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1 INTRODUCcedilAtildeO
O envelhecimento um acontecimento visto no futuro chega ao presente De acordo
com o Ministeacuterio da Sauacutede o Brasil como em todos os paiacuteses a populaccedilatildeo tem uma maior
expectativa de vida Esse fato pode ser observado na proacutepria comunidade e no aumento da
demanda de uma populaccedilatildeo envelhecida nas Unidades de Sauacutede O Ministeacuterio da Sauacutede ndash
MS estima que no Brasil existam atualmente cerca de 176 milhotildees de idosos (BRASIL
2007)
O envelhecimento populacional eacute uma resposta agrave mudanccedila de alguns indicadores de
sauacutede especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da expectativa
de vida O principal fator que leva a esse aumento de expectativa eacute a reduccedilatildeo da
mortalidade infantil fator esse que envolve o envelhecimento da populaccedilatildeo e a reduccedilatildeo da
fecundidade No Brasil o processo de transiccedilatildeo demograacutefica eacute atual De acordo com
Chaimowicz (2008) a transiccedilatildeo demograacutefica eacute o termo que se refere agraves modificaccedilotildees do
tamanho e estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo que frequentemente acompanham a evoluccedilatildeo
socioeconocircmica de diversos paiacuteses
Esse autor relata que associada agrave transiccedilatildeo demograacutefica ocorre agrave transiccedilatildeo
epidemioloacutegica que pode ser caracterizada pela queda da incidecircncia das doenccedilas infecto-
parasitaacuterias e pelo aumento das doenccedilas crocircnico-degenerativas Com o envelhecimento
populacional pode ser evidenciada uma sobreposiccedilatildeo dessas duas categorias de
enfermidades Isso determina o surgimento de uma nova demanda nas instituiccedilotildees de
sauacutede em busca de prevenccedilatildeo e tratamento
Dentre as doenccedilas crocircnicas mais frequumlentes no idoso estatildeo a hipertensatildeo arterial a
doenccedila coronariana e o diabetes (BRASIL1994) Nesse contexto destaca-se o Diabetes
Mellitus (DM) que eacute definido como um distuacuterbio metaboacutelico de muacuteltiplas etiologias O
diabetes constitui um problema de sauacutede puacuteblica em decorrecircncia da sua alta prevalecircncia no
mundo bem como suas complicaccedilotildees Dentre essas complicaccedilotildees o sujeito diabeacutetico
apresenta dezessete vezes mais chance de desenvolver nefropatia O infarto eacute seis vezes
mais frequumlente e se manifesta dez anos antes que na populaccedilatildeo geral Aleacutem disso cerca de
50 dos sujeitos diabeacuteticos satildeo hipertensos contra 10 a 15 da populaccedilatildeo geral O risco de
amputaccedilotildees em membros inferiores relacionada ao diabetes torna-se quarenta vezes
maior (BRASIL 1993)
Estudos comprovam que mais de 50 das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo
por causas natildeo-traumaacuteticas em pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) Segundo
documento do MS os peacutes satildeo alvo da convergecircncia de praticamente todas as complicaccedilotildees
crocircnicas do Diabetes (BRASIL 1993) Assim merece destaque como um problema que
pode levar a danos e incapacidade
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As amputaccedilotildees satildeo antecedidas por uacutelceras que quase sempre se originam de
lesotildees cutacircneas Podem ser superficiais ou profundas As lesotildees ulcerativas satildeo
acompanhadas de insensibilidade ndash causada pela complicaccedilatildeo mais comum do DM2 ndash e de
neuropatia perifeacuterica crocircnica que associada a pequenos traumas pode levar a uma
amputaccedilatildeo As causas mais comuns entre os pequenos traumas satildeo manipulaccedilotildees
incorretas dos peacutes e dermatoses aleacutem do deacuteficit no autocuidado jaacute que eacute bastante comum
a falta de conhecimento do proacuteprio portador sobre a doenccedila (BRASIL 1994)
Fatores que potencializam o desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e
que dificultam as medidas de prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos
pacientes portadores e comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de
acesso aos Centros de Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
Portanto a assistecircncia da enfermagem eacute um dos pontos fundamentais para melhorar o
prognoacutestico desta patologia e por fim colaborar para reduccedilatildeo das taxas de amputaccedilotildees de
membros inferiores em pacientes com DM2
Com base nas muacuteltiplas causas que favorecem o desencadeamento de lesotildees e
ulceraccedilotildees nos peacutes de pessoas com diabetes eacute que se reforccedila a necessidade de
compreensatildeo desse complexo processo pela equipe multiprofissional para que a mesma
possa se envolver com essas pessoas
A Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica dentre vaacuterios fatores determinantes da sua
adoccedilatildeo resultou da expansatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) jaacute consolidado como a
estrateacutegia prioritaacuteria de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no Brasil O PSF estaacute centrado na
promoccedilatildeo da sauacutede na perspectiva de qualidade de vida A expansatildeo do PSF ocorreu a
partir de 1996 apoacutes a norma operacional baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS
(BRASIL 2000) A atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede caracteriza-se por accedilotildees individuais e coletivas
de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de doenccedilas diagnoacutestico de problemas de
sauacutede tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Essas accedilotildees constituem fases da
assistecircncia agrave sauacutede desenvolvidas com enfoque multiprofissional As atribuiccedilotildees acontecem
de forma privativa ou compartilhada entre os integrantes da equipe de sauacutede (BRASIL
2000)
O atendimento eacute prestado por uma equipe de profissionais (meacutedicos enfermeiros
auxiliares de enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede dentistas e auxiliares de
consultoacuterio dentaacuterio) na Unidade de Sauacutede ou em domiciacutelio Essa equipe cria viacutenculos com a
populaccedilatildeo acompanhada o que facilita a identificaccedilatildeo o atendimento e o acompanhamento
dos agravos agrave sauacutede dos indiviacuteduos e famiacutelias na comunidade A equipe miacutenima de Sauacutede
da Famiacutelia deve atuar de forma integrada e com niacuteveis de competecircncia bem estabelecidos
na abordagem do diabetes A definiccedilatildeo das atribuiccedilotildees da equipe no cuidado integral ao
diabetes deve responder agraves peculiaridades locais tanto do perfil da populaccedilatildeo sob cuidado
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como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada
profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe
Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e
comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as
complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio
adequado e ao estilo de vida saudaacutevel
No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames
complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente
estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme
previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)
Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por
garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar
inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do
enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo
baacutesica agrave sauacutede
11 Problema do estudo
Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades
baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o
prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de
amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se
necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo
das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na
literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico
12 Justificativa
Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema
de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as
complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de
extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a
prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como
orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a
evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de
prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura
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tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado
Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da
famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo
baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para
alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede
para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a
diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo
13 OBJETIVOS
131 Objetivo geral
Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem
na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia
para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial
132 Objetivos especiacuteficos
- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente
diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o
enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede
- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe
multidisciplinar na assistecircncia ao paciente
- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de
assistecircncia
- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar
numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao
portador do peacute diabeacutetico
O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia
integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou
necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de
enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as
disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas
estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito
Federal
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No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame
inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e
do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se
que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico
Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio
quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo
2 - METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do
enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo
cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma
explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute
preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees
mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto
Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e
manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e
tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma
objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua
inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash
BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash
LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos
CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute
diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia
Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o
assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash
seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros
referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil
Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a
complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de
conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das
complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a
atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na
orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico
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3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
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Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
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Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
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Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
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5
As amputaccedilotildees satildeo antecedidas por uacutelceras que quase sempre se originam de
lesotildees cutacircneas Podem ser superficiais ou profundas As lesotildees ulcerativas satildeo
acompanhadas de insensibilidade ndash causada pela complicaccedilatildeo mais comum do DM2 ndash e de
neuropatia perifeacuterica crocircnica que associada a pequenos traumas pode levar a uma
amputaccedilatildeo As causas mais comuns entre os pequenos traumas satildeo manipulaccedilotildees
incorretas dos peacutes e dermatoses aleacutem do deacuteficit no autocuidado jaacute que eacute bastante comum
a falta de conhecimento do proacuteprio portador sobre a doenccedila (BRASIL 1994)
Fatores que potencializam o desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e
que dificultam as medidas de prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos
pacientes portadores e comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de
acesso aos Centros de Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
Portanto a assistecircncia da enfermagem eacute um dos pontos fundamentais para melhorar o
prognoacutestico desta patologia e por fim colaborar para reduccedilatildeo das taxas de amputaccedilotildees de
membros inferiores em pacientes com DM2
Com base nas muacuteltiplas causas que favorecem o desencadeamento de lesotildees e
ulceraccedilotildees nos peacutes de pessoas com diabetes eacute que se reforccedila a necessidade de
compreensatildeo desse complexo processo pela equipe multiprofissional para que a mesma
possa se envolver com essas pessoas
A Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica dentre vaacuterios fatores determinantes da sua
adoccedilatildeo resultou da expansatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) jaacute consolidado como a
estrateacutegia prioritaacuteria de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica no Brasil O PSF estaacute centrado na
promoccedilatildeo da sauacutede na perspectiva de qualidade de vida A expansatildeo do PSF ocorreu a
partir de 1996 apoacutes a norma operacional baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS
(BRASIL 2000) A atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede caracteriza-se por accedilotildees individuais e coletivas
de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de doenccedilas diagnoacutestico de problemas de
sauacutede tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Essas accedilotildees constituem fases da
assistecircncia agrave sauacutede desenvolvidas com enfoque multiprofissional As atribuiccedilotildees acontecem
de forma privativa ou compartilhada entre os integrantes da equipe de sauacutede (BRASIL
2000)
O atendimento eacute prestado por uma equipe de profissionais (meacutedicos enfermeiros
auxiliares de enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede dentistas e auxiliares de
consultoacuterio dentaacuterio) na Unidade de Sauacutede ou em domiciacutelio Essa equipe cria viacutenculos com a
populaccedilatildeo acompanhada o que facilita a identificaccedilatildeo o atendimento e o acompanhamento
dos agravos agrave sauacutede dos indiviacuteduos e famiacutelias na comunidade A equipe miacutenima de Sauacutede
da Famiacutelia deve atuar de forma integrada e com niacuteveis de competecircncia bem estabelecidos
na abordagem do diabetes A definiccedilatildeo das atribuiccedilotildees da equipe no cuidado integral ao
diabetes deve responder agraves peculiaridades locais tanto do perfil da populaccedilatildeo sob cuidado
6
como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada
profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe
Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e
comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as
complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio
adequado e ao estilo de vida saudaacutevel
No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames
complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente
estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme
previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)
Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por
garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar
inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do
enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo
baacutesica agrave sauacutede
11 Problema do estudo
Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades
baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o
prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de
amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se
necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo
das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na
literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico
12 Justificativa
Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema
de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as
complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de
extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a
prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como
orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a
evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de
prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura
7
tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado
Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da
famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo
baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para
alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede
para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a
diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo
13 OBJETIVOS
131 Objetivo geral
Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem
na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia
para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial
132 Objetivos especiacuteficos
- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente
diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o
enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede
- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe
multidisciplinar na assistecircncia ao paciente
- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de
assistecircncia
- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar
numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao
portador do peacute diabeacutetico
O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia
integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou
necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de
enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as
disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas
estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito
Federal
8
No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame
inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e
do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se
que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico
Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio
quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo
2 - METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do
enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo
cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma
explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute
preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees
mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto
Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e
manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e
tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma
objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua
inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash
BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash
LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos
CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute
diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia
Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o
assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash
seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros
referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil
Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a
complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de
conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das
complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a
atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na
orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico
9
3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
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3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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6
como do perfil da proacutepria equipe de sauacutede As responsabilidades satildeo definidas para cada
profissional de acordo com o grau de capacitaccedilatildeo de cada um dos membros da equipe
Nessa perspectiva acredita-se que as accedilotildees educativas junto ao paciente famiacutelia e
comunidade tem um papel essencial no controle dessa enfermidade uma vez que as
complicaccedilotildees estatildeo estritamente ligadas ao conhecimento para o cuidado pessoal diaacuterio
adequado e ao estilo de vida saudaacutevel
No Brasil os enfermeiros identificam problemas de sauacutede solicitam exames
complementares e prescrevem medicamentos mediante protocolos legalmente
estabelecidos pelo MS gestores estaduais municipais ou do Distrito Federal conforme
previsatildeo legal da Lei 749886 e o Decreto nordm 9440687 e Portarias do MS (BRASIL 2006)
Tais praacuteticas retratam uma mudanccedila na praacutetica convencional da assistecircncia agrave sauacutede por
garantir a continuidade do atendimento ao usuaacuterio da sauacutede e igualmente proporcionar
inuacutemeros benefiacutecios agrave adesatildeo ao tratamento necessaacuterio Isso faz com que o papel do
enfermeiro seja de extrema importacircncia reconhecido e consolidado na equipe de atenccedilatildeo
baacutesica agrave sauacutede
11 Problema do estudo
Atualmente a assistecircncia dos profissionais de enfermagem que atua nas unidades
baacutesicas de sauacutede eacute reconhecida como um dos pontos fundamentais para melhorar o
prognoacutestico dessa patologia e em especial colaborar para reduccedilatildeo das taxas de
amputaccedilotildees de membros inferiores (MMII) em pacientes com DM2 Com isso torna-se
necessaacuterio pesquisar em que medida a enfermagem do PSF tem contribuiacutedo para a reduccedilatildeo
das amputaccedilotildees de MMII em pacientes com DM2 Que accedilotildees tem sido descritas na
literatura sobre a atuaccedilatildeo do enfermeiro no cuidado de pessoas que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico
12 Justificativa
Os pacientes portadores Diabetes Mellitus tipo 2 constituem um importante problema
de sauacutede da atualidade e os seus peacutes satildeo alvos da convergecircncia de praticamente todas as
complicaccedilotildees crocircnicas do Diabetes A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de
extrema importacircncia porque entre as suas principais funccedilotildees da enfermagem destacam-se a
prevenccedilatildeo e o cuidado do paciente ou cliente portador de peacute diabeacutetico bem como
orientaccedilatildeo para o autocuidado diaacuterio com os peacutes utilizadas como estrateacutegias para a
evoluccedilatildeo satisfatoacuteria no processo de cuidado assistencial dos pacientes diabeacuteticos a fim de
prevenir o aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave procura
7
tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado
Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da
famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo
baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para
alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede
para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a
diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo
13 OBJETIVOS
131 Objetivo geral
Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem
na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia
para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial
132 Objetivos especiacuteficos
- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente
diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o
enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede
- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe
multidisciplinar na assistecircncia ao paciente
- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de
assistecircncia
- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar
numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao
portador do peacute diabeacutetico
O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia
integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou
necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de
enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as
disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas
estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito
Federal
8
No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame
inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e
do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se
que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico
Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio
quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo
2 - METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do
enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo
cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma
explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute
preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees
mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto
Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e
manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e
tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma
objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua
inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash
BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash
LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos
CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute
diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia
Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o
assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash
seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros
referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil
Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a
complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de
conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das
complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a
atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na
orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico
9
3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
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ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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7
tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutegio avanccedilado
Desta forma justifica-se o presente estudo para esclarecer para a equipe de sauacutede da
famiacutelia em especial para os trabalhadores de enfermagem como o enfermeiro da atenccedilatildeo
baacutesica tem atuado na assistecircncia dos pacientes diabeacuteticos tipo 2 que apresentam
complicaccedilotildees como o peacute diabeacutetico Os resultados do estudo podem tambeacutem contribuir para
alertar e ou estimular tanto o enfermeiro de sauacutede da famiacutelia como toda a equipe de sauacutede
para desenvolver novas estrateacutegias de busca e de atenccedilatildeo a esse paciente com vistas a
diminuir a frequumlecircncia de amputaccedilatildeo
13 OBJETIVOS
131 Objetivo geral
Este estudo tem por objetivo geral descrever como a assistecircncia da enfermagem
na ao paciente com Peacute Diabeacutetico eacute realizado na atenccedilatildeo primaacuteria de sauacutede como estrateacutegia
para uma boa evoluccedilatildeo no processo de cuidado assistencial
132 Objetivos especiacuteficos
- Identificar a importacircncia da educaccedilatildeo em sauacutede na abordagem do paciente
diabeacutetico e de sua famiacutelia com o objetivo de diminuir os iacutendices de peacute diabeacutetico Como o
enfermeiro tem atuado em educaccedilatildeo em sauacutede
- Identificar a importacircncia do trabalho do enfermeiro junto a equipe
multidisciplinar na assistecircncia ao paciente
- Como o usuaacuterio e sua famiacutelia devem ser inseridos nesse processo de
assistecircncia
- Descrever quais as atribuiccedilotildees do profissional de enfermagem e seu auxiliar
numa equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede na abordagem ao
portador do peacute diabeacutetico
O profissional enfermeiro da atenccedilatildeo baacutesica tem como funccedilatildeo realizar assistecircncia
integral aos indiviacuteduos e famiacutelias na Unidade de Sauacutede da Famiacutelia e quando indicado ou
necessaacuterio no domiciacutelio e ou nos demais espaccedilos comunitaacuterios realizar consulta de
enfermagem solicitar exames complementares e prescrever medicaccedilotildees observadas as
disposiccedilotildees legais da profissatildeo e conforme protocolos ou outras normativas teacutecnicas
estabelecidas pelo Ministeacuterio da Sauacutede gestores estaduais municipais ou do Distrito
Federal
8
No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame
inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e
do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se
que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico
Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio
quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo
2 - METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do
enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo
cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma
explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute
preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees
mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto
Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e
manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e
tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma
objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua
inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash
BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash
LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos
CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute
diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia
Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o
assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash
seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros
referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil
Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a
complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de
conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das
complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a
atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na
orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico
9
3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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8
No que diz respeito agrave Diabetes Mellitus o enfermeiro eacute responsaacutevel pelo exame
inicial pela orientaccedilatildeo para os cuidados domiciliares de prevenccedilatildeo das lesotildees plantares e
do controle glicecircmico aleacutem do cuidado hospitalar quando esse eacute necessaacuterio Acredita-se
que a maioria das amputaccedilotildees de membros inferiores satildeo causadas pelo Peacute Diabeacutetico
Todavia essas satildeo passiveis de prevenccedilatildeo ou mesmo do cuidado hospitalar satisfatoacuterio
quando a assistecircncia eacute imediata no iniacutecio do processo ulcerativo
2 - METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho de revisatildeo de litaratura com ecircnfase na atuaccedilatildeo do
enfermeiro na assistecircncia primaacuteria ao portador de Peacute Diabeacutetico com medidas de prevenccedilatildeo
cuidado e orientaccedilotildees para o autocuidado Na revisatildeo de literatura deve haver uma
explanaccedilatildeo sobre os estudos realizados por outros autores acerca do tema da pesquisa eacute
preciso referenciar trabalhos anteriormente publicados restringindo-se agraves contribuiccedilotildees
mais contundentes situando a evoluccedilatildeo do assunto
Foram feitas anaacutelises em artigos nacionais e internacionais livros revistas e
manuais referente ao peacute diabeacutetico bem como a atuaccedilatildeo do enfermeiro na prevenccedilatildeo e
tratamento de tal patologia O criteacuterio de inclusatildeo foram os textos que falam de forma
objetiva sobre o tema nos uacuteltimos quinze anos textos internacionais escritos na liacutengua
inglecircs A seleccedilatildeo dos artigos foi realizada por uma busca na Biblioteca Virtual em Sauacutede ndash
BVS nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede ndash
LILACS e Medical Literature Analyses and a Retrieval System ndash MEDLINE e nos Perioacutedicos
CeuljiULBRA CAPES Foram utilizados os seguintes descritores Diabetes Mellitus Peacute
diabeacutetico Assistecircncia baacutesica da Enfermagem em sauacutede da famiacutelia
Foram excluiacutedos os artigos que natildeo continham uma conclusatildeo ou discussatildeo sobre o
assunto e igualmente sem um rigor cientiacutefico Foram utilizados um total de oito artigos ndash
seis nacionais e dois internacionais ndash uma cartilha trecircs revistas cientiacuteficas e dois livros
referentes agrave sauacutede primaacuteria no Brasil
Diante da comparaccedilatildeo dos textos selecionados e lidos pode-se perceber que a
complicaccedilatildeo do DM2 ndash o Peacute Diabeacutetico ndash estaacute possivelmente relacionada com a falta de
conhecimento por parte do portador dessa enfermidade sendo o Peacute Diabeacutetico uma das
complicaccedilotildees que requer cuidados principalmente preventivos Esse estudo visa ressaltar a
atuaccedilatildeo dos profissionais da enfermagem na prevenccedilatildeo no cuidado assistencial e na
orientaccedilatildeo ao autocuidado de portadores de Peacute Diabeacutetico
9
3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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9
3 DIABETE MELLITUS TIPO 2 E O PEacute DIABEacuteTICO
O Diabete Mellitus (DM) ndash doenccedila endoacutecrina com causas multifatoriais - estaacute
relacionado diretamente agrave produccedilatildeo insuficiente de insulina falta dessa ou incapacidade da
mesma de exercer sua funccedilatildeo com ecircxito Geralmente ocasiona hiperglicemia constante e
outras complicaccedilotildees Pode lesionar em longo prazo o coraccedilatildeo os olhos os nervos os rins
e a rede vascular sobretudo a perifeacuterica (SMELTZER et al 2002) Sua classificaccedilatildeo
determina vaacuterios tipos de diabetes como Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 Diabetes
Gestacional (DMG) e outras formas Poreacutem os mais conhecidos satildeo os tipos 1 e 2 pois
demonstram maiores nuacutemeros e tem origens definidas
Em relaccedilatildeo ao Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) atinge indiviacuteduos de qualquer idade
principalmente maiores de 40 anos Compreende cerca de 76 do total da populaccedilatildeo
brasileira Sua prevalecircncia crescente determina que em 2025 existiraacute cerca de 11 milhotildees
de diabeacuteticos no Brasil o que representa 100 das estatiacutesticas atuais (BRASIL 2001)
O Diabetes Tipo 2 segundo Smeltzer et al (2002) eacute um distuacuterbio metaboacutelico
caracterizado pela deficiecircncia relativa de produccedilatildeo de insulina e uma diminuiccedilatildeo na accedilatildeo
dessa O iniacutecio eacute geralmente insidioso sendo a histoacuteria familiar comum bem como pode ser
associada a fatores de risco Trata-se de uma enfermidade sem cura poreacutem pode ser
oferecido tratamento com base em dieta nutricional exerciacutecio fiacutesico medicamentos
hipoglicemiantes orais e insulina Originalmente eacute denominado de diabetes natildeo-insulino-
dependente
De acordo com o Consenso Brasileiro Sobre Diabetes ndash 2002 ndash estima-se que no
Brasil ao final da deacutecada de 1980 o diabetes ocorria em cerca de 8 da populaccedilatildeo entre
30 a 69 anos de idade residentes em aacutereas metropolitanas brasileiras Essa prevalecircncia
variava de 3 a 17 entre as faixas etaacuterias de 30 a 39 e de 60 a 69 anos A prevalecircncia da
toleracircncia agrave glicose diminuiacuteda era igualmente de 8 com uma variaccedilatildeo de 6 a 11 entre as
mesmas faixas etaacuterias
Segundo Thomaz (1996) os sintomas do DM2 satildeo decorrentes do aumento da
glicemia e das complicaccedilotildees crocircnicas que se desenvolvem em longo prazo Os sintomas do
aumento da glicemia satildeo sede excessiva aumento do volume da urina aumento do
nuacutemero de micccedilotildees surgimento do haacutebito de urinar agrave noite fadiga fraqueza tonturas visatildeo
borrada aumento de apetite perda de peso
Eacute de suma importacircncia explicar para o paciente que o DM tipo 2 natildeo tem cura e
portanto o tratamento inclui vaacuterias abordagens como a orientaccedilatildeo agrave mudanccedila dos haacutebitos
de vida educaccedilatildeo para sauacutede atividade fiacutesica e se necessaacuterio medicamentos
10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
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3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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10
Caso natildeo haja o controle dos iacutendices glicecircmicos aleacutem dos sintomas mencionados
acima o paciente pode evoluir para uma cetoacidose Diabeacutetica e coma Hiperosmolar
(BRASIL 2001) As complicaccedilotildees tardias que podem atingir oacutergatildeos vitais satildeo a Retinopatia
Diabeacutetica problemas cardiovasculares alteraccedilotildees circulatoacuterias e problemas neuroloacutegicos
Em relaccedilatildeo agrave Retinopatia diabeacutetica esta pode ir desde uma turvaccedilatildeo da visatildeo ateacute a
presenccedila de catarata descolamento da retina hemorragia viacutetrea e cegueira Os problemas
cardiovasculares estatildeo associados agrave obesidade e tabagismo que pode precipitar o infarto
agudo do miocaacuterdio a insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva e as arritmias As alteraccedilotildees
circulatoacuterias podem ocasionar uma lesatildeo no membro inferior e acarretar o chamado ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo responsaacutevel pelas neurites agudas ou crocircnicas que podem atingir as posiccedilotildees
articulares (SMELTZER et al 2002)
O peacute diabeacutetico eacute uma das principais complicaccedilotildees do DM caracterizado pela
presenccedila de lesotildees nos peacutes decorrentes de neuropatias perifeacutericas (90 dos casos)
doenccedila arterial perifeacuterica e deformidades O termo ldquoPeacute Diabeacutetico eacute dado agraves anormalidades
neuroloacutegicas e vaacuterios graus de doenccedila vascular perifeacuterica no membro inferior e tem como
consequumlecircncias principais infecccedilatildeo ulceraccedilatildeo eou destruiccedilatildeo de tecidos profundos (THE
INTERNACIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT 1999) Quando os vasos
colaterais compensam de forma adequada a obstruccedilatildeo da arteacuteria pode ser que natildeo haja
sintomas em repouso Todavia quando a demanda pelo fluxo sanguumliacuteneo aumenta pode
ocorrer claudicaccedilatildeo intermitente Os sintomas na fase final satildeo dor em repouso
particularmente agrave noite ulceraccedilatildeo ou gangrena
No que diz respeito agrave sua epidemiologia estima-se que a qualquer momento
aproximadamente 15 de todos os pacientes diabeacuteticos desenvolveraacute umas ou vaacuterias
uacutelceras do peacute ao decorrer de sua doenccedila e provavelmente 10 destes pacientes
submeter-se-aacute eventualmente a uma amputaccedilatildeo da extremidade inferior (THE
INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT 1999) Dado a ascensatildeo
nos assuntos referentes ao diabetes o nuacutemero absoluto de pacientes com uacutelceras do peacute
dobraraacute em um futuro proacuteximo quando os cuidados meacutedicos atuais satildeo deixados de lado
As uacutelceras do peacute do diabeacutetico satildeo uma das principais demandas de paciente no
Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ndash (APELQVIST 2000 BROD 1998) A limitaccedilatildeo em andar
calccedilado as visitas constantes ou as admissotildees frequentes em hospitais consequecircncias
eventuais de uma amputaccedilatildeo satildeo causas de uma grande limitaccedilatildeo e queda na qualidade
de vida do paciente Igualmente as demandas do Sistema de Sauacutede satildeo elevadas Os
meacutetodos da amputaccedilatildeo podem reduzir anualmente os custos para aproximadamente
10000 pacientes do peacute diabeacutetico (BROD 1998)
11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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11
Embora a maioria dessas informaccedilotildees fosse obtida em paiacuteses da Europa e dos
Estados Unidos nos paiacuteses em vias de desenvolvimento as uacutelceras do peacute diabeacutetico satildeo
vistas igualmente como um problema em raacutepido crescimento
De acordo com Thomaz (1996) a neuropatia do peacute diabeacutetico eacute na verdade uma
pan-neuropatia uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia
sensitivomotora) e nervos autocircnomos (neuropatia autonocircmica) A neuropatia
sensitivomotora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa Por exemplo o paciente
diabeacutetico poderaacute natildeo mais sentir o incocircmodo da pressatildeo repetitiva de um sapato apertado a
dor de um objeto pontiagudo no chatildeo ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas
Isto o torna vulneraacutevel a traumas denominado de perda da sensaccedilatildeo protetora Acarreta
tambeacutem a atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute que causa desequiliacutebrio entre flexores e
extensores o que desencadeia deformidades oacutesteoarticulares (dedos em garra dedos em
martelo proeminecircncias das cabeccedilas dos metatarsos joanetes) Isso altera os pontos de
pressatildeo na regiatildeo plantar com sobrecarga e reaccedilatildeo da pele com hiperceratose local (calo)
Com a contiacutenua deambulaccedilatildeo evolui para ulceraccedilatildeo ndash por exemplo mal perfurante plantar ndash
que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecccedilotildees
(PEDROSA 1998 LEVIN 1997 CAMPELL 1995)
A neuropatia autonocircmica atraveacutes da lesatildeo dos nervos simpaacuteticos leva a perda do
tocircnus vascular Como consequumlecircncia promove uma vasodilataccedilatildeo com aumento da abertura
de comunicaccedilotildees arteriovenosas e a passagem direta do fluxo sanguumliacuteneo da rede arterial
para a venosa que reduz a nutriccedilatildeo aos tecidos Igualmente leva a anidrose que torna a
pele ressecada e com fissuras e tambeacutem servem de porta de entrada para infecccedilotildees
Para se fazer o diagnoacutestico de ldquopeacute diabeacuteticoldquo eacute necessaacuterio entender de forma clara
suas causas e principalmente as suas consequumlecircncias Com o avanccedilo tecnoloacutegico nesta
aacuterea o diagnoacutestico de peacute diabeacutetico depende muito de um exame cliacutenico adequado ou seja
uma boa anamnese e um bom exame fiacutesico Portanto se faz necessaacuterio entender
pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente Em casos
duvidosos ou quando merecer maior investigaccedilatildeo os exames auxiliares devem ser
utilizados (GEORGE et al 1995)
As accedilotildees da equipe de sauacutede tecircm como meta atuar de forma integrada mantendo
um consenso no trabalho Assim eacute funccedilatildeo do Enfermeiro aleacutem de capacitar sua equipe de
auxiliares na execuccedilatildeo das atividades realizar as consultas de Enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio
A enfermeira deve desenvolver atividades educativas para aumentar o niacutevel de
conhecimento dos pacientes e comunidade procurar contribuir para a adesatildeo do paciente
ao tratamento Assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da
12
Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
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(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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Sauacutede Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo
do Peacute Diabeacutetico o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) reconhece a importacircncia das atividades
educativas junto aos pacientes portadores de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis bem
como a participaccedilatildeo da famiacutelia e da comunidade Assim a OMS propotildee vaacuterias reuniotildees para
a discussatildeo dessa temaacutetica procura desenvolver meacutetodos inovadores e mais efetivos bem
como a elaboraccedilatildeo de materiais instrucionais para a educaccedilatildeo do paciente (NAPALKOV
1995)
Segundo George et al (1995) os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia
satildeo divididos de acordo com o tipo de nervo que eacute comprometido
a) sensoriais dores tipo queimaccedilatildeo pontadas agulhadas sensaccedilatildeo de frieza
parestesias hipoestesias e anestesias Haacute uma perda progressiva da sensaccedilatildeo de
proteccedilatildeo que torna o paciente vulneraacutevel ao trauma
b) motores atrofia da musculatura intriacutenseca do peacute deformidades oacutesteo-articulares
com suas mais frequumlentes apresentaccedilotildees ndash Dedos em martelo dedos em garra haacutelux
valgus proeminecircncias de cabeccedilas de metatarsos Haacute presenccedila de calosidades em aacutereas de
pressotildees anocircmalas e ulceraccedilotildees ndash mal perfurante plantar
c) autonocircmicos diminuiccedilatildeo da sudorese com ressecamento da pele e fissuras
Vasodilataccedilatildeo e coloraccedilatildeo rosa da pele - ldquopeacute de lagostardquo - oriunda da perda da
autorregulaccedilatildeo das comunicaccedilotildees arteacuterio-venosa Vale lembrar que tambeacutem se relaciona
com a neuropatia a condiccedilatildeo denominada como ldquopeacute de Charcotrdquo (neuro-oacutesteoartropatia)
que se caracteriza na sua fase aguda por sinais claacutessicos de inflamaccedilatildeo ndash calor rubor
edema com ou sem dor ndash e na sua fase crocircnica por deformidades importantes o que chega
a alterar a configuraccedilatildeo normal do peacute
Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia satildeo dependentes
essencialmente da macroangiopatia com suas lesotildees extenuantes que leva a reduccedilatildeo de
fluxo sanguumliacuteneo e consequentemente a reduccedilatildeo dos nutrientes para os tecidos Assim a
reduccedilatildeo de fluxo sanguumliacuteneo pode promover o aparecimento de claudicaccedilatildeo intermitente dor
de repouso alteraccedilatildeo de coloraccedilatildeo ndash pele paacutelida ou cianoacutetica ndash alteraccedilatildeo da temperatura da
pele como hipotermia alteraccedilotildees troacuteficas dos tecidos como atrofia de pele subcutacircneo
muacutesculos e de facircneros como rarefaccedilatildeo de pelos e unhas quebradiccedilas Deve-se portanto
proceder-se a palpaccedilatildeo dos pulsos femorais popliacuteteos tibiais posteriores e pediosos ou
pelo menos dos dois uacuteltimos como recomendado pelo Consenso Internacional de 1999
(THE INTERNACIONAL CONSENSUS 1999)
Finalmente eacute constatada a presenccedila de ulceraccedilatildeo ou gangrena que satildeo as
situaccedilotildees mais graves da insuficiecircncia arterial na doenccedila vascular perifeacuterica Vale salientar
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um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
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De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
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3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
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Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
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11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
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- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
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31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
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maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
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(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
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13
um detalhe cliacutenico importante um paciente com angiopatia e neuropatia com componente
sensorial importante (hipoestesia ou anestesia) pode natildeo apresentar um quadro tiacutepico com
claudicaccedilatildeo intermitente ou dor de repouso Os sintomas e sinais relacionados com a
infecccedilatildeo dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo
infeccioso O conhecimento de detalhes cliacutenicos nestes casos eacute muito importante a fim de
evitar um retardamento do diagnoacutestico precoce de uma infecccedilatildeo que eacute sempre ameaccedilador
para o paciente diabeacutetico
Uma reduccedilatildeo na taxa da amputaccedilatildeo de no maacuteximo 75 foi relatada por
HOLSTEIN et al (2000) mas esse nuacutemero ainda permanece (demasiado) pequeno (dados
natildeo-publicados) As diferenccedilas principais entre as baixas taxas da amputaccedilatildeo da
extremidade inferior foram relatadas em vaacuterios paiacuteses Essas diferenccedilas poderiam ser
relacionadas agrave severidade da doenccedila (JEFFCOATE 1997 CHATURVEDI et al 2001)
Entretanto o cuidado subotimizado a incapacidade de usar os recursos a pouca
acessibilidade aos cuidados meacutedicos bem como a sua ineficaacutecia podem igualmente
contribuir para essa grande diferenccedila no resultado (CHATURVEDI et al 2001)
Figura 1 Ilustraccedilotildees de ulceraccedilotildees devido ao estresse repetitivo Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p06
3 ndash Colapso da pele
4 ndash Infecccedilatildeo profunda do peacute com osteomielite
2 ndash Hemorragia subcutacircnea
1 ndash Formaccedilatildeo calosa
14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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14
De todas as complicaccedilotildees trazidas pelo diabetes as complicaccedilotildees do peacute satildeo tidas
como as mais seacuterias e as mais caras do Diabetes Mellitus A amputaccedilatildeo de uma
extremidade inferior ou parte dela geralmente eacute precedida por uma uacutelcera do peacute Uma
estrateacutegia que inclua a prevenccedilatildeo a instruccedilatildeo do paciente e da equipe de funcionaacuterios
tratamento multidisciplinar de uacutelceras do peacute e monitoraccedilatildeo proacutexima pode reduzir taxas da
amputaccedilatildeo perto de 49 plusmn 85 Consequumlentemente diversos paiacuteses e organizaccedilotildees tais
como a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) e a Federaccedilatildeo Internacional do Diabetes
ajustaram objetivos para reduzir a taxa de amputaccedilotildees em ateacute 50 - (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2006)
De acordo com o The International Working Group on the Diabetic Foot (1999) para
dar suporte a natildeo amputaccedilatildeo do membro inferior eacute importante seguir alguns criteacuterios como
1 Inspeccedilatildeo e exames regulares do peacute em risco todos os pacientes diabeacuteticos
devem ser examinados pelo menos uma vez por ano devido a potenciais problemas do peacute
Pacientes que demonstram algum fator de risco deve ser examinado mais frequentemente
(a cada 1plusmn6 meses)
2 Identificaccedilatildeo do peacute em risco depois de examinar o peacute eacute atribuiacuteda a cada paciente
uma categoria de risco que guiaraacute o tratamento subsequumlente a) nenhuma neuropatia
sensorial b) neuropatia sensorial c) deformidades sensoriais da neuropatia do peacute ou
proeminecircncias sinais oacutesseos da isquemia perifeacuterica uacutelcera ou amputaccedilatildeo precedente
Figura 2 Aacutereas de risco de ulceraccedilotildees em pacientes com diabetes mellitus Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p09
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3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
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11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
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- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
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31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
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maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
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(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
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No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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15
3 Instruccedilatildeo ao paciente a famiacutelia e aos profissionais dos serviccedilos de sauacutede do tipo
de calccedilados apropriado ao paciente a instruccedilatildeo apresentada em uma estruturada de
maneira organizada desempenha um papel importante na prevenccedilatildeo O alvo eacute aumentar a
motivaccedilatildeo e as habilidades O paciente deve ser instruiacutedo de como reconhecer problemas
potenciais do peacute e qual accedilatildeo deve ser tomada Os enfermeiros e outros profissionais de
sauacutede devem receber educaccedilatildeo perioacutedica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto
risco
4 Calccedilados apropriados os calccedilados improacuteprios satildeo uma causa principal de
ulceraccedilotildees Os calccedilados apropriados (adaptados agrave biomecacircnica e agraves deformidades
alteradas) satildeo essenciais para a prevenccedilatildeo Os pacientes sem perda de sensaccedilatildeo protetora
podem selecionar calccedilados sozinhos
5 Tratamento da patologia natildeo-ulcerosa na presenccedila de calo em paciente de risco
elevado a patologia da pele deve ser tratada regularmente preferivelmente por um
especialista treinado do cuidado de peacute
Figura 3 A largura interna do sapato deve ser igual agrave largura
do peacute Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p11
Figura 4 Exemplos de sapatos inapropriados para pacientes de risco O antepeacute estaacute apertado haacute pressatildeo indevida sobre os artelhos um local com alta probabilidade de deformaccedilatildeo O sapato natildeo se ajusta a flutuaccedilotildees diaacuterias de volume que satildeo comuns em pacientes com neuropatia perifeacuterica Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (Suppl 1) p 93
16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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16
Figura 5 Principais pontos para o exame de triagem do peacute diabeacutetico Fonte GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PEacute DIABEacuteTICO - Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 p17
Torna-se evidente que essa estrateacutegia daacute oportunidade ao diagnoacutestico precoce da
neuropatia e da doenccedila vascular perifeacuterica Assim o paciente pode ser referenciado para
um profissional especializado o que demonstra a necessidade de uma equipe
multidisciplinar para o cuidado com o peacute do paciente diabeacutetico Essa equipe deveraacute ser
composta por diabetologista cirurgiatildeo podiatra ou quiropodista - especialista em peacute ndash
ortotista ou pedortista ndash especialista em calccedilados ndash enfermeira especialista em diabetes e
cirurgiatildeo vascular
De acordo com Pedrosa (1998) uma vez identificados os pacientes de alto risco
deve ser dada a seguinte instruccedilatildeo
1- Inspeccedilatildeo diaacuteria dos peacutes inclusive as aacutereas entre os dedos
2- Se o paciente natildeo pode inspecionar os peacutes algueacutem deve fazer
3- Lavar regularmente os peacutes e secaacute-los cuidadosamente especialmente entre os
dedos Usar aacutegua com temperatura sempre menor que 37ordm C
4- Evitar caminhar descalccedilo dentro ou fora de casa e calccedilar sapatos com meias
5- Agentes quiacutemicos ou emplastro para remover calos natildeo devem ser usados
6- Inspecionar e apalpar diariamente o interior dos sapatos
7- Se a visatildeo estaacute prejudicada o paciente natildeo deve tratar o peacute ndash por exemplo cortar
as unhas
8- Oacuteleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca exceto entre os
dedos
9- Trocar de meias diariamente
10- Usar meias sem costuras
17
11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
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No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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11- Cortar as unhas retas
12- Calos natildeo devem ser cortados por pacientes e sim por profissionais de cuidados
da sauacutede
13- Os pacientes devem se assegurar que os peacutes sejam examinados regularmente
por profissionais de cuidados da sauacutede
14- O paciente deve notificar imediatamente ao profissional do cuidado da sauacutede se
uma bolha um corte arranhatildeo ou ferida tem se desenvolvido (HABERSHAW amp CHZRAN
1995)
Com esses cuidados minimizaraacute os riscos de infecccedilotildees nos peacutes de paciente
portador de diabetes Sem os devidos cuidados muitas vezes torna-se necessaacuteria uma
cirurgia radical a amputaccedilatildeo
De acordo com o Guiacuteas alad de diagnoacutestico control y tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2 (2000) as atribuiccedilotildees sugeridas ao profissional de enfermagem bem como
seu auxiliar em uma equipe de atenccedilatildeo baacutesica da sauacutede no que diz respeito ao cuidado aos
pacientes com diabetes satildeo as seguintes
bull Enfermeiro
- Desenvolver atividades educativas ndash por meio de accedilotildees individuais eou coletivas ndash
de promoccedilatildeo de sauacutede com todas as pessoas da comunidade
- Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabeacuteticos
- Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitaacuterios e supervisionar
de forma permanente suas atividades
- Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo
2 identificadas pelos agentes comunitaacuterios
- Definir claramente a presenccedila do risco e encaminhar ao meacutedico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessaacuterio
- Realizar consulta de enfermagem abordar fatores de risco estratificar risco
cardiovascular orientar mudanccedilas no estilo de vida e tratamento natildeo medicamentoso
verificar adesatildeo e possiacuteveis intercorrecircncias ao tratamento e encaminhar o indiviacuteduo ao
meacutedico quando necessaacuterio
- Estabelecer junto agrave equipe estrateacutegias que possam favorecer a adesatildeo (grupos de
pacientes diabeacuteticos)
- Programar junto agrave equipe estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente
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- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
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31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
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maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
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(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
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No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
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ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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18
- Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames de rotina definidos como
necessaacuterios pelo meacutedico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas teacutecnicas
estabelecidas pelo gestor municipal
- Repetir a medicaccedilatildeo de indiviacuteduos controlados e sem intercorrecircncias
- Encaminhar os pacientes portadores de diabetes de acordo com a especificidade
de cada caso ndash com maior frequumlecircncia para indiviacuteduos natildeo-aderentes de difiacutecil controle
portadores de lesotildees em oacutergatildeo ou com co-morbidades ndash para consultas com o meacutedico da
equipe
- Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para
identificaccedilatildeo do ldquopeacute em riscordquo bem como realizar cuidados especiacuteficos nos peacutes acometidos
e nos peacutes em risco
- Orientar de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao
portador de diabetes os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudaacutevel niacuteveis
pressoacutericos hemoglobina glicada e peso)
- Organizar junto ao meacutedico e toda a equipe de sauacutede a distribuiccedilatildeo das tarefas
necessaacuterias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes
- Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisatildeo dos pacientes para avaliar
a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as accedilotildees em
sauacutede
bull Auxiliar de Enfermagem
- Verificar os niacuteveis da pressatildeo arterial peso altura e circunferecircncia abdominal em
indiviacuteduos da demanda espontacircnea da unidade de sauacutede
- Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular em especial aqueles
ligados ao diabetes como haacutebitos de vida ligados agrave alimentaccedilatildeo e agrave atividade fiacutesica
- Agendar consultas e retornos meacutedicos e de enfermagem para os casos indicados
- Proceder agraves anotaccedilotildees devidas em ficha cliacutenica
- Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manutenccedilatildeo quando necessaacuteria
- Encaminhar as solicitaccedilotildees de exames complementares para serviccedilos de
referecircncia
- Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposiccedilatildeo de acordo com as
orientaccedilotildees do enfermeiro da unidade no caso de impossibilidade do farmacecircutico
- Orientar pacientes sobre automonitorizaccedilatildeo (glicemia capilar) e teacutecnica de
aplicaccedilatildeo de insulina
- Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento na impossibilidade do
farmacecircutico
19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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19
31 O olhar da enfermagem ao paciente portador do peacute diabeacutetico
A atuaccedilatildeo do enfermeiro junto agrave equipe de sauacutede eacute de extrema importacircncia no
sentido de orientar os pacientes diabeacuteticos sobre os cuidados diaacuterios com os peacutes e na
prevenccedilatildeo do aparecimento das uacutelceras Natildeo obstante na maioria dos casos devido agrave
procura tardia por recursos terapecircuticos os pacientes apresentam lesotildees jaacute em estaacutedio
avanccedilado
Segundo Smeltzer et al (2002) alguns fatores que potencializam o
desencadeamento constante da doenccedila na populaccedilatildeo e que dificultam as medidas de
prevenccedilatildeo satildeo o desconhecimento da patologia por parte dos pacientes portadores e da
comunidade em geral a natildeo adesatildeo ao tratamento dificuldades de acesso aos Centros de
Sauacutede falta de monitoramento dos niacuteveis glicecircmicos entre outros
A educaccedilatildeo tem como objetivo sensibilizar motivar e mudar atitudes da pessoa que
deve incorporar a informaccedilatildeo recebida sobre os cuidados com os peacutes e calccedilados no seu
dia-a-dia Tais atitudes reduzem consequumlentemente o risco de ferimento uacutelceras e
infecccedilatildeo (PEDROSA et al 1998)
A educaccedilatildeo no autocuidado requer natildeo apenas o treinamento de praacuteticas de
autocuidado mas tambeacutem o desenvolvimento de conhecimentos habilidades e atitudes
positivas Nesse sentido em sua assistecircncia cabe ao enfermeiro o papel de estimular nos
clientes diabeacuteticos o potencial para a realizaccedilatildeo do proacuteprio cuidado Para tanto eles devem
agir sistematicamente e de acordo com seus conhecimentos aleacutem daqueles apreendidos
mediante orientaccedilotildees do enfermeiro jaacute que esse profissional ajuda o paciente assim como
seus familiares a atingirem o bem-estar e um niacutevel de sauacutede compatiacutevel com seu estilo de
vida
Para Barbui amp Cocco (2002) a maioria dos casos de amputaccedilotildees ocorre em clientes
diabeacuteticos que natildeo tinham recebido orientaccedilotildees sobre os cuidados com os peacutes ou que natildeo
tinham seguido as mesmas adequadamente Existem seacuterias deficiecircncias na forma como o
profissional de sauacutede examina o diabeacutetico e especificamente o exame e informaccedilotildees
adequadas No decorrer do tempo os pacientes precisam ser conscientizados do aumento
dos riscos de surgimento de complicaccedilotildees e da importacircncia fundamental da adoccedilatildeo de
medidas preventivas com os peacutes para minimizar esses riscos
De acordo com Maia amp Silva (2005) a educaccedilatildeo do cliente natildeo consiste somente na
apresentaccedilatildeo e no conhecimento de informaccedilotildees relativas agrave doenccedila Na verdade deve-se
procurar mudar o comportamento da clientela portadora de DM Se houver o desejo de um
programa efetivo o conhecimento do diabeacutetico deve apresentar influecircncia em seu
comportamento Ao receber novas informaccedilotildees o paciente pode aplicaacute-las de diversas
20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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28
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20
maneiras Entretanto soacute haveraacute resultados se tais informaccedilotildees forem utilizadas para a
mudanccedila de condutas a fim de favorecer modificaccedilotildees produtivas de seu comportamento
Rocha (2009) em seus estudos detectou que falta ao paciente diabeacutetico reconhecer
a dimensatildeo do risco real com relaccedilatildeo aos peacutes As pessoas diabeacuteticas seguem orientaccedilotildees
de forma fragmentada Desconhecem que os riscos satildeo associados aos comportamentos
adotados Aleacutem disso ela tambeacutem evidencia que eacute preciso intensificar a oferta de atividades
educativas como estrateacutegia para maximizar o autocuidado alicerce de todas as outras
medidas de prevenccedilatildeo para o peacute diabeacutetico
Barbui amp Cocco (2002) concordam que ldquoa educaccedilatildeo em sauacutede por sua vez eacute uma
forma concreta de apontar vaacuterias possibilidades aos usuaacuterios Isso descarta a premissa do
caminho uacutenico dos dogmas do saber na aacuterea de sauacutede Uma forma de adquirir esta
autonomia nas relaccedilotildees profissional ndash clientela eacute atraveacutes da possibilidade de uma educaccedilatildeo
libertadora na qual assume seu lugar como agente do processo com poder de decisatildeo
pelo proacuteprio conhecimento que tem da realidaderdquo
Com todas essas evidecircncias torna-se claro que o enfermeiro tem um papel
fundamental na realizaccedilatildeo de atividades de educaccedilatildeo e sauacutede junto ao diabeacutetico e seus
familiares A consulta deve ser integrada por profissionais de sauacutede de diferentes aacutereas que
atuam como grupo multidisciplinar e seu elemento principal o cliente diabeacutetico
Mason et al (1999) reforccedilam a atuaccedilatildeo multidisciplinar na abordagem do paciente
diabeacutetico Em muitos casos os pacientes satildeo tratados por meacutedicos com uma base limitada
de conhecimento multidisciplinar e sem a habilidade de gerenciamento necessaacuteria Devido agrave
falta da evidecircncia o tratamento eacute frequumlentemente empiricamente determinado pela
preferecircncia pessoal pela disponibilidade da periacutecia local e pelos recursos Embora muitas
ediccedilotildees tenham sido estabelecidas estudos observacionais sugerem claramente que as
cliacutenicas multidisciplinares especializadas do peacute diabeacutetico possam reduzir taxas da
amputaccedilatildeo e estada em hospital bem como melhorar as taxas de cura aliada a uma
reduccedilatildeo nos custos ndash (EDMONDS et al 1986 HOLSTEIN et al 2000)
A inserccedilatildeo de outros profissionais especialmente nutricionistas professores de
educaccedilatildeo fiacutesica assistentes sociais psicoacutelogos odontoacutelogos e ateacute portadores do diabetes
mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais eacute vista como bastante
enriquecedora O foco eacute a importacircncia da accedilatildeo interdisciplinar para a prevenccedilatildeo do diabetes
e de suas complicaccedilotildees
Para Maia amp Silva (2005) na elaboraccedilatildeo de um plano educacional os profissionais
da enfermagem devem levar em consideraccedilatildeo o grau de instruccedilatildeo do cliente e sua
motivaccedilatildeo a fim de desenvolver estrateacutegias de estiacutemulo Eacute importante conhecer o grau de
instruccedilatildeo do paciente diabeacutetico para que possa planejar a atuaccedilatildeo de forma correta ou
seja facilitar a compreensatildeo do mesmo em relaccedilatildeo agraves informaccedilotildees sobre o diabetes
21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
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de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
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28
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29
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21
(BARBUI amp COCCO 2002) O indiviacuteduo deve ser um membro ativo no seu autocuidado
participar das decisotildees tomadas acerca de sua situaccedilatildeo de sauacutede de modo que os
resultados esperados sejam individualizados
A mudanccedila de conduta seraacute facilitada quando existir qualquer forma de incentivo
Por exemplo o enfermeiro deve mostrar as consequumlecircncias positivas decorrentes de cada
mudanccedila de comportamento do paciente e sempre deve reforccedilaacute-las
Para as autoras Maia amp Silva (2005) a adoccedilatildeo de medidas de autocuidado estaacute
diretamente relacionada ao conhecimento do benefiacutecio que aquele cuidado proporcionaraacute
para o indiviacuteduo agente Nesse sentido os profissionais integrantes de uma equipe
multiprofissional devem sempre preocupar-se em esclarecer para os clientes os benefiacutecios
do autocuidado e os riscos envolvidos no DM com vistas a adotarem algum tipo de
precauccedilatildeo O paciente diabeacutetico precisa saber sobre a doenccedila e seu caraacuteter degenerativo
ao longo do tempo Cabe ao paciente aceitar e incorporar ao seu comportamento a adoccedilatildeo
de medidas preventivas No caso dos peacutes essas medidas podem diminuir as chances de
ocorrerem lesotildees resultantes em amputaccedilatildeo dos membros inferiores
Essas orientaccedilotildees precisam ser reforccediladas a cada consulta para que sejam melhor
entendidas e memorizadas e dessa forma mais efetivas Luce (1990) afirma que a
orientaccedilatildeo ao cliente diabeacutetico deve ser uma constante principalmente pela dificuldade de
apreensatildeo das informaccedilotildees dadas
De acordo com Rocha (2009) ao investigar os comportamentos nos cuidados
essenciais com os peacutes foi identificado que mais de 50 dos sujeitos natildeo realizam
hidrataccedilatildeo dos peacutes mas realizam a hidrataccedilatildeo entre os artelhos o que favorece a
disseminaccedilatildeo de um processo fuacutengico natildeo examinam os peacutes diariamente realizam o corte
de unha no formato redondo e rente ao artelho utilizam meias escuras e com costuras
retiram cutiacuteculas utilizam calccedilados abertos no domiciacutelio e fora dele removem calos sem
indicaccedilatildeo meacutedica e com material inapropriado A falta de reconhecimento por parte das
pessoas diabeacuteticas quanto agrave importacircncia da adequaccedilatildeo dos calccedilados e da realizaccedilatildeo diaacuteria
dos cuidados com os peacutes eacute intensa Apesar das informaccedilotildees serem oferecidas muitas
vezes natildeo satildeo seguidas devidamente
Ochoa-Vigo amp Pace (2005) em revisatildeo de estudos prospectivos sobre
intervenccedilotildees educativas bem estruturadas identificaram a melhoria relativa do
conhecimento com cuidado dos peacutes assim como mudanccedila de conduta das pessoas com
diabetes No entanto ainda eacute difiacutecil evidenciar o impacto da educaccedilatildeo nessa populaccedilatildeo
Acredita-se poreacutem que a acuidade visual obesidade mobilidade limitada e problemas
cognitivos devam interferir nas habilidades de autocuidado apropriado com os peacutes mesmo
natildeo se considerando as condiccedilotildees socio-econocircmicas que em suma determinam o estilo e
a qualidade de vida
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
28
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29
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ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
22
No trabalho das autoras Ochoa-Vigo amp Pace (2005) satildeo feitas referencias a alguns
estudos prospectivos que apresentaram resultados favoraacuteveis Um deles mostrou
significativa queda na incidecircncia de uacutelceras e poucas amputaccedilotildees nos participantes de um
grupo experimental no qual receberam assistecircncia de um podiatra e de um educador
diabetologista aleacutem de calccedilados especiais durante 24 meses Os pacientes eram avaliados
de trecircs em trecircs meses no hospital onde as atividades educativas eram reforccediladas de
acordo com as necessidades identificadas que constavam de apresentaccedilatildeo de viacutedeo e
provisatildeo de materiais ilustrativos Outro estudo com duraccedilatildeo de seis anos tambeacutem mostrou
queda efetiva de uacutelceras apoacutes o desenvolvimento de um programa educativo Os
participantes eram inseridos em programas de peacute composto em grupos de ateacute seis
pessoas durante uma semana Na primeira sessatildeo os profissionais avaliaram de forma
individualizada as caracteriacutesticas dos peacutes dos participantes Era destacada a percepccedilatildeo
sensorial habilidades e limitaccedilotildees do autocuidado juntamente com o aconselhamento para
consulta mensal com o podiatra
Quando a pessoa com diabetes possui dificuldade visual ou outro tipo de limitaccedilatildeo
outra pessoa deveraacute ser preparada para realizar tais cuidados Destaque para a avaliaccedilatildeo
diaacuteria dos peacutes agrave procura de algum sinal de lesatildeo
Luce (1990) enfatiza a importacircncia da participaccedilatildeo familiar no autocuidado do
diabeacutetico pois muitas vezes o cliente apresenta limitaccedilotildees para exercecirc-lo tais como
retinopatia ausecircncia de membros ndash os familiares ou mesmo a pessoa que o faz companhia
deveraacute aprender a executar os cuidados relativos agrave alimentaccedilatildeo medida da glicosuacuteria eou
aplicaccedilatildeo de insulina bem como manter a regularidade dos mesmos A autora relata que o
fato de poder contar com o apoio da famiacutelia (cocircnjuges ou filhos) eacute fundamental para o
diabeacutetico pois o estimula para a realizaccedilatildeo do autocuidado e auxilia quando necessaacuterio
Atualmente existem muitas opccedilotildees para o tratamento das lesotildees tais como
curativos com vaacuterios tipos de cobertura existentes no mercado desbridamento de tecidos
desvitalizados revascularizaccedilatildeo aplicaccedilatildeo local de fatores de crescimento e como uacuteltimo
recurso a amputaccedilatildeo de extremidades Em todos esses tipos de tratamento a atuaccedilatildeo do
enfermeiro eacute muito importante jaacute que diariamente esta em contato direto com o paciente
Esse profissional fica responsaacutevel por realizar os curativos acompanhar a evoluccedilatildeo cliacutenica
das feridas e principalmente informar e dar apoio psicoloacutegico ao paciente juntamente aos
familiares (HADDAD et al 2005)
A assistecircncia da enfermagem eacute muito importante para os pacientes nos periacuteodos preacute
e poacutes-operatoacuterio agrave amputaccedilatildeo Sua atuaccedilatildeo vai desde o apoio psicoloacutegico e controle de
glicemia ateacute a realizaccedilatildeo de curativos Durante o tempo em que o paciente permanece no
hospital eacute necessaacuterio realizar o controle da glicemia bem como seu monitoramento poacutes-
23
ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
24
Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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ciruacutergico pois tal fator pode interferir no processo de cicatrizaccedilatildeo da incisatildeo ciruacutergica Nesta
etapa eacute importante estar atento agraves manifestaccedilotildees do paciente pois durante esse
procedimento as queixas de dores satildeo muito intensas afirma Haddad Et Al (2005)
Na ocasiatildeo da alta hospitalar eacute importante reforccedilar as orientaccedilotildees quanto agrave dieta agrave
automonitorizaccedilatildeo da glicemia capilar e agrave realizaccedilatildeo de curativos no domiciacutelio Cabe ao
enfermeiro que recebe o paciente na Unidade Baacutesica de Sauacutede dar continuidade agrave
assistecircncia com foco no apoio psicoloacutegico na orientaccedilatildeo e supervisatildeo da monitorizaccedilatildeo
glicecircmica de polpa digital e do curativo prescrito (GIMENEZ et al 2006)
Conforme Orem (1995) o processo de enfermagem eacute um sistema utilizado quer seja
para determinar por que a pessoa precisa de cuidados (diagnoacutesticos) quer seja para
elaborar o plano de cuidados (fornecimento de atendimento) quer seja para implementar os
cuidados (planejamento e controle) O meacutetodo para conduzir esse processo inclui os
seguintes procedimentos determinaccedilatildeo dos requisitos de autocuidado determinaccedilatildeo da
competecircncia para o autocuidado (cliente) determinaccedilatildeo da demanda terapecircutica
mobilizaccedilatildeo das competecircncias do enfermeiro e planejamento da assistecircncia nos Sistemas
de Enfermagem
DIAGNOacuteSTICOS RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCcedilOtildeES
Controle Ineficaz do
Regime Terapecircutico
relacionado a conflitos
de decisatildeo e familiar
Controle eficaz do Regime
Terapecircutico
-Orientar o paciente sobre o seu estado cliacutenico -Disponibilizar tempo e espaccedilo para que o paciente expresse seus sentimentos duacutevidas e preocupaccedilotildees -Verificar os fatores familiares e outros que impedem o crescimento e a adesatildeo do paciente ao tratamento
Adaptaccedilatildeo prejudicada relacionada
agrave ausecircncia de intenccedilatildeo de mudar de comportamento e haacutebitos de vida
Adaptaccedilatildeo moderada ou satisfatoacuteria
-Orientar o paciente e a famiacutelia sobre o tratamento e informar sobre as medidas que contribuem para uma melhor qualidade de vida -Orientar o paciente para o auto-cuidado Incentivar a realizaccedilatildeo de atividades fiacutesicas que melhoram o estado de sauacutede e favorece a auto-estima
Imagem Corporal perturbada
relacionada agrave perda de falanges
podaacutelicas artrose palmar e
retinopatia evidenciada por
expressatildeo verbal
Diminuiccedilatildeo da imagem corporal perturbada
-Encorajar o cliente a demonstrar como ele se vecirc e exteriorizar suas anguacutestias pela perda de algum membro ou funccedilatildeo bioloacutegica -Proporcionar ao paciente ambiente favoraacutevel para que o mesmo faccedila questionamentos sobre seu problema -Proporcionar maior nuacutemero de informaccedilotildees confiaacuteveis possiacuteveis -Orientar o paciente quanto agraves perdas corporais para que ele transcenda a fase da raiva e chegue agrave compreensatildeo e melhor adaptaccedilatildeo do seu estado
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
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gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
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de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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Risco para Integridade da Pele
Prejudicada relacionado a Retinopatia e
comprometimento circulatoacuterio em extremidades
Ausecircncia de risco para
Integridade da Pele Prejudicada
-Examinar periodicamente a pele do paciente nas consultas -Orientar o paciente a cortar as unhas para evitar lesotildees ao coccedilar a pele -Informar ao paciente sobre a importacircncia de retirar moacuteveis do percurso no ambiente domiciliar e ter mais cuidado com objetos pontiagudos e outros -Estimular a ingestatildeo de liacutequidos para hidratar a pele reduzindo o risco de lesotildees
QUADRO 1 Planejamento da Assistecircncia de Enfermagem a um paciente portador de Diabetes Mellitus Tipo II tendo como consequumlecircncia o problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo Fonte Diabetes Metab Res Rev 2000 p95
No quadro acima o resumo do diagnoacutestico resultados esperados e orientaccedilotildees
que a equipe de enfermagem deve planejar em uma Unidade Baacutesica de Sauacutede para que
possam orientar um paciente portador do problema denominado ldquoPeacute Diabeacuteticordquo em
decorrecircncia do diabete Mellitus tipo 2
Assim eacute funccedilatildeo do enfermeiro realizar as consultas de enfermagem identificar os
fatores de risco e de adesatildeo possiacuteveis intercorrecircncias no tratamento e encaminhar ao
meacutedico quando necessaacuterio Eacute de extrema importacircncia que o enfermeiro desenvolva
atividades educativas para aumentar o niacutevel de conhecimento dos pacientes e da
comunidade O objetivo dessa accedilatildeo eacute contribuir para a adesatildeo do paciente ao tratamento
assim como solicitar os exames determinados pelo protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede
Quando natildeo existirem intercorrecircncias repete-se a medicaccedilatildeo realiza-se a avaliaccedilatildeo do ldquoPeacute
Diabeacuteticordquo o controle da glicemia capilar a cada consulta aleacutem de avaliar os exames
solicitados (BRASIL 2001)
Para Tavares amp Rodrigues (2002) o enfermeiro deve estar atento agraves mudanccedilas
ocorridas no paiacutes e no mundo para que possa adequar seu conhecimento teoacuterico-praacutetico agraves
reais necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Tais mudanccedilas de sauacutede ocorridas na populaccedilatildeo em geral requerem que os
profissionais enfermeiros juntamente com suas equipes tenham atribuiccedilotildees dentro de uma
equipe estrateacutegica de atenccedilatildeo baacutesica na Unidade de Sauacutede no que diz respeito agrave
abordagem e tratamento ao portador do peacute diabeacutetico Essas atribuiccedilotildees constituem em um
conjunto de accedilotildees de sauacutede seja ele individual ou coletivo que abrange a promoccedilatildeo e a
proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a reabilitaccedilatildeo e a
manutenccedilatildeo da sauacutede (GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 2000)
Cuidar dos peacutes por alguns minutos todos os dias pode evitar uma seacuterie de futuros
problemas Segundo o The Internacional Consensus On The Diabetic Foot (1999) o peacute
diabeacutetico natildeo se restringe aos casos que comumente chegam agraves unidades de urgecircncia com
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
26
de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
28
The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
25
gangrenas eou infecccedilatildeo severa e frequentemente culminam com algum tipo de amputaccedilatildeo
Eacute importante conscientizar os pacientes que antes de alcanccedilar essas situaccedilotildees houve
outros estaacutegios de menor risco e gravidade nos quais caberia oportunamente a adoccedilatildeo de
medidas que poderiam prevenir danos para o paciente O avanccedilo no conhecimento do peacute
diabeacutetico permitiu a identificaccedilatildeo de fatores de riscos para amputaccedilatildeo Assim torna-se
possiacutevel a elaboraccedilatildeo de medidas capazes de controlar ou de eliminar esses fatores
Cabe ao profissional enfermeiro informar aos pacientes a respeito de programas de
cuidados do peacute Isso inclui educaccedilatildeo exame regular do peacute e categorizaccedilatildeo do risco pode
reduzir a ocorrecircncia de lesotildees de peacute nos pacientes
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A partir da revisatildeo de literatura foi possiacutevel observar que o cuidado com o peacute
diabeacutetico e a abordagem ao paciente diabeacutetico satildeo complexos pois exige uma estreita
colaboraccedilatildeo e responsabilidade tanto dos pacientes como dos profissionais para evitar o
desenvolvimento de complicaccedilotildees No atendimento a esses pacientes a equipe deve ser
multiprofissional Deve gerenciar os cuidados direcionados agrave populaccedilatildeo com diabetes com
visatildeo agrave promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e reabilitaccedilatildeo da sauacutede
A reduccedilatildeo das complicaccedilotildees nos peacutes que conduzem agrave amputaccedilatildeo depende em
grande parte da disponibilidade de medidas preventivas efetivas sobre os cuidados com
esse membro bem como da oferta de programas educativos a toda a comunidade O
estudo em referecircncia mostrou o quanto eacute importante o acompanhamento do paciente por
uma equipe multidisciplinar que utiliza recursos educativos com o paciente e com a sua
famiacutelia para abordar a patologia DM e suas consequumlecircncias As accedilotildees educativas fornecidas
agrave pessoa com diabetes e seus familiares ou acompanhantes devem ser reforccediladas a cada
contato de acordo com as necessidades relatadas e identificadas
A atual revisatildeo demonstrou que as pessoas com DM ao serem acometidos pela
complicaccedilatildeo ndash o chamado peacute diabeacutetico ndash e que tiveram apoio adequado de amigos
familiares e dos trabalhadores das Unidades Baacutesicas de Sauacutede especialmente dos
enfermeiros aderiram melhor ao tratamento proposto e aceitaram as orientaccedilotildees para o
autocuidado As formas e os meios como os profissionais enfermeiros avaliam os meacutetodos
de apoio ao paciente pode ajudar a identificar as suas necessidades de assistecircncia no
propoacutesito de evitar as complicaccedilotildees e posterior amputaccedilatildeo
Desta forma o enfermeiro tem como um dos objetivos encorajar os pacientes a
assumirem a responsabilidade do controle de sua proacutepria doenccedila atraveacutes de um processo
colaborativo e natildeo essencialmente prescritivo Eacute preciso considerar que qualquer mudanccedila
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
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de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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de comportamento nos pacientes diabeacuteticos satildeo significativas Esses pacientes criam uma
certa relutacircncia em aceitar o diagnoacutestico de diabetes assim como as orientaccedilotildees em todo
curso cliacutenico Portanto eacute importante que sejam encorajado e estimulado o estabelecimento
de mudanccedilas nos haacutebitos de vida como forma de minimizar os sinais e sintomas
estabelecidos como o comprometimento circulatoacuterio a retinopatia e outros Cabe ao
enfermeiro informaacute-los sobre tais complicaccedilotildees a mudanccedila de haacutebitos e em especial que
compreendam tais mudanccedilas Esse profissional pode com medidas educativas auxiliar
estas pessoas juntamente com os familiares
Todas essas atitudes tomadas pelos enfermeiros os torna muitas vezes ldquoespeciaisrdquo
na vida dos portadores de DM acometidos do peacute diabeacutetico Na visatildeo do paciente e seus
familiares ele torna-se um referencial uma vez que esse profissional eacute capaz de perceber
as potencialidades das pessoas com diabetes na transformaccedilatildeo consciente de sua situaccedilatildeo
sauacutede-doenccedila e de seu ambiente Esses profissionais atraveacutes de conversas e cuidados
levam os portadores do peacute diabeacutetico a uma reflexatildeo das situaccedilotildees de sauacutede Assim quando
os pacientes se tornam conscientes ocorre melhor conduccedilatildeo e enfrentamento das situaccedilotildees
vivenciadas Como o tratamento eacute longo satildeo estabelecidos laccedilos de amizade e apoio Ao
estabelecer melhores relaccedilotildees do profissional enfermeiro junto com o paciente-famiacutelia-
comunidade atraveacutes de novas abordagens o aumento agrave adesatildeo ao tratamento seraacute
observado por todos
Em siacutentese a realizaccedilatildeo dessa revisatildeo tornou-se importante para recordar
conhecimentos adquiridos durante a formaccedilatildeo profissional As accedilotildees de enfermagem natildeo se
limitam apenas ao paciente mas tambeacutem em pessoas que se encontram em situaccedilotildees
semelhantes e veem a diminuiccedilatildeo da sua qualidade de vida por falta de acompanhamento
individualizado
Dessa maneira a equipe da assistecircncia primaacuteria deve conscientizar-se das
necessidades e riscos a que estatildeo sujeitas as pessoas com diabetes A equipe deve ser
capaz de identificar na sua atuaccedilatildeo junto aos pacientes as anormalidades precoces para
lhes proporcionar educaccedilatildeo contiacutenua e lhes oferecer apoio na prevenccedilatildeo de uacutelceras e
infecccedilatildeo de membros inferiores mediante a categoria de risco identificado
A consulta de enfermagem apresenta-se como um fator importante de proteccedilatildeo ao
agravo das complicaccedilotildees nos membros inferiores visto que contribui para a forma de cuidar
e educar motivando o outro a participar ativamente do tratamento e a realizar o
autocontrole reforccedilando assim sua adesatildeo ao tratamento cliacutenico
Diante do exposto destaca-se a importacircncia do atendimento primaacuterio no setor sauacutede por
meio da ampliaccedilatildeo das accedilotildees baacutesicas direcionadas aos cuidados com o diabetes e
particularmente agrave prevenccedilatildeo de lesotildees nos membros inferiores resultantes do mau controle
da doenccedila e de praacuteticas inadequadas aplicadas aos peacutes e unhas Quanto agraves intervenccedilotildees
27
de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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de baixa complexidade estas podem e devem contribuir decisivamente para a prevenccedilatildeo
de uacutelceras minimizando a influecircncia dos riscos bem como o nuacutemero de amputaccedilotildees
5 REFEREcircNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2006 29 (Suppl 1) S4-42 2006 APELQVIST J LARSSON J What is the most effective way to reduce amputations in the diabetic foot Diabetes Metab Res Rev 2000 16 (suppl 1) S75ndashS83 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Diabetes mellitus Informe teacutecnico Brasiacutelia 1993
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de assistecircncia agrave sauacutede Departamento de assistecircncia e promoccedilatildeo agrave sauacutede Coordenaccedilatildeo de doenccedilas crocircnico- degenerativas Manual de diabetes 2ordf ediccedilatildeo Brasiacutelia 1994 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaacuteria de poliacuteticas de Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Plano de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e Diabetes Mellitus Hipertensatildeo Arterial e diabetes Mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2001
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Envelhecimento e Sauacutede da pessoa idosa 2007 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Obesidade Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 108p BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de atenccedilatildeo baacutesica Programa Sauacutede da Famiacutelia 2000 BOULTON AJ The diabetic foot a global view Diabetes Metab Res Rev 2000 16(suppl 1)S2ndashS5 BROD M Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers patients and care givers Qual Life Res 1998 7365ndash372 BARBUI EC COCCO MIM A ideologia do enfermeiro praacutetica educativa em sauacutede coletiva [dissertaccedilatildeo] Campinas (SP) Faculdade de Educaccedilatildeo da Universidade Estadual de Campinas 2002 CHAIMOWICZ F Sauacutede do Idoso O Envelhecimento Populacional e a Sauacutede dos Idosos Editora Coopmed Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008 CAMPELL DR FREEMAN DV KOZAK GP Guidelines in the Examination of the Diabetic Leg and Foot In George P Kozak David R Campbell Robert G Frykberg and Geoffrey M Management of Diabetic Foot Problems 2ordf Edition Habershaw 1995 Cap 2 Paacuteg10-15 CHATURVEDI N STEVENS LK FULLER JH et al Risk factors ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Diabetologia 2001 44(suppl 2)S65ndashS71 CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DIABETES ndash 2002 ndash Diagnoacutestico e Classificaccedilatildeo do Diabetes Melito e Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2002 EDMONDS ME BLUNDELL MP MORRIS ME et al Improved survival of the diabetic foot the role of a specialized foot clinic Q J Med 1986 60763ndash771 GEORGE P KOZAK DR CAMPBELL RG FRYKBERG and GEOFFREY MH Management of Diabetic Foot Problems In Infection of the Diabetic Foot Medical and Surgical Management 2ordf Edition 1995 Cap12 p 121-129 GIMENEZ HT SOUZA CR ZANETTI ML OTERO LM O conhecimento do paciente diabeacutetico tipo 2 acerca dos anti diabeacuteticos orais Cienc Cuid Sauacutede 2006 5(3)317-325 Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Consenso Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sobre Peacute Diabeacutetico Brasiacutelia Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal 2001 GUIacuteAS ALAD DE DIAGNOacuteSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Revista de la Asociacioacuten Latinoamericana de Diabetes Edicioacuten Extraordinaacuteria ndash Suplemento nordm 1 ndash Antildeo 2000 HADDAD MCL ALMEIDA HGG GUARIENTE MHDM KARINO ME BARCELOS MR Avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do peacute diabeacutetico Diabetes Cliacuten 2005 9(3)187-192 HOLSTEIN P ELLITSGAARD N OLSEN BB ELLITSGAARD V Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes Diabetologia 2000 43844ndash847 JEFFCOATE WJ Harding KG Diabetic foot ulcers Lancet 2003 3611545ndash1551 LEVIN M Diabetic Foot Wounbds Pathogfenesis and Management Advances in Wound Care 199710(2)24- 30 LUCE M O preparo para o autocuidado do cliente diabeacutetico e famiacutelia Rev Bras Enf 1990 jandez 1(2) 36-43 MAIA TF SILVA LdeFda O Peacute diabeacutetico de clientes e seu autocuidado a enfermagem na educaccedilatildeo em sauacutede Clients diabetic foot and the practice the self care the nursing in the education health Esc Anna Nery Rev Enferm9(1)95-102 abr 2005 tab MASON J OKEEFFE C HUTCHINSON A et al A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus II treatment Diabet Med 1999 16889ndash909 NAPALKOV N The role of the World Health Organization in promoting patient education with emphasis on chronic diseases Patient Education Counseling 1995 26 5-7
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103
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OCHOA-VIGO K PACE AE Peacute diabeacutetico estrateacutegias para prevenccedilatildeo Rev esc enfermagem USP vol36 no1 Satildeo Paulo Mar 2005
OREM de Concepts of practice 5ordf ed ST Louis Mosley 1995 PEDROSA H O Desafio do Projeto Salvando o Peacute Diabeacutetico Boletim Meacutedico do Centro B-D de Educaccedilatildeo em Diabetes (Terapecircutica em Diabetes) Ano 4 Nordm 19 maiojunhojulho1998
ROCHA RM ZANETTI ML SANTOS M Comportamento e conhecimento fundamentos para prevenccedilatildeo do peacute diabeacutetico Acta paul enferm Fev 2009 vol22 no1 p17-23 ISSN 0103-2100
SMELTZER SC BARE BG BRUNNER amp SUDDARTH Tratado de Enfermagem Meacutedico- Ciruacutergica 9a ed Rio de Janeiro (RJ) Guanabara Koogan 2002 TAVARES DMS RODRIGUES RAP Educaccedilatildeo conscientizadora do Idoso Diabeacutetico Uma proposta de Intervenccedilatildeo do Enfermeiro Rev Esc Enferm USP 2002 36(1) 88-96 THE INTERNATIONAL WORKING GROUP ON THE DIABETIC FOOT ed International Consensus on the Diabetic Foot Maastricht Netherlands The International Working Group on the Diabetic Foot 1999 THOMAZ JB et al Peacute diabeacutetico Ars Curandi A Revista da Cliacutenica Meacutedica Abril1996 p 61-103