VENTILAÇÃO MECÂNICA

Noções Básicas

IRpA: Tratamento

Identificar e tratar a causa básica; Oxigenoterapia

Catéter nasal Macronebulização Sistema de Venturi

Ventilação Não Invasiva Ventilação Invasiva

Marcos Gallindo

VNI - Definições

Técnica de ventilação na qual uma máscara, ou dispositivo semelhante, funciona como interface paciente/ventilador, em substituição às próteses endotraqueais. Objetiva fornecer adequada troca gasosa e

reduzir o trabalho respiratório. Reduz necessidade e complicações da intubação. Reduz mortalidade em situações específicas:

DPOC agudizado. Imunocomprometidos. Edema Agudo Pulmonar.

Marcos Gallindo

VNI - Interfaces

Marcos Gallindo

VNI - Interfaces

VNI – Quando indicar?

Pacientes que não necessitem de intubação imediata e tenham doença responsiva ao tratamento com VNI, na ausência de contra-indicações.

Doenças que sabidamente respondem a VNI: Exacerbação de DPOC complicada por

acidose respiratória (pH < 7,30). Edema pulmonar cardiogênico. IRpA hipoxêmica em imunocomprometidos. Prevenção da IRpA pós-extubação (?)

Marcos Gallindo

Marcos Gallindo

VNI – Outras Indicações

Insuficiência Respiratória Crônica Doenças neuromusculares DPOC Deformidades torácicas Distúrbios respiratórios do sono Aguardando transplante pulmonar

Desmame Extubação precoce

VNI – Fatores preditores de sucesso

Paciente jovem. Baixa gravidade da doença atual (APACHE II). Capaz de cooperar. Bom nível de consciência. Pouco escape aéreo. Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 e < 92

mmHg). Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10). Melhora na troca gasosa e freqüência

respiratória nas primeiras 2 horas de VNI.

Marcos Gallindo

Marcos Gallindo

VNI – Contra-indicações

Absolutas: Instabilidade hemodinâmica grave. Arritmias graves / com instabilidade. Síndromes coronarianas agudas instáveis. Obstrução de vias aéreas. Grande risco de broncoaspiração:

Depressão do SNC (Glasgow < 10) Distensão abdominal importante. Vômitos incoercíveis / Hemorragia Digestiva Alta.

Trauma, cirurgia, deformidade ou queimadura de face.

Anastomose recente de esôfago. Previsão de ventilação mecânica prolongada.

Marcos Gallindo

VNI – Contra-indicações

Relativas: Paciente não colaborativo. Má adaptação à mascara. Infarto do miocárdio recente (?). Pós operatório do TGI alto. Obesidade mórbida. Necessidade de sedação. Necessidade de FiO2 elevada. SARA (?)

VNI – Modos Ventilatórios

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas – CPAP

Pressão de Suporte – PSV Pressão de Suporte com Volume Assegurado -

VAPSV Pressão Controlada – PCV Volume Assistido-Controlado – VCV Bilevel Ventilation – BPAP Ventilação Bifásica (2 níveis de CPAP)

Exclusivos da Ventilação Assistida Proporcional – PAV VNI Outros

Marcos Gallindo

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VNI - Limitações

Presença de sondas nasogástricas Pêlos faciais Escape aéreo Rigidez temporomandibular Dificuldades para deglutição Tosse ineficaz Ansiedade

Marcos Gallindo

VNI - Complicações

Distensão abdominal Escaras faciais / nasais Broncoaspiração Ressecamento de mucosas

Oral Nasal Conjuntival

Barotrauma Hipoxemia

Marcos Gallindo

Sucesso da VNI

Melhora do pH e da PaCO2 dentro de ½ h a 2 h do início da VNI são os principais

preditores de sucesso.

Soo Hoo, G.W., Santiago, S., Williams, A.J. Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic

obstructive pulmonary disease: Determinants of success or failure. Crit Care Med 1994; 22:1253.

Anton, A., Guell, R., Gomez, J. et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of

patients with chronic airflow limitation. Chest 2000; 117:828.

Marcos Gallindo

Falência da VNI

Surgimento de complicações Hipoxemia persistente (FiO2 > 0,6) Acidose respiratória Piora da taquipnéia (FR 35) Instabilidade cardiocirculatória

Choque Arritmias Isquemia miocárdica

Distensão abdominal severa Intolerância à mascara

Indicações de suporte invasivo:

Insuficiência Respiratória Aguda Proteção de Vias Aéreas

Coma Choque refratário Intoxicações

Procedimentos médicos

Técnca de intubação traqueal: Checar todo o

equipamento Montar aspirador Avisar ao paciente Pré-oxigenação Sedação Técnica adequada Humildade “Sinal da Cruz” Adaptar Ventilador

O paciente foi intubado !!!

Faça o “Sinal da Cruz” Ausculte: epigástrio,

base D e base E Verifique a simetria

(seletividade, possibilidade de pneumotórax…)

Verifique posição do tubo.

Verifique os ABCD… Peça um Rx tórax

Pulmão de aço

Ventilação Mecânica: início

BIRD Mark 7

Ventiladores de 1ª geração

Bennett MA 1

Ventiladores de 2ª geração

O microprocessador:

BIRD 8400 e 6400®

Aparelhos microprocessados

Aparelhos de 3ª geração…

Atualmente…

Fases do ciclo respiratório

Disparo (sensibilidade) Pressão / Fluxo

Tempo inspiratório: Pausa inspiratória (opcional).

Ciclagem Mudança de fase inspiratória/expiratória Pressão / Volume / Tempo / Fluxo

Tempo expiratório

Conceitos básicos

Fração inspirada de O2 (FiO2): Percentual de O2 ofertado (0,21 - 1,0)

Volume corrente ou tidal (Vt): Volume de gás administrado durante a

inspiração. Atualmente: 8-10ml/Kg (peso ideal).

Fluxo inspiratório (V): “Velocidade” com a qual o Vt é enviado na

inspiração. Adultos: 40 - 60 l/min. Modifica o Tempo Inspiratório de forma

inversa.

Sensibilidade

F

lux

o (

L/m

in)

10

20

30

40

0Pre

ssão

(c

mH

O)

2

-10

50

30

60

-30

-60

90

Flu xo

S ensibilidade

Detecção do

esforço

P ressão

S ensibilidade

Detecção do

esforço

D IS PARO P OR P RE SS ÃO

DIS PARO P OR FL UX O

Conceitos básicos

PEEP - Pressão expiratória final positiva Mantém alvéolos abertos na expiração. Redistribui fluidos de edema. Aumenta capacidade residual funcional. Formas:

PEEP fisiológica: 3 a 5 cmH2O: perda do papel da glote após intubação.

PEEP terapêutica: > 5 cmH2O: EAP, SARA...

Riscos: Barotrauma Hipotensão (hipovolemia)

Conceitos básicos

Ventilação Controlada: Não há esforço inspiratório ou este é

ignorado pelo aparelho (sensibilidade = Off).

Início dos ciclos determinado por um critério de tempo.

Ventilação Assistida: O esforço inspiratório deflagra os ciclos

(ativando o comando de sensibilidade). Havendo apnéia, retorna-se ao modo

controlado.

Modos de Controle da AVM

Ventilação Assistida / Controlada – ACMV Ventilação AC a Volume – VCV Ventilação AC a Pressão – PCV

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV SIMV “clássico” (com CPAP) SIMV + PSV

Ventilação com Suporte Pressórico – PSV

Pressão Contínua nas Vias Aéreas - CPAP

Modos Ventilatórios

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Tempo (s)

10 11 12 13 14 15

10

10

20

20

30

30

40

40

0

0

Pre

ssã

o (c

mH

O)

2P

ress

ão

(cm

HO

)2

16

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4

Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo contro lado

0 1 2 3 1 2 0 1 2

Janela 1 Janela 2 Janela 3C iclo contro lado C iclo contro lado C iclo assis tido C iclo contro lado

E sforçoinspirató rio

0 0 1 2 3 4

Ciclo assis tidoJanela 4

E sforçoinspirató rio

10

20

30

40

0Pre

ssã

o (c

mH

O)

2

Janela 1 Janela 2C iclo contro lado C iclo assis tido C iclo assis tido

E sforçoinspirató rio

Janela 3

E sforçoinspirató rio

Ciclo espontâneoJanela 4

C iclo assis tido

C iclo contro lado

E sforçoinspirató rio

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4

M O DO CO NTRO LAD O

M O DO ASS ISTIDO / CO NTRO LADO

M O DO SIM V / (CPAP )

Modo A/C a Volume - VCV

Ajustes: Volume corrente e Fluxo

Ciclagem a Volume Limitar pressões Vantagem: Vt garantido Desvantagem: Pressões

variáveis

Ventilação a Volume - VCV

Flu

xo

(L

/min

)

10

20

30

40

0Pre

ss

ão

(c

mH

O)

2

-10

50

30

60

-30

-60

0,75

1,00

90

0,50

0,25

0

Vo

lum

e (

L)

MODO VOLUME CONTROLADO

Paciente: Rva 20; Csr 0,05

Fluxo Constante Fluxo Desacelerado

P pico1

P plat1

P pico2

P plat2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tem po (s)

Ventilação a Volume - VCV

Flu

xo

(L

/min

)

10

20

30

40

0Pre

ss

ão

(c

mH

O)

2

-10

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tem po (s)

E sforçoinspirató rio

30

60

-30

-60

0,75

1,00

90

0,50

0,25

0

Vo

lum

e (

L)

MODO VOLUME CONTROLADO

Fluxo constante(fixo)

E sforçoinspirató rio

C iclo assistido co mE sforço inspirató rio

elevado

Volume constante(fixo)

Modo Pressão Controlada - PCV

Ajustes: Pressão e Tempo inspiratórios

Ciclagem: Tempo Limitado a pressão Vantagens:

Melhor adaptação (fluxo livre) Limitação das pressões

Desvantagem: Vt variável

Ventilação a Pressão - PCV

Flu

xo

(L

/min

)

10

20

30

40

0Pre

ss

ão

(c

mH

O)

2

-10

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tem po (s)

E sforçoinspirató rio

C iclo assistido

30

60

-30

-60

0,75

1,00

90

0,50

0,25

0

Vo

lum

e (

L)

Fluxo variável(livre)

MODO PRESSÃO CONTROLADA

Volume variável(livre)

Pressão de Suporte - PSV

Ajustes: Pressão inspiratória Ciclagem: Fluxo Limitado a pressão Vantagens:

Boa interação paciente / ventilador Liberados: volume, fluxo e tempo

inspiratório Desvantagens:

Volume corrente variável Modo exclusivamente assistido (ajustar

back-up)

Pressão de Suporte - PSV

Flu

xo

(L

/min

)

10

20

30

40

0Pre

ss

ão

(c

mH

O)

2

-10

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tem po (s)

E sforçoinspirató rio

Ciclo espontâneo

30

60

-30

-60

0,75

1,00

90

0,50

0,25

0

Vo

lum

e (

L)

25% Fluxo pico

Fluxo pico

E sforçoinspirató rio

25% Fluxo pico

Fluxo pico

Ciclo espontâneo

MODO PRESSÃO SUPORTE

Iniciando a Ventilação:

Monitorizar - ECG, SpO2, sinais vitais. Escolha o modo ventilatório mais familiar.

FiO2 inicial = 1.0; reduza para manter SpO2 > 92% a 94%

Volume corrente inicial = 8-10 mL/kg Em PCV, usar pressão insp suficiente para gerar

Vt=8-10ml/kg. Volumes correntes menores (5-8 mL/kg) se

necessário para evitar altas Ppico.

Fluxo: 5 – 6 vezes o volume minuto (40 -60 L/min)

Sensibilidade alta (evitar auto-disparo).

Iniciando a Ventilação:

Ajuste a FR e a Ventilação Minuto para as necessidades clínicas (alvo é o pH, não PaCO2).

PEEP necessária para manter oxigenação Iniciar com 5 cm H2O Níveis > 15 cm H2O às vezes necessários

Considere sedação, analgesia ou bloqueio neuromuscular.

Consulte um intensivista, se necessário.

Ajustes adicionais no aparelho:

Alarmes: Pressão alta e baixa Baixo volume Apnéia

Ligar o humidificador / aquecedor Filtros higroscópicos como opção

Ajustar Fluxo Inspiratório para o Volume Minuto.

Avaliar após o início da Ventilação:

Rx do tórax Pressão de Platô inspiratória (<30 cmH2O) Volume expirado e FR real Sincronia paciente-ventilador Auto-PEEP SpO2 e gasimetria Estado hemodinâmico

Objetivos:

Oxigenação: SpO2 > 92% FiO2 < 0,5 Pplatô < 30 cmH2O

Ventilação alveolar: Manter níveis de pCO2 adequados sem

induzir efeitos deletérios. Vigiar: Volume corrente FR Espaço morto

Monitorização Respiratória

Auto-PEEP

Gasimetria arterial Ar ambiente (FiO2=0,21):

pH = 7,35 – 7,45 PaO2 = 80 – 100 mmHg

PaCO2 = 35 – 45 mmHg BE = -2 a +2 HCO3 = 22 – 28 mEq SAT = 95%

Índice de Oxigenação (IO):

Relação entre a PaO2 e a FiO2.

IO = PaO2/FiO2

Valor normal: > 400 < 300: comprometimento moderado. < 200: comprometimento grave (shunt >

20%).

Oximetria de Pulso Sensores

Oximetria de Pulso Problemas mais comuns

Detecção inadequada do sinal: Deslocamento do

sensor Movimento Hipotermia Choque / hipotensão Vasoconstricão Hipoperfusão tecidual Pulso venoso pulsátil

Eleva falsamente SpO2: Luz ambiente Hipotermia (raro) Metaemoglobina Carboxiemoglobina

Reduz falsamente SpO2: Esmaltes escuros Hiperlipidemias Corantes vitais Pele escura (raro) Luz ambiente (raro)

Ventilômetro:

Manovacuômetro

Equipamentos úteis(Situações especiais)

Capnógrafo. Pacientes com DPOC. Hipercapnia permissiva. Trauma craniano.

Monitorização hemodinâmica invasiva. Curvas de Volume, Fluxo e Pressão ao

longo do tempo. Avaliação dos modos e da mecânica

ventilatória. Monitor de pressão esofágica.

Desmame difícil.

Wolfgangsee – Áustria - 2009