Saúde em Dia” do canal especializado de televisão por cabo “Saúde +”.A Conferência teve na Sessão de Abertura a inter-venção do Sr. Presidente do Conselho de Adminis-tração, Dr. Carlos das Neves Martins, que explicou “a Razão”, o “Conceito” e “a Ideia” deste Projeto e a sua importância estratégica para o CHULN. De seguida, usou da palavra o Sr. Secretário de Estado do Ambiente, Eng.º. Carlos Martins, que reforçou }

Abertura do Secretariado

Sessão de AberturaDr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHLN Eng.º Carlos Martins | Sua Excelência o Secretário de Estado do Ambiente

1.º Painel | O projeto “Santa Maria Green Hospital” Moderadora: Dra. Ana Filipa Nunes | JornalistaEquipa do “Santa Maria Green Hospital”:Eng.º Carlos Duarte | Gestor Local de Energia e CarbonoEng.º Luis Salavisa | Diretor do Serviço de Sistemas de InformaçãoEnf.º José Esteves | Assessor do Presidente do Conselho de Administração do CHLN para o “Green Hospital”

Intervalo para Café

2.º Painel | “A Eficiência Energética” Moderador: Eng.º Nuno Jorge | Diretor do Serviço de Instalações e Equipamentos do “Green Hospital” Eng.ª Gorete Soares | ADENE – Agência para a Energia Responsável pela Unidade de Missão Eco.AP Eng.º Carlos Branco | Ordem dos EngenheirosEng.º Fernando Martins | Direção Geral Energia e Geologia Diretor de Serviços de Sustentabilidade Energética

3.º Painel | “A Sustentabilidade Ambiental” Moderador: Engº Nelson Baltazar | Assessor do Presidente do C. A.Eng.ª Mercês Ferreira | Agência Portuguesa do Ambiente | Vogal do Conselho DiretivoProf.ª Amparo Sereno | Associação Portuguesa dos Recursos Hídricos Vice-Presidente da Comissão Diretiva Dra. Judite Leal | Valorsul | Departamento de Comunicação

Sessão de EncerramentoDr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH Dra. Rosa Valente de Matos | Sua Excelência a Secretária de Estado da Saúde

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o apoio e o compromisso do Governo com o de-senvolvimento deste projeto por parte de uma das maiores instituições do País, que vai de encontro ao cumprimento das ambiciosas metas assumidas pelo Estado Português com a sua adesão ao Acordo de Paris para as Alterações Climáticas.Seguiu-se depois um 1.º Painel para a apresentação técnica e mais detalhada do Projeto “Santa Maria Green Hospital”, dos seus grandes objetivos e das medidas que o compõem, incluindo um ponto de situação atualizado sobre a fase de implementação de cada um deles e os constrangimentos existentes, evidenciando também os “ganhos” já obtidos com as medidas que foram possíveis já implementar. A apresentação deste painel esteve a cargo de 3 dos elementos da equipa do “Santa Maria Green Hospi-tal”, o Eng.º. Carlos Duarte (Gestor Local de Energia e Carbono), o Eng.º. Luís Salavisa (Diretor do Ser-viço de Sistemas de Informação do CHULN) e o Enf.º. José Esteves (Assessor do Presidente do Con-selho de Administração do CHULN para o “Green Hospital”), tendo sido moderado pela jornalista da TVI, Ana Filipa Nunes.O 2.º Painel foi dedicado à “Eficiência Energética”, tendo sido abordada a realidade atualmente exis-

tente no País e no Mundo relativamente ao atual pa-radigma energético em que assentam as sociedades modernas e o seu desenvolvimento, suportado nos hidrocarbonetos altamente poluentes e geradores dos gases com os efeitos de estufa que estão na origem das alterações climáticas que poderão trazer no curto prazo consequências trágicas para a Huma-nidade, se não ocorrer uma alteração de paradigma com aposta nas energias limpas e renováveis. Neste painel estiveram representadas a ADENE, a Ordem dos Engenheiros, e a DGEG, tendo a moderação ficado a cargo do Eng.º. Nuno Jorge, Diretor do Ser-viço de Instalações e Equipamentos do CHULN.O 3.º e último painel, intitulado “A Sustentabilida-de Ambiental”, abordou as questões da Água e dos Resíduos, tendo nele participado a APA, a APRH e a VALORSUL, mediante a moderação do Eng.º. Nelson Baltazar, Assessor do Sr. Presidente do Con-selho de Administração do CHULN para as áreas do Planeamento e da Investigação e Desenvolvimento. Neste painel foi focada a água como elemento es-sencial à vida e a sua escassez crescente, em virtu-de do exponencial crescimento da população e do facto da água potável disponível constituir apenas uma ínfima parte da totalidade da água existente no

planeta, motivo pelo qual o combate ao seu desper-dício e a consciencialização global para o imperioso e cada vez mais urgente uso racional ser inadiável, passando tal também pelo recurso a fontes alter-nativas (águas tratadas em ETAR’s e águas pluviais) para fins alternativos compatíveis como instalações sanitárias, regas e lavagens de ruas ou espaços pú-blicos. No que respeita aos resíduos foi avaliada a deposição, transporte, tratamento, valorização e destino final dos diversos tipos de resíduos, quer os “urbanos”, quer os “hospitalares”, tendo-se concluí-do que, apesar do País já dispor de equipamentos e tecnologia para fazer o adequado tratamento e destino de cada tipo de resíduos, muito há ainda por fazer ao nível do comportamento individual de cada um, quer quanto à crescente quantidade pro-duzida, quer quanto ao adequado manuseamento e à correta separação e triagem, de forma a potenciar possibilidades de reciclagem e reutilização, com evi-dentes ganhos para a sustentabilidade dos recursos naturais do planeta num momento em que este já não tem capacidade de os repor à velocidade a que os estamos a usar.Seguiu-se a Sessão de Encerramento, com a parti-cipação do Sr. Presidente da APAH, Dr. Alexandre

Lourenço, que elogiou o projeto, não só pelas ques-tões inerentes às preocupações ambientais e com o futuro do planeta que lhe estão inerentes, mas também pelo que ele representa da visão moderna que se pretende para a gestão e administração dos hospitais enquanto partes de um todo integrados e preocupados com uma relação saudável e equilibrada com o meio em que se inserem e com as preocu-pações ambientais do país, bem como a conferência que permitiu uma análise e discussão alargada e trans-versal de todas estas preocupações e dos desafios que todos temos pela frente neste domínio.A intervenção de encerramento foi proferida pela Sra. Secretária de Estado da Saúde, Dra. Rosa Va-lente de Matos, que destacou a aposta do CHULN numa área tão estratégica e que representa uma visão diferente da tradicional na gestão de uma insti-tuição hospitalar, a que acresceu o facto de se tratar de um Centro Hospitalar Universitário com a di-mensão nacional e as responsabilidades que lhe são reconhecidas e fazem dele sempre um exemplo a seguir ao nível das boas práticas e da Inovação, ten-do reafirmado o total empenho e apoio do Gover-no à concretização e ao sucesso do Projeto “Santa Maria Green Hospital”! Ã

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| PROGRAMA

14h00 | Abertura do Secretariado

14h30 | Sessão de Abertura

Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHULN Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH

14h50 | Plano de Emergência Hospitalar

Dra. Ângela Cristina Alves | Comissão de Catástrofes e Emergência Interna do CHULN 15h05 | Situação de Emergência no Heliporto Enf.º José Alexandre Santos Abrantes | Diretor do Heliporto do CHULN

15h20 | Organização da Segurança

Dr. Joaquim Ferreira Alves | Delegado de Segurança

15h30 | Intervalo para café 15h45 | Medicina de Catástrofes e Eventos de Massas Dr. António Marques | Consultor do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde 16h15 | Medidas de Autoproteção em Edifícios Hospitalares Dr. João Nunes | Serviço Municipal de Proteção Civil 16h45 | Segurança contra Incêndios

Eng.ª Cristina Caramujo | Regimento Sapadores Bombeiros

17h00 | A Validação da Segurança; os Simulacros e sua Credibilidade

Eng.º José Eduardo Goulão Marques | Instituto Superior de Educação e Ciências

17H30 | Encerramento

General Carlos Manuel Mourato Nunes |Presidente da Autoridade Nacional de Proteção Civil

Abertura do Secretariado

Sessão de Abertura Dr. Carlos das Neves Martins | Presidente do Conselho de Administração do CHULN Dr. Alexandre Lourenço | Presidente da Direção da APAH Plano de Emergência Hospitalar Dra. Ângela Cristina Alves | Comissão de Catástrofes e Emergência Interna do CHULN Situação de Emergência no Heliporto Enf.º José Alexandre Santos Abrantes | Diretor do Heliporto do CHULN Organização da Segurança Dr. Joaquim Ferreira Alves | Delegado de Segurança

Intervalo para café Medicina de Catástrofes e Eventos de Massas Dr. António Marques | Consultor do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde Medidas de Autoproteção em Edifícios Hospitalares Dr. João Nunes | Serviço Municipal de Proteção Civil Segurança contra Incêndios Eng.ª Cristina Caramujo | Regimento Sapadores Bombeiros

A Validação da Segurança, os Simulacros e sua Credibilidade Eng.º José Eduardo Goulão Marques | Instituto Superior de Educação e Ciências

Encerramento General Carlos Manuel Mourato Nunes | Presidente da Autoridade Nacional de Proteção Civil

14H00

14H30

14H50

15H05

15H20

15H30

15H45

16H15

16H45

17H00

17H30

T eve lugar no passado dia 22 de outubro, no Auditório João Lobo Antunes – Edfício Egas Moniz da Faculdade de Medicina de Lisboa,

no campus do Hospital de Santa Maria, a 3.ª Confe- rência deste Ciclo, dedicada ao Tema “Segurança em Meio Hospitalar”.Como a Segurança é a nossa preocupação, ao orga-nizarmos esta conferência tivemos como propósito a “Sensibilização e o Reforço da Necessidade de Pro- fissionalismo no Planeamento, Condução e Avaliação da Segurança” que temos instalada no nosso local de trabalho e não só, bem como simulacros.Foi preocupação dos palestrantes alertar e relembrar para os riscos que corremos diariamente, como evitá--los e enfrentá-los, mostrando como estão organizados os nossos edifícios, divulgando os Planos de Emergên-cia Hospitalar e do Heliporto, não esquecendo que:

Segurança em Meio Hospitalar

• A segurança compete e é responsabilidade de todos;• A segurança não é um custo;• A segurança é um investimento.Na segunda parte foram apresentadas recomendações para a organização de um Plano de Contingência Hospi-talar numa situação de Emergência Externa, tendo sido abordada e avaliada a este propósito qual a responsabi-lidade dos hospitais num Plano de Contingência.A este propósito, foi salientada a responsabilidade e as diferentes responsabilidades na previsão/elabora-ção de um plano de contingência para a receção de doentes, no contexto de uma situação de exceção, isto é, com exigência de resposta acrescida peran-te uma situação de múltiplas vítimas e um grande número de doentes com patologia particularmente complexa, no Serviço de Urgência Hospitalar.Reconhecendo a importância estratégica da verten- }

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te técnica na análise e planificação do Plano Hospita- lar de Emergência Externa, num espírito de colabora-ção, foram apresentadas um conjunto de recomen- dações visando promover a boa prática na planifica-ção e gestão de situações na sequência desta afluên-cia atípica ao Serviço de Urgência.Este deverá ser um plano intemporal e como tal deve-rá permanecer para além de um determinado evento.Foi igualmente evidenciado que a planificação, deverá assentar numa vertente fortemente operacional em função das necessidades decorrentes da situação de exceção, implicando um esforço prévio de organiza- ção estrutural, com o inerente benefício prático para o funcionamento normal do Hospital a nível de: co- mando e controlo, segurança, comunicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.Ao ser acionado o Plano Hospitalar de Emergência

a nossa responsabilidade, dando a palavra aos téc-nicos do Regimento de Sapadores Bombeiros e Serviço Municipal de Proteção Civil, que elencaram a legislação vigente a este propósito, da qual se des-taca o Decreto-lei 220/2008 de 12/11 com a sua republicação pelo Decreto-lei 224/2015 de 9/10 e Portarias complementares, que têm como princípios gerais a preservação da vida humana, do ambiente e do património cultural e visam, em especial:• Reduzir a probabilidade de ocorrência de incêndios;• Limitar o desenvolvimento de eventuais incêndios;• Facilitar a evacuação e o salvamento dos ocupan-tes em risco;• Permitir a eficaz intervenção dos meios de socorro.Esta é uma competência da AUTORIDADE NA-CIONAL DE PROTEÇÃO CIVIL delegável na Ca-mara Municipal de Lisboa.

numa instituição, poderão ser chamados a participar outros Hospitais com Serviços de Urgência, pelo que também estes devem possuir planos de emergência.Num Plano Hospitalar de Emergência deverá ser feito um levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas: bloco operatório, cuidados intensivos, unidades especiais (por exemplo, queimados, pediatria...), enfermaria de retaguarda etc.Foi assim divulgado um conjunto de recomendações com o intuito de facilitar a organização hospitalar e promover as boas práticas neste domínio, necessa-riamente multiprofissional, visando a informação e a sensibilização dos profissionais de saúde em relação às exigências da planificação hospitalar para as situa-ções de exceção. De seguida, quisemos saber como funciona a Se-gurança na nossa cidade e a nível nacional e qual

Por fim foi evidenciada a missão e a finalidade da Pro-teção Civil que, conforme explicitado se traduz em:• PREVENIR riscos coletivos inerentes a situações de acidente grave ou catástrofe;• ATENUAR os seus efeitos;• PROTEGER;• SOCORRER as pessoas e bens em perigo quando aquelas situações ocorram;• CRIAR MEDIDAS DE AUTOPROTEÇÃO.O encerramento esteve a cargo do Presidente da Auto- ridade Nacional de Proteção Civil, General Carlos Ma-nuel Mourato Nunes, que se congratulou com esta iniciativa, alertando para as responsabilidades reconhecidas de todos, em especial dos que fazem parte do CHULN, como um bom exemplo a seguir ao nível das boas práti-cas, disponibilizando-se pessoal e institucionalmente para colaborações em futuros eventos desta natureza. Ã

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE (CHULN)Av. Professor Egas Moniz1649-035 Lisboawww.chln.min-saude.pt

Parque da Saúde em Lisboa,Avenida do Brasil n.º 53 – Pavilhão 11,1º Andar Nascente,1749-002 Lisboawww.apah.pt

SUPLEMENTO COMERCIAL REVISTA GESTÃO HOSPITALAR Nº15

FACILITY MANAGEMENT

HOSPITALARRIGOR E COMPETÊNCIA TÉCNICAAs unidades hospitalares são um universo complexo e o seu funcionamento envolve as mais diversas componentes e variá- veis, que em muito ultrapassam o âmbito médico. Da manutenção integral à higiene e limpeza, passando pela efi- ciência energética e segurança, além de tantas tarefas, são áreas que requerem grande competência técnica e elevado rigor.Uma tendência que tem vindo a ganhar expressão é a integra- ção e a externalização de serviços, existindo atualmente um conjunto de empresas especializadas na oferta de soluções de Facility Management Hospitalar. Neste dossiê, apresentam-se algumas entidades que atuam no setor.

vending

office services

manutenção de instalações

segurança integrada

gestão de arquivo

pest control

higiene e limpezas

alimentação

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SUPLEMENTO Facility Management Hospitalar

E fetivamente, desde os revestimentos dos edi-fícios, caixilharias, e outros aspectos relaciona-dos com a construção dos edifícios, até aos

sistemas eletromecânicos aí instalados, e que estão per-manentemente envolvidos na exploração dos mesmos, tais como o AVAC, elevadores, aquecimento de águas, Iluminação, e ainda passando pelo comportamento dos utilizadores dos espaços, coadjuvados por sistemas de Gestão de Energia, todo este conjunto de fatores permitem oportunidades de melhoria na eficiência Energéti-ca, atual e futura em cada edifício.Procurarei nas linhas seguintes partilhar o conhecimento que possuo ao nível da Iluminação, visando com esta pos- tura contribuir para decisões conscientes dos órgãos de decisão, que apenas poderão ser tomadas no caso de terem acesso a toda a informação pertinente de cada solução.

A componente IluminaçãoEstando cada vez mais comprovada a importância da Iluminação para o bem estar do ser Humano de uma forma geral, e em concreto no estabelecimentos de saúde quer para os doentes, quer para os profissionais de saúde que aí trabalham dia após dia, não podemos encarar esta parcela do consumo de energia, numa óptica absolutamente mercantilista ou de redução de potência, descurando todos os outros fatores que in-fluenciam de uma forma ou outra o ser Humano. O conhecimento e controlo dos parâmetros da Ilumi-nação como o Nível de Iluminação, o Índice de resti-tuição de Cor, a Temperatura de Cor, a Luminância, é absolutamente decisivo para a gestão de ambientes e humanização dos espaços, associados ao aceleramento do processo de cura dos doentes, bem como para o aumento de produtividade nas tarefas aí desempenha-do pelos profissionais de saúde.A titulo de exemplo, a iluminação de um bloco ope-ratório, nunca pode ficar refém de fatores de redução cega de potência utilizada nos sistemas de iluminação,

se para isso forem escolhido aparelhos que aumentem o risco de infeções por não ser adequada a sua utiliza-ção em ambientes estéreis (devidamente comprovada por laboratórios independentes), ou reduzidos os níveis de iluminação para trabalho das equipas médicas na sua globalidade, ou não garantindo valores dos Índices de Restituição de Cor das fontes de luz, como acontece quando se recorre de forma indiscriminada á utilização de Tubos de LED para estes locais.A propósito de tubos de LED, convém questionarmos ao seu desempenho em aparelhos que, não só pela sua idade como por serem inadequados para a sua utiliza-ção, colocam em risco pessoas, bens e processos de Eficiência Energética.Ninguém consegue sustentar que aparelhos de Ilumina-ção atualmente instalados há mais de 25 anos num hos-pital, possam sobreviver mais 25 anos, adaptados a uma utilização de tubos de Led, para os quais nem sequer forma concebidos. O que dizer sobre uma medida que tem um reembolso a 25 anos e provavelmente ao fim de 5 ou 10 anos os equipamentos envolvidos pura e simplesmente já não existirem por terem atingido o seu tempo de vida limite?Para que fique claro, no que respeita á Iluminação, ob-viamente que considero que a tecnologia led, enquanto fonte de luz, atingiu um patamar de desenvolvimento que não permite o retorno das soluções de iluminação às antigas tecnologias, como o fluorescente ou incan-descente. Todavia a opção deverá sempre ser feita por opções integrais (aparelho de iluminação com fonte de luz Led) de modo a responsabilizar o seu fabricante pe-la performance do mesmo, nos processos de Medição e Verificação das soluções implementadas, uma vez que soluções de fontes de luz novas em aparelhos com 25 ou 30 anos, caso a solução não resulte, certamente a culpa vai morrer solteira, pois nenhum dos fabrican-tes assumirá as suas responsabilidades. O fabricante do aparelho alegará que o mesmo não foi concebido para aquela fonte de luz (Tubo led) e o fabricante do Tubo de led alegará que as caraterísticas mencionadas no seu produto são para funcionamento isolado, em labora-tório e não dentro de qualquer caixa de um qualquer aparelho de iluminação com mais de 20 anos de utiliza-ção. Têm a palavra os órgãos decisores. Ã

A Eficiência Energética nos hospitaisA Eficiência Energética nos hospitais, é um tema que presentemente está na ordem do dia por variadíssimas razões, e para o qual cada um de nós terá a sua opinião de acordo com o nível de conhecimento que possui para cada uma das áreas intervencionadas, ou a intervencionar.

Rui Mota Engenheiro Electrotecnico pertencente à Especialidade de Luminotécnia da OE

Co-Fundador do Centro Português de iluminação Director Comercial da LTX Iluminação Técnica S.A

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A s estratégias de gestão de ativos de inúmeras or-ganizações são impulsionadas por um plano de negócio, frequentemente influenciado por res-

trições orçamentais e regulamentares. Tais restrições podem conduzir a uma estratégia reativa e a programas anuais centrados em soluções a baixo custo, ao invés de benefí-cios sustentáveis de longo prazo.O Setor Hospitalar tem particularidades que não se com-padecem com estratégias low-cost ou de curto prazo, desde logo a começar pelo tipo de funções que os edifícios com-portam e as condições de debilidade que apresentam as pessoas a quem se destinam.Ou seja, a opção pelo custo mais reduzido, sem acautelar a qualidade, terá repercussões imediatas na pessoa doente, mas pode alastrar-se aos trabalhadores da Unidade e fami-liares. Acresce que a maioria dos equipamentos de diag-nóstico, de tratamento e de atividades complementares

FACILITY MANAGEMENT E O SETOR HOSPITALAR

incorporam alta tecnologia e representam investimentos muito relevantes no orçamento deste setor.Uma solução para equilibrar os vários interesses da equa-ção pode ser o Facility Management (FM), que consiste numa abordagem integrada à gestão de todas as atividades de suporte aos edifícios, instalações, infraestruturas e ocu-pantes/utilizadores dos mesmos. É diferente da tradicional “gestão da manutenção”, no sentido em que integra outros serviços e gera sinergias por remover a compartimentação dos respetivos processos de planeamento, decisão e exe-cução. Dessa forma, aumenta a eficácia no cumprimento dos níveis de serviço (qualidade) e otimiza a eficiência dos recursos (poupança), apresentando-se como uma solução competitiva para o equilíbrio dos vários interesses em jogo.O FM no setor hospitalar não irá, seguramente, substituir o desempenho das funções que envolvem atos médicos, de enfermagem ou farmacêuticos, mas poderá incorporar to-do um conjunto de serviços a montante e a jusante dessas atividades críticas. A integração de serviços pode ocorrer numa gama tão ampla, como:• limpeza;• manutenção das infraestruturas elétricas e mecânicas;• equipamentos de electromedicina;• espaços verdes;• otimização do desempenho energético (inclusivamen-

te com modelos de serviços remunerados pela partilha das poupanças atingidas);• receção, encaminhamento dos doentes e gestão da documentação do processo clínico;• segurança e vigilância;• transporte de doentes em emergências e transportes não urgentes;• recolha e tratamento de resíduos;• aprovisionamento e logística;• lavandaria;• confeção de refeições;• gestão de todos os contratos que a Unidade Hospita-lar (UH) tenha com vários prestadores.Será através dessa gestão integradora e com grande efi-cácia na contratação de pessoas, bens e outros recur-sos, que se atingem economias de escala e de âmbito, entregando uma elevada qualidade com otimizações nos custos.O aspeto fundamental para o sucesso da estratégia de FM num setor tão crítico e sensível, é a clara definição pela Administração da UH dos níveis de serviço pre-tendidos, o conhecimento exato do atual estado das

instalações que serão objeto do mesmo, bem como a cultura da própria organização, o seu grau de flexibilida-de e adaptação à mudança. A comunicação entre os vários agentes é crucial para que, feita a seleção do prestador de FM, a transição dos serviços seja planeada, controlada e o mais tranqui-la possível, permitindo que as vantagens operacionais e economias se materializem mais rapidamente.A Ferrovial Serviços tem no seu portfolio a experiência de mais de 20 anos a prestar serviços a mais de 144 unidades hospitalares que representam mais de 41.000 camas, como o projeto de Conceção/Construção/Fi-nanciamento/Operação/Manutenção do Hospital de Valdecilla em Espanha, onde fornece 12 serviços não médicos que substituíram 40 contratos. Outros casos de referência são o serviço de coordenação de ambu-lâncias 112-061 em Madrid, com mais de 334.000 ser-viços de ambulâncias por ano, ou o serviço de limpeza no Instituto Português de Oncologia de Lisboa, com mais de uma centena de trabalhadores a assegurar a limpeza nos vários edifícios deste hospital de referência em Portugal. Ã

Sara Oliveira Project Manager - Infraestruturas

Av. Almirante Gago Coutinho, 1441700-033 LisboaTelf.: +351 218 459 390Fax: +351 218 459 399

O Facility Management constitui uma excelente solução para equilibrar os vários interesses da gestão de ativos e consiste numa abordagem integrada à gestão de todas as atividades de suporte aos edifícios, instalações, infraestruturas e ocupantes/utilizadores dos mesmos.

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O planificador será fornecido com o acele-rador linear (LINAC, na sua sigla em in-glês) de aplicação da RIO com eletrões,

ou seja, o Mobetron® da empresa norte-americana IntraOp®, devendo ser utilizado para tratar cancros gástricos, causadores de mais de 700.000 mortes por ano a nível mundial. Também os parâmetros e indicadores facultados pelo radiance™ no planeamento da aplicação perso-nalizada do feixe de eletrões de alta energia com Mobetron® que se ajusta à forma do tumor e destrói as células cancerosas sem afetar o tecido saudável que as circunda, ajudará os especialistas do Hospital Universitário de Lublin nas suas investigações de can-cros gástricos localmente avançados.Conforme assinalou o diretor do departamento de oncologia cirúrgica, Professor Wojciech P. Polkow-siki, para o cancro gástrico em fase III, a cirurgia com-binada de RIO com a terapia sistémica perioperató-ria pode constituir uma oportunidade para melhorar a sobrevivência nos doentes com tumores gástricos. "Estamos encantados por podermos ter no nosso hos-pital o Mobetron®, com radiance™ incorporado, o que nos dá a possibilidade de planearmos o tratamento em 3D". Contando com “testes prometedores que demonstram que a RIO melhora o controlo local e a sobrevivência no tratamento dos cancros retal e pancreático avançados, esperamos aplicar estratégias similares nos cancros gástricos, causadores de eleva-dos índices de mortalidade na Polónia e na Europa Oriental”, afirmou Polkowsiki.

Sobre radiance™

radiance™ é o único planificador rádio-cirúrgico con-cebido para programar a radioterapia intra-operató-ria (RIO). Este produto melhora a segurança do tra-tamento da RIO, uma vez que facilita ao especialista a análise completa do doente e a tomada de decisões antes da intervenção cirúrgica, dando lugar à identifi-cação do tratamento adequado a cada doente.

radiance TM da GMV ajuda na investigação sobre cancro gástricoO planificador de radioterapia intra-operatória (RIO), desenvolvido pela GMV, radiance™, volta a confirmar a sua eficácia conquistando um novo país europeu ao ser fornecido pela Clínica Universitária de Lublin, na Polónia.

O seu software inovador calcula os parâmetros exa-tos para aplicar a radioterapia no Bloco Operatório, antes da intervenção cirúrgica. Fornece imagens de al-ta qualidade Multiplanar (MPR) e visão tridimensional (3D) do doente, permitindo a visualização simulada do resultado do tratamento. Este sistema oferece to-dos os dados necessários para documentar a inter-venção e realizar um histórico da administração. Na avaliação de radiance™ colaboram com a GMV o Hospital Universitário de Mannheim (Mannheim, Ale-manha), o Hospital Doctor Negrín (Las Palmas, Espa-nha), o centro Oncopôle (Toulouse, França), a Cleve-land Clinic (Cleveland, EUA), o Weill Cornell Medical College e o Loyola Medical Center (Chicago, EUA). radiance™ está presente em entidades espanholas como o Hospital Universitário Ramón y Cajal (Ma-drid), o Hospital de La Luz (Madrid), o Hospital Ge-ral Universitário Gregorio Marañón (Madrid), o Hos-pital Provincial (Castellón) e o Hospital Universitário de Gran Canária Doctor Negrín (Las Palmas).O radiance™ está também em funcionamento no Hospital e Centro de Investigação do Cancro On-copôle (Toulouse, França), no Hospital Pugliese Ciaccio (Cantazaro, Itália), no Instituto Europeu de Oncologia (Milão, Itália), na Clínica Cleveland (Cle-veland, EUA), no Hospital Jackson Memorial (Miami, EUA), no Hospital Presbiteriano (Nova York, EUA), no Hospital Monte Sinai (Nova York, EUA), no Hos-pital de especialidades King Fahad (Dammam, Arábia Saudita) e no King Fahad Medical City (Riade, Arábia Saudita), entre outros.O radiance™ está patenteado (PCT/ES2008/000240) e registado desde 2008 como marca, sob o nome de intraplan radiance®. Em 2011, radiance™ obteve a certificação da Marca CE, o que autoriza a sua comercialização em todos os Estados-Membros da União Europeia. Em 2012 a GMV recebeu oficial-mente o reconhecimento da Agência de Medica-mentos dos EUA (FDA) que a autoriza a comercia-lizar o radiance™. Ã

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O NOSSO DESAFIONa GMV desenvolvemos soluções e produtos inovadores para responder a necessidades específicas e particulares dos nossos clientes, cumprindo com os mais exigentes padrões de qualidade e segurança:

▪ Plataformas Smart Health para Sistemas de Telemedicina em tempo real ▪ Sistemas de Monitorização e acompanhamento de pacientes crónicos pluripatológicos ▪ Sistemas de seguimento de programas de reabilitação à distância ▪ Soluções Smart Health ▪ Soluções de exploração de dados clínicos epidemiológicos: Big Data e Smart Data ▪ Soluções e serviços de segurançapara adequação ao Regulamento Europeu de proteção de dados (RGDP): privacidade e confidencialidade ▪ Sistemas de simulação e planificação de radioterapia e cirurgia intraoperatória ▪ Processamento de imagiologia médica ▪ Sistemas de suporte à mobilidade, infraestruturas de ajuda humanitária, e gestão de emergências.

CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DE LISBOA NORTE JÁ CONTA COM SOLUÇÃO antari DA GMVNo campo da Saúde digital, são já vários os exemplos de utilização das ferramentas GMV em diversos países e Portugal não foge à regra. O Centro Hospitalar de Lisboa Norte (CHLN) dá o exemplo com o desenvolvimento do conceito de telemedicina, sendo que diariamente circulam cerca de 20 mil pessoas no Hospital de Santa Maria e há dias em que se fazem mais de 800 urgências. É aqui que a tecnologia pode ser de uma enorme mais-valia para retirar as pessoas de dentro do hospital.

Nesse sentido, a telemedicina em consulta, recorrendo à tecnologia GMV, é um projeto já em andamento, prevendo-se a implementação da teleconsulta ainda este ano em seis serviços do Hospital e serão o primeiro Hospital público a disponibilizar este tipo de serviço que assegura comunicações interativas, partilha de imagens clínicas em tempo real, promoção de consultas entre especialidades ou ainda uma melhor gestão do tempo de parte a parte.

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Cada setor de atividade tem as suas especificida-des, mas os requisitos na área da saúde estão num patamar diferente, com ativos físicos de

enorme valor e de cujo perfeito funcionamento depen-dem vidas humanas, além de necessidades específicas no que diz respeito ao tratamento, segurança e confidencialidade dos dados.A NextBITT tem uma grande experiência nesta área. A Fundação Champalimaud foi um dos seus primeiros clientes e, mais recentemente, a sua solução de gestão de ativos (“assets & facilities management”) foi a sele-cionada para a rede CUF, da José de Mello Saúde, num projeto que deverá ficar pronto até ao final de 2018.O projeto para a CUF inclui o fornecimento da solução da NextBITT para o conjunto das unidades de saúde CUF, que inclui oito hospitais, um instituto e nove clínicas, bem como a gestão de um total de cerca de 20.000 ativos fí- sicos, nalguns casos com monitorização em tempo real.O facto de ser uma solução baseada na nuvem e a forma como se irá integrar com o ERP (SAP) do Gru-po CUF, nomeadamente ao nível da gestão de stocks, imobilizado e gestão de workflow, foi outro ponto que pesou a favor da NextBITT, que foi escolhida em con-curso com outras empresas.

NextBITT: a solução perfeita parao setor da saúdeSolução de “assets & facilities management” da tecnológica portuguesa está já a funcionar na Fundação Champalimaud e vai ser implementada em todos os hospitais e clínicas da rede CUF.

Quer no caso da Fundação Champalimaud, que no mais recente projeto da CUF, a escolha da solução da NextBITT, deveu-se à flexibilidade e facilidade de utili-zação, mantendo ao mesmo tempo uma total fiabilida-de dos dados, o que é extremamente importante para o ambiente hospitalar em que será implementada.Miguel Salgueiro, partner da NextBITT e responsável pela área de desenvolvimento de negócio da empresa, salientou, por seu lado, o facto de este negócio ter surgido após um “concurso muito disputado e muito exigente, que incluiu visitas a clientes e reuniões com fornecedores do cliente”.

Tecnologia NextBITTO projeto agora aprovado irá usar a tecnologia Next- BITT para monitorizar e gerir edifícios das unidades hospitalares e clínicas bem como um total de mais de 20 mil equipamentos: cerca de 12 mil de infraestrutura (eletri- cidade e iluminação; sistemas de ar condicionado; deteção e combate a incêndios, limpeza, etc.), e cerca de oito mil equipamentos de eletromedicina – desde pequenos termó- metros até grandes sistemas de ressonância magnética.Através desta solução serão geridas inspeções e exe-cutadas operações de manutenção corretiva, manuten-ção preventiva e calibrações. No caso de equipamentos críticos e/ou em locais de difícil acessibilidade, serão usa-das etiquetas NFC que irão interagir com equipamen-tos móveis (smartphones Android).Entre as vantagens da abordagem da NextBITT está, naturalmente, o facto de ser uma solução baseada na nu-vem – e que, por isso, pode ser implementada sem qualquer impacto negativo na infraestrutura de TI da orga- nização – mas também a sua enorme flexibilidade e facilidade de utilização.Isto significa que, muito embora a gestão de ativos físi-cos seja comum às entidades referidas (José de Mello Saúde e Fundação Champalimaud) cada projeto é cui-dadosamente adaptado aos clientes e às suas neces-sidades concretas. No entanto, esta flexibilidade não acarreta qualquer complexidade acrescida, muito pelo contrário: uma vez implementada, a solução pode ser facilmente ajustada de acordo com as necessidades, em muitos casos pelos próprios clientes, sem necessidade de intervenções morosas e dispendiosas.A abordagem da NextBITT permite uma gestão centra- lizada (e, em muitos casos, em tempo real) não apenas de equipamentos, mas também da relação com fornecedores de serviços (inspeção, manutenção, limpeza, etc.) e até da monitorização dos próprios edifícios, com implicações profundas na qualidade de vida de funcionários e uten-tes das unidades de saúde, bem como na otimização de recursos e redução direta e indireta de custos. Ã

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A Robbialac acaba de lançar no mercado uma nova geração de esmaltes aquosos ul-tra-resistentes para aplicação em paredes,

madeiras e metais. Robbiduro Acqua reúne num único produto as melhores qualidades dos esmaltes aquosos e dos esmaltes solventes graças a uma tecnologia inovadora (acrílica uretanada) desenvolvida pela Robbialac que resultou numa fórmula com elevada dureza e resistência ao risco. A resistência ao amarelecimento e a secagem rápida - uma propriedade semelhante à que existe nos pro-dutos aquosos - são outras das características deste novo produto com vantagens significativas para os aplicadores que com Robbiduro Acqua poderão aplicar duas demãos num único dia, com a lacagem normalmente associada a produtos de solventes. Disponível com o grau de brilho acetinado, Robbiduro Acqua chega ao mercado em embalagens de 0,75L, 4 L e 15L, reforçando o portefólio da Robbialac em esmaltes resistentes, no qual se inclui actualmente o Casca d’Ovo, de base solvente, para a esmaltagem de madeiras e metais, em interiores.

Robbialac lança Robbiduro Acqua com elevadura dureza e resistência ao risco

Trata-se de um esmalte aquoso tem propriedades de esmalte solvente e pode ser aplicado em paredes, madeiras e metais.

Sinal Mais Gestão integrada de serviços

A Gestão integrada de serviços é a atividade que assegura uma variedade de serviços que respondem às várias necessidades não core das empresas, como a manutenção de instalações, limpezas ou alimentação, para que estas se foquem nos aspetos fundamentais dos seus negócios, garantindo uma integração de soluções que visam simplificar e otimizar processos, melhorando os seus níveis de eficiência.

"O principal objectivo de lançamento deste produto é reforçar o posicionamento da Robbialac enquanto líder no segmento de esmaltes através de inovação e soluções verdadeiramente relevantes para o públi-co-alvo", explica Sónia Maio, Gestora de Marca das Tintas Robbialac, S.A., reforçando que "o investimen-to na inovação e melhoria contínua dos produtos é um dos principais drivers de actuação da marca, seja ao nível das fórmulas que disponibiliza ao mercado, do portefólio ou mesmo do packaging, sempre com o objetivo de ir ao encontro das necessidades dos clientes e de descomplicar o acto de pintar". Ã

O conceito de Gestão integrada é uma ten-dência recente em Portugal, estando a ser dados os primeiros passos numa indústria

que, no entanto, já emprega centenas de milhares de pessoas por todo o mundo.A Sinal Mais é uma empresa especializada na gestão integrada de serviços, desenhados à medida de cada cliente e adaptados às especificidades de cada negócio, permitindo uma interlocução única na gestão dos vários serviços em outsourcing dos seus clientes.Com o grande propósito de ajudar os seus clientes no foco na sua atividade core, oferece um conjunto de serviços geridos e executados de forma flexível, presta-dos de forma integrada, disponibilizando soluções para diversas áreas como a manutenção de instalações, se-gurança integrada, higiene e limpezas, pest control, ali-mentação, vending, gestão de arquivo ou office services.A sua capacidade agregadora de serviços e de interlo-cução única garante um vasto leque de soluções com uma capacidade de resposta mais rápida, mais simples e mais eficaz, facilitando a comunicação e simplificando os processos administrativos, aumentando assim os níveis de eficiência. Desta forma, permite o aumento de siner-gias operacionais e do controlo dos níveis de serviço, gerando mais valor para os seus clientes.A solução da Sinal Mais garante ainda a definição de especificações de serviço com base em resultados pre-tendidos, além de proporcionar um maior controlo e flexibilidade na gestão dos serviços contratados, permi-

tindo ao cliente aceder a um software de gestão online onde pode consultar ou redefinir os serviços pretendi-dos em tempo real.A Sinal Mais tem cobertura de todo o território na-cional, continental e ilhas, possuindo a experiência e o know-how de profissionais polivalentes e com formação especializada. É uma empresa pertencente à Trivalor SGPS, S.A., uma holding de capital 100% nacional que atua no seg-mento de Business & Facility Services, e que conta já com 50 anos de atividade. A Trivalor detém mais de 20 em-presas a atuar em 4 áreas de negócio e 15 atividades, contando com mais de 30.000 colaboradores, sendo a atual líder na prestação de serviços em outsourcing.A Sinal Mais garante assim a solução que integra to-dos os serviços das empresas do universo Trivalor, mantendo ainda parcerias estratégicas com empresas de referência em outras áreas, permitindo-lhe atuar no mercado de business services de uma forma mais ágil e com maior conhecimento dos diversos segmentos, oferecendo um serviço mais completo e ajustado às diferentes necessidades de cada cliente.Assim, pretende estabelecer ligações fortes e de parce-ria com os seus clientes e consumidores, contribuindo de uma forma decisiva para a prestação de um serviço de maior qualidade e de maior valor acrescentado. Ã

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