Fumante hospitalizado: Oportunidade para

intervenção

Alberto José de Araújo, MD, PhDNúcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT

Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT

15 anos

AjAraujo 225/4/2014

AjAraujo 3

Paciente Hospitalizado:Uma janela de oportunidade

Espaços ou momentos da intervenção Indicação Pré-admissão Internação Alta

Todos os pacientes devem ser abordados, inclusive aqueles com distúrbios psiquiátricos.

Aconselhamento breve ou intensivo para cessação do tabagismo.

25/4/2014

AjAraujo 4

Hospital livre do tabaco: é possível?

25/4/2014

AjAraujo 5

Houve um tempo que o MD era amigo do cigarro...

25/4/2014

AjAraujo 6

Experiência do paciente: quando se torna doente ou hospitalizado

Prevalência do Tabagismo na população internada (>= 20%) . (1,2)

Motivação do paciente 70% nas internações de fumantes vs. de não fumantes. (1,2)

Maior contato com os prof. saúde pode ajudá-los na cessação. (1)

Os problemas de saúde que causaram a internação podem agir como um fator motivacional para parar. (2)

Aprendizado destes momentos (explorar!):• Janela de oportunidade para ligar o tabagismo com a doença de base do

paciente. (2)

(1) Barreto RB et al., J Bras Pneumol. 2012;38(1):72-80

(2) Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941

(3) Ferreira A et al., J Bras Pneumol. 2011;37(4):488-494

25/4/2014

AjAraujo 7

Breve Relato de Caso 1

“Doutor, fumo 30 cig./dia, preciso parar antes da operação, que já tá marcada, pode me ajudar?

Com certeza, mas para quando está agendada? E qual o tipo de cirurgia que irá se submeter?

De tumor na bexiga, Dr., daqui a 10 dias.

[H, 62 a., Fag. 9, 75 maços-ano, motivado] {Método: parada abrupta, TRN combinada} {Monitoramento pré, per e pós cirurgia: CO}

25/4/2014

Breve Relato de Caso 1

AjAraujo 8

Experiência do paciente: fatos a serem valorizados A internação é um período difícil para o fumante!

Juízo/sensação de culpa por ser um fumante. Contradição: não reconhecer tabagismo como responsável pela

da doença de base. (1)

Conflito: querer fumar vs. desejo de parar (Ambivalência) Dificuldade em lidar com ambiente livre de fumo: transgressão (2) Etc.

(1) Tanni S et al., J Bras Pneumol. 2010;36(2):218-223

(2) Oliveira MVC et al., J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941

25/4/2014

AjAraujo 9

Reflexão: Como incluir a cessação nos cuidados à saúde do paciente internado

A cessação deve ser endereçada aos cuidados paliativos com os pacientes?

Qual deve ser o tipo de abordagem para os pacientes hospitalizados?

Quais são os desafios enfrentados pelo MD para discutir a cessação com os pacientes?

25/4/2014

AjAraujo 10

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados:

Lições da literatura médica

25/4/2014

AjAraujo 11

Revisão DRT: maiores motivos de hospitalização e a cessação do tabagismo

contribui decididamente para a redução da morbimortalidade. (A) 1

Durante as internações, os pacientes são forçados a abster-se de tabaco – proibição nos hospitais – independente da fase de motivação em que se encontram.

Eles geralmente não recebem orientação prévia e não estão preparados para enfrentar a abstinência.

Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB et. al. Intensive smoking intervention reduces mortalityin high-risk smokers

with cardiovascular disease.Chest. 2007;131(2):446-

52.

25/4/2014

AjAraujo 1225/4/2014

“Doutor, fumava 40 cig./dia, estou com muita fissura, me internei pra tratar a trombose dos dedos”

Podemos ajudá-la a manejar a fissura e, a manter-se sem fumar. Você irá fazer cirurgia?

Obrigado, doutor, mas não pretendo parar agora, ainda mais com esta ansiedade que estou devido a amputação.

Sumário: [M, 38 a., Fag. 10, 56 maços-ano, pouco motivada] {Método: abstinência forçada, TRN combinada + BUP} {Monitoramento: usando adesivo e fumando nos corredores} {Desfecho: interrompeu por conta própria o adesivo e goma}

Breve Relato de Caso 2: parecer de paciente internado

AjAraujo 13

RevisãoEstudos internacionais ressaltam a dimensão do problema do

manejo do tabagismo em hospitalizados: 25% fumam dentro do Hospital. 55% referem sintomas de abstinência. Apenas 6% recebem TRN sendo que 63% recaem na 1ª semana

e 45% no 1º dia após a alta.

Molyneux A, Lewis S, Leivers U et al. Clinical trial comparing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief counseling, brief counseling alone, and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax. 2003;58(6):484-8.

Simon JA, Carmody TP, Snyder E, Murray J. Intensive cessation versus minimal counseling among hospitalized smokers with transdermal replacement: a

randomized trial. Am J Med. 2003;114(7):555-62.

25/4/2014

AjAraujo 14

Abordagem do Paciente Hospitalizado

O tratamento do tabagismo no hospital difere pouco do tratamento extra-hospitalar.

Os fumantes hospitalizados geralmente são mais suscetíveis às mensagens de sensibilização contra o tabaco.

Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, Wood-Reid KM et al. Smoking by patients in a smoke-free hospital: prevalence, predictors and implications.Prev Med.

2000;31(2Pt1):159-66. 25/4/2014

AjAraujo 15

Abordagem do Paciente Hospitalizado

A intervenção hospitalar com duração > 15 min., associada ao suporte ambulatorial com duração superior a um mês, taxa de cessação do tabagismo (OR: 1.81; IC 95%, 1.54-2.15) (A).

A intervenção por enfermeiras durante a internação seguida de follow-up por 4-8 semanas pós alta, em geral por telefone, também aumenta a taxa de cessação (A).

Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD001837.

Rigotti NA, McKool KM, Shiffman S. Predictors of smoking cessation after coronary artery bypass graft surgery. Results of a randomized trial with 5-years follow-up. Ann Intern Med. 1994;120(4):287-93.

4

25/4/2014

AjAraujo 16

Abordagem do Paciente Hospitalizado

A combinação de aconselhamento comportamental ao adesivo de nicotina, 6-12 semanas após a alta hospitalar, taxa de cessação em relação ao aconselhamento isolado durante a internação (A).

A TRN é segura para uso em cardiopatas estáveis.

Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M et al. The use of nicotine replacement during hospitalization. Ann Behav Med.

2000;22(4):325-9.

Goodman MJ, Nadkarni M, Schorling JB. The natural history of smoking cessation among medical patients in a smoke-free hospital. Subst Abus. 1998;19(2):71-9.

Munafò M, Rigotti N, Lancaster T et al. Interventions for smoking cessation in hospital patients: a systemic review. Thorax.

2001;56(8):656- 63.

Reid R, Pipe A, Higginson L et al. Stepped care approach to smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery

disease. J Cardiopulm Rehabil. 2003;23(3):176-82. 4

25/4/2014

AjAraujo 17

Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão Cochrane, 2012 (1)

Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem comportamental, farmacológica ou multicomponente.

Conclusão dos autores: Intervenções comportamentais intensivas que começaram durante a

internação e incluíram, pelo menos, um mês de contato de apoio pós a alta, promoveram a cessação entre os pacientes hospitalizados. 

O efeito dessas intervenções foi independente do diagnóstico de admissão do paciente e foi observada tanto em hospitais gerais como em hospitais de emergência (manejo eventos agudos). 

Não houve evidência de efeito de intervenções de menor intensidade ou com duração mais curta. 

Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3. 4

25/4/2014

AjAraujo 18

Abordagem do Paciente Hospitalizado: Revisão Cochrane, 2012 (2)

Metanálise: 50 ensaios clínicos com intervenções baseadas em abordagem comportamental, farmacológica ou multicomponente.

Conclusão dos autores: (cont.) A combinação de TRN + aconselhamento intensivo de modo

significativo as taxas de cessação vs. aconselhamento sozinho. 

Não há evidência suficiente para concluir que a adição de bupropiona ou vareniclina ao aconselhamento intensivo aumente a taxa de cessação em relação ao que é conseguido através de aconselhamento sozinho.

Rigotti NA, Clair C, Munafò MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858.CD001837.pub3. 4

25/4/2014

AjAraujo 19

Preditores da Cessação do PH Os principais preditores da cessação do tabagismo em pacientes

internados são: idade avançada, grande motivação para parar de fumar; tempo para fumar o 1° cigarro da manhã > 5 minutos; número de tentativas prévias < 3; tempo sem fumar antes da internação > 1 semana; intenção firme de não fumar e não ter dificuldade para permanecer abstinente durante a internação.

Joseph AM, Norman SM, Ferry LH et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac

diseases. New Engl J Med. 1996;335(24):1792-8.

Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res. 2003;5(2):215-22. 4

25/4/2014

AjAraujo 20

Decálogo com Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante

1) Identificar e registrar os fumantes por ocasião da admissão.2) Caracterizar o padrão de tabagismo.3) Identificar o estágio de motivação para deixar de fumar. 4) Prover aconselhamento individualizado sobre a cessação.5) Assistir para manter sem fumar durante a internação.6) Identificar e tratar a síndrome de abstinência.

25/4/2014

AjAraujo 21

7) Atenção especial na indicação de medicamentos em cardiopatas, idosos e outros grupos especiais (efeitos adversos e interações).

8) Assistir após a alta, por telefone, por pelo menos 4 semanas.

9) Referir pacientes mais dependentes para grupos especializados, em especial os que fumaram durante a internação.

10) Identificar os fumantes antes de internações eletivas e ajudá-los a parar.

Decálogo com Recomendações básicas na Abordagem do PH fumante

25/4/2014

AjAraujo 22

Pacientes com pneumopatias ou cardiopatias têm maiores taxas de sucesso. É mais provável que os pacientes liguem o tabagismo

com a sua doença de base. Os médicos são mais suscetíveis a oferecer

aconselhamento intensivo. Auto relatos dos PH são extremamente precisos (taxa de

falha muito baixa [1,5%] quando comparado com o CO-ex ou cotinina).

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):

Generalidades (1)

25/4/2014

AjAraujo 23

Taxas de cessação têm ampla variação: Grau de Dependência. Depende de como os pacientes foram acompanhados e a

classificação dos que não respondem. Cardíacos vs. todos os diagnósticos. Pré seleção de somente pacientes que estão “muito

motivados” a parar vs. todos os pacientes. Idealmente, há necessidade de usar TRN para determinar o

sucesso da intervenção. Controles históricos são difíceis de usar.

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):

Generalidades (2)

25/4/2014

AjAraujo 24

Variações nos resultados medidos: Intervalos de cessação: 1 mês, 3 m., 6 m., 1 ano (um ou mais

destes) após a intervenção. (1) ano de cessação é o "padrão ouro".

Cessação pode ter “ ponto de prevalência": não fumar dentro de 24 h. ou > deste intervalo, ou "período de prevalência": não fumar em 1 sem., 1 mês, etc., ou “contínua”.

Auto relato vs. validação por membro da família e/ou medidas bioquímicas.

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):

Generalidades (3)

25/4/2014

AjAraujo 25

Quem maneja a intervenção? Sucesso parece não ser ligado à quem gere o

programa de cessação: Enfermeiros sozinhos (ou com apoio de médico): Mais

comuns, muitos são bem sucedidos, alguns nem tanto.

Enfermeiros + Médicos: Médicos oferecem forte aconselhamento, enfermeiros

seguem com melhor abordagem dos estágios de mudança comportamental (IC). Têm sido bem sucedidos.

Médicos sozinhos: Menos comum; pode envolver os estágios de mudança, embora seja mais farmacológica.

Estudos sobre Cessação do Tabagismo em Pacientes Hospitalizados (PH):

Generalidades (4)

25/4/2014

AjAraujo 26

Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 População: pacientes clínicos internados. Estudo: ensaio clínico randomizado, triagem na intervenção. Intervenção:

Abordagem cognitiva comportamental durante a internação. Cessação: manual e audiocassetes para uso em casa. Sessões de aconselhamento com enfermeiras após admissão,

focando a auto-eficácia. Contato telefônico pós alta, semanalmente durante as primeiras

2-3 semanas, e mensal por 4 meses.

Taylor, et. al. Annals of Int Med. 1990;113:118-123

25/4/2014

AjAraujo 27

Discussão de Estudos de Cessação: Taylor, 1985-1987 65% dos pacientes sob intervenção vs. 35% dos controles

mantiveram abstinência sustentada (6 e 12 meses), (p < 0,024).

Cessação do tabagismo em 3 semanas fortemente preditivo de abstinência aos 12 meses: 89% dos pacientes não fumantes na 3ª semana não fumavam

aos 12 meses. Intenção de parar fortemente preditiva em 3 semanas.

25/4/2014

AjAraujo 28

Discussão de Estudos de Cessação: Hajek, 2002 Resultados:

O número de elementos da intervenção implementados foram preditivos em 12 meses de abstinência (p <0.003).

Declaração de abstinência (auto relato) 43% vs. 22%, (p <0.002).

Maioria dos pacientes foram abordados por TCC (92%); aconselhamento comportamental somente (4-6%).

Motivo mais provável para pobre performance em 12 meses foi um inadequado seguimento pós-alta.

25/4/2014

AjAraujo 29

Conclusões dos Estudos de Cessação Componentes a considerar:

Pacientes de alto risco selecionados (p. ex., cardiopatas, pneumopatas).

Abordagem dos estágios de mudança. Coordenação entre as mensagens providas pelo médico e

enfermeira. Follow-up intenso após alta, com pelo menos 3-4

chamadas telefônicas periódicas. TRN para os pacientes com alto risco de recaída.

25/4/2014

AjAraujo 30

Janelas para Abordagem do paciente • Pré-internação clínica ou cirúrgica (eletiva)

• Orientação da equipe de Admissão e Alta: política do hospital livre do fumo e encaminhamento ao programa de tratamento.

• Parecer ao programa: avaliação e orientação terapêutica.

• Internação de urgência• Orientação da equipe de Admissão e Alta, incluindo familiares.• Abordagem mínima inicial pelo MD e enfermagem

• Paciente internado• Abordagem mínima inicial pelo MD e enfermagem• Parecer ao programa: avaliação e orientação terapêutica.

• Paciente pós-alta• Referência para o ambulatório do programa de cessação• Monitoramento presencial e/ou telefônico da abstinência.

25/4/2014

AjAraujo 31

Protocolo de Abordagem: princípios

• Todo paciente deve ser avaliado quanto ao consumo de tabaco no momento da internação *

• Oferecer tratamento da dependência à nicotina, com abordagem sistemática dos fumantes

• Utilizar o Protocolo PAAPA: Pergunte – Aconselhe – Avalie – Prepare – Acompanhe.

• Fumantes são mais suscetíveis de ser hospitalizados do que os não-fumantes• Oportunidade para motivar e ajudar os fumantes a

deixarem de fumar ou, a manterem a abstinência.

25/4/2014

AjAraujo 32

1. Pergunte• Indague sobre o uso de tabaco nos últimos 6 meses• Documente o status do tabagismo & história de cessação

2. Aconselhe • Encoraje o paciente a parar.

3. Avalie• Avalie a expectativa de o paciente parar de fumar (pretende

parar durante hospitalização, em 30 dias ou, em 6 meses?)

4. Prepare• Aconselhamento breve (inclua opções de farmacoterapia)

Abordagem na Admissão

25/4/2014

AjAraujo 33

1. Aconselhamento focado em: Manejo dos sintomas de abstinência Plano para permanecer livre do tabaco após alta

2. Farmacoterapia Oferecer durante a estadia no hospital. Prescrever por 10–12 semanas após alta.

3. Materiais de auto-ajuda para os fumantes que desejam parar.

Abordagem durante a Hospitalização:Para os pacientes que desejam parar de fumar

25/4/2014

AjAraujo 34

1. Aconselhamento focado em: Pros e contras do tabagismo: i.e., como ele vê algumas das

vantagens e desvantagens de fumar. Plano para permanecer livre do tabaco após alta

2. Farmacoterapia Oferecer durante a estadia no hospital para ajudar aos aos

pacientes permanecerem confortáveis em um ambiente livre do fumo.

3. Materiais de auto-ajuda apropriados para os fumantes que não desejam parar.

4. Informações sobre serviços de saúde que oferecem ajuda para deixar de fumar, caso deseje fazer tentativa após alta.

Abordagem durante a Hospitalização:Para os pacientes que Não Querem parar de fumar

25/4/2014

AjAraujo 35

5. Acompanhar (PAAPA, 5 A´s) • Oferecer seguimento para todos os pacientes

• Garantir agenda ambulatorial de retorno pós alta com parecer para programa de cessação do tabagismo

• Plano para permanecer livre do tabaco em casa• Manutenção da farmacoterapia com prescrição/fornecimento• Identificar e encaminhar familiares fumantes que convive.• Chamadas telefônicas, e-mails, SMS com 7, 15, 30 e 60 dias

de follow-up.

Abordagem após a alta hospitalar:Para todos os pacientes

25/4/2014

AjAraujo 3625/4/2014

Bilhete de uma fumante internada(pendurado no leito).

“Dr., não me deixe só,Neste grito de abstinência,Senão sozinha vou até Icó,Buscar a maldita da nicotina.

Dr., por favor tenha dó,Já fiz tudo que é terapia,Experimentei até o tal eletrônico,Me ajude a livrar esta dependência.