o papel dos entes federados no financiamento da gestão hospitalar
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O PAPEL DOS ENTES FEDERADOS NO FINANCIAMENTO DA GESTÃO HOSPITALAR
31º Congresso Nacional do Conasems Brasília, 6 a 8 de agosto de 2015
• Elevadas taxas de ocupação em grandes hospitais.
• Competição dos pequenos e médios hospitais com a APS.
• Ausência de atuação em rede tanto hospitalar quanto com outros pontos de atenção da RAS.
• Parâmetros assistenciais desfasados frente ao quadro epidemiológico existente.
• Ausência de pacto social sobre o futuro dos hospitais no BRASIL.
• Binômio leito comum/leito CTI.• Falta leito de cuidados prolongados,
cuidados paliativos e outros.• Financiamento não incentiva
qualidade do resultado e sim produção.
• Financiamento insuficiente e locação regional desigual.
• Financiamento baseado em produção e incentivos com implicações negativas para o acesso e qualidade do cuidado.
• Dificuldade de Provimento de Médicos.
• Arquitetura inadequada e pouco acolhedora.
• Corpo gerencial pouco capacitado para interação em rede.
• Cuidado baseado no binômio enfermagem/médico.
• Qualificação da atenção e do cuidado centrado no usuário ainda incipiente
• Ausência de Planos Diretores de Atenção Hospitalar.
• 310.003 leitos (SUS) totais. 19.917 leitos de CTI. Distribuição desigual.
• 5. 238 hospitais, sendo 64,2% menos de 50 leitos.
• 52,7% são públicos e destes 75,3% são municipais.
• Presença significativa dos Filantrópicos, 33,2% dos hospitais.
• Multiplicidade de naturezas jurídicas tornam quadro de gestão mais complexo.
Desarticulação da atuação em rede, em especial com a APS
Pulverização de Leitos e Hospitais.
Diversidade de Naturezas Jurídicas
Insuficiência Gerencial Administrativa e Clínica
Pouca diversidade de leitos. Financiamento insuficiente e iníquo
Contextualização
Distribuição dos estabelecimentos e dos leitos de internação no SUS. Brasil, 2014
Leitos SUS/1.000 Hab.
Distribuição geográfica dos leitos SUS/1.000 habitantes/ano. Brasil, dezembro de 2014
= 0>0 e <= 1>1 e <=2>2 e <=3>3
Fonte: Tabwin/CNES - dez 2014. Selecionados os estabelecimentos com registro de internação no SUS em 2014.
Participação percentual das regiões na distribuição dos estabelecimentos e dos leitos cadastrados no SUS.
Brasil, dezembro de 2014
Sul Sudeste Norte Nordeste Centro Oeste
Estab-eleci-men-tos
17.1821305841924
28.827796869034
8.87743413516609
34.9751813669339
10.1374570446735
Leitos 16.7759666841934
37.9980193740061
7.61315213078583
29.873904446086
7.73895736492873
2.5
7.5
12.5
17.5
22.5
27.5
32.5
37.5
Perc
entu
al
<=19 Leitos
20 a 49 Leitos
50 a 99 Leitos
100 a 149
Leitos
150 a 199
Leitos
200 a 499
Leitos
>=500 Leitos
Mu-nici-pal
57.2959604286
892
44.7441860465
116
27.5735294117
647
18.2825484764
543
14.6596858638
743
13.1455399061
033
4.54545454545
455
Es-tad-ual
4.61665292662
82
7.58139534883
721
15.2573529411
765
23.2686980609
418
29.3193717277
487
39.9061032863
85
36.3636363636
364
Fed-eral
0.16488046166
5293
0.32558139534
8837
0.64338235294
1176
3.04709141274
238
6.80628272251
309
9.85915492957
746
13.6363636363
636
Fi-lantrópico
16.7353668590
272
34.1395348837
209
45.7720588235
294
47.0914127423
823
36.1256544502
618
26.2910798122
066
40.9090909090
909
Pri-vado
21.1871393239
901
13.2093023255
814
10.7536764705
882
8.31024930747
923
13.0890052356
021
10.7981220657
277
4.54545454545
455
5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0
<=19 Leitos
20 a 49 Leitos
50 a 99 Leitos
100 a 149
Leitos
150 a 199
Leitos
200 a 499
Leitos
>=500 Leitos
Munic-ipal
695 962 300 66 28 28 1
Es-tadual
56 163 166 84 56 85 8
Federal
2 7 7 11 13 21 3
Fi-lantrópico
203 734 498 170 69 56 9
Privado
257 284 117 30 25 23 1
100
300
500
700
900
1,100
Nº de estabelecimentos cadastrados no SUS, por porte e natureza jurídica do estabelecimento.
Brasil, dezembro de 2014
Fonte: Tabwin/CNES - dez 2014. * Foram excluídos deste estudo os estabelecimentos com leitos SUS que não registraram nenhuma internação no SIH, em 2014.
Distribuição percentual do porte dos estabelecimentos cadastrados no SUS, segundo
natureza jurídica. Brasil, dezembro de 2014
Porte dos estabelecimentos com leitos de internação no SUS. Brasil, 2014
Total Geral: 5.238 estabelecimentos*
Hospitais de Pequeno Porte• Hospitais com até 49 leitos, cadastrados no SUS:
3.363 estabelecimento/83.994 leitos.• Ainda em vigor a portaria GM/MS nº 1044/2004 –
Política Nacional de Hospitais de Pequeno Porte. • Modelo preconizado à época necessita ser
adequado às proposições da RAS, da PNAB, da PNHOSP e da Contratualização.
• Em geral é o único serviço de saúde existente em várias regiões. Importância demonstrada para as regiões de difícil acesso, baixa densidade demográfica e com vazios assistenciais.
• Há variação de perfil assistencial nos HPP de acordo com as regiões: N, NE e CO com o comportamento de hospitais gerais. Enquanto S e SE tendem a especialização assistencial.
Distribuição Geográfica – Hospitais de Pequeno Porte – Brasil 2014
Distribuição dos HPPs, incluso não SUSFonte: censo HPPs – MS julho2015
Fonte: Tabwin/CNES - dez 2014 (porte) e SIH/SUS (AIH). Foram excluídos deste estudo os estabelecimentos com leitos SUS que não registraram nenhuma internação no SIH, em 2014.
Internações registradas no SUS, segundo porte do estabelecimento e natureza jurídica do prestador. Brasil, 2014
Porte(nº de leito)
Nº de AIH por Natureza Jurídica do Prestador Total AIH %
Municipal Estadual Federal Filantrópico Privado
<=19 149.735 17.373 466 68.909 63.828 300.311
2,63
20 a 49 755.001 195.611 7.465 785.546 299.781 2.043.404 17,89
50 a 99 719.092 553.601 17.504 1.531.131 295.423 3.116.751 27,29
100 a 149 343.688 401.397 57.108 980.535 99.640 1.882.368 16,48
150 a 199 255.614 371.471 81.132 550.191 60.524 1.318.932 11,55
200 a 499 367.799 944.191 176.349 619.219 94.338 2.201.896 19,28
>=500 4.380 224.312 84.123 239.089 4.376 556.280
4,87
Total Brasil 2.595.309 2.707.956 424.147
4.774.620
917.910
11.419.942
100,00
Fonte: Tabwin/CNES - dez 2014 (porte) e SIH/SUS (AIH). Foram excluídos deste estudo os estabelecimentos com leitos SUS que não registraram nenhuma internação no SIH, em 2014.
Valor das internações registradas no SUS, segundo porte do estabelecimento e natureza jurídica do prestador. Brasil, 2014
Porte(nº de leito)
Valor das AIH por Natureza Jurídica do Prestador Valor Total %
Municipal Estadual Federal Filantrópico Privado
<=19 57.046.998,60 7.047.400,98 203.694,71 49.797.450,54 121.950.968,27 236.046.513,10 1,78
20 a 49 334.392.293,01 101.746.022,32 4.272.240,30 567.543.819,89 304.452.969,36 1.312.407.344,88 9,91
50 a 99 412.197.351,14 481.644.171,82 22.904.616,43 1.492.267.143,24 295.137.207,47 2.704.150.490,10 20,42
100 a 149 269.112.175,61 426.330.838,89 66.445.415,18 1.385.733.478,26 93.366.195,06 2.240.988.103,00 16,92
150 a 199 246.255.509,42 442.315.501,30 137.473.671,36 1.004.546.053,47 67.721.654,63 1.898.312.390,18 14,34
200 a 499 439.985.575,51 1.369.188.337,12 366.928.744,16 1.312.797.880,38 136.663.334,80 3.625.563.871,97 27,38
>=500 4.329.219,57 510.272.038,28 165.447.653,29 539.641.019,73 4.690.815,82 1.224.380.746,69 9,25
Total Brasil 1.763.319.122,86 3.338.544.310,71 763.676.035,43 6.352.326.845,51 1.023.983.145,41 13.241.849.459,92 100,00
Fonte: Tabwin/CNES - dez 2014 (porte) e SIH/SUS (AIH). Foram excluídos deste estudo os estabelecimentos com leitos SUS que não registraram nenhuma internação no SIH, em 2014.
Número de AIH registradas no SUS, segundo porte do estabelecimento e causas da internação. Brasil, 2014
<=19 Leitos 20 a 49 Leitos 50 a 99 Leitos 100 a 149 Leitos 150 a 199 Leitos 200 a 499 Leitos >=500 Leitos
I Algumas doenças infec-ciosas e parasitárias
44328 248341 218501 107716 58850 103632 31389
II Neoplasias (tumores) 7317 50269 160068 131478 109095 193439 67525
V Transtornos mentais e comportamentais
2923 24390 63586 76389 117754 155034 22138
IX Doenças do aparelho cir-culatório
31148 198847 269156 192692 132732 251091 63217
X Doenças do aparelho res-piratório
59385 355109 342051 175400 99124 155081 38448
XI Doenças do aparelho di-gestivo
23468 188831 286988 178807 127735 201803 55142
XIV Doenças do aparelho geniturinário
26666 176008 209922 126512 73513 125166 40960
XV Gravidez parto e puer-pério
38000 430723 827094 385558 230224 345665 49224
XVI Algumas afec originadas no período perinatal
754 21001 70667 42740 33480 52624 12315
XIX Lesões enven e alg out conseq causas externas
8242 98744 281986 205171 162366 294243 53092
Demais causas 58080 251141 386732 259905 174059 324118 122830
50,000
150,000
250,000
350,000
450,000
550,000
650,000
750,000
850,000
Nº
de
AIH
• Tabela de procedimentos: até o final do século XX, mecanismo de financiamento da Atenção Hospitalar praticado pela União, via pagamento direto aos hospitais contratados, com base em tabela de procedimentos;
• Incentivos financeiros: instituídos aos hospitais a partir da metade da década de 90. Os incentivos tiveram distintas nomenclaturas e abrangências.
• Binômio tabela de procedimentos e incentivos: tem sido praticado até o momento. As modificações dos valores praticados pela tabela de procedimentos não tiveram tratamento uniforme, a exemplo de outros países que aprofundaram os mecanismos de financiamento dos hospitais, conjugando gastos de insumos e RH, percentual da produção por grupos nosológicos e produção de internação.
Financiamento da Atenção Hospitalar
As variações dos valores médio das AIH podem ser entendidas a partir da complexidade dos hospitais, localização geográfica, produção e incentivos praticados. Um hospital nas regiões Norte, Centro-Oeste e interior da região Nordeste, tem valores de gastos maiores que aqueles em outras localidades;
A depender da finalidade assistencial, localização geográfica, porte de leitos do hospital, presença diversificada de outros pontos de atenção e organização assistencial local, os valores praticados pela União custeiam de 20% a 40% dos gastos de cada hospital, sendo o restante de responsabilidade estadual e/ou municipal.
Financiamento da Atenção HospitalarM
unic
ipal
Esta
dual
Fede
ral
Fila
ntró
pico
Priv
ado
Méd
ia B
rasil
0.00200.00400.00600.00800.00
1,000.001,200.001,400.001,600.001,800.002,000.00
679.
42
1,23
2.86
1,80
0.49
1,33
0.43
1,11
5.55
1,15
9.53
Valor médio da AIH, por natureza jurídica do prestador. Brasil, 2014
R$
Fonte: SIH/SUS
Negociação Tripartite• 2012: publicadas as Consultas Públicas nº 19 e 20. PNHOSP
e Contratualização.• 2013: pactuadas PNHOSP e Contratualização.• 2014: CONASS e CONASEMS apresentaram proposições
para os HPP, porém a negociação foi suspensa.
Política Nacional de Atenção Hospitalar
Diretrizes: Qualidade e Segurança do Paciente, Regionalização, PNH,
Acesso Regulado, Financiamento Tripartite
Participação Social dentre outros itens.
06 Eixos Estruturantes: Assistencial, Gestão, RH,
Financiamento, Contratualização e
Responsabilidades das Esferas de Gestão.
Definido financiamento tripartite
Comitê Gestor da Atenção Hospitalar –
composição tripartite. Discutir novo
mecanismo de financiamento.
Hospital: Instituição Complexa com
tecnologia específica Papel definido na RAS e
articulado com APS
Política Nacional
de Atenção Hospitalar
Formalização relação gestor-prestador: públicos acima de 50
leitos e filantrópicos com +30 leitos sendo 25 leitos SUS
Financiamento: incentivos, orçamentação global, valores pré e pós fixados. Criação do Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar – IGH, em
substituição ao IAC porém até o momento sem implantação
Estabelece as Responsabilidades dos
Hospitais: assistência, gestão, ensino, pesquisa e avaliação
Deve ser utilizado o Instrumento jurídico adequado,
de acordo com a natureza jurídica, com documento
descritivo e os responsáveis pelo repasse de recurso financeiro.
Comissão de Acompanhamento.
Monitoramento e Avaliação de Indicadores Pactuados
Estabelece as Responsabilidades das Esferas
de Gestão
• Ainda não foi constituído o Comitê de Gestão da Atenção Hospitalar, cuja tarefa primordial é o aprofundamento da discussão da mudança do financiamento hospitalar. (Art 34 §1º)
• IGH – portaria MS nº 142/2014: Amplia o custeio em no mínimo 50% da produção do MAC, para Hospitais filantrópicos, de ensino e públicos com mais de 50 leitos. Não operacionalizado até o momento.
• Incertezas do financiamento para ampliação da cobertura das Redes Temáticas, ampliando as dificuldades dos gestores frente aos prestadores que não ganham incentivos financeiros: RUE e Cegonha.
• Dificuldades das esferas de gestão frente as necessidades de novos parâmetros assistenciais (Consulta Pública nº 06/2014) e as discussões referentes a implantação do COAP.
• Portaria MS nº 2.839/2014 prorrogou o prazo para contratualização até 31 de dezembro de 2015.
PNHOSP e CONTRATUALIZAÇÃO - 2015
Proposições CONASS – Seminário de Consensos
• É papel das Secretarias Estaduais de Saúde assumir o protagonismo da implementação da Política de Atenção Hospitalar (PNHOSP), estabelecendo o papel dos hospitais do seu território, independente do porte, frente aos demais pontos de atenção, a partir das necessidades assistenciais definida pela Rede de Atenção à Saúde loco-regional, garantindo que a APS seja a coordenadora e articuladora do cuidado.
• Os investimentos estaduais em novas unidades hospitalares devem garantir os pressupostos de escala e qualidade, desestimulando a pulverização de unidades hospitalares de pequeno porte. Regiões com baixa densidade demográfica, de difícil acesso e grandes extensões territoriais, deverão ter projetos adequados de modelo assistencial, gestão, financiamento e provimento de recursos humanos.
• Promover a operacionalização do processo de contratualização, em seu território, de todas as unidades hospitalares sob sua gestão, em conformidade com a portaria de contratualização e os instrumentos de planejamento em Saúde.
Recomendar ao Ministério da Saúde: • A implantação do Comitê da Atenção Hospitalar e a priorização da ampliação de
leitos de CTI, a fim de garantir a relação de cobertura de, no mínimo, 10% dos leitos de CTI/UTI em todas as regiões;
• Ampliar o financiamento das unidades de cuidados intermediários neonatal (UCINN) e criar financiamento para UCI para adultos.
• A efetivação imediata dos incentivos definidos para as Redes Temáticas às demais regiões que pactuarem a sua adesão, até que novas modalidades de financiamento para a Atenção Hospitalar sejam definidas.
• A imediata implantação do IGH e dos sistemas de monitoramento da contratualização.
Proposições CONASS – Seminário de Consensos
Recomendar ao Ministério da Saúde: • A imediata retomada da pactuação tripartite para o estabelecimento, em até
90 dias, da Política para os Hospitais de Pequeno Porte e a definição de financiamento por orçamentação global, preferencialmente, em conformidade com o seu novo papel na Redes de Atenção à Saúde.
• Pactuar novas modalidades de financiamento da Atenção Hospitalar por orçamentação global, preferencialmente, a fim de garantir a sustentabilidade dos serviços prestados com qualidade e custo social compatível.
• Propor a reformulação da Política Nacional de Certificação dos Hospitais de Ensino, para a instituição de “territórios de ensino”, incluindo as redes de unidades de saúde de todas as especificidades, contemplando os indicadores de atenção à saúde recomendáveis.
Proposições CONASS – Seminário de Consensos
• Considerar como Hospital de Pequeno Porte o estabelecimento hospitalar com quantitativo de 20 a 49 leitos, que deve ser caracterizado como um ponto ou conjunto de pontos de atenção, cuja missão e perfil assistencial deverá ser estabelecido em consonância com o desenho regional da Rede de Atenção à Saúde pactuada na CIB ou CIR, em cada estado, sem concorrência, e ordenado pela APS, sob a coordenação estadual.
• Os HPP devem ser financiados de forma tripartite, preferencialmente por orçamentação global. A União deverá arcar com, no mínimo, 50% deste valor sendo os valores dos Estados e Municípios objeto de pactuação na respectiva Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
• Incentivar a diversidade de atuação dos Hospitais de Pequeno Porte em atividades da Atenção Ambulatorial Especializada (consultas e exames), de cuidados de reabilitação, e outros, ampliando as possibilidades da assistência à saúde e otimizando os recursos instalados.
• Na discussão da política de HPP, considerar os hospitais com menos de 20 leitos em situações excepcionais, e regiões com grandes vazios assistenciais e demográficos.
Proposições CONASS – Seminário de Consensos
O CONASS reafirma a necessidade da construção da metodologia de alocação dos recursos federais para Estados, Distrito Federal e Municípios, e dos Estados destinados aos seus respectivos Municípios, observados os princípios constitucionais do SUS e as seguintes premissas:
• utilização dos critérios de rateio estabelecidos na LC n. 141/12, que são: as necessidades de saúde da população, as dimensões epidemiológica, demográfica, socioeconômica, espacial e de capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde e, ainda, o disposto no art. 35 da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990;
• implementação das redes de atenção à saúde baseada nas necessidades de saúde da população;
• aporte de novos recursos considerando que o rateio deverá observar as necessidades de saúde da população;
• contemplar todos os recursos, não só os da assistência à saúde;
Financiamento: proposições CONASS Seminário de Consensos
• Equilibrar as diferenças regionais - necessidade de incremento de recursos federais nos limites financeiros de média e alta complexidade, com ênfase na organização de serviços de média complexidade, que leve em consideração a redução das desigualdades regionais;
• manutenção dos serviços já existentes;
• todos os repasses devem ser fundo a fundo;
• elaborar e discutir proposta para financiamento suficiente e sustentável, juntamente com outros organismos e instituições.
Financiamento : proposições CONASS Seminário de Consensos
Obrigado!