doenas onco-hematologicas parte 2
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Leucemias Linfóides Crônicas
CLASSIFICAÇÃO
�LINFÓIDESCélulas B clássica (95% dos casos de LLC)
mais rara:s prolinfocítica, hairy cell, etc
Células T (cerca de 5% das LLC) Leucemia de célula T do adulto (HTLV_1)
mais raras: prolínfocítica, Síndrome de Sezary, etc
PRIMAVERA BORELLI-FCF-USP
Leucemias Linfóides Crônicas
FASE LEUCÊMICA DE LINFOMAS
LEUCEMIASLINFÓIDES CRÔNICAS
•DESORDENS CRONICAS, HETEROGÊNEAS. PROLIFERAÇÃO CLONAL T E DE B. Acúmulo progressivo mais do que a proliferação autonoma, devido a alterações na APOPTOSE
•NEOPLASIA MONOCLONAL DE LINFOCITOS, QUE EM 90-95% DOS CASOS SÃO LINFOCITOS B.
�SÃO LINFOCITOS COM FUNÇÕES IMUNES ALTERADAS
PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP5/100.000 ano
Leucemias Linfóides Crônicas
QUADRO CLÍNICO
Geralmente assintomático ao diagnóstico
Pior prognóstico na presença deperda de pesoanemiaplaquetopeniaaumento do número de leucócitoshepatomegaliaesplenomegaliaadenopatia
PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP
Leucemias Linfóides Crônicas
LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS
QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO
SÉRIE ERITROCITÁRIA
Anemia discreta a moderada.Pode-se encontrar eritroblastosPode ser de natureza auto-
imune.SÉRIE PLAQUETÁRIA
Plaquetose.Podem ser encontrados
Processos trombóticos ouhemorrágicos
~20% dos pacientes
LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS
QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO
SÉRIE LEUCOCITÁRIA
NUMERO DE LEUCOCITOS VARIAVEL: em geral leucocitose
PRESENÇA DE LINFOCITOSE RELATIVA E,OU ABSOLUTA
LINFOCITOS TÍPICOS, MATUROS
MENOS DE 10% DE BLASTOS LINFÓIDES
SÉRIE PLAQUETÁRIA
LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS
QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO
SÉRIE LEUCOCITÁRIA
Leucocitose variável
Linfocitose relativa e absoluta por mais de 6 meses
Linfocitos típicos, pequenos, cromatina densa
Menos de 10% de células blásticas
Massas de Grumprecht
� Hb 11,5%
� Eritoblastos 1/100leucócitos
� Plaquetas: 600.000/mm3
� Leucócitos 35000/mm3
Neutrófilo segmentado 15%Eosinófilo 0%Basófilo 0%Linfocitos 75%Prolinfocitos 5%Monocitos 1%Blastos 4%
OLIVEIRA, R.A.G. & NETO, A.P. Anemias e Leucemias,, ed. Roca, 2005
Dra. Juliana PereiraHemocentro-FMUSP
R1
R2
λλλλ κκκκ
LLC
Células B
100%
Dra. Juliana PereiraHemocentro-FMUSP
Hairy Cell (l958,1970)
2-4% de todas as leucemias.60 anos,homens (5:1)
PRIMAVERA BORELLI-FCF-USP
Leucemias Linfóides Crônicas
Hairy Cell Leukemia
R1
CD22++++
CD11c++CD25+
Dra. Juliana Pereira, Hemocentro-FMUSP
LEUCEMIA LIFOIDE DE CÉLULA T DO ADULTO
Associação com HTLV1
Leucemias Linfóides Crônicas
LEUCEMIA LIFOIDE DE CÉLULA T DO ADULTO Associação com HTLV1
Leucemias Linfóides Crônicas
Dra. Juliana Pereira,Hemocentro-FMUSP
LEUCEMIAS LINFÓIDES CRÔNICAS
TRATAMENTO
MONITORAMENTO: CLASSE O
CONSIDERAR: IDADE E IMUNODEPRESSÃO
1ª. Escolha: CLORAMBUCIL
CICLOFOSFAMIDAFLUDARABINA
COP ( ESTÁGIOS III e IV)
COP: ( ciclofosfamida + vincristina+ predinisona)
ETC
ANTICORPOS: anti-CD20 (rituximab®)anti-cd 52
TERAPIA GÊNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OUTRAS CAUSAS DE LINFOCITOSE
Infecções bacterianas, virais, parasitas,etc
Drogas ou estados inflamatórios crônicos (artrites, lupus eritematoso, vasculites, sarcoidose, etc
hipersensibilidade
(reações leucemóides linfocitária)
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA TÍPICA
VARIANTES MORFOLÓGICASLeucemia eosinofílica crônicaLeucemia basofílica crônicaLeucemia neutrofílica crônica
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
POLICITEMIA VERA
MIELOFIBROSE IDIOPÁTICA
LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÔNICA, proliferativa
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA ATÍPICA
Megacarioblasto Proeritroblasto
Eritrócito
Célula hematopoetica comprometida(Hemocitoblasto)
Progenitor linfóide
Progenitor GM
Progenitor mielóide
Progenitor MegE
Mieloblasto
Monoblasto
PromielócitoNeutrófilo
PromielócitoEosinófilo
PromielócitoBasófilo
SegmentadoNeutrófilo
SegmentadoEosinófilo
SegmentadoBasófiloMonócitoPlaqueta
MedulaÓssea
Progenitor Bcomprometido
Progenitor T/NKcomprometido
LinfoblastoT
LinfoblastoNK
LinfócitoB
LinfócitoT
LinfócitoNK
LEUCEMIAS
PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP
Incidência: 1/100.000
Leucemia Mielóide Crônica
PRESENÇA DE CROMOSSOMO Ph1 (95%, LMC)(25% LLA de adultos)(3 a 5% LLA crianças)
PROTEÍNA BCR-ABL (southern blot ou PCR)
Leucemia Mielóide Crônica
–Ph1 t(9;22) (p34.1;q11.21)
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
PAPEL DA PROTEÍNA BCR-ABL
190kd210kd230kd
p P190 LMC
p210 LMC p 230 LNC
leucemias agudas
p 190 LLA Ph+
p 210 LMA Ph+
Diferentes breakpoints
Diferentes transcritos
?Tirosina quinase Controle do ciclo celular
Ausência de inibição pelo contacto com células do estroma
� Leucemia Mielóide Crônicas
Quadro Laboratorial
Sangue� série eritrocitária� série leucocitária� série plaquetária
Medula óssea� morfologia
� citoquímica
� citogenética
� PCR DIAGNÓSTICO DIFERENCIALREAÇÃO LEUCEMÓIDE
LMC:QUADRO HEMATOLÓGICO PERIFÉRICO
ANEMIA MODERADA (8 A 12g%)Alguns pacientes não apresentam redução de Hb,pode haver presença de eritroblastos
GERALMENTE PLAQUETOSE
paciente pode ter hemorragias devido a disfunção plaquetária
Leucemias Mielóide Crônica
PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP
SÉRIE LEUCOCITÁRIA
•NO LEUCÓCITOS É VARIÁVEL:• GERAL/E ACIMA DE 100.000 /MM3.
•NO DE BLASTOS É < QUE 10%
•REAÇÃO ESCALONADA PRESENTE
•GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA
•FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA: BAIXA OU NEGATIVA
•MORFOLOGIA PODE SER ANÔMALA
Leucemia Mielóide Crônica
PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP
FÓRMULA LEUCOCITÁRIA RELATIVA
HEMOCITOBLASTO 0,5%MIELOBLASTO 3,0%PROMIELÓCITO 8,5%MIELOCITO 12,0%METAMIELOCITO 13,0%BASTONETE 22,0%SEGMENTADO 32,0%EOSINÓFILO 7,0%BASÓFILO 11%LINFOCITO 1,0%MONOCITO 0,0%
LMC:QUADRO HEMATOLÓGICO
� N0. LEUCÓCITOS É VARIÁVEL
� NO DE BLASTOS É < QUE 10% *
� REAÇÃO ESCALONADA PRESENTE*
� GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA*
� FOSFATASE ALCALINA: BAIXA OU NEGATIVA*
LEUCEMIAS
PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP
OUTROS EXAMES: ÁCIDO ÚRICO: AUMENTADOLACTADO DESDROGENASE (LDH): AUMENTADATRANSCOBALAMINA 1 E VITAMINA B12: AUMENTADAS
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
M.O. HIPERCELULAR
HIPOPLASIA ERITRÓIDEHIPERPLASIA MEGACARIOCÍTICA (podem ser micromegacariocitos)
MIELOGRAMA HIPERPLASIA GRANULOCÍTICA.EOSINOFILIABASOFILIAESCALONAMENTO MATURATIVO PRESERVADO.
CITOGENÉTICA: CROMOSSOMO Ph+-- t(9,22) (85%)
RNAm: BCR-ABL1
G/E maior que 5/1
Deposição de tecido conectivo: coloração para Reticulina +
LORENZI, T.L.Atlas de Hematologia, Guanabara-Koogan, 2006
Leucemia Mielóide Crônica
PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP
CRISE BLÁSTICA
HEMOCITOBLASTO 4%MIELOBLASTO 25%PROMIELOCITO 18%MIELOCITO 14%METAMIELOCITO 6%BASTONETE 9%SEGMENTADO 25%EOSINOFILO 3%BASÓFILO 6%LINFOCITO 0%MONOCITO 0%
Leucemia Mielóide Crônica
PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP
MODIFICAÇÕESHistológicas
Citogenéticasmoleculares
TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA
Citogenética
Duplicação do PhTrissomia do cromossomo 8Rearranjos do cromossomo 17(p53)Depleção do YOutras alterações cromossômicas
MolecularP190 + p210Aumento de RNAm
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
TRATAMENTO
�DROGAS QUE CAUSAM MIELOSSUPRESSÂO:BUSSULFAM (alquilante)HIROXIURÉIA -HU (inibição de deoxinucleotídeos)
Outros esquemas mais agressivosCOAP ( ciclofosfamidavincristina+Ara-C+ predinisonaROAP (associação do COAP com rubidazone)DOAP (associação do ROAP com daunomicina)Ara C+ tioguanina
�INTERFERONSALFA INTERFERON
GAMA INTERFERON
uso de alfa + gama interferonAlfa interferon+Ara-C e a HU
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
TRATAMENTO
� OUTROS TRATAMENTOSHOMOHARRINGTONINA (HHT)INTERFERON MODIFICADO (Peg INF alfa)As2O3
VACINAS (experimental)
STI 450, 571 ( INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE)(glivec,, ...)
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
TRATAMENTO
LMC EM CRISE BLÁSTICA
CRISE BLÁSTICA MIELÓIDE
TRAMPCOLMitramicina +daumicina+Ara-C+ methottrexate+prednisona+ciclofosfamida+ L-asparaginase
VPVincristina+prednisona
Methotrexate + vincristina+ prednisona+6- mercaptopurinaEtc..
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
TRATAMENTO
� TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO)
Melhores resultados: logo após o diagnóstico da doença
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS
leucemia mielóide crônica clássicaleucemia mielóide juvenilleucemia eosinofilíca (rara)leucemia monocítca (rara)
Policitemia Vera
Trombocitemia Essencial
Metaplasia Mielóide
POLICITEMIA VERA
NEOPLASIA MALIGNA, CLONAL: AUMENTO DA MASSA ERITROCITÁRIA
Níveis de EPO normais ou baixos
Causas desconhecidas
alterações cromossômicas mais frequentes:20q-;+8;+9; ganho
de material no 13q e 1q
SOBREVIDA: até 10 anos
Frequente: evoluir para LMA ou Mielofibrose
Sinais e sintomas mais frequentes:
Vertigem
visão turva
dores gastrointestinais
pruridos cutâneos
hipertensão
esplenomegalia hepatomegalia(usuamente devidas a hemopoiese extramedular)
gota (ácido úrico geralmente é elevado)
Fenomenos trombóticos, tanto venosos como arteriais.
POLICITEMIA VERA
Geralmente acomete indivíduos acima de 50-60 anos
POLICITEMIA VERA
HEMÁCIAS: acima de 6.000.000/mm3 (6-10 MILHÔES)
HB: pode chegar a 22 g/%( mais que 17,5g% em homens e15,5g% em mulheres)
HT: maior que 55% para homens e 47% para mulheres
Reticulócitos geralmente é baixo ou discretamente aumentado;
MORFOLOGIA: hemácias em forma de lágrimaeventualmente eritroblastos
Leucócitos: aumentados (pode estar acima de 40.000/mm3)pode haver DE discreto e discreta basofilia
Plaquetas: aumentadas, podendo atingir a 2.000.000/mm3.pode haver fragmentos de megacariocitos
CHCM;HCM :são discretamente baixos (diminuição de ferro medularou como resultado de sangramentos crônicos: função plaquetária alteradaou à flebotomia)
POLICITEMIA VERA: SANGUE PERIFÉRICO
POLICITEMIA VERA:
Fosfatase alcalina leucocitária é normal ou elevada;
FERRO SÉRICO E FERRITINA: BAIXOS
FERRO MEDULAR: BAIXO
VITAMINA B12: aumentada
CAPACIDADE DE LIGAÇÃO DE VITAMINA B12: aumentada
Níveis de EPO normais ou baixos
Não há cromossomo Ph1
POLICITEMIA VERA
MEDULA ÓSSEA:
HIPERPLÁSICA EM TODOS OS SETORES
HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR ERITRÓIDE(pode haver inversão da relação G/E)
Megacariócitos podem ter morfologia anômala
PODE HAVER FIBROSE
Medula normal
FIBROSE MEDULAR ( reticulina positiva)
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
NEOPLASIA MALIGNA
CLONAL
CAUSAS DESCONHECIDAS
ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA MAIS FREQUENTE: TRISSOMIA DO 9
INCIDE MAIS ; MULHERES JOVENS
PODE EVOLUIR PARA LMA E MIELOFIBROSE
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL
Sinais ClínicosEpistaxes;
Vômitos com sangue;Sangramento gengival ou dental;Sangramento gastrointestinal;
Fadiga; Fenomenos trombóticos.
Achados Físicos:Esplenomegalia;
Às vezes, hepatomegaliaTrombos;
Embolia pulmonarÀs vezes trombose acompanhada de processos gangrenosos.
AS VEZES: ASSINTOMÁTICA
TROMBOCITEMIA ESSENCIAL.
Achados Laboratoriais:Plaquetose persistente, acima de 900.000 ou até 2000000/mm3;
Grandes massas de plaquetas agregadas presentes na extensão sanguínea
com plaquetas gigantes e morfologia anômala;
eventualmente fragmentos de megacariocitos
Número de eritrocitos normal ou apenas discretamente elevado;
EM hemorragias: eritrocitos com microcitose, hipocromia(deficiência de ferro;Pode haver dacriócitos
Hemoglobina,13,og/%,
massa eritrocitária menor que 36ml/kg em homens
e menos que 32ml/kg em mulheres;
Não há cromossoma Ph1;TE
MEDULA ÓSSEA:
HIPERPLÁSICA
HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR MEGACARIOCÍTICO
Megacariócitos podem ter morfologia anômala
PODE HAVER FIBROSE
Não há cromossomo Ph1
METAPLASIA MIELÓIDE
Não há cromossomo Ph1
Metaplasia mielóide
Metaplasia mielóide