mapa e diabetes
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Diabetes Mellitus e Doença Cardiovascular
Prevenção de DM (artigo); noções terapêuticas;
prevenção secundária
DCV: aspectos epidemiológicos e fatores de risco
Dra. Sandra RG Ferreira
Prof. Titular, Dep. Epidemiologia
FSP-USP
Disciplina HEP 0151 - Epidemiologia das DCNTs
Curso de Saúde Pública 2016
Aula 2
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Prevenção de DM no Finnish Diabetes Prevention Study
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Herder et al for the DPS Study Group. Diabetologia 2009
Diabetes Prevention StudyMudanças no estilo de vida reduzem inflamação
Tuomilehto et al. NEJM 2001 N = 199 N = 207
basal1 ano
*
p=0,06
p=0,05
*
* p < 0,05
[PCR] e [IL-6] e deltas nos grupos de participantes após 1 ano
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Prevenção de DM:Estilo de vida vs metformina
Knowler et al. NEJM 2002
31%
58%
Seguimento médio de 2,8 anos
50% - meta de peso
74% - meta de exercício
Diabetes Prevention Program
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Eficácia dos estudos de prevenção de DM2 em diferentes populações
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
DaQing DPS-Fin DPP-EUA IDPP-Ind
Intervenção no Estilo de Vida
ESTUDO N INTERVENÇÃO*
Malmö Study 415 dieta + exercício
Eriksson & Lindgärde 1991 5 anos
DaQing Study 577 dieta exercício
Pan et al 1997 6 anos
Univ.Pittsburgh 154 dieta exercício
Wing et al 1998 2 anos
Finn D Prevention 522 dieta + exercício
Tuomilehto et al 2001 3,2 anos
Intervenção no Estilo de Vida Intervenção Farmacológica
ESTUDO N INTERVENÇÃO
DPP 3234 dieta + exercícioDPP Group 2002 metformina; 2,8 anos
STOP-NIDDM 1429 dieta + exercícioChiasson et al 2002 acarbose; 3,3 anos
TRIPOD 266 dieta + exercícioBuchanan et al 2002 troglitazona; 30m
XENDOS 3304 dieta + exercícioSjostrom et al 2002 orlistat; 4 anos
DREAM 5269 dieta + exercícioGerstein et al 2006 rosiglitazona; ramipril;
3 anos
Indian D Prevention 531 dieta + exercícioRamachandran et al 2006 metformina; 3 anos
* energia e gordura; FLV;
AF (min. 150’/sem)
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Projeções do Diabetes Prevention Program
Extrapolações mostram que a longo prazo seria possível atrasar (3-11
anos) ou prevenir (8-20%) o DM
Tal impacto nos fatores de risco implicaria em eventos CV
Dessa forma, a prevenção do DM parece ser custo-efetiva
Herman et al. Ann Intern Med 2005
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É viável a prevenção primária de DM2
Atende aos REQUISITOS
História natural conhecida
Fácil diagnóstico
Evidências da eficácia de estratégias
E os demais níveis de prevenção
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Níveis de Prevenção em DM
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Remoção
dos FR
SECUNDÁRIA TERCIÁRIA
Redução das
complicações
Detecção precoce
e tratamento
†DIABETES...pré-DM...OBESIDADE
SEM DOENÇADoença
AssintomáticaCURSO CLÍNICO
INÍCIODETECÇÃO
HABITUAL
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Prevenção Secundária em DM
É possível prevenir suas complicações crônicas
DM tipo 1
DCCT, 1993
DM tipo 2
UKPDS, 1998
Ensaios multicêntricos, prospectivos,
comparando tratamento convencional vs. intensivo
para controle glicêmico
Lancet 352(9131): 837-53, 1998
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Controle Glicêmico e Complicações do DM
DM1 - Diabetes Control Complication Trial, 1993
– Insulinoterapia Convencional X Intensiva
– 28 centros americanos; 1441 pacientes; duração 10 anos
– Desfechos: microangiopatias e neuropatia
DM2 - United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998
– Esquema Convencional X Intensivo
– Alvo: glicemia de jejum 108 mg/dl
– Desfechos: complicações macro e microvasculares
– 3867 pacientes acompanhados por 10 anos
– HbA1c: 7,9% vs 7,0%
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DCCTControle glicêmico (HbA1c) e hipoglicemia no DM1
N Engl J Med 1993
Anos após randomização
8
9
10
7
HbA1c (%)
6
0 2 4 6 8 105 731 90
Intensivo
Convencional
HbA1c (%)
Complicações
Hipoglicemia
5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
N = 1441 indivíduos com DM1; 10 anos
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DCCTHbA1c e risco de complicações crônicas
Ris
co
Rela
tivo
RetinopatiaNefropatia
Neuropatia
Microalbuminúria
HbA1c (%)
15
13
11
9
7
5
3
1
6 7 8 9 10 11 12
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin 1996
COMPLICAÇÃO Redução
________________________________
Retinopatia pré e proliferativa, 45%
necessidade de fotocoagulação
Retinopatia de qualquer grau 27%
Aparecimento microalbuminúria 35%
Aparecimento macroproteinúria 56%
Neuropatia significante 60%
p < 0,05
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Após DCCT: tratamento intensivo
reduziria macroangiopatiano DM1?
EDIC Collaborators. NEJM 2005
SIM
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Tratamento Intensivo
5.102 DM2
Dieta + Exercício por 3 meses
<110 110-270 >270
3% 82%
Randomização
15%
Metforminan = 342
TratamentoConvencional
n = 1138 Insulina
n = 1156
GLICEMIA (mg/dl)
Sulfoniluréian = 1573
United Kingdom Prospective Diabetes Study
UKPDS
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DM2 progride independente do tratamento
UKPDS Group. Lancet 1998
Convencional
Intensivo
6,2% limite da faixa de referência
Anos de randomização
0 3 6 9 12 15
9
8
7
6
0
Hb
A1c (
%)
Perfil da HbA1c no UKPDS segundo tipo
de tratamento
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0 3 6 9 12 15
Convencional (1138)
Intensivo (2729)
p = 0,052
% o
f p
ati
en
ts w
ith
an
even
t
Anos de randomização
Redução risco 16%
(95% IC: 0- 29%)0
10
20
30
Desfechos no UKPDS segundo tipo de tratamento
Infarto do Miocárdio e Morte Súbita
0 3 6 9 12 15
Anos de randomização
% o
f p
ati
en
ts w
ith
an
even
t0
10
20
30
Convencional
Intensivo
p = 0,029
Morte, IRC, Hemorragia Vítrea e
Fotocoagulação
Redução risco 25%
(95% IC: 7- 40%)
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UKPDSEfeitos do Controle Glicêmico
Lancet 1998
0
-5%
-10%
-15%
-20%
-25%
-30%
11% 12% 16% 25%
Mortes por
DM
p= 0,34
Qualquer
evento
p= 0,029
Infarto
p= 0,052
Desfechos
microvasculares
p= 0,009
REDUÇÃO DE RISCO
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UKPDS vs Steno-2
UKPDS, 1999
Maior estudo sobre o papel
do controle glicêmico no
risco de complicações e
morte em pacientes DM2
(n~5000; 10 anos)
Steno-2, 2003
Comparação do tratamento
convencional com o
intensivo sobre vários
fatores de risco CV
modificáveis (n=160; 7,8 anos)
significante de
microangiopatias
não-significante no risco
de morte e de eventos CV
significante de
microangiopatias
significante no risco de
morte e de eventos CV
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UKPDS vs Steno-2Conclusão
O controle intensivo da glicemia reduz
complicações microangiopáticas
No entanto, a macroangiopatia – principal causa de
óbito entre indivíduos DM2 – só é reduzida por
intervenções nos múltiplos fatores de risco CV
Obesidade
DiabetesHipertensão
Dislipidemia
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Fundamentos do Tratamento do DM
Mudanças no estilo de vida Plano alimentar
Atividade física
Suspender fumo
Adequação do peso
Farmacoterapia Medicamentos orais
Insulinoterapia
DM1
DM2
- o melhor controle metabólico
- prevenir e tratar complicaçõesMETAS
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Adequação da dieta ao paciente
DM tipo 1
Suprimento
energético e
nutrientes devem
garantir crescimento
e desenvolvimento
normais, integrado
com seu regime de
insulina e hábitos de
atividade física
DM gestacional
Fornecimento de
energia e
nutrientes
necessários para o
melhor desfecho
da gravidez
DM tipo 2
Prescrição deve
facilitar mundanças
alimentares e da
atividade física para
reduzir a resistência
à insulina e melhorar
estado metabólico
Terapia Nutricional no DM = Dieta Saudável
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Benefícios Cardiometabólicos da Atividade Física
• Auxilia na manutenção do peso
• adiposidade visceral
• Minimiza perda de massa magra
• risco ou controle do DM
• pressão arterial
• HDL-colesterol
• Melhora sensibilidade à
insulina
• Atenua a inflamação
Minimiza o risco cardiovascular
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DM Tipo 1
– Insulina
DM Tipo 2
– Agentes antidiabéticos orais
– Insulina
– Outros (anti-obesidade, anti-hipertensivos,
hipolipemiantes etc)
Tratamento Farmacológico do DM
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absorção de
carboidratos
produção
de glicose
resistência
periférica à
insulina
secreção
de insulinaAcarbose
MetforminaGlitazona
Glitazona
Metformina
Glinidas
SulfoniluréiasRedução da
Hiperglicemia
Mecanismos de Ação dos Antidiabéticos Orais
Gliptinas e análogos da GLP1
(liraglutida) incretinas
Gliflozinas*
* inibidores seletivo do co-transportador renal de sódio-
glicose (SGLT2) que excreção urinária de glicose de
maneira não dependente da insulina
![Page 25: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/25.jpg)
Insulinas
– Origem: “Humana” (DNA recombinante)
– Tempo de ação
• Ultra-lenta (análogos)
• Intermediária
• Rápida
• Ultra-rápida (análogos)
Meios de administração
• Seringa e agulha
• Canetas
• Bomba
• Inalação
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Mudança comportamental traz benefícios
metabólicos comprovados
Dificuldades na aderência do paciente em alterar
seu estilo de vida
Multiplicidade de ações terapêuticas requer
atendimento multiprofissional e interdisciplinar
Potencial de prevenção de complicações
Importância da Educação em DM
Maior qualidade de vida
Menor custo
![Page 27: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/27.jpg)
Diabetes Mellitus e Doença Cardiovascular
1. O que é DM?
2. Por que estudar DM?
3. O que causa os 2 principais
tipos de DM? E como
surgem?
4. Como impacta na qualidade
de vida e sobrevida?
5. Que medidas tomar?
1. DM e DCV
2. O que é DCV aterosclerótica?
3. Por que estudar DCV?
4. Resultados de estudos
epidemiológicos e de
intervenções
Disciplina HEP 0151 - Epidemiologia das DCNTs
Aula 2
✔
DCV na história natural
do DM
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 28: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/28.jpg)
Hábitos de vida não-saudáveis
OBESIDADE
DM2
Pré-DM
DCV
Morte
![Page 29: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/29.jpg)
Haffner et al. NEJM 1998
3.5%
18.8% 20.2%
45.0%
05
1015202530354045
IAM - IAM + IAM - IAM +
p<0,001
p<0,001
Inci
dên
cia
de
infa
rto
em
7 a
no
s
Não-Diabéticos n=1373 Diabéticos n=1059
DM per se prediz Morbidade CV
![Page 30: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/30.jpg)
DM potencializa Mortalidade CVWHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes
HA, hipertensão arterial
Pr, proteinúria Wang et al. Diabetes Care 1996
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Razão
de M
ort
ali
dad
e (
Aju
st.
x100)
HA-
Pr-
HA+
Pr-
HA+
Pr+
HA-
Pr-
HA+
Pr-
HA+
Pr+
DM1 DM2
Homens Mulheres Homens Mulheres
![Page 31: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/31.jpg)
DCV na história natural
do DM
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 32: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/32.jpg)
Aterosclerose
Processo inflamatório em artérias de
médio e grande calibre com formação
de placa gordurosa (ateroma) na sua
luz, sujeita a trombose (eventos fatais ou não–fatais)
![Page 33: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/33.jpg)
Aterosclerose
• Artérias + acometidas: coronárias, cerebrais, aorta, renais e MMII
CerebrovascularCoronariopatia DAP
angina, IAM, morte súbita TIA, AVC
gangrena, amputações
![Page 34: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/34.jpg)
DCV na história natural
do DM
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 35: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/35.jpg)
DCV é problema de Saúde Pública Mundial
Distribuição universal, prevalência elevada
Envelhecimento populacional
Fatores de risco relacionados ao estilo de vida
Incapacitações
Encurtamento de vida
Altos custos (econômicos e sociais)
![Page 36: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/36.jpg)
Impacto da DCV na Mortalidade no Brasil
32%
Oliveira G. Arq Bras Cardiol 2005
![Page 37: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/37.jpg)
Projeções mundiais de morte por coronariopatia
alarmantes
1996 (million deaths)
Forecast (million deaths)
1996 2000 2010 2020
7.20
8.00
9.37
11.11
Murray CJL, Lopez AD. Science 1996
![Page 38: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/38.jpg)
Houve mortalidade cardiovascular em várias
populações mas a magnitude é aquém da esperada
Declínio na mortalidade nos EUA segundo sexo e raça
VI Joint National Committee 1997
AVC
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
0
Homens, raça negra
Mulheres, raça negra
Homens, raça branca
Mulheres, raça branca
1971 1975 1980 1985 1990 1994
%Coronariopatia
-10
0
-20
-30
-40
-50
-60
-70
1971 1975 1980 1985 1990 1994
%
![Page 39: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/39.jpg)
Tendências nos EUA mortalidade devido aos avanços terapêuticos (maior nos homens)
certos fatores de risco (fumo, hipercolesterolemia, hipertensão)
para os quais há intervenção efetiva
outros fatores de risco (obesidade e DM)
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
Não-DM
DM
Homens Mulheres
%
mo
rta
lid
ad
e
Geral Doenças
cardíacas
Cardiop.
isquêmica
Geral Doenças
cardíacas
Cardiop.
isquêmica
*NHANES 1971-84 e
NHEFS 1982-93
Gu et al. JAMA 1999
![Page 40: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/40.jpg)
Comparativo de taxas de mortalidade por DAC
segundo sexo
Lotufo PA. Arq Bras Cardiol 1998
![Page 41: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/41.jpg)
Porcentagem de declínio ajustada por idade
Mortalidade CV no Brasil – 1980/2003
0
250
1980 1985 1991 1997 2003
AVC
200
150
100
50
200
150
100
0
50
1980 1985 1991 1997 2003
DAC
V CBHA, 2006
![Page 42: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/42.jpg)
Agravamento do impacto da DCV na saúde mundial neste século
Murray et al. Measuring the global health of disease. NEJM 2013DALYs = anos de vida perdidos ajustado por incapacidade
![Page 43: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/43.jpg)
Morte por DCV é frequente mesmo em jovens
12%
Mulheres Percentual do total de mortes em 2010, 15-49 anos Homens
![Page 44: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/44.jpg)
DCV na história natural
do DM
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 45: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/45.jpg)
Marco histórico
Framingham Heart Study
Permitiu que
– cientistas pudessem identificar e ...
– indivíduos pudessem modificar “fatores de risco”
Fatores de Risco Cardiovascular
Prevenção
História natural da doença
![Page 46: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/46.jpg)
O conhecimento sobre fatores de risco é essencial para medidas de prevenção e controle
![Page 47: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/47.jpg)
Fatores de Risco Cardiovascular
Clássicos(cardinais ou maiores)
Tabagismo
Sedentarismo
Hipercolesterolemia
Hipertensão arterial
Intolerância à glicose
Não-modificáveis: idade, sexo, história familiar
Não-Clássicos Obesidade
Hiperuricemia
homocisteinemia
Resistência à insulina / hiperinsulinemia
Distúrbios da coagulação-fibrinólise
Microalbuminúria
Inflamação subclínica (PCR e citocinas) ...
Anos 70’s Século XXI
![Page 48: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/48.jpg)
Hamilton MT et al. Diabetes 2007
Baixa atividade física na rotina diária prediz mortalidade cardiovascular
![Page 49: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/49.jpg)
Rexrode KM et al. JAMA 1998
Distribuição da Adiposidade e Risco de Doença Coronariana
![Page 50: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/50.jpg)
Gordura visceral associa-se à disfunção endotelial
Hashimoto M. Int J Relat Metab Disord 1998
Vas
od
ilata
ção
en
do
télio
-dep
end
ente
(%)
3,09
7,9
8,91
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ob. Visceral Ob. Não-
Visceral
Não-Obesos
![Page 51: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/52.jpg)
Tabagismo e Morbimortalidade CV
US Department of Health and Human Services 1984
Mortalidade por AVC (/100.000 mulheres)
0
1
2
3
4
5
6
1-9 10-19 20-30 > 30
cigarros/dia
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
0
50
100
150
200
Nenhum Fumo Fumo +
1FR
Fumo +
2FR
Incidência de coronariopatia (/1000)
FR: hipercolesterolemia e hipertensão
![Page 53: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/53.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
140
Homens Mulheres
<210 mg%
210-244 mg%
>245 mg%
Kannel WB. Ann Int Med 1961 Iso H for the MRFIT. NEJM 1989
Framingham Heart Study
Colesterol e Morbimortalidade CV
Incid
ên
cia
co
ron
ari
op
ati
a (
1000)
Taxas de mortalidade (/10.000 pess-ano)
Colesterol DAC AVC DCV(mg%)
160-179 32,9 7,0 52,6
180-199 36,7 4,2 59,4
200-219 52,1 5,9 70,4
220-239 67,5 6,1 87,7
240-259 77,8 8,0 101,9
260-279 116,1 8,0 147,5
280-299 124,4 8,8 159,6
300 160,3 10,1 197,8
350.977 homens, 35-57 anos; 6 anos acompanhamento
![Page 54: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/54.jpg)
Hipercolesterolemia e Aterogênese
LDL
LDL
Altas concentrações das lipoproteínas de baixa
densidade (LDL) estão implicadas na aterogênese
LDL pequenas e densas penetram mais facilmente
no endotélio e são mais sujeitas à oxidação
Atraem monócitos e desencadeiam resposta
inflamatória
HDL - associada à proteção CV
![Page 55: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/55.jpg)
Lamarche B et al. Circulation 1997
LDL pequena e densa potencializa o risco de coronariopatia
Para mesmos níveis de LDL-c, indivíduos com LDLpd pode ter 70%
mais partículas (ex: DM)
Alto risco
Baixo risco
A B
[LDL-c]: 130 mg/dl 130 mg/dl
![Page 56: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/57.jpg)
Risco de morte por DAC segundo níveis
pressóricos no MRFIT
0
1
2
3
4
Ris
co
rela
tivo
de
mo
rte
po
r D
AC
He J et at. Am Heart J 1999
<112
<71
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decis
112-
71-
118-
76-
121-
79-
125-
81-
129-
84-
132-
86-
137-
89-
142-
92-
>151
>98
10% menor 10% maior
PA Sistólica
PA Diastólica
PA Sistólica
PA Diastólica
(mmHg)
![Page 58: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/58.jpg)
<112
<71
Risco de morte por AVC segundo os níveis
pressóricos no MRFIT
112-
71-
118-
76-
121-
79-
125-
81-
129-
84-
132-
86-
137-
89-
142-
92-
>151
>98
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ris
co
re
lati
vo
de
mo
rte
po
r A
VC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decis
10% menor 10% maior
PAS
PAD
He J et at. Am Heart J 1999
![Page 59: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/59.jpg)
Nascimento Neto RM et al. Atlas Corações do Brasil, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005
Frequência de Pressão Arterial Alta em regiões brasileiras
28,5% >140/90 mmHg
![Page 60: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/60.jpg)
Pressão Arterial e Risco de Doença Cardiovascular
0
1
2
3
4
76 84 91 98 105
PA diastólica (mmHg)
RR
de
co
ron
ari
op
ati
a
0
1
2
3
4
76 84 91 98 105
PA diastólica (mmHg)R
R d
e A
VC
Coortes analisadas: MRFIT, Framingham, Chicago H Health, Honolulu H H, Lipid Res Clinics, Peoples Gas,
W.E., Puerto Rico H H, Whitehall Civil Servants
Stamler J. Arch Int Med 1993N = 418.343, >25 anos
![Page 61: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/61.jpg)
Kannel WB. JAMA 1996
Hipertensão eleva risco de eventos CV em ambos os sexos
DAC AVC DAP ICC
Normotensos
Hipertensos22.7
9.5
3.3 2.45.0
2.03.5
2.1
6.3
13.9
7.39.9
6.2
12.4
21.3
45.4
Biannual rate
adjusted for
age/1,000
(35-64 years)
Gender
Risk rate
Excess risk
M
2.0
22.7
F
2.2
11.8
M
3.8
9.1
F
2.6
3.8
M
2.0
4.9
F
3.7
5.3
M
4.0
10.4
F
2.0
4.2
![Page 62: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/62.jpg)
Impacto da pressão arterial no risco CV segundo
níveis de colesterol
0
5
10
15
20
25
150 200 250 300Colesterol (mg/dL)
Inci
dên
cia
de
coro
nar
iop
atia
(100
0/an
o)
Estudo de Framingham
185 mmHg
160 mmHg
135 mmHg
110 mmHg
PA Sistólica
6 anos de acompanhamento
![Page 63: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/63.jpg)
Impacto do colesterol, pressão diastólica e fumo na
mortalidade CV
MRFIT, 1989
WHO Report Series, 1996
FUMANTES14,6
12,5
7,39,6
6,54,28,3
4,4 4,0
0
5
10
15
20
Baixa
Média
Alta
PAD
7,24,2
2,75,5
2,61,5
3,92,3 1,6
0
5
10
15
20
Mo
rtali
da
de p
or
co
ron
ari
op
ati
a(/
1000)
Alto Médio Baixo
Baixa
Média
Alta
Colesterol
PAD
NÃO-FUMANTES
6 anos de seguimento
![Page 64: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/64.jpg)
Impacto do DM sobre a mortalidade CV
MRFIT. Diabetes Care 1993
119 139 159 179 199 >200
Com diabetes
Sem diabetes
mmHg
0
50
100
150
200
250
Taxa mortalidade
(10.000/ano)
Segundo níveis pressóricos
Stamler J et al. Diabetes Care 1993
Colesterol sérico (mmol/l)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Com diabetes
Sem diabetes
Taxa mortalidade
(10.000/ano)
Segundo níveis colesterol
![Page 65: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/65.jpg)
Risco de mortalidade segundo a glicemia de jejum e 2h pós-sobrecarga
no DECODE
Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet 1999
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Glicemia jejum (mg/dL)
N = 25.364
Seguimento: 10 anos
Razão de
Mortalidade
<110 110–125 126–139
200
140-199
<140140
Importância da glicemia pós-sobrecarga na
mortalidade CV
![Page 66: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/67.jpg)
Somatória de fatores de risco na mortalidade
segundo a presença de DM
MRFIT. Stamler 1987
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3
No de fatores de risco#Mo
rtali
da
de c
ard
iov
ascu
lar
(/1000)
Sem DM
Com DM
(n = 350.977)
(n = 5.245)
# fumo, hipercolesterolemia e hipertensão
![Page 68: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/68.jpg)
Avaliação do risco de evento
cardiovascular
Escore de Risco CV de Framingham
Risco de DAC em 10 anos
![Page 69: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/69.jpg)
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 70: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/70.jpg)
O conhecimento de fatores de risco, fisiopatogênese e
história natural de uma doença são essenciais para
estabelecer medidas de prevenção
Fatores de risco conhecidos
História familiar
Obesidade (visceral)
Inatividade física
Fatores dietéticos
Fumo
DM, HA, hipercolesterolemia
Baixo peso ao nascer
Porém, a redução da DCV está aquém do desejável
![Page 71: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/71.jpg)
Fatores de Risco
- Clássicos•Fumo
•Sedentarismo
•Obesidade
•Dislipidemia
•HA, DM
- Não-clássicos•Resist. à insulina
•Inflamação
•Estresse
•Apnéia do sono
•Microalbuminúria (disf.
endotelial)
EPIC Study
Khot et al. JAMA 2003
Heidemman et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007
Melhorar a
identificação e
predição de eventos
Utilidade de
outros
marcadores
Eventos CV segundo número de fatores de risco
![Page 72: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/72.jpg)
0
5
10
15
20
25
1o. Tercil 2o. Tercil 3o. Tercil
Insulinemia basal
Mo
rtal
idad
e ca
rdio
vasc
ula
rp=0,006
Lehto S et al. Diabetologia 2000
902 pacientes com DM2
acompanhados por 7 anos
Hiperinsulinemia e Risco Cardiovascular
![Page 73: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/73.jpg)
Resistência à insulina como fator de risco cardiovascular independente
Bonora et al. Diabetes Care 2002
International Journal of Obesity 2000
De Pergola G. et al
![Page 74: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/74.jpg)
Adipócitos e macrófagos produzem citocinas
Inflamação RI HA Aterogênese
Angiotensinogen
TNF-interleucinas angiotensinogênio PAI-1
![Page 75: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/75.jpg)
Análise conjunta das [PCR] e [colesterol]
prediz melhor o risco de eventos CV
Proteína C Reativa
• Proteína de fase aguda produzida no
fígado
• Eleva-se na fase aguda de processos
inflamatórios
• Responde a adipocitocinas, tais como
TNF- e IL-6
• Pequenas elevações da PCR (ensaio
ultrassensível) caracterizam a
inflamação subclínica ou de baixo grau
• Marcador de risco cardiovascular
Ridker PM et al. N Engl J Med 2002
![Page 76: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/76.jpg)
Malik S et al. Diabetes Care 2005
PCR associa-se à morte CV independente de DM e SM em americanos
NHANESO
dd
s R
atio
Mo
rte
po
r IA
M (
%)
![Page 77: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/77.jpg)
PCR acrescenta informação prognóstica ao escore de Framingham
Ridker PM et al. N Engl J Med 2002
C-Reactive Protein (mg/L)
<1.0 1.0-3.0 >3.0
0-1
25
20
15
10
5
0
Rela
tive R
isk
2-4 5-9 10-20
Framingham estimate of 10-yr risk (%)
![Page 78: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/78.jpg)
Microalbuminúriamarcador de lesão endotelial generalizada
* p<0,05 ** p<0,01 vs normoalbuminúrico
Normotenso normoalbuminúrico
Hipertenso normoalbuminúrico
Hipertenso microalbuminúrico
Campese VM et al. Kidney Int 1999
*
0
50
100
150
200
250
Colesterol total Triglicérides HDL
*
*
mg/dl... associada a FR clássicos
![Page 79: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/79.jpg)
Microalbuminúria associada amarcadores de risco não-clássicos
Festa A et al. Kidney Int 2000
Microalbuminúria Microalbuminúria
0
1
2
3
4
5
6
Presente Ausente265
270
275
280
285
290
295
300
Presente Ausente
n=1219n=262
Proteína C Reativa Fibrinogênio
n=1219n=262
p<0,0001
p<0,0001
mg
/dl
mg
/dl
Insulin Resistance Atherosclerosis Study - IRAS
![Page 80: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/80.jpg)
Escore Coronariano de Cálcio
Quantificação do cálcio
coronariano por tomografia
computadorizada estimativa
da quantidade total de placas
presentes naquele território
The Heinz Nixdorf Recall Study (HNR Study) Erbel et al. JACC 2010
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DCV na história natural
do DM
Conceito e órgaos-alvo da
aterosclerose
Epidemiologia
Fatores de risco e
etiológicos; marcadores
Medidas de prevenção
Controle e tratamento
![Page 82: MAPA e Diabetes](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070504/62c173c067999414cd397257/html5/thumbnails/82.jpg)
Diabetes Mellitus e Doença Cardiovascular
Medidas de prevenção; impacto de intervenção
medicamentosa na DCV; artigo
Dra. Sandra RG Ferreira
Prof. Titular, Dep. Epidemiologia
FSP-USP
Disciplina HEP 0151 - Epidemiologia das DCNTs
Curso de Saúde Pública
Aula 3
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