O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E AS

AUTOGESTÕES

A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE - TENDÊNCIAS

Émerson Moisés Dantas de Medeiros

TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS

O que é, e como surgiu?

Judicialização na

prática

LEI Nº 13.269, DE 13 DE ABRIL DE 2016.

Autoriza o uso da fosfoetanolamina sintética por

pacientes diagnosticados com neoplasia maligna.

Art. 2º Poderão fazer uso da fosfoetanolamina

sintética, por livre escolha, pacientes

diagnosticados com neoplasia maligna, desde que

observados os seguintes condicionantes:

I - laudo médico que comprove o diagnóstico;

II - assinatura de termo de consentimento e

responsabilidade pelo paciente ou seu

representante legal.

Parágrafo único. A opção pelo uso voluntário da

fosfoetanolamina sintética não exclui o direito de

acesso a outras modalidades terapêuticas.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE

MATERIAL PARA CIRURGIA. MATERIAL

BIOABSORVÍVEL. A OPERADORA NÃO PODE

INTERFERIR NO DIAGNÓSTICO E NAS SOLICITAÇÕES

MÉDICAS. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DA LEI Nº 9.656/98.

PROCEDÊNCIA MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. DANO

MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1.

(...)Interferência da operadora no pedido médico.

Impossibilidade. 2. Plano-referência (arts. 10 e 12

da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o

que for necessário para a cirurgia corretiva a que

se submeteu o autor. 3. Dano moral.

Caracterização in re ipsa. Indenização a ser fixada

com moderação (R$ 10.000,00). 4. Recurso da ré

não provido. Apelo do autor provido. (TJ-SP - APL:

0026187-33.2011.8.26.0625, Relator: Carlos Alberto

Garbi, Data de Julgamento: 17/03/2015, 10ª

Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:

19/03/2015)

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE

SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. RESTRIÇÃO

CONTRATUAL. COBERTURA ANTIGA QUE NÃO SE

ATUALIZOU OU ACOMPANHOU OS AVANÇOS DA

MEDICINA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS.

INFRAÇÃO AO CDC. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA

PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À

VIDA. DANOS MATERIAIS. COMPROVAÇÃO. DANOS

MORAIS. ARBITRAMENTO EM VALOR RAZOÁVEL.

JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ E DO TJPB.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 557, CAPUT, DO CPC.

DECISUM MANTIDO. SEGUIMENTO NEGADO AO

RECURSO

(TJ-PB - APL: 00639845820128152001 0063984-

58.2012.815.2001, Relator: DES JOAO ALVES DA

SILVA, Data de Julgamento: 24/08/2015)

AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE PROMOVIDA

CONTRA A UNIMED. (...) CONTRATO DE SERVIÇOS DE

ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. INCIDÊNCIA DO

CÓDIGO DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA DE

REAJUSTE DAS PRESTAÇÕES DO PLANO DE SAÚDE EM

RAZÃO DA FAIXA ETÁRIA. RENOVAÇÃO DO CONTRATO

CONDICIONADA À MAJORAÇÃO DO VALOR DA

MENSALIDADE. REAJUSTE DE 71,50% EM RAZÃO DE TEREM

DOIS USUÁRIOS IMPLEMENTADO 60 ANOS DE IDADE.

CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE DE PLENO DIREITO (ART.

51, INCISO IV, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR).

AFRONTA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VIOLAÇÃO DO ARTIGO

15, § 3º, DO ESTATUTO DO IDOSO. NORMA DE ORDEM

PÚBLICA E APLICAÇÃO IMEDIATA. DETERMINAÇÃO PARA

QUE O REAJUSTE ANUAL SEJA APLICADO DE ACORDO COM

AS NORMAS DA ANS. DEVOLUÇÃO DO VALOR COBRADO A

MAIOR. DECISÃO ACERTADA. SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SC - AC:

20140766527 SC 2014.076652-7, Relator: Saul Steil, Data

de Julgamento: 24/11/2014, Terceira Câmara de Direito

Civil)

(...) Negativa sob fundamento de os medicamentos

serem de uso domiciliar, importado, não autorizado

pela ANS - Os procedimentos de saúde cobertos

pelos planos não podem sofrer limitações quando

o paciente ainda está em tratamento para

proteção do direito à vida (artigo 5º da

Constituição Federal)- Limitações contratuais que

são abusivas, ante a previsão do artigo 51, IV e §

1º, II, do CDC e não podem alcançar o tratamento

necessário para o restabelecimento da saúde do

contratante – O não fornecimento do

medicamento implica na negativa indireta de

cobertura ao tratamento da moléstia, o que é

inadmissível - Precedentes desta Corte - Súmulas

95 e 102 do e. TJSP - Inteligência do art. 35-F da

Lei 9.656/98 – Ademais, registro dos medicamentos

já aprovado pela ANVISA - Sentença mantida –

Recurso improvido. (TJ-SP-APL: 1036421-

41.2015.8.26.0100, Relator: Silvério da Silva, Data

de Julgamento: 19/01/2016, 8ª Câm. de Direito

Privado)

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM

PEDIDO INDENIZATÓRIO E TUTELA ANTECIPADA -

PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA

PROCEDIMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE FÍGADO

- RECUSA EMBASADA EM RESOLUÇÃO DA ANS - ROL

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, INCAPAZ DE

RESTRINGIR DIREITOS - INTERPRETAÇÃO DO

CONTRATO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO

CONSUMIDOR - AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO

CONTRATUAL - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO

EXAME CORRETAMENTE DETERMINADO - DANO

MORAL CONFIGURADO - NEGATIVA DE COBERTURA

QUE GERA ABALO MORAL INEQUÍVOCO - QUANTUM

CORRETAMENTE FIXADO RECURSO DE APELAÇÃO

DESPROVIDO

(TJPR - 9ª C.Cível - AC - 1422003-4 - Curitiba - Rel.:

José Augusto Gomes Aniceto - Unânime - - J.

17.12.2015)

PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE

COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO QUE

DEVE SER FIXADA CONFORME O EVENTO E COM

RAZOABILIDADE. RECURSO PROVIDO. Negativa

indevida de contrato de plano de saúde. Dano

moral. Caracterização in re ipsa. Indenização. Na

fixação do valor do dano moral devem ser

consideradas as figuras do agente causador e da

vítima, bem como suas respectivas posturas diante

do fato; as circunstâncias em que o dano ocorreu; e

as consequências do dano em relação aos

envolvidos. Fixação em R$ 30.000,00. Recurso

provido.

(TJ-SP - APL: 10539669520138260100 SP 1053966-

95.2013.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto Garbi,

Data de Julgamento: 03/03/2015, 10ª Câmara de

Direito Privado, Data de Publicação: 05/03/2015)

ENUNCIADOS DO CNJ

I JORNADA DE DIREITO

DA SAÚDE

ENUNCIADO Nº 24

Cabe ao médico assistente, a

prescrição terapêutica a ser adotada.

Havendo divergência entre o plano de

saúde contratado e o profissional

responsável pelo procedimento

médico, odontológico e/ou cirúrgico,

é garantida a definição do impasse

através de junta constituída pelo

profissional solicitante ou nomeado

pelo consumidor, por médico da

operadora e por um terceiro,

escolhido de comum acordo pelos dois

profissionais, cuja remuneração ficará

a cargo da operadora.

ENUNCIADO Nº 27

As resoluções nº 1956/2010

Conselho Federal de Medicina e

nº 115/2012 do Conselho

Nacional de Odontologia e o rol

de procedimentos e eventos em

saúde vigentes na Agência

Nacional de Saúde Suplementar,

e suas alterações, são de

observância obrigatória.

ENUNCIADO Nº 28

Nas decisões liminares para o

fornecimento de órteses, próteses e

materiais especiais – OPME, o juiz

deve exigir a descrição técnica e não

a marca especifica e/ou o

fornecedor, em consonância com o

rol de procedimentos e eventos em

saúde vigentes na ANS e na

Resolução nº 1956/2010 do CFM, bem

como a lista de verificação prévia

sugerida pelo CNJ.

ENUNCIADO Nº 29

Na análise de pedido para concessão

de tratamento, medicamento,

prótese, órtese e materiais

especiais, os juízes deverão

considerar se os médicos ou os

odontólogos assistentes observaram

a eficácia, a efetividade, a

segurança e os melhores níveis de

evidências cientificas existentes.

Havendo indício de ilícito civil,

criminal ou ético, deverá o juiz

oficiar ao Ministério Público e a

respectiva entidade de classe do

profissional.

ENUNCIADO Nº 26

É lícita a exclusão de

cobertura de produto,

tecnologia e medicamento

importado não

nacionalizado, bem como

tratamento clínico ou

cirúrgico experimental.

II JORNADA DE DIREITO

DA SAÚDE

ENUNCIADO Nº 62

Saúde Suplementar – Para fins

de cobertura assistencial, o

conceito de urgência e

emergência deve respeitar a

definição legal contida no art.

35-C. Lei Federal 9.656/98.

ENUNCIADO Nº63

Saúde Suplementar – O

deferimento de cirurgia

bariátrica em tutela de urgência

sujeita-se à observância das

diretrizes constantes da

Resolução CFM nº 1942/2010 e

de outras normas que

disciplinam a matéria.

ENUNCIADO Nº 64

Saúde Suplementar – A

atenção domiciliar não supre

o trabalho do cuidador e da

família, e depende de

indicação clínica e da

cobertura contratual.

NOVO CÓDIGO DE

PROCESSO CIVIL

Art. 294. A tutela provisória

pode fundamentar-se em

urgência ou evidência.

Parágrafo único. A tutela

provisória de urgência,

cautelar ou antecipada, pode

ser concedida em caráter

antecedente ou incidental.

Art. 311. A tutela da evidência será concedida,

independentemente da demonstração de perigo de

dano ou de risco ao resultado útil do processo,

quando:

I - ficar caracterizado o abuso do direito de defesa

ou o manifesto propósito protelatório da parte;

II - as alegações de fato puderem ser

comprovadas apenas documentalmente e houver

tese firmada em julgamento de casos repetitivos

ou em súmula vinculante;

III - se tratar de pedido reipersecutório fundado em

prova documental adequada do contrato de

depósito, caso em que será decretada a ordem de

entrega do objeto custodiado, sob cominação de

multa;

IV - a petição inicial for instruída com prova

documental suficiente dos fatos constitutivos do

direito do autor, a que o réu não oponha prova

capaz de gerar dúvida razoável.

Parágrafo único. Nas hipóteses dos incisos II e III, o

juiz poderá decidir liminarmente.

Art. 9o Não se proferirá decisão

contra uma das partes sem que

ela seja previamente ouvida.

Parágrafo único. O disposto

no caput não se aplica:

I - à tutela provisória de

urgência;

II - às hipóteses de tutela da

evidência previstas no art.

311, incisos II e III;

Art. 139. O juiz dirigirá o

processo conforme as disposições

deste Código, incumbindo-lhe:

(...)

IV - determinar todas as medidas

indutivas, coercitivas,

mandamentais ou sub-rogatórias

necessárias para assegurar o

cumprimento de ordem judicial,

inclusive nas ações que tenham

por objeto prestação pecuniária

OBRIGADO.

Émerson Moisés Dantas de Medeiros

TORO E ADVOGADOS ASSOCIADOS

Endereço: Rua Santa Luzia, nº.48 – 11º andar Liberdade –

São Paulo – SP

E-mail:emerson@toroadvogados.com.br

Telefone: (11) 2181.5700