Abordagem do fumante

Marcelo Fouad RabahiProf. Adjunto da Faculdade de Medicina – UFG

Doutor em Pneumologia - UFRJ

Por que abordar ? Doença crônica curável (tentativas) F17.2 78% dos fumantes manifestaram desejo de

parar de fumar. 50% com a expectativa de não estarem

fumando em um intervalo de 1 ano. 2-3% conseguem ficar sem fumar por pelo

menos 1 ano.

• Meirellles RHS, Gonçalves CMC. Abordagem cognitivo-comportamental. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004;30(s2):30-35• Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

Métodos de cessação devem receber atenção e acolhimento necessários pelos médicos

Mais motivos para abordar A cada ano a partir dos 40, que a

suspensão é prorrogada, a expectativa de vida é reduzida em 3 meses

Doll R et al. Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors. BMJ2004;328:1519.

É um processo, mais que um evento, e envolve mudança de comportamento

Entender os três aspectos da dependência Dependência física Dependência psicológica condicionamentos

Identificar preditores de sucesso ou não Identificar o momento do fumante Suporte profissional para aqueles que

querem parar

Antes de abordar

Como abordar ? Abordagem breve Abordagem básica Abordagem específica∕intensiva Abordagem dos fumantes que tiveram

lapso ou recaída Abordagem do fumante que não deseja

parar Abordagem do não fumante

Qual o motivo do fumante ?

Alívio do stress e desejo Dependência da nicotina

genética Desprazeres da síndrome de

abstinência

A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo:

•Preocupação com a saúde

•Apelo familiar e social

•Aversão ao cigarro

•Expectativa de sucesso

Conflitos entre parar e o desejo de continuar:

•Gatilhos associados

•“Fome” de fumar

•Identidade(prazer, sentimentos,interação social)

•Sintomas desconfortáveis com a abstinência

adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo:

•Preocupação com a saúde

•Apelo familiar e social

•Aversão ao cigarro

•Expectativa de sucesso

Conflitos entre parar e o desejo de continuar:

•Gatilhos associados

•“Fome” de fumar

•Identidade(prazer, sentimentos,interação social)

•Sintomas desconfortáveis com a abstinência

adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

Necessidades X Desejos1. Descartar a idéia de abandonar o

tabagismo2. Ter a intenção de parar no futuro3. Ter a intenção de parar com uma data

marcada4. Decidir para imediatamente

Oferecer tratamento pode mudar essa balança.

Pequenas atitudes podem ter grandes efeitos.Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

Momento da abordagem Tabagismo: causa mais importante de

doença evitável

Fumantes (50-70%) vão ao médico/ano

Médicos são confiáveis e persuasivos

Visita clínica é um excelente momento, inclusive durante internaçao hospitalar

Intervenção tem excelente custo-benefício

Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004

adptado de Smoking behavior change, Prochaska e DiClement,1991

Estágios de mudança do comportamento do fumante

Pré-contemplação

Contemplação

ação

Informação pública

campanhas na mídia

Imagens negativas

orientações sobre os risco

orientações médicas

restrições ao tabagismo

tentativas de parar

pressão social

custo

fumantes na famíliaaceitabilidade

genética

telefone normas sociais

Restrições ambientais

Sucesso a longo prazo

tornar-se um bom exemplo

conceitos sobre dependência

doença aguda

stress

vício

fatores individuaisgenética

acompanhamento

manutençãoSucesso a curto prazo

Pergunte Avalie Aconselhe Prepare Acompanhe

Abordagem básica – P.A.A.P.A.

INCA 2001Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

PAAPA Perguntar:

Você fuma? Há quanto tempo? Avaliar:

Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar? Teve sintomas de abstinência? Qual o motivo da recaída? O que acha de tentar de novo? Tem vontade de parar?

Aconselhar: Reiterar os benéficos ao parar de fumar.

Comprometer-se com o tratamento, motivar e incentivar os resistentes, motivar a mudar de idéia sobre continuar fumando.

PAAPA Preparar:

Questionar se o paciente pode marcar uma data para parar de fumar, prescrever suporte farmacológico sempre que indicado.

Acompanhar O seguimento deve ser por 1 ano. O intervalo

entre as consultas deve ser semanal nas primeiras 4 semanas, quinzenal, mensal, trimestral até completar um ano. A duração mínima das consultas deve ser de 15 minutos.

Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

Acompanhe o paciente Programe o contato de acompanhamento,

preferencialmente dentro da primeira semana após a data do abandono

O acompanhamento pode ocorrer pessoalmente ou via telefone

Ações de acompanhamento Parabenize o sucesso Reveja as circunstâncias de recaída – evoque a

renovação do compromisso com a abstinência Identifique e antecipe os desafios Avalie o uso de farmacoterapia Considere a indicação de tratamento mais intensivo

Critérios para utilização de medicação para tratamento do tabagismo

1. Fumantes pesados - 20 cigarros ou mais por dia.

2. Fumantes que fumam o primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar.

3. Fumantes com escore de Fagerström igual ou superior a 5.

4. Tentativas anteriores fracassadas.

Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

Casos clínicos

Caso Clinico 1 Homem, 49 anos, médico Sedentário Tabagista desde os 18 anos, inicialmente

20 cigarros por dia e atualmente 30 cigarros.

Assintomático Veio a consulta pois a esposa (que não é

medica) quer que ele use a medicação nova, vareniclina.

Qual a melhor abordagem ?

Qual a melhor opção Fazer a receita da medicação solicitada. Pedir para ele voltar em outro momento,

pois ainda não esta pronto para receber a medicação.

Convencê-lo a abandonar o tabagismo sem usar qualquer medicação.

Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação.

Encaminhá-lo a um programa de abandono do tabagismo.

Meta-análise : Suporte vs. Abordagem breve

OR=1,56 (1,32-1,84) – suporte individual OR=2,04 (1,60-2,60) – suporte em grupo Seguimento com apoio por telefone

Meta-análise com 10 estudos OR=1,64 (1,41-1,92) – suporte individual

Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação.

Caso Clínico 2 Masculino, 56 anos Em consulta no Posto de Saúde, com

quadro clínico de DPOC, no momento estável em uso de formoterol 2x ao dia.

Tabagista 20 cigarros por dia há 30 anos. Já tentou abandonar o tabagismo antes,

mas não consegue

Qual a melhor abordagem ?

II Consenso Brasileiro de DPOC 2004

Leve Moderada Grave Muito Grave

VEF1/CVF < 0,70

VEF1 > 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

Cessação do tabagismoVacinação anti-gripal / anti-pneumocócica

Broncodilatador de curta ação (S/N)

Reabilitação

Tiotrópio ou β2 de longa ação

Tiotrópio e β2 de longa ação+/- Xantina

CI se exacerbações 2/ano Antioxidante (?)

O2

Cirurgia

Os dados de PLATINO mostram: Conselho médico para deixar de fumar ao longo da vida em pacientes com DPOC.

País Conselho médico

Brasil 57,3%

Mexico 54,6%

Uruguay 53,0%

Chile 57,7%

55,3% dos indivíduos com diagnóstico de DPOC tinham recebido conselho médico para deixar de fumar.

PLATINO

Nascimento AO e cols. COPD is underdiagnosed and undertreated in Sao Paulo (Brazil)

results of the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95.

Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

Caso Clínico 3 Homem 55 anos, Admitido em caráter de urgência com

quadro de dispnéia , tosse produtiva com secreção amarelada e confusão mental. DPOC descompensado por infecção bacteriana

Iniciado as medidas para o controle do quadro clínico

Qual a abordagem em relação ao tabagismo?

Abordagem em pacientes hospitalizados Os fumantes hospitalizados são mais

suscetíveis as medidas antitabágicas São aconselhados a parar, independente

da fase de motivação em que se encontram

Difícil diferenciação de sintomas de abstinência dos causados pela própria internação

Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

Revisão sistematizada – 33 estudos Seguida de suporte ambulatorial por no

mínimo 1 mês, a taxa de cessação do tabagismo. OR: 1.65 (1.44-1.90)

Abordagem breve sem suporte ambulatorial, não aumentou a taxa de abandono do tabagismo. OR: 1.16, (0.80-1.67)

A associação de tratamento com reposição de nicotina ou bupropiona, também são efetivas (OR 1.47, 0.92-2.35 e OR 1.56, 0.79-3.06)

Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Cochrane Database Syst Rev.2007

Conclusões O Tabagismo é uma doença. As complicações podem ser evitadas

principalmente quando o vicio é interrompido antes dos 40 anos, depois são perdidos 3 meses por ano na expectativa de vida.

Apoio cognitivo-comportamental é eficaz no tratamento, devendo fazer parte de todo atendimento médico frente ao paciente fumante.

Recaídas podem existir, sendo necessários novos tratamentos.