ventilação pulmonar7
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VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA
Prof. Carlos Cezar I. S. Prof. Carlos Cezar I. S. OvalleOvalle
Doutor Doutor Dep. Cirurgia UNICAMPDep. Cirurgia UNICAMPMestre Mestre Dep. Cirurgia UNICAMPDep. Cirurgia UNICAMPEspecialista Ft. Respiratória UTI Especialista Ft. Respiratória UTI -- UNICAMP UNICAMP Professor UNIP Professor UNIP -- CampinasCampinas
PARACELSOPARACELSO
Médico Suíço e Médico Suíço e alquimista.alquimista.
15301530 –– Utilizou fole deUtilizou fole de 1530 1530 Utilizou fole de Utilizou fole de lareira para insuflar lareira para insuflar pulmões de pessoas pulmões de pessoas recentemente falecidas.recentemente falecidas.
1493 - 1541
VENTILAVENTILAÇÇÃO POR MÃO POR MÁÁSCARA SCARA FACIALFACIAL
Cirurgiões Cirurgiões necessitavam manter necessitavam manter expansão pulmonar expansão pulmonar d t i id t i idurante cirurgia.durante cirurgia.
Máscaras fortemente Máscaras fortemente adaptadas.adaptadas.
Risco de Risco de broncoaspiração, broncoaspiração, insuflação gástrica e insuflação gástrica e Pneumotórax.Pneumotórax.
PRESSÃO NEGATIVA POR PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRCÂMARA CIRÚÚRGICARGICA
Pressão negativa Pressão negativa
durante toda cirurgia.durante toda cirurgia.
P it t ã dP it t ã d Permite manutenção da Permite manutenção da
expansão pulmonar.expansão pulmonar.
Ambiente fechado, Ambiente fechado,
difícil comunicação.difícil comunicação.
Impossibilidade de Impossibilidade de
mudança na posição mudança na posição
do paciente.do paciente.Breslau - 1904
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BOLSA ANESTBOLSA ANESTÉÉSICASICA
1934 1934 -- Possibilidade de controlar ventilação Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico.durante todo procedimento cirúrgico.
Possibilidade de ventilar em função da anestesia.Possibilidade de ventilar em função da anestesia.
COMO VENTILAR O COMO VENTILAR O
PACIENTE FORA DOPACIENTE FORA DOPACIENTE FORA DO PACIENTE FORA DO
CENTRO CIRCENTRO CIRÚÚRGICO?RGICO?
POLIOMIELITEPOLIOMIELITE Epidemias de Poliomielite.Epidemias de Poliomielite.
1916 / 19521916 / 1952
Doença causada por vírusDoença causada por vírus
Afeta os neurônios do corno anterior da Afeta os neurônios do corno anterior da
coluna.coluna.
Acometimento bulbar Acometimento bulbar –– respiração e respiração e
deglutição deglutição Insuficiência RespiratóriaInsuficiência Respiratória
POLIOMIELITEPOLIOMIELITE
Necessidade de ventilação prolongadaNecessidade de ventilação prolongada
Aguardar melhora neurológicaAguardar melhora neurológica
Perfil de pacientes diferentePerfil de pacientes diferente
Mantém nível de consciência presenteMantém nível de consciência presente
Impossibilidade de manutenção de Impossibilidade de manutenção de
ventilação por máscaraventilação por máscara
Lesões de trato digestivoLesões de trato digestivo
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PULMOTOR PULMOTOR –– 1907 Dr1907 Dräägerger DESVANTAGENS DESVANTAGENS
Utilizava máscara facialUtilizava máscara facial
Fase expiratória negativa = Fase expiratória negativa = -- 20cm H20cm H22OO
AssincroniaAssincronia
Intolerância do pacienteIntolerância do paciente
Impossibilidade do paciente contactuarImpossibilidade do paciente contactuar
PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO PULMÃO DE APULMÃO DE AÇÇOO
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UNIDADE RESPIRATUNIDADE RESPIRATÓÓRIARIA
Los Angeles 1950 – Epidemia Poliomielite
CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS
Utilizado universalmenteUtilizado universalmente
Gerava pressão negativa e positivaGerava pressão negativa e positiva
Usava eletricidade Usava eletricidade
Exigia a presenExigia a presençça de um assistente 24ha de um assistente 24h
EUA usaram pulmão de aEUA usaram pulmão de açço ato atéé final de 1960final de 1960
CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS
Coincidência temporal com a epidemia de Coincidência temporal com a epidemia de
poliomielitepoliomielite
Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de
JaneiroJaneiro
Em uso atEm uso atéé 19801980
COURACOURAÇÇAA
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EPIDEMIA DE COPENHAGUEEPIDEMIA DE COPENHAGUEDiferencia EUA da EuropaDiferencia EUA da Europa
Dinamarca não possuía número suficiente Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de açode pulmões de aço
Optado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomiaOptado pela realização de traqueostomia
Escolas de medicina fecharamEscolas de medicina fecharam
Escalas de 8 horas para administração de Escalas de 8 horas para administração de ventilação mecânica manualventilação mecânica manual
200 estudantes se revezavam em turnos 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente)(mais vantajoso economicamente)
MORTALIDADEMORTALIDADE
Estudo realizado por Engström, Suécia, Estudo realizado por Engström, Suécia, 19501950
Pacientes que usaram couraçaPacientes que usaram couraça Pacientes que usaram couraçaPacientes que usaram couraça
85% óbito85% óbito
Retenção de CORetenção de CO2 2 –– HipoventilaHipoventilaççãoão
Sistema com pressão positiva por Sistema com pressão positiva por traqueostomiatraqueostomia
Queda da mortalidade para 27%Queda da mortalidade para 27%
VENTILAVENTILAÇÇÃO POSITIVA POR ÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA
Em 1956 descrito pressão positivaEm 1956 descrito pressão positiva
Uso de ventilador tipo pistãoUso de ventilador tipo pistão
Expiração pela primeira vez passivaExpiração pela primeira vez passiva Expiração pela primeira vez passivaExpiração pela primeira vez passiva
1960 vacina Sabin1960 vacina Sabin
Poliomielite com acometimento bulbar Poliomielite com acometimento bulbar declinadeclina
Necessidade de ventilar outros pacientesNecessidade de ventilar outros pacientes
BIRD MARK BIRD MARK -- 77
Criado por FORREST Criado por FORREST
M. BIRDM. BIRD
M d ó ti dM d ó ti d Muda prognóstico de Muda prognóstico de
neonatos portadores neonatos portadores
de Síndrome da de Síndrome da
Angústia RespiratóriaAngústia Respiratória
Criado em 1957Criado em 1957
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BIRD MARK BIRD MARK -- 77 CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICAS
Ciclado à pressãoCiclado à pressão
Não utiliza energia elétricaNão utiliza energia elétrica
PortátilPortátil PortátilPortátil
Utiliza apenas rede de oxigênioUtiliza apenas rede de oxigênio
Baixo custoBaixo custo
Fácil manejoFácil manejo
Ventilador mais vendido no mundoVentilador mais vendido no mundo
AVANAVANÇÇOSOS
Monitorização respiratóriaMonitorização respiratória
Ventilação positiva intermitenteVentilação positiva intermitente
Balonetes das cânulas de baixa pressãoBalonetes das cânulas de baixa pressão
P fil d i t dP fil d i t d Perfil de pacientes muda:Perfil de pacientes muda:•• TCETCE
•• TétanoTétano
•• Trauma de tóraxTrauma de tórax
•• DPOCDPOC
•• PósPós--operatório cir. Tóraxoperatório cir. Tórax
UTILIZAUTILIZAÇÇÃO DA PEEPÃO DA PEEP
Ventilação alveolar adequadaVentilação alveolar adequada
Melhora no recrutamento alveolarMelhora no recrutamento alveolar
Melhora da PaOMelhora da PaO22
Repercussões hemodinâmicasRepercussões hemodinâmicas•• DiminuiDiminuiçção do dão do déébito cardbito cardííacoaco
BarotraumaBarotrauma
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MUDANMUDANÇÇAS IMPORTANTESAS IMPORTANTES
Umidificadores aquecidosUmidificadores aquecidos
Prevenção de ressecamentoPrevenção de ressecamento
Evitar oclusão da via aéreaEvitar oclusão da via aérea
Balonetes cilíndricosBalonetes cilíndricos
Menor pressão na via aéreaMenor pressão na via aérea
Menor índice de complicaçõesMenor índice de complicações
MELHOR SINCRONIAMELHOR SINCRONIA
Modalidade assistidaModalidade assistida
Esforço do paciente é consideradoEsforço do paciente é considerado
Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório
Sensibilidade de difícil disparoSensibilidade de difícil disparo
Conceito de Ventilação Mandatória Conceito de Ventilação Mandatória
IntermitenteIntermitente
VENTILADOR ELETRÔNICOVENTILADOR ELETRÔNICO
Ventilador 2Ventilador 2ªª gerageraççãoão
Modalidade SIMV Modalidade SIMV
Ajuste de PEEPAjuste de PEEP
SuspiroSuspiro
VolumétricoVolumétrico
A/C, SIMV, CPAPA/C, SIMV, CPAP
Sem pressão suporteSem pressão suporte
MICROPROCESSADOSMICROPROCESSADOSDDÉÉCADA DE 80CADA DE 80
Bird Bird -- 8400 / Dräger 8400 / Dräger -- EvitaEvita
33ªª gerageraççãoão
PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA
PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE
SensibilidadeSensibilidade
FluxoFluxo
PressãoPressão
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DDÉÉCADA DE 90CADA DE 90
Monitorização respiratória não invasivaMonitorização respiratória não invasiva
Mecânica ventilatóriaMecânica ventilatória
C iC i CapnometriaCapnometria
Complacência pulmonarComplacência pulmonar
ResistênciaResistência
Monitorização gráfica incorporada à VMMonitorização gráfica incorporada à VM
VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO
CÂ CACÂ CAMECÂNICAMECÂNICA
É um método de suporte para o paciente É um método de suporte para o paciente
durante uma enfermidade, não constituindo durante uma enfermidade, não constituindo
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA
,,
nunca, uma terapia curativa.nunca, uma terapia curativa.
INDICAÇÃO INDICAÇÃO
Insuficiência Respiratória por problemas:Insuficiência Respiratória por problemas:
VentilatóriosVentilatórios –– doenças do sistema nervoso doenças do sistema nervoso
central TRM depressão por anestésicos oucentral TRM depressão por anestésicos oucentral, TRM, depressão por anestésicos ou central, TRM, depressão por anestésicos ou
relaxantes muscularesrelaxantes musculares
de troca gasosade troca gasosa –– SARA, DPOC, EAP, SARA, DPOC, EAP,
atelectasiasatelectasias
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INDICAÇÃO INDICAÇÃO
ProfiláticaProfilática –– cirurgias, pós operatório imediatocirurgias, pós operatório imediato
Disfunção de outros órgãos e sistemasDisfunção de outros órgãos e sistemas –– choque, choque,
hipertensão intracranianahipertensão intracraniana
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM
PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM OBJETIVOS OBJETIVOS -- FISIOLÓGICOSFISIOLÓGICOS
Manter ou modificar a troca gasosa pulmonarManter ou modificar a troca gasosa pulmonar
Aumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonarAumentar o volume pulmonar
Reduzir o trabalho muscular respiratórioReduzir o trabalho muscular respiratório
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OBJETIVOS OBJETIVOS -- CLÍNICOS CLÍNICOS Reverter a hipoxemiaReverter a hipoxemia
Reverter acidose respiratória agudaReverter acidose respiratória aguda
Reduzir o desconforto respiratórioReduzir o desconforto respiratório
Reverter a fadiga dos músculos respiratóriosReverter a fadiga dos músculos respiratórios
Reduzir o consumo de OReduzir o consumo de O22 sistêmico e do miocárdiosistêmico e do miocárdio
Reduzir pressão intracranianaReduzir pressão intracraniana
Estabilizar a parede torácicaEstabilizar a parede torácica
ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS
Iniciar precocemente o suporteIniciar precocemente o suporte-- VMNIVMNI
-- Observar evolução e respostaObservar evolução e respostaObservar evolução e respostaObservar evolução e resposta
Utilizar estratégias protetorasUtilizar estratégias protetoras
-- Evitar danos pulmonaresEvitar danos pulmonares
ASPECTOS CONSENSUAISASPECTOS CONSENSUAIS
Adequar modos para melhor sincroniaAdequar modos para melhor sincronia
Descontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possívelDescontinuar logo que possível
-- Desmame otimizadoDesmame otimizado
-- Pequena porcentagem precisa ser gradualPequena porcentagem precisa ser gradual
ADMISSÃOADMISSÃOADMISSÃOADMISSÃO
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ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI
PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS:PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS:
•• Conferência e testagem do ventilador;Conferência e testagem do ventilador;
•• Checar a presença de AMBU com OChecar a presença de AMBU com O22 e e
Máscara no painel;Máscara no painel;
•• SIMV SIMV -- V, FR= 12rpm, FiOV, FR= 12rpm, FiO22= 1.0;= 1.0;
•• Alarmes e limites do ventilador.Alarmes e limites do ventilador.
UMIDIFICAÇÃOUMIDIFICAÇÃO
AMBU e MÁSCARAAMBU e MÁSCARA ADMISSÃO NA UTIADMISSÃO NA UTI
AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL
•• História breve e HD;História breve e HD;
Conexão à VM;Conexão à VM;•• Conexão à VM;Conexão à VM;
•• Avaliação da cânula orotraqueal (rima);Avaliação da cânula orotraqueal (rima);
•• Ausculta pulmonar;Ausculta pulmonar;
•• Dados hemodinâmicos;Dados hemodinâmicos;
•• Ajuste do respirador ao paciente.Ajuste do respirador ao paciente.
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COMO AJUSTAR A VM?COMO AJUSTAR A VM?
•• Sedação adequada / curarizaçãoSedação adequada / curarização
Programação adequada dos parâmetrosProgramação adequada dos parâmetros•• Programação adequada dos parâmetros Programação adequada dos parâmetros ––gasometria arterialgasometria arterial
•• Constante reavaliação Constante reavaliação multidisciplinarmultidisciplinar
ALARMESALARMES
•• PRESSÃO MÁXIMAPRESSÃO MÁXIMA
•• VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC)
•• PRESSÃO MÍNIMAPRESSÃO MÍNIMA
•• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
MÁXIMAMÁXIMA
* * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETROOBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO
MANÔMETROMANÔMETRO VENTILADORVENTILADOR
-- MicroprocessadoMicroprocessado
-- Monitorização gráficaMonitorização gráfica
-- Curvas de pressão, volume e fluxoCurvas de pressão, volume e fluxo
-- Sensibilidade a fluxo e pressãoSensibilidade a fluxo e pressão
-- Valores de complacência e resistência Valores de complacência e resistência
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SAVINA SAVINA -- DrägerDräger MONITORIZAÇÃO GRÁFICAMONITORIZAÇÃO GRÁFICA
MÉTODOS MÉTODOS
CONVENCIONAIS CONVENCIONAIS
DE VENTILAÇÃODE VENTILAÇÃO
MECÂNICAMECÂNICA
Início da fase inspiratóriaInício da fase inspiratória
DISPARO ?DISPARO ?
CICLAGEM ?CICLAGEM ?
Início da fase expiratóriaInício da fase expiratória
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CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVAVM COM PRESSÃO POSITIVA
1 1 -- DISPARO DISPARO –– INÍCIO DA FASE INSP.INÍCIO DA FASE INSP.
2 2 -- FASE INSPIRATÓRIAFASE INSPIRATÓRIA
3 3 -- CICLAGEM CICLAGEM –– INÍCIO DA FASE EXP.INÍCIO DA FASE EXP.
4 4 -- FASE EXPIRATÓRIAFASE EXPIRATÓRIA
FASES DO CICLO FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO -- FLUXOFLUXO
INSPINSP
EXPEXP
1 1 -- DISPARODISPARO
A A -- TEMPOTEMPO -- f = 60 s / TInsp. + TExp.f = 60 s / TInsp. + TExp.JANELA DE TEMPOJANELA DE TEMPO
BB PRESSÃOPRESSÃO GRADUADA EM HGRADUADA EM H 00B B -- PRESSÃOPRESSÃO -- GRADUADA EM cmHGRADUADA EM cmH2200-- ESCALA ESCALA –– 0.5 à 0.5 à ––20 cmH20 cmH2200
-- VALOR ABSOLUTO VALOR ABSOLUTO ------ SENSIB. SENSIB.
ESFORÇO INSP. ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP.TRABALHO INSP.
C C -- FLUXOFLUXO -- AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR VENTILADOR
-- GRADUADA EM litros / minGRADUADA EM litros / min
DISPARO POR FLUXO E PRESSÃODISPARO POR FLUXO E PRESSÃO
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FASES FASES –– FLUXO, PRESSÃO E VOLUMEFLUXO, PRESSÃO E VOLUME2 2 -- CICLAGEMCICLAGEM
A A –– TEMPO TEMPO -- VC não controlado diretamente, (Tinsp., VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema).pressão e impedância do sistema).
B B -- VOLUME VOLUME -- garantia de volume, não permite garantia de volume, não permite t l di t d õt l di t d õcontrole direto das pressões.controle direto das pressões.
C C -- PRESSÃO PRESSÃO -- valor de pressão prefixado, valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos.independente do Ti e VC atingidos.
D D -- FLUXO FLUXO -- varia de acordo com o ventilador, varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido.independente do VC obtido.
MODALIDADES MODALIDADES
DE VENTILAÇÃODE VENTILAÇÃO
MECÂNICAMECÂNICA
MODOS BÁSICOSMODOS BÁSICOS
-- VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV)
-- VENTILAÇÃO ASSISTOVENTILAÇÃO ASSISTO--VENTILAÇÃO ASSISTOVENTILAÇÃO ASSISTOCONTROLADA (A/CMV)CONTROLADA (A/CMV)
-- VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV)(SIMV)
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VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV)CONTROLADA (CMV)
DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada baseados na freqüência respiratória programada f ( tIf ( tI/ tE ), VC, Vol. minuto./ tE ), VC, Vol. minuto.
VANTAGENSVANTAGENS -- CONTROLE VM.CONTROLE VM.
DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- PRESSÃO INTRATORÁCICA, PRESSÃO INTRATORÁCICA,
RISCOS DE RISCOS DE
BAROTRAUMA, BAROTRAUMA, ATROFIA ATROFIA
MUSCULAR.MUSCULAR.
MODALIDADES VENTILATÓRIASMODALIDADES VENTILATÓRIAS
MM O D O O D O CC O N T R O L A D OO N T R O L A D O
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDAASSISTIDA
O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTEDO PACIENTE
“TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO ) “TRIGGER” ( FLUXO / PRESSÃO ) ( )( )
NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTENECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE
CAUTELA:CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE.
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA
CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOSCICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS
DISPARO:DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃOTEMPO, FLUXO OU PRESSÃO
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VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADAASSISTO / CONTROLADA
VANTAGENS VANTAGENS
Paciente determina sua freqüência e Vmi;Paciente determina sua freqüência e Vmi;
VENTILAÇÃO MECÂNICA:VENTILAÇÃO MECÂNICA:
-- garante fr mínima, garante fr mínima,
-- trabalho respiratório,trabalho respiratório,
-- comprometimento hemodinâmicocomprometimento hemodinâmico
DESVANTAGEM DESVANTAGEM -- RISCO DE HIPERVENTILAÇÃORISCO DE HIPERVENTILAÇÃO
MODALIDADES VENTILATÓRIASMODALIDADES VENTILATÓRIAS
MM O D O O D O
A A S S I S T I D O S S I S T I D O / / C C O N T R O L A D OO N T R O L A D O
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV)INTERMITENTE (IMV)
-- 1973 :1973 : CONCEITO DE IMV CONCEITO DE IMV DESMAME.DESMAME.
-- CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS.
-- DESVANTAGENS DESVANTAGENS -- FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM.PAC. / VM.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)(SIMV)
-- CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOSESPONTÂNEOS
-- DISPARO:DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPOFLUXO / PRESSÃO OU TEMPO
-- VANTAGEM VANTAGEM –– DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATÓRIO.TRABALHO RESPIRATÓRIO.
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MODALIDADES VENTILATÓRIASMODALIDADES VENTILATÓRIAS
MM O D O S I M V O D O S I M V
PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE
Modalidade que se aplica exclusivamente aos Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos.ciclos espontâneos.
IMPORTANTE :IMPORTANTE :IMPORTANTE :IMPORTANTE :
Não há controle do volume inspirado;Não há controle do volume inspirado;
O fluxo insp. é livre e decrescente;O fluxo insp. é livre e decrescente;
É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%) É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%)
PRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE
VANTAGENS:VANTAGENS:
-- melhor sincronia com o aparelho, melhor sincronia com o aparelho, -- menor pico de pressão insp., menor pico de pressão insp.,
-- diminuição do tempo insp., diminuição do tempo insp.,
dd-- desmame.desmame.
DESVANTAGENS:DESVANTAGENS:
-- risco de deteriorização das trocas risco de deteriorização das trocas gasosas, gasosas,
-- não garantia de Vmi e f mínima. não garantia de Vmi e f mínima.
VENTILAÇÃO ESPONTÂNEAVENTILAÇÃO ESPONTÂNEAPRESSÃO DE SUPORTEPRESSÃO DE SUPORTE
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VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO
-- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Se aplica aos modos básicos: Controlado,
Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV
-- Controle do volume corrente através do Controle do volume corrente através do
fluxo (parâmetro fixo)fluxo (parâmetro fixo)
-- Desvantagem: picos pressóricosDesvantagem: picos pressóricos
VOLUME CONTROLADOVOLUME CONTROLADO
-- Permite ajuste de pausa inspiratóriaPermite ajuste de pausa inspiratória
-- Ajuste de curva de fluxo quadradaAjuste de curva de fluxo quadradaj qj q
ou decrescente (fisiológica).ou decrescente (fisiológica).
-- Técnica mais conhecidaTécnica mais conhecida
VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO SEM PAUSASEM PAUSA
VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIACOM PAUSA INSPIRATÓRIA
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2020
PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA
-- Se aplica aos modos básicos: Controlado, Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMVAssistido/Controlado e SIMV
-- Controle da Controle da pressãopressão e e tempo insp.tempo insp., , parâmetros resultantes: fluxo e volumeparâmetros resultantes: fluxo e volume
PRESSÃO CONTROLADAPRESSÃO CONTROLADA
VANTAGENS :VANTAGENS :
-- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxoMenor pico de pressão em vias aéreas (fluxo-- Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente).decrescente).
-- Menor VC para manter uma mesma Menor VC para manter uma mesma PaCOPaCO22..
-- Melhora PaOMelhora PaO22..
MODO PRESSÃO CONTROLADAMODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP CPAP –– Pressão Positiva Pressão Positiva Constante nas vias aéreasConstante nas vias aéreas
-- Ciclos espontâneosCiclos espontâneos
-- Fluxo contínuo ou de demandaFluxo contínuo ou de demanda
-- Vantagens:Vantagens: melhora CRF e hipoxemia melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt)(diminui shunt)
-- Desvantagens:Desvantagens: aumenta trabalho aumenta trabalho respiratóriorespiratório
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Novas modalidades Novas modalidades ventilatóriasventilatórias
-- DuploDuplo controlecontrole emem umum únicoúnico ciclociclo
PressãoPressão dede suportesuporte comcom volumevolume correntecorrente garantidogarantido --
VolumeVolume--AssuredAssured PressurePressure--SupportSupport (VAPS)(VAPS)
•• NestaNesta formaforma dede ventilação,ventilação, oo ventiladorventilador mudamuda dodo controlecontrole
aa pressãopressão parapara oo controlecontrole aa volumevolume dentrodentro dodo mesmomesmo ciclociclo..
Novas modalidades Novas modalidades ventilatóriasventilatórias
-- DuploDuplo controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo
DuploDuplo controlecontrole comcom basebase nana pressãopressão controladacontrolada::
VolumeVolume controladocontrolado comcom pressãopressão reguladaregulada -- PressurePressure--
RegulatedRegulated VolumeVolume--ControlControl..
•• SãoSão técnicastécnicas dede ventilaçãoventilação cicladascicladas aa tempotempo ee limitadaslimitadas aa
pressãopressão queque utilizamutilizam oo volumevolume correntecorrente comocomo feedbackfeedback
parapara ajustarajustar continuamentecontinuamente oo limitelimite dede pressãopressão..
Novas modalidades Novas modalidades ventilatóriasventilatórias
-- DuploDuplo controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo
DuploDuplo controlecontrole comcom basebase nana pressãopressão dede suportesuporte::
•• VolumeVolume dede SuporteSuporte (VS)(VS) ee PressãoPressão dede SuporteSuporte VariávelVariável ––
VolumeVolume SupportSupportpppp
CorrespondeCorresponde aoao modomodo espontâneoespontâneo dasdas técnicastécnicas dede duploduplo
controlecontrole ciclociclo aa ciclociclo cicladascicladas aa tempotempo.. NestaNesta técnica,técnica, aa
ventilaçãoventilação éé cicladaciclada aa fluxofluxo ee limitadalimitada aa pressão,pressão, utilizandoutilizando
oo volumevolume correntecorrente comocomo feedbackfeedback parapara ajustarajustar
continuamentecontinuamente oo limitelimite dede pressãopressão..
Novas modalidades Novas modalidades ventilatóriasventilatórias
Ventilação Proporcional Assistida Ventilação Proporcional Assistida --ProportionalProportional--AssistAssist VentilationVentilation (PAV)(PAV)
•• OO modomodo PAVPAV foifoi desenvolvidodesenvolvido parapara aumentaraumentar ouou reduzirreduzir aa pressãopressãonasnas viasvias aéreasaéreas emem proporçãoproporção aoao esforçoesforço dodo pacientepaciente aoao amplificaramplificar aap p çp p ç çç pp ppproporçãoproporção dede pressãopressão nasnas viasvias aéreasaéreas pelopelo suportesuporte emem volumevolume ee ememfluxofluxo inspiratórioinspiratório..
•• AoAo contráriocontrário dede outrosoutros modosmodos queque oferecemoferecem umum volumevolume ouou pressãopressãoprépré--selecionados,selecionados, aa PAVPAV determinadetermina aa quantidadequantidade dede suportesuporte ememrelaçãorelação aoao esforçoesforço dodo paciente,paciente, assistindoassistindo aa ventilaçãoventilação comcom umaumaproporcionalidadeproporcionalidade uniformeuniforme entreentre oo ventiladorventilador ee oo pacientepaciente..
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DISCUSSÃODISCUSSÃO
-- Cada modo tem sua vantagem e cada Cada modo tem sua vantagem e cada
serviço tem sua preferênciaserviço tem sua preferência
-- Importante direcionar o modo para cada Importante direcionar o modo para cada
pacientepaciente
-- Usar sempre estratégias protetorasUsar sempre estratégias protetoras
-- Ventilar em Volume Controlado ou Ventilar em Volume Controlado ou
Pressão Controlada?Pressão Controlada?
COMPLICAÇÕES DA COMPLICAÇÕES DA
VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA
INTUBAÇÃO TRAQUEALINTUBAÇÃO TRAQUEAL
Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais,
amigdalianasamigdalianas
Paralisia da corda vocal Paralisia da corda vocal
Intubação seletivaIntubação seletivaçç
Extubação não programadaExtubação não programada
Estenose e malácia traquealEstenose e malácia traqueal
Rotura traquealRotura traqueal
BroncoaspiraçãoBroncoaspiração
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2323
INFECCIOSASINFECCIOSAS
SinusiteSinusite
TraqueobronquiteTraqueobronquite
Pneumonia Pneumonia
APARELHO DIGESTIVOAPARELHO DIGESTIVO
Distensão gastrintestinalDistensão gastrintestinal
Lesão aguda da mucosa gástricaLesão aguda da mucosa gástrica
HemorragiaHemorragia
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
Diminuição do volume sistólicoDiminuição do volume sistólico
Hipotensão arterialHipotensão arterial
Diminuição da contratilidade por redução do fluxo Diminuição da contratilidade por redução do fluxo
sanguíneo coronariano (PEEP)sanguíneo coronariano (PEEP)
Arritmia cardíacaArritmia cardíaca
Aumento da resistência e da pressão arterial Aumento da resistência e da pressão arterial
pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas)
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
Redução da préRedução da pré--carga do ventrículo esquerdo durante carga do ventrículo esquerdo durante
a ventilação por pressão positivaa ventilação por pressão positiva
Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada)
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2424
BAROTRAUMA E VOLUTRAUMABAROTRAUMA E VOLUTRAUMA
Pneumotórax unilateral e bilateralPneumotórax unilateral e bilateral
PneumomediastinoPneumomediastino
PneumoperitônioPneumoperitôniopp
SARASARA
NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS
Aumento da pressão intracraniana Aumento da pressão intracraniana
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebralDiminuição do fluxo sanguíneo cerebral
NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES
PolineuromiopatiaPolineuromiopatia
Atrofia muscularAtrofia muscular
Diminuição da força de contração diafragmáticaDiminuição da força de contração diafragmática
Incoordenação muscular respiratóriaIncoordenação muscular respiratória
DESMAMEDESMAME
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2525
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
É o processo de transição da ventilação É o processo de transição da ventilação
mecânica para a ventilação espontâneamecânica para a ventilação espontâneap ç pp ç p
CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAMECONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME
ParâmetrosParâmetros Níveis requeridosNíveis requeridos
Evento que motivou a VMEvento que motivou a VM Reversibilidade ou controleReversibilidade ou controle
Presença de drive respiratórioPresença de drive respiratório simsim
Avaliação hemodinâmicaAvaliação hemodinâmica DC adequadoDC adequado
DVA ou sedativosDVA ou sedativos Doses mínimas Doses mínimas
Equilíbrio ácido básicoEquilíbrio ácido básico 7,30 < pH < 7,607,30 < pH < 7,60
Troca gasosaTroca gasosa PaOPaO22> 60 c/ FiO> 60 c/ FiO22 ≤≤ 0,4 e peep 0,4 e peep ≤ ≤ 55
Balanço hídricoBalanço hídrico Correção da sobrecarga hídricaCorreção da sobrecarga hídrica
Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Valores normaisValores normais
Intervenção cirúrgica próximaIntervenção cirúrgica próxima nãonão
ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO
ParâmetrosParâmetros Níveis aceitáveisNíveis aceitáveis
Volume correnteVolume corrente > 5 ml/Kg> 5 ml/Kg
FRFR ≤≤ 35 ipm35 ipm
Pi maxPi max ≤ ≤ -- 30 cmH30 cmH22OO
Tobin (FR/Vc)Tobin (FR/Vc) < 100 < 100
PP0,10,1 > 2 e < 6> 2 e < 6
SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM DA VM
ParâmetrosParâmetros IntolerânciaIntolerância
FRFR > 35 ipm> 35 ipm
SOSO22 < 90%< 90%
FCFC >140bpm>140bpm
PASPAS > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg > 180 mmHg e/ou < 90 mmHg
Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração Agitação, sudorese, alteração no nível de consciênciano nível de consciência
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2626
TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM DESCONEXÃO DA VM
Extubação abruptaExtubação abrupta
Tubo TTubo T
Pressão de suportePressão de suporte
TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIALINICIAL
Pressão de suportePressão de suporte
SIMVSIMVSIMVSIMV
CPAPCPAP
BIPAPBIPAP
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA
OTIMIZADAOTIMIZADA
O QUE É VM OTIMIZADA?O QUE É VM OTIMIZADA?
Adequação dos parâmetros do ventilador Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada mecânico à necessidade específica de cada doente.doente.
Cuidados específicos e estratégias Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras.ventilatórias protetoras.
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2727
VENTILAÇÃO OTIMIZADA VENTILAÇÃO OTIMIZADA
APLICADAAPLICADA TCETCEAPLICADA APLICADA -- TCETCE
ASPECTOS GERAISASPECTOS GERAIS
Maioria dos casos (80%) a lesão é moderadaMaioria dos casos (80%) a lesão é moderada
Lesão inicial extensa Lesão inicial extensa –– aumenta aumenta
mortalidade e seqüelasmortalidade e seqüelasqq
Importância do atendimento préImportância do atendimento pré--hospitalar hospitalar
–– evitar dano secundárioevitar dano secundário
LESÃO CEREBRAL LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIASECUNDÁRIA
Os principais danos secundários acontecem Os principais danos secundários acontecem
por:por:
HipóxiaHipóxia
HipotensãoHipotensão
Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana
Hipercapnia / hipocapniaHipercapnia / hipocapnia
TCE GRAVETCE GRAVE
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2828
ADMISSÃOADMISSÃO TOMOGRAFIATOMOGRAFIA
APÓS CIRURGIA NA UTIAPÓS CIRURGIA NA UTI VENTILAÇÃO MECÂNICA NO VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE
Princípios básicos:Princípios básicos:
Ventilação otimizada para o TCE Ventilação otimizada para o TCE –– se houver se houver
conflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCEconflito de conduta prevalece o TCE
AutoAuto--regulação cerebral alteradaregulação cerebral alterada
PIC PIC
Otimizar valores de PaCOOtimizar valores de PaCO22
Normoventilação x HiperventilaçãoNormoventilação x Hiperventilação
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2929
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCEPOLITRAUMATIZADO COM TCE
Monitorização da taxa de extração cerebral Monitorização da taxa de extração cerebral
de Oxigênio (≠ entre SatOde Oxigênio (≠ entre SatO22 arterial e a arterial e a
S OS O d b lb j l )d b lb j l )SatOSatO22 venosa do bulbo jugular)venosa do bulbo jugular)
Valor da PIC Valor da PIC
CapnografiaCapnografia
CATÉTER NO BULBO CATÉTER NO BULBO JUGULARJUGULAR
MONITORIZAÇÃO NO LEITOMONITORIZAÇÃO NO LEITOREGULAÇÃO DO FLUXO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRALSANGÜÍNEO CEREBRAL
PPCPPCFSC =FSC =
RVCRVCRVC RVC
PPC = PAM PPC = PAM –– PIC (PPC ≥ 70mmHg)PIC (PPC ≥ 70mmHg)
RVC RVC PAM,PAM, metabolismo (PaCOmetabolismo (PaCO22 e PaOe PaO22))
FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo, 2000.
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3030
PRESSÃO PARCIAL DE GÁS PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICOCARBÔNICO
Qual o efeito da PaCOQual o efeito da PaCO22 sobre o FSC?sobre o FSC?
••O FSC é proporcional à PaCO2O FSC é proporcional à PaCO2p pp p
PaCOPaCO22 VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃO
REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, 1964.
FSC
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE NO TCE -- VMOVMO
Hoje!!!Hoje!!!
PICPIC < 20 mmHg< 20 mmHg (normal)(normal)PaCOPaCO2 2 35 35 -- 45 mmHg45 mmHg
PIC > 20 mmHgPIC > 20 mmHg VMOVMOPaCOPaCO2 2 30 30 -- 35 mmHg35 mmHg
PaO2 = 100 mmHg
TAXA DE EXTRAÇÃOTAXA DE EXTRAÇÃO
Valores normais entre:Valores normais entre:
ECOECO22 = SO= SO22 –– SvbjOSvbjO2 2 24 e 24 e 42%42%42%42%
Acoplamento à VMAcoplamento à VM
Avaliação conjunta à PICAvaliação conjunta à PIC
Avaliação do metabolismo cerebralAvaliação do metabolismo cerebral
AVALIAÇÃO PARA CONDUTAAVALIAÇÃO PARA CONDUTA
Manobras torácicas ?Manobras torácicas ?
ContraContra--indicações (PIC ≥ 20mmHg)indicações (PIC ≥ 20mmHg)
Repercussões HemodinâmicasRepercussões Hemodinâmicas
Cuidados com a PA e PICCuidados com a PA e PIC
Nenhuma manobra de Fisioterapia Nenhuma manobra de Fisioterapia
respiratória interferiu na PPC no TCE respiratória interferiu na PPC no TCE
grave (Thiensen grave (Thiensen –– 2001).2001).
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3131
POSICIONAMENTO NO LEITOPOSICIONAMENTO NO LEITO
Cabeceira elevada em 30Cabeceira elevada em 30°° a 35a 35°°;;
Alinhamento corpóreo e alinhamento da Alinhamento corpóreo e alinhamento da
cabeça (não lateralizar a cabeça!)cabeça (não lateralizar a cabeça!)
Decúbito dorsal preferencialmenteDecúbito dorsal preferencialmente
Decúbito lateral observandoDecúbito lateral observando--se o se o
alinhamento corpóreo e a hemodinâmica.alinhamento corpóreo e a hemodinâmica.
Posição Prona ?Posição Prona ?
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
VENTILAÇÃO OTIMIZADAVENTILAÇÃO OTIMIZADA
ESTRATÉGIAS PROTETORASESTRATÉGIAS PROTETORAS
CONSTANTE REAVALIAÇÃOCONSTANTE REAVALIAÇÃO
EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES
MONITORIZAÇÃO ADEQUADAMONITORIZAÇÃO ADEQUADA
TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!TRABALHO MULTIDISCIPLINAR!
SARA SARA –– SÍNDROME DA SÍNDROME DA
ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA
AGUDAAGUDA
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Lesão difusa do parênquima pulmonar, que Lesão difusa do parênquima pulmonar, que
compromete a membrana alvéolocompromete a membrana alvéolo--capilar, capilar,
com alteração da permeabilidade endotelial com alteração da permeabilidade endotelial
–– líquido para o interstício.líquido para o interstício.
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3232
CAUSASCAUSASLESÕES DIRETASLESÕES DIRETAS: via epitelial : via epitelial -- PrimáriaPrimária
AspiraçãoAspiraçãop çp ç
Infecção pulmonar difusa Infecção pulmonar difusa
Quase afogamentoQuase afogamento
Inalação gases tóxicosInalação gases tóxicos
Contusão pulmonarContusão pulmonar
CAUSASCAUSASLESÕES INDIRETASLESÕES INDIRETAS: via epitelial : via epitelial -- SecundáriaSecundária
Síndrome sépticaSíndrome séptica
PolitraumaPolitrauma
Politransfusão Politransfusão –– fatores sanguíneosfatores sanguíneos
Intoxicação por drogasIntoxicação por drogas
PancreatitePancreatite
FASESFASES
FASE PROLIFERATIVAFASE PROLIFERATIVA: :
início do processo início do processo -- 24 primeiras horas24 primeiras horas
Período crítico que deve ser identificado Período crítico que deve ser identificado
i !i !rapidamente!rapidamente!
FASE REPARADORAFASE REPARADORA: Fibrose pulmonar: Fibrose pulmonar
Não há resposta frente à ventilação mecânica Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada.otimizada.
COMO DIAGNOSTICAR ?COMO DIAGNOSTICAR ?
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3333
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
Lesão de instalação agudaLesão de instalação aguda
Relação PaORelação PaO22 / FiO/ FiO2 2 < 200< 200
Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RXInfiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RXInfiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX
Pressão capilar pulmonar Pressão capilar pulmonar < 18 mmHg< 18 mmHg
e / ou ecocardiograma sem sinais de e / ou ecocardiograma sem sinais de
disfunção de ventrículo esquerdo. disfunção de ventrículo esquerdo.
Hipoxemia refratária ao oxigênioHipoxemia refratária ao oxigênio
RADIOGRAFIA DE TÓRAXRADIOGRAFIA DE TÓRAX
MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA
Áreas de intenso colabamento Áreas de intenso colabamento –– gravidade gravidade
dependentedependente
Diminuição da complacência pulmonarDiminuição da complacência pulmonarç p pç p p
Necessidade de altas pressões para gerar Necessidade de altas pressões para gerar
baixos volumes baixos volumes
Repercussão na Curva PVRepercussão na Curva PV
MECÂNICA RESPIRATÓRIAMECÂNICA RESPIRATÓRIA
Lei de La PlaceLei de La Place
Tendência do ar Tendência do ar
seguir para o alvéoloseguir para o alvéoloseguir para o alvéolo seguir para o alvéolo
mais expandidomais expandido
Quanto menor o raio, Quanto menor o raio,
maior a pressão de maior a pressão de
fechamentofechamento
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3434
EmboraEmbora osos achadosachados radiológicosradiológicos
indiquemindiquem velamentovelamento homogêneo,homogêneo, aa
SARASARA t it i ttSARASARA sese caracterizacaracteriza porpor apresentarapresentar
umauma distribuiçãodistribuição heterogêneaheterogênea dentrodentro dodo
parênquimaparênquima pulmonar!pulmonar!
TOMOGRAFIATOMOGRAFIA
Colapso em áreas dependentes Colapso em áreas dependentes da gravidadeda gravidade
OBJETIVOS DO TRATAMENTOOBJETIVOS DO TRATAMENTOEstratégias protetoras!Estratégias protetoras!
Evitar distensão cíclica alveolarEvitar distensão cíclica alveolar
Promover máximo recrutamentoPromover máximo recrutamento
Maior estabilidade alveolar possívelMaior estabilidade alveolar possível
Reduzir os picos de pressãoReduzir os picos de pressão
Manter melhor troca gasosa, com o Manter melhor troca gasosa, com o
menor FiOmenor FiO2 2 possívelpossível
VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA !OTIMIZADA !OTIMIZADA !OTIMIZADA !
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3535
AJUSTES DOAJUSTES DO RESPIRADORRESPIRADOR
Volume Corrente entre 4 a 7ml/kgVolume Corrente entre 4 a 7ml/kg
Pressão de platô menor que 35 cmHPressão de platô menor que 35 cmH22OO
F üê i á i d 20F üê i á i d 20Freqüência máxima de 20 rpmFreqüência máxima de 20 rpm
Volume minuto máximo = 7,5 L/minVolume minuto máximo = 7,5 L/min
PEEP no mínimo em 10 cmHPEEP no mínimo em 10 cmH22OO
Modo ventilatório mais familiar Modo ventilatório mais familiar ––
preferência por pressão controladapreferência por pressão controlada
ASPECTOS IMPORTANTESASPECTOS IMPORTANTES
Manter níveis de PaCOManter níveis de PaCO2 2 entre 40 e 80 mmHgentre 40 e 80 mmHg
pH acima de 7,20pH acima de 7,20
Uso do TGI Uso do TGI –– insuflação traqueal de gásinsuflação traqueal de gás
-- 2 a 6L a 2cm da Carina2 a 6L a 2cm da Carina
Difícil de adaptar ao respiradorDifícil de adaptar ao respirador
CÁLCULO DE PEEP IDEALCÁLCULO DE PEEP IDEAL
Baseado na curva PVBaseado na curva PV
Situar a PEEP entre os pontos inferior e Situar a PEEP entre os pontos inferior e
superior da curvasuperior da curva
Método da melhor complacênciaMétodo da melhor complacência
PEEPs progressivosPEEPs progressivos
Melhor saturação de OMelhor saturação de O2 2
DIFICULDADESDIFICULDADES
Gravidade do quadro pulmonarGravidade do quadro pulmonar
Dificuldade em se determinar o ponto de Dificuldade em se determinar o ponto de
melhor complacênciamelhor complacência
Atualmente há tendência em realizar cálculos Atualmente há tendência em realizar cálculos
decrescentesdecrescentes
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3636
MÉTODOMÉTODO
Paciente sedado e curarizadoPaciente sedado e curarizado
VC = 5 ml KgVC = 5 ml Kg
FR = 10 rpmFR = 10 rpmpp
Fluxo de 30 L /minFluxo de 30 L /min
Onda quadradaOnda quadrada
Pausa inspiratória de 1,0 sPausa inspiratória de 1,0 s
FiOFiO2 2 1,01,0
MÉTODOMÉTODO
PEEPs progressivosPEEPs progressivos
Cálculo da Complacência = VC / Pplat Cálculo da Complacência = VC / Pplat –– PEEPPEEP
Melhor complacênciaMelhor complacênciapp
Melhor oximetriaMelhor oximetria
Observação da Pressão arterial e FCObservação da Pressão arterial e FC
Limite = instabilidade hemodinâmica, queda Limite = instabilidade hemodinâmica, queda
da complacência ou manutenção da curva da complacência ou manutenção da curva
RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR
Importante para promover reImportante para promover re--expansão alveolar expansão alveolar
perdidaperdida
Critérios de SARA definidosCritérios de SARA definidos
Melhora observada pela saturação e Melhora observada pela saturação e
relação PaOrelação PaO2 2 / FiO/ FiO22
Começar de um PEEP de 10 cmHComeçar de um PEEP de 10 cmH22OO
Garantir um PEEP maior ao terminar o Garantir um PEEP maior ao terminar o
recrutamento recrutamento –– evitar o desrecrutamentoevitar o desrecrutamento
RECRUTAMENTO ALVEOLARRECRUTAMENTO ALVEOLAR
Inúmeros métodosInúmeros métodos
Manutenção de uma pressão de platô máxima Manutenção de uma pressão de platô máxima
de 35 cm de Hde 35 cm de H22OO
PEEPsPEEPs de 30 cm de Hde 30 cm de H22O, com pausa O, com pausa
inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos.inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos.
UtilizaUtiliza--se modo pressão controladase modo pressão controlada
Paciente sedado e Paciente sedado e curarizadocurarizado
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3737
POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA
EFEITOS:EFEITOS:
Aumento da capacidade residual funcionalAumento da capacidade residual funcional
Alteração do movimento diafragmáticoAlteração do movimento diafragmático
Alteração de ventilação / perfusãoAlteração de ventilação / perfusão
Maior expansão de áreas posteriores Maior expansão de áreas posteriores
pulmonarespulmonares
Melhora da oxigenaçãoMelhora da oxigenação
POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA PosiçãoPosição pronaprona devedeve serser consideradaconsiderada emem pacientespacientes
necessitandonecessitando dede elevadoselevados valoresvalores dede PEEPPEEP ee FIOFIO22 parapara
mantermanter umauma adequadaadequada SaOSaO22
ExemploExemplo:: necessidadenecessidade dede PEEPPEEP >> 1010 cmHcmH22OO aa umauma FIOFIO22
≥≥ 6060%% tt S OS O22 ≥≥ 9090%%))≥≥ 6060%% parapara mantermanter SaOSaO22 ≥≥ 9090%%))
PacientesPacientes comcom LPA/SARALPA/SARA gravegrave (complacência(complacência estáticaestática
dodo sistemasistema respiratóriorespiratório << 4040 mL/cmHmL/cmH22O)O)
aa menosmenos queque oo pacientepaciente sejaseja dede altoalto riscorisco parapara
conseqüênciasconseqüências adversasadversas dada mudançamudança posturalpostural ouou estejaesteja
melhorandomelhorando rapidamenterapidamente..
POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA
Utilizada quando recrutamento não melhora a Utilizada quando recrutamento não melhora a
troca gasosatroca gasosa
Necessário participação multidisciplinarNecessário participação multidisciplinar
Apoio correto e proteção antiApoio correto e proteção anti--escarasescaras
POSIÇÃO PRONAPOSIÇÃO PRONA
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3838
CUIDADOS E COMPLICAÇÕESCUIDADOS E COMPLICAÇÕES
Perigo de extubaçãoPerigo de extubação
Obstrução da cânulaObstrução da cânula
Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesicalEscaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical
Edema importante de faceEdema importante de face
Posturas extremas de membros superioresPosturas extremas de membros superiores
Dificuldade de reanimação cardiopulmonarDificuldade de reanimação cardiopulmonar
QUANDO RETORNAR EM SUPINO?QUANDO RETORNAR EM SUPINO?
DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇODEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇO
QUANDO MELHORA IMPORTANTEQUANDO MELHORA IMPORTANTE
ENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIRENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIR
QUANDO MELHORA IMPORTANTE QUANDO MELHORA IMPORTANTE
PARA PREVENÇÃO DE ESCARASPARA PREVENÇÃO DE ESCARAS
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
Rotinas individuais de cada serviçoRotinas individuais de cada serviço
Recrutamento é uma manobra que deve ser Recrutamento é uma manobra que deve ser
discutida e realizada em conjunto à equipe discutida e realizada em conjunto à equipe
médicamédica
Evitar distensão cíclica alveolar através de Evitar distensão cíclica alveolar através de
PEEP otimizadaPEEP otimizada
Ação multidisciplinar sempreAção multidisciplinar sempre
Ventilação Mecânica na Ventilação Mecânica na
DPOC d dDPOC d dDPOC descompensadaDPOC descompensada
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3939
DPOC DPOC -- definição definição
GrupoGrupo dede entidadesentidades nosológicasnosológicas respiratóriasrespiratórias queque acarretamacarretam
obstruçãoobstrução crônicacrônica aoao fluxofluxo aéreoaéreo dede carátercaráter fixofixo ouou parcialmenteparcialmente
reversível,reversível, tendotendo comocomo alteraçõesalterações fisiopatológicasfisiopatológicas dede base,base, grausgraus
variáveisvariáveis dede bronquitebronquite crônicacrônica ee enfisemaenfisema pulmonarpulmonar..
DPOC DPOC -- epidemiologiaepidemiologia
55,,55 milhõesmilhões dede pessoaspessoas acometidasacometidas pelopelo DPOCDPOC nono BrasilBrasil
CausouCausou 22,,7474 milhõesmilhões dede óbitosóbitos emem 20002000
i ó i /i ó i / iiExacerbaçõesExacerbações dede 22,,44 aa 33 episódios/anoepisódios/ano porpor pacientepaciente
¾¾ dasdas dosdos pacientespacientes internadosinternados necessitamnecessitam dede ventilaçãoventilação mecânicamecânica
DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia
DesenvolvimentoDesenvolvimento ouou agravamentoagravamento dada hiperinsuflaçãohiperinsuflação pulmonarpulmonar
dinâmica,dinâmica, comcom aprisionamentoaprisionamento aéreo,aéreo, consisteconsiste nana principalprincipal alteraçãoalteração
fisiopatológicafisiopatológica nana exacerbaçãoexacerbação dada DPOCDPOC..
DPOC DPOC -- fisiopatologiafisiopatologia
MecanismosMecanismos envolvidosenvolvidos::
aumentoaumento dada obstruçãoobstrução aoao fluxofluxo aéreoaéreo (causada(causada porpor inflamação,inflamação,
hipersecreçãohipersecreção brônquicabrônquica ee broncoespasmo)broncoespasmo)..
reduçãoredução dada retraçãoretração elásticaelástica pulmonarpulmonar..
Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo
expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória
como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtandocomo resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando--se o se o
tempo para expiração.tempo para expiração.
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4040
Objetivos da VM Objetivos da VM -- DPOCDPOC
PromoçãoPromoção dodo repousorepouso muscularmuscular respiratóriorespiratório
SedaçãoSedação ee analgesiaanalgesia nasnas primeirasprimeiras 2424 aa 4848hh
ModoModo ventilatórioventilatório assistidoassistido--controladocontrolado
MinimizarMinimizar aa hiperinsuflaçãohiperinsuflação pulmonarpulmonar
RelaçãoRelação II::EE inferiorinferior aa 11::33 (recomendado(recomendado 11::55 aa 11::88))
OxigenaçãoOxigenação:: devedeve--sese evitarevitar hiperóxiahiperóxia comcom PaOPaO22>>120120mmHgmmHg
PEEPPEEP extrínsecaextrínseca ee autoauto--PEEPPEEP:: PEEPePEEPe 8585%% dada PEEPiPEEPi comcom
Pplatô<Pplatô<3030cmHcmH2200
Fisioterapia no paciente sob Fisioterapia no paciente sob
V til ã M â iV til ã M â iVentilação MecânicaVentilação Mecânica
Grau de recomendação e força de evidênciaGrau de recomendação e força de evidência
Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)ventilação mecânica (PAV)
Fisioterapia respiratória Fisioterapia respiratória
Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória durante a VM
AA fisioterapiafisioterapia respiratóriarespiratória éé recomendadarecomendada parapara aa prevençãoprevenção dede
pneumoniapneumonia associadaassociada àà ventilaçãoventilação mecânicamecânica..
GrauGrau dede recomendaçãorecomendação:: CC
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4141
PosicionamentoPosicionamento dodo pacientepaciente
•• NaNa ausênciaausência dede contracontra––indicações,indicações, mantermanter oo decúbitodecúbito elevadoelevado
(entre(entre 3030 ee 4545°°)) emem pacientespacientes emem ventilaçãoventilação mecânicamecânica parapara
Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória durante a VM
prevençãoprevenção dede PAV,PAV, mesmomesmo durantedurante aa fisioterapiafisioterapia motoramotora..
GrauGrau dede recomendaçãorecomendação:: BB
Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória durante a VM
Fisioterapia respiratória no tratamento da Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasiaatelectasiapulmonarpulmonar
•• AA fisioterapiafisioterapia respiratóriarespiratória éé eficazeficaz ee recomendadarecomendada parapara oo
tratamentotratamento dasdas atelectasiasatelectasias pulmonarespulmonares emem pacientespacientes emem
ventilaçãoventilação mecânicamecânica..
Grau de recomendação: BGrau de recomendação: B
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
Aspiração traquealAspiração traqueal
•• AA aspiraçãoaspiração somentesomente deverádeverá serser realizadarealizada quandoquando necessária,necessária,
quandoquando houverhouver sinaissinais sugestivossugestivos dada presençapresença dede secreçãosecreção nasnas
viasvias aéreasaéreas..
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
Prevenção de Prevenção de hipoxemiahipoxemia
•• AA hiperoxigenaçãohiperoxigenação (FIO(FIO22 == 11)) devedeve serser utilizadautilizada previamentepreviamente
aoao procedimentoprocedimento dede aspiraçãoaspiração endotraquealendotraqueal parapara minimizarminimizar aa
hipoxemiahipoxemia induzidainduzida pelapela aspiraçãoaspiração traquealtraqueal..
Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A
19/05/201119/05/2011
4242
Sistema de aspiração aberto vs. fechado Sistema de aspiração aberto vs. fechado
•• OsOs sistemassistemas dede aspiraçãoaspiração abertoaberto ee fechadofechado sãosão igualmenteigualmente
eficazeseficazes nana remoçãoremoção dede secreçõessecreções..
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
•• OO sistemasistema fechadofechado determinadetermina menormenor riscorisco dede hipoxemiahipoxemia,,
arritmiasarritmias ee dede contaminaçãocontaminação ee devedeve serser preferido,preferido,
principalmenteprincipalmente emem situaçõessituações nasnas quaisquais sãosão usadosusados valoresvalores dede
PEEPPEEP elevados,elevados, comocomo nana lesãolesão pulmonarpulmonar agudaaguda..
Grau de recomendação: B Grau de recomendação: B
HiperinsuflaçãoHiperinsuflação Manual (HM)Manual (HM)
•• AA HMHM estáestá indicadaindicada emem pacientespacientes queque apresentemapresentem acúmuloacúmulo
dede secreçãosecreção traqueobrônquicatraqueobrônquica..
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
Grau de recomendação: BGrau de recomendação: B
Compressão brusca do tóraxCompressão brusca do tórax
•• AA compressãocompressão bruscabrusca dodo tóraxtórax devedeve serser realizadarealizada emem
pacientespacientes comcom ausênciaausência ouou diminuiçãodiminuição dodo reflexoreflexo dede tossetosse ee
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
emem pacientespacientes comcom dificuldadedificuldade dede mobilizarmobilizar secreção,secreção,
especialmenteespecialmente aquelesaqueles comcom disfunçãodisfunção neuromuscularneuromuscular..
Grau de recomendação: CGrau de recomendação: C
19/05/201119/05/2011
4343
Drenagem postural, vibração e percussão torácicaDrenagem postural, vibração e percussão torácica
•• AA drenagemdrenagem postural,postural, aa vibraçãovibração ee aa percussãopercussão torácicatorácica
devemdevem antecederanteceder aa aspiraçãoaspiração traquealtraqueal..
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI) (VMNI)
•• OO fisioterapeutafisioterapeuta devedeve instituirinstituir ee acompanharacompanhar aa VNIVNI nono
ambienteambiente dada terapiaterapia intensivaintensiva
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
ambienteambiente dada terapiaterapia intensivaintensiva..
Grau de Recomendação: BGrau de Recomendação: B
O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação MecânicaMecânica
•• AA triagemtriagem sistemáticasistemática dede pacientespacientes aptosaptos parapara aa realizaçãorealização dodotesteteste dede respiraçãorespiração espontâneaespontânea devedeve serser realizadarealizada diariamentediariamente
ll fi i t tfi i t t dd UTIUTI i di d t lt l
Procedimentos FisioterapêuticosProcedimentos Fisioterapêuticos
pelopelo fisioterapeutafisioterapeuta dada UTI,UTI, seguindoseguindo protocoloprotocolomultidisciplinarmultidisciplinar dada respectivarespectiva UnidadeUnidade..•• OO fisioterapeutafisioterapeuta devedeve realizarrealizar oo testeteste dede respiraçãorespiraçãoespontâneaespontânea nosnos pacientespacientes aptos,aptos, identificandoidentificando assimassim ososelegíveiselegíveis parapara aa interrupçãointerrupção dada ventilaçãoventilação mecânicamecânica..
Grau de recomendação: AGrau de recomendação: A
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamentotreinamento
•• OO treinamentotreinamento dosdos músculosmúsculos respiratóriosrespiratórios porpor meiomeio dada
reduçãoredução dada sensibilidadesensibilidade dede disparodisparo dosdos ventiladoresventiladores nãonão éé
Treino específico dos músculos respiratóriosTreino específico dos músculos respiratórios
reduçãoredução dada sensibilidadesensibilidade dede disparodisparo dosdos ventiladoresventiladores nãonão éé
fisiológicofisiológico ee pareceparece nãonão representarrepresentar vantagemvantagem nana liberaçãoliberação dodo
pacientepaciente dodo ventilador,ventilador, nãonão sendosendo recomendadarecomendada porpor esteeste
ConsensoConsenso..
Grau de recomendação: BGrau de recomendação: B
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4444
Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmamedesmame
•• NãoNão háhá evidênciasevidências dede queque oo treinamentotreinamento muscular,muscular, atravésatravés dododd di itidi iti ii tt dd
Treino específico dos músculos respiratóriosTreino específico dos músculos respiratórios
usouso dede dispositivosdispositivos queque proporcionamproporcionam umum aumentoaumento dede cargacarga((thresholdthreshold),), facilitefacilite oo desmamedesmame dede pacientespacientes emem ventilaçãoventilaçãomecânicamecânica..•• Portanto,Portanto, essaessa técnicatécnica nãonão éé recomendadarecomendada parapara pacientespacientes comcomdificuldadedificuldade parapara oo desmamedesmame..
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
Treino de Treino de enduranceendurance dos músculos respiratóriosdos músculos respiratórios
•• OO treinamentotreinamento dede enduranceendurance dosdos músculosmúsculos respiratóriosrespiratórios podepode
serser consideradoconsiderado parapara pacientespacientes emem ventilaçãoventilação mecânicamecânica
Treino específico dos músculos respiratóriosTreino específico dos músculos respiratórios
prolongadaprolongada.. EsteEste devedeve serser realizadorealizado dede formaforma progressivaprogressiva ee
protocoladaprotocolada..
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D
Fixação do tubo traquealFixação do tubo traqueal
•• AA adequadaadequada fixaçãofixação dodo tubotubo endotraquealendotraqueal ee aa avaliaçãoavaliação dada
posiçãoposição dodo tubotubo sãosão aspectosaspectos muitomuito importantesimportantes nono cuidadocuidado dada
Cuidados com as vias aéreas artificiaisCuidados com as vias aéreas artificiais
viavia aéreaaérea ee devemdevem serser realizadosrealizados sistematicamentesistematicamente pelapela equipeequipe
assistenteassistente..
Grau de recomendação: BGrau de recomendação: B
19/05/201119/05/2011
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Cuidados com o Cuidados com o balonetebalonete da via aérea artificial (CUFF)da via aérea artificial (CUFF)
•• AA pressãopressão dodo cuffcuff (ou(ou balonetebalonete)) dodo tubotubo traquealtraqueal devedeve serser
monitoradamonitorada diariamentediariamente ee devedeve serser mantidamantida entreentre 2020 ee 3434
Cuidados com as vias aéreas artificiaisCuidados com as vias aéreas artificiais
cmHcmH22OO ((1515 ee 2525 mmHgmmHg))..
Grau de recomendação: DGrau de recomendação: D