atualizações em doença de chagas

DILMA DO SOCORRO MORAES DE SOUZA MARIA RITA DE CASSIA COSTA MONTEIRO

MMAANNUUAALL DDEE RREECCOOMMEENNDDAAEESS PPAARRAA DDIIAAGGNNSSTTIICCOO,,

TTRRAATTAAMMEENNTTOO EE SSEEGGUUIIMMEENNTTOO AAMMBBUULLAATTOORRIIAALL DDEE

PPOORRTTAADDOORREESS DDEE DDOOEENNAA DDEE CCHHAAGGAASS

1a. edio

Belm

Edio das autoras 2013

ISBN 000.0000

Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja eletrnico, mecnico, de fotocpia, de gravao, ou outros, sem prvia autorizao escrita dos autores.

Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP) Biblioteca do Instituto de Cincias da Sade da UFPA

Souza, Dilma do Socorro Moraes de. Manual de Recomendaes para Diagnostico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de doena de Chagas / Dilma do S.M.de Souza; Maria Rita de C. C Monteiro. - Belm : As autoras, 2013 50 p. Vrios colaboradores. 1. Chagas, doena de. 2. Chagas, doena de manuais, guias. 3. Chagas, doena de diagnstico. 4. Chagas, doena de tratamento. I. Monteiro, Maria Rita de C. C. II. Universidade Federal do Par. Faculdade de Medicina. III. Par. Secretaria Executiva de Sade. IV. Ttulo.

CDD - 23. ed. 616.9363

EELLAABBOORRAAOO TTCCNNIICCOO--CCIIEENNTTFFIICCAA

Dilma do Socorro Moraes de Souza (Faculdade de Medicina/UFPA/HCGV)

Maria Rita de Cassia Costa Monteiro (Faculdade de Medicina/UFPA)

CCOOLLAABBOORRAADDOORREESS::

Elenild de Ges Costa (SESPA) Bernardo da Silva Cardoso (SESPA) Ednei Charles da Cruz Amador (SESPA) Maria Rosiana Cardoso Nobre (SESPA) Maria Tereza Sanches Figueiredo (HUJBB/HCGV) Vnia Ribeiro Brilhante (UFPA/SESPA) Soraya Oliveira dos Santos (MS)

EENNDDEERREEOO PPAARRAA CCOORRRREESSPPOONNDDNNCCIIAA::

Coordenao Acadmica do HUJBB Rua dos Mundurucus, 4487 - Guam. Belm, PA Cep 66073.005 Telefone: (91) 3201.6651/3201.6652/4005.2569 FAX:(91) 3201.6662 Email: [email protected]

RREEVVIISSOO OORRTTOOGGRRFFIICCAA::

Andreia Cristiane de Sousa Pereira

IINNSSTTIITTUUIIEESS CCOOLLAABBOORRAADDOORRAASS:: Instituto de Cincias da Sade/UFPA Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto/UFPA Fundao Pblica Estadual Hospital de Clnicas Gaspar Vianna Instituto Evandro Chagas Sociedade Paraense de Cardiologia Sociedade Paraense de Infectologia Laboratrio Central do Estado (LACEN)

TTTTUULLOOSS PPAARRAA IINNDDEEXXAAOO:: Em ingls: Manual of recommendations for diagnosis, treatment and monitoring of ambulatory patients with Chagas disease. Em espanhol: Manual de recomendaciones para el diagnostico, tratamiento y seguimiento ambulatorial de los pacientes con enfermedad de Chagas.

Manual de Recomendaes para Diagnstico, Tratamento e Seguimento Ambulatorial de Portadores de Doena de Chagas 4

4

AAPPRREESSEENNTTAAOO

Este manual destina-se aos profissionais da rea de sade,

especialmente mdicos e estudantes de medicina que atuam na

rede pblica de ateno sade, visando a orientar de maneira

prtica o diagnstico, tratamento e seguimento ambulatorial de

portadores da doena de Chagas. Considerando que no Estado

do Par a doena de Chagas aguda j assumiu contornos de

endemicidade, procura-se aqui enfatizar os aspectos da clnica,

do diagnstico e do tratamento da doena e, em particular, da

cardiopatia chagsica aguda, assim como, condutas que devem

nortear o seguimento de grupos especiais como crianas,

gestantes e lactentes.


5

Resumo: na regio Amaznica, especialmente no Estado do Par, a doena de Chagas vem apresentando registros crescentes de casos isolados e surtos agudos, na forma de microepidemias familiares, obedecendo a perodos de sazonalidade. Este documento tem como objetivo orientar de maneira prtica o diagnstico, destacando-se a apresentao clnica da doena na regio, assim como, o tratamento e seguimento ambulatorial de casos agudos e crnicos confirmados, na rede de assistncia sade do Estado, com especial ateno para os servios situados em locais de difcil acesso, os quais podero solicitar consultas e pareceres aos servios especializados, favorecendo a troca de informaes entre estes. Procurou-se exemplificar alguns procedimentos e adaptar algumas rotinas de ambulatrio realidade dos servios de sade do Estado. Por ser uma doena infecciosa crnica, os doentes podem ser acompanhados nos servios de sade de ateno primria, porm, quando houver sinais de agravo, eles devero ser referenciados para seguimento especializado.

Descritores: doena de Chagas, cardiomiopatia chagsica, teraputica. Resume: en la regin amaznica, especialmente en el estado de Par, la enfermedad de Chagas muestra registros crecientes de brotes agudos y casos aislados, como los brotes de la familia, despus de perodos de estacionalidad. El presente documento tiene como objetivo orientar el diagnstico de una manera prctica, haciendo hincapi en la presentacin clnica de la enfermedad en la regin, as como, el tratamiento y el seguimiento de los casos agudos y crnicos confirmados en la red de atencin de salud en el Estado, con especial atencin a los servicios ubicados en zonas de difcil acceso, lo cual podr requerir consulta y asesoramiento a los servicios especializados, fomentando el intercambio de informacin entre ellos. Hemos tratado de ilustrar algunos procedimientos y adaptar algunas rutinas para la realidad de los servicios ambulatorios de salud en el estado. Debido a que es una enfermedad infecciosa crnica, los pacientes pueden ser controlados en los servicios de atencin primaria de salud, sin embargo, cuando hay signos de lesin, deben ser referidos para especialistas seguimiento.

Descriptores: enfermedad de Chagas, cardiomiopata chagsica, teraputica. Abstract: in the Amazon region, especially in the state of Par, Chagas disease is showing increasing records of acute outbreaks and isolated cases, as family outbreaks, following periods of seasonality. This document aims to guide the diagnosis in a practical way, emphasizing the clinical presentation of the disease in the region, as well as, treatment and follow-up of acute and chronic cases confirmed in the network of health care in the State, with special attention to the services located in areas of difficult access, which may require consultation and advice to specialist services, encouraging the exchange of information between them. We tried to illustrate some procedures and adapt some routines to the reality of outpatient health services in the state. Because it is a chronic infectious disease, patients can be monitored by primary health care, however, when there are signs of injury, they should be referred for specialist follow-up.

Descriptors: Chagas disease, Chagas cardiomyopathy, therapeutics.


6

SSUUMMRRIIOO

1 INTRODUO...................................................................... 8

2 EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA ............... 9

3 FORMAS DE TRANSMISSO ............................................ 11

4 APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO DE DOENA DE CHAGAS HUMANA ................................ 12

4.1 QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS AGUDA ................................................................................. 12

4.2 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA 12

4.2.1 Caso suspeito de doena de Chagas aguda ........................ 12

4.2.2 Caso confirmado de doena de Chagas aguda ................... 13

4.2.2.1 Critrio laboratorial ............................................................... 13

4.2.2.2 Critrio clnico-epidemiolgico .............................................. 14

4.3 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS AGUDA .................................................................................

15

4.3.1 Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda .................... 15

4.3.2 Sintomas e sinais especficos da fase aguda ....................... 15

4.3.2.1 Manifestaes do acometimento cardaco - quadro clnico da miocardite ........................................................................ 16

4.3.2.2 Sinais de acometimento do sistema nervoso ...................... 17

4.4 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS CRNICAS ........................................................................... 17

4.4.1 Caso confirmado de doena de Chagas crnica .................. 17

4.4.1.1 Critrio laboratorial................................................................ 17

5 NOTIFICAO DE CASO ................................................... 20

6 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO AGUDA POR T. CRUZI ....................................................... 21

7 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO T. CRUZI .............................................................................. 23

7.1 FASE AGUDA ...................................................................... 23

7.2 FASE CRNICA ................................................................... 24

7.2.1 Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena de Chagas ............................................................................ 25


7

8 TRATAMENTOS .................................................................. 26

8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO ............................................. 26

8.1.1 MANEJO DE REAES ADVERSAS ................................ 26

8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA.. 27

8.2.1 Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica aguda e crnica .................................................................... 28

8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na criana. 28

8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e crnica no adulto ............................................................................... 32

8.2.2 Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda ... 33

8.2.3 Tratamento inicial da forma crnica digestiva ...................... 33

9 PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO ........................ 34

9.1 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS NA FASE AGUDA ................................................

34

9.2 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS NA FASE CRNICA ............................................

37

9.2.1 Acompanhamento do paciente sem cardiomiopatia aparente ............................................................................... 37

9.2.2 Acompanhamento do paciente com a forma digestiva ......... 38

9.2.2.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com o Rx de esfago ......................................................................

39

9.2.3 Acompanhamento do paciente com a forma cardaca ......... 39

9.2.3.1 Estadiamento da cardiomiopatia chagsica ......................... 39

9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica ............ 40

10 DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS ............ 41

10.1 DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI ........... 41

10.1.1 Fluxograma para o recm-nascido de me portadora de doena de Chagas ............................................................... 42

10.2 DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA . 43

10.3 DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES .... 45

11 MANEJO DE CURA ........................................................... 45

12 PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O PACIENTE COM DOENA DE CHAGAS .............................................. 46

13 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DE CASOS ...... 48

REFERNCIAS ................................................................................. 49


8

1 INTRODUO

A doena de Chagas endmica em algumas regies do

Brasil, onde so mais diagnosticados casos crnicos, entretanto

na Amaznia e, particularmente, no estado do Par, a doena

sempre foi pouco documentada. At algum tempo atrs estavam

registrados somente cinco casos da forma crnica cardaca e um

relato de caso da forma digestiva.

Nesta ltima dcada comearam a surgir no estado,

especialmente em regies prximas da capital, Belm, relatos da

doena na sua forma aguda, e se tem observado que a

descrio desses casos tem peculiaridades regionais que os

diferenciam dos relatos descritos na literatura. Na maioria dos

casos aqui descritos, as manifestaes clnicas tem se mostrado

de forma exuberante, contrastando com a descrio dos quadros

oligossintomticos encontrados nas regies onde a doena

endmica h muito tempo. No Par, novos casos agudos esto

sendo notificados de forma crescente, razo pela qual os

servios de vigilncia epidemiolgica esto cada vez mais

atentos, mantendo uma contnua ateno s populaes em

maior risco e, sobretudo, estimulando o envolvimento dos

profissionais que atuam na ateno sade, para que novos

casos sejam prontamente diagnosticados e tratados, buscando-

se, assim, a melhoria deste cenrio nosolgico que tem

desfechos muitas vezes incapacitantes se no houver um

atendimento eficaz e de imediato.

E, por se tratar de um problema de sade pblica emergente

no estado primordial avanar no conhecimento do

comportamento da infeco chagsica humana na regio, o que

ir subsidiar a formulao das polticas pblicas de sade,

visando o controle da doena.


9

2 EPIDEMIOLOGIA DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO

DO PAR - AMAZNIA BRASILEIRA

A doena de Chagas uma antropozoonose causada por

um protozorio uniflagelado, o Tripanosoma cruzi (T. cruzi), o

qual participa de um ciclo enzotico bem estabelecido, entre

mamferos e triatomneos silvestres na regio. O homem se

envolveu nessa cadeia de transmisso, a partir dos

desmatamentos que ocorrem de forma desordenada, e que so

frequentes na Amaznia, situao que vem alterando o cenrio

epidemiolgico da doena, favorecendo, inclusive, o crescimento

da populao vetorial. A busca de melhores condies de vida,

seja de ordem econmica ou social, tem propiciado uma

crescente migrao das populaes da zona rural para a urbana,

e que passam a sobreviver em situaes precrias de

saneamento bsico, condies que, certamente, podem estar

favorecendo a urbanizao da doena, fato que vem sendo

documentado nos tempos mais recentes.

Atualmente, a regio da Amaznia brasileira considerada

endmica para doena de Chagas humana, com emergncia de

casos isolados, assim como, surtos em forma de microepidemia

familiar, e com muita frequncia em reas urbanas. De acordo

com a Coordenao Estadual do Programa de Controle da

doena de Chagas/DCDTV/DVS/SESPA so notificados,

anualmente, cerca de 130 casos novos e autctones de doena

de Chagas aguda (DCA) no estado do Par, sendo a maioria

procedente da zona urbana do municpio de Belm.

Segundo dados dessa Coordenao Estadual, de 2006 a

2012 foram diagnosticados casos em 39 municpios do estado

do Par, num total de 926 casos de doena de Chagas aguda.

Desse total, 75,8% (702/926) concentraram-se em 12

municpios, de um total de 144 que o Par possui, como se


10

observa na tabela 1. So provenientes da regio metropolitana

de Belm (Belm, Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa

Izabel do Par) cerca de 25,7% (238/926) dos casos. Em

Abaetetuba, municpio nas proximidades de Belm, a incidncia

no perodo foi de 20,2% (187/926) casos.

Outra regio do estado com expressiva frequncia de casos

a do Maraj. Dos 16 municpios que compem este

arquiplago, ainda no foram notificados casos somente em trs

- Chaves, Santa Cruz do Arari e Soure. De 2006 a 2012,

segundo dados da SESPA, 26,5% (245/926) dos casos

ocorreram nessa regio, sendo Breves o municpio com maior

incidncia da doena.

Tabela 1 - Distribuio dos casos de doena de Chagas aguda ocorridos no estado do Par, no perodo de 2006 a 2012.

Municpio do Par n %

1 Belm 191 20,6

2 Abaetetuba 187 20,2

3 Breves 78 8,4

4 Barcarena 58 6,3

5 Ananindeua 36 3,9

6 Igarap-Miri 30 3,3

7 Curralinho 26 2,8

8 Santarm 21 2,3

9 Bagre 20 2,2

10 So Sebastio da Boa Vista 19 2,0

11 Moju 18 1,9

12 Afu 18 1,9

13 Demais municpios 224 24,2

Total (2006 a 2012) 926 100,0

FONTE: Coordenao Estadual do Programa de Controle da doena de

Chagas/DCDTV/DVS/SESPA


11

3 FORMAS DE TRANSMISSO

O mecanismo de transmisso do parasita classicamente

descrito por via vetorial, quando h o contato com as fezes

eliminadas pelo inseto vetor, no momento da sua picada no

homem, havendo um perodo de incubao de 4 a 15 dias. Na

Amaznia, em regies onde foram realizados estudos

entomolgicos, se tem observado que a transmisso vetorial

caracteriza-se por ocorrer sem colonizao e extradomiciliar,

todavia, tem predominado a transmisso via oral, por

contaminao de alimentos, e com um perodo de incubao

variando de 3 a 22 dias.

A transmisso por via oral do T. cruzi em humanos

acontece quando so ingeridos alimentos contaminados com o

parasito, a partir do triatomneo ou suas dejees. Esta via de

transmisso ocorre em locais definidos, com vetores ou

reservatrios infectados nas proximidades das reas de

produo, manuseio ou utilizao de alimentos contaminados,

tais como, sopas, caldos, sucos de cana, aa, bacaba, carne de

caa semicrua, entre outros.

Outras formas de transmisso menos habituais ocorrem,

seja por transfuso de sangue, com perodo de incubao entre

30 a 40 dias; por via vertical, na qual a transmisso pode ocorrer

em qualquer fase da gestao; por transplante de rgos ou de

forma acidental, nesta ltima, com mdia de 20 dias para incio

dos sintomas.


12

4 APRESENTAO CLNICA E CONFIRMAO DE CASO

DE DOENA DE CHAGAS HUMANA

4.1 QUANDO SUSPEITAR DE DOENA DE CHAGAS AGUDA

Na regio norte do Brasil, vrias doenas endmicas que

cursam com febre assemelham-se doena de Chagas aguda,

tendo-se como exemplos a malria, a febre tifide, o calazar e a

dengue, embora esta ltima curse com perodos de febre menos

prolongados.

Objetivamente, convm seguir os critrios para definio de

caso de doena de Chagas recomendados pelo Ministrio da

Sade do Brasil.

4.2 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DA FORMA AGUDA

4.2.1 Caso suspeito de doena de Chagas aguda

Indivduo com febre prolongada, acima de 7 dias, e uma ou

mais das seguintes manifestaes clnicas: edema de face

ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,

esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de

insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas,

ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao.

NA REGIO, SEMPRE QUE O INDIVDUO APRESENTAR FEBRE COM

DURAO MAIOR QUE SETE DIAS E VNCULO EPIDEMIOLGICO, OU

MESMO QUE NO ESTEJA BEM DEFINIDO ESTE VNCULO,

FUNDAMENTAL A INVESTIGAO DA DOENA DE CHAGAS AGUDA.


13

As seguintes situaes reforam a suspeita:

residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos,

ou

tenha sido recentemente transfundido/transplantado, ou

tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T.

cruzi, ou

seja recm-nascido de me infectada (transmisso

congnita)

4.2.2 Caso confirmado de doena de Chagas aguda

4.2.2.1 Critrio laboratorial

a) Parasitolgico

presena de T. cruzi circulante no sangue perifrico

identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem

identificao de qualquer sinal ou sintoma.

b) Sorolgico

sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti-T.

cruzi, na presena de evidncias clnicas e

epidemiolgicas indicativas de DCA; ou

sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti-T.

cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de,

pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias,

em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras

pareadas, com intervalo mnimo de 21 dias.


14

4.2.2.2 Critrio clnico-epidemiolgico

Utiliza-se o critrio clnico-epidemiolgico quando se tem

exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no

reagentes, na presena de quadro febril, com manifestaes

clnicas compatveis com DCA em pacientes com:

vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA,

durante surto de DCA por transmisso oral, ou

presena de chagoma de inoculao, ou

sinal de Romaa, ou

cardiomiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.:

ter encontrado barbeiro no interior do domicilio, ter sido

picado por barbeiro, etc.).

Todavia, usa-se este critrio apenas para subsidiar o

tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se

insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao

dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes

recomendvel suspender o tratamento especifico.

Quando h possibilidade do evento ou surto ter ocorrido

por transmisso oral, considera-se:

Caso suspeito de transmisso oral presena de

manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras

formas provveis de transmisso.

Caso provvel de transmisso oral diagnstico

confirmado de doena de Chagas aguda por exame

parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras

formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de


15

um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia,

hbitos, elementos culturais).

Caso confirmado de transmisso oral caso com

diagnstico confirmado de doena de Chagas aguda por

exame parasitolgico direto, em que se excluram outras

vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um

alimento como fonte de transmisso.

4.3 MANIFESTAES CLNICAS DA DOENA DE CHAGAS

AGUDA

4.3.1 Sintomas e sinais inespecficos da fase aguda

Febre - geralmente de incio sbito e prolongada, com

mdia de 19 dias, diria, com pico vespertino e temperatura

variando entre 37,5C e 38,0C.

Cefaleia, dores musculares, dores articulares, palidez,

dor abdominal, edema de membros inferiores, edema

facial, dor precordial, vmitos, hepatoesplenomegalia,

exantema rosado, nodulaes dolorosas e diarreia.

Sinais de acometimento digestivo: aumento de

aminotransferases (AST, ALT, Bilirrubinas, etc.).

Sinais de acometimento hematolgico: plaquetopenia.

Casos graves podem apresentar ictercia e insuficincia

renal.

4.3.2 Sintomas e sinais especficos da fase aguda

As manifestaes especficas esto relacionadas

principalmente cardiomiopatia, todavia, quadros mais graves

podem cursar com meningoencefalite. A cardiomiopatia


16

relatada com maior frequncia nos casos diagnosticados no

Par. Ambas as complicaes apresentam taxas de letalidade

entre 2% e 7% em reas do pas tradicionalmente endmicas

para a doena.

4.3.2.1 Manifestaes do acometimento cardaco - quadro

clnico da cardiomiopatia

Dispneia de intensidade varivel

Tosse

Taquicardia, geralmente sem febre

Palpitaes

Dor torcica semelhante dor anginide

Bulhas cardacas hipofonticas quando associada a

derrame pericrdico

Sopros cardacos em regio apical

Sinais de derrame pericrdico com tamponamento: estase

jugular, bulhas cardacas hipofonticas, hipotenso arterial

Taquiarritmias ou bradiarritmias

OS SINAIS DE PORTA DE ENTRADA DA TRANSMISSO VETORIAL, QUAIS

SEJAM, O SINAL DE ROMAA OU CHAGOMA DE INOCULAO NO SO

ACHADOS FREQUENTES NOS CASOS DIAGNOSTICADOS NO ESTADO DO

PAR, UMA VEZ QUE SO MAIS DIAGNOSTICADAS FORMAS AGUDAS DE

TRANSMISSO ORAL.


17

4.3.2.2. Sinais de acometimento do sistema nervoso

Sonolncia, torpor, desorientao, coma, sugerindo quadro

de meningoencefalite.

4.4 CRITRIOS PARA O DIAGNSTICO DAS FORMAS

CRNICAS

Aps a regresso das manifestaes clnicas da fase aguda,

cujo perodo habitual de evoluo dura cerca de 3 a 8 semanas,

instala-se a fase crnica, na forma indeterminada e que

assintomtica, ou seja, sem sinais de comprometimento

cardaco e/ou digestivo. A maioria dos casos se mantm nessa

forma por toda a vida, porm, aps um perodo entre 10 e 20

anos, alguns portadores da infeco, em torno de 20% a 30%,

podem desenvolver uma forma determinada da DCC, que pode

ser a cardaca, a digestiva ou mesmo a mista.

4.4.1 Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC)

4.4.1.1 Critrio laboratorial

Considera-se caso de doena de Chagas crnica quando h

ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60

dias e presena de:

Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de

princpios distintos (Elisa, HAI ou IFI), ou

Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR

positivos para T. cruzi.

NA FORMA CRNICA DA DOENA DE CHAGAS EXISTEM RAROS

PARASITAS CIRCULANTES NA CORRENTE SANGUNEA.


18

So as seguintes as formas crnicas da doena de Chagas:

a) DCC INDETERMINADA

Neste caso o indivduo assintomtico, sem febre nos

ltimos 60 dias, com sorologia IgG positiva e os exames

(eletrocardiograma, radiografia de trax, radiografia contrastada

de esfago e enema opaco) esto normais.

b) DCC CARDACA

a forma mais frequente; a apresentao clnica do

acometimento cardaco na fase crnica est bem descrito e

apresenta as seguintes caractersticas:

Ausncia de febre nos ltimos 60 dias.

Sorologia positiva por dois mtodos diferentes.

Sinais de insuficincia cardaca: dispnia aos esforos,

congesto sistmica com estase jugular, edema de

membros inferiores, hepatomegalia, ascite.

Sinais e sintomas de bradiarritmia ou taquiarritmias

expressas como palpitaes.

Sintomas de sncope.

Tromboembolismo pulmonar que se traduz clinicamente por

dispnia sbita, dor torcica e tosse, ou sistmico.

Pode ocorrer morte sbita como primeira manifestao.

Alteraes evidenciadas nos exames laboratoriais:

Eletrocardiograma: bloqueio de ramo direito e bloqueio

divisional antero-superior esquerdo, vrias formas de


19

arritmias supraventriculares e ventriculares com certo grau

de complexidade.

Radiografia de trax: cardiomegalia em diferentes graus

ou derrame pleural.

EcoDopplercardiograma: importante para evidenciar

disfuno ventricular, podendo-se encontrar aumento dos

dimetros cardacos, derrame pericrdico, regurgitaes

valvares, trombo e aneurisma apical, bem como outras

leses associadas.

Teste ergomtrico: importante na avaliao da capacidade

funcional e resposta cronotrpica, bem como na deteco

de arritmias durante o esforo; importante tambm para

avaliar com mais acurcia a presena de dor anginide,

afastando doena coronria.

Holter de 24 horas: deve ser solicitado quando surgirem

sintomas de sncope, pr-sncope e alteraes

eletrocardiogrficas compatveis com bradiarritmias e

taquiarritmias.

c) DCC DIGESTIVA

Nesta forma o doente apresentar manifestaes clnicas

digestivas de acordo com a regio do tubo digestivo

comprometida.

Acometimento do esfago:

Nestes casos os sintomas so de engasgamento, disfagia,

odinofagia, pirose, tosse, soluos, etc.

Exame: a radiografia de esfago contrastado evidencia o

rgo dilatado, com retardo no seu esvaziamento,


20

caracterizando o megaesfago que pode ser classificado em

graus de I a IV.

Acometimento do clon:

Nas fases iniciais encontram-se obstipao intestinal e

diarreia, com obstruo intestinal em casos graves.

Exame: o enema opaco pode detectar a presena do

megaclon.

d) DCC MISTA (OU ASSOCIADA)

Nesta forma as manifestaes clnicas e/ou exames so

compatveis com cardiomiopatia chagsica, associada a

megaesfago e/ou megacolon.

5 NOTIFICAO DE CASO

Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros

de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser

notificados.

A DOENA DE CHAGAS AGUDA UM AGRAVO DE

NOTIFICAO COMPULSRIA E TODOS OS CASOS DEVEM

SER IMEDIATAMENTE NOTIFICADOS AO SISTEMA DE

INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO (SINAN).

TODOS OS RECM-NASCIDOS E LACTENTES DE ME COM

INFECO POR T. CRUZI SO CONSIDERADOS COMO

PORTADORES DE DOENA DE CHAGAS CONGNITA, EM FASE

AGUDA, SENDO, PORTANTO, DE NOTIFICAO OBRIGATRIA.


21

Vale ressaltar que todas as pessoas candidatas a doadoras

de sangue so triadas epidemiolgica e sorologicamente pelos

servios de hemoterapia quanto a presena de doena de

Chagas.

6 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE COM INFECO

AGUDA POR T. CRUZI

Na consulta inicial o mdico deve realizar ANAMNESE e EXAME

FSICO completos do doente, com cuidadosa coleta da histria

clnico-epidemiolgica e especial ateno aos exames cardaco,

neurolgico, digestivo e cutneo. Estas informaes devem ser

adequadamente anotadas no pronturio do paciente, inclusive,

sero extremamente teis durante o seguimento ambulatorial,

que na doena de Chagas aguda prolongado, em torno de

cinco anos.

Alm dos exames especficos para o diagnstico da infeco

pelo T. cruzi, impe-se ampliar a avaliao laboratorial do

doente, porm, deve-se sempre ter uma indicao precisa na

solicitao dos exames, evitando-se assim gastos

desnecessrios. Solicitam-se radiografia de trax (PA) e

eletrocardiograma para avaliao inicial do acometimento

cardaco. Em gestantes infectadas deve-se solicitar radiografia

TODO INDIVDUO COM INFECO CONFIRMADA DEVE TER

GARANTIDO SEU ACOMPANHAMENTO POR UMA EQUIPE DE

SADE TREINADA NA CONDUO DA DOENA. ALGUNS

CASOS COM COMPROMETIMENTO CARDACO, DIGESTIVO OU

NEUROLGICO PODERO NECESSITAR DE AVALIAES E

CONTROLES ESPECIALIZADOS.


22

de trax somente em situaes especiais, e mesmo assim deve-

se usar proteo para evitar ao mximo a exposio do

concepto radiao.

Outros exames podem ser includos na avaliao inicial do

doente:

Hemograma sempre importante sua realizao,

podendo ocorrer leucocitose com desvio esquerda e

linfocitose. Em casos graves podem ser observadas

leucopenia e/ou plaquetopenia.

Dosagem de sdio, potssio, ureia, creatinina e

glicemia - devido a possvel acometimento dos rins e

pncreas.

Provas hepticas - so importantes para avaliar o

comprometimento do fgado, especialmente na fase aguda.

Pode ocorrer elevao de aminotransferases (AST, ALT).

Bilirrubina total e fraes podem estar elevadas. Tempo de

protrombina prolongado e albumina srica diminuda em

casos de leso heptica.

Endoscopia digestiva alta - til nos casos de dor

epigstrica intensa ou sinais de vmitos persistentes,

hematmese, melena, disfagia ou anemia.

Ultrassonografia de abdome total - pode ocorrer

esteatose heptica, que pode ser detectada com este

exame.

Exame do lquor cefalorraquidiano - em casos de

suspeita de acometimento do sistema nervoso central, na

fase aguda (meningoencefalite).


23

7 DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO T.

CRUZI

7.1 FASE AGUDA

Para o diagnstico da fase aguda da doena pode-se

solicitar:

a) Exame Parasitolgico

Consiste na pesquisa direta de T. cruzi no sangue perifrico.

o exame padro-ouro para diagnstico de doena de Chagas

nesta fase, portanto, deve ser o primeiro exame a ser solicitado.

Um resultado positivo diagnstico de doena aguda. O teste

direto a fresco mais sensvel que o esfregao corado.

So mtodos diretos:

Exame a fresco

Gota espessa

Mtodos de concentrao: creme leucocitrio, micro-

hematcrito, Strout ou QBC (Quantitative Buffy Coat) -

esto indicados especialmente se o indivduo j est

sintomtico por um perodo mnimo de 30 dias.

b) Exame Sorolgico

Pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi de classe IgM, por

Imunofluorescncia Indireta (IFI). Recomenda-se realizar este

mtodo na fase aguda tardia, a partir de 30 dias de febre e aps,

pelo menos, duas execues do exame parasitolgico

mostrando resultado negativo. Considera-se o exame positivo

com ttulos a partir de 1:10, entretanto, este exame est sujeito a

problemas de reatividade cruzada, razo pela qual a existncia

de elementos clnicos e epidemiolgicos consistentes

fundamental, ou


24

Pesquisa de anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi, por IFI

sorologia positiva com alterao na concentrao de IgG de,

pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias, em

amostras pareadas, ou, soroconverso, em amostras pareadas,

com intervalo mnimo de 21 dias.

So bons os resultados utilizando-se o diagnstico molecular

da doena de Chagas (PCR - polymerase chain reaction), o que

permite o uso deste mtodo como teste confirmatrio. Caso haja

forte suspeita de fase aguda da doena e os exames

parasitolgicos diretos citados acima resultem negativos, o

diagnstico molecular pode ser associado a tcnicas

sorolgicas (pesquisa de IgM). Os dados da literatura mostram

que a sensibilidade da PCR superior da hemocultura e do

xenodiagnstico.

7.2 FASE CRNICA

a) Diagnstico parasitolgico

Considerando que na fase crnica so raros os parasitas

circulantes priorizam-se os exames sorolgicos. Os mtodos

convencionais indiretos para a identificao do T. cruzi

(xenodiagnstico e hemocultura) apresentam baixa

sensibilidade. Um exame negativo no afasta a possibilidade da

infeco, mas um exame positivo tem valor diagnstico absoluto.

b) Diagnstico sorolgico

Consiste na pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe

IgG, sendo necessria a realizao do exame por dois mtodos,

de princpios distintos (Hemaglutinao, Elisa, IFI). Considera-

se um resultado positivo titulaes com valores acima de 1/20.

Deve-se sempre utilizar um teste de elevada sensibilidade (Elisa


25

com antgeno total ou IFI), em conjunto com outro de alta

especificidade.

Mesmo considerando a baixa carga parasitria nesta fase,

outros mtodos laboratoriais podem ser realizados:

xenodiagnstico artificial, hemocultivo, PCR ou histopatolgico.

7.2.1 Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena

de Chagas

A figura 1 descreve a sequncia dos exames para

diagnstico da forma crnica. Nos casos inconclusivos

(indeterminados) indica-se um teste molecular (PCR) ou

Western blot. Na impossibilidade da realizao destes sugere-se

a repetio dos exames sorolgicos por um perodo 24 meses.

Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.

Figura 1 - Fluxograma para diagnstico de forma crnica da doena de

Chagas

Indeterminado

Ambos reagentes

01 reagente e 01 no reagente

POSITIVO

Ambos no reagentes

NEGATIVO

Permanecendo Indeterminado = resultado inconclusivo

Repetir os testes

Solicitar testes em amostras de soro ou plasma (dois mtodos)

Testes Elisa, HAI ou IFI

Realizar testes de PCR/Western blot


26

8 TRATAMENTOS

8.1 TRATAMENTO ETIOLGICO

Indicado para todos os infectados com T. cruzi na fase

aguda e fase crnica recente.

O tratamento etiolgico deve ser realizado com o

BENZONIDAZOL (comprimidos de 100mg), na dose de 10

mg/kg/dia para lactentes, 5 a 10 mg/kg/dia para crianas e 5

mg/kg/dia para adultos, em 2 ou 3 tomadas dirias, por um

perodo de 30 a 60 dias, dependendo das condies clnicas. A

dose mxima recomendada 300 mg/dia. Em adultos com peso

acima de 60Kg deve-se calcular a dose total esperada do

medicamento, prolongando-se esse perodo de tratamento para

alm de 60 dias, objetivando completar a dose total necessria.

Outra opo o NIFURTIMOX, porm esta droga no esta

disponvel comercialmente no Brasil. A dose para adultos de 8

a 10 mg/kg/dia. Para crianas usam-se 15mg/kg/dia, via oral, em

duas a trs tomadas, durante 60 a 90 dias.

8.1.1 Manejo das reaes adversas

As reaes adversas geralmente so observadas entre o 5

e 10 dia de tratamento e as mais frequentes so: dermopatia,

neuropatia, hipoplasia medular (queda de plaquetas ou

leuccitos), distrbios gatrointestinais.

Em dermopatias leves deve-se administrar anti-histamnico e

fazer a reintroduo da medicao conforme a tolerncia.

Utiliza-se o anti-histamnico concomitante ao benzonidazol,

entretanto, se houver persistncia dos sintomas deve-se fazer

corticoterapia ou, suspender o tratamento, observar e

reintroduzir a medicao.


27

No caso de vmitos incoercveis faz-se a interrupo da

droga temporariamente, com sua reintroduo conforme

tolerncia.

Em reaes adversas aconselha-se at duas tentativas de

reintroduo do tratamento especfico com benzonidazol.

Em situaes graves de hipersensibilidade como, por

exemplo, a neuropatia recomenda-se encaminhar para

referncia especializada.

8.2 TRATAMENTO DAS FORMAS CARDACA E DIGESTIVA

As arritmias cardacas, eventos que surgem com relativa

frequncia nos casos de cardiomiopatia chagsica, podem ser

diagnosticadas clinicamente, todavia, impe-se a realizao do

ELETROCARDIOGRAMA para sua melhor definio, tratamento e

acompanhamento.

Na ocorrncia de eventos de maior complexidade como, por

exemplo, os bloqueios atrioventriculares, ritmos juncionais e

arritmias ventriculares complexas, h necessidade da realizao

do HOLTER 24 HORAS para definio de conduta, se somente

medicamentosa, ou se h necessidade de instalao de

marcapasso, entre outras.

Nos casos de cardiomiopatia chagsica o indivduo pode

apresentar sinais clnicos de insuficincia cardaca (IC), em

graus variados. Nas situaes de agravamento desta, quando

surgem taquicardia, baixa voltagem ao eletrocardiograma,

hipofonese de bulhas cardacas, hipotenso arterial e/ou

arritmias, solicitar ECODOPPLERCARDIOGRAMA para avaliar a

existncia de derrame pericrdico, visando definir a conduta

teraputica deste, uma vez que pode haver, em alguns casos,

necessidade de drenagem cirrgica.


28

Nestas situaes de comprometimento mais severo da

funo cardaca impe-se a internao do doente e est

indicado o acompanhamento especializado.

8.2.1 Tratamento farmacolgico da cardiomiopatia chagsica

aguda e crnica

O manejo farmacolgico em ambas as fases tem como base

aquele utilizado para o tratamento da insuficincia cardaca e

arritmias de outras etiologias, de acordo com a I DIRETRIZ LATINO-

AMERICANA PARA O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA CARDIOPATIA

CHAGSICA.

Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC de

etiologia chagsica tem como base a utilizao rotineira da

combinao de trs tipos de frmacos: diurticos, inibidores da

enzima de converso da angiotensina (IECA) ou bloqueadores

do receptor de angiotensina (BRA) e betabloqueadores

adrenrgicos (BB).

Muito embora o tratamento da criana com insuficincia

cardaca consequente cardiomiopatia chagsica aguda

assemelhe-se ao do adulto, descreve-se de forma distinta,

neste manual, como proceder na abordagem desses dois grupos

populacionais.

Deve-se sempre estar atento s contraindicaes dos

medicamentos utilizados, nos adultos e crianas.

8.2.1.1 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda na

criana

No grupo peditrico, a cardiomiopatia por T. cruzi apresenta

aspectos clnicos semelhantes aqueles de outras etiologias, e


29

nas reas endmicas geralmente evolui com benignidade. No

estado do Par tm sido freqentes, na populao peditrica,

casos agudos de doena de Chagas com cardiomiopatia,

inclusive evoluindo com insuficincia cardaca aguda, grave, cujo

desfecho tem sido imprevisvel, desde a recuperao total do

doente at o bito. Neste manual esto descritas orientaes

para o tratamento da criana apresentando cardiomiopatia com

insuficincia cardaca de leve a moderada intensidade e nas

situaes de maior gravidade sugere-se encaminhar para

tratamento especializado.

As manifestaes cardiovasculares da cardiomiopatia aguda

em crianas traduzem-se por insuficincia cardaca congestiva

em graus variados. Lactentes e crianas maiores podem

inicialmente apresentar taquicardia, com frequncia cardaca

mdia acima de 180 bpm, taquidispnia, irritabilidade, sudorese,

vmitos, anorexia, sopros cardacos, terceira bulha,

hepatomegalia e edema de membros inferiores.

O tratamento da criana com cardiomiopatia chagsica

aguda evoluindo com IC tem como objetivos reduzir a congesto

pulmonar e sistmica, reduzir a ps-carga, melhorar a

contratilidade cardaca e a atenuao do sistema renina-

angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simptico, alm

de outras medidas. Os detalhes desta terapia esto amplamente

discutidos em textos padro e somente alguns poucos pontos

importantes esto aqui reproduzidos. As doses dos frmacos

utilizados devero ser ajustadas individualmente.

O tratamento concomitante da infeco chagsica um fator

que muito contribui para a melhora do quadro.

A criana com IC tem alto risco de desnutrio devido a

dificuldade de ingesto, intolerncia alimentar e a alta demanda


30

metablica. Em geral necessita de aporte calrico adequado via

oral, em mdia 180 kcal/kg. Aconselham-se restrio

hidrossalina e cuidados com outras infeces.

No controle da insuficincia cardaca nas crianas

recomenda-se o uso dos inibidores da enzima conversora da

angiotensina (IECA), como o captopril, o enalapril ou outros,

objetivando a reduo da pr e ps-carga, assim como, a

melhora do remodelamento cardaco, sem alterar a frequncia

cardaca. Os bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

(BRA), tais como losartan, valsartan ou candesartan devem ser

indicados para crianas que no tolerem os IECAS.

Os diurticos devem ser utilizados em casos de congesto

pulmonar ou sistmica, podendo-se usar a furosemida ou

espironolactona, tendo-se j observado melhora da sobrevida

dos doentes com esta ltima. Deve-se ter cuidado especial com

a funo renal e com o nvel do potssio srico; a creatinina

srica no deve ultrapassar 2,5 mg/dl e o potssio srico

convm manter-se abaixo de 5,5 mEq/dl.

Em algumas situaes a digoxina pode ser associada ao

IECA, entretanto, deve ser utilizada com cautela e em doses

baixas. Estudos sobre eficcia das drogas mostram que a

digoxina tem efeito benfico modesto em crianas, mas tem sua

indicao quando a IC evolui predominantemente com disfuno

sistlica ou fibrilao atrial. Tem boa absoro oral, pico srico 1

a 3 horas, meia vida aproximada de 30 horas e eliminao

predominantemente renal. Criana maior de 10 anos recebe

dose de adulto. Para criana com menos de 10 anos sugere-se

dose de ataque de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal,

repetidos a cada 6 horas, at que o resultado teraputico seja

obtido, geralmente aps a administrao de 2 a 4 doses.

Manuteno: 0,01 a 0,02 mg/kg de peso corporal diariamente,


31

em dose nica. A faixa de dose mais baixa aplica-se a recm-

nascidos. Estes esquemas posolgicos devem servir como

diretriz. Convm examinar a criana entre cada dose buscando

sinais de intoxicao digitlica e mesmo evidncias de que j

houve ao digitlica eficiente. A escolha entre uma digitalizao

rpida ou lenta depende da urgncia da indicao clnica. Nos

casos mais leves de IC sugere-se iniciar com a dose de

manuteno, evitando os riscos de intoxicao durante a

digitalizao. H a preparao de digoxina em elixir peditrico.

Aps a melhora do quadro clnico, caso necessrio, pode-se

acrescentar um betabloqueador (BB) visando a diminuio da

frequncia cardaca e da atividade simptica que ocorrem na

doena, o qual pode ser associado ao digital, aos diurticos ou

IECAS. O carvedilol o mais utilizado e os estudos tm

demonstrado sua eficcia em crianas.

Doses das drogas sugeridas para o tratamento da

insuficincia cardaca em crianas:

Enalapril: 0,1 - 0,5 mg/kg/dia a cada 12 horas, via oral.

Captopril; 0,5 - 2 mg/kg/dia a cada 8 horas, via oral.

Losartan: 0,3 - 0,5mg/ kg/dia cada 12 ou 24 horas, via oral.

Furosemida: 1 - 2 mg/kg/dia a cada 6, 8,12 ou 24 horas,

via oral ou endovenosa.

Espironolactona: 1 - 3 mg/kg/dia, a cada 8, 12 ou 24 horas,

via oral.

Digoxina: 0,005 - 0,02 mg/kg de peso corporal, via oral, a

cada 8, 12 ou 24 horas.

Carvedilol: 0,1 - 0,3mg/kg/dia a cada 8 ou 12 horas, via

oral.


32

8.2.1.2 Tratamento da cardiomiopatia chagsica aguda e

crnica no adulto

Na fase aguda, quando o paciente evoluir clinicamente com

cardiomiopatia e insuficincia cardaca sintomtica, com

dispneia de leve a moderada intensidade, taquicardia e edema

de membros inferiores, utilizam-se os inibidores da enzima de

converso da angiotensina (IECA), podendo-se usar o captopril,

enalapril, ramipril, ou outros, e se houver intolerncia ou efeito

adverso como tosse, utilizar bloqueadores dos receptores da

angiotensina II (BRA). Em geral, os pacientes com

cardiomiopatia apresentam taquicardia associada ao quadro de

insuficincia cardaca. Nesta situao aconselha-se associar

betabloqueadores adrenrgicos, como o carvedilol, na dosagem

inicial de 3,125 mg duas vezes ao dia, at a dosagem mxima

de 25 mg/dia, objetivando diminuir a atividade simptica da

insuficincia cardaca.

Outros betabloqueadores com resultados semelhantes ao

carvedilol podem ser utilizados (succinato de metoprolol ou

bisoprolol). Os pacientes que apresentarem congesto pulmonar

ou sistmica, com estase jugular, galope por terceira bulha

cardaca, estertores pulmonares ou edema de membros

inferiores de moderada a grande intensidade devem ser

internados e podem beneficiar-se com o uso de diurticos, como

a furosemida ou espironolactona, isolados ou associados.

As arritmias complexas sem distrbio hemodinmico, tais

como, arritmias ventriculares, fibrilao atrial, taquicardia

supraventricular ou taquicardia ventricular no sustentada

podem ser tratadas com amiodarona, betabloqueador ou os

bloqueadores dos canais de clcio, isolados ou associados. Em

casos com alteraes hemodinmicas solicitar internao e

avaliao especializada.


33

Para a cardiomiopatia crnica, o tratamento segue as

mesmas orientaes dos casos de insuficincia cardaca de

outras etiologias.

8.2.2 Tratamento das manifestaes digestivas da fase aguda

As manifestaes digestivas mais frequentes na fase aguda

so dor abdominal e diarreia, para as quais recomenda-se dieta

orientada, de acordo com aceitao do doente e medicamentos

sintomticos para alvio da dor abdominal. Em casos de

agravamento do quadro abdominal convm solicitar avaliao

especializada. importante o repouso durante a fase aguda da

infeco.

8.2.3 Tratamento inicial da forma crnica digestiva

No caso de pacientes que apresentarem acometimento

digestivo crnico leve, com manifestaes de disfagia e

obstipao intestinal, pode-se aconselhar dieta leve, evitando-se

alimentos irritantes, podendo ser acrescentados anticidos para

alvio sintomtico.

- MEGAESFAGO:

Manifestao mais freqente em homens, podendo

necessitar de tratamento cirrgico nos estgios mais avanados,

para alvio da presso esfincteriana.

Orientao diettica: dietas pastosas, evitar alimentos

secos, fritos e irritativos.

Boa mastigao, tranquilidade nas refeies.

Nos estgios iniciais pode-se usar o dinitrato de isossorbida

ou a nifedipina, com a finalidade de reduzir a presso no


34

crdia, 30 a 40 minutos antes das refeies, embora esta

seja uma prtica paliativa.

- MEGACLON:

O objetivo tratar a obstipao intestinal.

Dietas leves, anticonstipantes e de fcil digesto.

Uso cuidadoso de fibras, pois podem facilitar

formao/agravamento de fecalomas.

Laxativos suaves e nos agravos encaminhar para

acompanhamento especializado.

Pode ser necessrio o tratamento cirrgico.

Por ser uma doena que acomete o indivduo de forma

sistmica, outras manifestaes podem ocorrer, principalmente

relacionadas disautonomia nervosa, mesmo no tubo digestivo

e em setores como vias biliares, urinrias, pncreas e outros.

9 PROTOCOLOS DE ACOMPANHAMENTO

9.1 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE

CHAGAS NA FASE AGUDA

Muitos dos casos de doena de Chagas aguda

diagnosticados no estado necessitam de internao hospitalar

em decorrncia de sua gravidade, em geral ocasionada por

distrbios hemodinmicos. Aps a alta, obrigatoriamente, o

indivduo deve ter seguimento ambulatorial. Entretanto, a maioria

dos doentes pode ser tratada em nvel ambulatorial.


35

Antes de introduzir o BENZONIDAZOL sempre solicitar:

a) Hemograma com contagem de plaquetas.

b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes

e albumina srica.

c) Sdio, potssio, ureia, creatinina e glicemia de jejum.

d) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).

e) Eletrocardiograma.

f) Radiografia de trax (PA).

g) Outros exames podem ser realizados de acordo com o

caso.

Nos primeiros 60 dias, a partir da introduo do

BENZONIDAZOL, marcar retornos para exame clnico do

doente e controle laboratorial peridico, se possvel semanal,

at a normalizao dos seus resultados. Solicitar:

a) Hemograma com contagem de plaquetas.

b) Aminotransferases (AST/ALT), bilirrubina total e fraes e

albumina srica.

c) Tempo e Atividade de Protrombina (TAP).

d) Pode ser necessria a realizao de outros exames como,

por exemplo, os referentes funo renal, caso tenha

havido comprometimento desta, etc.

Ateno: se o caso evoluiu com cardiomiopatia fazer

controles com radiografia de trax (PA) e eletrocardiograma a

cada 15 dias, aps estabilizao hemodinmica.


36

Avaliao no 3o ms de seguimento:

a) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno

(REED), se disfagia.


a) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.

b) Hemograma com contagem de plaquetas.

c) Eletrocardiograma.

d) Radiografia de trax (PA).


b) Hemograma com contagem de plaquetas.

c) Eletrocardiograma.

d) Sorologia titulada (IFI) IgG e IgM para doena de Chagas.

e) Radiografia de trax (PA).

f) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno

(REED), se presena de disfagia ou engasgamento.

g) Enema opaco, se surgir obstipao intestinal crnica.

Avaliao no 18o

ms e

24

o ms de seguimento:

a) Eletrocardiograma.

b) Radiografia de trax (PA).

A partir do 36o ms (3

o ano) as avaliaes so anuais at

o 5o ano:

a) Sorologia titulada (IFI) IgG, para doena de Chagas.


37

b) Radiografia contrastada de esfago, estmago e duodeno

(REED), se disfagia ou engasgamento.

c) Enema opaco (se surgir constipao intestinal crnica)

d) Teste ergomtrico (importante para avaliao do

cronotropismo cardaco, capacidade funcional e doena

coronariana).

9.2 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL DE PORTADORES DE DOENA DE

CHAGAS NA FASE CRNICA

9.2.1 Acompanhamento do paciente sem cardiomiopatia

aparente

Indivduos sem cardiomiopatia aparente podem apresentar

seu ECG normal ou alterado. A seguir esto descritas as

condutas sequenciais para encaminhar os casos nestas duas

situaes.

a) Eletrocardiograma normal:

Figura 2 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG normal.

Eletrocardiograma + Radiografia de trax normais e

sorologia positiva

Considerar forma Indeterminada

Acompanhamento com Eletrocardiograma, EcoDopplercardiograma e sorologia anual


38

b) Eletrocardiograma alterado:

Figura 3 - Fluxograma para acompanhamento em caso de ECG

alterado.

9.2.2 Acompanhamento do paciente com a forma digestiva

Figura 4 - Fluxograma para acompanhamento na forma

digestiva

Eletrocardiograma com bloqueios, alteraes da repolarizao ventricular e/ou arritmias e sorologia

positiva

Solicitar EcoDopplercardiograma, Teste Ergomtrico e Holter 24 horas

Encaminhar para acompanhamento especializado

Sorologia positiva + sintomas digestivos (disfagia, engasgamento, odinofagia, soluo, meteorismo exacerbado, diarria ou obstipao intestinal)

Solicitar Rx contrastado de esfago e/ou enema opaco e/ou endoscopia digestiva alta

Encaminhar para acompanhamento especializado


39

9.2.3.1 Estadiamento da esofagopatia chagsica de acordo com

a radiografia de esfago

Estdio I - ligeira dilatao, discreta reteno do contraste

Estdio II - moderada dilatao, restos de alimentos e

lquidos retidos no esfago

Estdio III - dilatao difusa, observa-se uma coluna de

alimentos e lquidos retidos no esfago

Estdio IV - acentuada dilatao, esfago grandemente

dilatado (esfago assume forma de S, esfago sigmide)

9.2.3 Acompanhamento do paciente com a forma cardaca

manifesta

Considerar, na forma cardaca, sorologia positiva por dois

mtodos distintos e solicitar eletrocardiograma,

ecoDopplercardiograma, Rx de trax (PA) e Holter 24 horas para

estadiamento e estratificao de risco da cardiomiopatia

chagsica.

9.2.3.1 Estadiamento da cardiomiopatia chagsica

No quadro 1, abaixo, est descrito o estadiamento da

cardiomiopatia chagsica crnica, assim como, a periodicidade

para retorno ambulatorial.


40

Quadro 1 - Estadiamento da cardiopatia chagsica de acordo

com os resultados dos exames realizados e periodicidade do

retorno ambulatorial.

ESTADIA-MENTO

(1)ECG

(2)ECO

INSUFICINCIA CARDACA

RETORNO AMBULATRIO

A Alterado NORMAL AUSENTE ANUAL

B1 Alterado Alterado

FEJ(3)

>45% AUSENTE SEMESTRAL

B2 Alterado Alterado

FEJ(3) 45%

AUSENTE SEMESTRAL

C Alterado Alterado COMPENSADO

DEFINIR A FREQUNCIA DE

ACORDO COM A

NECESSIDADE

D Alterado Alterado REFRATRIO

DEFINIR A FREQUNCIA DE

ACORDO COM A

NECESSIDADE

Fonte: adaptado do Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.

(1) ECG: eletrocardiograma

(2) ECO: ecoDopplercardiograma

(3) FEJ: frao de ejeo medida no ecoDopplercardiograma

9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica

9.2.3.2 Estratificao de risco da cardiomiopatia chagsica

Utilizam-se os exames ecoDopplercardiograma, Holter 24

horas e radiografia de trax (PA) para estratificar o risco de

morte do portador, seguindo-se o fluxograma descrito na figura

5.


41

risco baixo risco intermedirio risco alto

Fonte: I Diretriz latino-americana de doena de Chagas 2011 (1) TF: tipo funcional (2) Eco: ecoDopplercardiograma (3) FEVE: frao de ejeo do ventrculo esquerdo (4) TVNS: taquicardia ventricular no sustentada

Figura 5 - Fluxograma para estratificao de risco de morte na

cardiomiopatia chagsica.

10 DOENA DE CHAGAS EM GRUPOS ESPECIAIS

10.1 DIAGNSTICO E MANEJO DE RECM-NATOS E

LACTENTES DE ME INFECTADA COM T. CRUZI

Recm-nascidos e lactentes de me com infeco por T.

cruzi so considerados portadores de doena de Chagas

congnita, em fase aguda, portanto, de notificao obrigatria.

Paciente com teste sorolgico positivo

Eletrocardiograma

Eco(2)

-FEVE(3)

normal

Holter s/TVNS

(4)

Holter s/TVNS

(4)

TF(1)

I,II,III,IV (NYHA)

Eco(2)

-FEVE(3)

reduzida

Anormal TF

(1) I,II,III,IV

(NYHA)

Rx-cardiomegalia

Normal

RX - rea cardaca normal

Holter c/TVNS

(4)

Holter s/TVNS

(4)


42

Suspeitar de infeco congnita por T. cruzi na presena

dos seguintes sinais e sintomas nas primeiras semanas:

Prematuridade

Baixo peso

Febre

Hepatomegalia

Em casos suspeitos de transmisso vertical importante

confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a

infeco materna, seu recm-nascido ou lactente, mesmo

estando assintomtico deve realizar o exame parasitolgico pelo

mtodo direto, at o sexto ms de vida. Para os casos positivos

inicia-se de imediato o tratamento etiolgico. Para controle da

reduo da parasitemia sugere-se a realizao de exame de

controle, por um mtodo de concentrao, quinze dias aps o

inicio da teraputica.

Aps o sexto ms de vida tem inicio o desaparecimento dos

anticorpos da me, assim, criana com resultados negativos ou

inconclusivos e assintomtica deve realizar, aps esse perodo,

sorologia por duas tcnicas laboratoriais distintas

(Hemaglutinao, Elisa, Imunoflorescncia indireta) e, se

positiva, iniciar o tratamento etiolgico; em caso de negatividade

deve-se fazer a excluso de infeco chagsica. Aps o trmino

do tratamento realizar acompanhamento com sorologia (duas

tcnicas) a cada seis meses, at a negativao de ambas.

10.1.1 Fluxograma para o RN de me portadora de doena de

Chagas

Na figura 6 est o fluxograma sugerindo como solicitar no

recm nascido os exames laboratoriais para esclarecimento da


43

transmisso vertical da doena (me portadora de doena de

Chagas).

Fonte: Consenso Brasileiro de Doena de Chagas, 2005.

Figura 6 - Fluxograma dos exames a solicitar para o RN de me

portadora

10.2 DIAGNSTICO E MANEJO DA GESTANTE INFECTADA

A gestante infectada deve ser acompanhada durante toda a

gestao. A amamentao no aconselhada na fase aguda

devido ao maior risco de transmisso vertical durante este

perodo, estando indicada na fase crnica, exceto quando

houver sangramento ou fissura mamilar.

Me com sorologia reagente confirmada

Negativa ou no realizada

Pesquisa de T. cruzi (ex.direto) no RN: duas amostras

no 1o ms (se possvel)

Sorologia IgG - 6 a 9 meses de vida

No reagente Reagente

Positiva

Tratamento Fim do seguimento


44

Em mulheres no perodo frtil e sem uso de contraceptivos

recomenda-se realizar teste de gravidez antes de iniciar

tratamento etiolgico.

O tratamento etiolgico (benzonidazol ou nifurtimox) est

contraindicado em qualquer fase da gestao.

Considera-se gestante sem cardiomiopatia aparente quando

a mesma apresentar sorologia positiva com eletrocardiograma e

Rx de trax normais. Mulheres infectadas com T. cruzi sem

cardiomiopatia aparente no tm contraindicao para gestao

e o acompanhamento seguir semelhante ao da forma crnica.

GESTANTE COM CARDIOMIOPATIA CHAGSICA

A cardiomiopatia chagsica na gravidez pode apresentar

manifestaes de insuficincia cardaca, desde a forma leve at

quadros severos com dispneia importante, sinais de congesto

sistmica com estase jugular, edema de membros inferiores,

hepatomegalia, ascite e anasarca, dependendo da gravidade da

cardiopatia.

A presena de cardiomiopatia no contraindica a gravidez. O

prognstico da gestante cardiopata est relacionado com a

classe funcional e a gravidade da disfuno ventricular.

O tratamento da gestante com cardiomiopatia chagsica

segue as recomendaes para o tratamento da insuficincia

cardaca de outras etiologias. Os inibidores da enzima de

converso da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos

receptores AT1 da angiotensina II (BRA) no devem ser

administrados devido teratogenicidade.

Os diurticos devem ser usados na gestante com

insuficincia cardaca de forma criteriosa, com acompanhamento

materno-fetal, devido aos efeitos colaterais maternos como


45

hiperglicemia, hiperuricemia, hipocalemia, trombocitopenia,

hipersensibilidade e reduo placentria. Para o concepto, os

diurticos podem causar hiponatremia, hipocalemia, arritmias

cardacas e trombocitopenia.

10.3 DOENA DE CHAGAS E OUTRAS CO-MORBIDADES

de boa norma, desde que haja o consentimento do

indivduo, a realizao de sorologia anti-HIV nos portadores da

doena de Chagas, seja na sua forma aguda ou crnica,

considerando a possvel evoluo com gravidade no caso de

comorbidade.

Os pacientes imunodeprimidos, como os portadores de

neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas

imunodepressoras ou os coinfectados pelo vrus da

imunodeficincia humana podem apresentar reativao da

doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames

parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fludos

orgnicos ou em tecidos.

11 MANEJO DE CURA

Na forma aguda da doena de Chagas no se tem critrios

de cura clnica, assim, considera-se cura quando h persistncia

repetida da negativao sorolgica, que dever ser observada

at cinco anos de acompanhamento. Recomenda-se realizao

de sorologia por dois mtodos convencionais, realizadas

semestral ou anualmente, durante este perodo.

Quando o indivduo diagnosticado j na forma crnica, seu

acompanhamento deve-se fazer indefinidamente, uma vez que

no h cura desta forma evolutiva.


46

12 PARA ONDE E QUANDO ENCAMINHAR O INDIVDUO

COM DOENA DE CHAGAS

A seguir esto relacionados os servios pblicos de

assistncia doena de Chagas no estado do Par, para onde

pode ser encaminhado o indivduo portador da doena, em

qualquer uma de suas formas e quando houver necessidade de

avaliao e/ou acompanhamento especializados, sempre

buscando-se seguir o fluxo de referncia e contra referncia

estabelecido pelo Sistema nico de Sade (SUS).

Estado do Par:

a) Hospital de referncia em DOENAS INFECCIOSAS:

HOSPITAL UNIVERSITRIO JOO DE BARROS BARRETO

(HUJBB). BELM. PA.

- Instituio para onde podem ser encaminhados casos de

doena de Chagas que necessitem de avaliao e/ou

acompanhamento especializados, aps avaliao mdica no

municpio, com referncia e contra referncia.

Telefones: (91) 3201.6600

b) Hospital de referncia em CARDIOLOGIA:

FUNDAO PBLICA ESTADUAL HOSPITAL DE CLNICAS

GASPAR VIANNA (HCGV). BELM. PA.

- Encaminhar para este hospital quando existir acometimento

cardaco grave, em fase aguda ou crnica.

Telefones: (91) 4005.2500


47

c) HOSPITAL REGIONAL PBLICO DO MARAJ

Avenida Rio Branco, 1266 - Centro, Breves - PA

Telefone: (91) 3783.2140

Outros servios:

d) Servio de Vigilncia e Controle da doena de Chagas no

Par:

Coordenao Estadual de Controle de doena de Chagas

Telefone: (91) 4006.4268

Blog: doencadechagashoje. blogspot.com

Facebook: www.facebook.com/doencadechagashoje

Email: [email protected]

e) Laboratrio Central do Estado do Par (LACEN)

Instituio responsvel pela execuo dos exames

especficos para doena de Chagas, na rede do Sistema nico

de Sade do estado do Par.

f) Programa Multidisciplinar em doena de Chagas

Atua como referncia para atendimento especializado, assim

como, executa pesquisas na rea clnica e epidemiolgica.

Telefones: (91) 3201.6612 / (91) 3201.6721 / (91) 4005.2569

Email: [email protected]


48

13 REFERNCIA E CONTRA REFERNCIA DE CASOS

De acordo com as orientaes descritas neste manual, o

fluxo de referncia e contra referncia para os casos de doena

de Chagas atendidos na rede de assistncia sade do SUS

estadual deve favorecer a integrao das unidades de sade

que atuam na ateno primria, com os hospitais que

desenvolvem procedimentos de alta complexidade, a

Coordenao Estadual e o programa multidisciplinar em doena

de Chagas, possibilitando que estes setores da assistncia e

vigilncia possam contribuir com orientaes sobre o manejo de

pacientes agudos ou crnicos, propiciando, ainda, a execuo

de avaliaes peridicas, exames de alta complexidade ou

outros procedimentos, quando houver indicao, para o

monitoramento dos casos.


49

REFERNCIAS

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BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica/Ministrio da Sade, 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.

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