doenÇa de chagas (tripanosomíase americana)

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS(Tripanosomíase Americana)(Tripanosomíase Americana)

Parasitose tecidual e hemática, Parasitose tecidual e hemática, endêmica em amplas regiões da endêmica em amplas regiões da América, cujo agente etiológico é o América, cujo agente etiológico é o Trypanosoma cruzi. Trypanosoma cruzi.

Histórico

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Oswaldo CruzOswaldo CruzOswaldo CruzOswaldo Cruz

Instituto Soroterápico Federal, 1900

Instituto Soroterápico Federal, 1900

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Carlos Chagas Carlos Chagas 1907-1909 1907-1909 Lassance (MG) Lassance (MG)

14/04/1909 – Berenice(2 anos)14/04/1909 – Berenice(2 anos)

Carlos Chagas descobriu:Carlos Chagas descobriu:

Agente etiológico(Trypanosoma cruzi)Agente etiológico(Trypanosoma cruzi) Biologia no hospedeiro vertebrado e invertebradoBiologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado Seus reservatóriosSeus reservatórios Diversos aspectos da patogeniaDiversos aspectos da patogenia Sintomatologia da doençaSintomatologia da doença

Carlos Chagas atendendo pacientes

Carlos Chagas atendendo pacientes

Hospital em LassanceHospital em LassanceHospital em LassanceHospital em Lassance

Histórico


AGENTE ETIOLÓGICO:AGENTE ETIOLÓGICO: Trypanosoma cruziTrypanosoma cruziFamília TrypanosomatidaeGênero Trypanosoma

RESERVATÓRIOS:RESERVATÓRIOS: Além do homem, mamíferos domésticos eAlém do homem, mamíferos domésticos e silvestres (gato, cão, porco doméstico,ratosilvestres (gato, cão, porco doméstico,rato doméstico, macaco, sagui, tatu, gambá, doméstico, macaco, sagui, tatu, gambá,

morcego, etc.morcego, etc.


Morfologia:Morfologia:- epimastigotaepimastigota – presente no trato intestinal – presente no trato intestinal

do barbeirodo barbeiro- tripomastigotatripomastigota – presente na parte final – presente na parte final

do trato intestinal do barbeiro e no sangue do trato intestinal do barbeiro e no sangue do vertebradodo vertebrado

- amastigotaamastigota – presente nos músculos do – presente nos músculos do vertebradovertebrado

amastigota

tripomastigota

epimastigota


AGENTE TRANSMISSORAGENTE TRANSMISSORFAMÍLIA - ReduvidaeFAMÍLIA - Reduvidae

SUBFAMÍLIA - TriatominaeSUBFAMÍLIA - Triatominae

GÊNERO -GÊNERO - PanstrongylusPanstrongylus P. megistus, P. lutzi ,P. megistus, P. lutzi ,

P. geniculatos. P. geniculatos.

Triatoma Triatoma T. infestans, T. sordida, T. infestans, T. sordida,

T. braziliensis.T. braziliensis.

Rhodnius Rhodnius R. neglectus, R. prolixus, R. neglectus, R. prolixus,

R. nasutusR. nasutus Espécies hematófagas


TRANSMISSÃOTRANSMISSÃO

Transmissão natural ou primária Transmissão natural ou primária Vetorial Vetorial

Penetração dos tripomastigotas metacíclicosPenetração dos tripomastigotas metacíclicos

através da pele ou mucosasatravés da pele ou mucosas

Outros mecanismosOutros mecanismos Transfusão sanguínea, transmissãoTransfusão sanguínea, transmissão

congênita, acidentes de laboratório,congênita, acidentes de laboratório,

transplante, digestiva. transplante, digestiva.

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGASTransmissão:Transmissão:

Dipetalogaster Dipetalogaster maximus: maximus:

repasto sanguíneorepasto sanguíneo

1. Passo: a infecção

Rhodnius prolixus

- Oral (ingestão de fezes frescas de Triatomineos infectados ou Triatomineos macerados)

Picada do barbeiro e fezes na pele do hospedeiro vertebrado

Fezes com formas tripomastigotas caem no sangue do vertebrado

Entrada nas fibras musculares Transformação

para amastigotas

Mitoses

Algumas amastigotas saem das céls., caem no sangue e se transformam em tripomastigotas

Liberação de epimastigotas nas fezes

Divisões celulares das epimastigotas

Transformação para epimastigotas no trato digestivo do barbeiro

Picada e defecação

Picada

Homem

Barbeiro

CICLO EVOLUTIVOCICLO EVOLUTIVO

Disseminação no hospedeiro vertebrado

Infecção local

Nódulos linfáticos

Sistema nervoso central

Coração

Aparelho digestivo

- Área endêmica Brasil: 1/4 território

- 8 milhões de pessoas infectadas

Área de risco de infecção com T . cruzi

Onde há presença de vetores existe a possibilidade de infecção

Áreas Afetadas Pelos TriatomíneosÁreas Afetadas Pelos Triatomíneos


PERÍODO DE INCUBAÇÃOPERÍODO DE INCUBAÇÃO FASE AGUDA FASE AGUDA 5 a 14 dias após a picada do 5 a 14 dias após a picada do

inseto vetor (média 7 a 10 dias)inseto vetor (média 7 a 10 dias)

30 a 40 dias quando adquirida30 a 40 dias quando adquirida

por transfusão de sanguepor transfusão de sangue

FASE CRÔNICA FASE CRÔNICA Mais de 10 anos apósMais de 10 anos após

a infecção inicial a infecção inicial


FORMAS CLÍNICAS (Freqüência no Brasil):FORMAS CLÍNICAS (Freqüência no Brasil):

Fase aguda: assintomática Fase aguda: assintomática 90% a 98% 90% a 98% sintomática sintomática 2% a 10% 2% a 10%

Fase crônica: forma indeterminada Fase crônica: forma indeterminada 50% 50% a 69%a 69% Forma cardíaca Forma cardíaca 13% 13% Forma digestiva Forma digestiva 10% 10% Formas mistas Formas mistas 8% 8%

FASE AGUDA DA FASE AGUDA DA DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS

Caracteriza-se por:Caracteriza-se por:

Parasitemia abundanteParasitemia abundante

Transitoriedade dos sintomas e sinaisTransitoriedade dos sintomas e sinais

Incipiência das defesas humorais específicasIncipiência das defesas humorais específicas Duração de 2 a 4 mesesDuração de 2 a 4 meses Acomete ambos os sexos até 15-20 anos, mais Acomete ambos os sexos até 15-20 anos, mais

exuberante até 3-5 anosexuberante até 3-5 anos Período de incubação: 4-10 diasPeríodo de incubação: 4-10 dias

Manifestações clínicas agudasManifestações clínicas agudas

Sinais de Porta de Entrada:Sinais de Porta de Entrada: Sinal de Romaña e Sinal de Romaña e Chagomas de inoculação.Chagomas de inoculação.

Gerais:Gerais: febre, adenomegalias, hepatoespenomegalia febre, adenomegalias, hepatoespenomegalia

Lesão cardíaca:Lesão cardíaca: pancardite e lesões do SNA. pancardite e lesões do SNA.

Tubo digestivo:Tubo digestivo: miosite e lesões dos plexos miosite e lesões dos plexos nervosos intramurais das vísceras ocas.nervosos intramurais das vísceras ocas.

Sistema nervoso:Sistema nervoso: pode ocorrer meningoencefalite pode ocorrer meningoencefalite multe focal (associação com miocardite aguda multe focal (associação com miocardite aguda chagásica).chagásica).

Forma Indeterminada da Doença de ChagasForma Indeterminada da Doença de ChagasCaracterizaçãoCaracterização

Positividade de exames sorológicos e/ou Positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos.parasitológicos.

Ausência de sintomas e/ou sinais da doença.Ausência de sintomas e/ou sinais da doença. ECG normal.ECG normal. RX normais:coração, esôfago e cólons.RX normais:coração, esôfago e cólons.

Manifestações clínicas crônicasManifestações clínicas crônicas

Forma cardíaca Forma cardíaca ((Cardiopatia Crônica Chagásica):Cardiopatia Crônica Chagásica):

– Arritmias: BAV e taquicardia ventricularArritmias: BAV e taquicardia ventricular

Síncopes, lipotímias, tonturas e palpitações;Síncopes, lipotímias, tonturas e palpitações;

Dispnéia de esforço, edema de MMII;Dispnéia de esforço, edema de MMII;

Fenômenos tromboembólicosFenômenos tromboembólicos

Forma digestiva:Forma digestiva:

– Megas (disfagia, regurgitação, tosse, pneumonia Megas (disfagia, regurgitação, tosse, pneumonia aspirativa, constipação).aspirativa, constipação).

MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICAMIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICAEstágios Evolutivos de Gravidade (OMS)Estágios Evolutivos de Gravidade (OMS)

Sem sintomas, área cardíaca normal, ECG=BRD, Sem sintomas, área cardíaca normal, ECG=BRD,

extra-sístoles isoladas, ADRVextra-sístoles isoladas, ADRV

Sintomas evidentes, cardiomegalia moderada, Sintomas evidentes, cardiomegalia moderada,

ECG=BRD + HBAE, fibroseECG=BRD + HBAE, fibrose

Sintomas acentuados, ICC. Grande Cardiomegalia. Sintomas acentuados, ICC. Grande Cardiomegalia.

ECG= arritmias complexas, fibroses extensas.ECG= arritmias complexas, fibroses extensas.

Fase crônica: Cardiomegalia e aneurisma de pontaFase crônica: Cardiomegalia e aneurisma de ponta

Fase crônica: Miocardite Chagasica

Fase crônica: Miocardite ChagasicaFormas Digestivas


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLÍNICOCLÍNICO

LABORATORIALLABORATORIAL

FASE AGUDA (alta parasitemia)FASE AGUDA (alta parasitemia)

PARASITOLÓGICO:PARASITOLÓGICO:

Exame de sangue a fresco e em gota espessaExame de sangue a fresco e em gota espessa

Esfregaço sanguíneo (Giensa)Esfregaço sanguíneo (Giensa)

Cultura de sangue ou material de biópsia (NNN ,LIT)Cultura de sangue ou material de biópsia (NNN ,LIT)

Inoculação em camundongo Inoculação em camundongo

IMUNOLÓGICO IMUNOLÓGICO RIFI, ELISA(IgM), Hemaglutinação indireta RIFI, ELISA(IgM), Hemaglutinação indireta

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGAS LABORATORIAL:LABORATORIAL:

FASE CRÔNICA (baixa parasitemia)FASE CRÔNICA (baixa parasitemia)

PARASITOLÓGICO:PARASITOLÓGICO: Xenodiagnóstico, Hemocultura, Inoculação em camundongosXenodiagnóstico, Hemocultura, Inoculação em camundongos

IMUNOLÓGICO IMUNOLÓGICO Fixação de Complemento (Machado e Guerreiro, 1913)Fixação de Complemento (Machado e Guerreiro, 1913)

ELISA (IgG), RIFI (IgG), Hemaglutinação IndiretaELISA (IgG), RIFI (IgG), Hemaglutinação Indireta

OUTROSOUTROS LMCo (Lise mediada por complemento)LMCo (Lise mediada por complemento) PCR (Reação em cadeia da Polimerase)PCR (Reação em cadeia da Polimerase) AATV (Pesquisa de anticorpos antitripomastigotas vivos)AATV (Pesquisa de anticorpos antitripomastigotas vivos)

XENODIAGNÓSTICOXENODIAGNÓSTICO

Exames complementares

Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:

– Extra-sístoles ventriculares;Extra-sístoles ventriculares;

– Bloqueio de Ramo Direito (BRD);Bloqueio de Ramo Direito (BRD);

– Bloqueio Atrioventricular (BAV); Bloqueio Atrioventricular (BAV);

Ecocardiograma:Ecocardiograma:

– Alterações de contratilidade;Alterações de contratilidade;

– Lesão de ponta e Lesão de ponta e

– Trombos intracavitários.Trombos intracavitários.

DOENÇA DE CHAGASDOENÇA DE CHAGASTRATAMENTO:TRATAMENTO:Todo indivíduo com infecção chagásica (fase aguda)Todo indivíduo com infecção chagásica (fase aguda)Casos congênitos (fase aguda)Casos congênitos (fase aguda)Reativação da parasitemia por imunossupressão(AIDS eReativação da parasitemia por imunossupressão(AIDS e

outras doenças imunossupressoras)outras doenças imunossupressoras)Transplantado que recebeu órgão de doador infectadoTransplantado que recebeu órgão de doador infectadoAcidentes com exposição parenteralAcidentes com exposição parenteral

Contra-indicado para gestantes, porque além de nãoContra-indicado para gestantes, porque além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causarimpedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao concepto.danos ao concepto.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Vol. 38 (Suplemento III), 2005

Avaliação de cura

A negatividade sorológica tem sido considerada como o único método tradutor de cura.

tempo necessário para a negativação é variável e depende da fase da doença:

3-5 anos para a fase aguda;

um ano para a infecção congênita;

5-10 anos para a fase crônica recente.


TRATAMENTO ESPECÍFICOTRATAMENTO ESPECÍFICOBENZONIDAZOLBENZONIDAZOL ( (Efeito apenas contra as formas sanguíneas)Efeito apenas contra as formas sanguíneas)

AdultosAdultos 5 mg/kg/dia, durante 60 dias. 5 mg/kg/dia, durante 60 dias.

CriançasCrianças 7-10 mg/kg/dia, durante 60 dias 7-10 mg/kg/dia, durante 60 dias A quantidade diária deve ser tomada em 2 ou 3 A quantidade diária deve ser tomada em 2 ou 3

ocasiões, com intervalos de oito ou doze horas.ocasiões, com intervalos de oito ou doze horas. Efeitos colaterais Efeitos colaterais cefaléias, tonturas, anorexia, cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites,perda de peso, dermatites, deplação das células dadeplação das células da série vermelha. série vermelha.


TRATAMENTO ESPECÍFICOTRATAMENTO ESPECÍFICONIFURTIMOX (NIFURTIMOX (Age contra as formas sanguíneas e parcialmenteAge contra as formas sanguíneas e parcialmente

formas teciduais até 90 dias)formas teciduais até 90 dias)

Adultos Adultos 8-10 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias. 8-10 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias.

Crianças Crianças 15 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias. 15 mg/kg/dia, durante 60 a 90 dias.

A quantidade diária deve ser tomada em trêsA quantidade diária deve ser tomada em três ocasiões, com intervalo de 8 horas (no momentoocasiões, com intervalo de 8 horas (no momento

está fora do mercado)está fora do mercado) Efeitos colatarais Efeitos colatarais anorexia, emagrecimento, anorexia, emagrecimento,

depressão medular.depressão medular.

Doença de ChagasDoença de ChagasProfilaxiaProfilaxia

Controle dos VetoresControle dos Vetores

InseticidasInseticidas

Melhora das condições habitacionaisMelhora das condições habitacionais

EducaçãoEducação Precauções em transfusão sangüíneaPrecauções em transfusão sangüínea Tratamento precoce dos casos agudosTratamento precoce dos casos agudos Vacina (ainda não disponível)Vacina (ainda não disponível)

País 1981 - 1985 1993 – 1995 Observações

Argentina 4,8 1,2 Recrutas militares de 18 anos

Brasil 4,5 (a) 0,2 (b) (a) Pop. Geral - ( b) idade 7-14

Chile 5,4 1,4 < de 10 anos de idade

Paraguai 9,2 Recrutas militares de 18 anos

Uruguai 2,4 0,4 < 12 anos de idade

Soroprevalência (%) da infecção por Trypanosoma cruzi em cinco países do Cone Sul

Doença de ChagasDoença de ChagasProfilaxiaProfilaxia

Estado do Paraná, Brasil: 291 municípios (1990)Estado do Paraná, Brasil: 291 municípios (1990) 1975/83: 90 municípios (30,9%) apresentavam 1975/83: 90 municípios (30,9%) apresentavam

triatomíneos infectados na zona ruraltriatomíneos infectados na zona rural 1990: apenas 4 municípios (0,01%) com 1990: apenas 4 municípios (0,01%) com

triatomíneos infectadostriatomíneos infectados

doenÇa de chagas (tripanosomíase americana)

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