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1 INTRODUCcedilAtildeO

O envelhecimento um acontecimento visto no futuro chega ao presente De acordo

com o Ministeacuterio da Sauacutede o Brasil como em todos os paiacuteses a populaccedilatildeo tem uma maior

expectativa de vida Esse fato pode ser observado na proacutepria comunidade e no aumento da

demanda de uma populaccedilatildeo envelhecida nas Unidades de Sauacutede O Ministeacuterio da Sauacutede ndash

MS estima que no Brasil existam atualmente cerca de 176 milhotildees de idosos (BRASIL

2007)

O envelhecimento populacional eacute uma resposta agrave mudanccedila de alguns indicadores de

sauacutede especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da expectativa

de vida O principal fator que leva a esse aumento de expectativa eacute a reduccedilatildeo da

mortalidade infantil fator esse que envolve o envelhecimento da populaccedilatildeo e a reduccedilatildeo da

fecundidade No Brasil o processo de transiccedilatildeo demograacutefica eacute atual De acordo com

Chaimowicz (2008) a transiccedilatildeo demograacutefica eacute o termo que se refere agraves modificaccedilotildees do

tamanho e estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo que frequentemente acompanham a evoluccedilatildeo

socioeconocircmica de diversos paiacuteses

Esse autor relata que associada agrave transiccedilatildeo demograacutefica ocorre agrave transiccedilatildeo

epidemioloacutegica que pode ser caracterizada pela queda da incidecircncia das doenccedilas infecto-

parasitaacuterias e pelo aumento das doenccedilas crocircnico-degenerativas Com o envelhecimento

populacional pode ser evidenciada uma sobreposiccedilatildeo dessas duas categorias de

enfermidades Isso determina o surgimento de uma nova demanda nas instituiccedilotildees de

sauacutede em busca de prevenccedilatildeo e tratamento

Dentre as doenccedilas crocircnicas mais frequumlentes no idoso estatildeo a hipertensatildeo arterial a

doenccedila coronariana e o diabetes (BRASIL1994) Nesse contexto destaca-se o Diabetes

Mellitus (DM) que eacute definido como um distuacuterbio metaboacutelico de muacuteltiplas etiologias O

diabetes constitui um problema de sauacutede puacuteblica em decorrecircncia da sua alta prevalecircncia no

mundo bem como suas complicaccedilotildees Dentre essas complicaccedilotildees o sujeito diabeacutetico

apresenta dezessete vezes mais chance de desenvolver nefropatia O infarto eacute seis vezes

mais frequumlente e se manifesta dez anos antes que na populaccedilatildeo geral Aleacutem disso cerca de

50 dos sujeitos diabeacuteticos satildeo hipertensos contra 10 a 15 da populaccedilatildeo geral O risco de

amputaccedilotildees em membros inferiores relacionada ao diabetes torna-se quarenta vezes

maior (BRASIL 1993)

Estudos comprovam que mais de 50 das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo

por causas natildeo-traumaacuteticas em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) Segundo

documento do MS os peacutes satildeo alvo da convergecircncia de praticamente todas as complicaccedilotildees

crocircnicas do Diabetes (BRASIL 1993) Assim merece destaque como um problema que

pode levar a danos e incapacidade

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As amputaccedilotildees satildeo antecedidas por uacutelceras que quase sempre se originam de

lesotildees cutacircneas Podem ser superficiais ou profundas As lesotildees ulcerativas satildeo

acompanhadas de insensibilidade ndash causada pela complicaccedilatildeo mais comum do DM2 ndash e de

neuropatia perifeacuterica crocircnica que associada a pequenos traumas pode levar a uma

amputaccedilatildeo As causas mais comuns entre os pequenos traumas satildeo manipulaccedilotildees

incorretas dos peacutes e dermatoses aleacutem do deacuteficit no autocuidado jaacute que eacute bastante comum

a falta de conhecimento do proacuteprio portador sobre a doenccedila (BRASIL 1994)

Fatores que potencializam o desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e

que dificultam as medidas de prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos

pacientes portadores e comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de

acesso aos Centros de Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

Portanto a assistecircncia da enfermagem eacute um dos pontos fundamentais para melhorar o

prognoacutestico desta patologia e por fim colaborar para reduccedilatildeo das taxas de amputaccedilotildees de

membros inferiores em pacientes com DM2

Com base nas muacuteltiplas causas que favorecem o desencadeamento de lesotildees e

ulceraccedilotildees nos peacutes de pessoas com diabetes eacute que se reforccedila a necessidade de

compreensatildeo desse complexo processo pela equipe multiprofissional para que a mesma

possa se envolver com essas pessoas

A Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica dentre vaacuterios fatores determinantes da sua

adoccedilatildeo resultou da expansatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) jaacute consolidado como a

estrateacutegia prioritaacuteria de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no Brasil O PSF estaacute centrado na

promoccedilatildeo da sauacutede na perspectiva de qualidade de vida A expansatildeo do PSF ocorreu a

partir de 1996 apoacutes a norma operacional baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS

(BRASIL 2000) A atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede caracteriza-se por accedilotildees individuais e coletivas

de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de doenccedilas diagnoacutestico de problemas de

sauacutede tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Essas accedilotildees constituem fases da

assistecircncia agrave sauacutede desenvolvidas com enfoque multiprofissional As atribuiccedilotildees acontecem

de forma privativa ou compartilhada entre os integrantes da equipe de sauacutede (BRASIL

2000)

O atendimento eacute prestado por uma equipe de profissionais (meacutedicos enfermeiros

auxiliares de enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede dentistas e auxiliares de

consultoacuterio dentaacuterio) na Unidade de Sauacutede ou em domiciacutelio Essa equipe cria viacutenculos com a

populaccedilatildeo acompanhada o que facilita a identificaccedilatildeo o atendimento e o acompanhamento

dos agravos agrave sauacutede dos indiviacuteduos e famiacutelias na comunidade A equipe miacutenima de Sauacutede

da Famiacutelia deve atuar de forma integrada e com niacuteveis de competecircncia bem estabelecidos

na abordagem do diabetes A definiccedilatildeo das atribuiccedilotildees da equipe no cuidado integral ao

diabetes deve responder agraves peculiaridades locais tanto do perfil da populaccedilatildeo sob cuidado

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como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada

profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe

Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e

comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as

complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio

adequado e ao estilo de vida saudaacutevel

No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames

complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente

estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme

previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)

Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por

garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar

inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do

enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo

baacutesica agrave sauacutede

11 Problema do estudo

Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades

baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o

prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de

amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se

necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo

das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na

literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico

12 Justificativa

Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema

de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as

complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de

extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a

prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como

orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a

evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de

prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura

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tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado

Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da

famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo

baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para

alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede

para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a

diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo

13 OBJETIVOS

131 Objetivo geral

Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem

na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia

para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial

132 Objetivos especiacuteficos

- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente

diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o

enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede

- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe

multidisciplinar na assistecircncia ao paciente

- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de

assistecircncia

- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar

numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao

portador do peacute diabeacutetico

O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia

integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou

necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de

enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as

disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas

estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito

Federal

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No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame

inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e

do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se

que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico

Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio

quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo

2 - METODOLOGIA

Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do

enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo

cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma

explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute

preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees

mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto

Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e

manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e

tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma

objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua

inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash

BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash

LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos

CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute

diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia

Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o

assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash

seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros

referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil

Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a

complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de

conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das

complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a

atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na

orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

5

As amputaccedilotildees satildeo antecedidas por uacutelceras que quase sempre se originam de

lesotildees cutacircneas Podem ser superficiais ou profundas As lesotildees ulcerativas satildeo

acompanhadas de insensibilidade ndash causada pela complicaccedilatildeo mais comum do DM2 ndash e de

neuropatia perifeacuterica crocircnica que associada a pequenos traumas pode levar a uma

amputaccedilatildeo As causas mais comuns entre os pequenos traumas satildeo manipulaccedilotildees

incorretas dos peacutes e dermatoses aleacutem do deacuteficit no autocuidado jaacute que eacute bastante comum

a falta de conhecimento do proacuteprio portador sobre a doenccedila (BRASIL 1994)

Fatores que potencializam o desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e

que dificultam as medidas de prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos

pacientes portadores e comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de

acesso aos Centros de Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

Portanto a assistecircncia da enfermagem eacute um dos pontos fundamentais para melhorar o

prognoacutestico desta patologia e por fim colaborar para reduccedilatildeo das taxas de amputaccedilotildees de

membros inferiores em pacientes com DM2

Com base nas muacuteltiplas causas que favorecem o desencadeamento de lesotildees e

ulceraccedilotildees nos peacutes de pessoas com diabetes eacute que se reforccedila a necessidade de

compreensatildeo desse complexo processo pela equipe multiprofissional para que a mesma

possa se envolver com essas pessoas

A Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica dentre vaacuterios fatores determinantes da sua

adoccedilatildeo resultou da expansatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) jaacute consolidado como a

estrateacutegia prioritaacuteria de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no Brasil O PSF estaacute centrado na

promoccedilatildeo da sauacutede na perspectiva de qualidade de vida A expansatildeo do PSF ocorreu a

partir de 1996 apoacutes a norma operacional baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS

(BRASIL 2000) A atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede caracteriza-se por accedilotildees individuais e coletivas

de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de doenccedilas diagnoacutestico de problemas de

sauacutede tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Essas accedilotildees constituem fases da

assistecircncia agrave sauacutede desenvolvidas com enfoque multiprofissional As atribuiccedilotildees acontecem

de forma privativa ou compartilhada entre os integrantes da equipe de sauacutede (BRASIL

2000)

O atendimento eacute prestado por uma equipe de profissionais (meacutedicos enfermeiros

auxiliares de enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede dentistas e auxiliares de

consultoacuterio dentaacuterio) na Unidade de Sauacutede ou em domiciacutelio Essa equipe cria viacutenculos com a

populaccedilatildeo acompanhada o que facilita a identificaccedilatildeo o atendimento e o acompanhamento

dos agravos agrave sauacutede dos indiviacuteduos e famiacutelias na comunidade A equipe miacutenima de Sauacutede

da Famiacutelia deve atuar de forma integrada e com niacuteveis de competecircncia bem estabelecidos

na abordagem do diabetes A definiccedilatildeo das atribuiccedilotildees da equipe no cuidado integral ao

diabetes deve responder agraves peculiaridades locais tanto do perfil da populaccedilatildeo sob cuidado

6

como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada

profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe

Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e

comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as

complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio

adequado e ao estilo de vida saudaacutevel

No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames

complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente

estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme

previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)

Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por

garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar

inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do

enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo

baacutesica agrave sauacutede

11 Problema do estudo

Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades

baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o

prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de

amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se

necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo

das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na

literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico

12 Justificativa

Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema

de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as

complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de

extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a

prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como

orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a

evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de

prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura

7

tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado

Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da

famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo

baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para

alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede

para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a

diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo

13 OBJETIVOS

131 Objetivo geral

Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem

na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia

para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial

132 Objetivos especiacuteficos

- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente

diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o

enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede

- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe

multidisciplinar na assistecircncia ao paciente

- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de

assistecircncia

- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar

numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao

portador do peacute diabeacutetico

O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia

integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou

necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de

enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as

disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas

estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito

Federal

8

No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame

inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e

do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se

que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico

Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio

quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo

2 - METODOLOGIA

Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do

enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo

cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma

explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute

preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees

mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto

Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e

manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e

tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma

objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua

inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash

BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash

LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos

CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute

diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia

Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o

assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash

seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros

referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil

Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a

complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de

conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das

complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a

atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na

orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

6

como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada

profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe

Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e

comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as

complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio

adequado e ao estilo de vida saudaacutevel

No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames

complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente

estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme

previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)

Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por

garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar

inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do

enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo

baacutesica agrave sauacutede

11 Problema do estudo

Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades

baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o

prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de

amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se

necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo

das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na

literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico

12 Justificativa

Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema

de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as

complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de

extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a

prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como

orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a

evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de

prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura

7

tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado

Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da

famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo

baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para

alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede

para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a

diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo

13 OBJETIVOS

131 Objetivo geral

Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem

na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia

para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial

132 Objetivos especiacuteficos

- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente

diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o

enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede

- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe

multidisciplinar na assistecircncia ao paciente

- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de

assistecircncia

- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar

numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao

portador do peacute diabeacutetico

O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia

integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou

necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de

enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as

disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas

estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito

Federal

8

No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame

inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e

do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se

que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico

Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio

quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo

2 - METODOLOGIA

Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do

enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo

cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma

explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute

preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees

mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto

Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e

manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e

tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma

objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua

inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash

BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash

LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos

CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute

diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia

Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o

assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash

seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros

referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil

Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a

complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de

conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das

complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a

atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na

orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

7

tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado

Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da

famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo

baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam

complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para

alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede

para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a

diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo

13 OBJETIVOS

131 Objetivo geral

Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem

na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia

para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial

132 Objetivos especiacuteficos

- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente

diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o

enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede

- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe

multidisciplinar na assistecircncia ao paciente

- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de

assistecircncia

- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar

numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao

portador do peacute diabeacutetico

O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia

integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou

necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de

enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as

disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas

estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito

Federal

8

No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame

inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e

do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se

que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico

Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio

quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo

2 - METODOLOGIA

Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do

enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo

cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma

explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute

preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees

mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto

Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e

manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e

tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma

objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua

inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash

BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash

LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos

CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute

diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia

Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o

assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash

seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros

referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil

Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a

complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de

conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das

complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a

atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na

orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

8

No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame

inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e

do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se

que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico

Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio

quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo

2 - METODOLOGIA

Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do

enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo

cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma

explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute

preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees

mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto

Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e

manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e

tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma

objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua

inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash

BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash

LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos

CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute

diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia

Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o

assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash

seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros

referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil

Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a

complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de

conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das

complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a

atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na

orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

9

3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO

O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute

relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da

mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e

outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins

e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo

determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes

Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois

demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas

Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade

principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo

brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees

de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)

O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico

caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo

dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser

associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser

oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos

hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-

dependente

De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no

Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre

30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia

variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da

toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as

mesmas faixas etaacuterias

Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da

glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do

aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do

nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo

borrada aumento de apetite perda de peso

Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e

portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos

de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

10

Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados

acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar

(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia

Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos

Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a

presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas

cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto

agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees

circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees

articulares (SMELTZER et al 2002)

O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela

presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)

doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades

neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como

consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE

INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos

colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja

sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode

ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso

particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena

No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento

aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias

uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes

submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE

INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo

nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute

dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado

As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no

Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar

calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias

eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade

de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os

meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente

10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

11

Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos

Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo

vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento

De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma

pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia

sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia

sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente

diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a

dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas

Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta

tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e

extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em

martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de

pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)

Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash

que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees

(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)

A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do

tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura

de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial

para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a

pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees

Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara

suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta

aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja

uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender

pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos

duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser

utilizados (GEORGE et al 1995)

As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo

um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de

auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio

A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de

conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente

ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da

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Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

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12

Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo

do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades

educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem

como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para

a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem

como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV

1995)

Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia

satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido

a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza

parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de

proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma

b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares

com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux

valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de

pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar

c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras

Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da

autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona

com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)

que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor

edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega

a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute

Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes

essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de

fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a

reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor

de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da

pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo

muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto

proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou

pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999

(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)

Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as

situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

13

um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente

sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com

claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a

infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo

infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de

evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador

para o paciente diabeacutetico

Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por

HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados

natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da

extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser

relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)

Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca

acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente

contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)

Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06

3 ndash Colapso da pele

4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite

2 ndash Hemorragia subcutacircnea

1 ndash Formaccedilatildeo calosa

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

14

De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas

como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma

extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma

estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios

tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da

amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais

como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes

ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN

DIABETES ASSOCIATION 2006)

De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para

dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como

1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos

devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute

Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente

(a cada 1plusmn6 meses)

2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente

uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia

sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou

proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente

Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09

15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

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15

3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo

de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de

maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a

motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas

potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de

sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto

risco

4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de

ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades

alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora

podem selecionar calccedilados sozinhos

5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco

elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um

especialista treinado do cuidado de peacute

Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura

do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11

Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

16

Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17

Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da

neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para

um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe

multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser

composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash

ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e

cirurgiatildeo vascular

De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco

deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo

1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos

2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer

3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os

dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C

4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias

5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados

6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos

7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar

as unhas

8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os

dedos

9- Trocar de meias diariamente

10- Usar meias sem costuras

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

17

11- Cortar as unhas retas

12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados

da sauacutede

13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente

por profissionais de cuidados da sauacutede

14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se

uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN

1995)

Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente

portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma

cirurgia radical a amputaccedilatildeo

De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes

mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como

seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos

pacientes com diabetes satildeo as seguintes

bull Enfermeiro

- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash

de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade

- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes

diabeacuteticos

- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar

de forma permanente suas atividades

- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo

2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios

- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para

rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio

- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco

cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso

verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao

meacutedico quando necessaacuterio

- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de

pacientes diabeacuteticos)

- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

18

- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como

necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas

estabelecidas pelo gestor municipal

- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias

- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade

de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle

portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da

equipe

- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para

identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos

e nos peacutes em risco

- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao

portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis

pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)

- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas

necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes

- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar

a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em

sauacutede

bull Auxiliar de Enfermagem

- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em

indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede

- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles

ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica

- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados

- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica

- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria

- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de

referecircncia

- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as

orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico

- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de

aplicaccedilatildeo de insulina

- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do

farmacecircutico

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

19

31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico

A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no

sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na

prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave

procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio

avanccedilado

Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o

desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de

prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da

comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de

Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros

A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que

deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu

dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e

infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)

A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de

autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes

positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos

clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem

agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos

mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como

seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de

vida

Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes

diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo

tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o

profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees

adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento

dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de

medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos

De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na

apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se

procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um

programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu

comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

20

maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a

mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento

Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer

a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees

de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos

adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades

educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras

medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico

Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma

forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do

caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta

autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo

libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo

pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo

Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel

fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus

familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que

atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico

Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente

diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada

de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave

falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela

preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas

ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as

cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da

amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma

reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)

A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de

educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes

mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante

enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes

e de suas complicaccedilotildees

Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais

da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua

motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de

instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou

seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

21

(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado

participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os

resultados esperados sejam individualizados

A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo

Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada

mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las

Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute

diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute

para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe

multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios

do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de

precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo

ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo

de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de

ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores

Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor

entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a

orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de

apreensatildeo das informaccedilotildees dadas

De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados

essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam

hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a

disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte

de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras

retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem

indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das

pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria

dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas

vezes natildeo satildeo seguidas devidamente

Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre

intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do

conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com

diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo

Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas

cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo

natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e

a qualidade de vida

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

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Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

22

No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns

estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou

significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um

grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador

diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados

de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de

acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e

provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou

queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os

participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis

pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma

individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo

sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para

consulta mensal com o podiatra

Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo

outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo

diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo

Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do

diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como

retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia

deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou

aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o

fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o

diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio

Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como

curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos

desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo

recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do

enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente

Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica

das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos

familiares (HADDAD et al 2005)

A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute

e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de

glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no

hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-

23

ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta

etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse

procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)

Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave

automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao

enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave

assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo

glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)

Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja

para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para

elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os

cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os

seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da

competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica

mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas

de Enfermagem

DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS

ESPERADOS

INTERVENCcedilOtildeES

Controle Ineficaz do

Regime Terapecircutico

relacionado a conflitos

de decisatildeo e familiar

Controle eficaz do Regime

Terapecircutico

-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento

Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada

agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida

Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria

-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima

Imagem Corporal perturbada

relacionada agrave perda de falanges

podaacutelicas artrose palmar e

retinopatia evidenciada por

expressatildeo verbal

Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada

-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado

24

Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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Risco para Integridade da Pele

Prejudicada relacionado a Retinopatia e

comprometimento circulatoacuterio em extremidades

Ausecircncia de risco para

Integridade da Pele Prejudicada

-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees

QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95

No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees

que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que

possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em

decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2

Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os

fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao

meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva

atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da

comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento

assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede

Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute

Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames

solicitados (BRASIL 2001)

Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas

ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves

reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os

profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma

equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave

abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um

conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a

proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a

manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)

Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros

problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute

diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com

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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

28

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

25

gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo

Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve

outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de

medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute

diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se

possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores

Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de

cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode

reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes

4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute

diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita

colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o

desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser

multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com

visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede

A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em

grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com

esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O

estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por

uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua

famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas

agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada

contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas

A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela

complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos

familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos

enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o

autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos

de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no

propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo

Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a

assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo

colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila

26

de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma

certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo

curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento

de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas

estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao

enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que

compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar

estas pessoas juntamente com os familiares

Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo

na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus

familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber

as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo

sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados

levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando

os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees

vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao

estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-

comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute

observado por todos

Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar

conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se

limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees

semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento

individualizado

Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das

necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser

capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para

lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e

infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado

A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao

agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar

e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o

autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico

Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por

meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e

particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle

da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees

27

de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo

de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees

5 REFEREcircNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes

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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7

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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005

OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998

ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100

SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103