É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? alberto j. de araújo, md, d sc. núcleo de...

É necessária uma equipe para o tratamento do fumante?

Alberto J. de Araújo, MD, D Sc.Alberto J. de Araújo, MD, D Sc.Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJNúcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJPresidente da Comissão de Tabagismo da SBPTPresidente da Comissão de Tabagismo da SBPTProfessor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-RioProfessor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DA SBPT São Paulo, 14-16 de Abril de 2011

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Tabaco não!

• Código de Práticas da OMS

• Decálogo das práticas

• Princípios da Abordagem

• Estado da Arte

• Revisões Cochrane

• Evidências Científicas

• Conclusões

Revisão e Objetivos

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• Perguntar sobre o consumo e exposição à fumaça do tabaco,

• Aconselhar sobre como deixar de fumar

• Assegurar o acompanhamento da abstinência.

Prática nPrática noo 55

O código de práticas -

OMS

5

• Participar das ações de controle do tabagismo das redes de profissionais de saúde

Prática nPrática noo 13 13 O código de

práticas - OMS

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Decálogo as melhores práticas no tratamento do tabagismo.

1) Avaliar o Grau de Dependência (Escala de Fagerström)

• Estágio de Motivação

• Ambivalência: Motivos para fumar vs. Razões para deixar

• Situações de risco vs. habilidades para enfrentar

• Grau de auto-eficácia: Prontidão, Importância, Confiança

• Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)

• Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações

• Rede de apoio social & familiar

• Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)

• Grau de Acolhimento/compromisso do médico

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Quais são os princípios da abordagem terapêutica do fumante?

• Considerar sempre a Preferência do paciente

• Os melhores resultados são alcançados quando: associada ao aconselhamento comportamentalassociada ao aconselhamento comportamental

paciente está (ou é) motivado a pararpaciente está (ou é) motivado a parar

médico tem atitude empática, de acolhimentomédico tem atitude empática, de acolhimento

escolha de protocolo com as melhores evidênciasescolha de protocolo com as melhores evidências

duração de acordo com as necessidadesduração de acordo com as necessidades

seguimento por 6-12 meses.seguimento por 6-12 meses.

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Qual é o papel do médico e da equipe de saúde na abordagem do fumante?

• Quem faz a abordagem inicial do paciente?

• Em qual momento (janela de oportunidade?

• Em que consiste?

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Aconselhamento Individual do Fumante

• Revisão Cochrane, Maio de 2008 – Revisores: Lancaster T, Stead LF

– Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por especialista pode ajudar os fumantes a fazerem uma tentativa bem sucedida para deixarem de fumar?

– RCT com AI, incluindo pelo menos uma sessão face-a-face realizada por um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes.

– Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI.

10

• Revisão Cochrane, Maio de 2008 – No. Estudos: 30, 7.000 participantes.

• 22 RCT: AI vs. intervenção comportamental mínima (A).

• 4 RCT: [AI + TRN] vs. intervenção comportamental mínima (A1)

• 5 RCT: AI intensivo vs. Aconselhamento breve (A2)

• 9 RCT: comparações de modelos de aconselhamento com similar intensidade (A3)

– Resultados:• RR cessação em longo termo: 1,39 (1,24-1,57; IC 95%) (A)

• RR cessação em longo termo: 1,27 (1,02-1,59; IC 95%) (A1)

• RR cessação em longo termo: 0,96 (0,74-1,25; IC 95%) (A2)

• Nenhum dos modelos demonstrou diferença significativa (A3)


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• Revisão Cochrane, Maio de 2008

– Conclusões: • “O aconselhamento individual oferecido para cessação

do tabagismo pode apoiar os fumantes a deixarem de fumar”.

• Não há evidências suficientes que o aconselhamento individual mais intensivo tenha um melhor resultado.


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• Revisão Cochrane, Outubro de 2008

– Revisores: Stead LF, Lancaster T

– Background: A TCG oferece uma oportunidade para o paciente

aprender técnicas comportamentais para cessação, e provê

suporte mútuo.

– Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por um

especialista pode ajudar os fumantes a fazerem tentativa bem

sucedida para deixarem de fumar?

– RCT, incluindo pelo menos um AI face-a-face, feito um profissional

de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do

pacientes.

– Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI.

Terapia comportamental em Grupo do Fumante

13

Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo

• Revisão Cochrane, Outubro de 2008

– No. Estudos: 53 (incluindo critérios para 1 ou mais comparações

na revisão).

• 13 Estudos, N = 4.375: TCG vs. Grupo de auto-ajuda (A).

– Resultados (6 meses):

• RR: 1,98 (1,60-2,46; IC 95%) (A)

• Houve heterogeneidade nos estudos: TCG vs. controles sem

intervenção, não sendo possível estimar o efeito combinado.

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Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo

• Revisão Cochrane, Outubro de 2008 – Conclusões:

• “O aconselhamento em grupo são mais efetivos para ajudar a cessação do que a oferta de material de apoio sem o contato face-a-face e o suporte do grupo”.

• As chances para deixar de fumar se duplicam.

• Não há evidências suficientes para afirmar que sejam superiores ao aconselhamento individual ou outra forma de aconselhamento.

• Nem todos os fumantes que fazem uma tentativa atendem aos grupos, mas eles parecem ser úteis para aqueles que participam.

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Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões

• European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544

– Autores: Lemmens V, Oenema A, Klepp KI, Brug J.

– Objetivo: Identificar a mais efetiva estratégia de intervenção e políticas

para cessação do tabagismo entre adultos.

– Método: Estudos na base de dados Medline e Cochrane Library, a partir de

2000, foram incluídas metanálises e revisões sistemáticas.

• Para cada estratégia de intervenção, somente as recentes publicações foram

incluídas.

• 23 Estudos foram incluídos.

16



17


Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de IntervençãoEstratégia Odds Ratio IC 95% Ranking

TGC: Terapia de Grupo Comportamental 2,17 1,37-3,45 1ª

Bupropiona 2,06 1,77-2,40 2ª

Aconselhamento médico intensivo 2,04 1,71-2,43 3ª

Terapia de Reposição da Nicotina 1 1,77 1,66-1,88 4ª

Aconselhamento individual 1,56 1,32-1,84 5ª

Aconselhamento por telefone 1,56 1,38-1,77 5ª

Intervenções com enfermagem 1,47 1,29-1,67 7ª

Intervenções de auto-ajuda 1,42 1,26-1,61 8ª

Obs. 1. Todas as formas combinadas de TRN.

2. TRN foi mais efetiva em homens do que em mulheres (OR 2,16 vs. OR 1,76)

3. Nesta revisão não foi incluída a vareniclina, pelo critério de estudos a partir de 2000.


18

European Journal of Cancer Prevention 2008, 17:535–544

Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção (2)

Estratégias: políticas de controle Política Taxas de Cessação %

Aumento dos impostos e preços 10% 3 - 5

Leis: Ambientes Livres de Tabaco Proibição 12 - 38


19


– Conclusões: • “Os resultados demonstram e confirmam que a oferta

de um amplo leque de políticas de controle e intervenções efetivas para cessação pode ter um grande impacto nas taxas de cessação do tabagismo”.

• A intervenção comportamental em grupo mostrou-se como a mais efetiva das intervenções para a cessação.


20

• Evidências Psicossociais e Aconselhamento– Todos os pacientes devem ser indagados sobre o uso do tabaco

como um “sinal vital”: taxas de intervenção clínica (A)

– O fumante deve ser encorajado a fazer uma tentativa séria para

deixar de fumar (C)

– O tratamento da dependência do tabaco é eficaz e deve ser

oferecido aos pacientes (A)

Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008.

21

• Intensidade das Intervenções Clínicas– Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação.

Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A)

– Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do

tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A).

– A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetivo para

as taxas de abstinência (A)


22

• Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000)– Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os

fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A)

– Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento.

Intervenções intensivas são mais as efetivas (A).

– A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetiva para as taxas de

abstinência (A).

Efetividade e taxas de abstinência de acordo com nível de contato com fumante


Intensidade do contato com o fumante No. braços OR (IC 95%) Abstinência (IC 95%)

Nenhum 30 1.0 10,9

Aconselhamento mínimo (< 3 min) 19 1,3 (1,01-1,6) 13,4 (10,9-16,1)

Aconselhamento básico (3-10 min) 16 1,5 (1,2-2,0) 16,0 (12,8-19,2)

Aconselhamento intensivo (> 10 min) 55 2,3 (2,0-2,7) 22,1 (19,4-24,7)

23

Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação

Meta-análise: No. de Estudos: 83 Ano: 2008 Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.)

Monoterapias ODDS Ratio Abstinência Vareniclina (2 mg/dia) 3.1 (2.5–3.8) 33.2 (28.9–37.8) Vareniclina (1 mg/dia) 2.1 (1.5–3.0) 25.4 (19.6–32.2) Clonidina 2.1 (1.2–3.7) 25.0 (15.7–37.3) Bupropiona SR 2.0 (1.8–2.2) 24.2 (22.2–26.4) Nortriptilina 1.8 (1.3–2.6) 22.5 (16.8–29.4)

Antidepressivos 2.0 (1.2–3.4) 24.3 (16.1–35.0)(paroxetina, venlafaxina)

Medicações que não demonstram ser efetivas: ISRS 1.0 (0.7–1.4) 13.7 (10.2–18.0) Naltrexone: 0.5 (0.2–1.2) 7.3 (3.1–16.2)

Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies).

Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.

24

Resumo

• O tabagismo é doença crônica (F17.2) cuja oferta de tratamento traz grandes

benefícios e impactos na qualidade de vida.

• O tratamento está disponível no SUS, e pode ser realizado individualmente ou

em equipe multidisciplinar.

• O tratamento individual ou em grupo, com aconselhamento comportamental

dobra as chances de cessação.

• A terapia farmacológica associada ao aconselhamento leva a maiores taxas de

abstinência.

• Os medicamentos são custo-efetivos, mesmo com combinação ou extensão do

tratamento.

• A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a recaída é esperada em

40-60% dos casos.

• O paciente costuma fazer de 3-7 tentativas para deixar de fumar

definitivamente.

25

Referências: Leitura Complementar

• Nicotina – droga universal: Professor José Rosemberg, site do INCA/MS:

http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf

• Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008.http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf

• Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf

http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf

http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

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R R enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina 11

O O s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca 22

S S erenas, na expressão angelical de Géssica erenas, na expressão angelical de Géssica 33

A A ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva 44

D D este jardim a violência lhes ceifa ainda mudaseste jardim a violência lhes ceifa ainda mudasE E silenciam ante o grito de armas, ab-surdassilenciam ante o grito de armas, ab-surdas

RR evolta sentir as perdas, da atleta Karine evolta sentir as perdas, da atleta Karine 55

EE scolhidas rosas aladas, da modelo Larissa scolhidas rosas aladas, da modelo Larissa 66

AA lçam vôo inda mal despertas, feito Laryssalçam vôo inda mal despertas, feito Laryssa 77 LL onge das armas e do terror, a nubente Luizaonge das armas e do terror, a nubente Luiza 88

EE strelas na passarela celeste, como Marianastrelas na passarela celeste, como Mariana 99 NN a constelação das flores, o perfume de Milenaa constelação das flores, o perfume de Milena1010 G G otas de vidas rotas, dores do menino Rafael otas de vidas rotas, dores do menino Rafael 1111

O O ferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samiraferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samira1212

Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação.

Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011.

Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação.

Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011.

É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? alberto j. de araújo, md, d sc. núcleo de...

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