MUDANÇAS DE CONDUTA MUDANÇAS DE CONDUTA EM ONCOEM ONCO--HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA

REUNIÃO CIENTÍFICA CEHON 24/02/10

DRADRA ADELINAADELINA SANCHESSANCHES

EM ONCOEM ONCO--HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA COM PET/CTCOM PET/CT

PAPEL DO PET/CT EM ONCOLOGIA

DIAGNóSTICOCONTROLE

TRATAMENTO ESEGUIMENTO

ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO

P.M. 55 yrsNódulo pulmonar

P.L. 18 yrsLinfoma mediastino

V.M.T. 51 yrsMúltiplas metas

de ca mama

PET/ CT COM FDG-F18

SUV = Standard Uptake Value

Por que isso é importante em Onco-hemato?

[18F]FDG é um análogo da glicose

TU utilizam glicose como substrato energético

Se concentra em células neoplásicas viáveis

Bases para Avaliação Resposta Metabólica

� FDG-F18 não consegue diferenciar doença mínimaX ausência de doença

� Detecção de TU 10 a 100g = 1010 a 1011 céls

PET positivo ao final da terapia: BAD

NEWS

Mudanças de Conduta

Pulmao staging 1867 37

Colon restaging 1387 32

Colon staging 236 36

Esofago staging 545 20

Neoplasia PET N. pt Mudança cond (%)

Melanoma staging 283 26

Linfoma staging 407 21

Linfoma restaging 158 10

Mama staging 111 24

Mama restaging 23 40

Cabeça/ pesc staging 30 33

TOTAL 5047 30.8

Gambhir SS, et al., J Nucl Med 42; 5: 2001

248 pts

Mudança conduta 60%

Dos 114 pts pre-PET q tinham de fazer

teste ou biópsia mudança em 90 (79%).

PET maior precisão

Hillner, J Clin Oncol 2004

CA PULMÃO

18F-FDG PET Provides High-Impact and Powerful PrognosticStratification in Staging Newly Diagnosed Non–Small Cell

Lung Cancer

� 153 pacientes com Tu NSLC recém diagnosticado

� Plano terapêutico com o EC X EC com PET

� Resultados: 10% estadio reduzido� Resultados: 10% estadio reduzido

� 33% estadio aumentado

� PET : alto impacto em 54 pacientes (35%)

� Conclusão: PET aumenta a acurácia da estratificaçãoprognóstica

As informações do PET mudam o manejo demodo significativo na maioria dos pacientes

David L. Ball e cols

J Nucl Med 2001; 42:1596–1604

Estadiamento TMedida da atividade metabólica e a sobrevida

100 pacientes com NSCLC

Estadio patológico T1-4 N0-N2 M0

Follow-up médio = 28 meses

pp

SUVmax > 9 0.02

Dim. tumo > 3 cm 0.01

SUVmax + Dim. Tumor < 0.01

Sobrev. a 3 aa

SUVmax < 9 e T < 3 cm 97%SUVmax > 9 e T > 3 cm 47%

Downey et al. J Clin Oncol 2004

Estadiamento N

CTN0

LN paratraqueal (9 mm)

Estadiamento NPET/CT e [18F]FDG: metástase LN paratraqueal (9 mm)

N2

Estadiamento M

HSR - MilanoHSR - Milano

PET identifica metástase não vista por outros

métodos em até 17% dos casos

Lardinois D et al. NEJM 2003

CA PULMÃO

Estudo retrospectivo161 ptsMudança conduta 66 pts (41%)Mudança + imp: cirugia pre-PET 102 (63%)

cirugia pos-PET 64 (40%)Em 16 pts (10%) PET negativoEm 25 pts (16%) PET detectou mts não vistas na TC

Subedi et al. Lung cancer 2009

CA PULMÃO

98 pacientesFollow up mínimo de 1 anoMediastinoscopia em 94% dos pacientesEndpoint 1ário: No de toracotomias desnecessárias

• Achado de N2 (Estadiam IIIA) • Estadio IIIB ou IV• Lesões benignas

CA PULMÃO

*A cada 5 PET/CTs 1

toracotomia foi

evitada

*

LINFOMA

PET altera em o estadiamento.

36,5%

(upstaging ou downstaging)

40%

_____________________________Sholder H. – Effect of whole-body FDG-PET imaging on clinical staging and management of patients with malignant lymphomaJ Nucl Med. 2001;42:1139-1143_____________________________Impact of PET and PET/CT Alone on Expected Management of Patients With Cancer:Initial Results From the National Oncologic PET Registry J Clin Oncol 2008 26:2155-2161.

(upstaging ou downstaging)

LINFOMA

PET vs TC Avaliação precoce do tratamento do LH

� Hutchings M. Blood 2006 107:52-59

EXEMPLOS

Paciente com LH tipo esclerose nodular. Estudo realizado 1 mês apóstratamento com ABVD. Lesão residual em mediastino com 5,0 x 3,7 cm.

Permanece sem evidências de doença após 25 meses de seguimento.

PacientePacientePacientePaciente com LNH com LNH com LNH com LNH célscélscélscéls B B B B graugraugraugrau 3. 3. 3. 3. EstudoEstudoEstudoEstudo realizadorealizadorealizadorealizado 1 1 1 1 mêsmêsmêsmês apósapósapósapós 6 6 6 6 ciclosciclosciclosciclos de de de de tratamentotratamentotratamentotratamento. . . .

LesãoLesãoLesãoLesão residual residual residual residual axilaraxilaraxilaraxilar esquerdaesquerdaesquerdaesquerda com 3 x 2 cm.com 3 x 2 cm.com 3 x 2 cm.com 3 x 2 cm.

Biópsia excisional da lesão não mostrou doença ativa.

Paciente com LH tipo esclerose nodular, estadio inicial IIA. 1o PET/CT realizado 2 meses após 4 ciclos de ADVB.

CA COLORETAL“The major finding in this study is that the 5-year

actuarial overall survival in patients screened with FDG-PET

before hepatic resection for metastatic colorectal cancer was

58.6%. This is a substantial improvement in overall survival

when compared with the results from a large number of

historical series in which FDG-PET was not used.”

CA COLORETAL

Anastomose: recidiva duvidosa

DL.F. 60 yrs

Ca colonHSR - Milano

CA COLORETAL

HSR Milano

PET/CT e [18F]FDG: recidiva em anastomose

Melanoma

253 pacientes

Melanoma

Cost-effectiveness analysis of FDG PET-CT in the management of pulmonary metastases from malignant melanoma.

Conclusion. Integrating PET-CT in the management of patients with high risk MM appears to be less costly and patients with high risk MM appears to be less costly and more accurate by avoiding futile thoracotomies in one of five patients as well as by providing a small survival benefit at 10 years. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Acta Oncol. 2010;49(2):192-200.

It’s all About $$$!!!

� Indicações liberadas pelo Madicare/ Medicaid nos últimosanos para PET/CT só aumentam.

� 2005/06: Publicação do Medicare permitia realização de PET ou PET/CT para as seguintes indicações:

� Pulmão NSCLC� Esôfago� Coloretal� Linfoma� Melanoma� Cabeça e pescoço� Tireóide� Mama

PET/ CT NOS EUA

Medicare

Medicare

NOPR – NATIONAL ONCOLOGIC PET REGISTRY

� Início: Maio 2006� É um registro pela internet (Cohort prospectiva) q

tem como intuito investigar mudanças de condutasnos mais diversos TU com PET/CT para aumentar a cobertura do Medicare.

NOPR – NATIONAL ONCOLOGIC PET REGISTRY

cobertura do Medicare.

NOPR – NATIONAL ONCOLOGIC PET REGISTRY

� Objetivos:

1. Impacto do PET ou PET/CT na conduta das mais diversas neoplasias

2. Avaliação individual para cada tipo de

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Avaliação individual para cada tipo de neoplasia e para cada indicação

3. Avaliar impacto em monitorar resposta aotratamento de TODOS os tipos de CA

NOPR – NATIONAL ONCOLOGIC PET REGISTRY

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• Mudança na dose ou duração da terapia em aprox. 43% dos casos • Um entendimento de mudança do prognóstico baseado no resultado do PET teve forte correlação com mudança de conduta• Quando exame indicava pior prognóstico, apenas 21% pts permaneceram com mesma terapia

NOPR – NATIONAL ONCOLOGIC PET REGISTRY

Mudança global de conduta terapêutica neste estudo foi de 49%

CONCLUSÃO

Grandes questões!!!

� Mudança de conduta baseada em resultado do PET/CT pode não ter impacto na evolução do paciente, MAS, POR EXEMPLO:

� Detecção de novas metas potencialmente curáveisPODE melhorar a sobrevida!PODE melhorar a sobrevida!

� Detecção de doença incurável não sabida podemudar tratamento com intenção curativa parapaliativa e melhorar a qualidade de vida do paciente!

“DESCUBRA SE O FUTURO É

OBRIGADA!!

“DESCUBRA SE O FUTURO É CINZENTO MESMO OU SE É VOCÊ QUEM ESTÁ DE OLHOS

FECHADOS”