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Mortalidade por Doenccedila de Chagas no Brasil anaacutelise bayesiana do efeito da
idade-periacuteodo e coorte de nascimento
Resumo
Introduccedilatildeo A doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo Trypanosoma cruzi sendo uma zoonose complexa que inclui numerosos vertebrados como reservatoacuterios e insetos triatomiacuteneos como vetores Essa doenccedila eacute de grande interesse para a sauacutede puacuteblica por ser evitaacutevel e ter complicaccedilotildees graves Objetivos Analisar o efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento (APC) na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC no Brasil segundo o sexo e regiotildees no periacuteodo de 1980 a 2014 Metodologia Os registros de oacutebito foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIMDATASUS) e os dados populacionais obtidos junto ao Instituto Brasileiro de Estatiacutestica e Geografia (IBGE) Corrigiram-se os oacutebitos por DC por meio da redistribuiccedilatildeo proporcional por causa mal definida idade e sexo ignorados Posteriormente calcularam-se taxas brutas e padronizadas pelo meacutetodo direto tendo como padratildeo a populaccedilatildeo brasileira do Censo de 2010 Modelos APC foram estimados sob o enfoque bayesiano considerando os efeitos temporais e termos aleatoacuterios natildeo estruturados O meacutetodo determiniacutestico INLA (Integrated Nested Laplace Approximations) foi utilizado na inferecircncia dos paracircmetros atraveacutes do software R Resultados Verificou-se que os efeitos temporais sobre a mortalidade variaram segundo o sexo e regiotildees geograacuteficas Em geral houve tendecircncia crescente do oacutebito por DC com o avanccedilar da idade com o maior risco sendo observado na faixa etaacuteria de 50-54 a 60-64 anos Homens morreram em meacutedia cinco anos mais jovens que as mulheres As taxas de mortalidade em todo o periacuteodo analisado foram superiores nas Regiotildees Centro-Oeste Sul e Sudeste no entanto houve reduccedilatildeo do risco de morte nos anos 2000 Enquanto que a Regiatildeo Nordeste teve efeito nulo e estaacutevel e a Regiatildeo Norte mostrou tendecircncia crescente no risco de oacutebito poreacutem significativo apenas entre 1995-1999 Em todas as regiotildees o risco de oacutebito mostrou reduccedilatildeo progressiva para as coortes nascidas a partir da deacutecada de 1960 Conclusatildeo Os achados do presente estudo sugerem que os efeitos na idade e coorte de nascimento sejam resultado de um efeito de periacuteodo promovido pelo Programa de Controle da DC ampliaccedilatildeo do acesso agrave assistecircncia agrave sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo do SUS alteraccedilotildees na dinacircmica populacional brasileira (migraccedilatildeo rural-urbana entre 1950-1960) que associados diminuiacuteram a exposiccedilatildeo da populaccedilatildeo agrave infecccedilatildeo pelo T cruzi Palavras-Chave Doenccedila de Chagas Tendecircncia temporal Modelos bayesianos idade-periacuteodo-coorte de nascimento INLA Doenccedilas Negligenciadas
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Introduccedilatildeo
A Doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo
protozoaacuterio Trypanosoma cruzi considerada uma doenccedila tropical negligenciada com
maior incidecircncia e prevalecircncia em populaccedilotildees de alta vulnerabilidade social gerando
significativo impacto socioeconocircmico devido agrave mortalidade precoce perda de anos de
vida por incapacidade e altos custos em assistecircncia meacutedica e previdenciaacuteria
(SHIANAI-YASUDA CARVALHO 2012)
Estima-se que mundialmente haja entre 6 a 7 milhotildees de pessoas infectadas
pelo T cruzi e 80-95 destas residem na Ameacuterica Latina onde mais de 70 milhotildees
de pessoas estatildeo sob risco de se infectar e 12000 morrem anualmente (WHO 2015)
Natildeo obstante o importante papel desta doenccedila na Ameacuterica Latina medidas de
prevenccedilatildeo e controle satildeo necessaacuterias em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte
devido aos processos migratoacuterios de indiviacuteduos provenientes de aacutereas endecircmicas da
Ameacuterica Latina aumentando o risco de transmissatildeo da infecccedilatildeo especialmente por
meio da transfusatildeo sanguiacutenea doaccedilatildeo de oacutergatildeos e transmissatildeo vertical (SCHMUNIS
YADON 2010 CONNERS et al 2016)
No Brasil estima-se que de 1 a 46 milhotildees de pessoas estejam infectadas por
este parasita e apesar dos avanccedilos na prevenccedilatildeo e controle nos uacuteltimos 40 anos
ainda existem cerca de 6000 mortes por ano (COURA VINAtildeS 2010 MARTINS-
MELO et al 2013) No periacuteodo de 1999 a 2007 a DC representou 767 das mortes
por doenccedilas tropicais negligenciadas ou seja 337 mortes100000 habitantes
(COSTA 2017) refletindo o perfil de transiccedilatildeo epidemioloacutegica vivenciado no paiacutes
resultando na sobreposiccedilatildeo de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis com doenccedilas
transmissiacuteveis emergentes e reemergentes
Nas uacuteltimas deacutecadas tem-se observado uma tendecircncia descendente da
mortalidade por DC no Brasil no entanto a evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade entre
as regiotildees brasileiras eacute heterogecircnea As maiores taxas de mortalidade em todos os
estudos satildeo verificadas nas Regiotildees Centro-Oeste Sudeste e Sul aacutereas de alta
endemicidade para DC no passado e que receberam alto fluxo migratoacuterio de
indiviacuteduos provenientes de regiotildees endecircmicas nas deacutecadas de 1950 e 1960 (LIMA-
COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-
MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) Em contrapartida as
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Regiotildees Norte e Nordeste apresentam as menores taxas de mortalidade por essa
doenccedila e tendecircncia de mortalidade ascendente ou estacionaacuteria a depender do periacuteodo
analisado (LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al
2011 MARTINS-MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014) Estes estudos tambeacutem
indicam maiores taxas de mortalidade em homens na faixa etaacuteria acima de 60 anos
e com complicaccedilatildeo cardiacuteaca Destaca-se que mais de 90 dos oacutebitos por DC ocorrem
na fase crocircnica da doenccedila e indicam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois os
sinais e sintomas da doenccedila podem levar de 10 a 30 anos para surgirem (LIMA-
COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-
MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014)
Os trabalhos que analisaram a mortalidade por DC no Brasil nos uacuteltimos 15
anos foram de grande importacircncia para a vigilacircncia em sauacutede no que diz respeito ao
entendimento da carga de mortalidade associada agrave doenccedila e seu perfil epidemioloacutegico
(LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011
MARTINS-MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) No entanto a
maioria desses estudos natildeo considera a possiacutevel influecircncia da coorte de nascimento
na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade Aleacutem disso outros estudos que avaliaram as
taxas de mortalidade considerando a coorte de nascimento o fizeram de forma
meramente exploratoacuteria sem considerar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al
2002 SANTO 2009)
Considerando a possiacutevel influecircncia dos efeitos da idade periacuteodo e coorte na
evoluccedilatildeo de um evento de interesse modelos probabiliacutesticos podem ser utilizados
para estimaacute-los (modelos APC) destacando a direccedilatildeo e a importacircncia de cada termo
Aleacutem disso atraveacutes desta anaacutelise hipoacuteteses podem ser geradas a respeito dos fatores
de risco e proteccedilatildeo associados agrave tendecircncia da mortalidade eou incidecircncia da doenccedila
ou agravo agrave sauacutede em estudo (HOLFORD 1991) Desta forma o objetivo deste estudo
foi analisar a evoluccedilatildeo temporal da mortalidade por DC no Brasil de acordo com os
efeitos da idade periacuteodo e coorte de nascimento por sexo e grandes regiotildees do paiacutes
nos uacuteltimos 35 anos
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Metodologia
Trata-se de um estudo ecoloacutegico de tendecircncia temporal das taxas de
mortalidade por DC no Brasil Os registros anuais de oacutebitos segundo o sexo e regiotildees
geograacuteficas brasileiras especiacuteficos para as faixas etaacuterias de 0-4 a 80 e mais anos
foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade do Departamento de
Informaacutetica do SUS (SIMDATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil para o periacuteodo
de 1980 a 2014 (DATASUS 2017) As categorias selecionadas no SIM foram
Tripanossomiacutease ndash coacutedigos 086 (CID-9) e B57 (CID-10) Os dados populacionais
foram obtidos no DATASUS com base nos censos populacionais de 1980 1991 2000
e 2010 As populaccedilotildees referentes aos anos intercensitaacuterios foram tomadas como as
projeccedilotildees estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
A fim de corrigir os problemas da maacute qualidade da informaccedilatildeo dos registros de
oacutebito disponibilizados no SIMDATASUS realizou-se a correccedilatildeo dos registros em trecircs
etapas (1) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com idade
ignorada (2) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com sexo
ignorado (3) redistribuiccedilatildeo dos oacutebitos classificados como causa mal definida entre os
oacutebitos com causa natural conhecida (SOARES GONCcedilALVES et al 2012)
Apoacutes a correccedilatildeo dos oacutebitos segundo o sexo e regiatildeo geograacutefica no periacuteodo em
estudo foram calculadas taxas de mortalidade por DC segundo o sexo faixa etaacuteria e
regiatildeo geograacutefica por 100000 habitantes e padronizadas pela populaccedilatildeo brasileira
do Censo de 2010 Calcularam-se taxas meacutedias quinquenais brutas e padronizadas
como um todo
Destaca-se que para as anaacutelises do efeito APC optou-se por utilizar faixas
etaacuterias e periacuteodos de observaccedilatildeo agrupados em intervalos de cinco anos com faixas
etaacuterias a partir dos 20-24 anos devido ao excesso de zeros nas faixas etaacuterias menores
de 20 anos totalizando 13 faixas etaacuterias 7 periacuteodos de tempo e 19 coortes de
nascimento (1900 a 1990)
Como estrateacutegia de modelagem primeiramente foi ajustado um modelo APC
bayesiano univariado a fim de estimar os efeitos temporais globais sobre o risco de
oacutebito por DC no paiacutes (KNORR-HELD RAINER 2001) Posteriormente foram
ajustados modelos multivariados (RIEBLER HELD 2012) em que yijg e nijg satildeo o
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nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo
119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo
constantes tem-se como um exemplo de modelo
yijg~Poisson (nijgexp(εijg))
εijg = μg
+ αig + βj
+ γkg
+ zij
(1)
sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio
119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ
kg o efeito da coorte de nascimento
119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para
superdispersatildeo (variabilidade extra)
Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de
covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees
(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo
variaccedilotildees do modelo (1)
Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo
sum αi = sum βj
= sum γk
Kk=1 = 0J
j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto
devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade
periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo
gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou
segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade
dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos
modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de
primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os
paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)
1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)
Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade
periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo
informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes
independentes a 1205721 e 1205722
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Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
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1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
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significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
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Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
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Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
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Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
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A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
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observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
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soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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2
Introduccedilatildeo
A Doenccedila de Chagas (DC) eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica causada pelo
protozoaacuterio Trypanosoma cruzi considerada uma doenccedila tropical negligenciada com
maior incidecircncia e prevalecircncia em populaccedilotildees de alta vulnerabilidade social gerando
significativo impacto socioeconocircmico devido agrave mortalidade precoce perda de anos de
vida por incapacidade e altos custos em assistecircncia meacutedica e previdenciaacuteria
(SHIANAI-YASUDA CARVALHO 2012)
Estima-se que mundialmente haja entre 6 a 7 milhotildees de pessoas infectadas
pelo T cruzi e 80-95 destas residem na Ameacuterica Latina onde mais de 70 milhotildees
de pessoas estatildeo sob risco de se infectar e 12000 morrem anualmente (WHO 2015)
Natildeo obstante o importante papel desta doenccedila na Ameacuterica Latina medidas de
prevenccedilatildeo e controle satildeo necessaacuterias em paiacuteses da Europa e Ameacuterica do Norte
devido aos processos migratoacuterios de indiviacuteduos provenientes de aacutereas endecircmicas da
Ameacuterica Latina aumentando o risco de transmissatildeo da infecccedilatildeo especialmente por
meio da transfusatildeo sanguiacutenea doaccedilatildeo de oacutergatildeos e transmissatildeo vertical (SCHMUNIS
YADON 2010 CONNERS et al 2016)
No Brasil estima-se que de 1 a 46 milhotildees de pessoas estejam infectadas por
este parasita e apesar dos avanccedilos na prevenccedilatildeo e controle nos uacuteltimos 40 anos
ainda existem cerca de 6000 mortes por ano (COURA VINAtildeS 2010 MARTINS-
MELO et al 2013) No periacuteodo de 1999 a 2007 a DC representou 767 das mortes
por doenccedilas tropicais negligenciadas ou seja 337 mortes100000 habitantes
(COSTA 2017) refletindo o perfil de transiccedilatildeo epidemioloacutegica vivenciado no paiacutes
resultando na sobreposiccedilatildeo de doenccedilas e agravos natildeo transmissiacuteveis com doenccedilas
transmissiacuteveis emergentes e reemergentes
Nas uacuteltimas deacutecadas tem-se observado uma tendecircncia descendente da
mortalidade por DC no Brasil no entanto a evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade entre
as regiotildees brasileiras eacute heterogecircnea As maiores taxas de mortalidade em todos os
estudos satildeo verificadas nas Regiotildees Centro-Oeste Sudeste e Sul aacutereas de alta
endemicidade para DC no passado e que receberam alto fluxo migratoacuterio de
indiviacuteduos provenientes de regiotildees endecircmicas nas deacutecadas de 1950 e 1960 (LIMA-
COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-
MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) Em contrapartida as
3
Regiotildees Norte e Nordeste apresentam as menores taxas de mortalidade por essa
doenccedila e tendecircncia de mortalidade ascendente ou estacionaacuteria a depender do periacuteodo
analisado (LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al
2011 MARTINS-MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014) Estes estudos tambeacutem
indicam maiores taxas de mortalidade em homens na faixa etaacuteria acima de 60 anos
e com complicaccedilatildeo cardiacuteaca Destaca-se que mais de 90 dos oacutebitos por DC ocorrem
na fase crocircnica da doenccedila e indicam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois os
sinais e sintomas da doenccedila podem levar de 10 a 30 anos para surgirem (LIMA-
COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-
MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014)
Os trabalhos que analisaram a mortalidade por DC no Brasil nos uacuteltimos 15
anos foram de grande importacircncia para a vigilacircncia em sauacutede no que diz respeito ao
entendimento da carga de mortalidade associada agrave doenccedila e seu perfil epidemioloacutegico
(LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011
MARTINS-MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) No entanto a
maioria desses estudos natildeo considera a possiacutevel influecircncia da coorte de nascimento
na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade Aleacutem disso outros estudos que avaliaram as
taxas de mortalidade considerando a coorte de nascimento o fizeram de forma
meramente exploratoacuteria sem considerar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al
2002 SANTO 2009)
Considerando a possiacutevel influecircncia dos efeitos da idade periacuteodo e coorte na
evoluccedilatildeo de um evento de interesse modelos probabiliacutesticos podem ser utilizados
para estimaacute-los (modelos APC) destacando a direccedilatildeo e a importacircncia de cada termo
Aleacutem disso atraveacutes desta anaacutelise hipoacuteteses podem ser geradas a respeito dos fatores
de risco e proteccedilatildeo associados agrave tendecircncia da mortalidade eou incidecircncia da doenccedila
ou agravo agrave sauacutede em estudo (HOLFORD 1991) Desta forma o objetivo deste estudo
foi analisar a evoluccedilatildeo temporal da mortalidade por DC no Brasil de acordo com os
efeitos da idade periacuteodo e coorte de nascimento por sexo e grandes regiotildees do paiacutes
nos uacuteltimos 35 anos
4
Metodologia
Trata-se de um estudo ecoloacutegico de tendecircncia temporal das taxas de
mortalidade por DC no Brasil Os registros anuais de oacutebitos segundo o sexo e regiotildees
geograacuteficas brasileiras especiacuteficos para as faixas etaacuterias de 0-4 a 80 e mais anos
foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade do Departamento de
Informaacutetica do SUS (SIMDATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil para o periacuteodo
de 1980 a 2014 (DATASUS 2017) As categorias selecionadas no SIM foram
Tripanossomiacutease ndash coacutedigos 086 (CID-9) e B57 (CID-10) Os dados populacionais
foram obtidos no DATASUS com base nos censos populacionais de 1980 1991 2000
e 2010 As populaccedilotildees referentes aos anos intercensitaacuterios foram tomadas como as
projeccedilotildees estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
A fim de corrigir os problemas da maacute qualidade da informaccedilatildeo dos registros de
oacutebito disponibilizados no SIMDATASUS realizou-se a correccedilatildeo dos registros em trecircs
etapas (1) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com idade
ignorada (2) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com sexo
ignorado (3) redistribuiccedilatildeo dos oacutebitos classificados como causa mal definida entre os
oacutebitos com causa natural conhecida (SOARES GONCcedilALVES et al 2012)
Apoacutes a correccedilatildeo dos oacutebitos segundo o sexo e regiatildeo geograacutefica no periacuteodo em
estudo foram calculadas taxas de mortalidade por DC segundo o sexo faixa etaacuteria e
regiatildeo geograacutefica por 100000 habitantes e padronizadas pela populaccedilatildeo brasileira
do Censo de 2010 Calcularam-se taxas meacutedias quinquenais brutas e padronizadas
como um todo
Destaca-se que para as anaacutelises do efeito APC optou-se por utilizar faixas
etaacuterias e periacuteodos de observaccedilatildeo agrupados em intervalos de cinco anos com faixas
etaacuterias a partir dos 20-24 anos devido ao excesso de zeros nas faixas etaacuterias menores
de 20 anos totalizando 13 faixas etaacuterias 7 periacuteodos de tempo e 19 coortes de
nascimento (1900 a 1990)
Como estrateacutegia de modelagem primeiramente foi ajustado um modelo APC
bayesiano univariado a fim de estimar os efeitos temporais globais sobre o risco de
oacutebito por DC no paiacutes (KNORR-HELD RAINER 2001) Posteriormente foram
ajustados modelos multivariados (RIEBLER HELD 2012) em que yijg e nijg satildeo o
5
nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo
119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo
constantes tem-se como um exemplo de modelo
yijg~Poisson (nijgexp(εijg))
εijg = μg
+ αig + βj
+ γkg
+ zij
(1)
sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio
119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ
kg o efeito da coorte de nascimento
119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para
superdispersatildeo (variabilidade extra)
Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de
covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees
(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo
variaccedilotildees do modelo (1)
Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo
sum αi = sum βj
= sum γk
Kk=1 = 0J
j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto
devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade
periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo
gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou
segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade
dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos
modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de
primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os
paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)
1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)
Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade
periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo
informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes
independentes a 1205721 e 1205722
6
Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
7
1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
9
Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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Regiotildees Norte e Nordeste apresentam as menores taxas de mortalidade por essa
doenccedila e tendecircncia de mortalidade ascendente ou estacionaacuteria a depender do periacuteodo
analisado (LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al
2011 MARTINS-MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014) Estes estudos tambeacutem
indicam maiores taxas de mortalidade em homens na faixa etaacuteria acima de 60 anos
e com complicaccedilatildeo cardiacuteaca Destaca-se que mais de 90 dos oacutebitos por DC ocorrem
na fase crocircnica da doenccedila e indicam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois os
sinais e sintomas da doenccedila podem levar de 10 a 30 anos para surgirem (LIMA-
COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011 MARTINS-
MELO et al 2012a NOacuteBREGA et al 2014)
Os trabalhos que analisaram a mortalidade por DC no Brasil nos uacuteltimos 15
anos foram de grande importacircncia para a vigilacircncia em sauacutede no que diz respeito ao
entendimento da carga de mortalidade associada agrave doenccedila e seu perfil epidemioloacutegico
(LIMA-COSTA et al 2004 DRUMMOND MARCOPITO 2006 BRAZ et al 2011
MARTINS-MELO et al 2012a 2012b 2012c NOacuteBREGA et al 2014) No entanto a
maioria desses estudos natildeo considera a possiacutevel influecircncia da coorte de nascimento
na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade Aleacutem disso outros estudos que avaliaram as
taxas de mortalidade considerando a coorte de nascimento o fizeram de forma
meramente exploratoacuteria sem considerar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al
2002 SANTO 2009)
Considerando a possiacutevel influecircncia dos efeitos da idade periacuteodo e coorte na
evoluccedilatildeo de um evento de interesse modelos probabiliacutesticos podem ser utilizados
para estimaacute-los (modelos APC) destacando a direccedilatildeo e a importacircncia de cada termo
Aleacutem disso atraveacutes desta anaacutelise hipoacuteteses podem ser geradas a respeito dos fatores
de risco e proteccedilatildeo associados agrave tendecircncia da mortalidade eou incidecircncia da doenccedila
ou agravo agrave sauacutede em estudo (HOLFORD 1991) Desta forma o objetivo deste estudo
foi analisar a evoluccedilatildeo temporal da mortalidade por DC no Brasil de acordo com os
efeitos da idade periacuteodo e coorte de nascimento por sexo e grandes regiotildees do paiacutes
nos uacuteltimos 35 anos
4
Metodologia
Trata-se de um estudo ecoloacutegico de tendecircncia temporal das taxas de
mortalidade por DC no Brasil Os registros anuais de oacutebitos segundo o sexo e regiotildees
geograacuteficas brasileiras especiacuteficos para as faixas etaacuterias de 0-4 a 80 e mais anos
foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade do Departamento de
Informaacutetica do SUS (SIMDATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil para o periacuteodo
de 1980 a 2014 (DATASUS 2017) As categorias selecionadas no SIM foram
Tripanossomiacutease ndash coacutedigos 086 (CID-9) e B57 (CID-10) Os dados populacionais
foram obtidos no DATASUS com base nos censos populacionais de 1980 1991 2000
e 2010 As populaccedilotildees referentes aos anos intercensitaacuterios foram tomadas como as
projeccedilotildees estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
A fim de corrigir os problemas da maacute qualidade da informaccedilatildeo dos registros de
oacutebito disponibilizados no SIMDATASUS realizou-se a correccedilatildeo dos registros em trecircs
etapas (1) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com idade
ignorada (2) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com sexo
ignorado (3) redistribuiccedilatildeo dos oacutebitos classificados como causa mal definida entre os
oacutebitos com causa natural conhecida (SOARES GONCcedilALVES et al 2012)
Apoacutes a correccedilatildeo dos oacutebitos segundo o sexo e regiatildeo geograacutefica no periacuteodo em
estudo foram calculadas taxas de mortalidade por DC segundo o sexo faixa etaacuteria e
regiatildeo geograacutefica por 100000 habitantes e padronizadas pela populaccedilatildeo brasileira
do Censo de 2010 Calcularam-se taxas meacutedias quinquenais brutas e padronizadas
como um todo
Destaca-se que para as anaacutelises do efeito APC optou-se por utilizar faixas
etaacuterias e periacuteodos de observaccedilatildeo agrupados em intervalos de cinco anos com faixas
etaacuterias a partir dos 20-24 anos devido ao excesso de zeros nas faixas etaacuterias menores
de 20 anos totalizando 13 faixas etaacuterias 7 periacuteodos de tempo e 19 coortes de
nascimento (1900 a 1990)
Como estrateacutegia de modelagem primeiramente foi ajustado um modelo APC
bayesiano univariado a fim de estimar os efeitos temporais globais sobre o risco de
oacutebito por DC no paiacutes (KNORR-HELD RAINER 2001) Posteriormente foram
ajustados modelos multivariados (RIEBLER HELD 2012) em que yijg e nijg satildeo o
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nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo
119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo
constantes tem-se como um exemplo de modelo
yijg~Poisson (nijgexp(εijg))
εijg = μg
+ αig + βj
+ γkg
+ zij
(1)
sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio
119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ
kg o efeito da coorte de nascimento
119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para
superdispersatildeo (variabilidade extra)
Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de
covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees
(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo
variaccedilotildees do modelo (1)
Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo
sum αi = sum βj
= sum γk
Kk=1 = 0J
j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto
devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade
periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo
gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou
segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade
dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos
modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de
primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os
paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)
1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)
Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade
periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo
informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes
independentes a 1205721 e 1205722
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Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
7
1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
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Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
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Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
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Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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4
Metodologia
Trata-se de um estudo ecoloacutegico de tendecircncia temporal das taxas de
mortalidade por DC no Brasil Os registros anuais de oacutebitos segundo o sexo e regiotildees
geograacuteficas brasileiras especiacuteficos para as faixas etaacuterias de 0-4 a 80 e mais anos
foram extraiacutedos do Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade do Departamento de
Informaacutetica do SUS (SIMDATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil para o periacuteodo
de 1980 a 2014 (DATASUS 2017) As categorias selecionadas no SIM foram
Tripanossomiacutease ndash coacutedigos 086 (CID-9) e B57 (CID-10) Os dados populacionais
foram obtidos no DATASUS com base nos censos populacionais de 1980 1991 2000
e 2010 As populaccedilotildees referentes aos anos intercensitaacuterios foram tomadas como as
projeccedilotildees estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)
A fim de corrigir os problemas da maacute qualidade da informaccedilatildeo dos registros de
oacutebito disponibilizados no SIMDATASUS realizou-se a correccedilatildeo dos registros em trecircs
etapas (1) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com idade
ignorada (2) redistribuiccedilatildeo proporcional dos registros de oacutebito classificados com sexo
ignorado (3) redistribuiccedilatildeo dos oacutebitos classificados como causa mal definida entre os
oacutebitos com causa natural conhecida (SOARES GONCcedilALVES et al 2012)
Apoacutes a correccedilatildeo dos oacutebitos segundo o sexo e regiatildeo geograacutefica no periacuteodo em
estudo foram calculadas taxas de mortalidade por DC segundo o sexo faixa etaacuteria e
regiatildeo geograacutefica por 100000 habitantes e padronizadas pela populaccedilatildeo brasileira
do Censo de 2010 Calcularam-se taxas meacutedias quinquenais brutas e padronizadas
como um todo
Destaca-se que para as anaacutelises do efeito APC optou-se por utilizar faixas
etaacuterias e periacuteodos de observaccedilatildeo agrupados em intervalos de cinco anos com faixas
etaacuterias a partir dos 20-24 anos devido ao excesso de zeros nas faixas etaacuterias menores
de 20 anos totalizando 13 faixas etaacuterias 7 periacuteodos de tempo e 19 coortes de
nascimento (1900 a 1990)
Como estrateacutegia de modelagem primeiramente foi ajustado um modelo APC
bayesiano univariado a fim de estimar os efeitos temporais globais sobre o risco de
oacutebito por DC no paiacutes (KNORR-HELD RAINER 2001) Posteriormente foram
ajustados modelos multivariados (RIEBLER HELD 2012) em que yijg e nijg satildeo o
5
nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo
119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo
constantes tem-se como um exemplo de modelo
yijg~Poisson (nijgexp(εijg))
εijg = μg
+ αig + βj
+ γkg
+ zij
(1)
sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio
119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ
kg o efeito da coorte de nascimento
119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para
superdispersatildeo (variabilidade extra)
Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de
covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees
(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo
variaccedilotildees do modelo (1)
Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo
sum αi = sum βj
= sum γk
Kk=1 = 0J
j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto
devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade
periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo
gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou
segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade
dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos
modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de
primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os
paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)
1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)
Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade
periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo
informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes
independentes a 1205721 e 1205722
6
Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
7
1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
9
Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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5
nuacutemero de oacutebitos e o nuacutemero de pessoas em risco no grupo etaacuterio 119894 = 1 hellip 13 periacuteodo
119895 = 1 hellip 7 e sexoregiatildeo 119892 respectivamente Considerando os efeitos de periacuteodo
constantes tem-se como um exemplo de modelo
yijg~Poisson (nijgexp(εijg))
εijg = μg
+ αig + βj
+ γkg
+ zij
(1)
sendo μg a meacutedia global especiacutefica por sexo ou regiatildeo 119892 αig o efeito do grupo etaacuterio
119894 para o sexo ou regiatildeo 119892 βj o efeito de periacuteodo γ
kg o efeito da coorte de nascimento
119896 pra o sexo ou regiatildeo 119892 e zij~N(0 δminus1) os efeitos aleatoacuterios para ajustar para
superdispersatildeo (variabilidade extra)
Estes termos foram adicionados dado que a inclusatildeo de informaccedilatildeo apropriada de
covariaacuteveis e termos de efeitos aleatoacuterios no modelo APC melhora as prediccedilotildees
(KNORR-HELD RAINER 2001) Os demais modelos propostos neste trabalho satildeo
variaccedilotildees do modelo (1)
Para assegurar identificabilidade do intercepto μ tem-se a restriccedilatildeo
sum αi = sum βj
= sum γk
Kk=1 = 0J
j=1Ii=1 para cada categoria de sexo ou regiatildeo 119892 No entanto
devido agrave relaccedilatildeo linear entre as variaacuteveis temporais K = I minus i + j os efeitos de idade
periacuteodo e coorte satildeo ainda natildeo identificaacuteveis E assim prioris de suavizaccedilatildeo
gaussianas independentes satildeo usadas para os efeitos principais (primeiras ou
segundas diferenccedilas) e uma priori uniforme eacute atribuiacuteda a 120583 A natildeo identificabilidade
dos paracircmetros latentes permanece mas natildeo requer restriccedilotildees adicionais como nos
modelos claacutessicos Os efeitos temporais tecircm como prioris passeios aleatoacuterios de
primeira ordem (RW1) que penalizam desvios de um modelo onde todos os
paracircmetros satildeo constantes (1205721 = ⋯ = 120572119868 119894 = 2 hellip 119868)
1198771198821 120572119894~119873(120572119894minus1 120581minus1) (2)
Sendo 120581 o paracircmetro de suavizaccedilatildeo (precisatildeo) para os efeitos de idade
periacuteodo e coorte respectivamente Neste estudo foram atribuiacutedos prioris natildeo
informativas aos paracircmetros de precisatildeo (119866(1000005)) prioris uniformes
independentes a 1205721 e 1205722
6
Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
7
1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
9
Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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6
Na inferecircncia dos paracircmetros o meacutetodo INLA (Integrated Nested Laplace
Approximations) foi utilizado como uma alternativa ao MCMC (Monte Carlo via cadeias
de Markov) com base em modelos gaussianos latentes (RUE et al 2009) Termos
aleatoacuterios natildeo estruturados foram testados sobre a superdispersatildeo dos dados A
comparaccedilatildeo entre os modelos foi realizada pelo Criteacuterio de Informaccedilatildeo Deviance
(DIC) e o logariacutetmico escore (log-score) sendo ambos negativamente orientados no
sentido de que quanto menores satildeo seus valores melhor eacute o ajuste do modelo
(GNEITING RAFTERY 2007) As anaacutelises foram feitas no software estatiacutestico R com
os pacotes inla e bapc (R Core Team 2017)
Resultados e Discussatildeo
No periacuteodo de 1980 a 2014 178823 registros de oacutebitos foram classificados
como causa baacutesica de oacutebito DC no Brasil considerando indiviacuteduos na faixa etaacuteria de
0 a 80 ou mais anos representando uma taxa meacutedia ajustada anual de 385
oacutebitos100000 habitantes Apoacutes o processo de correccedilatildeo por causas mal definidas
sexo e idade ignorados houve aumento de 270 no nuacutemero de oacutebitos por DC
(227094) correspondendo a uma taxa ajustada meacutedia de 485 oacutebitos100000
habitantes As maiores taxas de mortalidade meacutedias padronizadas anuais foram
verificadas no sexo masculino (608 oacutebitos100000 homens) Regiotildees Centro-Oeste
(2002 oacutebitos100000 habitantes) e Sudeste (566 oacutebitos100000 habitantes) perfil
que foi mantido em todos os quinquecircnios analisados A Regiatildeo Norte apresentou as
menores taxas de mortalidade em todo o periacuteodo contudo verificou-se aumento de
333 nas taxas ao comparar o primeiro (072 oacutebitos100000 habitantes) e uacuteltimo
(096 oacutebitos100000 habitantes) periacuteodos da seacuterie histoacuterica As demais localidades
apresentaram reduccedilatildeo expressiva nas taxas de mortalidade ao comparar os mesmos
quinquecircnios No Brasil a queda foi de 750 na Regiatildeo Centro-Oeste de 830 na
Sul de 678 na Sudeste de 761 e na Nordeste de 490
A evoluccedilatildeo das taxas segundo os efeitos temporais apresenta padratildeo
heterogecircneo nas regiotildees geograacuteficas com as maiores taxas meacutedias em todos os
efeitos (idade periacuteodo e coorte de nascimento) na Regiatildeo Centro-Oeste e as
menores na Regiatildeo Norte (Figura 1) Em todas as regiotildees observou-se reduccedilatildeo
constante nas taxas de mortalidade a partir do periacuteodo de 1995-1999 com exceccedilatildeo
da Regiatildeo Norte que apresentou a maior taxa meacutedia quinquenal no periacuteodo de 1995-
7
1999 (208 oacutebitos100000 habitantes) momento a partir do qual haacute reduccedilatildeo seguida
de estabilidade Destaca-se ainda que em todas as regiotildees geograacuteficas houve
reduccedilatildeo importante nas taxas de mortalidade nas coortes de nascimento a partir da
deacutecada de 60 (Figura 1)
Segundo o modelo APC univariado estimado para o Brasil os riscos de morte
por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
9
Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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por DC segundo a idade variaram de 037 a 185 e ter idade entre 20 a 29 anos
representou menor risco estimado de morrer (Risco estimado lt1) em contrapartida
ter idade entre 50 a 64 anos apresentou o maior risco para o oacutebito por essa patologia
(Figuras 2a-b) O risco de morte segundo o periacuteodo variou de 081 a 142
evidenciando menor risco para os periacuteodos de 1995 a 2004 Nos periacuteodos seguintes
houve aumento do risco (Risco estimado gt1) embora o mesmo natildeo tenha sido
estatisticamente significativo (Figuras 2c-d) O efeito segundo as coortes de
nascimento apontou um risco que variou de 001 a 136 sendo esse maior entre as
coortes mais antigas e menor que 1 (Risco estimado lt1) para pessoas nascidas a
partir de 1955 (Figuras 2e-f)
Entre os modelos multivariados segundo o sexo o modelo de melhor ajuste foi
o que considerou o efeito da idade e periacuteodo variando segundo o sexo (Figura 3) As
estimativas evidenciaram que as mulheres mantecircm menor risco de morte por 5 anos
a mais do que os homens pois no sexo masculino o risco eacute menor que 1 ateacute os 24
anos e no feminino ateacute os 29 anos Aleacutem disso homens apresentam risco positivo
(Risco estimado gt1) de oacutebito por DC a partir dos 40-44 a 55-59 anos e mulheres a
partir dos 50 anos (Figuras 3a-b) O risco de morte para ambos os sexos eacute alto e
significativo apoacutes 2005 (Figuras 3c-d)
Considerando as regiotildees geograacuteficas brasileiras o modelo APC multivariado
que melhor se ajustou aos dados foi o que considerou o efeito do periacuteodo e coorte de
nascimento (Figura 4) No periacuteodo estudado verificou-se reduccedilatildeo do risco de morte
por DC em todas as regiotildees com exceccedilatildeo da Regiatildeo Norte que apresentava risco
menor que 1 (Risco estimado lt1) ateacute o periacuteodo de 1985-1989 momento a partir do
qual houve aumento do risco Este aumento soacute foi significativo no periacuteodo de 1995-
1999 (Figura 4 - primeira linha) As Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste
apresentaram perfil semelhante para o risco de morte sendo significativo e maior que
1 no quinquecircnio 1990-1994 (Figura 4 - primeira linha) e apresentando reduccedilatildeo
8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
9
Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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8
significativa nos trecircs quinquecircnios dos anos 2000 (2000 a 2014) A Regiatildeo Nordeste
se destaca pois apesar de haver reduccedilatildeo do risco de oacutebito na seacuterie histoacuterica natildeo foi
estatisticamente significativo em nenhum dos periacuteodos sugerindo estabilidade das
taxas de mortalidade (Figura 4 - primeira linha) No que diz respeito agraves coortes de
nascimento o risco de morrer por DC foi significativo e maior que 1 para as coortes
nascidas ateacute 1955 (Centro-Oeste e Sudeste) e ateacute 1960 para as demais regiotildees Apoacutes
estas coortes de nascimento o risco de oacutebito mostra-se negativo (Risco estimado lt1)
(Figura 4 - segunda linha)
Figura 1 Taxa de mortalidade meacutedia para Doenccedila de Chagas no Brasil no periacuteodo de 1980 a 2014 por sexo e regiotildees geograacuteficas segundo os efeitos temporais de idade (primeira linha) periacuteodo (segunda linha) e coorte de nascimento (terceira linha)
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Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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Figura 2 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade de 95 para o efeito da idade (a-b) periacuteodo (c-d) e coorte de nascimento (e-f) Brasil 1980 a 2014
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Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
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Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
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A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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10
Figura 3 Risco de oacutebito estimado para Doenccedila de Chagas e intervalo de credibilidade (95) variando segundo o sexo para os efeitos temporais da idade (a-b) e periacuteodo (c-d) Brasil 1980 a 2014
11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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11
Figura 4 Risco de oacutebito estimado por Doenccedila de Chagas e intervalos de credibilidade (95) segundo o efeito do periacuteodo (primeira linha) e coorte de nascimento (segunda linha) nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Brasil 1980-2014
Os principais achados deste trabalho evidenciam o impacto que a qualidade da
informaccedilatildeo dos registros de oacutebito pode gerar subestimando as taxas de mortalidade
por DC tendo em vista que a correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal definidas sexo e
idade ignorados promoveu um aumento acima de 20 nos oacutebitos por DC Aleacutem disso
observou-se reduccedilatildeo significativa nas taxas de mortalidade por essa patologia no
Brasil segundo o sexo e em todas as regiotildees geograacuteficas quando se comparou o
periacuteodo de 1980-1984 ao periacuteodo de 2010-2014 exceto para a Regiatildeo Norte que
apresentou aumento superior a 30 no mesmo periacuteodo Ainda destacam-se o
aumento do risco de morte com o avanccedilar da idade e a reduccedilatildeo do risco nas coortes
de nascimento mais jovens
12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
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do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
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estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
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12
A tendecircncia temporal das taxas de mortalidade e incidecircncia por doenccedilas e
agravos agrave sauacutede refletem mudanccedilas na estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo assim
comalteraccedilotildees na exposiccedilatildeo aos fatores de risco e proteccedilatildeo estruturais e conjunturais
(HOLFORD 1991) podendo em parte explicar as diferenccedilas observadas no perfil de
mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas brasileiras Desta maneira analisar o
efeito da idade-periacuteodo e coorte de nascimento demonstra a importacircncia da
identificaccedilatildeo do papel de cada um desses fatores na evoluccedilatildeo da mortalidade por DC
A qualidade e a cobertura dos sistemas de informaccedilatildeo tecircm importante papel na
vigilacircncia da evoluccedilatildeo da mortalidade e sabendo-se que as disparidades regionais no
acesso aos serviccedilos de sauacutede interferem na certificaccedilatildeo adequada da causa baacutesica
dos oacutebitos (HOLFORD1991 RIEBLER HELD 2012) buscou-se neste estudo
corrigir os registros de oacutebito por causa mal definida assim como idade e sexo
ignorados com vistas a obter taxas de mortalidade mais fidedignas para a Doenccedila de
Chagas Haja vista que se avaliou um periacuteodo de 35 anos no qual houve melhorias
significativas na cobertura e reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos classificados como causa
mal definida podendo influenciar as conclusotildees a respeito da tendecircncia de
mortalidade por DC (SZWARCWALD et al 2011 SOARES GONCcedilALVES et al
2012)
As disparidades na magnitude da mortalidade por DC nas regiotildees geograacuteficas
brasileiras representam a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado pois se estima que o
periacuteodo compreendido entre a infecccedilatildeo e a ocorrecircncia do oacutebito possa levar de 10 a 30
anos (SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO et al 2012a MARTINS-
MELO et al 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O Sudeste e o Centro-Oeste foram
reconhecidos como localidades de alta endemicidade para DC no passado devido ao
alto grau de infestaccedilatildeo domiciliar do Triatoma infestans (SILVEIRA et al 2011) e
maior soroprevalecircncia para a infecccedilatildeo pelo T cruzi em comparaccedilatildeo agraves demais
regiotildees geograacuteficas (CAMARGO et al 1984 OSTERMAYER et al 2011) As Regiotildees
Norte e Nordeste foram consideradas aacutereas de baixa incidecircncia contudo vaacuterios
estudos tecircm mostrado tendecircncia de mortalidade ascendente por DC (MARTINS-
MELO et al 2012a BRAZ et al 2011 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Em que pesem as disparidades observadas na magnitude e tendecircncia da
mortalidade nas distintas regiotildees geograacuteficas brasileiras no presente estudo foi
13
observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
14
soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
15
do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
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apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
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18
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observado aumento crescente da mortalidade com o avanccedilar da idade a partir dos 30
anos em todas essas localidades Resultado semelhante tem sido reportado por
outros estudos e reflete a infecccedilatildeo por T cruzi no passado tendo em vista a histoacuteria
natural da doenccedila e o sucesso do Programa de Controle da DC (PNCDh) no paiacutes que
interrompeu a transmissatildeo vetorial da doenccedila (T infestans) e controlou a transmissatildeo
transfusional (LIMA-COSTA et al 2002 DRUMOND MARCOPITO 2006 MARTINS
MELO et al 2012a SANTO 2009 NOacuteBREGA et al 2014)
O aumento de pessoas idosas vivendo com DC deve-se ao bloqueio da
infecccedilatildeo para as coortes de nascimento mais jovens que vivem em aacutereas que
anteriormente eram endecircmicas (LIMA-COSTA et al 2002 2004 MARTINS-MELO et
al 2012a) Aleacutem disso o aumento de pessoas idosas vivendo com DC eacute explicado
pela reduccedilatildeo da gravidade do quadro cliacutenico da doenccedila ocasionado pela interrupccedilatildeo
da reinfecccedilatildeo e a ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede com a implantaccedilatildeo do
SUS no paiacutes especialmente nas aacutereas com maior desenvolvimento socioeconocircmico
(SANTO2009 DIAS et al 2016)
Essa hipoacutetese eacute corroborada por um estudo realizado em aacuterea endecircmica no
Estado de Minas Gerais (Bambuiacute) no ano de 1994 Onde se observou soroprevalecircncia
igual a zero na idade ateacute 19 anos em contrapartida na faixa etaacuteria acima de 60 anos
a prevalecircncia da infecccedilatildeo foi 377 (LIMA-COSTA et al 2002) indicando a
interrupccedilatildeo da transmissatildeo em anos recentes Interrupccedilatildeo essa que tambeacutem foi
confirmada para as aacutereas rurais brasileiras considerando-se que a prevalecircncia de
infecccedilatildeo em menores de 5 anos foi de 003 (32) e em apenas 001 (11) das
crianccedilas as matildees natildeo eram soropositivas indicando transmissatildeo vetorial
(OSTERMAYER et al 2011)
Os resultados dos modelos APC multivariados identificaram reduccedilatildeo do risco
de morte nas Regiotildees Sul Sudeste e Centro-Oeste no periacuteodo de 2000 a 2014 Esse
cenaacuterio sinaliza para o ecircxito do PNDCh iniciado no Brasil no ano de 1975 e
intensificado entre 1983 e 1986 e os acordos internacionais firmados com os paiacuteses
do Cone Sul em 1991 que controlaram a transmissatildeo vetorial (T infestans) e
transfusional (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 MASSAD 2008
SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016) O ecircxito de tais medidas foi confirmado por
inqueacuteritos entomoloacutegicos (SILVEIRA 2011 SILVEIRA DIAS 2011) e inqueacuteritos de
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soroprevalecircncia (CAMARGO et al 1984 DIAS 2000 OSTERMAYER et al 2011)
Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
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do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
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Em 2007 foram encontrados focos residuais do T infestans apenas na Bahia e Rio
Grande do Sul com captura de somente 200 vetores dessa espeacutecie (SILVEIRA DIAS
2011) No iniacutecio do PNDCh 36 do territoacuterio nacional apresentavam infestaccedilatildeo
domiciliar pelo T infestans sendo considerados endecircmicos para a infecccedilatildeo pelo T
cruzi (DIAS 2002 RAMOS CARVALHO et al 2001 SILVEIRA 2011)
O efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade na Regiatildeo Nordeste
mostrou-se nulo e na Norte crescente e significativo no periacuteodo de 1995-1999 com
aumento natildeo significativo nos anos 2000 O efeito do periacuteodo nessas regiotildees pode
retratar questotildees relacionadas agrave migraccedilatildeo de pessoas de aacutereas de alta endemicidade
para regiotildees de baixa endemicidade (DRUMOND MARCOPITO 2006) assim como
as disparidades no acesso aos serviccedilos de sauacutede e capacidade desses em realizar o
diagnoacutestico e o tratamento adequado para a DC reduzindo a sobrevida dos pacientes
(MARTINS-MELO et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014)
No Nordeste e Norte do Brasil tem sido observado aumento da DC aguda
sobretudo por transmissatildeo oral (BRAZ et al 2011 SHIANAI-YASUDA CARVALHO
2012) Contudo o perfil de evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade observado no presente
trabalho natildeo pode ser atribuiacutedo ao aumento da DC aguda nestas regiotildees pois cerca
de 90 dos oacutebitos analisados neste estudo satildeo devidos agrave doenccedila na fase crocircnica da
infecccedilatildeo pelo T cruzi (RAMOS CARVALHO et al 2001 DIAS et al 2002 DIAS
2006 DIAS et al 2016)
Ainda o aumento da mortalidade por DC no Norte do paiacutes pode estar associado
agrave melhora na cobertura e qualidade do SIM associado ao aumento da vigilacircncia
devido ao crescimento da DC por transmissatildeo oral nos anos 2000 nesta regiatildeo
especialmente no estado do Paraacute Aleacutem disso o fluxo migratoacuterio para esta regiatildeo nos
anos 70 e 80 teve um importante papel nos oacutebitos por DC observados visto que mais
de 80 dos oacutebitos na Regiatildeo Norte no periacuteodo de 1981 a 1998 ocorreram em
naturais de outros estados da Federaccedilatildeo nos quais a doenccedila era endecircmica
(NOacuteBREGA et al 2014 DRUMMOND MARCOPITO 2006)
Outra questatildeo que merece ser discutida eacute o importante papel da melhora na
qualidade da informaccedilatildeo no efeito do periacuteodo na evoluccedilatildeo da mortalidade nos 35 anos
estudados devido agrave ampliaccedilatildeo do acesso aos serviccedilos de sauacutede apoacutes a implantaccedilatildeo
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do SUS (DIAS et al 2016) Acredita-se que a expansatildeo da assistecircncia meacutedica permita
o diagnoacutestico da DC e assim mortes que antes podiam ser classificadas como causa
mal definida ou outra causa baacutesica passam a ter a certificaccedilatildeo correta da causa que
desencadeou os eventos que levaram agrave morte (RAMOS CARVALHO et al 2001
DIAS et al 2002 DIAS 2006 MASSAD 2008 SILVEIRA 2011 DIAS et al 2016)
A evoluccedilatildeo das taxas de mortalidade por DC segundo a coorte de nascimento
em todas as localidades analisadas apresentou perfil semelhante com reduccedilatildeo do
risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
exploratoacuterias sem estimar modelos probabiliacutesticos (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO
2009)
Apesar da reduccedilatildeo progressiva na mortalidade por DC nas Regiotildees Centro-
Oeste Sudeste e Sul e em coortes de nascimento mais jovens em todas as regiotildees
eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
um ciclo silvestre complexo e infecccedilotildees acidentais ao ser humano podem continuar a
ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de transmissatildeo do parasito com destaque para os
16
estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
18
Referecircncias
BRAZ S C M et al Chagas disease in the State of Pernambucom Brazil analysis of admissions and mortality times series Rev Inst Med Trop v44 n3 p318-23 2011
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risco de morte para as coortes de nascimento mais jovens perfil que jaacute era esperado
ao se analisar o aumento progressivo dos oacutebitos para as faixas etaacuterias a partir dos 60
anos O efeito de coorte observado tambeacutem reforccedila o sucesso do PNDCh pois retrata
a infecccedilatildeo pelo T cruzi no passado e mostra que apoacutes as medidas de controle
implementadasas geraccedilotildees mais jovens foram menos expostas agrave infecccedilatildeo por esse
parasito Aleacutem do sucesso do PNDCh o menor risco de oacutebito para pessoas nascidas
apoacutes a deacutecada de 60 tambeacutem pode ser consequecircncia do processo de migraccedilatildeo que
ocorreu no Brasil especialmente nas deacutecadas de 50 e 60 (OJIMA FUSCO 2015)
quando grandes contingentes populacionais deslocaram-se de regiotildees rurais
altamente endecircmicas para a infecccedilatildeo pelo T cruzi para as aacutereas urbanas impedindo
a reinfecccedilatildeo das coortes mais velhas aumentando a sobrevida dos indiviacuteduos
previamente infectados e reduzindo a possibilidade de infecccedilatildeo das geraccedilotildees mais
jovens (LIMA-COSTA et al 2002 SANTO 2009 BRAZ et al 2011 MARTINS-MELO
et al 2012a 2012b NOacuteBREGA et al 2014) O efeito de coorte observado no
presente estudo estaacute em consonacircncia com os achados de outros estudos que
avaliaram a mortalidade segundo a coorte de nascimento usando apenas anaacutelises
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2009)
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eacute necessaacuterio refletir que a erradicaccedilatildeo da DC natildeo eacute possiacutevel mesmo com a eliminaccedilatildeo
da transmissatildeo vetorial pelo T infestans visto que a transmissatildeo do T cruzi possui
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ocorrer (DIAS et al 2002 SILVEIRA et al 2011 Silveira Dias 2011 DIAS et al
2016) Segundo Silveira amp Dias (2011) atualmente no Brasil existem trecircs importantes
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estados das Regiotildees Norte e Nordeste Na Regiatildeo Nordeste o risco de transmissatildeo
estaacute restrito agrave transmissatildeo por vetores nativos (T pseudomaculata e T brasiliensis)
que podem se tornar domiciliados ou infestarem a regiatildeo peridomiciliar Na regiatildeo
amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
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amazocircnica destacam-se a importacircncia da transmissatildeo oral e a invasatildeo esporaacutedica
de espeacutecies de vetores aos domiciacutelios (R picpties e R robustus) Em localidades de
transiccedilatildeo apresentam-se os dois cenaacuterios destacando-se os estados do Tocantins
Mato Grosso e Maranhatildeo (SILVEIRA DIAS 2011) Outra questatildeo de grande
importacircncia para a vigilacircncia e controle da DC satildeo os processos migratoacuterios de paiacuteses
endecircmicos da Ameacuterica do Sul para o Brasil sobressaindo-se os procedentes da
Boliacutevia nesse sentido satildeo necessaacuterias poliacuteticas de sauacutede voltadas para esta
populaccedilatildeo com vistas a reduzir a transmissatildeo vertical da doenccedila (SILVEIRA et al
2013)
O atual cenaacuterio da DC no Brasil aponta para a necessidade da prevenccedilatildeo e de
o controle da DC ser mantido na agenda do Ministeacuterio da Sauacutede disponibilizando
recursos financeiros teacutecnicos e humanos para darem respostas adequadas agrave nova
conjuntura de transmissatildeo do T cruzi Destacando o papel estrateacutegico da atenccedilatildeo
primaacuteria sobretudo no que diz respeito agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia As accedilotildees
da atenccedilatildeo primaacuteria devem priorizar a educaccedilatildeo sanitaacuteria com a finalidade de impedir
a infestaccedilatildeo domiciliar estimulando a higienizaccedilatildeo das casas e a identificaccedilatildeo dos
insetos suspeitos de serem triatomiacuteneos pelos moradores (COURA DIAS 2009)
Adicionalmente a estas medidas satildeo essenciais accedilotildees de vigilacircncia entomoloacutegica com
visitaccedilatildeo agraves habitaccedilotildees por agentes de sauacutede controle quiacutemico e melhoria das
condiccedilotildees habitacionais especialmente nos trecircs cenaacuterios ecoepidemioloacutegicos de
maior risco de infecccedilatildeo pelo T cruzi (Regiatildeo Nordeste amazocircnica e os estados do
Maranhatildeo Tocantins e Mato Grosso) A atenccedilatildeo primaacuteria tambeacutem tem importante
papel na prevenccedilatildeo secundaacuteria ao identificar os casos suspeitos de DC aguda para
que o tratamento seja oportuno evitando sequelas e mortes desnecessaacuterias
Como contrapontos deste trabalho destaca-se o fato de a qualidade e
cobertura dos registros de oacutebito no Brasil apresentarem grande disparidade entre as
regiotildees brasileiras ao longo do periacuteodo analisado No entanto buscou-se estimar
taxas de mortalidade mais fidedignas por meio da correccedilatildeo dos oacutebitos por causas mal
definidas sexo e idade ignorados mas natildeo se aplicaram teacutecnicas para corrigir a
cobertura dos oacutebitos Portanto as taxas apresentadas ainda podem natildeo representar
17
a totalidade dos oacutebitos por DC no Brasil e suas regiotildees Outra limitaccedilatildeo no que diz
respeito aos registros de oacutebito eacute sobre a impossibilidade de se discriminar a
mortalidade por DC segundo a causa especiacutefica pois a CID-9 natildeo apresenta esta
classificaccedilatildeo logo natildeo se pode discriminar se a causa de oacutebito foi o comprometimento
cardiacuteaco ou gaacutestrico Ainda natildeo foram analisadas as causas muacuteltiplas de mortalidade
apesar de estudos terem mostrado que utilizar essa metodologia amplia o
entendimento sobre a histoacuteria natural da DC especialmente em um contexto de
envelhecimento das pessoas vivendo com a doenccedila (LIMA-COSTA et al 2002
SANTO 2009)
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo estatiacutestico destaca-se como limitaccedilatildeo natildeo ter sido
analisada a qualidade de ajuste dos modelos retrospectivamente por meio de
validaccedilatildeo cruzada Em trabalhos futuros deveratildeo ser consideradas desigualdades em
relaccedilatildeo agrave variaacutevel raccedilacor e entre unidades espaciais menores como unidades
federadas
Em que pesem as limitaccedilotildees trata-se do primeiro estudo brasileiro que avaliou
a evoluccedilatildeo da mortalidade por DC segundo os efeitos dos eventos temporais (APC)
por meio da estimaccedilatildeo de modelos probabiliacutesticos sob enfoque bayesiano
identificando o risco estimado de morte segundo os termos temporais regiatildeo
geograacutefica e sexo podendo assim contribuir para a melhor compreensatildeo da
mortalidade por DC no Brasil
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SILVEIRA A C O Inqueacuterito triatomiacutenico (1975-1983) Rev Soc Bras Med Trop v44 Suppl(2) p26-32 2011
SILVEIRA C et al Living conditions and access to health services by Bolivian immigrants in the city of Satildeo Paulo Brazil Cad Saude Publica v29 n10 p2017-27 2013
SOARES D A GONCcedilALVES M J Mortalidade cardiovascular e impacto de teacutecnicas corretivas de subnotificaccedilotildees e oacutebitos mal definidos Rev Panam Salud Publica v32 n3 p199ndash206 2012
SZWARCWALD C L et al Busca ativa de oacutebitos e nascimentos no Nordeste e na Amazocircnia Legal estimaccedilatildeo das coberturas do SIM e do SINASC nos municiacutepios brasileiros Ministeacuterio da Sauacutede p 79-98 2011
WORLD HEALTH ORGANIZATION Weekly epidemiological record Annual subscription World Health Organization v90 n6 p33-44 2015 disponiacutevel em httpwwwwhointwer
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