Scaffolds bioarreabsorvíveise a evolução dos

dispositivos na intervenção coronária percutânea

Mário Barbosa GuedesNunes

R4 Cardiologia intervencionista

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

São Paulo – Brasil05 DE MARÇO DE 2015

Angioplastia com Balão

Stents Convencionais

Stents Farmacológicos1ª Geração

Stents Farmacológicos2ª Geração

Scaffolds biorreabsorvíveis

1977

198619871988

1994

2001

2003

2006

2009

2013

Recolhimento agudo e crônico

Proliferação neointimal

Trombose de stent

Proliferação neointimalTrombose de stent

NeoateroscleroseFratura de stentEndotelização incompleta

Complicações hemorrágicas

DAPT 12 meses

DAPT 30 dias

Proliferação neointimal

BraquiterapiaDrogas Sistêmicas

• Os DES metálicos de 2ª geração tem ótimos

resultados a curto e longo prazo na maioria dos

pacientes com DAC

• Perspectiva limitada de avanços substanciais na

tecnologia de mecanismos de eluição da droga e de

melhora da biocompatibilidade do polímero

E depois dos stents farmacológicos maismodernos, o que mais ainda precisamos?

Precisamos de um dispositivo ideal!

Resgate do conceito perdido na história: A presença a longo

prazo do arcabouço metálico na coronária não corrobora com o

remodelamento positivo

• Performance aguda tão boa quanto os BMS ou DES de ponta

• Competitivo com os DES de 2ª geração em relação a desfechos

clínicos e de segurança

• Não inflamatório e não trombogênico

• Que permita a restauração da função vascular normal

Remete a duas necessidades originais dos stents:

1. Tratar dissecção e recolhimento elástico agudo, reduzindo

hiperplasia neointimal

E2. Restaurar TODOS os aspectos da fisiologia vascular

normal, incluindo a potencial redução da aterosclerose,

remodelamento adaptativo, vasomotricidade normal e

propriedades antitrombóticas

Resgate de um conceito não tão recente:TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR

Qual a necessidade real e potenciaisvantagens dos BRS?

Balão BMS DES BRS/BVS

Oclusão vascular aguda - + + +

Recolhimento agudo - + + +

Trombose aguda/subaguda - - - -

Trombose tardia + - - +

Trombose muito tardia + 0 0 +(?)

Hiperplasia Neointimal - - + +

Remodelamento negativo crônico - + + +

Remodelamento positivo crônico + - - +

Restauração da função vascular + - - +

Aumento tardio da luz vascular + - + +

Iqbal et al. Eur Heart J. 2014; 35(12) 765-76. In: Abizaid A, Costa Jr, JR. Suportes VascularesBioreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica. 2014; 1 ed. Rio de Janeiro

• Possível redução de trombose de tardia e muito tardia

• O risco de trombose de stent nunca desaparece completamente

• Facilita uma futura nova revascularização percutânea ou cirúrgica

• Diminui risco de fratura de stent

• Prevenção de má aposição de hastes, permitindo remodelamento positivo

• Resolução do enjaulamento do ramo lateral em bifurcações

• Bifurcações: Segurança a longo prazo em técnicas de 2 stents

• Lesões aorto-ostiais

• Restauração da função endotelial

• Potencial de utilização na intervenção cardiopediátrica

• Aplicabilidade de angiotomografia ou angiorresonância no seguimento evolutivo

Qual a necessidade real e potenciaisvantagens dos BRS?

O que é a Duração Mínima do

Suporte Radial?

Serruys et al., Circulation 1988; 77: 361

O lumen parece se estabilizar em aproximadamente 3 meses após ICP

p < 0.00001

p < 0.00001

Estudo com QCA em 342 pacientes consecutivos após 1, 2, 3 e 4 meses

O que é a Duração Mínima do

Suporte Radial?

Asakura et al. Circulation 1998; 97(20): 2003-6

O lumen e hiperplasia se estabilizam em aproximadamente 3 meses após ICP

Seguimento angiográfico e angioscópico em 12 pacientes de ICP com BMS

p < 0.05

0 a 3 meses

Performance deve ser similar a de um DES

padrão

• Bom sistema de entrega

•Mínimo recolhimento agudo

• Boa força radial aguda

• Entrega controlada da droga ao tecido abluminal

3 a ≈ 6-9 meses

Transição do suporte para estrutura descontínua

•Gradualmente, vai perdendo força radial

•Hastes incorporadas à parede do vaso

• Implante se torna estruturalmente descontínuo

• Vaso recupera a resposta a estímulos fisiológicos

≈ 9 meses

Implante descontínuo e inerte

• Reabsorve por mecanismo benigno, inócuo

Revascularização Restauração Absorção

TERAPIA DE RESTAURAÇÃO VASCULAR

• Biodegradação: Processo in vivo, mediado por ação

celular, resultando em produtos finais menos

complexos, que possam ser medidos, ou seja, não

são eliminados

• Biorreabsorção: Processo in vivo, não

necessariamente mediado por ação celular,

resultando em produtos finais menos complexos, que

são completamente eliminados do organismo

Nossa língua portuguesa?

1 3 6 24 meses

Perda total da massa

e reabsorção

Deposição de plaquetas

Recrutamento de Leucócitos

Proliferação e migração de CML

Depósito de matriz

Re-endotelização

Função vascular

Forrester JS, et al., J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 758.

Liberação da droga

Perda de massa

Suporte

Oberhauser JP, et al., EuroIntervention Suppl. 2009; 5: F15-F22.

Bases fisiológicas da revascularização com BRS/BVS

Início da tecnologia dos Scaffolds Biorreabsorvíveis

Onuma et al. Circulation. 2011;123:779-797

Nishio et al. Circulation. 2012; 125:2343-52

Ácido Lático(C3H6O3)

CO2

H2O

Ácido-Polilático- Poli-L-LA (PLLA)- Poli-D,L-LA (PDLLA)

- etc

Ácido Polilático (PLLA)*Polímero: macromolécula composta de unidades estruturaisrepedidas

L-LA

D-LA

Meso L,D-LA

Racêmica, D,L-LA

Programas clínicos de Scaffold Bioabsorvível

Pós-ICP 6 meses 24 meses

n = 25 n = 25 n = 18

ALM

6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2

ABSORBCoorte AAnálise não

pareada*

Área do

Scaffold

11.8%

Área do

Scaffold

10.85%

Perda Tardia = 0.43 mm

*Serruys, PW., TCT 2008

ABSORB Coorte A: Alterações Temporais no Diâmetro Luminal

• Perda luminal melhor que dos BMS, porém inferior a de bons DES

• IVUS: Contribuição mais importante de recolhimento crônico do scaffold

do que de hiperplasia neotintimal

• Seguimento de 2 anos: aumento tardio da luz arterial recuperação do

poder de remodelamento vascular e evidência de reabsorção

ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos

Seguimento de 2 anos: Redução de 12,7% na carga de placa do

segmento tratado, sem alteração da MEE

ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos

Seguimento angiográfico de 2 anos: Provas de vasoreatividade retorno da

propriedade de contrair e dilatar o segmento tratado com o BVS, ainda visível

na imagem intracoronária

Serruys, PW, et al. Lancet 2009

ABSORB Coorte A: Outras descobertas e ensinamentos

Onuma et al. Lancet. 2013

Seguimento de 5 anos: Manutenção da patência luminal (Área

de 3.25 mm2), na ausência de isquemia (FFR médio 0.86)

6 meses 12 meses 24 meses 60 meses

MACE dirigidos porisquemia**

1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)

Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

Infarto 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)

Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

Infarto Não-Q 1 (3.3%) 1 (3.4%) 1 (3.4%) 1 (3.4%)

RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

ICP 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)

Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)

30 pacientes, 29 a partir do 12º mês* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia

Serruys, PW, TCT, 2011

NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT

ABSORB Coorte A: Resultados clínicos de 5 anos

ABSORB Coorte B

Coorte A: BVS 1.0

Coorte B: BVS 1.1

Distribuição mais uniforme das

hastes

Maior força radial

Armazenamento em temperatura

ambiente

Melhora na retenção do dispositivo

O que não mudou:

• Material, cobertura e a estrutura

longitudinal

• Espessura das hastes

• Perfil de liberação de droga

• Tempo total de degradação

Pós-ICP 6 meses 24 meses

n = 25 n = 25 n = 18

ALM

6.53 mm26.36 mm2 6.85 mm2

ABSORBCoorte B

Análise de série**

n = 33 n = 33n = 33

Área do

Scaffold

1.7%

Área do

Scaffold

7.7%

ALM

6.04 mm2 5.19 mm2 5.46 mm2

ABSORBCoorte AAnálise não

pareada*

Área do

Scaffold

11.8%

Área do

Scaffold

10.85%

Perda Tardia = 0.43 mm

*Serruys, PW., TCT 2008

**Serruys, PW., TCT 2011

ABSORB Coorte A Versus Coorte B:Alterações Temporais no Diâmetro Luminal

Perda Tardia = 0.19 mm

30 dias 6meses 9 meses 12 meses

MACE dirigidos porisquemia**

2 (2.0%) 5 (5.0%) 5 (5.0%) 7 (6.9%)

Mortalidade cardiovascular 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

Infarto 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)

Infarto Q 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

Infarto Não-Q 2 (2.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%) 3 (3.0%)

RLA dirigida por isquemia 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)

ICP 0 (0.0%) 2 (2.0%) 2 (2.0%) 4 (4.0%)

Cirurgia 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.%)

30 pacientes, 29 a partir do 12º mês* ECAM – Desfecho composto de morte cardiovascular, IAM e RLA (cirúrgica ou percutânea) dirirgida por isquemia

Serruys, PW, TCT, 2011

NENHUM CASO DE TROMBOSE DE STENT

ABSORB Coorte B: Resultados clínicos de 5 anos

ABSORB Corte B: Perda tardia similar ao XIENCE V em 2 anos

Curvas de perda tardia cumulativa do ABSORB Coorte B

Serruys, et al. TCT 2011

ABSORB Corte B: Incidência de MACE similar ao XIENCE V em 2 anos

6.9%

7.5%

0.6%

393-day HR0.93 [0.38,2.24]

p=0.8678

BVS(B1+B2)XV(SPI+SPII+SPIII RCT)

MA

CE

(C

-De

ath

, M

I, I

D-T

LR

)

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

Time Post Index Procedure (Months)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

6.9%

7.5%

0.6%

393-day HR0.93 [0.38,2.24]

p=0.8678

BVS(B1+B2)XV(SPI+SPII+SPIII RCT)

MA

CE

(C

-De

ath

, M

I, I

D-T

LR

)

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

Time Post Index Procedure (Months)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

XV Includes only patients with single 3.0 x 18mm stent

BVS Includes all patients

ABSORB EXTEND

• Registro multicêntrico, não randomizado

• Pouco mais de 800 pacientes

• Desenhado para avaliar Desfechos Clínicos adversos em 1 e 5 anos de

seguimento

• BVS em mais de uma artéria e Overlapping

Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print

ABSORB EXTEND

Abizaid et al. Eurointervention. 2014. Ahead of print

TROMBOSE DE STENT:4 casos (0.8%):

- 2 agudos- 2 subagudos

A realidade dos Scaffoldsbioarrebsorvíveis no Brasil

• Primeiro implante no

país em 2011, no

IDPC

• ABSORB liberado

para uso comercial

pela ANVISA em

novembro de 2014

• LLL = DLM ÍNDICE - DLM SEGUIMENTO (6º-9º mês)

• Mauri et al, 2005: LLL desfecho importante na avaliação de

novos stents coronários, nos quais haja perspectiva de baixa

incidência de reestenose binária

• Marcador substituto (surrogate) de eventos, com acurácia

limitada em predizer reestenose binária e TLR de diferentes

dispositivos nos diferentes subgrupos de pacientes

• Relação não linear com TLR e MACE

LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica

LATE LUMINAL LOSS: Definição e utilidade clínica

Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS

Primeira comparação randomizada, de mundo real, comparando DES de ponta e BVS

Abizaid et al. JACC. 2015;65(8):802-4

• Novos trials em cenários de anatomia mais

complexa

• Dispositivos com tecnologia progressivamente

mais avançada

Perspectivas futuras relacionadas aos BRS

MENSAGEM FINAL

• Os scaffolds biorreabsorvíveis já são uma realidade

• A absorção e a integração do scaffold à parede do vaso

é um fenômeno real

• Sem preocupação em relação ao recolhimento agudo e

tardio

• A hiperplasia neointimal é inibida pela droga, assim

como nos DES

• O fenômeno da biorreabsorção permite que o vaso –

não o stent – determine o diâmetro luminal ótimo

Eles tratarão lesões

cada vez mais

complexas com os

dispositivos

absorvíveis mais

modernos. Será o

fim dos DES?!?!

Sabe

de

nada…

inocent

e

E o custo

desses

dispositivos?

Estará

escalonado para

a gama de

benefícios

clínicos

adicionais?