osteonecrose bucal
DESCRIPTION
Tema Livre apresentado no 8º Congresso Brasileiro de Câncer Bucal.TRANSCRIPT
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SISTÊMICAS E BUCAIS DE LESÕES
DECORRENTES DO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA EM PACIENTE
COM DIAGNÓSTICO TARDIO DE CÂNCER DE MAMA
Dulce Helena Cabelho Passarelli*
*Docente UNICID , UMESP E UNIBAN
Mestre em Odontologia (Laser)
Estomatologista e Patologista Bucal
Introdução
Recentemente, têm-se acompanhado o aumento no número de casos de
osteonecrose bucal, motivando a realização de estudos que tem como objetivo
identificar suas possíveis causas e formas de tratamento.
A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, causada
pela interrupção do fluxo sanguíneo local (KYLE, 2000).
Estatisticamente, os locais mais comumente afetados são quadris, joelhos, ombros
e tornozelos, nessa ordem de freqüência, mas a osteonecrose pode atingir qualquer osso
do corpo humano (MIGLIORATI et al, 2005 apud GRIPPO, 1991).
Podemos classificar a origem da osteonecrose em dois grandes grupos: locais ou
sistêmicos. A osteonecrose de origem local ocorre após a incidência de uma fratura ou
deslocamento do osso (MIGLIORATI et al, 2005 apud CHEW, 1996).Por outro lado, a
osteonecrose decorrente de fatores sistêmicos ocorre com maior freqüência em pessoas
com histórico de alto consumo de álcool, fumo e altas dosagens de corticóides
(BORJAILLE et al, 2006).
No caso da osteonecrose bucal, os fatores de risco sistêmico identificados são:
câncer da mama, pulmão ou próstata, com metástase óssea; mieloma múltiplo; e uso
intravenoso de bifosfonatos como pamidronato e ácido zoledrônico. (RUGGIERO et al,
2004 apud HILLNER et al, 2000 e BERENSON et al, 2002).
Os fatores de risco local são: extrações dentárias, manipulação óssea cirúrgica,
trauma causado por próteses, presença de infecção oral e má saúde oral (American
Dental Council on Scientific Affairs, 2006).
No universo dos fatores de risco sistêmico, pesquisas recentes (BORJAILLE et al,
2006) nos indicam que o tratamento com bisfosfonato pode ser o grande responsável
pelo aumento do número de casos de osteonecrose bucal. Os bifosfonatos são
medicamentos utilizados no tratamento da osteoporose, da patologia óssea e de
hipercalcemia da doença óssea de Paget, assim como em pacientes com câncer da mama
e próstata com metástase óssea e mieloma múltiplo, a fim de controlar a perda óssea
resultante de lesões esqueléticas metastáticas (BORJAILLE et al, 2006).
Possuem grande afinidade com o cálcio e são rapidamente incorporados à matriz
mineral dos ossos, podendo manter-se no organismo por diversos anos (MIGLIORATI
et al, 2005). Durante o processo de reabsorção óssea, os bisfosfonatos são liberados e
incorporados pelos osteoclastos através de fagocitose, provocando a apoptose destas
células (MIGLIORATI et al, 2005).
Devido ao aumento na prescrição de tais medicamentos, não somente para casos
de controle de metástases ósseas, como também em casos de osteoporose; têm-se
observado um aumento na incidência de osteonecrose bucal. Frente a esse quadro,
torna-se necessária a realização de estudos que relatem as manifestações bucais
relacionadas a esta patologia, para que cada vez mais os profissionais da área
odontológica estejam aptos a diagnosticar suas manifestações clínicas e radiológicas,
uma vez que estas são fundamentais para a prevenção da osteonecrose bucal, tendo em
vista que causam muitas vezes a perda do osso envolvido.
Relato de caso clínico
O presente trabalho relata um caso clínico de uma paciente com diagnóstico
tardio de câncer de mama, inoperável, em tratamento com quimioterapia.
A mesma compareceu ao serviço de Estomatologia da unidade básica
queixando-se de "enformigamento" em região anterior inferior de mandíbula. À
anamnese relatou ser portadora de câncer de mama em tratamento quimioterápico e que
comparecia diariamente à unidade para troca de curativo nas mamas.
Ao exame clínico geral notou-se aumento do volume de membro superior direito
e presença de lesões fúngicas em nariz, olhos e boca. Em virtude do avançado estágio
de infiltração da neoplasia, havia na região de mamas retração dos mamilos e presença
de úlcera crateriforme na região central do tórax.
Ao exame intrabucal presença de candidíase em língua e palato. Na região
anterior inferior, área edentada e, à palpação, ausência de sinais flogísticos, porém com
sensação de parestesia.
A paciente foi medicada com anti-inflamatório (Diclofenaco Potássico-8/8 horas
por 05 dias),com objetivo de diminuição do desconforto em relação à parestesia em face
e com anti-fúngico (Nistatina- solução oral ) . Submeter-se a bochechos com a solução
03 vezes ao dia por 10 dias,como prova terapêutica para candidíase. Foi solicitada
radiografia panorâmica e pedido de retorno em 07 dias. À imagem radiográfica revelou
imagem sugestiva de lesão radiotransparente em corpo de mandíbula na região de
molares inferiores do lado esquerdo sugestiva de osteomielite pelo uso da medicação,
portanto osteonecrose.
Em função do regular estado geral da paciente, com quadro de anemia pelo uso da
quimioterapia, candidíase em mucosa nasal e ocular, imunidade deficitária não foi
possível a remoção cirúrgica do fragmento ósseo naquele momento. Indicou-se o
controle periódico clínico e radiográfico, até que o quadro sistêmico atingisse níveis
aceitáveis de imunidade. Foi recomendada a melhora da higiene bucal e a tentativa de
manutenção de alimentação equilibrada, pois a mesma também relatava dificuldade na
digestão de alimentos pelos enjôos provocados pela quimioterapia.
Os retornos foram em 04 sessões e a melhora do quadro bucal foi atingida, a remoção
cirúrgica do fragmento dar-se-á a posteriore, quando houver elevação da resposta
imunológica.
Vista da paciente no exame geral com
evidências clínicas de mastectomia
bilateral recente e áreas em reparação na
região de mediastino.
Imagens de exame físico extra e intrabucal
Candidíase nasal e condições dentais precárias.
Radiografia panorâmica e observação de regiões
radiotransparentes em corpo de mandíbula do lado
esquerdo compatíveis com necrose óssea.
Discussão
Os resultados positivos apresentados pelos bifosfonatos no tratamento de
osteoporose, mielomas múltiplos e metástase óssea aumentaram o número de
prescrições, porém a comunicação sobre o risco do desenvolvimento de osteonecrose
bucal não acompanhou essa evolução (RUGGIERO et al, 2004 e ABU-ID et al, 2007).
Apesar de não existir um estudo conclusivo sobre a exata correlação entre a
utilização de bifosfonatos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal, as pesquisas
realizadas nesta área apresentam evidências que o risco existe, porém ainda não foi
dimensionado (RUGGIERO et al, 2004 e ABU-ID et al, 2007).
De acordo com a análise da literatura existente, pessoas com as características
abaixo possuem risco altíssimo de desenvolvimento de osteonecrose bucal:
Existência de câncer ou mieloma múltiplo (MIGLIORATI et al, 2005 apud
GRIPP, 1991).
Submetidas a tratamento com bifosfonato ministrado por via intravenosa
ou por um período maior do que um ano (RUGGIERO et al, 2004).
Com histórico recente de procedimento odontológico (extração ou
pequena intervenção cirúrgica) (American Dental Council on Scientific
Affairs, 2006).
Esta constatação não elimina o risco do desenvolvimento de osteonecrose bucal
em pessoas sob tratamento com bifosfonato, por via intravenosa ou oral, mesmo que em
um período de tempo menor do que um ano.
Tais resultados, associados à dificuldade de se identificar o início do
desenvolvimento da osteonecrose bucal, nos remetem à necessidade de divulgação dos
riscos potenciais do tratamento com bifosfonato.
Desta forma, a inclusão de informações mais específicas sobre essa complicação
potencial na bula dos medicamentos deve ser adotada como regra para todos os
fabricantes de bifosfonatos.
Adicionalmente, os profissionais da área da saúde, envolvidos no tratamento de
pessoas com câncer, mieloma múltiplo ou osteoporose, que prescrevem bifosfonatos,
devem informar a seus pacientes quais os riscos envolvidos e formas de minimizá-los.
Preferencialmente, e dentro da possibilidade de cada um, deve ser realizada avaliação
odontológica por cirurgião dentista que conheça as complicações decorrentes da
evolução do quadro de osteonecrose bucal, a fim de identificar possíveis procedimentos
odontológicos a serem realizados antes do início do tratamento com bifosfonatos.
Propomos, através deste trabalho, a inclusão de questões relacionadas a
tratamento com bifosfonato na anamnese, além de inclusão do tema no curso de
Odontologia. Através desta ação, os cirurgiões dentistas terão condições de identificar a
necessidade de procedimentos específicos para pacientes submetidos a tratamento com
bifosfonato, preferencialmente utilizando as recomendações da American Dental
Association Council on Scientific Affairs, evitando complicações decorrentes da
evolução do quadro de osteonecrose bucal, zelando pela saúde bucal e geral de seus
pacientes.
Referências
ABU-ID, Mario H.; WARNKE, Patrick H.; GOTTSCHALK, Joachim; SPRINGER,
Ingo; WILTFANG, Jörg; ACIL, Yahya; RUSSO, Paul A.J.; KREUSCH, Thomas. ‘‘Bis-
phossy jaws’’ e High and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of
the jaw; Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery; Kiel; v. 36, p. 95 – 103; 6, 2007
American Dental Council on Scientific Affairs; Dental management of patients
receiving oral bisphosphonate therapy: Expert panel recommendations; The Journal of
the American Dental Association; Fort Lauderdale; vol.137; number 8; p. 1144 -1150;
8, 2006
BORJAILLE, Brunela P.; BRANDÃO, Letícia R.; HASEGAWA, Tatiana M.; ROSA,
Renata F.; ANTONIO, Silvio F.; CHAHADE, Wiliam H.. Osteonecrose e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida; Revista Brasileira de Reumatologia; São Paulo; vol.46,
suppl.1; 6, 2006
CARLSON, Eric R., DMD, MD. Update on Bisphosphonate - Related Osteonecrosis of
the Jaw, Treatment Strategies and Outcomes; American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons; Knoxville; 10; 15-16; 2007
CARTSOS, Vassiliki M.; ZHU, Shao; ZAVRAS, Athanasios I.. Bisphosphonate: Use
and the Risk of Adverse Jaw Outcomes: A medical claims study of 714,217 people; The
Journal of the American Dental Association; Boston; v. 139; p. 23-30; 1, 2008
CHANG, Jennie. ODS Postmarketing Safety Review – Bisphosphonates; Department
of Health and Human Services - Public Health Service - Food and Drug
Administration; 8, 2004
Conselho Federal de Farmácia – Farmacovigilância. Pamidronato dissódico e ácido
zoledrônico - Risco de osteonecrose maxilar; Boletim Farmacoterapêutica; 62; 2,
2005
DURIE, Brian G.M., M.D.; KATZ, Michael, M.B.A.; CROWLEY, John , Ph.D.
Osteonecrosis of the Jaw and Bisphosphonates; The New England Journal of
Medicine; Los Angeles; p. 99 -102; 7, 2005
FARIA, Rosane Menezes; ZAMBON, Camila Eduarda; UTUMI, Estevam Rubens;
YONEZAKI, Frederico; CECCHETI, Marcelo Minharro; PERES, Maria Paula Siqueira
de Melo; ROCHA, André Caroli. Osteonecrose bilateral da maxila induzida por
zoledronato; Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas; vol. 62, nº 1, p.
68 – 71; 2, 2008
GEGLER, Anderson; CHERUBINI, Karen; FIGUEIREDO, Maria Antônia Z.;
YURGEL, Liliane Soares; AZAMBUJA, Alan A.. Bisfosfonatos e osteonecrose
maxilar: revisão da literatura e relato de dois casos; Revista Brasileira de Oncologia;
Porto Alegre; v. 52(1): p. 25-31; 8, 2005
GREY, Andrew, MD; CUNDY, Tim, MD. Bisphosphonates and Osteonecrosis of the
Jaw; Annals of Internal Medicine; Auckland; v. 145; n. 10; p. 791; 11, 2006
KYLE, Robert A., MD. The Role of Bisphosphonates in Multiple Myeloma; Annals of
Internal Medicine; Rochester; volume 132, number 9, 734-736; 5, 2000
MARKIEWICZ, Michael R., B.S.; MARGARONE III, Joseph E., D.D.S.;
CAMPBELL, John H., D.D.S., M.S.; AGUIRRE, Alfredo, D.D.S., M.S..
Bisphosphonate - associated osteonecrosis of the jaws - A review of the current
knowkedge; The Journal of the American Dental Association; Williamsville; 136,
number 12, 1669 – 1674; 12, 2005
MELO, Andréia C.; BASTOS, Marcos; BASTOS, Maria R.; LOUREIRO, Adrieli S.;
ARAÚJO, Sérgio S. Osteonecrose da mandíbula em paciente portador de mieloma
múltiplo – patologia secundária ao uso do pamidronato; Revista Brasileira
Hematologia e Hemoterapia; São José do Rio Preto; 27(3):221-222; 8, 2005
MELO, Maico D., D.M.D.; OBEID, George, D.D.S. Osteonecrosis of the jaws in
patients with a history of receiving bisphosphonate therapy - Strategies for prevention
an early recognition; The Journal of the American Dental Association; Whashington
D.C.; 136, number 12, 1675 – 1681; 12, 2005
MERIGO, Elisabetta; MANFREDI, Maddalena; MELETI, Marco; GUIDOTTI,
Rebecca; RIPASARTI, Alessandro; ZANZUCCHI, Elisa; D’ALEO, Pietro; CORRADI,
Domenico; CORCIONE, Luigi; SESENNA, Enrico; FERRARI, Silvano; POLI, Tito;
BONANINI, Mauro; VESCOVI, Paolo. Bone necrosis of the jaws associated with
bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases; Acta Biomed; Parma; 77; 109
-117; 7, 2006
MIGLIORATI, Cesar A., D.D.S., M.S., Ph.D.; CASIGLIA, Jeffrey, D.M.D.; EPSTEIN,
Joel, D.M.D., M.S.D., F.R.C.D.(C.); JACOBSEN, Peter L., Ph.D., D.D.S.; SIEGEL,
Michael A., D.D.S., M.S.; WOO, Sook-Bin, D.M.D.. O tratamento de pacientes com
osteonecrose associada aos bifosfonatos - Uma tomada de posição da Academia
Americana de Medicina Oral; The Journal of the American Dental Association; Fort
Laudardale; 136, number 12; 12, 2005
MIGLIORATI, Cesar A., D.D.S., M.S., Ph.D.; SCHUBERT, Mark M., D.D.S., M.S.D.;
PETERSON, Douglas E., D.M.D., Ph.D.; SENEDA, Luis Marcelo, D.D.S.
Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of Mandibular and Maxillary Bone - An
Emerging Oral Complication of Supportive Cancer Therapy; American Cancer
Society; Fort Laudardale; 104: 83-93; 5, 2005
NASE, John B., DDS, FAGD, FICD; SUZUKI, Jon B., DDS, PhD, MBA.
Osteonecrosis of the jaw and oral bisphosphonate treatment; The Journal of the
American Dental Association; Philadelphia; v. 137(8): p. 1115 – 1119; 8, 2006
ODVINA, Clarita V.; ZERWEKH, Joseph E.; RAO, D. Sudhaker; MAALOUF, Naim;
GOTTSCHALK, Frank A.; PAK, Charles Y. C.. Severely Suppressed Bone Turnover:
A Potential Complication of Alendronate Therapy; The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism; Dallas; v. 90(3): p. 1294–1301; 3, 2005
RECKER, Robert R., MD. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw Impact on
Management of Osteoporosis; American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons; Omaha; 10; 16; 2007
RUGGIERO, Salvatore L., DMD, MD; MEHROTRA, Bhoomi, MBBS; ROSENBERG,
Tracey J., DMD, MD; ENGROFF, Stephen L., DDS, MD. Osteonecrosis of the Jaws
Associated Wit the Use of Bisphosphonates : A Review of 63 Cases; J Oral Maxillofac
Surg; Long Island; 62: 527-534; 2, 2004
RUGGIERO, Salvatore, DMD, MD; GRALOW, Julie, MD; MARX, Robert E., DDS;
HOFF, Ana O., MD; SCHUBERT, Mark M., DDS, MDS; HURYN, Joseph M., DDS;
TOTH, Bela, DDS, MS; DAMATO, Kathryn, RDH, MS, CCRP; VALERO, Vicente,
MD, FACP. Practical Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of
Osteonecrosis of the Jaw in Patients With Cancer; Journal of Oncology Practice; Long
Island; vol. 2, issue 1, 7-14; 1, 2006
The National Osteonecrosis Foundation and The Center for Osteonecrosis Research and
Education. Osteonecrosis. The National Osteonecrosis Foundation; 2005; Disponível
em: <http://www.nonf.org/nofbrochure/nonf-brochure.htm>. Acesso em: 04 de abril de
2008