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FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO Alfredo Júlio Fernandes Neto * Flávio Domingues Neves ** João Paulo Lyra e Silva*** É importante a conscientização que ao procurar um cirurgião dentista o indivíduo busca reparar, melhorar ou restabelecer uma ou mais funções do aparelho estomatognático, assim busca-se com os procedimentos técnicos reabilitadores: estética, fonética, mastigação, deglutição e ou postura. Tais procedimentos não podem ser vistos como fim e sim como meio. Boa parte das ações do homem na sociedade, objetiva fazer a vida melhor para a humanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias. Um importante elemento neste contexto é o nível de saúde do indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade. Saúde não significa apenas a ausên- cia de doença, mas também bem estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive. É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresen- tam e sofrem com as conseqüências das desordens do Aparelho Estomatognático e estruturas relacionadas, tenham cons- ciência de que também os fatores somá- ticos, psíquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar. Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articulações temporomandibular – ATMs e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limitação dos movimentos mandibulares. Estalidos nas ATMs ocorrem com freqüência e geralmente são tolerados pelos pacientes, até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problema social ao paciente. A dor de cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetição diária altera o comporta- mento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho. Os sintomas mencionados se forem discretos e esporádicos são ignorados por alguns pacientes, porém para outros podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidade de trabalho, e complicações emocionais, sociais e econômicas. Considerando que todas as condutas terapêuticas se sustentam no respeito à natureza, objetivando a remoção dos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatognático, não se pode pensar em promoção de saúde sem um profundo conhecimento deste, o que justifica uma breve revisão sobre esse assunto. O Aparelho Estomatognático - AE, é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, deglutição,fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hióide, e nos atos para- funcionais como: apertamento dentário e bruxismo. São seus componentes anatômicos todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hióide as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dento-alveolar (periodonto), e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e

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FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO

Alfredo Júlio Fernandes Neto * Flávio Domingues Neves ** João Paulo Lyra e Silva***

É importante a conscientização que

ao procurar um cirurgião dentista o indivíduo busca reparar, melhorar ou restabelecer uma ou mais funções do aparelho estomatognático, assim busca-se com os procedimentos técnicos reabilitadores: estética, fonética, mastigação, deglutição e ou postura. Tais procedimentos não podem ser vistos como fim e sim como meio.

Boa parte das ações do homem na sociedade, objetiva fazer a vida melhor para a humanidade, ou despertá-la para as medidas ou precauções necessárias.

Um importante elemento neste contexto é o nível de saúde do indivíduo, de um grupo ou de uma sociedade.

Saúde não significa apenas a ausên-cia de doença, mas também bem estar somático, psíquico, social e harmonia no meio em que vive.

É importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresen-tam e sofrem com as conseqüências das desordens do Aparelho Estomatognático e estruturas relacionadas, tenham cons-ciência de que também os fatores somá-ticos, psíquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar.

Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabeça, articulações temporomandibular – ATMs e pescoço, além de contrações, fadiga muscular e limitação dos movimentos mandibulares.

Estalidos nas ATMs ocorrem com freqüência e geralmente são tolerados pelos pacientes, até que atraiam a atenção de outros, originando um incômodo e um problema social ao paciente. A dor de

cabeça pode ser tolerada uma única vez, mas a repetição diária altera o comporta-mento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho.

Os sintomas mencionados se forem discretos e esporádicos são ignorados por alguns pacientes, porém para outros podem ser sérios a ponto de causar redução da capacidade de trabalho, e complicações emocionais, sociais e econômicas.

Considerando que todas as condutas terapêuticas se sustentam no respeito à natureza, objetivando a remoção dos fatores etiológicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatognático, não se pode pensar em promoção de saúde sem um profundo conhecimento deste, o que justifica uma breve revisão sobre esse assunto.

O Aparelho Estomatognático - AE, é uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: mastigação, deglutição,fonação, expressão e estética facial, postura da mandíbula, da língua e do osso hióide, e nos atos para-funcionais como: apertamento dentário e bruxismo.

São seus componentes anatômicos todos os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, o hióide as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dento-alveolar (periodonto), e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e

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nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivares.

Apesar da conhecida importância de cada uma destas estruturas para o funcionamento do AE, quatro unidades fisiológicas básicas integram esta unidade biológica funcional que por sua vez pertence à outra unidade biológica fundamental: o indivíduo, do qual não pode ser separado ao se fazer considerações diagnósticas, prognósticas e terapêuticas quando se trata de promoção de saúde. São elas: as articulações temporomandibulares - ATMs direita e esquerda, a oclusão dentária, o periodonto e o sistema neuromuscular

Articulação Temporomandibular - ATM

As articulações temporomandibula-res possuem todos os elementos de uma articulação sinovial, incluindo um disco articular. O homem é portador das ATMs desde o nascimento, quando ainda inexistem os dentes nas arcadas dentárias.

Durante o seu desenvolvimento, os côndilos e as fossas vão se remodelando continuamente através da transição da dentição temporária para a permanente e mesmo quando da perda desta última, como resposta adaptativa, às características específicas destas dentições fig. 01. Assim sendo as ATMs são consideradas unidades fisiológicas básicas, pois são referências para reabilitação do sistema estomatognático, além de serem fundamentais durante o movimento.

PFO/UFU

Fig. 01 - Nesta ilustração vê-se os diferentes estágios das ATMs durante o desenvolvimento do crânio e da mandíbula de um recém nascido, de uma criança, de um adulto e de um idoso.

Oclusão

Oclusão se refere ao estudo das relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais, e entre estas e todos os demais componentes do sistema estomatognático. Funcionalmente isto ocorre durante a fala, a mastigação e a deglutição, dentre elas a mastigação é que gera o maior esforço. A oclusão é considerada uma das unidades fisiológicas básicas, pois a superfície oclusal é quem primeiro recebe o impacto durante a função.

Uma oclusão é fisiológica quando apresenta harmonia entre os determinantes anatômicos e as unidades fisiológicas do Aparelho Estomatognático, não gerando patologias aos tecidos.

É considerado maloclusão os conta-tos oclusais antagônicos ou adjacentes dos dentes que estão em desarmonia com os determinantes anatômicos e unidades fisiológicas do AE. O termo “Maloclusão” não significa saúde ou doença, e sim dentes mal posicionados ou desalinhados. Muitas pessoas apresentam uma maloclusão, mas se adaptam a ela não apresentando sinais patológicos. Entretanto na presença de desarmonia a oclusão será patológica, quando gera patologias aos tecidos.

No sistema estomatognático, os den-tes posteriores têm como funções: mas-tigação, ponto de apoio da mandíbula durante a deglutição, manutenção da dimensão vertical de oclusão, transmissão e dissipação das forças axiais, e a proteção aos dentes anteriores e das articulações temporomandibulares, quando do fecha-mento mandibular, na posição de oclusão em relação cêntrica - ORC.

Os dentes anteriores têm como funções: estética, fonética, apreensão e corte dos alimentos, e proteção dos dentes posteriores e ATMs nos movimentos excêntricos da mandíbula.

Periodonto

Considerado uma das unidades fisiológicas básicas já que as forças que

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incidem sobre os dentes são transmitidas aos ossos através das fibras periodontais, fig. 02. O equilíbrio entre as forças de ação que incidem sobre os dentes e a reação biológica adequada dos tecidos do periodonto de sustentação, cemento, fibras periodontais e osso alveolar mantêm a integridade das estruturas e representa o principal componente da homeostasia desse periodonto.

Fig. 02 Transmissão das forças incidentes ao osso

através das fibras periodontais.

Sistema Neuromuscular

Última das unidades fisiológicas básicas, o sistema neuromuscular é considerado fator preponderante nas funções do sistema estomatognático; pois o sistema muscular, excitado pelo sistema nervoso, constitue-se na parte ativa que origina as forças necessárias às funções a que se destinam, fig. 03. As demais unidades representam os elementos passivos encarregados de permitir (ATMs); receber (oclusão) e transmitir (periodonto), a ação das forças.

Fig. 03 Sistema neuromuscular

Para o entendimento da interação do sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, faz-se necessário o conhecimento das relações anatômicas das articulações temporomadibulares e de seus ligamentos com os músculos que o constituem. Este conhecimento inclui a função, a inervação e a vascularização destes músculos.

Sistema Muscular

O sistema muscular é o responsável pelo movimento. A capacidade de diminuir seu comprimento a partir de uma contração provocada pelo estímulo nervoso gera a movimentação, porém o excesso de função ou a função indevida pode gerar fadiga durante uma parafunção ou mesmo na função mastigatória, ou de deglutição, um distúrbio oclusal, conforme será visto na frente, poderá gerar desconforto muscular intolerável, precipitando uma patologia. O acadêmico e o Cirurgião Dentista devem ser capazes de palpar os músculos envolvidos (fig. 04) para o diagnóstico de qualquer possível patologia bem como identificar os fatores etiológicos.

Fig. 04 Músculos do sistema estomatognático.

As funções musculares ocorrem atra-vés de contrações, sempre em direção à sua origem, podendo ser: • Isotônica: quando o músculo, ao se

contrair, tem somente um de seus extremos de inserção fixo, se encurta sem aumentar a tensão de suas fibras (ex.: abrir e fechar a boca).

• Isométrica: quando o músculo, ao se contrair, tem os dois extremos de

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inserção fixos; não podendo se encurtar, gera um aumento da tensão de suas fibras (ex.: hábito de apertamento dentário ou bruxismo).

Sistema Nervoso

O sistema nervoso tem como funções básicas: � Manutenção da constância do meio

interno (homeostase) através de funções vegetativas que asseguram sua organização.

� Emissão de comportamentos que são funções globais do organismo no meio em que vive.

Para o melhor entendimento do mecanismo de ação do sistema nervoso, deve-se recordar que este se constitui de sistema nervoso central - SNC e sistema nervoso periférico - SNP.

Neurofisiologia

A neurofisiologia bucal é a parte da biologia que explica os mecanismos a serem explorados como recursos terapêu-ticos.

É fundamental aprofundar o conhecimento nesta área, para estabelecer um elo entre estímulo e resposta nas abordagens clínicas, visto que os diversos caminhos percorridos pelos estímulos, elucidam através da participação do Sistema Nervoso, como e onde agir.

A neurofisiologia se desenvolve em três etapas definidas: 1. Percepção do Estímulo Sensorial. 2. Integração no SNC. 3. Reação Motora (na forma de contração

muscular e ou função glandular). A percepção do estímulo sensorial é

o mecanismo pelo qual o SNC se mantém informado das condições internas e externas existentes no organismo, e se constitui de duas fases: a recepção do estímulo por meio dos receptores nervosos e da condução do estímulo até o SNC por meio das vias condutoras aferentes (sensorial).

Os receptores nervosos são terminações nervosas sensoriais, especializadas e sensíveis a determinados estímulos. Em geral, cada tipo de receptor só responde a um determinado tipo de estímulo e pouco ou quase nada de outros.

A integração ao SNC ocorre a partir da produção de um estímulo ao SNP captado por um receptor específico, a partir do qual se inicia uma via ascendente (pelos nervos sensoriais, aferentes) até o SNC especificamente até o córtex sensorial, através dos diferentes constituintes do sistema nervoso (cerebelo, tálamo, e outros.), quando este é então identificado, tornando-se consciente.

Cada estímulo específico é individualizado e determina uma reação específica correspondente.

A reação motora do córtex motor, inicia-se após a integração de um estímulo ao córtex sensorial do cérebro. O impulso motor gerado inicia uma via descendente, através dos vários constituintes do sistema nervoso até o executor correspondente. Ex.: córtex motor, cerebelo, tronco encefálico, mesencéfalo (núcleo motor), nervos eferentes, músculos.

Existe outro tipo de mecanismo neuromuscular inconsciente, cuja ação motora se produz sem intervenção do córtex cerebral, de forma automática que são os arcos reflexos, que se classificam como condicionados e incondicionados. Um exemplo clássico deste mecanismo na odontologia é a brusca parada da mastigação, quando se morde uma pedra ou algo estranho misturado ao alimento.

A Odontologia e o Aparelho Estomatognático

A manutenção ou reabilitação do Aparelho Estomatognático pelo Cirurgião Dentista tem como objetivo preservar ou restabelecer a: • Dimensão vertical - DV. • Relação cêntrica - RC. • Estabilidade oclusal - EO. • Guia anterior – GA.

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Para isto são necessários os seguintes procedimentos: • Anamnésia, exames: clínico,

radiológico e dos modelos de estudo montados em articulador semi ajustável em RC.

• Diagnóstico. • Planejamento e execução de

procedimentos educativos, preventivos e restauradores.

Para isto se fazem necessários os conhecimentos de: • Biologia dos tecidos. • Fisiologia do sistema estomatognático. • Propriedade dos materiais

odontológicos, • Técnicas de execução dos

procedimentos clínicos e laboratoriais. • Fundamentos de estética odontológica. O que são e a que se destinam os objetivos:

Dimensão vertical (DV) é a dimensão vertical da face, entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados e convenientemente localizados um acima, e outro abaixo da boca, normal-mente na linha média da face, variando entre a dimensão vertical de repouso e dimensão vertical de oclusão. Fundamental na preservação da saúde da unidade fisiológica neuromuscular do SE.

A dimensão vertical de repouso (DVR) é a dimensão vertical da face, quando a mandíbula se encontra sustentada pela posição postural, ou de repouso fisiológico dos músculos do SE e com os lábios se contactando levemente. Independe da presença ou não dos dentes.

A dimensão vertical de oclusão (DVO) é a dimensão vertical da face, quando os dentes estão em máxima intercuspidação e os músculos contraídos em seu ciclo de potência máxima. Dependendo da presença dos dentes em oclusão.

O paciente pode apresentar dife-rentes perfis faciais em detrimento de alterações na DV fig. 05.

Correta Excessiva Reduzida

Fig. 05 - Diferentes perfis faciais.

A distância existente entre as superfícies oclusais e incisais dos dentes antagonistas, quando a mandíbula se encontra sustentada pela função postural ou de repouso muscular fisiológica, é denominada espaço funcional livre (EFL) o que representa a diferença entre as DVO e DVR, sendo de aproximadamente 3 mm.

A relação cêntrica (RC) é a relação do côndilo com a fossa mandibular do osso temporal em completa harmonia com o disco articular. É uma posição estável e reproduzível pelo equilíbrio fisiológico dos músculos de sustentação mandibular e independe do relacionamento dentário. Importante na preservação da saúde das unidades fisiológicas neuromuscular e ATMs, do SE. Sendo fundamental nos casos de reconstruções oclusais extensas.

Estabilidade oclusal (EO) é a estabilidade dada à mandíbula em relação às maxilas pela intercuspidação simultânea das cúspides funcionais nas respectivas fossas antagonistas em ambos os lados da arcada dentária, fig. 06. Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do SE. Pode ser conseguida com arco dental curto, em algumas situações com oclusão até segundo pré-molar, mas com segurança até primeiro molar. A reposição de um segundo molar só se justifica por estética ou para impedir a extrusão do antagonista.

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Forças oclusais direcionadas para o longo

Fig. 06 Estabilidade oclusal, direcionamento das forças para o longo eixo dos dentes e conseqüente

saúde periodontal.

A intercuspidação máxima dos dentes ocorrerá para favorecer a melhor trituração dos alimentos, fonte de energia e nutrição para o organismo. Esta intercuspidação máxima ocorrerá com os côndilos estáveis ou não, determinando as posições mandibulares chamadas respectivamente de 1 - oclusão em relação cêntrica e 2 - máxima intercuspidação habitual.

Denomina-se oclusão em relação cêntrica (ORC) (oclusão cêntrica ou máxima intercuspidação cêntrica) quando há coincidência da posição de máxima intercuspidação dos dentes, com a posição de relação cêntrica, fig. 07.

Fig. 07 – Oclusão em relação cêntrica: A – RC, B –

intercuspidação dentária.

Como Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), é considerada a posição maxilo-mandibular com maior número de contatos entre os dentes antagonistas. É uma posição dentária que independe da posição dos côndilos, logo não deve ser impropriamente chamada de oclusão cêntrica, pois nesta posição a mandíbula estará sempre desviada da RC.

Como Guia Anterior (GA): descreve-se o relacionamento das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores, com a face lingual dos dentes anteriores superiores, durante os movimentos de protrusão e de lateralidades da mandíbula, sem contato dentário posterior, formando-se com as ATMs direita e esquerda um tripé de estabilidade (fig. 08). Fundamental na preservação da saúde das unidades fisiológicas: neuromuscular, ATMs, oclusão e periodonto do AE. Pois impede contatos indevidos e potencialmente patológicos dos dentes posteriores durante os movimentos excêntricos da mandíbula, seja quando da apreensão e corte dos alimentos - guia anterior propriamente dita, ou da mastigação - guia de proteção lateral, em canina ou função em grupo.

Fig. 08 Guia Anterior, plano sagital.

Como Guia Canina de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, ou seja o movimento que ocorre durante a mastigação do bolo alimentar evitando contatos dos demais dentes anteriores e posteriores, o que geraria grande força lateral fig. 09.

A

B

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Fig. 09 Guia canina de proteção lateral: A - trajeto da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B

– relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho, C -

relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de balanceio.

Como Guia em Grupo de proteção lateral: descreve-se o relacionamento de contatos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior e entre as pontas de cúspides vestibulares dos dentes inferiores, cúspides funcionais - CF e as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores, cúspides não funcionais - CNF, durante as excursões laterais de trabalho da mandíbula, fig.10. Salienta-se que não poderão ocorrer contatos entre dentes do lado de não trabalho - balanceio.

Fig. 10 Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A – trajeto da guia, B – relacionamento côndilo-eminência e dentes

antagonistas no lado de trabalho, C - relacionamento côndilo-eminência e dentes

antagonistas no lado de balanceio.

Considerando-se a definição de oclusão, como as relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais e os demais componentes do AE, e o estreito relacionamento entre cada movimento mandibular e suas respectivas guias anteriores - unidade fisiológica básica, torna-se imprescindível um melhor entendimento dos movimentos mandibulares.

Movimentos Mandibulares

A partir da posição mandibular fisiológica inicial, a RC, os movimentos mandibulares de abertura, fechamento, protrusão, retrusão e lateralidade são executados pelos movimentos de rotação e translação condilar, direcionados em planos e graus distintos.

Movimento de Rotação: é o movimento de um corpo ao redor do seu centro, fig.11.

Fig. 11 Movimento de rotação condilar: A - plano

sagital, B – plano frontal, C – relacionamento. dentário no plano frontal

Movimento de Translação: é o movimento de um corpo quando todos os seus pontos se movem em uma mesma direção ao mesmo tempo, fig. 12.

B

A C

A

B C

B C

A

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Fig. 12 Plano sagital: A - movimento de translação

condilar, B – relacionamento dentário.

Movimento de protrusão: É o movimento mandibular na

direção póstero-anterior, de aproximadamente 10 mm, fig.13.

Fig. 13 – Movimento de protrusão mandibular,

plano sagital: A – deslize do côndilo sobre a eminência articular, B – guia anterior

No movimento protrusivo, os côndilos deslizam sobre a eminência articular (guia posterior) e, simultaneamente, os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa lingual dos incisivos superiores (guia anterior). A relação dos planos inclinados distais das cúspides dos dentes superiores e os planos inclinados mesiais das cúspides dos dentes inferiores devem permitir a desoclusão de todos os dentes posteriores, durante o movimento.

Movimento de lateralidade - Lado de trabalho:

É o movimento em direção ao lado para o qual a mandíbula se desloca durante a função mastigatória, com o côndilo do mesmo lado rotacionando e transladando

sobre as paredes posterior e superior da fossa mandibular do osso temporal. As cúspides dos dentes posteriores do mesmo lado devem ser capazes de passar pelos planos inclinados antagonistas sem contato, quando de uma guia canina de proteção lateral, ou apresentar contatos contínuos de deslocamento, quando de uma guia em grupo de proteção lateral. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, fig. 14.

Fig. 14 Movimento para o lado de trabalho:

• relacionamento do côndilo com a parede superior e posterior da fossa mandibular do osso

temporal, A – plano sagital, B – plano frontal • relacionamento dos dentes posteriores, C - plano

frontal e D – plano horizontal.

Movimento de lateralidade - Lado de não trabalho:

Analisando o movimento mastigatório, o lado oposto ao de trabalho é também chamado de lado de não trabalho, uma vez que o trabalho - mastigação - está ocorrendo do lado oposto. Se o indivíduo está mastigando do lado direito, então este é o lado de trabalho, enquanto o lado esquerdo o de não trabalho. No plano frontal, o côndilo parece baixar ao longo da parede mediana da fossa, enquanto que as cúspides funcionais inferiores se movem para

A

B

A

B

C

D

B

A

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baixo, anterior e medialmente, sem contatar os planos inclinados antagonistas. Este movimento é de aproximadamente 10 mm, fig. 15.

Fig. 15 - Movimento para o lado de não trabalho: relacionamento do côndilo com a parede mediana da fossa mandibular do osso temporal, A – plano sagital, B – plano frontal, C – plano horizontal

Considerações finais

Após a revisão da normalidade do Aparelho Estomatognático observa-se que em uma oclusão fisiológica ou orgânica, ao final do fechamento mandibular, a ação neuromuscular promove o assentamento dos côndilos na fossa mandibular do osso temporal, denominada posição de relação cêntrica – RC – estabilidade

temporomandibular, coincidente com o máximo de contatos dentários posteriores bilaterais, denominada máxima intercuspidação - MI ou oclusão dentária – estabilidade maxilo-mandibular, conferindo assim, à mandíbula uma posição estável denominada oclusão em relação cêntrica – ORC – estabilidade

temporomaxilomandibular, na dimensão vertical de oclusão – DVO, após o que a ação dos músculos elevadores é neutralizada, gerando a dimensão vertical de repouso – DVR. Nos movimentos excursivos da mandíbula, os dentes posteriores devem desocluir pela ação das guias anterior e laterais, em perfeita

harmonia com os demais componentes do AE.

Como o objetivo maior da Odontologia está em preservar ou restabelecer a biologia dos tecidos e a fisiologia do AE. Recomenda-se assim a prática da odontologia 4 X 4, onde o alcance dos quatro objetivos resulta na preservação e ou restabelecimento das quatro unidades fisiológicas (Tab. 01)

Objetivos permanentes a

serem alcançados:

Unidades fisiológicas – preservadas:

Dimensão vertical • Neuromuscular

Relação cêntrica • Neuromuscular e • ATMs

Estabilidade oclusal

• Neuromuscular, • ATMs, • Oclusão e • Periodonto.

Guia anterior

• Neuromuscular, • ATMs, • Oclusão e • Periodonto.

Tabela 01 – Odontologia 4 X 4.

Distúrbios Oclusais

Freqüentemente os pacientes apresentam-se com uma RC não coincidente com a MI devido à presença de distúrbios oclusais, impedindo o fechamento fisiológico da mandíbula em ORC, levando-a a instabilidade, deslizando-a protrusiva ou lateroprotrusivamente, transportando-a a uma posição denominada máxima intercuspidação habitual - MIH, que é adquirida ou habituada.

A auto observação da relação cêntrica pode ser realizada pelo próprio paciente, o que lhe propiciará o entendimento de fatores não fisiológicos, tais como os distúrbios oclusais que geram discrepância entre RC e MIH.

Para realizar a auto-observação, incline a cabeça para trás, fixe o olhar na

A

B

C

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união da parede com o teto do ambiente em que estiver, com o objetivo de contrair os músculos do pescoço, relaxe os ombros e os braços, posicione a mandíbula na dimensão vertical de repouso - DVR, em seguida, abra e feche a mandíbula suave-mente, dentro dos limites do espaço funcional livre - EFL, sem contactar os dentes por seis vezes; em seguida, feche-a suave-mente simulando a deglutição fisiológica até sentir o contato dentário.

Se neste caso ocorrer um único contato dentário, pode ser uma prematuridade. Confirme sua localização repetindo o movimento de abertura e fechamento. Caso a reprodução confirme a mesma localização, essa será a posição muscular de RC da mandíbula.

A seguir, feche a mandíbula a partir da prematuridade e observe se ela desliza protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada pelos dentes que apresentam a prematuridade, assumindo a posição de MIH. O deslize entre a prematuridade em RC e a MIH é denominado discrepância em cêntrica.

Quando surgem alterações na conformação, estrutura e ou função de uma das partes do AE, as demais interrelacionadas experimentam alterações para absorver e dissipar as forças anormais criadas, conforme a capacidade de resistência ou de adaptação biológica de cada tecido envolvido. Essas alterações poderão produzir compensações fisiológicas ou patologias. O principal fator etiológico da patologia do AE é representado pelas alterações da oclusão dentária, distúrbios oclusais, cujas seqüelas patológicas são alterações no periodonto de sustentação, a abrasão oclusal acentuada, o bruxismo, as alterações do mecanismo neuromuscular e das ATMs.

Os distúrbios oclusais se apresentam na forma de: trauma oclusal, contato oclusal prematuro ou deflectivo, interferência oclusal, ausência de estabilidade oclusal e ou de guia anterior e

alteração da dimensão vertical. Trauma de oclusão são forças oclusais que excedem a capacidade de adaptação do periodonto de sustentação e ou outros componentes do sistema estomatognático, podendo ser: • Primário ou • Secundário. Trauma de oclusão primário é o que provoca uma lesão por forças oclusais excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção íntegro ainda não comprometido pela doença periodontal inflamatória, fig 16A. Neste tipo de lesão, não ocorre perda de inserção. A lesão é reversível e geralmente pode ser corrigida pela eliminação da causa que é a força oclusal excessiva.

Trauma de oclusão secundário é o que provoca uma lesão por forças oclusais normais ou excessivas sobre um periodonto de sustentação ou de inserção já comprometido pela doença periodontal inflamatória, fig 16B. Este tipo de lesão ocorre freqüentemente nos casos de periodontites avançadas cujos dentes apresentam inserções bastante reduzidas.

A - Traumaoclusal primário

B - Trauma oclusalsecundário

Fig. 16

Contato oclusal expressa os contatos que ocorrem entre as superfícies oclusais dos dentes antagonistas ao final do movimento de fechamento da mandíbula, podendo ser: • Contato oclusal cêntrico. • Contato oclusal prematuro. • Contato oclusal prematuro deflectivo.

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Contato oclusal cêntrico é o contato oclusal dentário fisiológico que dá estabilidade à mandíbula no fechamento em ORC, Ocorre normalmente de 4 a 10 minutos diários, principalmente durante a deglutição (fig. 17).

Fig. 17 - Nesta ilustração vê-se duas restaurações dentárias ocluídas em que as forças oclusais se dissipam paralelas ao longo eixo médio dos dentes, não se caracterizando como distúrbio oclusal.

Contato oclusal prematuro é o conta-to oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fechamento mandibular em ORC sem causar desvio. Ocorre entre ponta de cúspide e fossa antagonista, comum em restaurações classe I ou II em amálgama, antes da escultura e acabamento final. Muitas vezes passam desapercebidos, uma vez que o mercúrio marca a fita de carbono ao invés desta marcar o contato prematuro.

Contato oclusal prematuro deflectivo é o contato oclusal dentário não fisiológico que dificulta ou impede o completo fecha-mento da mandíbula, desviando-a de sua trajetória normal de fechamento em ORC, gerando um deslize em direção: • Anterior. • À linha média da face. • Contrária à linha média da face.

Interferência oclusal expressa o contato oclusal não fisiológico que ocorre entre as superfícies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares excursivos de: • Protrusão. • Lateralidade - lado de trabalho. • Lateralidade - lado de não trabalho -

balanceio. A falta de estabilidade posterior e ou

de guia anterior também são distúrbios oclusais, pois sobrecarregam os dentes remanescentes, ATMs e músculos.

Finalmente as alterações de dimensão vertical, constituem um distúrbio oclusal que afetará principalmente o Sistema Neuromuscular. É importante lembrar que alterações na guia anterior e na dimensão vertical podem ainda gerar alterações na pronúncia de certos sons, com graves conseqüências fonéticas.

Os distúrbios oclusais freqüente-mente são causados por mal posicionamento ou migrações dentárias, restaurações dentárias com contatos oclusais não fisiológicos ou ausentes, ausência de dentes anteriores e ou posteriores, superiores e ou inferiores, uni ou bilateral e discrepâncias maxilares.

Fig. 18 - Nesta ilustração vê-se um molar superior com uma lesão de cárie e o mesmo restaurado, porém a restauração sem contato oclusal, ficando estes nos planos inclinados das cúspides, direcionando as forças oclusais obliquamente em relação ao longo eixo médio do dentes, o que caracteriza um distúrbio oclusal.

A B C Fig. 19 - Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B a demarcação da extrusão a ser eliminada e em C a extrusão eliminada sendo o molar inferior corretamente restaurado.

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A B

C

Fig. 20 - Nesta ilustração, vê-se em A um molar inferior com lesão e o antagonista com extrusão, em B o molar inferior restaurado sem a prévia eliminação da extrusão do superior e em C a interferência oclusal no lado de não trabalho gerado pela extrusão do antagonista não eliminada, causando um distúrbio oclusal interferente.

K

Fig. 21 - Nesta ilustração, vê-se um 3º molar inferior sem antagonista e extruído, provocando uma interferência oclusal no movimento de protrusão e levando instabilidade às ATMs e à guia anterior.

M’M’

L’L’LL

M

F’L’FL

Fulcro

χχχχχχχχ’’

χχχχχχχχ

Fig. 22 - Nesta ilustração, vê-se a ausência de estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a ação muscular M e M’ gerar instabilidade e estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes remanescentes.

Biomecânica das desordens oclusais

A aplicação dos princípios biomecânicos no estudo do estresse induzido no sistema estomatognático pelos

distúrbios oclusais ilustra claramente o mecanismo pelo qual mudanças patológicas produzem os sintomas reconhecidos nas desordens oclusais.

O estresse induzido ao aparelho estomatognático pode exceder em vinte vezes ao produzido durante as funções fisiológicas de mastigação, deglutição e fala, resultando em mudanças adaptativas e ou proliferativas ou patológicas na ATM, dentes, periodonto e músculos. Pode-se dependendo do estresse então induzido aos respectivos tecidos, alcançar ou exceder duas características individuais do paciente (hospedeiro) que devem ser consideradas: a suscetibilidade - que é a tendência de sofrer influências ou contrair enfermidades - e o limiar de tolerância - que é o limite máximo de tolerância do indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do qual um estímulo passa a produzir determinada resposta.

Quando da presença de distúrbios oclusais, estes são percebidos pelos proprioceptores (terminações nervosas sensitivas), especialmente os do periodonto, integrados ao sistema nervoso central que emite uma reação motora, determinando uma hiperatividade dos agentes de defesa do organismo, podendo gerar disfunções ou desordens ao aparelho estomatognático.

Mudanças adaptativas proprioceptivamente induzidas pelas forças que tendem a deslocar o côndilo de sua fossa ou sobrecarregar os dentes podem incluir contração crônica (tensão dinâmica) da porção superior do músculo pterigóideo lateral. Este músculo puxa o disco articular para frente, deslocando o côndilo para baixo. Isto estabelece um suporte condilar para prevenir uma sobrecarga nos dentes.

Mudanças proliferativas podem incluir aposição óssea no côndilo e ou fossa, osteite condensante da fossa, hipercementose, exostose do osso alveolar e espessamento da lâmina dura e do liga-mento periodontal.

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As mudanças patológicas ou degenerativas induzidas no aparelho estomatognático pelos distúrbios oclusais são reconhecidas como desordens oclusais.

Podem incluir dores de cabeça crônica, desordens na ATM (perfuração do menisco, osteoporose da fossa), desgaste prematuro dos dentes, fratura de cúspide, pulpites, dor facial, dor no pescoço e ombro, espasmos musculares, reabsorção do osso alveolar, reabsorção do rebordo sob a prótese e desarranjo periodontal.

No tratamento das desordens oclusais, os distúrbios oclusais devem ser removidos da oclusão.

A odontologia tem a habilidade de redirecionar o grau e a direção das forças aplicadas sobre o Aparelho Estomatognático através da mudança da localização dos contatos dentários em várias posições mandibulares, aliviando o estresse sobre os tecidos.

A observação da presença de sinais e sintomas de distúrbios oclusais durante a anamnese e exame do paciente fornece importantes meios para se chegar a um diagnóstico.

Usualmente, há mais de um sinal ou sintoma presente nestes indivíduos.

Os sinais do trauma oclusal são: grande mobilidade dental, mudança no som a percussão dos dentes, padrões atípicos de desgaste dental, migração patológica dos dentes, hipertonicidade dos músculos da mastigação, formação de abcessos periodontais, ulceração gengival e mudanças na ATM.

Os sintomas típicos destes distúrbios se manifestam no aparelho estomatognático como dor ou desconforto periodontal, hipersensibilidade dentária, dor e ou hiper-tonicidade muscular, mobilidade e ou migração dentária patológica, dor nas ATMs, impacção alimentar, gerando desconforto gengival. Os pacientes relatam estes sintomas como uma mudança na posição dos dentes, como uma migração patológica do dente incisivo, uma mudança na mordida, uma

reclamação de impacção alimentar ou dolorimento gengival, rangimento e apertamento noturno dos dentes, dolorimento dos dentes e músculos ao acordar, irregularidade do movimento e travamento da ATM. Isso tudo é indicativo de que problemas relacionados com a oclusão podem estar presentes.

Uma série completa de radiografias periapicais fornece meios para análise dos tecidos duros do periodonto.

Os sinais radiográficos do distúrbio oclusal envolvem mais comumente a lâmina dura e o espaço da membrana periodontal mas pode também envolver hipercementose, densidade maior do osso alveolar, calcificação pulpar e fratura dental.

Após um diagnóstico destes distúrbios, o exame das características da oclusão do paciente ajudará na definição do tratamento apropriado, não se esquecendo dos já comentados objetivos da Reabilitação Oral.

Uma apreciação dos efeitos dos microrganismos e das desordens oclusais sobre a população adulta pode ser feita, no quadro 01, a seguir:

Microrganismos (Higiene inadequada)

♦ Cárie dental (principalmente na infância)

♦ Gengivite Desequilíbrio oclusal

(Maloclusão) ♦ Dor no ombro e pescoço

♦ Doença periodontal avançada ♦ Dor de cabeça

♦ Dor facial ♦ Desgaste prematuro

♦ Pulpites ♦ Periodontite apical

♦ Disfunção da ATM ♦ Prótese desconfortável ♦ Audição prejudicada ♦ Reabsorção radicular

♦ Mordidas nos lábios e bochecha ♦ Dor de garganta

♦ Dor referida

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Quadro 01

O quadro 02 mostra uma comparação das características dos pacientes em função e em disfunção ou parafunção:

Fator Função Parafunção Duração

dos contatos dentários

Curtos e intermitentes

Prolongados

Duração dos

contatos dentários em 24 hs.

De 4 a 10 minutos

4 horas

Magnitude da força aplicada

9 a 18 Kg/pol2 Acima de 165 Kg/pol2

Direção da força

aplicada

Vertical (aceitável)

Horizontal/ Lateral

(injuriante)

Alavanca Classe III (às vezes classe II)

Classe II ou I

Contração muscular

Isotônica Isométrica

Influência ou proteção propriocep-

tiva

Arco adaptável. O reflexo

condicionado evita a

interferência dentária

Arco Esquelético.

Mecanismo de proteção

neuromuscular ausente

Posição de fechamento mandibular

Oclusão em relação cêntrica

Excêntrica

Efeitos patológicos

Nenhum ou ao menos mínimo

Ocorrem mudanças

patológicas variáveis a cada

paciente Quadro 02

Considerando o limiar de tolerância e a suscetibilidade dos pacientes, as disfunções temporomandibulares geradas ao aparelho estomatognático se manifestam em distintos grupos de pacientes, tais como:

• Grupo I - Disfunção neuromuscular

- DNM. (Disfunção mandibular). • Grupo II - Disfunção

temporomandibular. (Distúrbios temporomandibular). • Grupo III - Disfunção dentária.

(Lesões não cariosa das estruturas dentária).

• Grupo IV - Disfunção periodontal. (Mobilidade dental ou migração patológica dos dentes).

• Grupo V – Ausência de disfunção – Acomodação. Em função das alterações geradas e dos objetivos deste livro, aborda-se a seguir o grupo III – Disfunção dentária.

No grupo de pacientes suscetíveis à desordem dentária, a presença de distúrbios oclusais e de outros fatores de origem psicológica e sistêmica induz o desenvolvimento de parafunções, que podem provocar perda não cariosa das estruturas dentária, (fig. 23).

Fig. 23 - Caso clínico de paciente com disfunção dentária - parafunção (bruxismo).

PARAFUNÇÕES

São consideradas parafunções: bruxismo, morder lábios e bochecha, chupar dedo, roer unha, hábitos posturais (mastigação unilateral, protrusão da mandíbula) e outros. Dentre todas merece especial atenção o “bruxismo”.

Bruxismo é todo contato de dentes antagônicos com pressão e/ou desliza-mento fora dos movimentos fisiológicos de mastigação e deglutição.

O termo bruxismo tem sido atribuído ao longo da história a vários distúrbios,

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tais como apertamento dentário (bruxismo cêntrico) e ranger dos dentes (bruxismo excêntrico), resultando em desgaste não funcional das superfícies dentárias.

Karolyi, em 1901, foi o primeiro a realizar um estudo científico sobre o problema e o denominou neuralgia traumática, o que posteriormente foi denominado de efeito Karolyi, por Weski em 1928; neurose do hábito oclusal por Tishler em 1928; de bruxismo, por Miller em 1936; parafunção, por Drum em 1967 e ultimamente é considerado um hábito parafuncional, (REHBERGER, et al. 1982).

É fundamental que o Cirurgião Dentista conheça a etiologia desse hábito de origem multifatorial, que causa controvérsia entre os autores e grande dificuldade no estabelecimento de seu diagnóstico e tratamento.

Segundo HUFFMAN & REGENOS, 1977, uma noite de bruxismo é igual uma vida inteira de mastigação.

� Etiologia

Os fatores etiológicos podem ser divididos em intra e extrabucais (REHBERGER et al., 1982).

Como fatores intrabucais, qualquer prematuridade ou interferência oclusal poderá ser responsável pelo início do bruxismo. Tais fatores se classificam em iatrogênicos primários e secundários.

Iatrogênicos - qualquer interferência ou prematuridade ocasionada por trata-mento incorreto, conservador, reabilitador ou ortodôntico.

Iatrogênicos primários - prematuridades que alteraram a harmonia entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação (MI) ocasionando a posição de máxima intercuspidação habitual (MIH).

Essas prematuridades e interferências geram no indivíduo uma reação inconsciente, que tenta eliminá-las para encontrar o equilíbrio fisiológico.

Iatrogênicos secundários - qualquer distúrbio oclusal não dentário própria-mente dito como: gengivites, estomatites, cálculos, periodontites, galvanismo e outros.

Existem outros fatores intra-bucais além dos etiológicos que contribuem para o desenvolvimento desse hábito, como por exemplo, defeitos anatômicos dos dentes, superfícies ásperas, inclinação de dentes e oclusão unilateral.

Os fatores extra-bucais se classificam em psicológicos, sistêmicos e uso de drogas.

Psicológicos - geralmente ligados ao estresse emocional, inibição, raiva, frustração, hostilidade, ansiedade, apreensão, medo, privação de necessidades básicas, obstáculos na realização pessoal, separação, viuvez, perda de emprego, aposentadoria e outros

Sistêmicos - alterações obstrutivas do trato digestivo, parasitas intestinais, desequilíbrio enzimático na digestão causando estresse abdominal crônico, desordens endócrinas (hipertiroidismo), alterações nutricionais (hipocalcemia, hipovitaminose), alterações sangüíneas e epilepsia.

Uso de drogas - anfetaminas, L - dopa, fenfluramina (derivado da anfetamina), fenotiazina (em pacientes com discinesia tardia), álcool.

No bruxismo cêntrico, bem como no excêntrico, o que realmente ocorre é a combinação de fatores intra e extra-bucais. Pequena interferência em pessoa com grande tensão ou grande interferência em pessoa com pequena tensão inicia e/ou mantém o bruxismo. Ao contrário, não se desenvolve bruxismo em pessoa com pequena tensão e ausência de interferências oclusais.

O bruxismo pode se manifestar de várias formas: em dentes, periodonto, músculos e articulações.

� Manifestações dentárias Perda não cariosa de estrutura

dentária na dentição humana é variada e

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multifatorial (BRAEM, 1982), podendo ser classificada em categorias como abrasão, atrição, corrosão e abfração (LEE, 1984, SHUGARS, 1985, GRIPPO et al, 2004, OWENS & GALLIEN, 1995).

ABRASÃO

É o desgaste da estrutura do dente por forças mecânicas secundárias à ação de um agente externo, como a abrasão por escova de dente (LEE, 1984 KAIDONIS 1992, GRIPPO, 1991). Nesse processo o tamanho e a dureza das partículas abrasivas da pasta de dente, a pressão exercida e a freqüência da escovação são o interesse primário (HOTZ, 1987, VOLK, 1987), (fig. 02). AZEVEDO, 2008, avaliou in vitro, a possível influência da escova dental, por meio de escovação simulada com dentifrício de média abrasividade na etiologia de lesões cervicais não cariosas, utilizando interferômetro a laser para leitura topográfica da superfície dental, antes e após a escovação, e concluiu que escovas macias, médias e duras não são capazes de desgastar esmalte, enquanto a dentina exibiu alterações na rugosidade superficial pela ação de escovas com cerdas médias e duras. Outros itens freqüentemente associados com a abrasão dental incluem o lápis, palito, ponta do cachimbo e grampo. Mascar fumo, morder linha e usar fio dental inadequadamente também podem causar uma abrasão clinicamente significativa (NEVILLE, 1998).

ATRIÇÃO É o desgaste resultante do contato

dente-a-dente por meio de movimentos funcionais ou parafuncionais, incluindo mastigação e bruxismo (LEE, 1984). Apresenta-se como facetas de desgaste oclusal e incisal (KAIDONIS, 1992, GRIPPO, 1991), geralmente pequenas, lisas de bordas definidas e brilhantes, planas em etapas primárias e côncavas em

etapas secundárias. Normalmente ocorre de modo sincrônico em ambas arcadas, nas superfícies antagônicas de parafunção. Quando associado ao processo de envelhecimento, esse fenômeno pode ser mais fisiológico do que patológico.

A destruição pode ser acelerada por

esmalte de qualidade inferior ou ausente (fluorose, hipoplasia ou dentinogênese imperfeita), contatos prematuros, oclusão topo a topo, abrasivos intra-orais, erosão e hábitos de ranger os dentes, (NEVILLE, 1998).

CORROSÃO Perda de superfície dental causada

por ação química ou eletroquímica de origem endógenas e/ou exógenas (GRIPPO, et al 2004).

Durante muitos anos, o termo mais utilizado para denominar esse tipo de desgaste dental foi “erosão ácida”. Entretanto, (GRIPPO, et al 2004), sugeriram que o termo “erosão ácida” deveria ser substituído por “corrosão dental”. Isso por que “erosão” é utilizado mais adequadamente para caracterizar ação mecânica de desgaste, como, por exemplo, o efeito do mar nas rochas da costa, enquanto que “corrosão” é definida como desgaste provocado por ação química, o que define melhor o desgaste dos dentes ocasionado por fatores ácidos.

A teoria da corrosão química explica como vários tipos de ácido descalcificam o esmalte.

Causas endógenas de corrosão costumam produzir um padrão único de perda de esmalte.

O fluído gengival é ácido e pode ser corrosivo quando em contato com os dentes na região cervical (BODECKER, 1945).

Em dentes suportam excesso de carga oclusal, tal processo é causado pela toxidade dos produtos residuais do metabolismo periodontal, que não são

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eliminados pela corrente sangüínea em razão do estresse a que está submetido, mas sim no colo dentário, em forma de exudato ácido (REHBERGER, et al. 1982).

A corrosão secundária às secreções gástricas é denominada perimólise. Pode resultar de uma hérnia do hiato, esofagite, obstipação, úlcera péptica e duodenal, gravidez, regurgitação da má digestão e vômito crônico, como o visto em associação com a bulimia (KLEIER 1984, NEVILLE et al., 1998), (figs. 24, 25 e 26).

Fig. 24 - Caso clínico de perimólise

em dentes Posteriores. Nos pacientes com vômito, o ácido

estomacal é projetado sobre a superfície da língua e entra em contato com a face palatina dos incisivos, caninos e pré-molares superiores. Porém a erosão comumente não aparecerá antes que a regurgitação tenha ocorrido por dois anos (STAFNER & LOVESTEDT, 1947). a superfície oclusal dos dentes posteriores e a lingual dos inferiores podem ser envolvidas em casos extremos. (UPDEGRAME, 1976, HOUSE, 1981).

Fig. 25 - Aspectos radiográficos de

paciente com perimólise, as restaurações metálicas aparecem como se fossem ilhas sobre os dentes comprometidos.

Perimólise é uma manifestação

clínica comum em pacientes com anorexia nervosa, fruto da associação de regurgitação gástrica com movimentos habituais da língua sobre a superfície palatina dos incisivos superiores. A anorexia é mais freqüente na puberdade (12 a 20 anos) numa relação de 20 mulheres para 01 homem. (HELLSTROM, 1977).

A bulimia e a anorexia são as duas formas mais comum de desordens alimentares, encontradas geralmente em mulheres jovens e previamente saudáveis que objetivam a redução do peso corporal. Esta perda de peso é atingida na anorexia nervosa pela limitação radical da ingestão de alimento, e na bulimia nervosa pela ingestão excessiva de alimentos seguida por provocação de vômito. Estas duas doenças podem ser consideradas distintas, ou a bulimia ser classificada como variante da anorexia nervosa, mas a causa dessas desordens é ainda desconhecida (LITTLE, 2002). Alguns medicamentos usados no tratamento da bulimia e anorexia, como antidepressivos, também podem causar hipofunção salivar, atuando como fator coadjuvante da corrosão dental (GANDARA 1999).

Fig. 26 - Caso clínico de perimólise

em dentes anteriores. Causas exógenas de corrosão têm

sido relatadas que qualquer substância ácida com pH inferior ao crítico para o esmalte (5,5) e dentina (4,5) pode dissolver os cristais de hidroxiapatita (GRIPPO, et al 2004), (tabela 01). Isto

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pode ocorrer como resultado do consumo de alimentos altamente ácidos aquecidos e/ou bebidas tais como manga e outras frutas cítricas, refrigerantes carbonatados e chupar balas ácidas ou azedas. Enxaguatórios bucais ácidos também podem ser corrosivos. Refrigerantes carbonatados acidulados podem ser o maior componente de muitas dietas, principalmente entre adolescentes e crianças (CORTELLINI & PARVIZI, 2003).

Água mineral carbonatada foi aumentada em seu pH por pelo menos metade de uma unidade quando é tomada; seu efeito corrosivo no esmalte é mínimo. O potencial corrosivo de qualquer bebida ácida não depende exclusivamente do valor de seu pH, mas também é fortemente influenciado pela sua capacidade de tamponamento, das propriedades de quelação do ácido e pela freqüência e duração da ingestão. Tabletes mastigáveis de vitamina C,

tabletes de aspirina, aspirina em pó e o uso da droga anfetamina Ecstasy tem sido associados com corrosão da superfície oclusal dos dentes posteriores. Aplicação tópica de cocaína na mucosa oral tem sido associada a corrosão na face vestibular dos dentes ântero-superiores e primeiro pré-molar. Abuso do álcool também tem sido associado à alta incidência de corrosão, devido à regurgitação crônica e vômito que se originam da gastrite associada com o abuso do álcool (GRIPPO et al, 2004).

Corrosão dos dentes por causa ocupacional pode ocorrer durante exposição a gases industriais que contêm ácido hidroclorídrico ou sulfúrico, assim como o ácido usado na galvanização e na manufatura de baterias, munições e refrigerantes (GRIPPO et al, 2004). Ácidos exogênicos estão presentes em comida, drogas e bebidas não alcoólicas. Algumas dietas são ricas em ácidos orgânicos (LINKOSALO & MARKKANEN, 1985, SULIVAN & KRAMER, 1983), ao passo que bebidas mais suaves contêm ácidos inorgânicos (RYTÖMAA et al., 1988). Regurgitação pode introduzir ácidos endogenicos dentro da boca (HELLSTROM, 1977, JONES 1989, KAIDONIS et al. 1992, GRIPPO, 1991) e isto também tem sugerido que a ação salivar diminuída pode exacerbar a severidade da lesão (LINKOSALO & MARKKANEN, 1985, BEVENIUS et al., 1988, WOLTGENS et al., 1986). Bruxismo quando combinado com regurgitação nervosa de conteúdos estomacais ácidos ou de vômitos habituais, pode dar origem à erosão adamantina e ao desgaste incisivo e palatino extremamente rápido (RAMFJORD & MAJOR, 1984). Após diagnosticarem um caso de Perimólise em uma adolescente Boksman et. al. em 1986, encontraram como causa mais provável a ingestão diária de 700 ml de refrigerante tipo “cola”. Quanto ao tratamento, este deve ser realizado associando clínica médica e odontológica.

Tabela 2. Acidez de alguns alimentos e bebidas. * FRUTAS pH FRUTAS pH Maçã 2,9-

3,5 Limão 1,8-

2,4 Damasco 3,5-

4,0 Laranja 2,8-

4,0 Uva 3,3-

4,5 Abacaxi 3,3-

4,1 Pêssego 3,1-

4,2 Cereja 3,2-

4,7

Ameixa 2,8-4,6

Morango 3,0-4,2

BEBIDAS pH BEBIDAS pH Cidra 2,9-

3,3 Suco de uva 2,9-

3,4 Café 2,4-

3,3 Vinho 2,3-

3,8 Chá Preto 4,2 Pepsi Cola 2,7 Cerveja 4,0-

5,0 Coca-Cola 2,7

CONDIMENTOS pH CONDIMENTOS pH

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Maionese 3,8-4,0

Ketchup 3,7

Vinagre 2,4-3,4

Mostarda 3,6

OUTROS pH OUTROS pH Iogurt 3,8-

4,2 Geléia de frutas 3,0-

4,0 Picles 2,5-

3,0 Tomate 3,7-

4,7 *Adaptado de Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion. J Contemp Dent Pract. 1999; 1: 16-23. Tabela 3. Orientações aos pacientes. FATOR DE RISCO

ORIENTAÇÃO

Alimentos ácidos

Estes alimentos podem ser parte de uma dieta balanceada, mas podem gerar dissolução do esmalte dental. Você não precisa evitá-los por completo mas consumí-los menos frequentemente.

Bebidas

Estas bebidas ampliam o desgaste dental. Tente alternar seu consumo com outras menos ácidas e lembre-se que a maneira que você as ingere é de igual importância. Evita bochechar e engula rapidamente para evitar o contato com os dentes.

Refluxo, indigestão ou vômitos.

Isto pode ampliar a acidez em sua boca. Para sua saúde geral e dental consulte seu médico sobre medicações, tratamentos ou mudança no estilo de vida.

Escovação imediatamente após alimentar-se

Em geral a escovação imediata é ideal para prevenção de cáries mas em pacientes com corrosão dental provocada pela ingestão de alimentos ácidos é prudente aguardar uma hora antes de escovar pois o esmalte torna-se macio após alimentação ácida e pode desgastar facilmente.

Uso de escovas Escovas duras ou pastas muito

com cerdas duras ou pasta dental arenosa demais e/ou escovação prolongada

abrasivas exacerbam o desgaste dental. Use escovas macias ou extra-macias e pastas pouco abrasivas, escovando os dentes de maneira não demorada.

Visita ao dentista

É recomendável que você visite seu dentista regularmente pois qualquer alteração será rapidamente percebida e tratada.

Dor dental

A sensibilidade dental é comum em pacientes com corrosão dental. Evite alimentos ácidos, e relate ao seu dentista como ocorre a sensibilidade. O uso de dentifrícios anti-sensibilidade pode ser bom, mas deve ser constante e prolongado.

Aparência dos dentes

Qualquer alteração na aparência dental deve ser relatada ao seu dentista. Elas podem ser indicativas de corrosão ácida.

ABFRAÇÃO É uma classificação apresentada na literatura para explicar perda de estrutura dental não cariosa (BRAEM, 1992, GRIPPO, 1991, LEE, & EAKLE, 1984). A palavra Abfração significa ab (distância) e factio (quebra), o que define a perda patológica de tecido duro em decorrência de forças biomecânicas, que causam uma flexão dentária e conseqüente fadiga do esmalte e dentina, em um local distante do ponto da carga oclusal (GRIPPO, 1991). Essas lesões apresentam-se na forma de cunha nas regiões cervicais dos dentes e aventam a hipótese de que o fator etiológico primário para tais lesões seja a sobrecarga oclusal. Pode comprometer dentes subseqüentes de um hemiarco ou um único elemento dentário, com bom suporte periodontal. Sabe-se que o fator mais significante no tratamento dessas lesões é a remoção da sobrecarga oclusal, antes do procedimento restaura-dor.

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A teoria proposta por Lee & Eakle em 1984, sugere como possível etiologia forças laterais (carga biomecânica), que podem criar tensão elástica de flexão e deformação da estrutura dental, desarranjando os cristais de hidroxiapatita do esmalte e permitindo que pequenas moléculas, como as de água, penetrem e tornem esses cristais mais susceptíveis ao ataque químico, e posterior deterioração mecânica (Fig 27).

FIG. 27 - Desenho esquemático da teoria de Lee & Eakle.

� Papel da tensão oclusal Observações de lesões cervicais cuneiformes podem indicar que tensões oclusais sobre o dente é o fator que iniciou essas lesões. Estudos têm mostrado que carga excêntrica aplicada sobre a superfície oclusal do dente gera tensões que são concentradas nas regiões cervicais, (THRESHER & SAITO, 1973, YETTRAM et al, 1976, SOARES et al. 2002) (figs. 28 e 29).

Fig. 28 - Caso clínico de abfração nos dentes 25 e 26, vista frontal.

Fig. 29 - Caso clínico de abfração nos dentes 25 e 26, vista sagital.

• Propriedades físicas da estrutura dentária

As propriedades físicas do dente têm sido extensivamente medidas e aparecem variando consideravelmente entre os indivíduos, de dente para dente no mesmo indivíduo e ainda dentro de locais diferentes no mesmo dente (PHILLIPS, 1973). Porém, certas características físicas podem ser generalizadas. Entre estas a dentina aparenta ser mais forte que o esmalte na tensão (PHILLIPS 1973, BOWEN & RODRIGUEZ 1962), devido sua alta resiliência (tenacidade) que a habilita a suportar grandes deformações sem fratura. O esmalte movimenta como unidade rígida, enquanto a dentina deforma elasticamente sob o mesmo. O esmalte é constituído de três componentes: um mineral que compreende o prisma de esmalte, uma matriz orgânica e água, tanto dentro quanto ao redor. Com o uso de microscopia eletrônica, podem ser vistos os prismas de esmalte compostos por minúsculos cristálitos que possuem aproximadamente 40 nm (nanômetros) de diâmetro (ARENDS et al., 1979). O esmalte embora duro é também quebradiço frágil e pode tolerar somente uma pequena quantidade de deformação antes de fraturar. A habilidade para suportar tensão depende significativa-mente, da direção da força relacionada à orientação dos prismas de esmalte (PHILLIPS, 1973). Por exemplo, a habili-dade do esmalte em suportar força que tracionam os prismas de esmalte um do outro parece ser bastante frágil. Em um estudo do comportamento friccional e falha na superfície do esmalte, Powers et al., 1973, observaram que a quebra elásti-ca ocorre em torno

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dos prismas do esmalte dentro da substância interprismática. É um fato bem conhecido que microfraturas na superfície enfraquecem seriamente materiais quebradiços.

� Tipos de tensão O aparelho estomatognático durante a função direciona três tipos de tensão sobre o dente: compressiva, elástica e cisalhamento. A tensão compressiva é a resistência contra compressão, a tensão elástica é a resistência contra estiramento ou alongamento e cisalhamento representa a resistência contra torção ou deslizamento (LEE & EAKLE 1984). De acordo com Lee & Eakle, 1984, a severidade da lesão será de acordo com o número de forças envolvidas. Quando o dente é carregado excentricamente, flexão e dobra são incorporadas ao dente. Se a tensão aumenta, lesões de abfração no esmalte e dentina mostra uma concavidade cuneiforme (forma de V e linhas com ângulos nítidos), no fulcro do dente, ou seja, na junção dentina esmalte (JDE) (LEE & EAKLE 1984). A resultante das forças aplicadas sobre o dente causa destruição no esmalte e dentina (GRIPPO 1992). As forças envolvidas são cíclicas e estáticas e orientadas pela direção, magnitude, freqüência, duração e localização da força de origem. Durante a função de mastigação fisiológica, forças são direcionadas no longo eixo do dente com maior quantidade de tensão localizada na junção cemento esmalte, (LEE & EAKLE, 1984). Quando existem problemas de maloclusão, forças laterais são produzidas (tensões compressivas e elásticas), causando deformação ao redor do dente (LEE & EAKLE 1984). A tensão elástica então, desorganiza a adesividade química da porção cristalina do esmalte e dentina, que resulta em fadiga, deformação e fratura (LEE & EAKLE 1984). O dente é, então, mais susceptível à redução dentária por abrasão, atrição e/ou erosão,

(GRIPPO 1992, LEE & EAKLE 1984). A direção da força e a orientação dos prismas de esmalte representam importante papel na habilidade do esmalte em sustentar tensões (LEE & EAKLE 1984,, GOEL, KHERA & RALSTON 1991). A ação de mastigar representa aproximada-mente, 9 minutos durante as 24 horas do dia (GRIPPO 1992).

As seqüelas no envolvimento do esmalte incluem linhas finas de fratura, estrias e lesões cuneiformes (GRIPPO 1992). Já as seqüelas do envolvimento da dentina incluem uma lesão profunda na cervical em forma de V, completamente circundada pelo dente ou várias chanfraduras na junção dentina esmalte (GRIPPO 1992). Uma invaginação da ponta da cúspide (abfração oclusal) pode ocorrer nas depressões em molares e pré-molares como resultado da invaginação dos prismas de esmalte na superfície oclusal (GRIPPO 1992). A localização da lesão é determinada pela direção da força lateral que produz a tensão. O tamanho da lesão é determinado pela magnitude e freqüência da tensão produzida (LEE & EAKLE 1984). A relação entre as lesões de abfração e a morfologia e anatomia do dente na junção dentina esmalte (espessura do esmalte e dentina) também foram examinadas (LEE & EAKLE 1984, GOEL, KHERA & RALSTON 1991). Estudos concluíram que existem variações na distribuição de tensões na junção dentina esmalte e os dados sugerem alto grau de continuidade entre a tensão padrão, a junção DE e a formação das lesões cervicais (GOEL, KHERA & RALSTON, 1991). O dente canino representa importante papel sobre os movimentos laterais na dentição, suprindo função protetora para o relacionamento dos dentes posteriores, se os caninos são ausentes, forças laterais são transmitidas para o dente posterior com o desenvolvimento de possíveis abfrações cervicais, (LEE & EAKLE 1984).

Hipersensibilidade pulpar - o excessivo esforço produz uma hiperemia pulpar com reação dolorosa, especialmente ao frio.

Pulpites - devido aos resíduos catabólicos pulpares e a reação dentinária de proteção.

Fraturas - de coroas, raízes ou restaurações, (fig. 30).

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Fig. 30 - Caso clínico de bruxismo com fratura dentária

Perda de substância dentária - aumento da interface esmalte-cemento.

Sons oclusais - sons de ranger patognomônicos do bruxismo, audíveis em 18% dos bruxomanos. Ocorrem em movimentos excêntricos produzidos por fric-ção, noturnos e inconscientes. Devido a uma inflamação periodontal que acolchoa o dente, ocorre na percussão desses dentes que se apresentam facetados e com mobilidade anormal, um Som “oco” é auscultado.

� Manifestações periodontais

Mobilidade - ocorre em dentes com o periodonto sadio, resultante da sobre-carga oclusal, pois aumenta a largura do espaço periodontal sem que haja inflamação do ligamento periodontal. Apesar dessa mobilidade, histologicamente não ocorre a formação de bolsa periodontal e perda de inserção conjuntiva, mas tem efeito significativo sobre o osso alveolar. Isso demonstra que pacientes com estado periodontal normal e bruxismo noturno têm mobilidade dentária matinal que diminui ao longo do dia. Pacientes com bruxismo e cúspides altas têm maiores problemas periodontais.

Destruição Óssea - no bruxismo ocorre uma destruição traumática sem bolsa, pois, para que apareça lesão periodontal, deve-se produzir duas lesões isoladas, uma sobre a gengiva marginal e outra sobre a inserção epitelial, e o bruxismo não compromete a gengiva marginal, sendo apenas um fator contribuinte à enfermidade periodontal. O ligamento periodontal absorve grande parte da força oclusal e pode convertê-la em tensão ou pressão na lâmina dura, resultando em alterações sobre o osso alveolar. Quando o limite de sustentação fisiológico é excedido, pode ocorrer

hemorragia, trombose e degeneração do cemento e ligamento periodontal, que se manifesta como espessamento do espaço periodontal. A pressão estimula os osteoclastos enquanto a tensão os osteoblastos. O resultado pode ser visto como afinamento ou perda da lâmina dura ou como espessamento da mesma, coincidente com o ponto de condensação óssea. Em outras ocasiões, podem-se observar exostoses em diversas zonas dos ossos maxilares e mandíbula, (fig. 13) .

Periodontia Transitória - apresenta-se como dor matinal à percussão e à mastigação e vai desaparecendo com o decorrer do dia.

Fig. 31 - Caso clínico de bruxismo com exostose na face vestibular superior.

� Manifestações musculares

Hipertonicidade muscular - ocorre devido às contrações isométricas e à abolição do reflexo flexor. Cria-se um espasmo e, como conseqüência, os músculos se contraem e impedem o controle dos movimentos das ATMs, produzindo resistência à intenção do operador em guiar a mandíbula para a posição de RC, bem como para as posições de lateralidade.

Miosites - causadas pela manutenção da contração isométrica das fibras musculares. Os produtos tóxicos resultantes de seu metabolismo não podem ser eliminados com a rapidez necessária pela corrente sangüínea, e assim se acumulam produzindo zonas inflamatórias, dolorosas à palpação.

Mialgias - quando o acúmulo de produtos tóxicos se torna crônico, produz uma verdadeira agressão química às estruturas tissulares causando dor espontânea sem pressão ou movimento.

Hipertrofias - apresentam-se geralmente nos músculos masséteres bilaterais, e produz uma alteração da harmonia facial.

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Limitação funcional - ocorre como conseqüência da dor muscular, ao abrir a boca o paciente percebe uma sensação dolorosa evitando a abertura, o que produz estiramento das fibras e compressão da zona dolorosa. Deve-se verificar se esta limitação funcional é de origem muscular ou articular por impedimento mecânico. Para o diagnóstico realiza-se uma abertura forçada. Coloca-se o dedo polegar sobre o bordo incisal superior e o indicador sobre o bordo incisal inferior, mede-se a abertura com um calibrador e forçando, tenta-se aumentar a abertura. Apresentando dor, a causa é muscular, (figs. 32 e 33).

Fig. 32 - Exercício de abertura forçada da mandíbula.

Fig. 33 - Exercício de abertura forçada da mandíbula.

� Manifestações articulares:

O bruxismo crônico contribui em 50% para a patologia articular.

Dor - freqüentemente unilateral e relacionada com a dor muscular, só se apresenta à palpação ou à função. Não é espontânea, a palpação deve ser bilateral, primeiramente externa sem movimento e se houver dor com movimento. Isto não significa que seja as ATMs. Geralmente, é periarticular

(muscular), faz-se então a palpação interna do conduto auditivo externo, com e sem função. Se aparecer dor, é mais provável que sejam as ATMs do que a zona periarticular. Para discernir se é dor nas ATMs ou não, realiza-se as manobras de Kerg Pulser: coloca-se uma cunha de madeira entre os dentes do arco correspondente à articulação dolorida, se a dor melhorar, esta se deve às ATMs. Isto ocorre, pois o deslocamento do menisco permite toque das superfícies ósseas, o que leva a dor; e a cunha o evita. Ao contrário, na articulação oposta se houver aumento considerável da dor, deve-se ao trava-mento das superfícies ósseas.

- Restrição de movimentos – dificuldade na mastigação e descoordenação na abertura e fechamento dos maxilares. Se a causa for articular, a trajetória de abertura e fechamento será sempre a mesma, caso contrário, será muscular.

- Ruídos articulares - estalidos por hiperatividade muscular, descoordenação muscular, deslocamento do disco articular e alterações morfológicas das ATMs.

� Bruxismo em criança

Embora o bruxismo tenha sido mais estudado em pacientes adultos, é freqüentemente observado em dentes decíduos, apresentando desgastes severos em suas faces oclusais e incisais, demonstrando que também em crianças esse hábito pode ocorrer, (figs. 34 e 35). Os sintomas são semelhantes em todas as idades. As diferenças devem-se à maior capacidade das crianças em tolerar alterações nas estruturas do aparelho estomatognático e maior potencial de regeneração. Essas alterações iniciadas na infância, se não diagnosticadas e tratadas devidamente, podem gerar profundas alterações no aparelho estomatognático do paciente quando adulto. Portanto, tais alterações merecem atenção especial dos Cirurgiões-Dentistas para diagnóstico precoce, possibilitando tratamento adequado e criando condições propícias para o desenvolvimento fisiológico do aparelho estomatognático.

Tal como nos adultos, a etiologia do bruxismo é multifatorial, podendo ser oclusal, psicológica e sistêmica, acrescentando-se ainda às oclusais as prematuridades ocasionadas pela transição da dentição decídua para a mista.

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Também é semelhante às dos adultos as manifestações e conseqüências do bruxismo. Porém, as atrições são mais severas nos dentes decíduos devido a menor resistência destes.

Fig. 34 - Bruxismo em criança

Fig. 35 - Bruxismo em criança

Ocorre com maior freqüência em crianças com lesão cerebral, que apresentam entre outros, sinais de imaturidade e retardo no desenvolvimento da propriocepção normal dos dentes e periodonto.

No diagnóstico de crianças que apresentam bruxismo, é de extrema importância a presença dos pais durante a anamnese, pois os mesmos podem relatar a prática do ruído característico do ranger dos dentes durante o sono. Existe a possibilidade do fenômeno ser passageiro e eventualmente desaparecer, o que torna seu diagnóstico e terapêutica questionáveis.

Existem poucas evidências de danos permanentes, sendo menos freqüente após os 12 anos.

� Conseqüências

Facetas de desgaste lisas e brilhantes, perda da guia canina e/ou da guia anterior, dor de cabeça por contração muscular (recorrente), dor articular, estalido (alterações morfológicas da articulação), dor miofascial, fraturas de dentes e restaurações, má oclusão, perda de osso alveolar, abrasão dentária, dor, pulpite, destruição de trabalhos odontológicos existentes, fadiga muscular ao despertar, descoordenação dos movimentos mandibulares, desgaste e até perfuração do disco articular, remodelação condilar, achata-mento das

superfícies articulares, hipertrofia muscular, Síndrome parotídeamasseterina e envolvimento estético.

� Diagnóstico Aproximadamente 10% da população adulta e 5% das crianças são conscientes de seu bruxismo noturno. Apenas 20% do bruxismo pode ser identificado pelo exame do padrão de desgaste dental. Geralmente, o bruxismo noturno inicia primariamente com o apertamento, ocorre desgaste mínimo, porém, há relato de dor articular ou muscular e fadiga e/ou rigidez muscular ao despertar. Se a causa do bruxismo não está completamente clara, uma coisa parece certa, há mais de um fator responsável pelo bruxismo. É também evidente que não há um único trata-mento capaz de eliminar ou mesmo reduzir completamente o bruxismo, porém, os sinais e sintomas parecem desaparecer completamente com a cuidadosa eliminação de interferências oclusais.

� Tratamento

O tratamento deve ser de forma multiprofissional e abranger vários aspectos, como a terapia odontológica direta (ajuste oclusal, odontologia restauradora), e a indireta (placas oclusais, calor local, fisioterapia, terapias médica, farmacológica e psicológica e o auto recondicionamento).

O ajuste oclusal pode ser realizado sempre que estiverem presentes os sinais e sintomas de oclusão traumática, discrepância em RC e interferências oclusais nos movimentos mandibulares excêntricos. Porém, sabe-se que muitas vezes o ajuste oclusal, por si só, não é suficiente para eliminar o hábito, pois além dos fatores oclusais, na grande maioria dos casos o fator psicológico está presente.

A terapia restauradora deve ser realizada, sempre que estiver presente superfície coronária dentária parcial ou totalmente destruída, e que sua reconstituição se fizer necessária para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, relação cêntrica de oclusão, estabilidade oclusal e guia anterior, (figs. 36,37 e 38).

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Fig.36 - Caso clínico de bruxismo - vista frontal

Fig.37 - Caso clínico de bruxismo, reabilitado a DVO e a ORC - vista frontal.

Fig.38 - Caso clínico de bruxismo, reabilitado a Guia Anterior - vista frontal.

A terapia com placas oclusais diminui a sintomatologia mesmo não interrompendo o bruxismo, pois pode atuar nas ATMs, induzindo o côndilo a se posicionar corretamente na fossa mandibular. O que resulta na simples distribuição das forças mastigatórias que talvez seja responsável por esse alívio sintomatológico.

A terapia com calor local produzido por toalha úmida aquecida sobre a região sintomática, mantida por 10 a 15 minutos, nunca ultrapassando 30 minutos aumenta a circulação sangüínea na área aplicada, aliviando a sintomatologia.

A terapia com fisioterapia e uso de (T.E.N.S.) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, são recomendáveis nos casos de dores faciais provocadas pelo bruxis-mo, mostrando-se como meios efetivos de controlar a dor e induzir ao relaxamento muscular.

A terapia farmacológica, como a utilização de relaxantes musculares, tem efeito somente durante o uso da droga, reiniciando o hábito quando da sua interrupção.

A terapia psicológica deve ser exercida por profissional da área. Eventualmente o bruxismo pode ser erroneamente confundido com lesões de perimólise.

Condutas Terapêuticas das Desordens oclusais

São várias as condutas terapêuticas das desordens oclusais e disfuncionais, porém o único objetivo é estabelecer uma oclusão fisiológica.

O tratamento deve ser de forma multi-profissional e abranger vários aspectos, da terapia odontológica direta, ajuste oclusal e ou restauradora; e da indireta, placas interoclusais. Além de outras áreas, como a fisioterapia, a terapia médica, farmacológica, psicológica e o auto recondiciona-mento. Na odontologia os esforços se concentram em eliminar ou minimizar os distúrbios oclusais, objetivando, como já dito restabelecer uma oclusão fisiológica. Assim sendo as seguintes terapias podem, dependendo da análise individual, ser utilizadas. • Ajuste Oclusal - deve ser realizado sempre que

estiverem presentes sinais e sintomas de oclusão traumática ou patológica, discrepância em RC e interferências oclusais para reanatomizar as superfícies oclusais dos dentes, restaurações e ou próteses, por acréscimo ou desgaste seletivo,

• Placa Oclusal – deve ser utilizada para reposicionar a mandíbula e ou promover relaxamento muscular, diminui a sintomatologia mesmo não tendo sido removidos os distúrbios, pois podem atuar na ATM, induzindo o côndilo a se posicionar corretamente na fossa mandibular. Talvez a simples distribuição das forças mastigatórias seja responsável por esse alívio sintomatológico.

• Restauradora - a terapia restauradora deve ser realizada, sempre que estiver presente superfície coronária dentária parcial ou totalmente destruída e que sua reconstituição através da restauração dentária direta e ou

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indireta, se fizer necessária para o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão, relação cêntrica de oclusão, estabilidade oclusal e guia anterior. Nos casos de bruxismo, como já visto aconselha-se o uso noturno de placas de mordida.

• Ortopédica - deve ser utilizada para corrigir discrepância dos maxilares em paciente jovem,

• Ortodôntica - deve ser utilizada para nivelar e alinhar dentes,

• Cirúrgica - deve ser utilizada para corrigir discrepância dos maxilares em paciente adulto

Nas outras áreas os esforços se concentram na própria desordem, ou em alguns casos em determinados sintomas, não necessariamente resolvendo a causa. Porém em determinadas situações a associação destas terapias otimizam e agilizam o tratamento odontológico. Alguns exemplos são: • Fisioterapia - através do calor local -

produzido por uma toalha úmida aquecida sobre a região sintomática, mantida por 10 a 15 minutos, nunca ultrapassando 30 minutos aumenta a circulação sangüínea na área aplicada. O uso do TENS (Transcutaneous Electrical Nerve stimulation) recomendado nos casos de dores faciais provocadas pelo hábito, mostrando-se como meio efetivo de controlar a dor e indução do relaxa-mento muscular.

• Farmacológica - com o uso de miorrelaxantes. Tem um efeito limitado ao período de ação da droga, reiniciando a sintomatologia quando de sua interrupção.

• Psicológica - deve ser exercida por um profissional da área.

Ajuste Oclusal por acréscimo de material restaurador ou desgaste dentário Seletivo

O ajuste oclusal é a conduta terapêutica que trata das modificações feitas nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, através de desgaste seletivo ou acréscimo de materiais restauradores, buscando harmonizar os aspectos funcionais maxilomandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos.

Tem como finalidade melhorar as relações funcionais da dentição para que, juntamente com o periodonto de sustentação receba estímulo

uniforme e funcional, propiciando as condições necessárias para a saúde do sistema neuromuscular e das articulações temporomandibulares.

Deve-se indicar o ajuste oclusal somente após um correto diagnóstico das necessidades do paciente

São as seguintes as indicações do ajuste oclusal : � sempre que estiverem presentes sinais e

sintomas de oclusão traumática ou patológica e as relações oclusais puderem ser melhoradas pelo ajuste, nas seguintes situações:

• eliminar discrepância oclusal em relação cêntrica;

• eliminar a tensão muscular anormal e conseqüente desconforto e dor resultante de hábitos como apertamento ou bruxismo, mesmo sabendo que terapias complementares serão necessárias, como por exemplo uso de placa e terapia psicológica;

• tratamento da disfunção neuromuscular; • estabelecer um padrão oclusal ótimo

previamente e durante procedimentos restauradores;

• auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pelo tratamento ortodôntico e ortopédico;

• Auxiliar na estabilização dos resultados obtidos pela cirurgia buco-maxilo-facial;

• Como coadjuvante no tratamento periodontal, nas situações de trauma oclusal primário e secundário. Na distribuição dos esforços quando da mobilidade dental.

O ajuste oclusal: � não deve ser feito profilaticamente (sem que o

paciente apresente sinais e sintomas de oclusão traumática ou patológica),

� não deve ser executado sem o diagnóstico da causa do distúrbio, o porquê desta causa e a maneira correta de como fazê-lo. Um mau ajuste pode piorar o quadro.

São objetivos do ajuste oclusal: � eliminar os contatos que defletem a mandíbula

da posição de relação cêntrica para a máxima intercuspidação habitual;

� dirigir os vetores de força para o longo eixo dos dentes;

� evitar sempre que possível, qualquer redução na altura das cúspides funcionais;

� estreitar a mesa oclusal ao invés de alargá-la;

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� uma vez obtida a estabilidade em relação cêntrica, não tocar mais nas cúspides funcionais. Muitas vezes no ajuste excêntrico nós desgastamos estas cúspides sem alterar a dimensão vertical;

� Fazer os ajustes excêntricos após o ajuste cêntrico com o cuidado de não alterar a dimensão vertical.

O local do desgaste na superfície oclusal deve restringir-se única e tão somente à área demarcada pela fita marcadora, utilizando-se de uma broca diamantada ou carbide tipo 12 lâminas em alta rotação cuja forma melhor se adapte à face do dente a ser ajustada, optando sempre pelo desgaste da estrutura menos importante na estabilidade oclusal.

O ajuste oclusal é sempre realizado em relação cêntrica – RC, visto que o que se busca é o restabelecimento da oclusão em relação cêntrica – ORC.

Observam-se três posições distintas do relacionamento oclusal antes e após o ajuste cêntrico: � Máxima intercuspidação habitual - MIH, é uma

posição adquirida em que se tem uma estabilidade oclusal independente da estabilidade condilar - RC, ou seja, máxima intercuspidação - MI diferente de RC antes do ajuste;

� Relação cêntrica - RC é uma posição de estabilidade condilar independente da estabilidade oclusal - MI, ou seja, MI diferente de RC antes do ajuste;

� Oclusão em relação cêntrica - ORC é uma posição em que se tem uma estabilidade condilar - RC coincidente com a estabilidade oclusal - MI, ou seja, é a posição almejada ao concluir o ajuste.

O ajuste em RC será considerado concluído quando for obtida a estabilidade condilar e sua contenção, pelo maior número possível de contatos oclusais bilaterais (cúspides funcionais versus

fossas oclusais antagonistas) sem contato dos dentes anteriores. Se estes ocorrerem, devem ser simultâneos aos contatos dos dentes posteriores, o que significa a obtenção da oclusão em relação cêntrica - ORC. E o ajuste nos movimentos excêntricos estará concluído quando as guias anteriores de protrusão e lateralidade estiverem

efetivas em desenvolver a desoclusão dos dentes posteriores, protegendo-os de sobrecarga lateral. Este padrão oclusal é chamado de oclusão mutuamente protegida. A seguir sugere-se regras para o ajuste cêntrico e excêntrico, lembrando que o posiciona-mento dental e as restaurações presentes, bem como outros fatores poderão alterar as regras, que por isto são sugeridas e não absolutas.

Ajuste em relação cêntrica

Contato deflectivo com deslize em direção à linha média:

Sempre que houver um contato deflectivo entre uma cúspide funcional e uma não funcional, este ocorrerá entre uma vertente lisa da cúspide funcional (vestibular inferior ou palatina superior) versus uma vertente triturante da cúspide não funcional (vestibular superior ou lingual inferior).

Local de desgaste: Em se tratando de estruturas de diferentes

importâncias funcionais, opta-se prioritariamente pelo desgaste na vertente lisa até que o contato ocorra na ponta da cúspide funcional. Em seguida desgasta-se o contato na vertente triturante da cúspide não funcional, fig. 39.

Contatodeflectivo:

cúspidefuncional Xcúspide nãofuncional

Desgaste avertente lisada cúspide

funcional atéobter um

contato deponta decúspide

Desgaste avertentetriturante

oposta até ocontato das

cúspidesfuncionais nas

fossasFig. 39

Contato deflectivo com deslize em direção contrária à linha média:

Sempre que houver um contato deflectivo entre duas cúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá entre uma vertente triturante de uma cúspide funcional versus vertente triturante de uma cúspide funcional antagonista.

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Local de desgaste: Por se tratar de estruturas de mesma

importância funcional, desgasta-se o conta-to que se localizar mais próximo da ponta da cúspide. Assim que conseguir o contato na ponta da cúspide, desgasta-se a vertente triturante antagonista. Quando os dois contatos se localizarem à mesma distância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente em posição mais desfavorável, fig. 40.

Contatodeflectivo:

cúspidefuncional X

cúspidefuncional

Desgaste umavertente

triturante atéobter um

contato deponta decúspide

Desgaste avertente

triturante opostaaté que ascúspides

funcionaiscontatem as

fossas

Fig. 40

Contato deflectivo com deslize em direção anterior:

Sempre que houver um contato deflectivo entre duas cúspides funcionais antagonistas, este ocorrerá entre uma ver-tente triturante ou aresta longitudinal mesial da cúspide funcional superior versus vertente triturante ou aresta longitudinal distal da cúspide funcional inferior.

Local de desgaste: Observar a posição dos dentes na arcada. Se

estiverem em boa posição, desgasta-se justamente o ponto demarcado nas vertentes e arestas em ambos os dentes; caso contrário, desgasta-se o dente em posição mais desfavorável, fig. 41.

Fig. 41

Contato prematuro sem deslize:

Sempre que houver um contato pré-maturo entre uma cúspide funcional e sua respectiva fossa antagonista, este ocorrerá entre uma ponta de cúspide funcional versus fossa do dente antagonista ou ponta de cúspide funcional versus faceta ou

platô da vertente triturante de uma das cúspides antagonistas. Esta situação ocorre em casos onde existem facetas de desgaste ou após os ajustes em relação com desvio, ou ainda após restaurações oclusais, “inlays” e “onlays” em que as fossas não foram esculpidas corretamente.

Local de desgaste: Consultar os movimentos de lateralidade: a) se durante o movimento de trabalho a

cúspide funcional tocar na vertente triturante e ou na ponta de cúspide não funcional, e ou durante o movimento de balanceio as cúspides funcionais tocarem, desgasta-se na ponta da cúspide de contenção, fig. 42.

Desgaste: a ponta da cúspide funcional

Contatoprematuro

em RC

Interferênciano

movimentode trabalho

Interferênciano

movimentode balanceio

Fig. 42

b) se durante os movimentos de lateralidade a cúspide funcional não tocar no dente antagonista, desgasta-se a fossa, faceta ou platô, fig. 43.

Liberdade nosmovimentos de

trabalho e balanceio

Desgaste afossa

oponente

Fig. 43

Ajuste dos movimentos mandibulares de lateralidade

Considerando que a posição inicial de todos os movimentos mandibulares é a oclusão em relação cêntrica - ORC, para iniciar o ajuste dos

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movimentos excêntricos é indispensável que o paciente já se encontre em tal posição.

Ajustes dos lados de trabalho:

No ajuste dos lados de trabalho, há que se considerar o padrão de desoclusão do paciente, se houver:

a) Desoclusão pela guia canina. Neste padrão de desoclusão, durante o

movimento de trabalho, os únicos dentes a contatarem são os caninos deste lado, não devendo apresentar nenhum outro contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. Se ocorrer alguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cúspide ou vertente lisa de uma cúspide funcional versus ponta de cúspide ou vertente triturante de uma cúspide não funcional.

Local de desgaste: Deve-se evitar desgastar a ponta de cúspide

funcional; após o ajuste do lado de trabalho, deve-se também verificar a ocorrência de contatos no movimento de balanceio, fig. 44.

Interferênciaoclusal

Desgaste a vertente lisa da cúspidefuncional até contatar a ponta da

cúspide após o que a vertente trituranteda cúspide não funcional

Fig. 44

b) Desoclusão pela função em grupo: Neste padrão de desoclusão, durante o

movimento de trabalho, ocorrem conta-tos contínuos de deslocamento entre a superfície incisal do canino inferior e a fossa lingual do canino superior e entre as vertentes lisas ou pontas das cúspides vestibulares inferiores e as vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores de todos os dentes deste lado.

Local de desgaste: Quando as interferências forem em apenas

alguns dentes posteriores, desgastam-se as vertentes lisas das cúspides vestibulares inferiores até contatar a ponta da cúspide; se o desgaste não for suficiente, faz-se nas vertentes triturantes das cúspides vestibulares superiores dos dentes contatantes até harmonizar a desoclusão em grupo.

Ajustes dos lados de não trabalho:

:No ajuste dos lados de não trabalho busca-se remover todas e quaisquer interferências oclusais que ocorreram entre os dentes deste lado durante o movimento. Se ocorrer alguma interferência oclusal esta será entre a ponta de cúspide ou vertente triturante de uma cúspide funcional versus ponta de cúspide ou vertente triturante da cúspide funcional antagonista.

Local de desgaste: Por se tratar de interferência oclusal entre

estruturas dentárias de mesma importância funcional, deve-se desgastar a interferência que se localizar mais próxima da ponta da cúspide; após conseguir a interferência na ponta da cúspide, desgasta-se a vertente triturante antagonista. Quando as duas interferências se localizarem à mesma distância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente em posição mais desfavorável.

Se a interferência for entre as pontas das cúspides desgasta-se no dente em posição mais desfavorável na oclusão em relação cêntrica - ORC, fig. 45.

Fig. 45

Ajuste do movimento mandibular em Protrusão

Tal como nos movimentos de lateralidade, a posição inicial do movimento de protrusão é a ORC.

No movimento de protrusão, deve-se observar o contato contínuo da guia anterior propriamente dita (pelo menos em dois dentes incisivos inferiores) e a total desoclusão dos dentes posteriores, se ocorrer qualquer interferência oclusal deverá ser removida até que a guia anterior seja restabelecida, fig.46. Obviamente uma deficiência na forma dos dentes anteriores pode impor a necessidade da restauração, com conseqüente restabelecimento da guia.

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Movimento protrusivo

Todos os dentes posteriores devem desocluir

Fig. 46

Procedimentos clínicos para o Ajuste Oclusal por acréscimo ou desgaste seletivo

Procedimentos: A. Obtenção e montagem dos modelos de estudo

em articulador semi-ajustável, B. Análise Funcional da Oclusão, C. Ajuste Oclusal Clínico

Montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustável

Após a montagem do modelo de estudo do arco superior no articulador com o auxilio do arco facial, o paciente usará então um “jig” por aproximadamente 5 minutos. O que propiciará a perda da memória proprioceptiva dos dentes interferentes e o relaxamento muscular que facilitará a manipulação mandibular pela técnica de eleição.

Fig. 47 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Paciente com JIG – desprogramação neuromuscular.

Manipulação mandibular

Existem duas técnicas de manipulação mandibular para a obtenção da relação cêntrica: • Técnica frontal de manipulação de Ramfjord

• Técnica bilateral de manipulação de Dawson. O importante não é a técnica empregada, mas

sim a precisão obtida, o que poderá ser confirmada pela reprodução da manipulação e a marcação repetitiva do ponto de contato do incisivo inferior sobre o “jig” com uma fita marcadora para ajuste ou a reprodução de qualquer outro contato de referência.

Fig. 48 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibular – técnica frontal.

Fig. 49 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Manipulação mandibular – técnica bilateral.

Fig. 50 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Tomada do registro em Relação cêntrica.

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Fig. 51 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Montagem em articulador semi-ajustável – modelos em relação cêntrica.

Fig. 52 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Ramos superior e inferior, após montagem dos modelos, ao lado fita evidenciadora de contatos, e instrumental para desgaste no gesso.

Análise Funcional da Oclusão,

É o procedimento pelo qual se detecta as possíveis prematuridades que o paciente apresenta em RC e as direções dos desvios até atingir a MIH, podendo ser realizada clinicamente ou através de modelos de estudo montados em articulador semi-ajustável.

Fig. 53 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Fita de papel celofane presa na área equivalente ao contato prematuro.

Fig. 54 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Fita evidenciadora de contatos na mesma região definida pelo papel celofane

Fig. 55 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Contato marcado no arco superior, vertente triturante mesial da cúspide pala-tina do segundo molar superior direito.

Ajuste Oclusal Clínico

Fig. 56 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Mesmo contato descrito anterior-mente, porém evidenciado na boca.

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Fig. 57 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Contato marcado no arco inferior, aresta longitudinal distal da cúspide disto-vestibular do segundo molar inferior direito.

Fig. 58 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Mesmo contato descrito anterior-mente, porém evidenciado na boca.

Fig. 59 - Ajuste oclusal em relação cên-trica: Local escolhido para desgaste no modelo, através de instrumento cortante.

Fig. 60 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Desgaste sendo feito no dente através de broca carbide 12 lâminas, eliminando desvio contrário a linha média.

Este procedimento de marcação e eliminação das prematuridades se repetirá até que seja obtida a estabilidade condilar e sua contenção, pelo maior número possível de contatos oclusais bilaterais (cúspides funcionais versus fossas oclusais antagonistas) eliminando assim as discrepâncias em cêntrica e harmonizado a MI com a RC, o que significa a obtenção da oclusão em relação cêntrica - ORC.

Ajuste excêntrico com acréscimo de resina

Fig. 61 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: o paciente em relação cêntrica, apresenta um canino mal posicionado, que determinou a opção pelo ajuste por acréscimo seletivo de resina na palatina do dente 23.

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Fig. 62 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: execução do movimento, antes da confecção da resina na superfície palatina do dente 23.

Fig. 63 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: fita evidenciadora de contatos, em posição durante o movimento – notar que todos os dentes do hemiarco estão cobertos pela fita.

Fig. 64 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: contatos demarcados em vermelho no arco superior, o canino só toca no final do movimento.

Fig. 65 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: contatos demarcados no arco inferior, notar os contatos de lateralidade marcados nas vertentes lisas das cúspides funcionais, dos dentes: 35, 36 e 37.

Fig. 66 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: paciente em relação cêntrica, após a confecção da resina na palatina do 23 – não deve constituir-se uma prematuridade.

Fig. 67 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: execução do movimento, após a confecção da resina na superfície palatina do dente 23 – notar guia canina antes inexistente

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Fig. 68 - Ajuste do movimento de lateralidade esquerdo: trajeto da guia canina, demarcado pelo movimento do canino inferior na concavidade palatina do superior, quando da interposição da fita evidenciadora de contatos.

Bibliografia Consultada 01- ARNOLD, M. Bruxism and the occlusion.

Dent. Clin. North Am., v. 25, p. 395-407, 1981.

02- ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introdução à oclusão funcional. Tradu-zido por José dos Santos Jr. Guarulhos S.P.: Parma, 1987. 276 p.

03- ATTANASIO, R. Nocturnal bruxism and its clinical managment. Dent. Clin. North Am., v. 35, p. 245-52, 1991.

04- AZEVEDO AM, PANZERI H, PRADO CJ, DE MELLO JDB, SOARES CJ, FERNANADES NETO AJ, Assessment in vitro of brushing on dental surface roughness alteration by laser interferometry. Braz Oral Res 2008: 22(1):11-7

05- BELLOTE, G.M., COMPAGNONI, M. A. Avaliação de pacientes portadores de briquismo após tratamento com T.E.N.S.. Odontol. Clin., v. 6, p. 15-9, 1996.

06- BOKSMAN, L. et. al. The tretment of perimolysis using resin bonded etched metal onlays. Quint. International, v.17, p. 69-74, 1986.

07- BRAEM, M., et. al. Stress induced cervical lesions. J. Prosthet Dent., v 67, n. 5, p. 718-722, May 1992.

08- CELENZA, F., NASEDKIN, J. N. Occlusion The state of the art. Chicago: Quintessence, 1978.

09- DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2 ed.

Traduzido por Silas Cunha Ribeiro. São Paulo: Artes Médicas, 1993. 686 p.

10- EYZAGUIRRE, C., FIDONE, S. J. Fisiologia do sistema nervoso Traduzido por Aglai Penna Barbosa de Sousa. 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1977. 398 p.

11- FERNANDES NETO, A. J. et. al. Tratamento de perimólise por restaurações metálicas fundidas fixadas por condiciona-mento ácido e resina. Relato de caso clínico. Rev. Cent. Ci. Bioméd. Univ. Fed. Uberlândia, v 10, n 1, p. 83-87, Dez. 1994.

12- FERNANDES NETO, A. J.; NEVES F. D. Fundamentos de Oclusão no Planejamento Terapêutico. In: Busato, A. L. S.; HERNANDES, P. A. G.; MACEDO, R. P. Dentística restaurações estéticas. São Paulo: Artes Médicas Ltda.; p. 675-702, 2002.

13- 05- FERNANDES NETO, A,J & NEVES, F,D. Cap. 17, pág. 341. Harmonia Oclusal para Promoção de Saúde; in: KRIGER, L. Promoção de Saúde Bucal. 3ª ed. São Paulo.Artes Médicas, 2003.

14- GANDARA BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion. J Contemp Dent Pract. 1999; 1: 16-23.

15- GRIPPO, J. O. Noncarious cervical lesions: the decision to ignore or restore. J. Esthet Dent., v. 4 suppl., p. 55-64, 1992.

16- GRIPPO, J. O., SIMRING, M., SCHREINER, S. - Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited. JADA, v. 135, p. 1109-1118, august 2004.

17- GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, California: Denar Corp., 1977. 117 p.

18- HASLER, J. F. Parotid enlargement: a presenting sing in anorexia nervosa. Oral Surg., v 53, p.573-576, 1982.

19- HELLSTROM, I. Oral complications in anorexia nervosa. Scand. J.Dent. Res., v. 85, p. 71-86, 1977.

20- HOUSE, R. C. et. al. Perimolysis: unveiling the surreptitions vomiter. Oral Surg., v. 51, n.2, p.152-155, 1981.

21- HOWAT, A. P. et. al. Atlas colorido de oclusão e maloclusão. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 240 p.

22- HUFFMAN & REGENOS, R. W. REGENOS, J. W. Principles of occlusion - laboratory and

Page 35: FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO … · determinantes anatômicos e unidades ... sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, ... ou de deglutição, um distúrbio oclusal,

clinical teaching manual. The Ohio State University, 6ª ed. 1977.

23- JANSON, W. A. et. al. Introdução ao estudo da oclusão, enceramento das superfícies oclusais. Bauru - S.P.: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, 1977. 78 p.

24- JANSON, W. A. et. al. Introdução à oclusão ajuste oclusal. Bauru: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, 1986. 55 p.

25- JIMÉNEZ-LOPEZ, V. Próteses sobre implantes: Oclusão, casos clínicos e laboratório. 2ª ed. Tradução por Zulema Eugênia Goldsztejn Batista. São Paulo: Quintessence, 1996. 264p.

26- KLEIER, D. J. et. al. Dental manegement of the chronic vomiting patient. J. Am. Dent. Assoc., V. 108, n. 4, p. 618-620, 1984.

27- LEE, W., EAKLE, W. S. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent. v. 52, n. 3, p. 374-80, Sep, 1984.

28- LITTLE JW. Eating disorders: dental implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 2: 138-43.

29- MADEIRA,M.C. Anatomia da face. Bases anátomo-funcionais par a prática odontológica. 2ª ed. São Paulo, Sarvier Editora, 1997.

30- MACIEL, R. N. Perimólise. Robrac, v. 3, n. 7, p. 28-34, 1993.

31- MARKS, M. B. Bruxism in allergic children. Am. J. Ortohod., v. 11, p. 48-59, 1980.

32- MOHL, M. D. et. al. Fundamentos de oclusão. Traduzido por Milton Edson Miranda. p. 281-294, São Paulo: Quintessence, 449 p. 1989.

33- NEFF, P. E. TMJ Occlusion and Function. Washington: George-town University - School of Dentistry, Seventh printed, Washington, D.C. 1993. 60 p.

34- NEVES, A D., DISCACCIATI, J. A. C. Abfração: etiologia, diagnóstico e trata-mento. Rev. CROMG, v. 5, n. 2, p. 100-5, 1999.

35- NEVILLEB. W., et al., Patologia Oral & maxilofacial. Tradução coordenada por Luiz Carlos Moreira, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, p 47, 705 p, 1998

36- OKESON J. P. Fundamemtos de Oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed.

traduzido por Milton Edson Miranda. São Paulo: Artes Médicas, 1992. 449 p.

37- OKESON, J. P. Temporomandibular disorders in children. Pediatr. Dent. V. 11, p. 335, 1989.

38- PAIVA, H. J. et. al. Oclusão Noções e conceitos Básicos. São Paulo, Santos Liv. Editora. 1997. 336 p.

39- POKORNY, D. K., BLAKE, F.P. Principles of Occlusion. Detroit: University of Detroit, s.d. 56 p.

40- POLSON, A. M., et. al. Trauma and progression of marginal perio-dontitis in squirrel monkeys. VI Reversibility of bone loss due to trauma alone and trauma superimpose upon periodontitis. J. Periodontal. Rev., v. 11, p. 290-8,1976.

41- RAMFJORD, S. P. Bruxism: a clinical and EMG study. J. Am. Dent. Assoc., v. 62, p. 21-44, 1961.

42- RAMFJORD, S. P., ASH, M. M. Oclusão. 3. edição, Traduzido por Dioracy Fonterrada Vieira. Rio de Janeiro: Interamericana, p 248, 1984.

43- REDHER FILHO, P. Mobilidade dentária. Rev. Bras. Odontol., v.52, p. 10-4, 1995.

44- REDING, G. R. et. al. Nocturnal teeth grinding: all night psychophysiologic studies. J. Dent. Rev., v. 47, p. 786-97, 1968

45- REDING, G. R. Incidence of bruxism. J. Dent. Rev., v. 45, p. 1198-203, 1966.

46- REHBERGER, O. G., et. al. Bruxismo. Rev. Actual. Estomatol. Esp. Madri, n. 379, p. 29-36, diciembre, 1982.

47- RUBIANO,C.M. Placa Neuromiorre-laxante – confecção e manutenção (passo a passo). Tradução por Fernando Luiz Brunetti Montenegro. São Paulo: Editora Santos, 1993. 191p.

48- SCHILLINGBURG JR, H. T. Funda-mentos de Prótese Fixa. São Paulo, Quintessence, 340 p., 1983.

49- SCHLUGER, S., YUODELIS, R. R., PAGE, R. C., Periodontia: fenômenos básicos, tratamento e interrelação oclusais e restauradores. Rio de Janeiro: Interamericana, 1981. 701 p.

50- SENCHERMAN, G. et. al. Manual sobre neurofisiologia de la oclusion. Bogota, Pontificia Universidad Javeriana, 1975. 66 p.

Page 36: FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO … · determinantes anatômicos e unidades ... sistema neuromuscular com a morfologia oclusal, ... ou de deglutição, um distúrbio oclusal,

51- SHAFER, W. G., et. al. Tratado de patologia bucal. 4 ed. Rio de Janeiro: Interamericana, p. 295-299, 1985.

52- STAFNER, G. C., LOVESTEDT, S.A. Disolution of tooth substances by lemon juice, acid beverages and acids from other sources. JADA, v. 34, n. 5, p. 586-593, 1947.

53- THE ACADEMY OF PROSTHO-DONTICS. The glossary of prosthodontics terms., 6th ed.

54- Journal of Prosthetic. Dentistry St. Louis, 1994. 112 p.

55- THOMAS. P. K., TATENO, G. Gna-thological Occlusion. Tokyo: Shorin, 1979. 235 p.

56- UPDEGRANE, W. J. Radiography of the TNJ techniques and interpretation. Alpha Omegan, v. 69, n. 3, p. 50-58, 1976.

57- ZUANON, A. C. C. et. al. Bruxismo infantil. Odontologia Clínica, v. 9, p. 41-44. 1999.

* Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto Professor Titular Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia ** Prof. Dr. Flávio Domingues Neves Professor Associado Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia *** Mestrando do programa de pós-graduação em odontologia da FOUFU-Uberlândia-MG Agradecimentos: A Prof. Dra. Marlete Ribeiro da Silva por ter cedido algumas fotos clínicas.