Melhores Práticas: A artrocentese

Artrocentese, a aspiração de líquido sinovial (SF) a partir do espaço articular, é um dos procedimentos mais comumente realizados na avaliação e tratamento de doenças articulares. Artrocentese de diagnóstico muitas vezes é usado para identificar a etiologia da monoartrite aguda. Artrocentese terapêuticos podem ser usados para aliviar a dor por evacuar um derrame articular ou hemartrose; drenando um derrame séptico, ou para a injeção de corticóides, antibióticos, anestésicos ou medicamentos. O joelho é a mais comum artrocentese conjunta exigindo. Esta imagem mostra artrocentese do lado medial do joelho direito.

Freqüentemente realizada por ortopedistas e reumatologistas, artrocentese também é regularmente utilizado por médicos de cuidados primários e medicina de emergência. Artrocentese requer uma compreensão detalhada da anatomia conjunta, a fim de evitar danos aos tendões, vasos sanguíneos e nervos. Inserir a agulha através da superfície extensora da articulação, com a articulação em ligeira flexão, ajudará a minimizar o risco. Infecção de uma articulação previamente esterilizados podem seguir artrocentese. Uma taxa de infecção de ~ 1 / 3500 tem sido relatada. Esta imagem mostra a anatomia básica de uma articulação e da cavidade sinovial (seta). Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.

Ultra-sonografia de cabeceira pode ajudar a identificar rapidamente um derrame (setas laranja) e aspiração guia, especialmente se um local de acesso alternativo precisa ser identificado. Uma efusão aparecerá como uma coleção anecóica ou hipoecóica. Falta de experiência do médico, dificuldades com o posicionamento do paciente, ou habitus corpo pode complicar a artrocentese. Embora não haja contra-indicações absolutas para artrocentese, contra-indicações relativas incluem coagulopatia grave, trombocitopenia grave, sepse, associada a osteomielite, próteses articulares, e celulite sobrejacente.

Após a obtenção do consentimento, reunir os suprimentos necessários: pequena bandeja, gaze estéril, luvas estéreis, cortinas, caneta pele marcação cirúrgica, gaze com álcool, anti-séptico de pele, anestésico (lidocaína a 1%), seringa estéril pequenas e calibre 25 ou menor agulha para lidocaína, seringa para aspiração (pode precisar de até 60 cc para juntas de maior dimensão), com 18 - para curativo calibre 20 com agulha, tubos de amostra (EDTA para contagem celular e diferencial, heparina de lítio de cristais, e um tubo de cultura), e adesivo. Porque a articulação do joelho pode conter até 70 mL de líquido, considere usar uma seringa de 60 mL grande e ter uma seringa extra disponível.

Para a posição do joelho artrocentese, o paciente confortavelmente em decúbito dorsal com o joelho estendido e palpar a articulação para confirmar marcos (mostrado). Utilizando luvas estéreis limpar a área com Betadine ® (ou solução anti-séptica outras), utilizando movimentos circulares, começando no centro e para fora de trabalho. Isto deve ser repetido três vezes. A cortina estéril é então posicionado sobre o local de entrada da agulha. Alguns profissionais experientes utilizam um "sem toque" técnica na qual o campo não é tocado após a aplicação do anti-séptico. A técnica parapatelar abordagens a cápsula articular do ponto médio de uma das fronteiras medial ou lateral da patela (seta) com a passagem da agulha entre a patela eo fêmur distal.

Após a preparação da pele e identificação do local de inserção da agulha, inserir uma agulha de calibre 25 é quase paralelo à superfície da pele superficialmente para injetar uma pequena pápula de pele de anestésico. Antecedência através da pele anestesiada, injetando anestésico adicionais ao longo do percurso previsto agulha (figura). A cortina estéril não é necessária. Evite injeções profundas que entram no espaço articular, pois podem alterar SF análise e resultados da cultura. Usando a técnica parapatelar, a aspiração com agulha é inserida 3-4 mm abaixo do ponto médio de uma das fronteiras medial ou lateral da patela e dirigido perpendicularmente ao longo eixo do fêmur e em direção à incisura intercondilar do fêmur.

A seringa e agulha de aspiração são avançados no espaço articular com tração contínua sobre o êmbolo até SF é obtido. Cuidados devem ser tomados para minimizar o movimento da agulha, pois isso pode danificar a cartilagem articular. A quantidade máxima de SF possível, deve ser aspirado, usando uma seringa adicionais se necessário. O operador pode "leite" do lado oposto da articulação conjunta para maximizar a descompressão. Quando o conjunto foi descompactado, remover a agulha, lave bem toda a Betadine, e aplicar uma bandagem adesiva. A SF pode então ser transferido para a coleta de tubos apropriados e garrafas de cultura e enviado ao laboratório para análise.

Identificação de uma efusão do tornozelo pode ser feito com tão pouco como 2 mL de fluido através de ultra-sonografia de cabeceira, enquanto radiografias muitas vezes requerem até 5 mL de SF. O local mais sensível para identificar um derrame da articulação do tornozelo é sobre o recesso anterior da articulação tibiotalar (mostrado).

Duas abordagens estão disponíveis: anteromedial e anterolateral. A abordagem é anteromedial entre o tibial anterior (TA) eo maléolo medial (seta amarela) ou entre o extensor longo do hálux (EHL) e tibial anterior (seta azul). A abordagem anterolateral é entre o maléolo lateral eo extensor longo dos dedos (EDL) (seta vermelha). A abordagem anterolateral reduz o risco para o nervo peroneal e da artéria dorsal do pé.

Colocar o paciente em uma posição confortável de estar com o tornozelo em flexão plantar leve. Extensão do pé pelo praticante contra a resistência pode ajudar a identificar pontos de referência. Após o preparo usual, limpeza de pele, e drapeados, a agulha é inserida no espaço escolhido. Injetar 2-5 ml de anestesia local, como lidocaína a 1% no tecido subcutâneo.

A agulha de aspiração deve ser então avançado posteriormente e perpendicular ao ossos longos (seta), enquanto delicadamente aspiração até SF entra na seringa (normalmente 1-2 cm de um adulto de tamanho médio). Se encontrar um osso, puxe a agulha, verifique os marcos anatômicos, e readvance a agulha na direção corrigido.

Ao realizar artrocentese de uma efusão do cotovelo (figura), a abordagem lateral é preferível porque evita potenciais lesões do nervo ulnar. Um triângulo pode ser formado entre olécrano, epicôndilo lateral e cabeça do rádio. A depressão suave no centro é o local para inserção da agulha.

Posição do cotovelo em 90 ° de flexão e totalmente pronação do antebraço com a palma virada para baixo. Prep, cortina, e fornecer a anestesia local. Em seguida, insira uma agulha de calibre 18 na perpendicular depressão para a pele e cabeça do rádio do lado lateral. Antecedência a agulha lentamente em direção ao côndilo medial, enquanto aspiração da seringa até SF é obtido. Um risco aumentado de lesão do nervo radial e tríceps tendão existe, mas esta abordagem é útil se uma protuberância de um derrame é palpada inferior ao epicôndilo lateral.

Para artrocentese ombro, existem 2 abordagens: anterior e posterior. Para executar a abordagem anterior, o paciente deve primeiramente estar sentado com rotação do ombro ligeiramente externamente. Em seguida, palpar o processo coracóide (círculo) e da cabeça do úmero. Como o braço é rodado internamente, o espaço articular pode ser sentida como um sulco lateral ao processo coracóide.

Depois de preparar, drapeados, e anestesiar a área, a aspiração com agulha é inserida medial à cabeça do úmero, logo abaixo da ponta do processo coracóide. Deve ser dirigida ligeiramente lateralmente e superiormente para evitar ramos arteriais em torno da cápsula articular. A abordagem posterior é semelhante com o local de acesso 1-2 cm inferior e medial à extremidade posterior do acrômio ea agulha dirigida anterior e medial em direção ao coracóide.

Artrocentese do pulso é mais frequentemente realizada utilizando uma abordagem dorsal. O paciente deve descansar o pulso em uma tabela com o antebraço pronado eo punho ligeiramente flexionados. O local de inserção mais comuns agulha é entre o primeiro eo segundo tendão extensor compartimentos ao nível radiocarpal.

Em primeiro lugar, identificar a proeminência dorsal óssea do rádio distal (ou seja, Lister tubérculo) onde o extensor do polegar longus transforma radialmente em direção ao polegar. Depois de preparar e drapeados o site e fornecer a anestesia local, inserir a agulha imediatamente distal ao tubérculo de Lister e ulnar do tendão extensor do polegar longus (seta). A agulha deve ser dirigido para o ponto fraco oco no dorso do pulso. Avançar lentamente a agulha, enquanto aspiração da seringa até SF é obtido. A agulha deve passar livremente através dos tecidos extra-articulares e uma "pop" pode ser sentida como a agulha penetra na articulação.

SF pode ser classificada em normal, não-inflamatória, inflamatório, séptico, hemorrágica e. A aparência bruta de SF pode fornecer informações de diagnóstico útil em termos do grau de inflamação das articulações e presença de hemartrose. Estudos microbiológicos de SF são a chave para a confirmação de doenças infecciosas. Aumentar a inflamação das articulações é associado com o volume de SF aumentada, viscosidade reduzida, o aumento de turbidez e contagem de células e aumenta a razão de polimorfonucleares: as células mononucleares, mas tais mudanças não são específicos e devem ser interpretados no contexto clínico.

O líquido deve ser imediatamente colocado em tubos de coleta adequada. Análise completa pode geralmente ser realizada com tão pouco como 10-15 cc de líquido. No entanto, se apenas alguns mL de fluido são obtidas, as culturas e microscopia são os estudos mais importantes. Todos os tubos devem ser preenchidos pelo menos até a metade.Nenhum aditivo: Enviar para químicos, tais como proteínas e glicose. De nota, as amostras de soro de referência deve também ser enviada neste momento.EDTA: Usado para microscopia, contagem de células, e diferenciais. EDTA impede a coagulação.Heparina sódica: Enviados para exame de cristal. Heparina impede a coagulação e não cristalizar como EDTA.Meios de cultura: O líquido restante (idealmente pelo menos, 5 cc) deverão ser enviados para a cultura.

De gota, de cristais de urato monossódico aparecem como agulha em forma de cristais intra e extracelulares. Quando examinada com um filtro polarizador, eles aparecem amarelo quando alinhadas paralelamente ao eixo do compensador vermelho, mas eles ficam azuis quando alinhados através da direção de polarização (mostrado). Cortesia da imagem da Wikimedia Common

A história prévia de gota ou pseudogota não exclui a possibilidade de artrite séptica aguda.Na verdade, o último é mais comum em pacientes com história de artrite induzida por cristais. A artrite séptica deve ser diagnosticada e tratada rapidamente. Danos irreversíveis pode ocorrer dentro de 4-6 horas, e da articulação pode ser completamente destruído dentro de 24-48 horas (figura).

Após o procedimento, a área deve ser limpo com qualquer anti-séptico restantes e um curativo seco estéril ou curativo adesivo deve ser aplicado sobre a ferida. Antiinflamatórios não-analgésicos podem ser usados para controlar a dor. A articulação deve ficar em repouso e o paciente deve ser instruído a procurar sinais de infecção local incluindo eritema, calor, inchaço ou sinais sistêmicos como febre e calafrios. Se corticosteróides são injetados, um flare pos-injeção pode ocorrer em até 20% dos pacientes. Isso geralmente desaparece dentro de 48 horas, o que ajuda a diferenciá-lo da infecção. Um aumento significativo na dor e inchaço também pode ocorrer se um grande hematoma desenvolve. Os pacientes devem relatar esses sintomas para seus médicos.