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Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina
2016
Profa. Dra. Juliana Quero Reimão
Aula 11/02/16: Doença de Chagas
Generalidades
• Doença de Chagas (ou tripanossomíase americana) é uma doença infecciosa causada por Trypanosoma cruzi.
• Parasita heteroxênico eurixeno • Exige dois hospedeiros
• Um vertebrado e um inseto
• Variedade de hospedeiros vertebrados • Mais de 150 espécies
• Silvestres e domésticas
• Transmissão • Triatomíneos
• “Barbeiros”
O que é Doença de Chagas?
Breve histórico
• Carlos Justiniano Ribeiro Chagas
• Oliveira, MG (1878-1934)
• Patógeno, vetor, hospedeiros, manifestações clínicas e epidemiologia
• Médico e cientista
• Iniciou sua carreira no combate à malária
• Enviado a Lassance (MG) – Ferrovia
• Identificou um tripanossomatídeo em sagui
• Deu o nome de Trypanosoma cruzi
• Homenagem a Oswaldo Cruz
• Coletou barbeiros infectados
• Berenice
• Descreveu 27 casos – formas agudas
• Mais de 100 autópsias – forma crônica
Ele foi o primeiro e até os dias atuais permanece o único cientista na história da medicina a descrever completamente uma doença infecciosa: o patógeno, o vetor, os hospedeiros, as manifestações clínicas e a epidemiologia. um médico sanitarista, cientista e bacteriologista brasileiro, que trabalhou como clínico e pesquisador. Atuante na saúde pública do Brasil, iniciou sua carreira no combate à malária.
Em junho de 1907 Chagas foi enviado pelo Instituto à cidade de Lassance, Minas Gerais, perto do Rio São Francisco, para combater uma epidemia de malária entre os trabalhadores de uma nova linha de trem da Estrada de Ferro Central do Brasil, instalando-se durante dois anos num vagão de trem, montando um pequeno laboratório e um consultório para atendimento dos doentes.1 Neste tempo, capturou, classificou e estudou os hábitos dos anofelinos, mosquitos transmissores da doença, e examinou o sanguede animais em busca de parasitas. Assim, Chagas identificou no sangue de um sagüi uma nova espécie de protozoário, ao qual deu o nome de Trypanosoma minasensis. Um engenheiro da ferrovia alertou-o para a infestação de um inseto hematófago nas residências rurais, da espécie Triatoma infestans,1 conhecido como barbeiro, assim chamado porque suga o sangue das pessoas durante a noite, atacando o rosto delas. Chagas levou alguns deles ao seu laboratório e percebeu que nos seus intestinos havia outros Trypanosoma minasensis, já numa fase evoluída.2 Por Lassance não ter condições para uma pesquisa mais aprofundada, enviou alguns exemplares de barbeiros para Cruz, pedindo que os alimentasse em sagüis. Um mês depois, foi comunicado da presença de tripanossomos no sangue dos animais. Voltou ao Rio de Janeiro para confirmar a pesquisa, e descobriu que não se tratava dos Trpanosoma minasensis, mas de uma nova espécie. Chagas chamou esse novo parasita de Trypanosoma cruzi, cujo nome foi uma homenagem ao seu orientador Oswaldo Cruz). Retornando a Lassance, Chagas suspeitava que o parasita poderia causar algum mal aos outros animais e aos humanos, visto que o barbeiro estava sempre em lugares freqüentados por pessoas e o hábito desse inseto em mordê-las. Recolheu amostras de sangue de um gato infectado em 14 de fevereiro de 1909 e, em 23 de abril do mesmo ano, descobriu o Trypanosoma em uma menina de três anos, chamada Berenice, que apresentava febre e anemia. Tal tripanossoma foi o segundo descoberto a causar uma doença, atripanossomíase americana, pois até então o único confirmado é o causador da doença do sono, ou tripanossomíase africana, transmitida pela picada da mosca tsé-tsé. Também observou inclusões parasitas no cérebro e no miocárdio dela, que poderiam explicar algumas manifestações clínicas em pessoas doentes. Para completar seu trabalho sobre a patologia da nova doença, o cientista descreveu 27 casos de formas agudas e realizou mais de cem autópsias de pacientes que tinham a forma crônica da doença. Se concluiu, então, o ciclo da doença, tendo identificado o vetor (barbeiro), o agente causal (Trypanosoma cruzi),2 o reservatório doméstico (gato), a doença nos humanos (o caso de Berenice) e suas complicações. wiki
Berenice (3 anos de idade - 1909)
Notas 10mil cruzados (minha mesada). Período de Circulação: 24.11.88 a 31.12.90 Anverso: Retrato de Carlos Chagas (1879-1934), baseado em foto de 1931, tendo, a esquerda, gravura representando esquema clássico do ciclo evolutivo do protozoário "Trypanosoma cruzi" (o barbeiro). Reverso: Gravura mostrando Carlos Chagas trabalhando em laboratório.
Berenice faleceu aos 82 anos de insuficiência cardíaca.
www.fiocruz.br/chagas http://www.invivo.fiocruz.br/chagas/hist-descoberta.html
Distribuição mundial • 8-10 milhões de pessoas infectadas
• Brasil: > 5 milhões • Ciclo natural América do Sul, Central e México vetor endêmica
• Europa, EUA, Canadá e Austrália: casos importados
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/
Casos confirmados (2006-2009)
Classificação taxonômica
Categoria sistemática Características
Ordem Kinetoplastida Possuem cinetoplasto
Família Trypanosomatidae Flagelados; parasitos obrigatórios
Gênero Trypanosoma Dividido em suas seções
Seção
Salivaria Transmitidos pela saliva (Trypanosoma brucei)
Stercoralia Transmitidos pelas fezes (Trypanosoma cruzi)
Trypanosoma cruzi
Ultraestrutura
Vargas-Parada L. Nature Education, 2010.
Retículo endoplasmático
Tripanossomatídeos
Membrana plasmática
Mitocôndria
Golgi
Núcleo
Nucléolo
Ultraestrutura
Vargas-Parada L. Nature Education, 2010.
mitocôndria
cinetoplasto
kDNA Pequenos laços são minicírculos e fios mais
longos são partes de maxicírculos.
minicírculos
maxicírculo
Cinetoplasto
Mitocôndria
• Mitocôndria
• Única, longa e ramificada
• Peculiaridade
Tripanossomatídeos • Cinetoplasto
• Contém o DNA mitocondrial (kDNA)
• Rede de DNA circular
• Arranjada em:
• Maxicírculos (~50)
• Minicírculos (~20 mil)
Formas
Amastigota Tripomastigota Epimastigota
Extremidade posterior
Extremidade anterior
Trypanosoma cruzi
Flagelo não ultrapassa os limites da célula.
Flagelo parte da extremidade posterior, ligado a uma membrana ondulante
Flagelo parte da região anterior, próximo ao núcleo.
Membrana ondulante curta
Ferreira, 1ª Ed., 2012
(posição do flagelo)
3-5 μm 15-20 μm
Reprodução
• Assexuada • Divisão binária simples (clonal)
• Apenas amastigotas e epimastigotas
Rey, 4ª Ed., 2011.
1. Duplicação do cinetoplasto 2. Duplicação do flagelo 3. Divisão do núcleo 4. Divisão do corpo (sentido antero-posterior)
epimastigotas
amastigotas
Teixeira et al. PLoS Negl Trop Dis, 2012.
Ciclo de vida 1. Repasto sanguíneo
2. Tripomastigotas sanguíneos
3. Epimastigotas e esferomastigotas
4. Multiplicação (intestino médio)
5. Tripomastigotas metacíclicos (intestino grosso)
6. Fezes
7. Penetração (lesão ou mucosas)
8. Infecção (macrófagos, células musculares, nervosas)
9. Amastigotas (VP)
10.São liberados do VP
11.Multiplicação no citoplasma
12.Tripomastigotas
13.Rompimento
14.Infecção de novas células.
Como ocorre a infecção?
• Após o repasto sanguíneo, o vetor defeca próximo ao local da picada.
Reservatórios
• Homem e diversos mamíferos domésticos e silvestres
• Gatos, cães, porcos e ratos
• Gambás, primatas, morcegos
• Aves, répteis e anfíbios são refratários à infecção
Didelphis marsupialis (Gambá)
Dasypus novemcinctus (tatu)
Roedores silvestres (várias espécies)
As espécies silvestres, que transmitem a infecção entre os animais, podem contaminar pessoas que
penetrem no seu ecossistema.
zoonose – antropozoonose
Ciclos de transmissão
Animais silvestres
Triatomíneos silvestres
Animais paradomésticos
Triatomíneos domésticos
Animais domésticos
Triatomíneos domésticos 1 3
2 Ciclo silvestre
Ciclo paradoméstico
Ciclo doméstico
Gambá, tatú, roedores, tamanduá, preguiça, morcegos, macacos,
dentre outros.
Cão, gato, porcos, homem
Homem e triatomíneo
Formas de transmissão
• Vetorial • Insetos da Família Reduviidae e dos gêneros
Panstrongyllus, Triatoma e Rhodnius
• Outras formas de transmissão • ORAL, congênita, transfusão sanguínea,
transplantes, acidentes de laboratório.
Rey, 4ª Ed., 2011.
Distribuição dos vetores
• Triatomíneos • Do Sul da Argentina ao Sul dos EUA
• Principais espécies:
• Triatoma infestans • Principal transmissor
• Países andinos
• Do Peru ao Sul do Brasil
• Panstrongylus megistus • Segundo vetor em importância
• Doméstico ou silvestre
• Brasil e Paraguai
• Triatoma braziliensis • Nordeste do Brasil
• Rhodnius prolixus • Ao norte do continente
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/TDR_SWG_09_spa.pdf
Triatoma infestans Triatoma braziliensis Triatoma sordida
Rhodnius prolixus Triatoma diminuta Triatoma maculata Rhodnius ecuadoriensis
Rhodnius prolixus Rhodnius robustus Panstrongylus geniculatus Rhodnius brethesi Rhodnius prolixus
Triatoma diminuta Triatoma barberi Rhodnius pallescents
Triatoma infestans
Ferreira, 1ª Ed., 2012.
Fatores epidemiológicos
• Importância do T. infestans
• Adaptação ao ambiente doméstico
• Casas de barro
• Abrigo e fontes de alimento
• Animais domésticos, roedores e o homem
• Todas as fases são hematófagas
• Escondem-se durante o dia
• Picam durante a noite
Rey, 4ª Ed., 2011.
Ovos, ninfas e insetos adultos.
Fatores epidemiológicos
• Triatoma infestans • Espécie exótica
• Não se adaptou ao ambiente silvestre
• Sua erradicação é possível
• Inseticidas de ação residual
• Hexaclorobenzeno (antes)
• Piretróides (atualmente)
• Paredes e tetos das casas rurais
• Programa de controle • Eliminação dos vetores domiciliados
• Inseticidas
• Redução do aparecimento de novos casos
http://www.invivo.fiocruz.br/
Impacto das ações de controle
1989/92 1996 1999 2005 2008
MS/SVS.
Áreas de dispersão de T. infestans
Eliminação do T. infestans
em GO, MT, MS, PB, RJ, SP, RS, MG e BA (resíduos)
Panorama atual
• Problemas do controle • Regiões onde os insetos têm hábitos silvestres
(Nordeste)
• Reinvasão
• Reaplicação dos inseticidas
• Substituição das moradias
• Doadores de sangue e órgãos • Portadores crônicos
• Testes sorológicos
• Alimentos in natura • Açaí e caldo de cana triturados
• Congelamento (-20 °C – 8h)
• Peneiramento
Panorama atual
• Doença de Chagas aguda (2000-2009) • Novos casos
N = 946 Transmissão oral: 81,6% Transmissão vetorial: 1,6% Forma de transmissão ignorada: 16,8%
SINAM/SVS/MS.
oral
vetorial
forma ignorada
Ferreira, 1ª Ed., 2012
Aspectos clínicos
• Fase aguda • Inicia-se no momento da infecção
• Parasitemia patente (detectável)
• Baixos títulos de anticorpos
Duas fases
• Fase crônica • Inicia-se semanas após a
infecção
• Baixa parasitemia
• Altos títulos de anticorpos
• Principalmente IgG
Aspectos clínicos
• Assintomática • Maioria
• Sintomática • Febre baixa
• Mal estar
• Linfadenopatia
• Lesões associadas à porta de entrada
• Chagoma de inoculação
• Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral)
• Inflamação local
• Duração: 4 a 12 semanas
• Segue-se a fase crônica
Fase aguda
Rey, 4ª Ed., 2011.
Aspectos clínicos
• Forma indeterminada • Assintomático
• 70% dos casos
• Duração variável • Meses a muitos anos
Rey, 4ª Ed., 2011.
Fase crônica
60%
34%
6% Forma cardíaca
Forma digestiva
Outras
70%
30% assintomáticos
sintomáticos
• Forma sintomática • Os sintomas variam
• Formas mais comuns:
• Cardíaca
• Digestiva
Patologia
Rey, 4ª Ed., 2011.
Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes crônicos (os “megas”)
T. cruzi nos tecidos
• Tripomastigotas • Podem invadir qualquer célula
• Principalmente as musculares
• Destroem lentamente ao crescerem e se multiplicarem
• As células rompidas sofrerão reação inflamatória
Fibra muscular lisa Fibra estriada (parcialmente destruída)
Rey, 4ª Ed., 2011.
Patologia • Coração
• Geralmente o órgão mais afetado
• Seu volume fica aumentado e com as paredes delgadas
• Formação de trombo, com risco elevado de embolias
• Alterações da condução do estímulo e do ritmo cardíacos
Rey, 4ª Ed., 2011.
Coração normal Hipertrofia do VE VE dilatado
Patologia
• Coração
• Alterações histológicas
• Miocardite crônica intensa por células mononucleares
• Intensa fibrose
• Hipertrofia de miocardiócitos
• Alterações anatômicas
• Lesão na ponta do ventrículo
• Aneurisma de ponta
• Afilamento da extremidade ventricular
Aneurisma de ponta
Para ler mais sobre a patologia cardíaca: http://www.oocities.org/southbeach/surf/7122/anpag2.htm
Patologia
• Coração • Alterações anatômicas
• Cardiomegalia
• Manifestação da cardiopatia chagásica crônica
• Mau prognóstico
• Leva a insuficiência cardíaca
• Pode evoluir para morte súbita
Coração normal
Coração dilatado
Patologia • Sistema digestório
• Destruição da parede e plexos nervosos
• Atrofia muscular
• Dilatação e atonia (perda de força)
• Megaesôfago • Dilatação do esôfago
• Dificuldade para deglutição
Radiografia com o contras te de bário. Esôfago dilatado acima do cárdia (seta).
Rey, 4ª Ed., 2011.
esôfago
cárdia
estômago
Patologia
• Megacólon • Dilatação do intestino grosso
• Destruição da parede e plexos nervosos
• Atrofia muscular
• Dilatação e atonia do órgão
• Falta de movimentos peristálticos
• Constipação
• Acúmulo de grandes volumes de fezes
• Tratamento
• Cirúrgico
• Ressecção (remoção)
Rey, 4ª Ed., 2011.
Período de incubação
• Varia com a forma de transmissão:
• Vetorial • 5-15 dias
• Transfusional • 30-40 dias
• Vertical • Pode ocorrer em qualquer período da gestação ou durante o parto
• Oral • 3-22 dias
Definição de caso
• Suspeito de DCA • Paciente com febre prolongada (mais de 7 dias) e que:
a) Apresente hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação
b) Seja residente/visitante de área com ocorrência de triatomíneos
c) Seja transfundido/transplantado
d) Tenha ingerido alimento suspeito de contaminação por T. cruzi
• Confirmado de DCA • Paciente que apresente:
• T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico
• Sorologia positiva para IgM anti-T. cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA
Definição de caso
• DC congênita • Recém nascido que apresente:
a. Mãe com exame sorológico ou parasitológico positivo E
b. Exame parasitológico ou sorológico positivo
• DC crônica • Indivíduo com:
a. Pelo menos dois exames sorológicos positivos OU
b. Xenodiagnóstico, hemocultivo, biópsia ou PCR positivo
c. Com ou sem sintomas
• Todos os casos de DCA devem ser notificados ao sistema de saúde. • Não notificar casos de reativação ou crônicos
Diagnóstico
• Exame a fresco em lâmina • Motilidade
• Gota espessa • Alta sensibilidade
• Maior volume de sangue examinado
• Distorção da forma dos parasitos
• Esfregaço sanguíneo • Alta especificidade
• Melhor visualização do parasito
• Coloração por Giemsa
• Observação microscópica
• Identificação morfológica
Fase aguda
Diagnóstico
• Micro-hematócrito • Visa aumentar a sensibilidade diagnóstica
• Detecção de formas sanguíneas
• Observação a fresco ou fixados
• Isolamento e cultivo
Método
• O sangue é colocado em um capilar e é centrifugado em baixa rotação (160g).
• Os tripomastigotas são concentrados na interface entre o plasma e os eritrócitos, acima do creme leucocitário.
• Observação ao microscópio.
Plasma
Eritrócitos
Leucócitos e plaquetas
Fase aguda
Diagnóstico
• Reação de polimerização em cadeia (PCR) • Alta sensibilidade
• Detecta a presença de DNA do parasito
• Utilização de oligonucleotídeos de sequências conservadas
• Ainda não é usado na maioria dos laboratórios de rotina
González-Brítez et al., 2010.
Fase aguda e crônica
Diagnóstico
• Xenodiagnóstico • Alimentar triatomíneos com o sangue do paciente
• Após 2 a 6 semanas, examinar as fezes
Frasco coberto com tela de filó, tendo suportes para os
triatomíneos e um preservativo contendo o sangue a ser testado
Fase crônica
Rey, 4ª Ed., 2011.
Diagnóstico
• Testes sorológicos • Visam demostrar a presença de anticorpos específicos no soro
• Métodos mais usados:
• Reação de imunofluorescência indireta (RIFI)
• Teste de aglutinação • Teste imunoenzimático (ELISA)
Fase crônica
Fonte: SUCEN.
Diagnóstico
• Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) • Permite a visualização de antígenos nos tecidos ou em suspensões
celulares utilizando corantes fluorescentes.
• Os anticorpos humanos ligados aos tripomastigotas são reconhecidos por anticorpos marcados com fluoresceína.
Testes sorológicos
Reação positiva para a detecção de anticorpos contra tripomastigotas
Diagnóstico
• Teste de aglutinação
Testes sorológicos
+
Partícula carreadora
Antígeno Partícula sensibilizada
+
Partícula sensibilizada
Anticorpo
Aglutinação
Caracteriza-se pela formação de agregados visíveis como resultado da interação Ag/Ac.
Vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=aV8NPSiPh_4
Diagnóstico
• Teste imunoenzimático (ELISA)
• Enzyme Linked Immunosorbent Assay
• A reação é visualizada quando ocorre o acoplamento da enzima ao anticorpo.
• A adição de substrato ao complexo enzima-anticorpo-antígeno resulta num produto colorido.
• Pode apresentar reatividade cruzada com outros parasitos
Testes sorológicos
Vídeos: Vídeo I: http://www.youtube.com/watch?v=70TPrfL_8-M Vídeo II: http://www.youtube.com/watch?v=RRbuz3VQ100
Fase aguda
Fase crônica
Parasitológico
Exame Microscópico Hemocultura Xenodiagnóstico PCR
Sorológico* Detecção de IgM
Parasitológico
Sorológico*
Hemocultura Xenodiagnóstico PCR
Detecção de IgG
Diagnóstico laboratorial
*Pelo menos dois testes sorológicos devem ser realizados para confirmação dos resultados.
Exames complementares
Normal: < 0,5 Cardiomegalia leve: 6 – 1 Cardiomegalia moderada: 1 – 2 Cardiomegalia severa: > 2
Eletrocardiograma Ecocardiograma
Rx tórax
• Alterações da condução do estímulo e do ritmo cardíaco • Bloqueios aurículo-ventriculares e de ramo
Tratamento
Fase aguda • Benznidazol
• Nitroimidazol
• Elevada toxicidade
• Nifurtimox
• Nitrofurano
• Não é usado no Brasil
• Elevada toxicidade
Fase crônica • Tratamento cirúrgico
• Megaesôfago e megacólon
• Cardiopatia
• Medicada como as de outras etiologias
Benznidazol Nifurtimox
http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/
Necessidade de novos fármacos e vacina
Benznidazol
• Eficácia • Formas agudas e reativação: 65 – 70%
• Forma crônica: não demonstrada/experimental
• Laboratório • Roche (transferiu os direitos e o estoque)
• Lafepe
• Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco
• Único fabricante mundial!
• Formulação pediátrica (DNDi)
Benznidazol
• Posologia • Adultos: 5 mg/kg/dia
• Crianças: 7-10 mg/kg/dia
• 2 a 3 tomadas/dia x 60 dias consecutivos
• Efeitos colaterais • Reações cutâneas, febre, distúrbios gatrintestinais (náuseas), cefaléia
e vertigem.
• Pacientes devem ser monitorados (hemograma)
• Contraindicado para gestantes
• Controle de cura • Sorologia, hemocultura ou xenodiagnóstico
Benznidazol
Placas eritematosas (15º dia de tratamento)
Dermatite exfoliativa (10º dia de tratamento)
Erupção cutânea (25º dia de tratamento)
Edema com bolhas (10º dia de tratamento)
Suspensão do tratamento
Pontes et al., 2010.
Reações cutâneas
Benznidazol
• Formulação pediátrica • Parceria LAFEPE e DNDi
• Antes • Comprimidos de 100 g deviam ser cortados em até 12 pedaços, de
acordo com o peso da criança, amassado e misturado em água (60 dias!)
• Dosagem inadequada
• Maior risco de efeitos colaterais
• Tratamento ineficaz
• Interrupção do tratamento
• Hoje • Comprimidos de 12,5 g
• Bebês < 2 anos (até 20 kg)
• Comprimidos dispersível em líquido
• Registrado pela ANVISA
Benznidazol pediátrico
• Eliminação do vetor • Inseticidas
• Melhoria das habitações
• Melhoria das condições de saneamento
• Pacientes crônicos • Tratamento
• Triagem sorológica
• Doadores de sangue e órgãos
• Alimentos in natura • Congelamento, pasteurização, peneiramento
• Divulgação e ações de educação em saúde
www.who.int/topics/chagas_disease/en/
Prevenção e controle
• Caso clínico • Paciente de 78 anos do sexo masculino
• Relata dor, distensão abdominal, constipação e mobilidade física prejudicada.
• O exame clínico indicou abdome com contorno globoso, distendido, pele sem lesões, sons intestinais nos quatro quadrantes, porém diminuídos.
• O resultado de uma colonoscopia realizada previamente indicou a presença de várias lesões em todo o cólon, úlceras, inflamação e deformidades do colón. Exame radiológico indicou aumento do calibre do cólon sigmóide.
• Considerando os dados fornecidos, responda: 1. Este poderia ser um caso suspeito da forma digestiva da doença de Chagas?
Baseado em que evidências você chegou a essa conclusão?
2. Havendo suspeita da doença de Chagas, quais exames laboratoriais devem ser realizados?
3. Baseado no diagnóstico diferencial para doença de Chagas, qual o provável agente infeccioso e possíveis formas de transmissão?
4. Qual o tratamento apropriado para este paciente?
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