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O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU: a pipoca que (ainda) não estourou

Maria Cecília TavaresΤ Mônica Rodrigues CostaΤΤ

Eixo: Família Mesa de Trabalho: Políticas Públicas e Família Palavras Chaves: modelo assistencial, equipe de Saúde, trabalho coletivo, população, serviço social Resumo: A política de saúde no Brasil, historicamente constituiu-se sob a hegemonia do modelo assistencial médico-curativo. A despeito das preocupações em alterar este quadro, muito pouco – ou quase nada – conseguiu-se reverter. Em meados da década de 1980, a proposição do Sistema Único de Saúde – SUS contempla, desde seus princípios, um aparato preventivo, promocional e protecionista da saúde. Contudo, ao longo da década de 1990, não conseguiu consolidar-se majoritamente nas práticas de saúde. Avançaram algumas propostas alternativas e localizadas inspiradas pelo SUS e outras foram criadas. Vemos, neste sentido, a implantação do “Saudicidade”, baseado no paradigma da Cidade Saudável, o Silos – proposta de investimento nos serviços locais, com descentralização e articulação entre eles, a proposta “Em Defesa da Vida” no pólo Lapa-Unicamp que questiona a racionalidade do sistema de saúde e o coletivo em detrimento das demandas individuais. O governo federal, com o propósito de “alterar” o modelo tradicional médico-curativo e utilizando-se da experiência – bem sucedida – em Cuba, com os médicos de família, cria o Programa Saúde da Família. Assim, o propósito do texto é compreender o debate sobre os modelos assistenciais em saúde e o processo de construção do Programa Saúde da Família, enquanto modelo assistencial, que propõe substituir/transformar o modelo assistencial tradicional e hegemônico; e os elementos que compõem a prática dos Assistentes Sociais, como profissionais inseridos no processo coletivo de trabalho em equipes de saúde, no PSF-Programa de Saúde da Fam ília em Aracaju, capital do Estado de Sergipe, Brasil.

Τ Professora do Departamento de Serviço Social na Universidade Federal de Sergipe-UFS, Especialista

em Saúde Pública pela UNAERP, Assistente Social da Secretaria de Saúde e mestranda em Educação na UFS.

ΤΤ Professora do Departamento de Serviço Social na Universidade Federal de Sergipe-UFS, Especialista em Saúde, mestre em Ciência Política e Doutoranda em Serviço Social na UFPE.

O Programa Saúde da Família no Município de Aracaju: a pipoca que (ainda) não estourou

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Introdução

Estas primeiras reflexões sobre o Programa Saúde da Família, são fruto de

pesquisa de mestrado, em andamento, e da experiência de supervisão de ensino em

estágio e orientação de Trabalho de Conclusão de Curso com as alunas do curso de

Serviço Social sobre o Programa.

No livro “O Amor que Acende a Lua”, Rubem Alves escreve um texto sobre o

Milho de Pipoca, fazendo uma analogia ao processo da transformação. Segundo o

autor, o milho de pipoca para ser o que deve ser - a flor branca e macia - precisa

passar pelo estouro, transformar-se pelo poder do fogo. Lançados, nas

chamas/circunstâncias da vida estamos propensos ao salto, à transformação.

Aproveitando a analogia construída por Rubem Alves, iremos comparar o milho

de pipoca ao Programa Saúde da Família e o fogo às circunstâncias criadas ao seu

redor como motivadoras para a transformação do modelo assistencial de saúde.

Nesse sentido, o propósito do texto é compreender o processo de construção do

Programa Saúde da Família enquanto modelo assistencial que propõe

substituir/transformar o modelo assistencial tradicional e hegemônico e os elementos

que compõem a prática dos Assistentes Sociais no PSF em Aracaju.

A construção histórica do modelo assistencial curativo

A Conferência Internacional de Alma-Ata, realizada em 1978, mantém o conceito

de saúde enfocado no bem-estar físico, mental e social, resultando em diversas

propostas de atuação de modalidade simplificada, baseada na atenção primária à

saúde, tendo em vista os alertas sobre a importância de tais cuidados na atenção à

saúde dos povos, como forma de manter o desenvolvimento econômico e social e para

a paz mundial (Declaração de Alma-Ata).

Tal proposição resulta, no caso brasileiro, na elaboração da Medicina

Comunitária, proposta que se colocava como “alternativa” ao modelo curativo existente

até então. Modelo esse, que se caracteriza como de alto custo, com o uso de

tecnologia nem sempre compatível com o perfil epidemiológico, tornando-se pouco


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acessível, com baixa resolutividade, vez que as demandas estavam geralmente

enquadradas no nível primário, além de não incorporar a participação popular nos seus

princípios e operacionalização.

A alternativa da Medicina Comunitária se apresenta como uma nova forma de

“fazer saúde”, mas que no dizer de diversos autores, revelou um caráter contraditório e

reformista, contribuindo para a reprodução da força de trabalho e permitindo que o

Estado poupasse recursos para o investimento em setores da economia, apesar da

importante intervenção social sobre grupos marginalizados, que também aí serviu

como reprodutora da ideologia dominante (Silva Júnior,1998).

Uma década após, em 1986, a realização, em Ottawa, da Conferência

Internacional sobre a Promoção da Saúde reafirma o conceito internacional adotado

em Alma-Ata, discutindo, no entanto, os instrumentos necessários para alcançar tal

estado, não limitados ao âmbito da ação sanitária, mas incorporando outros requisitos,

como: “a educação, a moradia, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, justiça

social e a equidade”( Ministério da Saúde, 1999: 37).

Considerada como outro marco histórico na discussão sobre a situação de

saúde dos povos, teve como causa imediata a necessidade de discussão sobre uma

nova concepção de saúde Pública e, “embora as discussões se centrassem nas

necessidades dos países industrializados, levou-se também em conta os problemas

que atingem as demais regiões” (Ministério da Saúde, 1999:36).

Partindo de uma avaliação sobre os avanços alcançados no setor saúde a partir

da Conferência de Alma Ata e reafirmando o conceito de saúde com um bem estar

físico, mental e social, mas avançando-se no sentido da identificação das condições

fundamentais que implicam na saúde, a discussão se direcionou no sentido de refletir

sobre o que é necessário para se atingir esse estado, tendo como eixo central a

Promoção da Saúde que consistiria “em proporcionar aos povos os meios necessários

para melhorar sua saúde e exercer um maior controle sobre a mesm a” (Ministério da

Saúde, 1999:37).


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Desta forma, caberia aos diversos grupos sociais a tarefa primordial de

identificar as condições e requisitos que resultariam na saúde e que não se resumiriam

a formas de vida sadias. Portanto, tais condições iriam além de uma ação do setor

sanitário, cabendo a este a redução das diferenças do estado de saúde de uma

população e a promoção dos meios para o desenvolvimento da sua saúde potencial, o

que só ocorreria se houvesse uma participação “ativa” da mesma na

construção/desconstrução dos fatores externos que influenciam tal estado, devendo,

ainda, coordenar a ação de todos os implicados nesse processo.

Percebe-se, na análise do documento, que no tocante ao conceito de saúde

existiu uma preocupação em relacionar a saúde às questões que implicam na

qualidade de vida. No entanto e contraditoriamente, ainda é estabelecida uma relação

entre o nível de saúde alcançado e as potencialidades pessoais dos indivíduos e suas

aptidões físicas. O que permite concluir que o esforço no sentido de criar um ambiente

saudável, proposta esta contida no documento, e a conclamação para uma

participação da população nessa construção, não se refere a sujeitos históricos e

coletivos.

Ao se referir a uma ação conjunta e coordenada de todos os implicados na

promoção da saúde, identifica-se como resultado da mesma, entre outras questões, a

existência de um ambiente mais limpo, revelando uma preocupação com a

necessidade de articulação de todas as dimensões da vida no sentido de garantir a

saúde. Por outro lado, a partir de tal proposição, é possível estabelecer uma relação,

que por diversas vezes na história da saúde pública já se tentou articular, entre

pobreza/higiene/saúde. Agora, não somente a higiene dos corpos, mas também dos

ambientes.

A partir do ano de 1987, quando a sociedade brasileira vivia efetivamente o fim

do regime militar e, no setor saúde, ainda fervilhava as conseqüências das discussões

da VIII Conferência Nacional, que rompia com o conceito idealista de saúde ao definir

as condições concretas para se ter saúde, colocando esta como resultante das

condições de vida e articulando-a ao conjunto das políticas públicas, assistimos, no


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nosso país, o deslanchar de um processo de implantação de Distritos Sanitários cujos

antecedentes encontram-se na proposta/estratégia formulada pela Organização Pan-

americana de Saúde – OPAS, que buscava ajustes ao modelo da Medicina

Comunitária e objetivava a transformação dos Sistemas Nacionais de Saúde através

dos Sistemas Locais de Saúde – SILOS, que foi considerado como uma proposta

conservadora de mudança do modelo assistencial.

Ao analisar tal processo, Mendes (1994) identifica que nele existiram quatro

momentos que transitam: a) num primeiro momento, da difusão da proposta de distritos

sanitários enquanto processo social de mudança das práticas sanitárias (1987 e 1988);

b) em seguida com a realização de seminários, a partir do segundo semestre de 88,

para desenvolvimento teórico e metodológico de uma concepção de SILOS, tendo

como referência às experiências em curso a nível nacional, como desdobramento do

Projeto financiado e associado pela OPAS que objetivava a implantação de SILOS nos

Estados; c) a partir de 1990 é deslanchado um terceiro momento caracterizado pela

implantação de distritos sanitários em áreas estratégicas no País. Para tanto, foram

escolhidos os municípios: Natal (RN), Fortaleza (CE), Salvador (BA), Belo Horizonte,

Timóteo e Ipatinga (MG) e Curitiba (PR). A avaliação de tais experiências é que a visão

processual efetivou-se em Curitiba e no Vale do Aço Mineiro; e, por fim, d) o quarto

momento caracterizado pela retomada, numa qualidade diferenciada, do primeiro

momento, sistematizando e difundindo experiências de distritalização brasileiras e

internacionais, através do desenvolvimento de rede de projetos de implantação de

Distritos Sanitários, na qual os municípios que estivessem desenvolvendo experiências

semelhantes pudessem contribuir com o Centro de Documentação sobre Distritos

Sanitários.

O mesmo autor, ao fazer a análise das Políticas de Saúde no Brasil nos anos 80,

considera que nesse período estavam sendo construídos os Projetos da Reforma

Sanitária, contemplando duas propostas que caminhavam em sentidos opostos: uma

refletindo um ideário democrático da saúde e, outra, o projeto neoliberal articulado na

base da “universalização excludente”, que se hegemoniza, entre outros aspectos, pelo


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uso de mecanismos de racionamento, tendo como conseqüência principal a queda de

qualidade do subsistema público de saúde.

Desta forma, colocando-se como uma proposta que reafirmava o ideário

democrático, a experiência, ora analisada, partia do pressuposto que a efetivação da

Reforma Sanitária requeria, necessariamente, uma mudança de qualidade do

subsistema público, considerado o foco principal da estratégia da Reforma Sanitária,

possibilitando a eficácia política necessária ao projeto democrático da saúde.

Constitui -se, assim, a fundamentação da proposta de criação dos Distritos

Sanitários que correspondeu, ao que foi denominado de SILOS pela OPAS, na 10ª

Reunião plenária dos ministros de Saúde das Américas, em 1988. O Distrito Sanitário

foi reconhecido como uma:

“... unidade operacional e administrativa mínima do sistema de saúde, definida com critérios

geográficos, populacionais, epidemiológicos, administrativos e políticos, onde se localizam

recursos de saúde, públicos e privados, organizados através de um conjunto de mecanismos

políticos institucionais com a participação da sociedade organizada para desenvolver ações

integrais de saúde capazes de resolver a maior quantidade possível de problemas de saúde”

(Paim,1993 a: 482).

A definição de distrito sanitário propunha um conjunto articulado de dimensões

que implicava, segundo os defensores da proposta, na redefinição das práticas de

saúde, dimensões estas que deveriam referenciar a ação. No entanto, ao tempo em

que se implementava a proposta, o que se percebia era a tendência de se privilegiar o

caráter administrativo da mesma, implementando-se, tão somente, no dizer de Mendes

(1994), um rearranjo físico funcional das Unidades de Saúde referenciadas aos

Distritos Sanitários, sem que ainda fossem observados os aspectos da realidade local.

Acreditamos que tal tendência decorria, tendo em vista a forma histórica que a

organização dos serviços de saúde assumiu na sociedade brasileira, da criação de

redes federal, estadual e municipal colocadas de forma superpostas, sem nenhuma

articulação e definição dos papéis de cada uma na prestação da assistência.

Diante de tais problemas e tendo em vista que a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº

8080/90), no seu artigo 10º regulamentou o Distrito Sanitário ao dispor sobre a


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promoção, proteção e recuperação da saúde e as condições em que as mesmas se

processam. Ao falar sobre as condições de funcionamento dos serviços, o que

constituirá um dispositivo legal para a sua criação, mas que não expressava a dinâmica

de sua implementação, tornou-se necessário um pensar sobre o mesmo, que foi

definido “... como processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único

de Saúde, o que implica considerá -lo nas suas dimensões política, ideológica e técnica”

(Mendes, 1994: 94).

Ao considerar às dimensões política, ideológica e técnica, pretendia-se revelar a

adoção de um “novo ” paradigma assistencial cuja operacionalização deveria expressar

a fala e o movimento de diversos atores que apresentavam projetos diferenciados, na

busca pela transformação do sistema nacional de saúde. A definição de distritos

sanitários, acima estabelecida, revelava também uma concepção ampliada do

processo saúde-doença, no qual estavam inseridos diversos aspectos culturais e

ideológicos.

A adoção desse “novo” paradigma pressupunha, ainda, o entendimento do

Distrito Sanitário como elemento tático-operacional, o que significaria o entendimento

sobre suas possibilidades e limites no enfrentamento dos problemas locais de saúde,

uma vez que nesse processo seriam estabelecidas as funções específicas do setor

saúde e a necessidade de ações de natureza transetoriais, evitando uma reprodução

mecânica do sistema político global e que fosse privilegiada a atenção à rede de

serviços em detrimento das ações de saúde. Para tanto, tornava-se fundamental que

ocorresse o rompimento com a prática médica hegemônica, baseada no modelo clínico

ou biomédico, que fosse entendido o processo de trabalho em saúde articulado a um

conjunto de práticas sociais e, conseqüentemente, que os problemas de saúde fossem

apreendidos a partir do seu caráter coletivo (Paim, 1994).

O Distrito Sanitário seria, então, um elemento no movimento de recomposição

das práticas de saúde que privilegiava a regionalização e um recorte menor de um

território, propondo que se ultrapassasse a referência clínica, natural, das doenças, e


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que fosse estabelecida a epidemiologia como instrumento que orientasse as práticas,

permitindo a apreensão do caráter coletivo do “objeto” das mesmas.

Assim considerado, o Distrito Sanitário não se limitava a uma visão de espaço-

solo com uma autoridade burocrática nele inserida, de forma imposta, para conduzir um

simples reordenamento da rede, o que não alterava o modelo assistencial hegemônico,

objetivo este que se colocava como coerente com o projeto neoliberal que pretendia

organizar um subsistema público destinado aos pobres (Mendes, 1994).

O mesmo autor afirma que a proposta de Distrito Sanitário é uma das possíveis

decodificações da Reforma Sanitária e seria uma alternativa às racionalizações

centralizatórias, ao planejamento centralizado sem referência aos aspectos

epidemiológicos, A proposta buscava articular o coletivo/individual, o local/central,

através da universalidade da atenção, da participação cidadã, da descentralização das

decisões, da transparência dos processos administrativos e clínicos, da autonomia da

gestão, gerando melhoria nos problemas de saúde e no profissionalismo renovado,

baseado numa nova ética e nova formação de profissionais de saúde, garantindo as

liberdades profissionais e uma reforma sanitária conseqüente.

Analisando a implementação dos Distritos Sanitários, é possível perceber que a

proposta apresentava como preocupação central a busca de maior efetividade dos

serviços de saúde, propondo uma reorganização das práticas de saúde referenciadas a

uma base populacional definida e seu perfil epidemiológico, visando alcançar maior

eqüidade, eficácia e eficiência.

Após vinte anos de ditadura militar, o anseio forte dos trabalhadores brasileiros,

também dos trabalhadores da saúde, era a conquista de espaços democráticos, o que

passava necessariamente pela descentralização do poder. Desta forma é possível

perceber a tendência nas Políticas Públicas da reafirmação dos processos de

descentralização para os municípios, o que se colocava como principio democrático e

como forma de evitar a verticalização dos Programas que nada ou pouco refletiam

sobre cada realidade específica.


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A proposta de Distrito Sanitário reafirmava tais princípios e elaborava uma

reflexão sobre as práticas de saúde na articulação com o conjunto das práticas sociais

e o objeto da atenção apreendido em seu caráter coletivo a partir da referência da

epidemiologia social latino -americana (Silva Júnior, 1998).

No entanto, a necessidade de reordenamento da rede de serviços, com caráter

basicamente administrativo e a descentralização do poder, foram características

predominantes na experiência, sem que acontecessem as mudanças preconizadas. No

geral, houve muito mais uma reprodução do sistema político global do que uma

redefinição das práticas de saúde, apesar da importância histórica dos Distritos

Sanitários para o fortalecimento da relação da situação de saúde com as condições de

vida.

A possibilidade de divisão do poder mobilizou os trabalhadores da saúde para a

adesão à proposta. A experiência melhor difundida ocorreu na Bahia, através da

parceria firmada entre a Secretaria Estadual de Saúde e o Departamento de Medicina

Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Silva Júnior,

1998).

No final da década de 80, um grupo de trabalhadores da saúde que se articulava

com o movimento nacional de reforma sanitária, e dele participava ativamente, criou, o

Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde – Lapa, no Departamento de

Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas- Unicamp, que se

constituiu em espaço plural de discussão e convergência das inquietações e

inconformações com os modelos de assistência elaborados até então.

Segundo avaliação do referido grupo, tais experiências e elaborações não se

contrapunham realmente ao projeto neoliberal, pois apresentavam propostas

insuficientes nesse sentido, como o caso do planejamento estratégico situacional que

foi um “instrumento” muito utilizado pela experiência de distritalização da Bahia.

Avaliava-se, que tais propostas não resultaram numa redefinição da clínica, do trabalho

médico e pouco ou nada se avançou no sentido do atendimento ao doente, da

discussão sobre essa relação. A proposta em pauta foi denominada “Em defesa da


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vida”, tendo sido amplamente divulgada na 9ª Conferência Nacional de Saúde e teve

como princípios norteadores à gestão democrática; saúde como direito de cidadania e

serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e coletiva (Silva

Júnior, 1998).

A proposta “Em defesa da vida” requereu muito mais que uma reforma nos

serviços de saúde e colocou como preocupação central, que tais serviços fossem

organizados referenciados nos direitos dos cidadãos a uma vida digna e a um

atendimento em que a sua autonomia fosse respeitada.

Apesar de tomar como base a experiência da Bahia e de Curitiba, da qual

falaremos a seguir, o grupo de Campinas tece críticas. As principais referem-se à

ausência de redefinição do papel da clínica para uma nova forma de atenção, que

quando assume a demanda espontânea como sendo simplesmente um dos reflexos da

ideologia capitalista, sem entender que nela está diluído o desejo de diversos usuários,

atores sociais, por serviços de saúde.

Campos (1994), um dos principais articuladores da referida proposta, ao fazer

uma análise do setor saúde e ao apresentar a proposta, parte de uma análise da obra

de Berman (1986), constata que “em nossos dias tudo parece estar impregnado do seu

contrário” (p.13), que convivem lado a lado, riqueza e pobreza, grande acúmulo de

conhecimento científico e muito pouco uso do mesmo para o bem-estar da

humanidade.

Nessa análise, concluiu que tanto os “conservadores de todos os matizes” como

os que se denominam marxistas, ao se afastarem de uma abordagem dialética do real

e, principalmente, ao negarem a possibilidade de determinação dos desdobramentos

políticos da luta de classes, caminham em sentidos convergentes, garantindo a

reprodução das relações sociais capitalistas, esquecendo que “tudo que é sólido

desmancha no ar”. Afirmou ainda, que entre os marxistas encontram-se aqueles com

visão economicista, em cujos projetos há a elaboração de brilhantes diagnósticos sobre

a realidade, mas, com conclusões sobre a impossibilidade de sua transformação diante

da incapacidade, alegada, de alteração nos padrões de hegemonia. Como


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conseqüência, a ação proposta vai estar referenciada nos limites impostos pela

realidade, tendendo ao pragmatismo.

Discordando dessa forma de contrapor-se à realidade, e partindo daí para a

defesa de sua proposta, o autor assim se posiciona:

“Antônio Gramsci escreveu que a inteligência, quando analisa o mundo, tende ao pessimismo.

E que só a vontade revolucionária, assentada em dados elaborados pela inteligência, consegue

ser otimista. Como se ele quisesse dizer que se existe uma formação econômico-social

dominante - como o é o capitalismo dependente no Brasil -, se existe um bloco histórico

hegemônico, é porque a correlação de forças lhes é favorável, pelo menos no momento

histórico em questão. E que, portanto, qualquer projeto de construção de uma sociedade

alternativa terá de derrotar inimigos poderosíssimos, terá de superar obstáculos considerados

intransponíveis e terá, principalmente, de convencer a maioria de que tal empreitada é não só

necessária como também possível” (Campos,1994 : 21).

Desta forma, os movimentos de contra-hegemonia devem partir da realidade

concreta dos sujeitos sociais, das contradições do modelo hegemônico, para mover o

setor saúde em direção a características que sejam “(...) uma síntese dos esforços

iluministas1, preservacionistas e, por decorrência, democráticos de várias classes

sociais ao longo da história, mas fundado, sobretudo, na generosidade da luta dos

trabalhadores...” (Campos, 1994: 23).

O movimento “Em defesa da vida” propõe-se, portanto, a repensar a relação

desumana e pouco profissional que existe entre profissionais/usuários, especialmente

nos serviços públicos de saúde, colocando a questão da humanização desse

atendimento como primordial para a garantia de acesso aos serviços e da integralidade

do tratamento. Para tanto, torna-se fundamental que os profissionais e usuários tenham

1 - Campos afirma que o pensamento de esquerda no campo da saúde foi também contaminado por um certo viés não -iluminista e referindo-se à Ivan Illich, na obra A expropriação da saúde (1975), e à Polack na obra La médecine du capital (1971), este em menor grau, que ao identificarem o caráter anti-humanista da prática médica no capitalismo enfatizaram os aspectos negativos das contradições da produção concreta de serviços de saúde, resultando num movimento de negação do saber clínico e da prática médica e não a sua redefinição assentada num novo modelo de atenção. O resultado concreto de tal pensamento no setor saúde foi um certo isolamento a que estiveram submetidos aqueles que se propunham a repensar a prática médica e a validade universal de seu saber. Campos ainda acredita que o pensamento simplista de negação da prática médica sofreu influência do pensamento de Foucault ao estabelecer a relação do papel da clínica e da psiquiatria com as relações de poder.


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sua autonomia respeitada quanto aos rumos dessa relação e do tratamento, enfim, que

sejam reconhecidos como sujeitos. O perfil dos profissionais que atuariam em defesa

da vida poderia ser assim expresso:

“... só asseguraremos o caráter integral ao sistema de saúde se no seu interior existirem

especialistas em saúde pública, capacitados para realizar uma série de ações próprias ao seu

campo e que outros profissionais não têm competência técnica nem tempo para executá-las.

(...) Por outro lado, só asseguraremos a superação da crise da eficácia da assistência médica

individual se incorporarmos à prática clínica normas e procedimentos oriundos do campo da

epidemiologia, Educação em Saúde e da Saúde Mental” ( Campos, 1994: 32).

Propunha-se, um movimento que contribuísse para o rompimento da

fragmentação do saber, que significasse uma retomada da clínica médica num patamar

superior e que incorporasse outras dimensões do conhecimento ao olhar o homem,

inclusive os aspectos da subjetividade que implicam no adoecer. A identificação de

formas alternativas de atenção derivaria dessa relação, que teria ainda como objetivo a

elevação da consciência sanitária de trabalhadores e usuários, “estabelecendo-se uma

relação pedagógica crítica, não se ignorando o conhecimento da população quanto aos

problemas de saúde e suas determinações sociais” (Silva Júnior, 1998: 101).

A partir dessa nova forma de relação a ser estabelecida nos serviços, baseada

em princípios democráticos, estariam organizados todos os serviços e, a partir da

mesma, seriam formuladas as políticas (Merhy, 1997). A organização do sistema teria

como base todos os atores, inclusive as instituições públicas e privadas, que deveriam

estar submetidos ao controle público de forma abrangente e não somente aos

mecanismos estabelecidos pelo SUS, devendo o controle social e a gestão ser

viabilizados através da garantia de participação dos usuários organizados socialmente

e efetivamente participando na elaboração das propostas de gestão (Silva Júnior,

1998).

A experiência iniciou em Campinas, no período 1989-1991, estendendo-se

posteriormente a: Piracicaba-SP, Ipatinga e Betim-MG, Volta Redonda-RJ e uma

versão na Santa Casa de Belém-PA, através de assessoria prestada pelo grupo do

Lapa.


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Em resumo, os elementos da proposta “Em Defesa da Vida” revelam uma

preocupação com a mudança das práticas e serviços de saúde como conseqüência da

mudança que deve ocorrer na relação profissional / paciente, chamando a atenção

para os aspectos de subjetividade que estão implicados em tal relação, que não

deveria estar orientada somente nos aspectos epidemiológicos, uma vez que somente

os mesmos não dão conta da totalidade do processo de adoecimento / cura e pela

procura dos serviços de saúde.

Continuando o percurso de mapeamento das propostas e experiências que

objetivaram a mudança de modelo assistencial e das práticas de saúde, esboçaremos

a proposta de Cidades Saudáveis, cujo embrião surgiu em 1984, em Toronto, no

Canadá, e se propagou a partir de 1986 numa ação articulada pela Organização

Mundial da Saúde-OMS, que objetivava a construção de “... uma rede (network) de

cidades determinadas a procurar, em conjunto, novas maneiras capazes de promover a

saúde e melhorar o ambiente” (Galobart & Revuelta, 1989 e OMS, 1987 apud Silva

Júnior, 1998:65).

Apresentando aspectos de influência da Carta de Ottawa, principalmente no que

se refere ao principio da articulação das políticas públicas e ao estabelecimento de um

meio ambiente favorável à promoção da saúde, e da proposta de SILOS no que se

refere à reorientação dos serviços de saúde, a proposta Cidades Saudáveis concebe a

saúde como resultante do respeito à vida e defesa do ecossistema e apresenta a

intersetorialidade como estratégia principal para a promoção da saúde.

A expressão histórica dessa experiência no Brasil ocorreu em Curitiba, como

fruto das discussões sobre a Atenção Primária à Saúde - APS e a medicina

comunitária, tomando como base à experiência da Bahia – o SILOS - e sua

organização através de distritos sanitários.

A experiência “Saudicidade” (denominação dada à mesma) de Curitiba, como

conseqüência de uma adesão ao movimento “Cidades Saudáveis” da O.M.S. ocorre

formalmente em 1994, partindo da discussão sobre os “modelos sanitarizados”

implementados no setor saúde. O debate questiona a capacidade de solução dos


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“problemas” apresentados pela população. Para ocorrer uma real promoção da saúde,

deveriam ser trilhados caminhos diferentes (Silva Júnior, 1998).

A proposta “Saudicidade” busca nos marcos conceituais históricos da promoção

da saúde, firmados na década de 70 por Marc Lalonde, então ministro da saúde do

Canadá, suas novas bases. Lalonde propõe o conceito de “campo da saúde”,

composto por quatro elementos: “biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e

organização da atenção à saúde como parte da dimensão ampliada através da qual a

saúde deva ser abordada nas políticas” (Gentile, 1999a: 9).

A mesma autora vai ainda afirmar que “... a grande contribuição desta visão

unificada foi relacionar as determinações como parte do processo para buscar a

melhoria das condições de saúde e a orientação preventiva” ( Gentile,1999 a: 9).

Percebe-se, desta forma, que a discussão sobre a resolutividade dos serviços de

saúde implicava na necessidade de ampliação do olhar para além dos próprios

serviços de saúde, buscando aproximar este às determinações das doenças, o que

significou, nessa perspectiva, os elementos colocados por Lalonde, uma vez que os

serviços deveriam ser organizados na relação com os outros fatores e não deveriam

ser assumidos como forma exclusiva de resolutividade.

Problematizando tais questões, Paim (1984), ao refletir sobre os determinantes

sociais da saúde, vai afirmar que existem dois enfoques básicos de leitura de tais

determinantes, quais sejam: o enfoque sistêmico e o enfoque histórico-estrutural.

O enfoque sistêmico ou “funcionalista” aponta os seguintes fatores que

influenciam o estado de saúde: a biologia humana, o ambiente (físico ou social) ou o

ecossistema em que estaria inserido o individuo e as populações, o estilo de vida e, por

fim, o sistema de saúde. Afirma, o referido autor, que o enfoque sistêmico simplifica

demais situações complexas e, mesmo contribuindo na descrição da situação de

saúde, não consegue explicá-la.

Além disso, por não se preocupar com a dimensão histórica e a organização dos

serviços, não consegue identificar alternativas reais de mudanças, trabalhando, tão

somente, no sentido de encontrar o equilíbrio entre os aspectos abordados. Para Paim


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(idem), somente a abordagem histórico-estrutural realiza a leitura a partir da dimensão

histórica, explica os determinantes da situação de saúde e elabora propostas reais de

mudança para a situação analisada.

A partir das colocações acima pontuadas, refletiremos sobre a proposta de

Cidades Saudáveis, que atualmente, conta com a adesão de diversos municípios

brasileiros, inclusive Aracaju.

Gentile (1999a), ao fazer o histórico da promoção da saúde e a defesa da

proposta implementada pelo Ministério da Saúde, retoma a declaração de Alma-Ata

afirmando que o conceito de saúde aí adotado a colocou como direito humano

fundamental, e, como conseqüência, constituiu-se como meta social mundial à

consecução do mais alto nível possível de saúde, o que tornou necessário a ação de

outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.

Esse foi o desafio colocado para os diversos países. Em sua análise a autora vai

dizer que, em Ottawa, como coroamento de tal discussão, houve a “ampliação” da

concepção de promoção da saúde (a partir do conceito de Lalonde) e, após a

constatação das insignificantes mudanças que ocorreram nas práticas de saúde, que

continuavam voltadas para dentro de seu próprio seio, incorporou, nas discussões, a

importância e o impacto das dimensões sociais, econômicas, políticas e culturais sobre

as condições de saúde. Colocando como pontos centrais das deliberações a criação de

políticas públicas saudáveis, fortalecimento dos recursos de saúde comunitária, criação

de entornos2 favoráveis para a saúde, aprendizado, enfrentamento e reorientação dos

serviços de saúde.

É ainda Gentile (1999b) que, ao analisar os desafios do município saudável, a

partir da definição de Ottawa sobre promoção da saúde como um “processo de

capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde,

2 - Carol Buck, em 1984, analisando o “Informe Lalonde”, suas recomendações e sua implementação, vai concluir que não aconteceram as mudanças previstas e necessárias nas políticas de saúde. Assim sendo, vai propor a noção de entorno como o mais importante dos quatro elementos do campo da saúde e que fatores do entorno podem contribuir positivamente ou negativamente para a situação de saúde, não sendo possível melhorar os outros elementos do campo de saúde sem que haja mudança no entorno (GENTILE, 1999 a: 9-10).


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incluindo uma maior participação no controle desse processo” (Ministério da Saúde,

1999:12), levanta considerações sobre a importância da participação, uma vez que, na

sua concepção, município saudável não é um modelo para ser aplicado pelas

autoridades, de forma distante dos cidadãos, mas, uma estratégia da promoção da

saúde para o nível local.

No entanto, nessa análise, se a participação da comunidade é pré-requisito

fundamental, é também um desafio, pois, tal participação implica em assimilar o novo

padrão de gestão social embutido na proposta, uma vez que, “não raras vezes, ainda é

necessário superar vícios intervencionistas e corporativos de instituições públicas e

sindicais, incluindo alguns movimentos populares, que emperram ações, disputando os

espaços do poder local e temendo perder controles para uma nova dinâmica social”

(Gentile, 1999b:13).

O desafio consiste, portanto, no diálogo entre gestor e as organizações

populares, pois o “novo padrão de gestão” implica numa efetiva parceria entre o poder

público e as organizações populares na implementação de políticas públicas

saudáveis, conduzidas pelo prefeito municipal. Desta forma, pode incorrer num

processo de participação com normas e regras previamente estabelecidas, que

legitimem politicamente propostas e projetos que pode não estar em sintonia com os

anseios da população.

Nesse contexto de promoção da saúde, no qual se implementa o PSF e as

“Cidades Saudáveis”, analisaremos a proposta do PSF, que atualmente se constitui na

principal forma de atenção básica, e a sua implementação em Aracaju, não esquecendo

ainda que a Atenção Primária em Saúde assume significados diferentes para os

diversos atores envolvidos na construção da política de saúde, como todos os conceitos

que exprimem o olhar para uma realidade marcada por desigualdades estruturais. Que

proposta está sendo construída? Qual a relação existente entre seus agentes?


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A partir dos elementos norteadores de tais propostas 3 tais como concepção de

saúde e doença, integralidade, regionalização e hierarquização, intersetorialidade e

participação comunitária, iremos analisar os fundamentos do Programa Saúde da

Família, estando alertas às diversas críticas que são dirigidas ao mesmo,

especificamente no tocante à receita simplificada de assistência à saúde preconizada

pelo Banco Mundial.

Para uma análise do Programa de Saúde da Família : que estratégia estamos

construindo?

O redesenho do SUS, estava sendo feito, basicamente em 1997, quando foi

elaborado o Plano de Objetivos e Metas do Ministério da Saúde, pelo Governo Federal,

no bojo das discussões sobre a redefinição do papel do Estado, no contexto da

globalização da economia.

Segundo o referido plano, a reforma do Estado deveria ser inserida em um

contexto amplo de mudanças, necessárias no modelo assistencial4 para a melhoria da

qualidade do setor público de saúde. Mudanças baseadas numa “visão integradora”,

capaz de articular diversos setores como pré-requisito para atingir este objetivo e a

“correta” descentralização das ações. Assim, para fortalecer a prevenção com ênfase

no atendimento básico, o Governo investe na melhoria da qualidade dos serviços,

através do “mutirão social pela saúde”, que objetiva promover a articulação intersetorial

e a participação da sociedade (Revista TEMA, RADIS, N° 14 de 1997).

3 Uma análise exaustiva sobre os elementos aqui referidos encontramos na obra, já citada, de Aluísio Gomes da Silva Júnior, que, ao refletir sobre os Modelos Tecnoassistenciais em Saúde, define o significado de cada um e sua importância no contexto de cada proposta. Nele nos baseamos, apesar de não concordarmos com a totalidade das análises feitas ou que por nós seriam feitas a partir de um novo olhar não tão estritamente “sanitário”.

4 “Os modelos assistenciais ou modelos de atenção à saúde podem ser compreendidos como combinações tecnológicas estruturadas em função de problemas de saúde (danos e riscos) que compõem o perfil epidemiológico de uma dada população e das necessidades sociais de saúde historicamente definidas. Não se tratam de normas ou exemplos a serem seguir, mas sim de racionalidades diversas que informam a práxis” (PAIM, 1993b: 493).


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Uma leitura possível das referidas propostas é que a de “restrição de cardápios”

tornando intencionalmente seletivas, aos pobres, as políticas sociais, orientação que

favorecia o estabelecimento de uma “cesta básica”, cujo produto principal consistia na

atenção básica. Tal proposta seguia as orientações das medidas de estabilização

econômica implementadas pelo Governo Federal e, na avaliação dos setores

representativos dos movimentos sociais, somente agrava a situação concreta de

existência de milhares de brasileiros que, devido às questões estruturais, demandam

assistência curativa. A dificuldade maior se encontrava, então, em definir, nessa

situação, o que seria cuidado básico.

As diretrizes políticas do Ministério da Saúde para o ano de 1997 colocavam,

ainda, como meta, no âmbito da prevenção com ênfase no atendimento básico, a

ampliação do PSF e do PACS-Programa de Agentes Comunitários de Saúde, como

forma de vencer os principais problemas estruturais da saúde do povo brasileiro.

Recoloca-se como tema de discussão a necessidade de mudança do modelo

assistencial.

Os modelos assistenciais hegemônicos no Brasil sejam eles, o médico

assistencial privatista, voltados basicamente para a demanda espontânea e

caracterizados como essencialmente curativos, reforçam a procura pelos serviços de

saúde só em casos de doenças. Deste modo, colaboram para que as instituições se

organizem para o atendimento daquela demanda ou para uma oferta de serviço

baseado em interesses de mercado, lógica também presente nos serviços públicos que

não se organizam para atender uma população definida, não produzindo alterações

significativas nos níveis de saúde. E por isso mesmo, geralmente é associado ao

modelo assistencial sanitarista. Este modelo, atua basicamente em campanhas com

caráter temporário, mobilizando, geralmente, grande quantidade de recursos humanos

e financeiros numa ação imediata que os programas não conseguem responder,

desestruturando assim a organização cotidiana dos serviços.

Analisando a forma de organização da assistência que geralmente esteve

estruturada nos programas especiais, a construção de modelos alternati vos teria como


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objetivo fundamental uma mudança em tal forma de ação. Consiste, basicamente, em

ultrapassar uma organização dos serviços baseada principalmente na demanda

espontânea, o que inicialmente não implicaria em desconsiderá-la, mas partindo dela,

objetivava construir um atendimento com oferta organizada em nível local, referenciado

nas necessidades de saúde apresentadas por uma população de um território definido

com critérios geográficos, epidemiológicos, sociais e culturais, observando atentamente

os impactos aí produzidos a partir da ação.

A noção de oferta organizada em nível local, como forma de garantir a

integralidade da atenção, provoca a discussão sobre distritos sanitários e sobre área

adscrita a uma Unidade de Saúde, pressupõe também, e fundamentalmente, uma

redefinição da prática do planejamento, que historicamente ocorreu de forma

centralizada e verticalizada e sem uma observação dos aspectos epidemiológicos de

cada realidade específica, devendo, agora, buscar novas metodologias para atender

esse fim. Para tanto, torna-se fundamental que as equipes de saúde tenham autonomia

para realizar seus planejamentos de acordo com o diagnóstico local, garantindo a

participação de todos os atores interessados no processo e apresentando, a partir daí,

formas alternativas de enfrentamento das questões que extrapolem, inclusive, uma

ação restrita no setor saúde, mas possibilite a promoção da mesma, procurando

compatibilizar a demanda espontânea com a oferta organizada de serviços.

A partir de alguns elementos norteadores que estiveram presentes nas

propostas históricas de mudança de modelo assistencial no Brasil, tais como:

concepção de saúde e doença, integralidade, regionalização e hierarquização,

intersetorialidade, a proposta educativa e a participação comunitária, elaboramos a

análise sobre os fundamentos do Programa Saúde da Família. Atentas,

especificamente, no tocante à receita simplificada de assistência à saúde preconizada

pelo Banco Mundial, tentando identificar os aspectos que as justificam.

Em 1991, o Ministério da Saúde implantou o Programa de Agentes Comunitários

de Saúde - PACS, momento considerado como primeira fase do PSF, que surgirá em

1994 com a sua implantação em nível nacional, incorporando e ampliando a atuação


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dos Agentes Comunitários de Saúde e tendo como grande missão o reordenamento do

modelo assistencial.

Nesta concepção, o PSF constituiria um modelo de assistência à saúde que

desenvolveria ações de promoção, proteção e recuperação à saúde do indivíduo e da

família, reafirmando os princípios do SUS e utilizando-se de equipes de saúde para o

atendimento na Unidade Local e na comunidade, no nível de atenção primária. As

equipes deveriam ser formadas por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de

enfermagem e um quantitativo de quatro a seis agentes de saúde, tal como

preconizadas pelo Ministério da Saúde que afirma: “ao contrário da idéia que se tem

sobre a maioria dos programas em nível central, o PSF não é uma intervenção vertical

e paralela às atividades dos serviços de saúde: é uma estratégia que possibilita a

integração e promove a organização em um território definido” (2000:05).

Percebe-se, assim, que o PSF não se propõe a uma ação pontual e desarticulada

da proposta de ação para um determinado município. Sua adesão ao mesmo, só pode

constituir-se após aprovação pelo Conselho municipal de Saúde e pela Comissão

Intergestora Bipartite; não teria natureza verticalizada, devendo a ESF atuar em um

território com população definida. Não seria um “Programa” uma vez que não teria

início e fim pré-determinado, mas sim uma estratégia.

A idéia básica é que uma Unidade de Saúde da Família substituiria as práticas

fragmentadas e verticalizadas por uma nova ação em equipe e não por profissionais

que atuam isoladamente, devendo desenvolver a atenção básica de forma integral aos

indivíduos e famílias, com garantia de referência e contra-referência. Tais princípios

requerem, por sua vez, a necessidade premente do conhecimento das famílias, não só

em nível epidemiológico, como social e cultural, identificando os principais problemas

de saúde e situações de risco a que a população está submetida.

Por sua vez, o planejamento das ações deveria ocorrer a partir da realidade local,

com a participação da população. A assistência deve ser prestada de forma que não

atenda tão somente à demanda espontânea, mas que ocorra tanto na Unidade, na


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comunidade ou no domicílio. Por fim, é proposto que no enfrentamento dos problemas

de saúde identificados, sejam desenvolvidas ações educativas e intersetoriais.

Como a estratégia apresentada propõe o rompimento com um tipo de prática

tradicional, pressupõe uma ação baseada em novos paradigmas. Um complicador para

sua implantação é a formação dos recursos humanos da área da saúde, centrada na

lógica onde predomina o olhar no indivíduo não contextualizado, na doença e não na

saúde, na informação e não na educação. É evidente a necessidade de requalificar a

ação dos profissionais, desde capacitação introdutória - de curto prazo e para

sensibilização em relação a nova proposta - a uma capacitação em longo prazo que

prevê a formação em nível de graduação e residência em saúde da família. Para tanto,

devem ser criados, nos Estados, Pólos de Capacitação em articulação com as

Instituições formadoras.

O Ministério da Saúde ao formular a proposta do PSF, propõe em nível de

conceituação que o mesmo “é uma estratégia que prioriza as ações de promoção,

proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família (...)” (2000:05),

objetivando a substituição do modelo tradicional de assistência à saúde, que tem

centralidade na prática curativa, preocupação esta que, como vimos, persiste

historicamente.

O programa incorpora e reafirma os princípios inscritos no Sistema Único de

Saúde quais sejam: universalidade, descentralização, integralidade e participação da

comunidade. Com relação à concepção de saúde, embora não esteja explícita na

proposta do Ministério da Saúde, cremos que reafirma-se a compreensão inscrita na

Constituição, na qual são consideradas as condições de vida da população como

necessárias para o entendimento dos processos saúde-doença.

A integralidade como outro princípio que norteia o SUS, expressa-se no bojo do

programa, no conjunto de atribuições das equipes de saúde, para responder “de forma

contínua e racionalizada à demanda organizada ou espontânea” (ibdem:07), ou seja,

como um modo do sistema responder as demandas da população. Não como uma


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maneira de entender os problemas de saúde apresentados pelos sujeitos e a

coletividade.

A eqüidade, que preserva na intervenção dos profissionais e do sistema de

saúde as diferenças em relação à realidade das localidades, aparece apenas nas

entrelinhas, nas preocupações com o diagnóstico social que proporciona o

conhecimento acerca das mesmas. Por outro lado, apesar de referir-se à necessidade

de realização de diagnóstico que apresente as características sociais, demográficas e

epidemiológicas, não proporciona destinação melhor a estas informações senão a

compilação de dados quantitativos que demonstrem a resolutividade do sistema e o

acesso aos recursos destinados ao programa. Portanto, Minimiza seu papel em relação

à “estratégia” de reorganização dos serviços e a “reorientação dos modelos

assistenciais dominantes” (Paim, 199 :499).

Quanto ao princípio da universalidade, algumas problematizações são

necessárias. A universalidade no Sistema Único de Saúde significou a inserção das

camadas populacionais que, por encontrarem-se à margem do mercado de trabalho e

não contribuírem para o sistema previdenciário, também não o acessavam. Realiza -se

agora, através de justificativas quanto aos limites dos recursos para investimento nas

políticas sociais, o processo inverso – o da exclusão de outras camadas populacionais.

É no mínimo contraditório que se coloque a reafirmação deste princípio, quando,

na atual conjuntura, parcelas de trabalhadores (ainda) assalariados passam por um

processo de achatamento salarial progressivo e outras são jogadas no desemprego

sem perspectiva de novas inserções, mesmo entre as camadas outrora consideradas

médias entre o conjunto da população. Identificamos tal contradição quando

concordamos que “o SUS não foi concebido, constitucionalmente, na perspectiva de

assistência social para os pobres e indigentes, e sim para garantir integralmente o

direito à saúde de todos os cidadãos, independente da sua situação sócio-econômica”

(ibidem:497)

Um outro aspecto, que pontuamos como importante na formulação do Programa,

é a alteração do modelo assistencial tradicionalmente marcado pela hegemonia médica


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e pela fragmentação e individualização das ações, incorporado pelo mesmo,

apresentando como responsabilidade da equipe básica, dentre outras, “ações

educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde identificados”

(Ministério da Saúde, 2000:07).

Acreditamos que o desenvolvimento de ações educativas pêlos profissionais,

exige que as Secretarias Municipais de Saúde assumam institucionalmente as práticas

educativas - como processos que precisam ser fomentados, - tanto do ponto de vista

de mudança no pensar e fazer dos profissionais, como pela necessidade de construção

de uma nova forma de acompanhamento e avaliação por parte das equipes centrais.

Da maneira como foram elaboradas as propostas educativas, não ficam claros os

mecanismos de operacionalização, ou mesmo qual o nível de prioridade em que se

encontram.

O desenvolvimento de ações educativas, na perspectiva de

alteração/transformação do modelo assistencial, requer necessariamente uma

articulação/interface com outras políticas para obtenção da integralidade do direito à

saúde, ou seja, políticas públicas de âmbito coletivo: saneamento básico, preservação

do meio ambiente, moradia, trabalho, renda etc., o que deve estar explicitado na

estratégia geral.

Desta forma, a plena efetivação de um modelo assistencial preventivo,

promocional e protecionista da saúde, implica na alteração de práticas no âmbito da

saúde, tanto do ponto de vista institucional (planejamento, acompanhamento e

avaliação qualitativos), como do ponto de vista dos diversos profissionais, que devem

abordar as questões enfrentadas a partir da ação em equipe.

Há a necessidade e urgência de um processo de reordenamento das redes

municipais, criando sistemas de referência e contra referência - o que pouco tem sido

feito nesse sentido - como pouco se tem avançado na definição dos limites da ação e

capacitação dos profissionais em Assistência Primária à Saúde que passaram de

“especialistas” para “generalistas”.


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Uma vez expostos nossos argumentos, podemos interrogar o modo pelo qual a

Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju tem efetivado a implantação do PSF, e se há

a garantia de uma nova postura dos profissionais absorvidos pelo Programa.

Interrogamos, sobretudo, se o PSF, neste município, tem contribuído para a construção

de um novo modelo de assistência à saúde.

A Constituição do Programa Saúde da Família no Município de Aracaju

As questões a que nos referimos estarão centradas, primordialmente, no período

relativo as duas últimas gestões do sistema único de saúde do município de Aracaju.

Em 1998, quando foi implantado o programa, após seleção entre os profissionais da

rede municipal para composição das equipes, foram realizados seminários de

sensibilização e apresentação da proposta do mesmo, com as diversas categorias

profissionais, cada uma reunida em dias diferenciados.

Buscava-se, naquele momento, uniformizar o conhecimento dos profissionais

acerca do PSF, mas a metodologia adotada - cada categoria discutindo isoladamente

entre seus pares - a nosso ver, significou um deslanchar já fragmentado.

O procedimento deveria colaborar para o entendimento do “espírito” do

programa, iniciando um diálogo com os diversos profissionais que hoje o compõe:

médicos, enfermeiras, assistentes sociais, odontólogos e agentes comunitários, de

maneira a debater especificidades e alguma unidade em torno do trabalho coletivo, o

que não aconteceu.

Apesar do discurso demonstrar preocupação e importância relativa à capacitação,

ao planejamento das equipes de saúde, ao acompanhamento e avaliação das ações,

na prática não foram criados mecanismos de estímulo à implantação de novos

procedimentos. O diagnóstico social não tem sido desenvolvido por todas as equipes,

no entanto, ele deveria ser o primeiro instrumento a alimentar a produção de um novo

tipo de relação entre o serviço de saúde, via equipe de saúde da família, com a

população.


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Além do que, as capacitações desenvolvidas foram tão somente no sentido da

instrumentalização para a intervenção com os “grupos doentes” (hipertensos,

diabéticos etc.) não no sentido de uma ação mais ampla, preventiva, promocional e

protecionista, como identificam alguns profissionais entrevistados e como está inscrito

na proposta do programa.

Conta também, o fato de os profissionais absorvidos no programa, serem da

própria rede municipal e terem construído sua intervenção no modelo curativo, na qual

a ação individual é a marca fundamental, com pouca ou nenhuma experiência de

trabalho comunitário. Há lacunas, nesse aspecto, na própria formação dos profissionais

da área da saúde, que em geral desvalorizam disciplinas relacionadas a saúde coletiva

e subestimam a importância do conhecimento acerca dos problemas de saúde

derivados das condições de vida.

Percebeu-se imensa dificuldade de constituição das mesmas, tendo por diversas

vezes ocorrido “intervenção” da equipe central no “desmonte” e reordenamento

naquelas que apresentavam maiores “conflitos”.

Em boa medida, as dificuldades eram de relacionamento dentro das próprias

equipes e entre estas e a comunidade. O resultado configura-se como uma ação, na

qual ainda predominam as iniciativas individuais, com enfoque essencialmente curativo

e, no máximo, curativo.

Mesmo assim, algumas equipes conseguiram dar saltos de qualidade, elaborando

projetos de intervenção intimamente relacionados aos problemas das comunidades,

numa ação articulada com os Conselhos Locais de Saúde, além do desenvolvimento

de uma reflexão sobre o trabalho em equipe, no sentido, de romper com a

fragmentação das ações.

A atual gestão municipal parece-nos preocupada em melhor precisar as

demandas da população e reorientar o programa na direção dessas reais demandas. A

principal iniciativa é a mobilização dos cidadãos aracajuanos para a Conferência

Municipal de Saúde, cuja organização mobiliza todos os profissionais, além das


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discussões sobre o Orçamento Participativo que acontece nas diversas comunidades e

“exige” o envolvimento de todos nas discussões.

Parece-nos, contudo, que a Conferência Municipal de Saúde não conseguirá

reorientar o modelo de gestão, na medida em que, o processo de diálogo entre o gestor

e a população foi prejudicado pelo excesso de cuidado com possíveis divergências.

Perderam igualmente a população e o gestor, a oportunidade de inovar, de criar um

sistema municipal de saúde capaz de reorientar o PSF na direção de efetivar o

conceito de saúde.

A opção pelo modelo “Saudicidade” de gestão da política de saúde, não se

constitui ainda numa parceria entre a população e o gestor, principalmente por decorrer

de um processo político, que ao invés de buscar a legitimidade do “novo padrão de

gestão”, coloca a participação popular como uma necessidade de integração e adesão

a nova proposta. Fere, portanto, os princípios de respeito à vida e defesa do

ecossistema, na medida em que não oportuniza o diálogo entre os que vivem a

realidade em todas as suas dimensões, inclusive ambiental e os que reconhecem suas

dificuldades.

A ausência organizativa de um sistema de referência e contra-referência encerra

o PSF em si mesmo, não o coloca em relação com o restante do sistema. Por fim, a

estratégia de intersetorialidade que pretende dar conta do entorno da saúde, pode

promover obras estruturais de grande relevância à população, mas precisa contar com

a sensibilidade dos profissionais – o que atualmente vem sendo desenvolvido pelos

Assistentes Sociais – na construção de propostas de intervenção nas localidades que

superem a mera assistência e por vezes o assistencialismo.

Assim, o PSF significa uma proposta de mudança do modelo assistencial, mas

que necessita ser confrontado com as questões conjunturais, na tentativa de acercar-

se dos limites colocados e os avanços conquistados. Entendemos que as formulações

gerais permitem espaços de relativa mobilidade por parte das equipes e que a

verdadeira mudança se processará a partir de uma ação articulada das mesmas com a

população, entendendo suas falas e encaminhando suas ações a partir delas.


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Possibilitando alterações de ordem institucional (gestão), de âmbito mais geral,

principalmente no que diz respeito a (re)situar os aspectos preventivos e promocionais

do programa Saúde da Família, em sua capacidade de articulação com os princípios do

SUS e demais políticas públicas de enfoque econômico e social.

A Inserção dos assistentes sociais: alguns elementos de construção da prática

A partir de um seminário intitulado “Reordenando a prática do Serviço social na

Secretaria Municipal de Saúde” os profissionais reivindicaram sua absorção no

Programa Saúde da Família, como forma de ampliar o leque de habilidades no mesmo,

apoiados pelo CRESS-18º região, cuja proposta foi aprovada na V Conferência

Municipal de Saúde de Aracaju. Assim sendo, em setembro de 1998, a Secretaria de

Saúde seleciona e incorpora dez destes profissionais para composição das primeiras

equipes.

Tendo em vista que não existia uma definição quanto aos objetivos do trabalho

dos assistentes sociais no Programa Saúde da Família, ou seja, um fio condutor que

costurasse os demais objetivos expressos nos diversos projetos construídos para o

programa, os profissionais assumiram como tarefa inicial a discussão coletiva de uma

proposta de intervenção, que resultou num conjunto de atribuições e alguns projetos

específicos.

A preocupação reveste-se de suma importância, uma vez que a ausência de

objetivo permite um vazio de direção na ação do assistente social e fragiliza a

“discussão sobre as particularidades da prática profissional nos serviços públicos de

saúde, (...) na tensão existente entre as exigências do mercado e a idealização dos

profissionais sobre as suas ações profissionais” (Costa, 2000:39).

Assim, a interrogação sobre o que pretendia a ação profissional do assistente

social no Programa Saúde da Família, impulsionou os profissionais nele inseridos a

visualizarem que seria o desenvolvimento de “ações de caráter educativo na promoção

da saúde e prevenção das doenças e seus agravos, numa perspectiva de construção e


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exercício da cidadania, vendo o indivíduo como o ser em sua totalidade” (Secretaria

Municipal de Saúde, 1998:02).

O exercício da cidadania, neste caso, corresponderia ao objetivo mais amplo da

prática profissional no trabalho coletivo, contribuindo efetivamente para a discussão e

construção de novas relações entre a equipe de saúde e a população, imprimindo uma

ação não tão fortemente centrada na doença.

As assistentes sociais sentiram dificuldades em afirmar as suas funções nas

equipes, uma vez que a efetivação dos seus objetivos requer uma ação articulada com

a comunidade, em interface com as outras políticas públicas, buscando a promoção da

saúde, enquanto o momento vivido ainda era de articulação interna.

Nesse aspecto, avaliamos que a contribuição para a construção do “espírito de

equipe” por parte dos assistentes sociais poderia ter sido bem mais incisiva, tendo em

vista a relativa experiência desses profissionais, no trabalho com grupos e

comunidades. De forma geral, os assistentes sociais deixaram-se conduzir pelos

argumentos dos que pretendiam continuar numa prática centrada nos consultórios.

Uma outra questão que pontuamos nesse processo foi a falta de uma articulação

maior entre os próprios assistentes sociais, em torno da definição de uma estratégia

para a superação das dificuldades encontradas. As divergências quanto ao caminho a

ser trilhado, ou seja, as diferentes opções teóricas, causaram uma certa disputa entre

os grupos formados.

Infelizmente o debate não serviu para avançar a ação, mas, ao contrário,

contribuiu para o engessamento dos próprios assistentes sociais, que não conseguiam

realizar avaliações efetivamente coletivas e encaminhar as suas ações a partir daí. Tais

posicionamentos servem como base de crítica para a equipe central, que não

demonstrava satisfação com a ação desses profissionais e questionava, inclusive, a

sua inserção no Programa.

Na 1ª Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, realizado em Brasília,

em 1999, os assistentes sociais, apresentam materiais resgatando o processo de

inserção dos mesmos no Programa Saúde da Família, bem como atribuições, projetos


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nos quais estão envolvidos e uma pequena análise dos desafios e possibilidades do

programa, o que nos faz crer, que a construção de um novo espaço de ação

profissional – embora tímido - está sendo forjado. No enfrentamento dos limites do

cotidiano e na possibilidade de construção de estratégias mais consensuais de ação

profissional.

Algumas considerações finais

Deste modo, à medida que o PSF supere os desafios circunstanciais em que se

encontra aprisionado, devido não apenas às próprias contradições da proposta em si,

mas principalmente derivados de uma prática médico-curativa, arraigada nas

experiências profissionais e no sistema de saúde, é possível que o milho de pipoca

possa tornar-se uma flor branca e macia. Enfrentando, primordialmente, mudanças

paradigmáticas, tanto do ponto de vista teórico em relação ao modelo assistencial,

como em sua construção prático-operacional.

Nesse sentido, instrumentos de monitoramento e avaliação qualitativos podem

colaborar para um acompanhamento das ações pelo gestor e, ao mesmo tempo,

favorecer planejamentos mais sintonizados com as realidades locais. Consiste,

sobremaneira, em estimular e desafiar os profissionais a alterar significativamente seu

modo de ver e fazer saúde junto à população.

Um programa dessa natureza exige a adesão das equipes de saúde que não

pode ser meramente imposta, mas pode ser alimentada pelo diálogo e reflexão em

torno dos problemas que o cotidiano de atendimento no serviço revelam, bem como,

em termos do novo tipo de aproximação que as comunidades trazem à tona.

É esta uma nova sensibilidade que o gestor municipal deve estar atento, aberto

para as sugestões das equipes de saúde e dos conselhos locais de saúde, modificando

não apenas o sistema de saúde no que ele tem de lógica formal, mas, principalmente

no que possui de humanização por dentro dos serviços, a se iniciar por um processo

educativo interno de revalorização dos técnicos e profissionais de apoio e no fomento

de alteração da cultura do clientelismo para a saúde como direito.


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A implantação de modelos assistenciais de gestão no campo da saúde, para

inovar na relação com a população, deveria antes de tudo explicitar as diferenças entre

os paradigmas que os orientam, para que a população pudesse ter claro, as

implicações da opção pelo modelo “Saudicidade”, seus limites e possibilidades.

A participação, considerada como integração à proposta, que foi previamente

elaborada como uma decisão do gestor municipal que não pode ser revogada, não

pode ser considerada como participação efetiva. Significa criar um vazio de

legitimidade à proposta, que provavelmente servirá para criar mais dificuldades à sua

execução do que a adesão dos profissionais e população.

Aos profissionais da saúde, cabe muito mais do que o mero atendimento, ou a

construção de um novo tipo de relação com as famílias e a população em geral. A

informação, o respeito e a intervenção mútua na elaboração da política de saúde são

partes integrantes dessa relação. Tais aspectos ampliam a legitimidade do modelo de

assistência e suscita maior adesão por parte dos que executam a política de saúde,

porque se sentem co-responsáveis por ela.

Transformar-se pelo poder gestionário (o fogo das circunstâncias), num sistema

de saúde efetivamente promocional, preventivo e protecionista da saúde, a partir da

potencialização de um outro pensar e fazer das equipes de saúde e do sistema de

saúde em sua amplitude é o que se espera. Enquanto o fogo das circunstâncias não

esquentar o suficiente a panela, o milho de pipoca não poderá dar o salto, estourar,

transformar-se naquilo que deve ser – a flor branca – e, portanto, realizar a plenitude

da assistência a saúde.


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