doenas onco-hematologicas parte 2

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Leucemias Linfóides Crônicas

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Page 1: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemias Linfóides Crônicas

Page 2: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

CLASSIFICAÇÃO

�LINFÓIDESCélulas B clássica (95% dos casos de LLC)

mais rara:s prolinfocítica, hairy cell, etc

Células T (cerca de 5% das LLC) Leucemia de célula T do adulto (HTLV_1)

mais raras: prolínfocítica, Síndrome de Sezary, etc

PRIMAVERA BORELLI-FCF-USP

Leucemias Linfóides Crônicas

FASE LEUCÊMICA DE LINFOMAS

Page 3: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIASLINFÓIDES CRÔNICAS

•DESORDENS CRONICAS, HETEROGÊNEAS. PROLIFERAÇÃO CLONAL T E DE B. Acúmulo progressivo mais do que a proliferação autonoma, devido a alterações na APOPTOSE

•NEOPLASIA MONOCLONAL DE LINFOCITOS, QUE EM 90-95% DOS CASOS SÃO LINFOCITOS B.

�SÃO LINFOCITOS COM FUNÇÕES IMUNES ALTERADAS

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP5/100.000 ano

Page 4: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemias Linfóides Crônicas

Page 5: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

QUADRO CLÍNICO

Geralmente assintomático ao diagnóstico

Pior prognóstico na presença deperda de pesoanemiaplaquetopeniaaumento do número de leucócitoshepatomegaliaesplenomegaliaadenopatia

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

Leucemias Linfóides Crônicas

Page 6: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS

QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

SÉRIE ERITROCITÁRIA

Anemia discreta a moderada.Pode-se encontrar eritroblastosPode ser de natureza auto-

imune.SÉRIE PLAQUETÁRIA

Plaquetose.Podem ser encontrados

Processos trombóticos ouhemorrágicos

~20% dos pacientes

Page 7: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS

QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

SÉRIE LEUCOCITÁRIA

NUMERO DE LEUCOCITOS VARIAVEL: em geral leucocitose

PRESENÇA DE LINFOCITOSE RELATIVA E,OU ABSOLUTA

LINFOCITOS TÍPICOS, MATUROS

MENOS DE 10% DE BLASTOS LINFÓIDES

SÉRIE PLAQUETÁRIA

Page 8: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS

QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

SÉRIE LEUCOCITÁRIA

Leucocitose variável

Linfocitose relativa e absoluta por mais de 6 meses

Linfocitos típicos, pequenos, cromatina densa

Menos de 10% de células blásticas

Massas de Grumprecht

� Hb 11,5%

� Eritoblastos 1/100leucócitos

� Plaquetas: 600.000/mm3

� Leucócitos 35000/mm3

Neutrófilo segmentado 15%Eosinófilo 0%Basófilo 0%Linfocitos 75%Prolinfocitos 5%Monocitos 1%Blastos 4%

Page 9: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

OLIVEIRA, R.A.G. & NETO, A.P. Anemias e Leucemias,, ed. Roca, 2005

Page 10: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Dra. Juliana PereiraHemocentro-FMUSP

R1

R2

λλλλ κκκκ

LLC

Células B

100%

Dra. Juliana PereiraHemocentro-FMUSP

Page 11: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Hairy Cell (l958,1970)

2-4% de todas as leucemias.60 anos,homens (5:1)

PRIMAVERA BORELLI-FCF-USP

Leucemias Linfóides Crônicas

Page 12: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Hairy Cell Leukemia

R1

CD22++++

CD11c++CD25+

Dra. Juliana Pereira, Hemocentro-FMUSP

Page 13: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA LIFOIDE DE CÉLULA T DO ADULTO

Associação com HTLV1

Leucemias Linfóides Crônicas

Page 14: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA LIFOIDE DE CÉLULA T DO ADULTO Associação com HTLV1

Leucemias Linfóides Crônicas

Dra. Juliana Pereira,Hemocentro-FMUSP

Page 15: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS

TRATAMENTO

MONITORAMENTO: CLASSE O

CONSIDERAR: IDADE E IMUNODEPRESSÃO

1ª. Escolha: CLORAMBUCIL

CICLOFOSFAMIDAFLUDARABINA

COP ( ESTÁGIOS III e IV)

COP: ( ciclofosfamida + vincristina+ predinisona)

ETC

ANTICORPOS: anti-CD20 (rituximab®)anti-cd 52

TERAPIA GÊNICA

Page 16: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OUTRAS CAUSAS DE LINFOCITOSE

Infecções bacterianas, virais, parasitas,etc

Drogas ou estados inflamatórios crônicos (artrites, lupus eritematoso, vasculites, sarcoidose, etc

hipersensibilidade

(reações leucemóides linfocitária)

Page 17: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA TÍPICA

VARIANTES MORFOLÓGICASLeucemia eosinofílica crônicaLeucemia basofílica crônicaLeucemia neutrofílica crônica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

POLICITEMIA VERA

MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA

LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÔNICA, proliferativa

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA ATÍPICA

Page 18: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Megacarioblasto Proeritroblasto

Eritrócito

Célula hematopoetica comprometida(Hemocitoblasto)

Progenitor linfóide

Progenitor GM

Progenitor mielóide

Progenitor MegE

Mieloblasto

Monoblasto

PromielócitoNeutrófilo

PromielócitoEosinófilo

PromielócitoBasófilo

SegmentadoNeutrófilo

SegmentadoEosinófilo

SegmentadoBasófiloMonócitoPlaqueta

MedulaÓssea

Progenitor Bcomprometido

Progenitor T/NKcomprometido

LinfoblastoT

LinfoblastoNK

LinfócitoB

LinfócitoT

LinfócitoNK

Page 19: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIAS

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

Incidência: 1/100.000

Page 20: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemia Mielóide Crônica

PRESENÇA DE CROMOSSOMO Ph1 (95%, LMC)(25% LLA de adultos)(3 a 5% LLA crianças)

PROTEÍNA BCR-ABL (southern blot ou PCR)

Page 21: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemia Mielóide Crônica

–Ph1 t(9;22) (p34.1;q11.21)

Page 22: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

PAPEL DA PROTEÍNA BCR-ABL

190kd210kd230kd

p P190 LMC

p210 LMC p 230 LNC

leucemias agudas

p 190 LLA Ph+

p 210 LMA Ph+

Diferentes breakpoints

Diferentes transcritos

?Tirosina quinase Controle do ciclo celular

Ausência de inibição pelo contacto com células do estroma

Page 23: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

� Leucemia Mielóide Crônicas

Quadro Laboratorial

Sangue� série eritrocitária� série leucocitária� série plaquetária

Medula óssea� morfologia

� citoquímica

� citogenética

� PCR DIAGNÓSTICO DIFERENCIALREAÇÃO LEUCEMÓIDE

Page 24: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LMC:QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO

ANEMIA MODERADA (8 A 12g%)Alguns pacientes não apresentam redução de Hb,pode haver presença de eritroblastos

GERALMENTE PLAQUETOSE

paciente pode ter hemorragias devido a disfunção plaquetária

Page 25: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemias Mielóide Crônica

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

SÉRIE LEUCOCITÁRIA

•NO LEUCÓCITOS É VARIÁVEL:• GERAL/E ACIMA DE 100.000 /MM3.

•NO DE BLASTOS É < QUE 10%

•REAÇÃO ESCALONADA PRESENTE

•GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA

•FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA: BAIXA OU NEGATIVA

•MORFOLOGIA PODE SER ANÔMALA

Page 26: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemia Mielóide Crônica

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

FÓRMULA LEUCOCITÁRIA RELATIVA

HEMOCITOBLASTO 0,5%MIELOBLASTO 3,0%PROMIELÓCITO 8,5%MIELOCITO 12,0%METAMIELOCITO 13,0%BASTONETE 22,0%SEGMENTADO 32,0%EOSINÓFILO 7,0%BASÓFILO 11%LINFOCITO 1,0%MONOCITO 0,0%

Page 27: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LMC:QUADRO HEMATOLÓGICO

� N0. LEUCÓCITOS É VARIÁVEL

� NO DE BLASTOS É < QUE 10% *

� REAÇÃO ESCALONADA PRESENTE*

� GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA*

� FOSFATASE ALCALINA: BAIXA OU NEGATIVA*

LEUCEMIAS

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

OUTROS EXAMES: ÁCIDO ÚRICO: AUMENTADOLACTADO DESDROGENASE (LDH): AUMENTADATRANSCOBALAMINA 1 E VITAMINA B12: AUMENTADAS

Page 28: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

M.O. HIPERCELULAR

HIPOPLASIA ERITRÓIDEHIPERPLASIA MEGACARIOCÍTICA (podem ser micromegacariocitos)

MIELOGRAMA HIPERPLASIA GRANULOCÍTICA.EOSINOFILIABASOFILIAESCALONAMENTO MATURATIVO PRESERVADO.

CITOGENÉTICA: CROMOSSOMO Ph+-- t(9,22) (85%)

RNAm: BCR-ABL1

G/E maior que 5/1

Deposição de tecido conectivo: coloração para Reticulina +

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Page 30: Doenas Onco-hematologicas Parte 2
Page 31: Doenas Onco-hematologicas Parte 2
Page 32: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LORENZI, T.L.Atlas de Hematologia, Guanabara-Koogan, 2006

Page 33: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemia Mielóide Crônica

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

CRISE BLÁSTICA

HEMOCITOBLASTO 4%MIELOBLASTO 25%PROMIELOCITO 18%MIELOCITO 14%METAMIELOCITO 6%BASTONETE 9%SEGMENTADO 25%EOSINOFILO 3%BASÓFILO 6%LINFOCITO 0%MONOCITO 0%

Page 34: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Leucemia Mielóide Crônica

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

MODIFICAÇÕESHistológicas

Citogenéticasmoleculares

TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA

Citogenética

Duplicação do PhTrissomia do cromossomo 8Rearranjos do cromossomo 17(p53)Depleção do YOutras alterações cromossômicas

MolecularP190 + p210Aumento de RNAm

Page 35: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

TRATAMENTO

�DROGAS QUE CAUSAM MIELOSSUPRESSÂO:BUSSULFAM (alquilante)HIROXIURÉIA -HU (inibição de deoxinucleotídeos)

Outros esquemas mais agressivosCOAP ( ciclofosfamidavincristina+Ara-C+ predinisonaROAP (associação do COAP com rubidazone)DOAP (associação do ROAP com daunomicina)Ara C+ tioguanina

�INTERFERONSALFA INTERFERON

GAMA INTERFERON

uso de alfa + gama interferonAlfa interferon+Ara-C e a HU

Page 36: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

TRATAMENTO

� OUTROS TRATAMENTOSHOMOHARRINGTONINA (HHT)INTERFERON MODIFICADO (Peg INF alfa)As2O3

VACINAS (experimental)

STI 450, 571 ( INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE)(glivec,, ...)

Page 37: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

TRATAMENTO

LMC EM CRISE BLÁSTICA

CRISE BLÁSTICA MIELÓIDE

TRAMPCOLMitramicina +daumicina+Ara-C+ methottrexate+prednisona+ciclofosfamida+ L-asparaginase

VPVincristina+prednisona

Methotrexate + vincristina+ prednisona+6- mercaptopurinaEtc..

Page 38: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA

TRATAMENTO

� TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)

Melhores resultados: logo após o diagnóstico da doença

Page 39: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS

leucemia mielóide crônica clássicaleucemia mielóide juvenilleucemia eosinofilíca (rara)leucemia monocítca (rara)

Policitemia Vera

Trombocitemia Essencial

Metaplasia Mielóide

Page 40: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

POLICITEMIA VERA

NEOPLASIA MALIGNA, CLONAL: AUMENTO DA MASSA ERITROCITÁRIA

Níveis de EPO normais ou baixos

Causas desconhecidas

alterações cromossômicas mais frequentes:20q-;+8;+9; ganho

de material no 13q e 1q

SOBREVIDA: até 10 anos

Frequente: evoluir para LMA ou Mielofibrose

Page 41: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Sinais e sintomas mais frequentes:

Vertigem

visão turva

dores gastrointestinais

pruridos cutâneos

hipertensão

esplenomegalia hepatomegalia(usuamente devidas a hemopoiese extramedular)

gota (ácido úrico geralmente é elevado)

Fenomenos trombóticos, tanto venosos como arteriais.

POLICITEMIA VERA

Geralmente acomete indivíduos acima de 50-60 anos

Page 42: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

POLICITEMIA VERA

Page 43: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

HEMÁCIAS: acima de 6.000.000/mm3 (6-10 MILHÔES)

HB: pode chegar a 22 g/%( mais que 17,5g% em homens e15,5g% em mulheres)

HT: maior que 55% para homens e 47% para mulheres

Reticulócitos geralmente é baixo ou discretamente aumentado;

MORFOLOGIA: hemácias em forma de lágrimaeventualmente eritroblastos

Leucócitos: aumentados (pode estar acima de 40.000/mm3)pode haver DE discreto e discreta basofilia

Plaquetas: aumentadas, podendo atingir a 2.000.000/mm3.pode haver fragmentos de megacariocitos

CHCM;HCM :são discretamente baixos (diminuição de ferro medularou como resultado de sangramentos crônicos: função plaquetária alteradaou à flebotomia)

POLICITEMIA VERA: SANGUE PERIFÉRICO

Page 44: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

POLICITEMIA VERA:

Fosfatase alcalina leucocitária é normal ou elevada;

FERRO SÉRICO E FERRITINA: BAIXOS

FERRO MEDULAR: BAIXO

VITAMINA B12: aumentada

CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DE VITAMINA B12: aumentada

Níveis de EPO normais ou baixos

Não há cromossomo Ph1

Page 45: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

POLICITEMIA VERA

MEDULA ÓSSEA:

HIPERPLÁSICA EM TODOS OS SETORES

HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR ERITRÓIDE(pode haver inversão da relação G/E)

Megacariócitos podem ter morfologia anômala

PODE HAVER FIBROSE

Page 46: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Medula normal

Page 47: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

FIBROSE MEDULAR ( reticulina positiva)

Page 48: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

Page 49: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

NEOPLASIA MALIGNA

CLONAL

CAUSAS DESCONHECIDAS

ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA MAIS FREQUENTE: TRISSOMIA DO 9

INCIDE MAIS ; MULHERES JOVENS

PODE EVOLUIR PARA LMA E MIELOFIBROSE

Page 50: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

Sinais ClínicosEpistaxes;

Vômitos com sangue;Sangramento gengival ou dental;Sangramento gastrointestinal;

Fadiga; Fenomenos trombóticos.

Achados Físicos:Esplenomegalia;

Às vezes, hepatomegaliaTrombos;

Embolia pulmonarÀs vezes trombose acompanhada de processos gangrenosos.

AS VEZES: ASSINTOMÁTICA

Page 51: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL.

Achados Laboratoriais:Plaquetose persistente, acima de 900.000 ou até 2000000/mm3;

Grandes massas de plaquetas agregadas presentes na extensão sanguínea

com plaquetas gigantes e morfologia anômala;

eventualmente fragmentos de megacariocitos

Número de eritrocitos normal ou apenas discretamente elevado;

EM hemorragias: eritrocitos com microcitose, hipocromia(deficiência de ferro;Pode haver dacriócitos

Hemoglobina,13,og/%,

massa eritrocitária menor que 36ml/kg em homens

e menos que 32ml/kg em mulheres;

Não há cromossoma Ph1;TE

Page 52: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

MEDULA ÓSSEA:

HIPERPLÁSICA

HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR MEGACARIOCÍTICO

Megacariócitos podem ter morfologia anômala

PODE HAVER FIBROSE

Não há cromossomo Ph1

Page 53: Doenas Onco-hematologicas Parte 2
Page 54: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

METAPLASIA MIELÓIDE

Não há cromossomo Ph1

Page 55: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Metaplasia mielóide

Page 56: Doenas Onco-hematologicas Parte 2

Metaplasia mielóide