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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

MARY ELLY ALVES NEGRO

Associao entre consumo de tabaco e lcool na gestao e desenvolvimento

infantil na coorte do pr natal de Ribeiro Preto/SP, 2010/13

RIBEIRO PRETO

2016

MARY ELLY ALVES NEGRO

Associao entre consumo de tabaco e lcool na gestao e desenvolvimento

infantil na coorte do pr natal de Ribeiro Preto/SP, 2010/13

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias. rea de Concentrao: Sade da Criana e do Adolescente. Orientadora: Profa. Dra. Helosa Bettiol.

Verso corrigida.

A verso original encontra-se disponvel tanto na Biblioteca da Unidade que aloja o

Programa, quanto na Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes da USP (BDTD).

RIBEIRO PRETO

2016

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Negro, Mary Elly Alves A associao entre o consumo de tabaco e lcool na

gestao e desenvolvimento infantil na coorte do pr natal de Ribeiro Preto/SP, 2010/13.

114 p.: il.; 30 cm Dissertao de Mestrado, apresentada Faculdade de

Medicina de Ribeiro Preto/USP. rea de concentrao: Pediatria. Orientadora: Bettiol, Heloisa. 1. Tabagismo materno na gestao 2. lcool na gestao 3. Lactente 4. Desenvolvimento Infantil 5. Estudo de Coorte. I. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP.

Nome: NEGRO, Mary Elly Alves

Ttulo: A associao entre o consumo de tabaco e lcool na gestao e

desenvolvimento infantil na coorte do pr natal de Ribeiro Preto/ SP, 2010/13.

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina

de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

para obteno do ttulo de Mestre em Cincias.

Aprovado em:

Banca Examinadora:

Prof. Dr. ___________________________________________________________

Instituio: _____________________ Assinatura: ____________________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________


Prof. Dr. ___________________________________________________________


AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

A Deus, pela vida e oportunidade de estar em constante aprendizado e

evoluo, permitindo que os espritos protetores me auxiliem no caminho do bem,

inspirando o progresso, o otimismo, a f, a esperana e a perseverana.

mestra e orientadora, Profa. Dra. Heloisa Bettiol, Professora Associada do

Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro

Preto da Universidade de So Paulo, a quem admiro muito, como mdica,

professora, pesquisadora e mulher. Pela oportunidade, por confiar em mim, pelo

apoio, ensinamentos e orientao para este estudo.

Ao Prof. Dr. Marco Antnio Barbieri por abrir meus olhos, mostrando o quanto

me falta o saber, despertando a curiosidade, a vontade de aprender e de comear a

ter um raciocnio cientfico.

Ao Prof. Dr. Manoel Gutierrez por me ajudar na organizao dos dados, na

reflexo de cada uma das variveis do banco, sobre os fatores que interferem na

vida da mulher, no relacionamento conjugal e na educao de uma criana.

s professoras Dra. Cristina Marta Del Ben e Dra. Viviane Cunha Cardoso, por

participarem da minha banca de qualificao e por todas as contribuies sugeridas

ao longo deste estudo.

Ao Davi Aragon por me ajudar nas anlises e por toda contribuio neste

estudo.

Ao Dr. Felipe Pinheiro, por ter me convidado em 2010 para participar do projeto

Brisa e do Journal Club, propiciando que despertasse em mim o desejo de ingressar

no campo da pesquisa. Obrigada por ter confiado em mim.

A todos da equipe Brisa Ribeiro que contriburam para a realizao deste

trabalho, principalmente: Fernanda Vitti, Ana Paula Parada, Las Ressol, Stela Maris,

Neuza Pereira. Obrigada pelo apoio e ajuda que vocs sempre me proporcionaram.

s mes e suas crianas, por aceitarem participar do projeto, permitindo que

eu e meus colegas avalissemos suas condies de vida.

Aos meus pais, Rubens Negro e Olmpia Negro, que me deram a vida e

mesmo de longe esto sempre torcendo por mim. Obrigada por desde a infncia

incentivar a busca contnua do estudo e criarem situaes que possibilitassem a

concluso de mais um curso. Ao meu amado irmo Danilo Negro, que me ajudou

inmeras vezes nesse trabalho, desenvolvendo um programa computacional para

ajudar na organizao do banco de dados. minha irm e colega de profisso,

Daniele, por ter ajudado na fase de coleta de dados.

Aos meus queridos (as) amigos (as): Zezinho e Vilma, Gisele, Karen, Las,

Larissa, Maira, Mariana, Marila, Paula, Thiris e Vanessa. Vocs so mais que

especiais, sempre fazendo toda a diferena nos momentos de tristeza, ansiedade,

aflio e desespero, no permitindo que este trabalho fosse prejudicado,

colaborando para reestabelecer meu equilbrio emocional, sendo companheiros (as)

nos momentos de lazer, nas atividades fsicas, de busca espiritual e nas noites de

insnia, deixando minha vida mais leve, alegre e produtiva. Cada um de vocs tem

uma participao mais que importante em cada momento. Muito obrigada por tanto

carinho!

Aos que cruzaram meu caminho, durante estes anos de trabalho, na

preparao do projeto inicial, na prova, na preparao para qualificao e finalmente

na finalizao da defesa, em especial: ao Andras por acolher minhas angstias e

preocupaes, incentivar a ter momentos de reflexo com Deus, por me ajudar a ser

forte e ao mesmo tempo a perceber que em muitas vezes no possvel ser

autossuficiente, que preciso pedir ajuda; ao Izaas pela palavra amiga e de f;

Maria Tereza pelos momentos de carinho, cuidados que teve para comigo e pela

presena na qualificao; Ftima, Pedro e Rafael por me acolherem de braos

abertos em sua casa no momento em que eu precisava, pela tolerncia,

solidariedade e pelas palavras de incentivo.

A todos, meus sinceros agradecimentos!

O RIO E O OCEANO (Osho)

Diz-se que, mesmo antes de um rio cair no oceano, ele treme de medo.

Olha para trs, para toda a jornada, os cumes, as montanhas, o longo

caminho sinuoso atravs das florestas, atravs dos povoados, e v sua

frente um oceano to vasto que entrar nele nada mais do que

desaparecer para sempre. Mas no h outra maneira. O rio no pode

voltar. Ningum pode voltar. Voltar impossvel na existncia. Voc pode

apenas ir em frente. O rio precisa se arriscar e entrar no oceano. E

somente quando ele entra no oceano que o medo desaparece. Porque

apenas ento o rio saber que no se trata de desaparecer no oceano,

mas tornar se oceano. Por um lado desaparecimento e por outro lado

renascimento. Assim somos ns. S podemos ir em frente e arriscar.

Coragem! Avance firme e torne-se Oceano!

RESUMO

NEGRO, M.E.A. Associao entre o consumo de tabaco e lcool na gestao e desenvolvimento infantil na coorte do pr natal de Ribeiro Preto/ SP, 2010/13. 2016. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto 2016.

Introduo: A exposio do feto a grandes quantidades de componentes txicos decorrente do consumo de tabaco e lcool durante a gestao pode acarretar problemas tais como prematuridade, baixo peso ao nascer, aborto e distrbios no desenvolvimento infantil. Essa associao tem sido recentemente objeto de diversos estudos, porm os resultados so contraditrios devido aos mtodos e amostras distintos. Objetivo: Estudar a associao entre o consumo de tabaco e/ou lcool pela gestante e o desenvolvimento infantil entre 13 e 30 meses de idade. Mtodo: Estudo descritivo e analtico, prospectivo, de uma coorte de convenincia iniciada no pr-natal (2010), avaliada no nascimento e a partir do incio do segundo ano de vida (2011/2013) no municpio de Ribeiro Preto, SP. A varivel dependente foi o escore mdio do desempenho dos filhos nas cinco subescalas da Bayley Scales of Infant and Toddler Development third edition screening test (Bayley III). A varivel exploratria foi o consumo de tabaco e/ou lcool na gestao, classificado como nenhum consumo, consumo isolado de tabaco ou lcool e consumo concomitante das substncias. As diferenas entre as mdias nos escores das cinco subescalas foram comparadas por meio de regresso linear, em quatro modelos: ajustado pelas faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala (modelo 1); ajustado pelas faixas etrias, por consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e caractersticas da me, da gestao e do parto (modelo 2); ajustado pelas faixas etrias, por consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e variveis do seguimento das crianas (modelo 3); ajustado por todas as variveis dos modelos anteriores (modelo 4). Resultados: Foram estudadas 998 mulheres, das quais 121 (12,1%) fumaram e 246 (24,6%) referiram ter consumido bebida alcolica na gravidez. O consumo isolado de lcool foi trs vezes maior (18,6%) do que o consumo apenas de tabaco (6,1%). O consumo combinado de tabaco e lcool durante a gestao foi de 6,0%, sem diferena segundo a faixa etria das crianas avaliadas (p>0.05). No houve diferena nas mdias do escore cognitivo segundo o consumo das substncias em nenhum modelo. Consumo concomitante foi associado a menor mdia dos escores em ambas as subescalas de comunicao (diferena de 1,12 pontos para comunicao receptiva, IC95% 0,45 a 1,79; 1,19 pontos para comunicao expressiva, IC95% 0,31 a 2,07) e motoras (diferena de 1,20 pontos na subescala motora fina, IC95% 0,55 a 1,85; 0,70 pontos para subescala motora grossa, IC95% 0,13 a 1,28), em torno de um ponto em mdia, comparado com nenhum consumo de tabaco e lcool. Concluso: Consumo concomitante de tabaco e lcool teve efeito significativo, porm pequeno, na mdia dos escores de comunicao e motores, mas no na subescala cognitiva.

Palavras-chave: tabagismo materno na gestao, consumo de lcool na gestao, lactente, desenvolvimento infantil, estudo de coorte.

ABSTRACT

NEGRO, M.E.A. Association between the consumption of tobacco and alcohol on the pregnancy and child development in the prenatal cohort of Ribeiro Preto/ SP, 2010/13. 2016. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto 2016.

Introduction: Fetal exposure to large amounts of toxic compounds resulting from the consumption of tobacco and alcohol during pregnancy can lead to problems such as preterm birth, low birth weight, miscarriage and disorders in child development. This association has recently been the subject of several studies, but the results are contradictory due to differences in methods and samples. Objective: To study the association between the consumption of tobacco and/or alcohol by pregnant women and child development between 13 and 30 months of age. Methods: This is a descriptive and analytical, prospective study of a cohort of convenience initiated prenatally (2010), assessed at birth and from the beginning of the second year of life (2011-2013) in the city of Ribeiro Preto, Brazil. The dependent variable was the mean score of the performance of children in the five subscales of the Bayley Scales of Infant and Toddler Development third edition - screening test (Bayley - III). The explanatory variable was the use of tobacco and/or alcohol during pregnancy rated as no consumption, isolated consumption of tobacco and alcohol and concomitant consumption of the substances. The differences between the mean scores in the five subscales were compared using linear regression in four models: adjusted for age of test application proposed in the technical manual of the scale (model 1); adjusted by age groups, for tobacco and/or alcohol use during pregnancy and maternal characteristics of pregnancy and childbirth (model 2); adjusted by age groups, for tobacco and/or alcohol use during pregnancy and variables related to children in the follow-up (model 3); adjusted for all the variables of the previous models (model 4). Results: 998 women were studied, 121 of them (12.1%) smoked and 246 (24.6%) reported having consumed alcohol in pregnancy. The isolated alcohol consumption was three times higher (18.6%) than the consumption of tobacco only (6.1%). The combined use of tobacco and alcohol during pregnancy was 6.0%, with no difference according to the childs age group (p> 0.05). There was no difference in mean cognitive score based on consumption of substances in any model. Concomitant intake was associated with lower mean scores in both communication subscales (1.12 points difference for receptive communication, 95% CI 0.45 to 1.79; 1.19 points for expressive communication, 95% CI 0.31 to 2.07) and motor subscale (1.20 points difference in the fine motor subscale, 95% CI 0.55 to 1.85; 0.70 points for gross motor subscale, 95% CI 0.13 to 1.28), around a point on average compared with no consumption of tobacco and alcohol. Conclusion: concomitant consumption of tobacco and alcohol had a significant effect, however small, in the mean score of the communication and motor subscales, but not in the cognitive subscale.

Keywords: maternal smoking during pregnancy, alcohol consumption during pregnancy, infant, child development, cohort study.

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 Fatores internos e externos que influenciam o desenvolvimento infantil ....................................................................................................................... 19

Figura 1 Projeto Temtico Brisa ............................................................................ 32

Figura 2 Diagrama de fluxo das participantes da coorte para cada fase do estudo ...................................................................................................................... 40

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores das subescalas cognitiva, comunicao receptiva, comunicao expressiva, desempenho motor fino e desempenho motor grosso, segundo as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 .............................................. 43

Tabela 2 Consumo de substncia durante a gestao segundo caractersticas relativas me e criana, Ribeiro Preto, 2010/13 ............................................... 45

Tabela 3 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) das subescalas cognitiva, comunicao receptiva, comunicao expressiva, desempenho motor fino e desempenho motor grosso, segundo o consumo de substncia ............................................................................................ 46

Tabela 4 Distribuio das variveis relativas me, gestao e parto e criana, segundo as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/2013 ......................... 48

Tabela 5 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala cognitiva segundo variveis maternas e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 .......................................................... 50

Tabela 6 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala cognitiva segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............................. 52

Tabela 7 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala cognitiva segundo variveis da criana e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 .......................................................... 53

Tabela 8 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao receptiva segundo variveis maternas e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............................. 56

Tabela 9 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao receptiva segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ........... 59

Tabela 10 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao receptiva segundo variveis relativas criana e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ........... 60

Tabela 11 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao expressiva segundo variveis maternas e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............................. 63

Tabela 12 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao expressiva segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............ 65

Tabela 13 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de comunicao expressiva segundo variveis relativas criana e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............ 66

Tabela 14 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor fino segundo variveis maternas e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............................. 69

Tabela 15 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor fino segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ........... 71

Tabela 16 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor fino segundo variveis relativas criana e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ............ 72

Tabela 17 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor grosso segundo variveis maternas e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 ........... 74

Tabela 18 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor grosso segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 .................................................................................................................... 76

Tabela 19 Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores da subescala de desenvolvimento motor grosso segundo variveis da gestao e parto e as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13 .................................................................................................................... 77

Tabela 20 Modelos de regresso linear para a diferena entre mdias dos escores do subteste cognitivo (modelos 1, 2, 3 e 4), segundo consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e demais variveis de confuso. Ribeiro Preto, 2010/13 . 82

Tabela 21 Modelos de regresso linear para a diferena entre mdias dos escores do subteste comunicao receptiva (modelos 1, 2, 3 e 4), segundo consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e demais variveis de confuso. Ribeiro Preto, 2010/13 ........................................................................................... 84

Tabela 22 Modelos de regresso linear para a diferena entre mdias dos escores do subteste comunicao expressiva (modelos 1, 2, 3 e 4), segundo consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e demais variveis de confuso. Ribeiro Preto, 2010/13 ........................................................................................... 86

Tabela 23 Modelos de regresso linear para a diferena entre mdias dos escores do subteste motor fino (modelos 1, 2, 3 e 4), segundo consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e demais variveis de confuso. Ribeiro Preto, 2010/13 .................................................................................................................... 88

Tabela 24 Modelos de regresso linear para a diferena entre mdias dos escores do subteste motor grosso (modelos 1, 2, 3 e 4), segundo consumo de tabaco e/ou lcool na gestao e demais variveis de confuso. Ribeiro Preto, 2010/13 .................................................................................................................... 90

Tabela 25 Comparao das caractersticas do nascimento entre os indivduos includos e os no includos na avaliao do seguimento, Ribeiro Preto, 2010/2013. ............................................................................................................... 92

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 14

1.1 Fatores que influenciam no desenvolvimento infantil ........................................... 14 1.2 O tabagismo materno na gravidez e suas consequncias para o desenvolvimento infantil. .................................................................................................. 20 1.3 O consumo materno de bebida alcolica na gravidez e suas consequncias para o desenvolvimento infantil ....................................................................................... 23 1.4 Avaliando o desenvolvimento Infantil ....................................................................... 25 1.5 Coortes de Ribeiro Preto ......................................................................................... 28

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 30

2.1 Objetivo Geral .............................................................................................................. 30 2.2 Objetivos Especficos ................................................................................................. 30

3 HIPTESE ............................................................................................................. 31

4 CASUSTICA E MTODOS ................................................................................... 32

4.1 Tipo de estudo e amostra .......................................................................................... 33 4.2 Local do Estudo ........................................................................................................... 33 4.3 Processo de Obteno da Amostra ......................................................................... 33 4.3.1 No Pr Natal ............................................................................................................. 34 4.3.2 Ao Nascimento ......................................................................................................... 34 4.3.3 A partir do Incio do Segundo Ano de Vida ......................................................... 35 4.4 Variveis Utilizadas ..................................................................................................... 36 4.5 Critrios de Incluso e Excluso .............................................................................. 38 4.6 Aspectos ticos ........................................................................................................... 41 4.7 Organizao do Banco de Dados ............................................................................. 41 4.8 Anlise Estatstica ....................................................................................................... 42

5 RESULTADOS ....................................................................................................... 43

6 DISCUSSO .......................................................................................................... 93

7 CONCLUSO ...................................................................................................... 103

8 REFERNCIAS .................................................................................................... 104

Introduo | 14

1 INTRODUO

1.1 Fatores que influenciam no desenvolvimento infantil

Antes de pensar nos fatores que interferem no desenvolvimento infantil,

importante conceituar o estudo do desenvolvimento humano.

possvel perceber o desenvolvimento atrelado a uma evoluo contnua,

mas nem sempre linear, um caminho a se percorrer durante todo o ciclo vital, em

diversos campos da existncia, tais como o cognitivo, motor, social e afetivo. Esse

desenvolvimento no determinado somente pela maturao biolgica ou gentica.

O meio, compreendendo que este envolve a cultura, a sociedade, as interaes e

prticas culturais, so fatores de suma importncia para o desenvolvimento. Por

meio da interao social, o indivduo aprende e se desenvolve, cria novas formas de

comportamento durante toda a sua existncia (RABELLO ET & PASSOS, 2016).

A Psicologia do desenvolvimento trata do estudo da cognio (ex.:

linguagem), dos aspectos fsicos (ex.: puberdade), sociais (ex.: jogos e

brincadeiras), dos traos e fentipos comportamentais (por exemplo, explorao de

objetos) e dos mecanismos que influenciam as mudanas nesses fentipos ao longo

do curso de vida. Esses mecanismos envolvem relaes recprocas entre a

expresso gentica e os ambientes interno e externo do indivduo (GEARY, 2006).

Para Keller (2002) o desenvolvimento sofre influncia mtua entre a herana

biolgica e aspectos culturais especficos, descartando o determinismo biolgico.

Portanto, considera-se bidirecional a relao indivduo-ambiente, ou seja, o indivduo

modifica o ambiente e ao mesmo tempo modificado por este (Bjorklund &

Pellegrini, 2000). Essa observao ao encontro da definio de Skinner (1957/1978),

de que os homens agem sobre o mundo, modificam-no, e, por sua vez, so

modificados pelas consequncias de sua ao. Skinner parte da comprovao de

que existe ordem e regularidade no comportamento, sendo que os indivduos esto

o tempo todo analisando circunstncias e predizendo o que os outros faro nessas

circunstncias, se comportam conforme essas previses. (SKINNER, 1953, 1967).

Assim, as variveis externas, das quais o comportamento funo, possibilitam a

anlise causal. Tenta-se prever e controlar o comportamento de um organismo. As

Introduo | 15

relaes entre varivel dependente (o efeito para o qual se busca a causa) e as

variveis independentes (as causas do comportamento, das quais este funo)

so as leis de uma cincia (Skinner, 1953/1967).

Alm da viso de Skinner, na Psicologia do Desenvolvimento h outras

referncias tericas para compreenso do desenvolvimento, como o modelo

construcionista e scio-interacionista.

Piaget, terico construcionista, compreende o desenvolvimento como um

processo de construo por meio da interao entre o desenvolvimento biolgico e

as aquisies da criana com o meio. considerado maturacionista por prezar o

desenvolvimento das funes biolgicas como base para os avanos na

aprendizagem (RABELLO e PASSOS, 2016). J Vygotsky, terico scio-

interacionista, compreende que o desenvolvimento humano interativo, ocorrendo a

partir de relaes intra e interpessoais, e de troca com o meio do qual faz parte, por

meio do processo denominado mediao, enfatizando o processo histrico-social e o

papel da linguagem (VYGOTSKY, 1996). As caractersticas do indivduo e seu

comportamento esto impregnadas de trocas com o coletivo, no sendo suficiente

ter todo aparato biolgico se este indivduo no participa de ambientes e prticas

sociais que propiciem esta aprendizagem (VYGOTSKY, 1988). Ou seja, no adianta

esperar que uma criana ir se desenvolver com o tempo, pois sozinha ela no ter

condies para se desenvolver, por seu desenvolvimento depender das suas

aprendizagens mediante as experincias a que foi exposta. Para Vygotsky, a relao

entre pensamento e linguagem estreita. A linguagem (verbal, gestual e escrita) o

instrumento de relao do sujeito com os outros, sendo por meio dela que o sujeito

aprende a pensar (RIBEIRO, 2005).

O desenvolvimento motor tambm est relacionado s reas cognitiva e

afetiva do comportamento humano, sendo influenciado por fatores tais como os

aspectos ambientais, biolgicos e familiares. (GALLAHUE E OZMUN, 2005).

O desenvolvimento motor na infncia ocorre pela obteno de um vasto

repertrio de movimentos que possibilita que a criana adquira amplo domnio dos

elementos da motricidade (como motricidade fina e global, equilbrio, esquema

corporal, organizao espacial e temporal e lateralidade) para usar nas suas rotinas

cotidianas (ROSA, 2002).

Quando se pensa no desenvolvimento motor de uma criana, por exemplo, os

jogos, a vivncia com outras crianas e o espao fsico natural so importantes para

Introduo | 16

o desenvolvimento dela. Nota-se, nos ltimos anos, que mudanas sociais alteraram

a estrutura de vida familiar, modificando os hbitos cotidianos, diminuindo a

autonomia das crianas e afetando seu desenvolvimento motor (QUEIROZ & PINTO,

2010).

Pesquisas mostram que aos nove anos aproximadamente, as percepes de

competncia fsica diminuem consideravelmente para meninos e meninas, no

entanto, os meninos tendem a se perceber mais competentes fisicamente que as

meninas (HARTER, 1982; NICHOLLS, 1984 apud VALENTINI, 2002). importante

que a criana sinta-se competente, pois quanto mais competente ela se percebe,

mais positivas sero suas reaes afetivas e mais motivadas esta criana se torna

para a realizao de novas tarefas (HARTER, 1982). Alm disso, a maneira como

so executadas essas atividades motoras e como a criana julga seu desempenho

afetam seu desenvolvimento cognitivo, motor e afetivo (VALENTINI, 2002).

Nenhuma teoria do desenvolvimento humano universalmente aceita, e

nenhuma sozinha explica todas as facetas do desenvolvimento humano (PAPALIA

& OLDS, 2000 apud SILVA E JUNQUEIRA, 2004), por isso, para compreenso do

desenvolvimento infantil importante se basear em mais de um referencial terico.

Refletindo sobre as caractersticas do desenvolvimento infantil, em como

promover a uma criana um desenvolvimento adequado, pode-se pens-lo como um

processo que se inicia bem antes da prpria formao do feto. Muito das condies

para um bom desenvolvimento da criana est associado s condies anteriores

prpria fecundao. Alguns desses fatores que podem interferir no processo de

desenvolvimento da criana so:

- O desejo desses pais de ter ou no um filho;

- As condies de sade desses pais, entendendo aqui sade como o

definido pela Organizao Mundial da Sade, sendo um estado dinmico, de

completo bem estar, que abarca condies fsicas, psicolgicas, espirituais e sociais,

no apenas a ausncia de doena (WHO, 1946);

- As condies socioeconmicas desses pais, como condies financeiras e

de trabalho, situao conjugal, condies de moradia e de transporte, acesso a

servios de sade e nvel de escolaridade;

- Hbitos de vida desses pais (como o consumo de lcool, tabaco, drogas

ilcitas, ansiolticos, a prtica de esporte, a participao na comunidade,

envolvimentos em atividades ilegais, entre outros);

Introduo | 17

Ou seja, existem contingncias (SKINNER, 1953, 1969; TODOROV, 1985)

operando na formao e desenvolvimento futuro da criana que est por vir. Por

contingncia, podemos entender qualquer relao de dependncia entre eventos

ambientais ou entre eventos ambientais e comportamentais (SkINNER, 1953, 1969;

TODOROV, 1985). Ao se propor uma anlise investigativa do comportamento da

criana, para identificar possveis prejuzos, relevante levar em conta o conceito de

anlise funcional da psicoterapia analtica comportamental (SKINNER, 1953, 1969),

no qual se busca identificar relaes funcionais entre determinado comportamento

(pensar, andar, comer, chorar, dormir, evacuar, brincar... etc.) e o contexto em que

ele ocorre (levando-se em considerao todos os fatores mencionados acima em

relao aos pais e mais os fatores do ambiente em que a criana est inserida no

momento atual). Assim, ter-se- mais clareza de quais fatores protetores esto

agindo sobre o desenvolvimento da criana, podendo ser orientado aos pais a

importncia destes; para aqueles fatores que predispem a desenvolvimento no to

satisfatrio, sinaliza que possvel iniciar algumas intervenes para minimizar

possveis problemas futuros. A partir do momento que esta criana est sendo

gerada, j se pode pensar que ali est sendo configurada uma nova famlia.

Atualmente, existem diversas configuraes de famlia, mas para facilitar a

compreenso, aqui ser considerada famlia como uma pessoa ou grupo de pessoas

que tem o intuito de cuidar de uma criana, que responsvel em prover

reforadores a esta criana, como amor, ateno e alimentao. Em resumo,

esperado que a famlia possibilite vida digna a esta criana, cuidando para que ela

tenha todos os direitos que lhes so garantidos pelo Estatuto da Criana e do

Adolescente (ECA). A tarefa da famlia no fcil, mas dela que surgem no s os

fatores que interferem no desenvolvimento infantil, mas tambm grande parte das

solues para um bom desenvolvimento da criana. por meio dela que, tanto os

profissionais (pediatras, dentistas, educadores, terapeutas, etc.) quanto a prpria

criana, encontraro meios de desempenhar o melhor de si.

Para exemplificar como a famlia pode atuar como sendo protetora do

desenvolvimento saudvel ou no, ver quadro elaborado e modificado a partir

Macana & Comim (2015), Quadro 1, no qual so apresentados os fatores que

influenciam o desenvolvimento das crianas.

Alm da famlia, h outro importante contexto que influencia no

desenvolvimento da criana, a creche. Com o ingresso da mulher no mercado de

Introduo | 18

trabalho h algumas dcadas, muito das funes desempenhadas no mbito familiar

passaram a ser delegadas aos educadores. Atualmente, pais se veem na

necessidade de antecipar o ingresso de seus filhos em creches cada vez mais

frequentemente, sendo por vezes a justificativa relacionada com a impossibilidade

de a me estar disponvel no lar. Portanto, existem outros fatores interferindo no

desenvolvimento que se deve levar em considerao: como a famlia encara a

entrada da criana na creche, como so os recursos fsicos (local, bairro, moblia...),

materiais (livros, brinquedos, recursos de mdia...) e humanos (condio psicolgica

e formao dos educadores...) dessa creche e nmero de crianas atendidas por

educador.

Introduo | 19

Fatores Determinantes

Fatores de Proteo Fatores de Risco

Fatores Internos

- Sensibilidade materna e paterna.

- Boa comunicao.

- Disciplina consistente.

- Estilos parentais participativos.

- Conexes de apoio com a famlia estendida.

- Investimentos em termos de tempo e em recursos produtivos, como materiais de aprendizagem.

- Negligncia parental.

- Mau trato fsico e psicolgico.

- Disciplina inconsistente ou coercitiva.

- Comunicao negativa, baseada em ameaas, gritos, insultos, excesso de crticas.

- Monitoria negativa.

- Estresse e depresso materna.

- Ausncia de apoio da famlia estendida.

Fatores Externos

- Estrutura familiar que permita estabilidade nas funes de cuidado e afeto.

- Polticas de apoio famlia.

- Polticas de apoio primeira infncia.

- Adequado acesso a servios pblicos.

- Suporte social por outros microssistemas como a creche e pr-escola.

- Maior grau de escolaridade dos pais.

- Vantagens econmicas.

Padres demogrficos, socioeconmicos e de sade, como:

- Mes adolescentes.

- Mes solteiras.

- Ausncia do pai.

- Separaes e divrcios.

- Pobreza.

- Desigualdade.

- Acesso restrito a polticas pblicas, sade, educao.

- Baixo nvel de escolaridade materna.

-Hbitos de vida inadequados e doenas maternas.

- Violncia.

Quadro 1. Fatores internos e externos que influenciam o desenvolvimento infantil (Modificado de MACANA & COMIM, 2015 com base em GARBARINO & ABRAMOWITZ, 1992).

Introduo | 20

1.2 O tabagismo materno na gravidez e suas consequncias para o

desenvolvimento infantil.

Estudos de coortes de nascimentos realizados em Ribeiro Preto, no estado

de So Paulo, mostrou queda significativa na prevalncia do hbito de fumar num

intervalo de 15 anos. No ano de 1978-79 foi observado que 28,9% das entrevistadas

fumaram durante a gestao, contra 21,4% na coorte de 1994 (SILVA et al., 1998 ).

Um estudo feito no sul do Brasil, em Pelotas, ao longo de trs dcadas (1982,

1993, 2004 e 2011) tambm verificou queda semelhante do tabagismo materno na

gestao, de 35,7% em 1982 para 21,0% em 2011. Nesse estudo, a reduo do

hbito de fumar foi significativamente e inversamente associada renda familiar,

sendo maior entre as mulheres mais ricas (67%) quando comparadas s de menor

poder aquisitivo (27%), e menor em mulheres no brancas (30,7%, contra 50,0%

entre as brancas) (SILVEIRA et al., 2016).

A comparao das propores de mes fumantes durante a gravidez em duas

cidades de nvel socioeconmico distinto Ribeiro Preto, cidade rica do Sudeste

brasileiro, e So Lus, cidade menos desenvolvida situada no Nordeste do pas

mostrou que esse hbito era muito mais frequente em Ribeiro Preto em 1994

(21,4%) do que em So Lus em 1997 (5,9%). Os fatores de baixa escolaridade e

estado civil no foram suficientes para explicar as diferenas na prevalncia do

tabagismo nestas duas cidades. O risco de fumar foi maior para as mulheres que

viviam em domiclios com cinco ou mais moradores na cidade de So Lus. Outro

dado importante que o hbito de fumar do companheiro teve forte influncia sobre

o tabagismo materno em ambas as cidades. No que diz respeito ao fator idade, as

mulheres de Ribeiro Preto com idade acima de 35 anos tiveram risco 38% menor

de fumar durante a gravidez quando comparado com as mulheres com a mesma

faixa etria em So Lus (RIBEIRO et al., 2007).

Alguns estudos brasileiros apontam associao entre tabagismo materno na

gravidez e baixa renda, e relatam que h queda na taxa do hbito de fumar at 22

semana de gravidez na populao com renda maior (RIBEIRO et al., 2007).

Na coorte de nascimentos de Ribeiro Preto no ano de 2010, na qual foram

avaliadas 7702 mulheres, buscou-se descrever o tabagismo materno durante a

gestao e identificar quais fatores estavam associados manuteno do

Introduo | 21

tabagismo, sendo associados: nvel socioeconmico menos favorecido, mulheres

sem companheiro, expostas a fumo passivo, com consumo de lcool, histria

obsttrica desfavorvel, multparas e sem pr-natal adequado (CLEMENTE, 2014).

Em um estudo realizado no Reino Unido, mais de um quarto das mulheres

grvidas que fumam continuam a faz-lo durante a gravidez. As caractersticas

destas mulheres so: jovens, solteiras, de menor grau de escolaridade e com

ocupaes no manuais. Se elas possuem um parceiro, este tambm mais

provvel que seja fumante. Cerca de 25% destas mulheres gestantes conseguem

parar de fumar principalmente durante o primeiro trimestre, mas a grande maioria

volta ao hbito aps o nascimento do beb (COLEMAN, 2004).

Coleman (2004) cita os efeitos adversos que o hbito de fumar das mes

pode acarretar ao feto, como restrio no crescimento e aborto. A grande maioria

destes prejuzos consequncia das toxinas da fumaa do cigarro, como o

monxido de carbono, a nicotina, o cianeto, o cdmio e o chumbo. A nicotina em si

pode causar danos e efeitos no desenvolvimento do feto por meio da vasoconstrio

placentria. Esse pode ser um dos possveis mecanismos para explicar o achado de

estudo realizado com as crianas da coorte de nascimento de Ribeiro Preto de

1994 e reavaliadas na idade escolar; observou-se que, aos 10 e 11 anos de idade,

tanto meninas como meninos apresentaram maior risco de cefaleia primria quando

suas mes fumaram mais de dez cigarros por dia durante a gestao. O mesmo

achado foi observado nas crianas nascidas na coorte de So Lus em 1997/98,

reavaliadas entre sete e nove anos de idade (FABBRI et al. 2012). Braun et al.

(2009) observaram efeito diferenciado da exposio ao tabaco durante a gravidez

entre meninos e meninas aos 8 anos de idade nas habilidades intelectuais, sendo o

risco observado apenas entre meninos quando as mes fumaram 20 ou mais

cigarros por dia. Os autores consideram que esse efeito pode ser obscurecido por

confundimento residual.

Fergusson et al. (1998) apontaram nos resultados de sua pesquisa que

adolescentes expostas ao tabagismo materno durante a gestao apresentaram

maiores taxas de sintomas de transtornos de conduta, abuso de lcool, abuso de

substncias e depresso.

Brion et al. (2010) assinalaram problemas de comportamentos externalizantes

nas crianas aos quatro anos de idade, decorrentes do tabagismo materno. Esse

estudo comparou crianas britnicas da cidade de Avon e brasileiras da cidade de

Introduo | 22

Pelotas, e com o uso de mltiplas abordagens para explorar causalidade, concluram

que h evidncia de que o tabagismo materno na gravidez tem relao causal, via

efeitos intrauterinos, em problemas de conduta e externalizantes em seus filhos.

Aps ajuste da idade e sexo, no estudo de Roza et al. (2009), aos 18 meses

os filhos de mes tabagistas durante a gravidez tiveram maior risco de problemas de

externalizao quando comparados com os filhos de mes que nunca fumaram. O

tabagismo paterno, mesmo quando a me no era fumante, esteve relacionado a

maior risco de problemas comportamentais na criana. A associao estatstica do

tabagismo parental com problemas de comportamento foi fortemente confundida por

caractersticas dos pais, status socioeconmico e principalmente transtornos mentais

dos pais. Segundo os autores, o tabagismo materno durante a gravidez, bem como

o tabagismo paterno, ocorre no contexto de outros fatores que colocam a criana em

risco aumentado de problemas de desenvolvimento, mas no pode ser causalmente

relacionada com problemas de comportamento da criana. Por isso, torna-se

indispensvel explorar a associao de exposio fumaa do cigarro no pr-natal

e transtornos mentais dos pais.

Um estudo na dcada de 80 apontou diminuio do escore motor e

compreenso verbal nos filhos de mes tabagistas na gestao aos 13 meses de

idade (GUSELLA & FRIED, 1984 apud HUIZINK & MULDER, 2006).

Sexton et al. (1990) encontraram pontuao menor nos escores do

funcionamento cognitivo geral dos filhos de mes tabagistas durante a gestao aos

3 anos de idade.

De acordo com Ernst et al. (2001) a exposio pr-natal nicotina pode

acarretar distrbios no neurodesenvolvimento e pode ser indicativo de risco para

problemas psiquitricos, incluindo abuso de substncias. Aos dois anos de idade os

resultados so inconsistentes, mas para adolescentes e adultos jovens aumento de

transtornos de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), transtorno de conduta ou

criminalidade foi encontrado aps tabagismo materno na gestao. Entretanto, o

estudo de Thapar et al. (2009) observou associao entre tabagismo materno e

TDAH apenas entre filhos de mes fumantes concebidos por reproduo assistida

que eram geneticamente relacionados com suas mes, e no naqueles que no

tinham relao gentica com suas mes (ovcitos ou embries doados). Os autores

sugerem que a associao observada em outros estudos entre o TDAH e tabagismo

materno pode representar um efeito herdado.

Introduo | 23

1.3 O consumo materno de bebida alcolica na gravidez e suas consequncias

para o desenvolvimento infantil

O consumo de lcool no Brasil ainda considerado elevado, equivalente a

8,7L por pessoa ao ano, sendo superior mdia mundial, de 6,2L (CISA 2015). A

idade de incio do hbito de ingerir bebida alcolica no Brasil de 12,5 anos, e

pesquisas apontam que nove entre cada 10 adolescentes j ingeriram lcool

(SORDI et al. 2016).

As justificativas para o consumo de substncias como lcool e tabaco

geralmente so decorrentes de necessidade de relaxar para lidar com problemas,

diminuir inibies, obteno de prazer, a necessidade de pertencer a um grupo

especfico, pela curiosidade de conhecer determinada substncia (ALBERNAZ et al.,

2001).

Em uma pesquisa realizada no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, a

prevalncia do hbito de beber lcool durante a gestao foi de 38% (SORDI et al.

2016).

Durante a gestao, o lcool ingerido entra na corrente sangunea em direo

ao fgado, sendo transformado em acetaldedo, uma substncia que se difunde

pelos tecidos e lquidos do corpo facilmente, como na placenta, chegando ao lquido

amnitico e ao feto. Os nveis do lcool no lquido amnitico e no sangue fetal

tornam-se equivalentes aos da gestante em apenas uma hora. Como o feto no

consegue metabolizar o lcool, este permanece elevado por bastante tempo, at

que retorne circulao materna. Essa observao vlida para consumo de lcool

em geral, ou seja, inclui vinhos, cervejas e destilados, sendo prejudiciais mesmo em

pequenas quantidades (GRINFELD et al., 2009; SEGRE et al., 2010).

O consumo de lcool pela gestante pode provocar desde alteraes sutis at

o quadro completo da Sndrome Alcolica Fetal (SAF), passando por parto

prematuro, aborto, morte fetal e deficincias fsicas, cognitivas, sociais e motoras.

Na SAF a criana pode apresentar anomalias faciais (ex: lbio superior fino),

restrio de crescimento (ex: baixo peso ao nascer), alteraes no desenvolvimento

do sistema nervoso central (ex: microcefalia), anormalidades comportamentais (ex:

dificuldades na linguagem e memria) e defeitos congnitos (ex: defeitos cardacos

e fenda labial ou do palato) (CISA 2015; SORDI et al. 2016).

Introduo | 24

Durante o aleitamento materno, o lcool tambm transferido para a criana,

mas em proporo bem menor (aproximadamente 2%). Contudo, a eliminao do

lcool na corrente sangunea e no leite materno obedece a padres individuais.

Quanto amamentao de filhos de alcoolistas, pode haver uma reduo na

produo de leite sem alterao na qualidade, mas o lcool pode causar efeitos

adversos no sono da criana, no seu desenvolvimento neuromotor e, mais tarde, no

aprendizado. Por isso, recomenda-se me que ingeriu bebida alcolica que se

abstenha de amamentar nas horas seguintes ingesto; contudo o ideal seria a

absteno do consumo (MENNELLA, 1991, 1997).

Um estudo transversal com gestantes na Tanznia avaliou os registros

mdicos de 34.090 nascidos entre 2000 e 2010, verificando que o percentual de

gestantes que faziam uso de lcool na gestao caiu de 49,5% para 21,5%,

associando esta queda a fatores scio demogrficos, sendo a religio um dos

fatores mais associados. Dentre a amostra de mulheres gestantes que bebiam,

catlicas (representando 36% das gestantes) eram 53,6%, protestantes (40%) eram

25,9% e muulmanas (21,4%) eram 14,8% (ISAKSEN et al., 2015).

Estudo que avaliou 5922 crianas e adolescentes verificou que o uso de

lcool pelas mes durante a gravidez, com nveis variando de baixo a moderado, era

fator de risco para o uso de lcool, tabaco e drogas ilcitas pela prole (PFINDER et

al., 2014).

Estudos realizados em ratos adultos encontraram alteraes na estrutura do

crebro dos que foram expostos ao lcool na fase fetal (AKERS et al., 2011;

OLEARY-MOORE et al., 2011).

Outras consequncias do hbito de ingerir lcool na gestao podem ser a

reduo da ateno, da linguagem receptiva e habilidades viso-motoras em crianas

escolares (KORKMAN et al., 1998).

bem conhecido que alcoolistas tendem com mais frequncia ao tabagismo

do que os no alcoolistas, assim como os bebedores sociais tem maiores chances

de fumar do que os abstmios, sendo que o uso concomitante de lcool e tabaco

aumenta significativamente os riscos de problemas ligados sade (CISA, 2016).

Menos conhecida a associao dentre o uso pesado de lcool (cinco ou mais

doses em uma nica ocasio) associado com tabagismo, que foi explorado por

Jackson et al. (2005) em um perodo de 7 anos entre 32.087 jovens de 19 a 26 de

idade nos Estados Unidos. Foi observada diminuio no uso pesado de lcool ao

Introduo | 25

longo do tempo, enquanto o uso de tabaco permaneceu inalterado. Cerca de 40%

dos indivduos fumantes crnicos faziam uso pesado de lcool. O consumo

concomitante de lcool e tabaco na gestao pode acarretar maior efeito sobre o

peso ao nascer (ALIYU et al., 2009).

1.4 Avaliando o desenvolvimento Infantil

Diferentes tcnicas podem determinar se os bebs esto dentro dos

parmetros considerados normais em relao ao desenvolvimento, entre elas, os

exames neurolgicos, os questionrios aplicados aos pais e tcnicas de observao

do desenvolvimento (HEISER et al., 1995). Dentre estas, destaca-se a Bayley

Scales of Infant and Toddler Development third edition screening test (Bayley

III), cujo objetivo verificar atrasos no desenvolvimento cognitivo, na comunicao

e desenvolvimento motor de bebs na faixa etria entre um e 42 meses. As escalas

anteriores (Bayley Infant Neurodevelopmental screener BINS) possuem

propriedades preditivas para determinar se o beb est dentro do ritmo de

desenvolvimento considerado adequado ou se necessita de uma avaliao mais

abrangente, desde que considerados os demais fatores de risco biolgicos e

socioeconmicos (AYLWARD & VERHULST 2000; LEONARD et al., 2001). Esse

instrumento, atualizado e revisado, amplamente utilizado em mbito internacional.

No Brasil ainda so escassos os trabalhos avaliando o desenvolvimento de bebs

no primeiro e segundo ano de vida utilizando as Escalas Bayley para lactentes.

A principal finalidade desse instrumental detectar desvios no

desenvolvimento neurocomportamental de crianas, possibilitando assim o

planejamento de estratgias de preveno e interveno. Trata-se de um

instrumento de avaliao das habilidades de crianas pequenas, cuja idade varia de

1 a 42 meses de vida. Em sua verso completa, composta por trs subescalas:

escala cognitiva, linguagem (incluindo linguagem receptiva e expressiva) e motora

(incluindo motricidade fina e grossa). Cada subescala formada por cerca de 180

itens, nos quais se tem a descrio de atividades que devem ser aplicadas criana

ou observadas naturalmente. A escala emocional-social e comportamento adaptativo

formam um questionrio destinado aos pais ou cuidadores. Considerando a

Introduo | 26

extenso do instrumento e consequente inviabilidade de aplicao em larga escala,

a escala do screening indicada para aplicao em um grande nmero de crianas,

como instrumento de rastreamento no intuito de identificar a algum tipo de atraso ou

dificuldade. Na literatura, comum o uso deste em estudos como Piteo et al. (2012)

e Husain et al. (2012). Ao todo o instrumento de rastreamento (Bayley screening)

composto por 136 itens, divididos nas subescalas j citadas, organizados em ordem

crescente de dificuldade: (a) Cognio: 33 itens ligados ateno, explorao e

manipulao de objetos, resoluo de problemas e formao de conceitos; (b)

Linguagem Receptiva: 24 itens sobre acuidade auditiva, responsividade a vozes,

discriminao e localizao dos sons, identificao de objetos e desenvolvimento

morfolgico; (c) Linguagem Expressiva: 24 itens que avaliam a comunicao pr-

verbal, como balbucio e gesticulao, uso de conectivos, desenvolvimento do

vocabulrio, nomeao de objetos e figuras e o desenvolvimento morfossinttico,

com uso de frases de duas palavras ou mais, plurais e tempos verbais; (d)

Motricidade Fina: 27 itens que avaliam a preenso, integrao perceptivo-motora,

planejamento e velocidade motora, movimento visual, alcance e manipulao de

objetos; (e) Motricidade Grossa: 28 itens que avaliam o movimento dos membros e

do tronco e o posicionamento esttico; movimentos dinmicos, como locomoo,

coordenao, balano e planejamento motor.

O instrumento composto de um manual de instrues para aplicao do

teste por profissional treinado e um kit constitudo por livro de estmulos, ficha de

registro, 12 blocos (oito sem furos e quatro com furos), conjunto de blocos azuis

(quatro redondos e cinco quadrados), oito pinos amarelos, tabuleiro de pinos, cinco

discos (vermelho, verde, azul, amarelo e preto), sino, chocalho, frasco com tampa,

caixa transparente, caneca com ala, boneca, bola grande, livro com figuras, livro de

histria, placa de quebra-cabea, anel com barbante, conjunto de sete patos (trs

grandes, trs pequenos e um pesado), brinquedo de apertar (pato), cadaro,

caminho de pisar, trs copos plsticos, trs colheres, giz de cera, duas toalhas de

rosto. O kit vendido pela editora e deve-se providenciar balinhas de goma,

tesoura segura para crianas, escada padronizada com trs degraus, cronmetro e

vrias folhas de papel branco sem linhas (BAYLEY, 2006).

O tempo de aplicao para cada escala varia de 10 a 20 minutos, sendo

maior para crianas mais velhas, pois aumenta o nmero de itens a serem testados.

Todos os itens so pontuados em 0 ou 1 conforme o desempenho da criana, sendo

Introduo | 27

a avaliao finalizada aps quatro erros consecutivos. A soma dos valores de cada

subescala compe os escores parciais, os quais possibilitam a comparao com os

dados normativos de cada faixa etria previstos no manual do instrumento. Neste

estudo foram consideradas as faixas etrias previstas no manual a partir dos 12

meses de idade, j que a avaliao das crianas da coorte se deu a partir do incio

do segundo ano de vida: 12 meses 16 dias a 18 meses 15 dias, 18 meses 16 dias a

24 meses 15 dias e 24 meses 16 dias a 30 meses 15 dias. Essas idades so

consideradas para se iniciar a aplicao dos testes correspondentes, retornando

faixa etria anterior caso a criana no pontue no item inicial, ou para interromper a

aplicao a partir de quatro erros consecutivos.

Esta comparao permite a classificao dos resultados de cada rea do

desenvolvimento (motora, cognitiva e linguagem) em trs categorias denominadas

Risco (quando os resultados esto significativamente abaixo da mdia e dos pontos

de corte estabelecidos nos estudos normativos, indicando a necessidade de

avaliaes mais especficas e acompanhamento em estimulao precoce),

Emergente (quando apresenta desempenhos mediano-baixos, indicando um alerta,

a necessidade de maior ateno longitudinal. Sinalizam dificuldades que podem vir a

ser suprimidas ao longo do desenvolvimento natural nas crianas) e Competente

(quando apresenta resultados bons que demonstram a aquisio de habilidades

esperadas para cada faixa etria.). No existe um escore total para o instrumento

(BAYLEY, 2005).

Visando minimizar os possveis efeitos que os hbitos de fumar e de consumir

lcool da me durante a gravidez podem acarretar ao desenvolvimento infantil

importante proporcionar uma interveno precoce, principalmente nos trs primeiros

anos de vida, j que h evidncias de que as intervenes so mais efetivas quanto

mais precocemente forem aplicadas (SPITTLE et al., 2015). A maioria dos estudos j

descritos anteriormente aponta que as crianas de mes tabagistas durante a

gestao tm maior possibilidade de problemas no desenvolvimento. Torna-se um

grupo que teria grandes benefcios com a realizao de avaliao ao longo do

processo de desenvolvimento, proporcionando a interveno precoce caso seja

diagnosticado algum atraso no desenvolvimento.

H poucos trabalhos de acompanhamento de crianas que tenham analisado

a prevalncia de sequelas e verificado o crescimento fsico e o desenvolvimento

neuropsicomotor ao longo da infncia e idade escolar, filhos de mes tabagistas e

Introduo | 28

no tabagistas ou que consomem ou no lcool, simultaneamente com o cigarro ou

no (ERIKSEN et al. 2012, SBRANA et al. 2015, FABBRI et al., 2012). No Brasil, onde em

algumas reas h deficincias na qualidade dos servios de atendimento perinatal

possvel que a incidncia destas condies seja mais elevada do que nos pases

desenvolvidos, e mesmo diferenas entre reas mais e menos desenvolvidas dentro

do pas podem ser observadas. Pesquisas epidemiolgicas que estimem a

prevalncia de sequelas e atrasos no crescimento fsico e no desenvolvimento

cognitivo so indispensveis para o conhecimento da realidade.

1.5 Coortes de Ribeiro Preto

Em 1978/79 e 1994 foram realizados estudos de coortes de nascimentos em

Ribeiro Preto/So Paulo sendo que um dos principais objetivos foi estimar as taxas

de baixo peso ao nascer, nascimento pr-termo, mortalidade infantil e fatores

associados a essas condies. Houve reduo na proporo de gestantes

tabagistas no intervalo de 15 anos, mas o tabagismo foi associado com baixo peso

ao nascer nos dois momentos (SILVA et al., 1998). O consumo de lcool na

gestao no foi avaliado nesses estudos.

Em janeiro de 2010 foi iniciado o acompanhamento da coorte de nascimentos

em Ribeiro Preto cujo objetivo principal avaliar novos fatores de risco para

nascimento pr-termo (hipteses neuroendcrina, imuno-inflamatria e de

interveno mdica), indicadores de sade perinatal e o impacto sobre o

crescimento e desenvolvimento.

Essa coorte est permitindo a construo de bancos de dados abrangentes,

ricos em informaes sobre a sade de mes e bebs, inclusive sobre hbitos

maternos durante a gestao e sua influncia no desenvolvimento dos filhos.

Estudos de coortes so fundamentais para observar as exposies ocorridas ao

longo da vida, desde o perodo pr-natal at a vida adulta (BATTY et al., 2007).

O presente estudo faz parte de um projeto temtido que permitiu, entre outros

aspectos, a avaliao de uma coorte de convenincia de gestantes em 2010/11 e

seus bebs logo aps o nascimento nos anos de 2010 e 2011, por meio de

questionrio que abordou detalhadamente aspectos relativos ao consumo de tabaco

Introduo | 29

e lcool durante a gestao e condies socio-econmicas. A partir do segundo ano

de vida dos filhos, essas mulheres foram novamente contactadas para uma nova

avaliao, que incluiu a aplicao da Bayley Scales of Infant and Toddler

Development Third Edition - Screening para avaliao do desenvolvimento infantil,

permitindo verificar a associao do consumo dessas substncias com o

neurodesenvolvimento.

Objetivos | 30

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Investigar a associao entre consumo materno de tabaco e/ou lcool durante

a gestao e o desenvolvimento infantil a partir do segundo ano de vida na coorte de

pr-natal de Ribeiro Preto (RP).

2.2 Objetivos Especficos

Avaliar o efeito do consumo materno de tabaco e lcool, isoladamente e em

conjunto, durante a gestao no desenvolvimento das crianas considerando-se os

cinco construtos previstos no instrumento Bayley III-screening: Cognitivo,

Comunicao Expressiva, Comunicao Receptiva, Motor Fino e Motor Grosso.

Avaliar o possvel efeito nessa associao de variveis maternas como

situao conjugal, escolaridade, presena de transtorno mental e idade na ocasio

do parto; tipo de parto, idade gestacional, local de permanncia do recm-nascido

no hospital logo aps o nascimento, sexo e cor da pele do recm-nascido referida

pela me; estado nutricional do lactente e frequncia creche.

Hiptese | 31

3 HIPTESE

O desempenho de bebs de mes fumantes e/ou que ingeriram bebida

alcolica na gestao estaria prejudicado em relao aos resultados dos bebs de

mes no fumantes e que no ingeriram lcool nos Subtestes da Escala Bayley III.

Casustica e Mtodos | 32

4 CASUSTICA E MTODOS

Este estudo est inserido no projeto temtico Fatores etiolgicos do

nascimento pr-termo e consequncias dos fatores perinatais na sade da criana:

coortes de nascimentos em duas cidades brasileiras, denominado Projeto BRISA

(Brazilian Birth Cohort Study, Ribeiro Preto and So Lus), financiado pela FAPESP

(processo n 08/53593-0), cujo objetivo principal avaliar novos fatores de risco

para prematuridade (hipteses neuroendcrina, imuno-inflamatria e de interveno

mdica), indicadores de sade perinatal e o impacto do nascimento pr-termo e os

outros indicadores sobre o crescimento e desenvolvimento das crianas, em duas

coortes nas cidades de Ribeiro Preto, Estado de So Paulo e So Lus, Estado do

Maranho. No projeto maior houve trs momentos de avaliao: durante a gestao,

entre 22 e 25 semanas, em uma coorte de convenincia de gestantes nas duas

localidades (coorte do pr-natal); por ocasio do nascimento de crianas cujas mes

so moradoras nos dois municpios durante o ano de 2010, incluindo as crianas da

coorte de pr-natal que nasceram durante esse ano (coorte de nascimento), sendo

que crianas pertencentes coorte do pr-natal que nasceram em 2011 tambm

foram avaliadas ao nascer; e a partir do incio do segundo ano de vida das crianas

pertencentes s duas coortes relatadas anteriormente (coorte de seguimento)

(FIGURA 1).

Figura 1. Projeto Temtico BRISA

BRISA

Coorte de Pr-Natal

Avaliao durante o pr-

natal

Avaliao no nascimento

Avaliao no 2 ano de vida

Coorte de Nascimento

Avaliao no nascimento

Avaliao no 2 ano de vida


4.1 Tipo de estudo e amostra

Este um estudo de coorte, prospectivo, descritivo e analtico, o qual

envolveu as mes e seus RN que foram avaliados durante o pr-natal, no

nascimento e reavaliados a partir do segundo ano de vida. Para esta anlise

foram utilizados somente os dados coletados em Ribeiro Preto.

4.2 Local do Estudo

O estudo foi realizado na cidade de Ribeiro Preto localizada na regio

Nordeste do Estado de So Paulo, Sudeste do Brasil, em regio rica e

industrializada; apresentou IDH (ndice de Desenvolvimento Humano) de 0,800

em 2010, ocupando o 40 lugar no Brasil (PNUD, 2010). Tem rea territorial de

651.276 km e populao de 604.682 habitantes em 2010 (IBGE, 2012). uma

das cidades mais desenvolvidas do pas, com 99% das residncias abastecidas

por gua encanada e esgotos sanitrios. Sua principal atividade econmica a

agroindstria da cana-de-acar, alm de comrcio e servios. Constitui-se,

ainda, em um centro universitrio regional por excelncia (BETTIOL et al., 1998;

BARBIERI et al., 2006).

4.3 Processo de Obteno da Amostra

Detalhes do protocolo de pesquisa j foi publicado (DA SILVA et al.,

2014) e sero apresentadas a seguir as informaes referentes ao presente

estudo.


4.3.1 No Pr Natal

Como no possvel se obter uma amostra aleatria representativa de

mulheres grvidas de uma populao, pela inexistncia de registros de mulheres

grvidas ou de mulheres que fazem seguimento de pr-natal, foi utilizada amostra

de convenincia e as mulheres foram recrutadas em hospitais e unidades de sade

selecionados, por ocasio de uma consulta pr-natal realizada at o 5 ms de

gravidez. Apenas as mulheres com gravidez nica foram convidadas a participar, e

que tivessem um exame de ultrassonografia obsttrica realizada no primeiro

trimestre da gestao para determinao da idade gestacional.

As participantes foram avaliadas entre a 22 e 25 semanas de gestao no

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade

de So Paulo, sendo ento aplicado um questionrio padronizado, por trabalhadoras

de campo treinadas, e foram obtidos dados de identificao e de contato, dados

referentes sade reprodutiva, caractersticas da gravidez atual, caractersticas e

hbitos de vida da me, e dados demogrficos e sociais. Por ocasio desta

avaliao as mulheres receberam um carto/diploma de identificao para

apresentarem na maternidade por ocasio do parto. A coleta de dados dessa etapa

ocorreu entre 20 de fevereiro de 2010 e 12 de fevereiro de 2011.

4.3.2 Ao Nascimento

No perodo do estudo os oito hospitais-maternidade de Ribeiro Preto

(Hospital AMICO-Ribeirnea, Hospital das Clnicas, Hospital So Lucas, Hospital

Santa Lydia, Hospital Santa Casa, Mater, Hospital Sinh Junqueira e Hospital So

Paulo) foram monitorados diariamente para identificar as parturientes pertencentes

coorte. Todos os dias equipes de entrevistadoras treinadas pelos pesquisadores

percorriam as maternidades na cidade para aplicar questionrios padronizados s

purperas, com dados de identificao e da sade reprodutiva, caractersticas da

gravidez, adeso ao pr-natal, dados do parto e do nascimento, caractersticas e

hbitos de vida da me incluindo o tabagismo e o consumo de bebida alcolica


durante a gestao, antecedentes mrbidos, dados demogrficos, sociais e para

contato, presena de problemas de sade durante o nascimento, se nascido vivo ou

morto e antropometria do RN: peso, comprimento ao nascer e permetro ceflico. As

balanas pesa-beb dos hospitais, todas eletrnicas, eram testadas periodicamente,

os antropometristas foram treinados e calibrados, e foram fornecidos neonatmetros

para medida do comprimento para os hospitais que no tinham equipamento

adequado. A coleta de dados do nascimento se estendeu de 08 de abril de 2010 a

28 de junho de 2011.

4.3.3 A partir do Incio do Segundo Ano de Vida

No seguimento da coorte a partir do incio do segundo ano de vida foram

convidadas as crianas juntamente com suas mes pertencentes coorte do pr-

natal que nasceram no perodo referido anteriormente. As avaliaes ocorreram

entre 01 de janeiro de 2011 e 28 de setembro de 2013.

Nesta avaliao foram aplicados questionrios sobre a sade da criana e da

me, para investigar, entre outros, os aspectos relevantes para este estudo, tais

como dados sociodemogrficos, frequncia creche, estado nutricional atual da

criana e avaliao do neurodesenvolvimento. A coleta destes dados foi realizada

por entrevistadores treinados e capacitados para aplicao dos questionrios e

tcnicas de antropometria segundo tcnicas clssicas e padronizadas (CAMERON,

1984). O peso das crianas foi aferido em balana peditrica digital porttil do tipo

pesa-beb da marca Welmy, modelo 109-E, de acordo com tcnicas padronizadas,

(VITOLO, 2008), da mesma forma que a altura, medida em antropmetro construdo

para o projeto, com a criana na posio deitada at os dois anos e depois em p

(WHO, 2006). Foi calculado o ndice de massa corporal (IMC) de cada criana de

acordo com a frmula: IMC=peso/[altura]2.

Para a avaliao do desenvolvimento da criana foi aplicado o instrumento

Bayley Scales of Infant and Toddler Development Third Edition (Bayley-III

screening), em seguida foi feita a entrevista devolutiva com a me ou responsvel e,

quando indicado, o encaminhamento para o pediatra. Participaram dessa avaliao

10 psiclogos que foram devidamente treinados por uma psicloga experiente na


aplicao do instrumento. O treinamento ocorreu em grupo e iniciou-se por aulas

expositivas dialogadas sobre conceitos tericos que sustentam o instrumento, suas

qualidades psicomtricas, formas de aplicao e anlise dos resultados. Em

seguida, foram realizadas trs horas de observao de aplicaes feitas pela

psicloga com pacientes voluntrios, para discusso das possveis dificuldades de

aplicaes e/ou dvidas relativas pontuao surgidas no grupo. Posteriormente, os

profissionais passaram a aplicar o instrumento com a superviso da psicloga, para

somente aps trs aplicaes supervisionadas, aplicarem finalmente sozinhos. A

possibilidade de observar e ser observado durante a aplicao do instrumento aliada

s discusses em grupo possibilitou o alinhamento das possveis diferenas de

avaliao entre os profissionais, as quais ficam ainda mais reduzidas ao seguir

criteriosamente as instrues propostas no manual.

No intuito de garantir a uniformidade do processo de coleta, foram realizadas

periodicamente reunies entre os avaliadores para aplicao conjunta do

instrumento e comparao dos resultados obtidos por cada um, com a orientao da

psicloga responsvel pelos treinamentos.

Aps a aplicao, as mes receberam devolutiva dos resultados obtidos. Para

aquelas mes cujas crianas demonstraram resultados abaixo do esperado para sua

faixa etria, foi entregue um encaminhamento destinado ao pediatra responsvel

pela criana, com o objetivo de solicitar-lhe uma avaliao mais detalhada de reas

especficas do desenvolvimento. Na ficha de encaminhamento constava uma breve

explicao da pesquisa e do instrumento de avaliao, seguidos das reas de

desenvolvimento em que a criana no alcanou bons resultados.

4.4 Variveis Utilizadas

A varivel dependente foi o escore de resposta nos cinco construtos previstos

no instrumento Bayley III-screening: Cognitivo, Comunicao Expressiva,

Comunicao Receptiva, Motor Fino e Motor Grosso.

Como no dia da aplicao os aplicadores eram cegos em relao criana

ser ou no nascida pr-termo, foram feitas posteriormente correes na idade das

crianas prematuras, as quais passaram a ser reclassificadas de acordo com a faixa


etria constante no manual da escala Bayley. Essas correes tambm foram feitas

para o peso e o comprimento aferidos no seguimento, de acordo com a curva

preconizada pela OMS (WHO, 2006). Crianas avaliadas aps dois anos completos

no necessitam de correo. J crianas avaliadas entre 1 e 2 anos, nascidas entre

32-36 semanas tiveram sua idade corrigida, subtraindo da idade cronolgica atual o

nmero de semanas at a idade gestacional de 40 semanas.

A varivel independente foi a combinao do consumo de tabaco e lcool

materno na gestao, coletada na ocasio do nascimento, sendo considerada a

presena e/ou a ausncia do hbito de fumar e beber durante a gestao. Esta varivel

foi criada a partir das respostas fornecidas pela me ao entrevistador, mediante as

seguintes perguntas: A sra. fumou durante esta gravidez?. Durante a gravidez, a sra.

tomou cerveja?; Durante a gravidez, a sra. tomou vinho?; Durante a gravidez, a sra.

tomou algum outro tipo de bebida como uisque, vodka, gim, rum?. A participante foi

considerada fumante quando referiu consumir qualquer quantidade de cigarros por dia;

o consumo de lcool foi considerado presente se relatada a ingesto de qualquer

quantidade de pelo menos um dos tipos de bebida alcolica referidos anteriormente

durante a gestao. Dessa forma, essa varivel constou de quatro categorias: nenhum

consumo, consome s tabaco, consome s lcool, consome tabaco e lcool.

As variveis do nascimento que foram includas nas anlises por

apresentarem potencial de confundimento dos resultados da avaliao entre a

associao entre a varivel independente e os desfechos do neurodesenvolvimento

foram:

- Peso ao nascer, dividido nas seguintes categorias: < 2500g, 2500-3999g, 4000g;

- Nascimento pr-termo: Pr-termo se idade gestacional (IG) < 37 semanas, e no

pr-termo se IG 37 semanas (a idade gestacional foi determinada a partir do

exame de ultrassonografia obsttrica realizada no primeiro trimestre da gestao,

condio necessria para seleo da gestante para participar do estudo, conforme j

mencionado).

- Tipo de parto (vaginal e cesrea);

- Sexo da criana;

- Cor da criana, segundo informao da me (branca e no branca);

- Escolaridade materna em anos completos de estudo (12, 9-11 e 8);

- Situao conjugal da me (casada, unio consensual ou sem companheiro);

- Idade da me em anos completos (< 20, 20-34, 35).


As variveis do seguimento com potencial de confundimento das associaes

estudadas consideradas neste estudo foram:

- Criana frequenta creche: Sim ou No.

- ndice de massa corporal da criana, segundo o escore-z do IMC de acordo com a

curva da OMS (WHO, 2006). Um escore-z do IMC indica quantas unidades de

desvio-padro o IMC da criana est acima ou abaixo da mdia do IMC para seu

grupo etrio e sexo. O estado nutricional por esse critrio foi classificado em:

adequado ( -2 escore-z a < +1 escore-z), sobrepeso ( +1 escore z e < +2 escore-

z) e obeso ( +2 escore-z). Nenhuma criana apresentou IMC baixo (< -2 escore-z).

- Presena de transtorno mental da me no pr-natal e/ou seguimento: Ausente,

presente em um dos momentos, presente nos dois momentos. Esta varivel foi

criada a partir dos resultados obtidos atravs do CES-D aplicado na avaliao do

pr-natal e SRQ-20 aplicado no seguimento.

A Escala Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D) uma escala

de rastreio de sintomas depressivos, composta por 20 itens, que avaliam a frequncia

de sintomas depressivos vividos na semana anterior entrevista (0= raramente ou

menos que um dia; 1= durante pouco tempo ou de um a dois dias; 2= durante um

tempo moderado ou de trs a quatro dias; 3= durante a maior parte do tempo ou de

cinco a sete dias). O escore final varia de 0 a 60 pontos e so pontuados em ordem

decrescente os itens 4, 8, 12 e 16. Esta escala foi usada na ocasio do pr-natal, sendo

que neste trabalho, o ponto de corte para identificar a presena de sintomas

depressivos foi de 24 pontos.

O Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) um instrumento de rastreamento

de transtornos mentais comuns, composto por 20 questes sobre humor, energia

vital, sentimento de ansiedade e bem-estar fsico. Para cada questo pode-se

responder sim ou no, sendo que o alto escore de respostas positivas significa uma

condio pobre de sade mental. Este instrumento foi aplicado me, no

seguimento do 1 ano da criana. Neste trabalho, o ponto de corte para identificar a

presena de algum transtorno mental foi de 8 pontos.

4.5 Critrios de Incluso e Excluso


Todas as mulheres que foram avaliadas durante o pr-natal no ano de 2010,

residentes no municpio de Ribeiro Preto/SP, que deram luz no ano de 2010 e

incio de 2011, foram entrevistadas por ocasio do parto e foram reavaliadas a partir

do incio do segundo ano de vida de seus filhos, fizeram parte deste estudo. Na

avaliao do pr-natal foram includas 1400 gestantes. Por ocasio do nascimento,

foram identificadas e entrevistadas 1370 mulheres (97,9%) pertencentes coorte

original. As perdas (30/1400, 2,1%) se deram por no localizao da parturiente nos

hospitais, parto ocorrido em outra cidade, recusa da parturiente em participar e alta

precoce ou bito. Deste total de mes, 1069 (78%, 76,4% da amostra original)

compareceram para dar seguimento nas avaliaes realizadas a partir do segundo

ano de vida da criana. Excluindo-se as crianas que no foram avaliadas no teste

de Bayley e que tinham informaes incompletas sobre tabagismo e consumo de

lcool na gestao, restaram 998 crianas (78,2% das avaliadas no pr-natal e

nascimento), correspondente amostra deste estudo.


*Perdas: No localizao da parturiente nos hospitais, parto ocorrido em outra cidade,

recusa da parturiente em participar, alta precoce e bito.

**Perdas: Mes que no foram localizadas, que se recusaram a participar do estudo ou

bito.

***Perdas: Crianas no avaliadas no teste de Bayley, informaes incompletas sobre

tabagismo e consumo de lcool na gestao.

Figura 2. Diagrama de fluxo das participantes da coorte em cada fase do estudo.

Perdas:*** n=71

Participantes examinadas

(n=1400)

Perdas:*

n=30

Participantes entrevistadas

(n=1370)

Mes/crianas que

compareceram (n=1069)

Participantes analisadas

(n=998)

Entrevista + avaliao

clnica no pr-natal

(HCFMRP-USP)

Avaliao no parto

(Maternidades)

Mes e Crianas

(seguimento)

(HCFMRP-USP)

Mes e Crianas

participantes deste

estudo

(HCFMRP-USP)

Perdas:** n=301


4.6 Aspectos ticos

O projeto temtico Fatores Etiolgicos do Nascimento e Consequncias dos

Fatores Perinatais na Sade da Criana: Coorte de Nascimento de Duas Cidades

Brasileiras foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas

da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo

(processo n 11157/2008) e do Hospital Universitrio da Universidade Federal do

Maranho (processo n 4771/2008-30).

Todas as gestantes durante a avaliao no pr-natal, as purperas na poca

do nascimento de seus filhos e todos os participantes responsveis pelas crianas

no seguimento a partir do segundo ano de vida deram seu consentimento para

participar do estudo, aps serem informados sobre as razes deste e a colaborao

que se esperava e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

4.7 Organizao do Banco de Dados

Foi realizado um plano de codificao e desenvolvido um manual,

transformando todas as variveis-resposta dos questionrios em uma classificao

numrica para digitao no banco de dados do pr-natal e do nascimento. Os

questionrios foram codificados e digitados no banco de dados por pessoas

treinadas e capacitadas, em duplicata. A codificao foi conferida pela supervisora

de campo, por tcnica de amostragem (10% do total das fichas) para deteco de

erros sistemticos nessa fase do processo. O banco de dados foi criado em MS-

Access 2010. Este banco interliga as variveis maternas e dos recm-nascidos pelo

nmero identificador o qual permite maior controle dos dados.

O banco de dados do seguimento das mes e crianas a partir do segundo

ano de vida foi construdo utilizando-se o software Teleform, que faz a leitura das

informaes contidas nos questionrios impressos, aps a digitalizao dos

mesmos, e transfere essas informaes para um programa que permite posterior

exportao dos dados para vrios pacotes estatsticos disponveis no mercado. As


variveis dessa fase do estudo foram ento incorporadas aos bancos do pr-natal e

do nascimento por meio do nmero identificador criado nessas fases anteriores.

Todas as variveis que compem o banco passaram por testes de

consistncia.

4.8 Anlise Estatstica

A descrio das variveis foi feita a partir da determinao das medidas de

tendncia central (mdia, mediana e desvio padro conforme o caso) e clculo de

propores para variveis categricas.

Para a comparao das diferenas entre as mdias nos escores das

subescalas cognitiva, comunicao expressiva e receptiva, motora fina e grossa, de

acordo com as categorias da varivel explanatria (consumo de lcool e/ou tabaco

na gestao) e das demais variveis de confuso, foram ajustados quatro modelos

de regresso linear:

- Modelo 1: ajustado somente pelas faixas etrias de aplicao do teste, propostas

no manual tcnico da escala;

- Modelo 2: ajustado pelas faixas etrias, por consumo de tabaco e/ou lcool na

gestao e pelas variveis relacionadas a caractersticas da me, da gestao e do

parto (idade materna, situao conjugal materna, escolaridade materna, tipo de

parto, local de internao do RN, sexo, peso ao nascer e idade gestacional);

- Modelo 3: ajustado pelas faixas etrias, por consumo de tabaco e/ou lcool na

gestao e variveis relacionadas ao seguimento das crianas (cor da criana

referida pela me, frequncia creche, presena de transtorno mental materno,

sexo e IMC da criana);

- Modelo 4: todas as variveis dos modelos anteriores.

Para as correes no banco de dados foi utilizado o programa Stata verso

13 (College Statio, Texas, USA) e para as anlises o software SAS 9.2.

Resultados | 43

5 RESULTADOS

A amostra correspondente a este estudo foi composta de 998 crianas, com

suas respectivas mes, procedentes de Ribeiro Preto - SP. A Tabela 1 mostra que

a grande maioria das crianas avaliadas (70,8%) encontrava-se na faixa de

aplicao do teste segundo o instrumento Bayley III screening entre 18 meses e 16

dias a 24 meses e 15 dias. Observa-se o aumento esperado das mdias e medianas

dos escores das subescalas do instrumento com a progresso da idade da criana,

que reflete o aprimoramento do desenvolvimento.

Tabela 1: Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) dos escores das subescalas cognitiva, comunicao receptiva, comunicao expressiva, desempenho motor fino e desempenho motor grosso, segundo as faixas etrias de aplicao do teste, propostas no manual tcnico da escala Bayley III Screening. Ribeiro Preto, 2010/13.

Varivel N

(%) Subescala Mdia DP Min Mediana Max

Faixa etria de aplicao do

teste segundo o instrumento

Bayley III Screening

12 meses 16 dias a 18

meses 15 dias

67 (6,7)

Cognitivo 19,82 2,58 14,00 20,00 25,00

C. Receptiva 15,16 2,50 9,00 15,00 21,00

C. Expressiva 13,34 2,80 9,00 13,00 23,00

Motor Fino 16,03 2,52 11,00 16,00 21,00

Motor Grosso 18,75 2,47 13,00 19,00 27,00

18 meses 16

dias a 24 meses 15 dias

706 (70,8)

Cognitivo 22,75 2,60 2,00 23,00 31,00

C. Receptiva 18,53 2,55 5,00 19,00 24,00

C. Expressiva 15,55 3,17 3,00 15,00 23,00

Motor Fino 19,38 2,45 2,00 20,00 24,00

Motor Grosso 20,67 1,92 3,00 21,00 27,00

24 meses 16

dias a 30 meses 15 dias

225 (22,5)

Cognitivo 24,98 3,45 4,00 25,00 33,00

C. Receptiva 20,52 2,34 3,00 20,00 24,00

C. Expressiva 18,22 3,58 5,00 19,00 23,00

Motor Fino 21,52 2,47 2,00 22,00 27,00

Motor Grosso 22,54 2,77 0,00 22,00 28,00

Consumo de tabaco na gestao foi referido por 121 mes (12,1%) e 246

(24,6%) confirmaram o consumo de bebida alcolica na gravidez.

Embora aparentemente as mes menos escolarizadas consumam mais

tabaco e as mais escolarizadas consumam mais lcool isoladamente do que as

Resultados | 44

demais, e o consumo de ambas as substncias seja menor (4,8%) entre as mes

mais escolarizadas do que as de escolaridade mdia (6,1%) e baixa (6,3%), essa

diferena no foi estatisticamente significativa (p=0,481) (Tabela 2).

Mes mais idosas aparentemente tiveram maior consumo de tabaco e lcool

isoladamente, e tambm do consumo combinado de substncias, porm essa

diferena no apresentou significncia estatstica (p=0,200) (Tabela 2).

Mes sem companheiro apresentaram maiores nveis de consumo de

substncias tanto isoladamente como combinadas, sendo neste caso o dobro das

mes em unio consensual (13,4% vs 6,8%) e quase seis vezes o das mes

casadas (13,4% vs 2,3%) (p < 0,001) (Tabela 2).

Mes sem a presena de transtorno mental apresentaram menores nveis de

consumo de substncias, tanto isolado como concomitante, quando comparados

com aquelas que tiveram transtorno mental em um ou nos dois momentos da

avaliao, porm sem significncia estatstica (p=0,072) (Tabela 2).

Embora o uso concomitante de lcool e tabaco ter sido mais que o dobro

entre os nascimentos prematuros (11,7%) do que entre os nascidos a termo (5,4%),

essa associao no foi significativa (p=0,059) (Tabela 2).

O consumo materno de lcool e tabaco, tanto isolado como concomitante, foi

mais presente entre as mes que tiveram filhos de baixo peso (p=0,001); no houve

consumo isolado de tabaco entre mes que tiveram filhos com peso ao nascer de

4000 gramas ou mais de (Tabela 2).

Crianas obesas tiveram proporo de mes que consumiram ambas as

substncias na gestao mais de trs vezes maior do que entre as mes de crianas

com sobrepeso (14,3% vs 4,3%) e duas vezes e meia maior do que crianas com

IMC normal (14,3 vs 5,7%) (p=0,021) (Tabela 2).

Resultados | 45

Tabela 2: Consumo de substncia durante a gestao segundo caractersticas relativas me e criana, Ribeiro Preto, 2010/13.

Variveis

Consumo de substncias na gestao

Nenhum

N (%) Tabaco N (%)

lcool N (%)

Ambos N (%)

Escolaridade Materna

12 56 (66,7) 5 (5,9) 19 (22,6) 4 (4,8)

9 a 11 453 (70,7) 32 (5,0) 117 (18,2) 39 (6,1)

0 a 8 181 (67,3) 23 (8,5) 48 (17,8) 17 (6,3)

Valor P 0,481

Idade Materna

Resultados | 46

Tabela 3: Mdia, desvio padro (DP), valor mnimo (Min), mediana e valor mximo (Max) das subescalas cognitiva, comunicao

mary elly alves negrÃo associação entre consumo de … · o rio e o oceano (osho) “diz-se que,...

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