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NETT-IDT 2012 AjAraújo

Alberto Araújo, PhD.Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública

Diretor do NETT – IDT/HU-UFRJPres. Comissão de Tabagismo da SBPT

[email protected]

Tabagismo:Tabagismo: Como preparar o paciente para o dia “D”?Como preparar o paciente para o dia “D”?

Quais são os recursos para enfrentar a síndrome de Quais são os recursos para enfrentar a síndrome de abstinência?abstinência?

XXII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

Rio de Janeiro , 19-21 de abril de 2012


Declaração de Conflitos de Interesse

Declaro que não tenho conflitos de interesse com a indústria farmacêutica ou, com a indústria tabageira.

As relações com a primeira são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários

de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina.

As relações com a indústria do tabaco são incompatíveis e inconcebíveis pela natureza própria de seu negócio e pela

missão da nobre arte de cuidar.


Porque marcar uma data para deixar de fumar é, para alguns pacientes, é um suplício?

Mas, para muitos pacientes Fumar é considerado:

• Um hábito?

• Um vício? ou

• Uma doença?

Universo do discurso do fumante:Mitos & Crenças


Mas, Parar depende de:

• Desejo?

• Caráter?

• Vontade?

Porque quando eu quiser parar, eu paro.

É só eu ter um pouco de vergonha na cara.

Para mim é uma questão de ter força de vontade.

Universo do discurso do fumante:Mitos & Crenças


Epigrama da DependênciaEpigrama da DependênciaDe repente, tornei-me dependente

Era apenas uma tragada, no início

Produzia uma sensação de prazer e alívio

Estimulava-me a dançar, me desinibia

Nas festas e rodas de chope, era companhia

De tanto experimentar tornei-me tolerante

E quando percebi já acordava fumante

Na ausência do tabaco, fissura e abstinência

Compulsão, desespero me traz esta dependência

Inúmeras tentativas fiz até conseguir parar o tabaco

Agora, a cada dia, luto para manter-me sem cigarro.

AjA, 2006.

Acróstico da Dependência Química à Nicotina


Abordagem do fumante

Como preparar o paciente para deixar de fumar?

“Existe um tempo para melhorar, para se preparar e planejar; igualmente existe um tempo para partir para a ação”. Amyr Klink, navegador.


• Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia.Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia.

• Estágio de MotivaçãoEstágio de Motivação

• Motivos para deixar de fumarMotivos para deixar de fumar

• Situações de risco vs. habilidadesSituações de risco vs. habilidades

• Grau de auto-eficáciaGrau de auto-eficácia

• Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)

• Co-morbidades vs. potenciais riscos e interaçõesCo-morbidades vs. potenciais riscos e interações

• Rede de apoioRede de apoio

• Disposição de investir no tratamento (compromisso, Disposição de investir no tratamento (compromisso,

aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)

• Grau de Acolhimento/compromisso do médicoGrau de Acolhimento/compromisso do médico

Decálogo da Terapia do TabagismoDecálogo da Terapia do Tabagismo


Acróstico ENCORAJAR: os verbetes Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008).Pulmão – RJ, 2008).

Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais

Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!)

Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades

Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento

Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes

Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão)

Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências

Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar

Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes

“Existe o risco que você não pode jamais correr e existe o risco que você não pode deixar de correr”. Peter DRUCKER, administrador e escritor


Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente com DPOC?

• Falar sempre, de forma clara, dos ganhos que serão significativos, mesmo que sejam limitados para o paciente, pois dependem do tipo de co-morbidade, da extensão do processo e do tempo de evolução.

• Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão:– Aumento da sobrevida; – Redução da perda acelerada do VEF1;– Melhora rápida da tosse e expectoração;– Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e– Melhora da qualidade de vida (autonomia)

Falando sobre os benefícios da cessação

“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo. Qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim”. CHICO XAVIER, médiun.


VE

F1

(% d

o v

alo

r a

os

25

an

os

)

Fuma habitualmentee é suscetível aos efeitos do cigarro

Deixou aos 45

Deixou aos 65

Incapacidade

Morte

Idade (anos)

75

50

25

025 50 75

Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro

100

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Fuma habitualmentee é suscetível aos efeitos do cigarro

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Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro

100

Adaptado de Fletcher CM, Peto R, 1977.

Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo.


Parar de fumar é sempre bom para a respiração.

“Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode

ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”.

“Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.


Estágios de Mudança Comportamental do FumanteEstágios de Mudança Comportamental do Fumante

• Pré-contemplaçãoPré-contemplação• Contemplação (ambivalência)Contemplação (ambivalência)• Preparação (Determinação)Preparação (Determinação)• AçãoAção• RecaídaRecaída• ManutençãoManutenção• TerminaçãoTerminação

“Oh, pedaço de mim. Oh, metade exilada de mim. Leva os teus sinais Que a saudade dói como um barco. Que aos poucos descreve um arco E evita atracar no cais”. CHICO Buarque de Holanda, compositor e escritor

A roda (espiral) de mudança comportamental (Prochaska & DiClemente)


Estágios de Mudança Comportamental do MédicoEstágios de Mudança Comportamental do Médico

• Pré-contemplaçãoPré-contemplação• Contemplação (ambivalência)Contemplação (ambivalência)• Preparação (Determinação)Preparação (Determinação)• AçãoAção• RecaídaRecaída• ManutençãoManutenção• TerminaçãoTerminação

“Não devemos ter medo dos confrontos. Até os planetas se chocam e do caos nascem as estrelas.” Charlie CHAPLIN, o genial Carlitos.

A roda (espiral) de mudança comportamental do médico


Atitudes recomendadas no aconselhamento para cada estágio motivacional


1. Durante quanto tempo, logo após acordar, você fuma o 1º cigarro?

Dentro de 5min Entre 6-30min Entre 31-60min Após 60min

2. Para você é difícil não fumar em lugares proibidos?

Sim Não

3. Qual dos cigarros que fuma durante o dia lhe dá mais satisfação?

O 1º da manhã Os outros

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos de 10 De 11-20 De 21-30 Mais de 31

5. Você fuma com mais frequência pela manhã?

Sim Não

6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?

Sim Não

Total: [0-2] Muito baixa [3-4] Baixa [5] Média [6-7] Elevada [8-10] Muito elevada

Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström


• Considerar Sempre a Preferência do pacienteConsiderar Sempre a Preferência do paciente• Melhores resultados são obtidos quando:Melhores resultados são obtidos quando:

– associada a terapia cognitivo-comportamentalassociada a terapia cognitivo-comportamental– paciente está (ou é) motivado a pararpaciente está (ou é) motivado a parar– médico tem atitude empática, acolhimentomédico tem atitude empática, acolhimento– duração de acordo com as necessidadesduração de acordo com as necessidades– quando há uma boa rede de apoio social/familiar quando há uma boa rede de apoio social/familiar

• Custo-efetividade das alternativasCusto-efetividade das alternativas– custo das medicações vs. custo do cigarrocusto das medicações vs. custo do cigarro– MBE comparada ao placebo e entre si. MBE comparada ao placebo e entre si.

Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante


Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação

Meta-análise: No. de Estudos: 83 Ano: 2008

Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.)

Monoterapias ODDS Ratio Abstinência Vareniclina (2 mg/day) 3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) Vareniclina (1 mg/day) 2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) Clonidina 2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) Bupropiona SR 2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) Nortriptilina 1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4)

Antidepressivos 2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0)(paroxetina, venlafaxina)

Medicações que não demonstram ser efetivas: ISRS 1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) Naltrexone: 0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2)

Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies).

Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.

/dia)/dia)


Para o fumante enfrentar o 1º dia de abstinência, existem três estratégias para a redução ou cessação do nº de cigarros:

Parada abrupta: deixa de fumar de um dia

para outro.

Parada gradual: reduz progressivamente

o nº de cig./dia até parar por completo, ou

Adiamento gradual: retarda a hora em

que fuma o 1º cigarro até o dia em que não

fuma mais nenhum.

Tipos de parada


Para o fumante a tentativa de deixar de fumar já esbarra no obstáculo de pensar em como enfrentar 1º dia de abstinência, marcar a data!

Fator preditivo de sucesso: Acreditar que pode marcar uma data para

deixar de fumar em 30 dias.

Fator preditivo de insucesso: Postergar ao máximo o 1º dia de

abstinência plena.

Ambivalência: sempre estará presente, há que fazer um esforço para

superá-la.

Marcar o Dia D, eis a questão?


Revisão Cochrane: Metanálise

10 Estudos

3.760 pacientes

Taxas de Abstinência similares ao

comparar parada Abrupta vs. Gradual.

Autores recomendam:

1) A escolha da estratégia seja discutida

com o paciente;

2) Se for gradual, não durar mais que

algumas semanas.

Tipos de parada: evidências científicas

Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.


1) Reconhecer as Situações de Risco para Fumar Identificar e evitar situações de estresse, ansiedade, depressão e

sentimentos negativos, Cautela no caso de convivência próxima com outros fumantes,

seja em casa, no trabalho ou no lazer; Evitar as situações “gatilho”, ainda que seja temporariamente,

como p.ex., não ingerir ou reduzir o máximo possível o consumo de bebidas alcoólicas e café (pacientes com forte associação), etc.;

Decálogo para o Dia D: Manejo dos Gatilhos


2) Aprender estratégias substitutivas para resistir ao 1º cigarro: Reduzir momentos de humor negativo; Procurar desenvolver a assertividade; Pensar sempre em coisas positivas; Usar técnicas de relaxamento para reduzir as tensões; Tentar se distrair fazendo algo prazeroso: tomar banho, escutar música,

ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear;

Assertividade – é a expressão direta com que uma pessoa manifesta suas necessidades ou preferências, emoções e opiniões, sem ansiedade indevida ou excessiva e, sem ser hostil com o outro.

Decálogo para o Dia D: Desenvolver estratégias substitutas do tabaco


3) Reconhecer Sinais e Sintomas da Abstinência e proceder: É importante que o fumante saiba que a maioria das “fissuras” dura em torno de 3-5 minutos; nestes momentos, recomenda-se:

Distrair-se fazendo alguma coisa Utilizar substitutos de satisfação oral, como beber água, chupar

gelo, mascar chicletes ou balas dietéticas, Usar gomas ou pastilhas de nicotina, Escovar os dentes, etc. Manter as mãos ocupadas em determinadas situações, seja

digitando, costurando, tricotando, escrevendo, etc. Fazer algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro,

assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear;

Decálogo para o Dia D: Reconhecer sinais da abstinência (fissura, craving)


4) Lembrar-se (e anotar) sempre as razões pelas quais deseja parar:

Frisar que ninguém precisa do cigarro para viver, para conseguir trabalhar ou para lidar com os problemas cotidianos.

• Melhorar as condições de saúde;• Prevenir doenças causadas pelo tabaco;• Não sofrer mais discriminação social; e• Ter mais qualidade de vida, etc.

Decálogo para o Dia D: Reforçar as razões pelas quais quer parar de fumar


5) Conhecer os Diversos Benefícios a serem Alcançados com a Cessação

Enfatizar que o paciente viverá mais e com uma melhor qualidade de vida, podendo até mesmo reduzir as doses dos medicamentos.

Melhora da auto-estima; Melhora da capacidade física; Cheiro mais agradável; dentes e pele mais brilhantes; Economia de dinheiro; etc..

Decálogo para o Dia D: Conhecer e valorizar os benefícios alcançados com a cessação


6) Quebrar rotinas associadas ao tabaco

Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como:

Fumar e tomar café (ou tomar chá); Fumar e assistir à televisão; Fumar e telefonar; Fumar e sentar-se ao computador; Sair com amigos e beber; etc..

Decálogo para o Dia D: Reaprender a funcionar sem o cigarro


7) Buscar apoio social e familiar

Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como:

Informar aos familiares e amigos mais próximos que deseja parar de fumar;

Solicitar para que evitem fumar em sua presença; Pedir para que não lhe ofereçam cigarros; Manter os ambientes em que convive o mais livre

possível de cigarros.

Decálogo para o Dia D: Construir uma rede de apoio social e familiar


8) Evitar os Cigarros em casa, dentro do carro, da bolsa ou mala

Manter um ambiente 100% livre do tabaco é fundamental!

Não portar os cigarros, tampouco cinzeiros, a partir da data da parada, embora possa causar desconforto para alguns pacientes, é uma medida saudável para evitar a primeira tragada e daí o lapso.

Não guardar o “último maço” em casa.

Decálogo para o Dia D: Criar uma atmosfera saudável em seu entorno


9) Praticar atividade física

A prática de exercícios físicos durante a tentativa de parar de fumar

pode ajudar a aliviar os sintomas de abstinência nicotínica, apesar de

não existir evidências de benefícios em longo prazo.

Decálogo para o Dia D: Mudar o estilo de vida.


10) Apoiar-se em materiais de auto-ajuda relacionados à cessação

O médico deve cogitar sempre a oferta de materiais impressos ou com livre acesso na internet, para os pacientes se apoiarem e reforçarem a orientação médica.

Há algumas evidências sugerindo que este tipo de ferramenta possa contribuir para melhorar as taxas de sucesso

Decálogo para o Dia D: Apoiar-se em materiais de auto-ajuda que apóiem a parada.


Espaço Saúde Respiratória da SBPT: Tabagismo

Guia para Deixar de Fumar – Rumo a uma Vida mais Saudável!

http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1209

Folheto Informativo com Dicas: Enfrentando a abstinência

http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_TABAG/COM_TABAG_SBPT_Enfrentando_a_abstinencia_AjAraujo.pdf

Espaço Saúde Respiratória: Guia primeiros passos para o paciente deixar de fumar


“Quando parecer que não existe um real motivo, estimule o paciente a

buscar um significado que poderá representar a cessação na vida de quem

lhe é muito cara, preciosa como um filho(a) ou neto(a)”. AjAraujo

Encontrar um (novo) significado para a vida pode ser a chave para abstinência


Rede de apoio

The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James

H. Fowler, Ph.D. .NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21

Probability That a Subject WillQuit Smoking According to theType of Relationship with aContact Who Quits Smoking,in the Social Network of the Framingham Heart Study.

Parar de fumar é contagioso!


Rede de apoio

NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21

Figure. Part of the Social Network from the Framingham Heart

Study, with Information about Smoking in 1971 and 2000.

fumante

não fumante

Rede Social do Estudo sobre Fatores de Risco do Coração: Framingham


Referências: Leitura Complementar

• Nicotina – droga universal: Professor JoséRosemberg, site do INCA/MS:

http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf

• Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008.

http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf

Leitura complementar

• Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo, Araujo AJ (org.), SBPT, Gen Editorial, 2012.


"As coisas que realizamos nunca são tão belas,quanto aquelas que sonhamos!

Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las!”

AjAraújo, médico e poeta humanista.

Agradeço o privilégio da assistência de vocês e, em especial parabenizo

aos 104 colegas da SBPT e de outras especialidades que

construíram mais uma sólida ponte onde caminha o saber.

Manual do Tabagismo: um esforço coletivo & solidário.

nett-idt 2012 ajaraújopage 1 alberto araújo, phd. pneumologista, md trabalho e saúde pública...

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