ARTIgOS DE REVISÃO

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Occlusion in implant prosthodontics – part II

Patrícia dos Santos COSTA1, Érica Alves GOMES2, Cassiano Costa Silva PEREIRA3, Ellen Cristina Gaetti JARDIM4, Paulo Renato Junqueira ZuIM5, Wirley Gonçalves ASSuNÇÃO6, Idelmo Rangel GARCIA JÚNIOR7

Oclusão em prótese sobre implante – parte II

1. Mestre em Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.2. Doutora em Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.3. Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.4. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.5. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Parcial Removível e Oclusão, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.6. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Prótese Total, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.7. Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, universidade Estadual Paulista, Araçatuba, Araçatuba, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:Cassiano Costa Silva PereiraRua José Bonifácio, 1193Vila Mendonça16015-050 – Araçatuba – São Paulo – BrasilE-mail: cassianopereira@hotmail.com

Recebido: 18/05/2011Aceito: 25/07/2011

AbstrActIn part I of this article, the factors related to the establishment of a favourable occlusion for the implant prosthodontics as well as its real importance in this kind of rehabilitation were showed up. However, it is known that the occlusal characteristics adopted in implant prosthodontics show specific patterns which must be different between each other in accordance to the type of prosthesis installed. The objective of the second part of this work is to present to the reader, by a literature review, those characteristics, justifying the reason because they must be associated to specific kind of prosthesis for favor the treatment established.

Key words: Dental occlusion. Dental prosthesis. Dental implants.

RESUMONa parte I do presente artigo, foram colocados em evidência os fatores relacionados ao estabelecimento de uma oclusão favorável em prótese sobre implante, assim como sua real importância neste tipo de reabilitação. Sabe-se, porém, que as características oclusais adotadas em aparelhos protéticos implantossuportados apresentam padrões específicos, que se diferenciam entre si de acordo com o tipo de prótese a ser instalada. Desta forma, o objetivo da segunda parte do trabalho é apresentar ao leitor, por meio de revisão de literatura, estas características, justificando o motivo pelo qual devem ser associadas a determinado tipo de prótese, de forma a otimizar o tratamento reabilitador instituído.

Palavras-chave: Oclusão dentária. Prótese dentária. Implantes dentários.

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INTRODUÇÃO

Sabe-se que a determinação de um padrão oclusal adequado exerce papel fundamental para se obter sucesso em tratamentos reabilitadores com implantes. Os motivos pelos quais a oclusão desempenha tamanha importância em próteses implantossuportadas foram discutidos na parte I deste artigo. Da mesma forma, medidas relacionadas às características oclusais deste tipo de reabilitação, que ao serem executadas, otimizam o resultado da terapia aplicada, foram devidamente ressaltadas. Entretanto, esquemas oclusais adotados em reabilitações com implantes são descritos, na literatura, de maneira mais específica de acordo com cada tipo de prótese a ser instalada.

Os tipos e princípios básicos de padrões oclusais adotados em próteses sobre implantes apresentam estreita relação com aqueles adotados nas reabilitações convencionais9. Existem três esquemas oclusais, cujas teorias e aplicações clínicas foram estabelecidas e sedimentadas ao longo dos anos, incluindo: oclusão balanceada, função em grupo e oclusão mutuamente protegida, que podem ser empregadas de maneira similar em casos de próteses implantossuportadas, apresentando algumas peculiaridades de acordo com o tipo de aparelho utilizado8.

Entende-se por oclusão bilateral balanceada o esquema oclusal que, durante os movimentos excursivos de protrusão e lateralidade, permite contatos entre os dentes tanto no lado de trabalho quanto no de não-trabalho, o qual é frequentemente utilizado em casos de reabilitações com prótese total convencional. Na função em grupo, durante o movimento mandibular de lateralidade, os dentes posteriores superiores e inferiores do lado de trabalho entram em contato entre si, deixando livre o lado oposto de não-trabalho14. Já a oclusão mutuamente protegida preconiza o estabelecimento de guia anterior em todos os movimentos excursivos. Porém, em oclusão cêntrica, os dentes anteriores devem apresentar contato mínimo ou ausência deste. Este esquema oclusal baseia-se no conceito de que o canino representa a chave de oclusão, protegendo os dentes posteriores de forças laterais excessivas durante movimentos de lateralidade2.

Os conceitos, acima descritos, também são empregados nas reabilitações com prótese sobre implante, variando sua indicação conforme o modelo e extensão do aparelho protético. Entretanto, a literatura apresenta algumas controvérsias a respeito do padrão oclusal adotado em alguns tipos de próteses. Assim, o objetivo deste trabalho é evidenciar as características oclusais adotadas de acordo com diferentes formas de reabilitações com implantes, justificando o motivo pelo qual devem ser empregadas, de forma a otimizar o tratamento reabilitador instituído.

REVISÃO DE LITERATURA

As características e padrões oclusais adotados em reabilitações com implantes irão depender, basicamente, do tipo de prótese a ser instalada. Assim, serão considerados dentro de um contexto didático, os seguintes tipos de aparelhos reabilitadores:

· Próteses totais fixas implantossuportadas· Overdentures

· Próteses fixas unitárias implantossuportadas· Próteses parciais fixas implantossuportadas

OCLUSÃO EM PRÓTESES TOTAIS FIXAS IMPLANTOSSUPORTADASO esquema oclusal adotado para as próteses totais fixas

implantossuportadas constitui uma opção controversa e, por isso, muito discutida na literatura13. A oclusão mutuamente protegida foi proposta para este tipo de prótese1,8 a qual se baseia no estabelecimento do guia canino de desoclusão a fim de evitar contatos nos dentes posteriores durante os movimentos excursivos, além de proporcionar uma distribuição equilibrada dos contatos posteriores em relação central do tipo cúspide/fossa. Posteriormente outros dois esquemas oclusais foram propostos para o mesmo padrão de reabilitação protética sobre implantes: a oclusão mutuamente protegida e a oclusão lingualizada11. Esta última propõe apenas a ocorrência de contatos entre as cúspides maxilares palatinas e a fossa central dos dentes mandibulares, sendo que as cúspides vestibulares mandibulares não exercem contato com a fossa antagonista, além de ser adotado também o guia anterior de desoclusão.

Autores7 avaliaram a transmissão de forças mastigatórias em próteses do tipo total fixa implantossuportada variando o esquema oclusal adotado em oclusão bilateral balanceada e função em grupo. Obtiveram valores médios menores correspondentes ao pico de força mastigatória e nível de carga oclusal transmitida aos implantes para pacientes que utilizavam próteses com oclusão bilateral balanceada. Desta forma, concluíram que este tipo de padrão oclusal é mais apropriado para as próteses totais fixas suportadas por implantes. Corroborando com os dados deste grupo, alguns autores9,17 relataram que a utilização da oclusão bilateral balanceada leva ao sucesso do tratamento em situações em que o arco antagonista é reabilitado com prótese total convencional. Porém, quando a prótese implantossuportada se opõe à dentição natural, os autores sugerem o estabelecimento da função em grupo ou oclusão mutuamente protegida.

Com relação ao padrão oclusal das próteses totais fixas com extensão distal, deve-se dar preferência para o guia incisivo e canino ou função em grupo, pois este tipo de prótese requer um desengrenamento imediato dos segmentos das extensões posteriores em cantilever durante os movimentos excursivos, tanto do lado de trabalho como do de não trabalho16. Além disto, foi preconizado que a região em cantilever deve ser deixada em “infra-oclusão” cerca de 100um para proporcionar um alívio destas forças, evitando o fracasso do tratamento6.

oVerdeNtUresPara as próteses do tipo overdentures sobre implantes, recomenda-se a

articulação bilateral balanceada, quando no arco oposto existir uma prótese total convencional para promover estabilidade ao aparelho protético1. Entretanto, se ambas as próteses forem retidas por implantes e se os rebordos não apresentarem muita reabsorção deve-se utilizar o guia canino de desoclusão. Por outro lado, a articulação bilateral balanceada promove melhor estabilidade às próteses do tipo overdentures5. Da mesma forma, alguns autores também preconizaram a utilização da oclusão bilateral balanceada, porém com oclusão lingualizada e, em casos de rebordos extremamente reabsorvidos, o emprego de cúspides em 0°9.

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PRÓTESES FIXAS UNITÁRIAS IMPLANTOSSUPORTADASAlguns autores preconizaram, principalmente para implantes na região

posterior, que os contatos oclusais devem ser criteriosamente estabelecidos devido à baixa qualidade e quantidade óssea desta área tornando-a mais susceptível a falhas4. Sugeriram alguns critérios adotados para o estabelecimento da oclusão em próteses unitárias sobre implante que incluem: contatos suaves em máxima intercuspidação, direcionamento axial das forças no longo eixo do implante, contatos leves ou ausentes durante movimentos excursivos para evitar forças laterais. As coroas unitárias implantossuportadas devem ser protegidas pelos dentes adjacentes, ou seja, estas não devem ser guias de desoclusão, além de estabelecerem contato apenas quando o paciente morder firmemente e não receberem cargas parafuncionais16. Da mesma forma, o guia de desoclusão deve ser obtido em dentes naturais para poupar o implante, evitando-se, assim, contatos, tanto no lado de trabalho como de não-trabalho5.

PRÓTESES PARCIAIS FIXAS IMPLANTOSSUPORTADASEsquemas oclusais para próteses parciais fixas sobre implante foram

estabelecidos de acordo com os espaços desdentados existentes a serem reabilitados. Para espaços tipo Classe I de Kennedy em que ambas as extremidades livres do arco serão restauradas, preconiza-se o guia anterior promovido pela dentição natural para desocluir os dentes posteriores durante movimentos excursivos. Nestes casos em que os contatos posteriores são totalmente realizados pelas próteses, estas não devem apresentar contatos demasiadamente suaves, pois, desta forma, ocorreria trauma oclusal nos dentes naturais anteriores. Por outro lado, para espaços do tipo Classe II e III, contatos suaves são indicados, além da ausência de contatos durante movimentos de lateralidade e protrusão. Já para as próteses fixas anteriores indicadas para reabilitar espaços tipo Classe IV de Kennedy, sugerem-se o guia anterior para desocluir os dentes posteriores além da liberdade em cêntrica4. Outros estudos13 mostram que o guia de desoclusão adotado deve incluir dentes naturais pela função em grupo ou guia canino.

Em casos de próteses fixas posteriores sobre implantes, o estabelecimento de guia anterior de desoclusão em dentes naturais são indicados, se estes apresentarem boas condições periodontais e, do contrário, função em grupo9. Além da redução da mesa oclusal das coroas, cúspides baixas, liberdade em cêntrica e mínima extensão em cantiléver12,15. Outros autores1,8 também preconizaram guia anterior para próteses posteriores sobre implante e salientaram que a função em grupo deve ser adotada apenas em situações em que os dentes anteriores apresentarem comprometimento periodontal.

O estabelecimento de oclusão com mordida cruzada na região posterior pode ser utilizado em casos em que exista reabsorção óssea do rebordo em espessura, principalmente na região posterior de maxila, visto que existe a necessidade da instalação de implantes deslocados para a região palatina. Nestas situações, se a coroa acompanhar seu contorno normal sobre o rebordo ocasionará o direcionamento incorreto das forças mastigatórias transmitidas ao implante. Assim, foi preconizada a oclusão com mordida cruzada para otimizar a transmissão das forças no longo eixo do implante10.

DISCUSSÃO

A escolha do padrão oclusal adotado de acordo com o tipo de prótese a ser instalada, representa assunto de controvérsia na literatura que merece ser esclarecido. Para as próteses do tipo total fixa implantossuportada existe a opção de se adotar a oclusão bilateral balanceada, oclusão mutuamente protegida ou ainda função em grupo. Apesar de existirem evidências que indicam a utilização da articulação bilateral balanceada7, embora não deva ser considerada como regra a ser seguida nestes tipos de reabilitações. Por ser um esquema oclusal controverso e complicado, deve ser estabelecido de acordo com algumas variáveis que incluem tamanho, quantidade, localização, angulação dos implantes, quantidade óssea, característica do arco antagonista, características oclusais e história de parafunção13. A importância da fase de próteses provisórias também deve ser considerada para avaliar o tipo de esquema adotado. Considerando a extensão distal em cantilever, há a necessidade do desengrenamento imediato deste segmento durante os movimentos excursivos12. Deve-se dar preferência para o guia canino e incisivo ou função em grupo15. A articulação bilateral balanceada é insubstituível apenas em casos em que o arco antagonista seja reabilitado com prótese total convencional. Do contrário, a oclusão mutuamente protegida ou função em grupo devem ser adotadas.

Embora seja importante distribuir as cargas por meio de uma oclusão balanceada, as forças laterais podem ser destrutivas para os implantes e o osso circundante. Em uma oclusão balanceada, os contatos oclusais são totalmente distribuídos pelos dentes posteriores durante os movimentos excêntricos. Os contatos de trabalho e balanceio geram cargas laterais sobre os dentes posteriores que podem afetar os componentes rígidos do sistema de implantes, especialmente sua interface com o tecido ósseo. Portanto, não é sugerida como esquema oclusal de escolha para próteses totais fixas implantossuportadas.

Outra opção viável diz respeito à oclusão lingualizada que, apesar de preconizar o guia anterior de desoclusão, assim como a oclusão mutuamente protegida, apresenta algumas vantagens em relação a esta última. Por apresentar menor número de contatos dentais e facilidade de distribuição uniforme dos mesmos, reduz a probabilidade da ocorrência de interferências durante os movimentos excursivos da mandíbula11.

Em casos de overdentures, a articulação bilateral balanceada é recomendada pela maioria dos autores para a estabilização da prótese, por apresentar também suporte mucoso, de forma a permanecer adaptada sobre a área chapeável. Entretanto, o guia canino pode ser empregado se o rebordo apresentar pouca ou nenhuma reabsorção e se a estabilidade do aparelho protético antagonista não depender do selado periférico1. Isto, devido à transmissão de forças laterais excessivas geradas pelos contatos estabelecidos na articulação bilateral balanceada serem considerados prejudiciais à interface osso-implante.

Com relação às próteses unitárias é correto afirmar que a desoclusão deve ser estabelecida por dentes naturais de forma a proteger os implantes de contatos durante os movimentos excursivos, principalmente aqueles localizados na região posterior. Devem ser proporcionados contatos suaves (mais discretos se comparados aos dos dentes adjacentes) em máxima intercuspidação sobre a superfície oclusal deste tipo de prótese.

As próteses parciais fixas sobre implantes, instaladas na região posterior, devem apresentar guia anterior de desoclusão e, com exceção das reabilitações de arcos

Costa P dos S, Gomes EA, Pereira CCS, Jardim ECG, Zuim PRJ, Assunção WG, Garcia Júnior IR

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tipo Classe I de Kennedy, preconiza-se o estabelecimento de contatos bastante suaves para evitar sobrecarga em oclusão cêntrica. A desoclusão em grupo só deve ser admitida se a dentição natural anterior apresentar comprometimento periodontal. Medidas que proporcionem melhora na transmissão de forças como emprego de cúspides baixas e pouco anguladas, diminuição da largura da mesa oclusal (mesmo que isto ocasione oclusão em mordida cruzada) e mínima extensão em cantiléver também devem ser levadas em consideração12. Em casos de próteses fixas anteriores, o guia de desoclusão deve incluir dentes naturais por guia canino ou função em grupo, dependendo do espaço desdentado a ser reabilitado. Isto porque a dentição natural possui receptores proprioceptivos capazes de controlar a intensidade das forças laterais geradas15.

Após o estabelecimento de um padrão oclusal correto considerando uma série de fatores já comentados, o seu monitoramento não deve ser esquecido sendo realizado periodicamente de forma criteriosa. Dados na literatura3 comprovaram que a oclusão estabelecida em próteses implantossuportadas modifica-se significantemente meses após entrarem em função devido ao desgaste dos dentes ou próteses, perdas dentárias e reabsorções do rebordo. Assim, existe a necessidade de não somente orientar o cirurgião dentista a respeito do correto estabelecimento de uma oclusão apropriada em terapias que envolvam a utilização de implantes, como também conscientizá-los da importância em manter controles periódicos a fim de não colocarem em risco o sucesso do tratamento alcançado.

CONCLUSÃO

Diante dos estudos analisados podemos concluir que:1. Em casos de próteses totais fixas implantossuportadas, a articulação

bilateral balanceada deve ser estabelecida somente quando o arco antagonista for reabilitado com prótese total convencional. Em outras situações, deve-se dar preferência para guia canino de desoclusão ou função em grupo.

2. Para overdentures recomenda-se a utilização de oclusão bilateral balanceada.

3. Com relação às próteses unitárias a desoclusão deve ser proporcionada por dentes naturais, além do estabelecimento de contatos suaves em máxima intercuspidação.

4. As próteses parciais fixas sobre implantes, instaladas na região posterior, devem apresentar guia anterior de desoclusão, exceto nos casos em que os dentes anteriores apresentem comprometimento periodontal. Para as próteses fixas anteriores, o guia de desoclusão deve incluir dentes naturais por guia canino ou função em grupo dependendo do caso.

REFERÊNCIAS

1. Chapman RJ. Principles of occlusion for implant prostheses: guidelines for position, timing, and force of occlusal contacts. Quintessence Int. 1989;20(7):473-80.

2. D’Amico A. The canine teeth: normal-function relation of the natural teeth of man. J South Calif Dent Assoc. 1958;26:1-7.

3. Dario LJ. How occlusal forces change in implant patients: a clinical research report. J Am Dent Assoc. 1995;126(8):1130-3.

4. Davies SJ, Gray RJM, Young MPJ. Good occlusal practice in the provision of implant borne prostheses. Br Dent J. 2002;192(2):79-88.

5. Engelman MJ. Clinical decision making and treatment planning in osseointegration. Chicago: Quintessence; 1996.

6. Falk H, Laurell L, Lundgren D. Occlusal interferences and cantilever joint stress in implant-supported prostheses occluding with complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5(1):70-7.

7. Hobkirk JA, Brouziotou-Davas E. The influence of occlusal scheme on masticatory forces using implant stabilized bridges. J Oral Reabil. 1996;23(6):386-91.

8. Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegração e reabilitação oclusal. São Paulo: Quintessence; 1997.

9. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Implants Res. 2005;16(1):26-35.

10. Misch CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999.

11. Reitz JV. Lingualized occlusion in implant dentistry. Quintessence Int. 1994;25(3):177-80.

12. Rodriguez AM, Aquilino SA, Lund PS. Cantilever and implant biomechanics: a review of the literature, Part 2. J Prosthodont. 1994;3(2):114-8.

13. Saba S. Occlusal stability in implant prosthodontics -- clinical factors to consider before implant placement. J Can Dent Assoc. 2001;67(9):522-6.

14. Schuyler CH. (1959) Considerations of occlusion in fixed partial dentures. Dental Clin North Am. 1959;37:175-85.

15. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ. Survival of fixed implant-supported prostheses related to cantilever lengths. J Prosthet Dent. 1994;71(1):23-6.

16. Spiekermann H. Implantologia. Porto Alegre: Artmed; 2000.17. Taylor TD. Fixed implant rehabilitation for edentulous maxilla. Int J

Oral Maxillofac Implants. 1991;6(3):329-37.

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