1

1. APRESENTAÇÃO DO TEMA

1.1 Diabetes Mellitus

Segundo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 240

milhões de pessoas sejam diabéticos em todo o mundo, o que significa que 6% da

população têm diabetes.

O Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por

níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) resultantes de defeitos na

secreção de insulina e/ ou na ação desta (BRUNNER, 2002).

Embora ainda não haja cura definitiva para o Diabetes Mellitus, há vários

tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam

saúde e qualidade de vida para o paciente portador de Diabetes Mellitus.

1.2 Hipertensão Arterial

Hipertensão arterial ou “pressão alta” é a elevação da pressão arterial para

números acima dos valores considerados normais.

Na circulação normal, a pressão é exercida pelo fluxo de sangue através do

coração e dos vasos sanguíneos. A pressão arterial elevada, conhecida como

hipertensão, pode resultar de uma alteração no débito cardíaco e/ou de uma

modificação na resistência periférica (BRUNNER, 2002).

2

2. JUSTIFICATIVA

Visto que os índices de pessoas com HA e DM são consideráveis,

notamos a necessidade de realizar um estudo sobre o assunto, o qual aponta para

necessidade de que sejam revistas as questões de educação/ orientação para o

paciente com HA e DM, de encorajamento e compreensão acerca das percepções e

vivências frente a uma nova realidade.

A escolha do assunto adotado é justificada pelo fator de

responsabilidade que o tema exige, bem como da qualificação necessária do

profissional para que o resultado final seja um trabalho de credibilidade e,

principalmente, gerando conhecimentos positivos aos pacientes e a sociedade.

Sabemos que a HA e a DM fazem parte do cotidiano de muitas pessoas

tendo nós intenção de contribuir com essas pessoas através de informações e

mostrar a elas que se pode ter uma qualidade de vida mesmo convivendo com a

doença desde que se tenham os cuidados necessários para o controle das mesmas.

3

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivos Gerais

Orientar e conscientizar as medidas de prevenção e controle de hipertensos

e diabéticos mellitus.

3.2 Objetivos Específicos

Compreender causas e fatores que levam a HA e ao DM.

Orientar as formas de prevenção da HA e DM.

Reconhecer complicações da HA e do DM.

Expor métodos de tratamento para HA e DM.

Detectar precocemente pacientes com HA e DM.

Manter o controle da hiperglicemia durante a aplicação do projeto, e orientar as

pessoas a procurar o serviço de saúde sempre que necessário.

4

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1 Históricos do Diabete Mellitus

A primeira descrição do Diabetes Mellitus data do ano de 1550 aC. na qual

se detectava e descrevia-se a presença de urina excessiva e doce, sinal clinico que

deu origem ao nome da doença, Diabetes: o verbo diabetenein significa “ passar

direto”, designando um estado fisiológico de intensa sede e no qual o volume

aumentado de água ingerida era eliminado em pouco tempo, na forma de urina, de

maneira que parecia atravessar direto o organismo (DÂMASO, 2001).

No passado o diagnóstico do Diabetes Mellitus era totalmente associado aos

sintomas clínicos. Somente no final do século XIX pesquisadores identificaram a

origem da doença no pâncreas, pela verificação da atrofia do órgão de indivíduos

que apresentavam os sintomas da doença (FUCHS, 1998)

No ano de 1921, Banting e Best descobriram a secreção de insulina pelo

pâncreas. A partir de 1930, os Diabetes Mellitus passaram a ser considerado como

uma síndrome de várias causas que interagem entre si no balanço endócrino, tendo

a insulina como o principio antidiabetico. Outro passo foi demonstrar a ausência de

sensibilidade á insulina em pacientes mais velhos e idosos (CARVALHO, 1993).

5

4.1.1 Conceitos de Diabete Mellitus

O Diabete Melllitus é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta

de insulina e/ ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos.

Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos

carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM, em longo prazo,

incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos,

coração e vasos sanguíneos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

4.1.2 Classificações do Diabetes Mellitus

Existem diversos tipos distintos de Diabetes Mellitus; eles podem diferenciar

na etiologia, evolução clinica e tratamento. As principais classificações do Diabete

Mellitus são:

Tipo I (previamente referido como diabetes mellitus insulino-dependente).

Tipo II (previamente referido como diabetes mellitus não-insulino-dependente).

Diabetes Mellitus associado a outras condições ou síndromes.

Diabetes Mellitus Gestacional (BRUNNER, 2002).

O diabetes tipo I ou insulino-dependente é uma doença auto- imune que

causa a destruição das células beta do pâncreas e leva a inabilidade do corpo em

produzir insulina. Corresponde a 5-10% dos casos de DM, acometendo crianças e

adolescentes (DÂMASO, 2001).

6

O diabetes mellitus tipo I ou insulinodependente é caracterizado pelo rápido

e acentuado surgimento de sintomas e instalação da doença, e requer administração

crônica de insulina. Fatores genéticos determinam a predisposição do individuo em

desenvolver uma atividade uma atividade imunológica contra as células

pancreáticas. Além disso, fatores ambientais, como agentes virais e tóxicos

(químicos), têm papel importante no desencadeamento da resposta auto-imune e,

conseqüentemente, no surgimento da doença em indivíduos que apresentam tal

predisposição genética. (SILVA, 2001).

O diabetes mellitus tipo II ou não insulinodependente é uma desordem

metabólica que resulta na inabilidade do corpo em responder apropriadamente à

insulina, referida como resistência insulínica. Corresponde a 90-95% dos casos, com

maior prevalência em indivíduos idosos. Apresenta progressão lenta e está

associado ao aumento do peso corpóreo (SILVA, 2001).

O DM tipo II começa na meia idade ou depois. Quase sempre, está

associado com a obesidade e anormalidades menos graves de glicemia. Seu

tratamento pode ser através de restrição dietética apenas, dieta e medicação oral ou

com pequenas doses de insulina. Os indivíduos com diabetes tipo II apresentam

uma produção normal ou significativamente elevada de insulina de acordo com a

determinação das concentrações sanguíneas do hormônio, mas exibem uma

redução na utilização da insulina pelo fígado e tecidos periféricos (resistência à

insulina). Outros apresentam graus variáveis de reprodução diminuída de insulina,

embora geralmente não tão grave quanto à deficiência de insulina no DM tipo I

(RAVEL, 1997).

7

4.1.3 Fisiopatologia

O pâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio denominado

insulina. Este hormônio é responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível de

glicose no sangue). Para que as células das diversas partes do corpo humano

possam realizar o processo de respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de

energia), é necessário que a glicose esteja presente na célula. Portanto, as células

possuem receptores de insulina (tirosina quinase) que, quando acionados "abrem" a

membrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea. Uma

falha na produção de insulina resulta em altos níveis de glicose no sangue, já que

esta última não é devidamente dirigida ao interior das células. Visando manter a

glicemia constante, o pâncreas também produz outro hormônio antagônico à

insulina, denominado glucagon. Ou seja, quando a glicemia cai demais, o glucagon

é secretado visando restabelecer o nível de glicose na circulação. O glucagon é o

hormônio predominante em situações de jejum ou de estresse, enquanto a insulina

tem seus níveis aumentados em situações de alimentação recente (WIKIPÉDIA).

Como a insulina é o principal hormônio que regula a quantidade de glicose

absorvida pela maioria das células a partir do sangue (principalmente células

musculares e de gordura, mas não células do sistema nervoso central), a sua

deficiência ou a insensibilidade de seus receptores desempenham um papel

importante em todas as formas da diabetes mellitus (WIKIPÉDIA).

Grande parte do carboidrato dos alimentos é convertido em poucas horas no

monossacarídeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Alguns

carboidratos não são convertidos. Alguns exemplos incluem a frutose que é utilizada

como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no

mecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose; adicionalmente, o

carboidrato celulose não é convertido em glicose, já que os humanos e muitos

animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose. A insulina é liberada

no sangue pelas células beta (células-β) do pâncreas em resposta aos níveis

crescentes de glicose no sangue (por exemplo, após uma refeição). A insulina

8

habilita a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e a

utilizarem como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, ou

para armazenamento. A insulina é também o sinal de controle principal para a

conversão da glicose (o açúcar básico usado como combustível) em glicogênio para

armazenamento interno nas células do fígado e musculares. Níveis reduzidos de

glicose resultam em níveis reduzidos de secreção de insulina a partir das células

betas e na conversão reversa de glicogênio a glicose quando os níveis de glicose

caem. Níveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anabólicos (de

crescimento) como o crescimento e duplicação celular, síntese protéica e

armazenamento de gordura (WIKIPÉDIA).

Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, se as células

respondem mal aos efeitos da insulina (insensibilidade ou resistência à insulina), ou

se a própria insulina está defeituosa, a glicose não será administrada corretamente

pelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos. O efeito

dominó são níveis altos persistentes de glicose no sangue, síntese protéica pobre e

outros distúrbios metabólicos, como a acidose. (WIKIPÉDIA).

4.1.4 Sinais e Sintomas do Diabetes Mellitus

O inicio dos sintomas da diabete tipo I geralmente é repentino. Os da

diabete tipo II costuma se desenvolver gradualmente ao longo dos anos.

Aumento de idas ao banheiro para urinar.

Sede e ingestão excessiva de líquidos.

Aumento da fome.

Perda de peso sem intenção

Fraqueza e fadiga.

Visão turva.

9

Dormência e/ou formigamento nas mãos e nós pés.

Infecções periódicas, tais como infecções no trato urinário e devido a fungos na

vagina.

Cicatrização lenta de cortes e ferimentos (SWARTZBERG, 2002).

Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a

complicações severas. Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais,

cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e

ortopédicas, entre outras. (WIKIPÉDIA).

4.1.5 Sintomas de complicações que necessitam de cuidados imediatos:

Hipoglicemia. Glicemia baixa (menor que 50mg /dl; inferior a 27mmol/l) em

uma pessoa com diabetes em conseqüência da insulina excessiva, medicamento,

alimento reduzido e/ou exercício em excesso que não foi compensado com o

alimento; tratada com carboidrato de ação rápida seguido por um lanche ou refeição

substancial (BRUNNER, 2002).

Esta é uma complicação séria, de ameaça à vida, causada pela insuficiência

de insulina. É comum, mas pessoas com diabetes mellitus tipo I, mas pode correr

naquelas com diabetes tipo II. Sintomas: boca seca, rubores, respiração com cheiro

de fruta, dificuldade respiratória, vômito e dor abdominal (SWARTZBERG, 2002).

Hiperglicemia. Nível elevado de glicose sanguínea – nível superior a 126

mg/dl (6,9 mmol/l); nível pós-prandial com 3 horas superior a 200 mg/dl (11 mmol/l).

Esta é outra complicação potencialmente fatal, normalmente associada a

níveis altos de glicose no sangue em pacientes com diabete mellitus tipo II.

Sintomas: Sede exagerada, letargia, fraqueza e confusão mental. Em cerca de um

terço das pessoas com diabete melllitus tipo II, estes sintomas são o primeiro sinal

da doença (SWARTZBERG, 2002).

10

Sintomas visuais: O paciente apresenta visão borrada e dificuldade de refração. As

complicações a longo prazo envolvem diminuição visual e visão turva que podem

estar associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia

diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento importante da retina

causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira

(WIKIPÉDIA).

Sintomas cardíacos: Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de

hipertensão arterial. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo

cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o

paciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos do

coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo

descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do

miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias (WIKIPÉDIA).

Sintomas circulatórios: Se manifestam por arteriosclerose de diversos vasos

sangüíneos. São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como

as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essas

alterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés),

levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético". O "pé

diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos

(neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e ulceras de pressão. Estas

alterações podem levar a amputação de membros inferiores, com grave

comprometimento da qualidade de vida (WIKIPÉDIA).

Sintomas digestivos: Diabéticos podem apresentar comprometimento da inversão

do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de

estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de

distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é

caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,

freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinência

fecal) (WIKIPÉDIA).

Sintomas renais: O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e

sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma

11

perda de função renal significativa. Esses sintomas são: inchaço nos pés (edema de

membros inferiores), aumento da pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela

urina (proteinúra) (WIKIPÉDIA).

Sintomas urinários: Indivíduos diabéticos podem apresentar dificuldade para o

esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inversão (bexiga

neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como

fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se

associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas

relacionados com aumento de volume da próstata (WIKIPÉDIA).

Sintomas neurológicos: O envolvimento dos nervos no paciente diabético pode

provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das

extremidades, Podem ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dos

membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade

vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para

o surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na planta

dos pés, podendo levar a formação de úlceras (“mal perfurante plantar”). Os sinais

mais característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em

bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as “mãos

em prece” e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorões

nos pés e pernas, principalmente à noite (WIKIPÉDIA).

Sintomas dermatológicos: Diabéticos apresentam maior sensibilidade para

infecções fúngicas de pele e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por

neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas

hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar

(WIKIPÉDIA).

Sintomas ortopédicos: A perda da sensibilidade nas extremidades leva a

uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a

degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos (“Junta de Charcot”)

(WIKIPÉDIA).

12

4.1.6 Complicações Agudas do Diabete Mellitus

Hipoglicemia

Cetoacidose diabética

Coma hiperosmolar

Hipoglecemia- Condições de Risco

Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfaniuréias,

insuficiência renal, omissão alimentar, atraso no horário das refeições, realização de

exercício não-usual, educação em diabetes deficiente, vômitos, diarréia, baixa idade,

insulinoterapia recentemente iniciada, glicemia normal-baixa à noite, troca de

insulina e neuropatia autonômica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Sinais e Sintomas

Tremores, sudorese intensa, palidez, palpitações, fome intensa, visão borrada,

diplopia (visão dupla), tonturas, cefaléia, ataxia, distúrbios de comportamento,

convulsão, perda de consciência e coma.

Achados Laboratoriais

Glicemia < 60 mg/dl.

Cetoacidose Diabética- Condições de Risco

Doença febril aguda, suspensão da insulinaterapia, uso concomitante de

agentes hiperglicemiantes, diabetes previamente mal controlado, diabetes de

controle instável, diabetes + distúrbios psicológicos graves e educação em diabetes

deficiente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

13

Sinais e Sintomas

Poliúria, polidipsia (sede intensa), desidratação, dor abdominal, rubor facial, hálito

cetônico, náuseas, vômitos, sonolência.

Achados Laboratoriais

Hiperglicemia (> 300 mg/dl ), glicosúria acentuada, cetonúria, acidose – PH < 7,3,

leucocitose, alterações eletrolíticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Coma Hiperosmolar – Condições de Risco

Diabete Mellitus tipo II doença intercorrente (infecção grave, infarto cerebral

ou do miocárdio, estresse intenso) ou uso de medicamentos hiperglicemiantes e má

aderência ao tratamento no diabete mellitus tipo II (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Sinais e Sintomas

Poliúria intensa, evoluindo para oligúria, polidipsia, desidratação intensa, hipertemia,

sonolência, obnubilação mental, coma.

Achados Laboratoriais

Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

14

4.1.7 Complicações Crônicas do Diabetes Mellitus

As complicações crônicas podem ser decorrentes de alterações: na

microcirculação – retinopatia e nefropatia, na macrocirculação – cardiopatia

isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular periférica e complicações

neuropáticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

As complicações crônicas da Diabetes Mellitus são a principais causas

responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doenças

cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientes

diabéticos do tipo II e estes constituem cerca de 30% das admissões em Centros de

Tratamento Intensivo. Diversos fatores de risco possíveis de intervenção estão

associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes

diabéticos. Entre estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS) (POLACOW), 2003).

A Nefropatia Diabética acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a

principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de

diálise.

15

4.1.8 Complicação Devastadora – Pé Diabético

“É uma das complicações mais devastadoras do DM, sendo responsável por 50 a 70% das amputações não-traumáticas, 15 vezes mais freqüentes entre indivíduos diabéticos, além de concorrer por 50% das internações hospitalares. Geralmente, a neuropatia diabética (ND) atua como fator permissivo para o desenvolvimento das úlceras nos pés, através da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As úlceras complicam-se quando associadas à doença vascular periférica (DVP) e infecção, geralmente presentes em trono de 20% das lesões, as quais colocam o paciente em risco de amputação e até de vida (MINISTÉRIO DA SAÚDE)”.

Fatores de risco

Antecedente de úlcera nos pés/ amputação não-traumática.

Educação terapêutica deficiente/inacessibilidade ao sistema de saúde.

Neuropatia-insensibilidade/ deformidade.

Calos.

Uso de calçados inadequados.

Fatores que contribuem para a DVP: tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia.

Nefropatia diabética.

Lesões não-ulcerativas (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas).

Baixa acuidade visual (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

16

Alterações clínicas neuropáticas e vasculares do “pé diabético”, detectadas

em exame físico:

PÉ NEUROPÁTICO PÉ ISQUÊMICO

Hipertrofia de pequenos músculos dorsais Pele fina/ brilhante

Acentuação do arco Cianose

Proeminência dos metatarsos Unhas atrofiadas

Dedos em garra/ dedos em martelo Ausência de pêlos

Calos Palidez à elevação

Vasodilatação dorsal Pé “frio”

Pele seca/ rachaduras Ausência de pulsos (tibiais posteriores)

Pé “quente” Enchimento capilar > 10 segundos

Alterações articulares Claudicação intermitente

(MINISTÉRIO DA SAÚDE,2000)

4.1.9 Diagnósticos do Diabetes Mellitus

O diagnóstico do Diabetes Mellitus pode ser mais facilmente identificado

quando os sintomas específicos estão associados à alta dosagem de glicose no

sangue, confirmado normalmente por testes laboratoriais. Atualmente, para uma

pessoa ser considerada diabética, a glicemia de jejum precisa estar acima de 125

mg/dl de sangue. Na prática, a suspeita de que uma pessoa é diabética é

confirmada ou não pela análise dos sintomas apresentados, da história familiar e

dos resultados físicos e clínicos (GOODMAN, 1996).

Sintomas do diabetes mais concentração casual de glicose sanguínea

superior ou igual a 200 mg/dl. O casual é definido como qualquer horário do dia

considerar sem considerar o intervalo desde a última refeição.

Glicose plasmática em jejum igual ou superior a 126 mg/dl. O jejum é

definido como nenhuma ingesta calórica por um mínimo de 8 horas.

17

Glicose em 2 horas pós-ataque igual ou superior a 200 mg/dl durante um

teste de tolerância oral à glicose. O teste deve ser realizado de acordo com o

descrito pela Organização Mundial da Saúde, usando uma carga de glicose

contendo equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água. Na ausência de

hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda, esses critérios

devem ser confirmados através da repetição do exame em outro dia (BRUNNER,

2002).

4.1.10 Fatores de Risco para Diabetes Mellitus

Histórico familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes).

Obesidade (> 20% acima do peso corporal desejado ou IMC> 27 kg/m²).

Raça/ etnicidade (afro-americanos, hispano-americanos, indígenas norte-

americanos, asíatico-americanos, oriundos das ilhas do Pacífico).

Idade > 45 anos.

Glicose em jejum ou tolerância comprometida à glicose previamente identificada.

Hipertensão (>140/90 mm Hg).

Nível de HDL- colesterol < 35mg/ dl e/ ou nível de triglicerídeos > 250 mg/ dl.

História de diabetes gestacional ou dar à luz a neonatos com mais de 4,5 kg

(BRUNNER, 2002).

18

4.1.11 Prevenções de Diabetes Mellitus

As possibilidades de prevenção da doença estão concentradas na

identificação do Diabetes Mellitus em uma fase considerada como pré-

hiperglicêmica. Outra maneira de se prevenir a doença e interferindo nas causas

comportamentais ou ambientais de origem, como estresse, obesidade,

sedentarismo, efeitos da dieta e fármacos (LIMA, 2003).

4.1.11.1 Prevenção Primária

Remover fatores de risco

Esta tarefa é de competência da equipe de saúde na prevenção do Diabetes

Mellitus e de suas complicações. Deve-se sempre enfatizar o controle do tabagismo,

da obesidade, do sedentarismo e de bebidas alcoólicas e o estimulo a uma

alimentação saudável.

No Diabetes Mellitus tipo II, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos,

evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo.

A equipe de saúde deve:

Realizar campanhas educativas periódicas, abordando os fatores de risco para DM.

Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitário.

Reafirmar a importância dessas medidas para populações especiais: os indivíduos

considerados como intolerantes à glicose.

19

É importante lembrar que, no âmbito das secretarias municipais e estaduais de

saúde, já existem, programas de prevenção e intervenção na área cardiovascular.

Nesses casos, as equipes de Saúde de Família devem procurar realizar uma ação

articulada, visando aperfeiçoar recursos e buscar parcerias com as sociedades

cientificas relacionadas a essa patologia. (MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2002).

4.1.11.2 Prevenção Secundária

Detecção e Tratamento precoce do DM

Destina-se aos indivíduos com DM já instalados.

Diabético tipo II, por exemplo, podem passar até sete anos, com

hiperglicemia, sem ser diagnosticados. A prevenção secundária tem como objetivos:

evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão do quadro clínico.

Toda ação deve ser programada a partir da identificação de fatores de risco

associados, lesões em órgão-alvo e avaliação de comorbidades. (MINISTERIO DA

SAUDE, 2002).

4.1.11.3 Prevenção Terciária

Reduzir complicações

Tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicações

agudas e crônicas do DM e também evitar mortes precoces. Nesta fase, faz-se

também necessária uma atuação visando reabilitar os indivíduos já acometidos

pelas complicações (insuficiência cardíaca, insuficiência renal, retinopatia diabética e

membros inferiores em risco). Nestas duas etapas, deve-se estimular a criação de

grupos DM, no sentido de facilitar a adesão ao tratamento proposto e, quando

possível, agregar as equipes profissionais como nutricionista, assistente social

psicólogo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

20

4.1.12 Tratamentos do Diabetes Mellitus

De acordo com estudos prévios, cinco são os pontos básicos para o

tratamento do Diabetes Mellitus, que tem como objetivo o melhor controle

metabólico, considerando os critérios clínicos e laboratoriais: dieta, exercícios

físicos, administração de insulina, uso de hipoglimeciantes orais e educação (SILVA,

2002).

O tratamento do diabetes mellitus consta, essencialmente, da dieta, do uso

da insulina e dos exercícios e dos exercícios físicos no tipo I. Por outro lado, no tipo

II, consta da dieta, redução de peso, uso de hipoglicemiantes orais (e, ás vezes,

insulina). A finalidade de ambos é o controle da glicemia. O controle glicêmico

consta de freqüentes dosagens da glicose sanguínea. Esse controle permite ao

médico o monitoramento do ritmo das aplicações e das doses de insulina (ou

agentes orais), alterações na dieta ou nos exercícios físicos (GOODMAN,1996).

4.1.13 Tratamento não farmacológico do Diabetes Mellitus

Recomendações Nutricionais

Plano de alimentação é o ponto fundamental do tratamento da diabetes. Não

é possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. Os

adoçantes podem ser utilizados considerando-se seu valor calórico. O aspartame,

ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose são praticamente isentos de

calorias. Já a frutose tem o mesmo valor calórico do açúcar. As refeições

intermediárias podem ser feitas com fruta, leite e substitutos, pães e bolachas,

mantendo-se a equivalência calórica. Alimentos fontes de proteína ao deitar auxiliam

na prevenção da hipoglicemia noturna (POLACOW, 2003).

21

O Ministério da Saúde (2006a) recomenda alguns cuidados especiais para

reduzir o colesterol sérico:

Controlar o peso;

Habituar-se a ter uma alimentação rica em fibras solúveis (aveia, farelo de aveia,

flocos de milho, ameixa, diversos feijões, diversas frutas e verduras);

Preferir carnes magras, principalmente peixes e aves sem pele;

Cozinhar os alimentos com óleo vegetal (soja, milho, girassol ou oliva);

Optar por leite desnatado, queijos magros e margarina vegetal;

Evitar comer mais de três gemas de ovo por semana;

Reduzir o consumo de frituras; não reutilizar óleo;

Consumir o mínimo de fígado, miúdos e frutos do mar;

Praticar uma atividade física regular.

Exercícios Físicos

Dâmaso (2001) ressalta, o exercício deve ser freqüente e constante (no

mínimo três vezes por semana), de intensidade moderada (caminhar, nadar, andar

de bicicleta etc.), com duração mínina de 30 minutos.

Caso a dieta e a prática de exercícios não apresentem resultados, após seis

meses deve ser instituído o tratamento farmacológico.

4.1.14 Tratamentos Farmacológicos do Diabetes Mellitus

Tratamento com Insulina

22

A insulina é considerada a base do tratamento de quase todas as pessoas

com Diabetes Mellitus do tipo I, em outras palavras dependentes de insulina, esta

pode ser administrada por via intravenosa ou por via intramuscular, o tratamento em

longo prazo baseia-se na injeção subcutânea do hormônio. Esta consiste no

tratamento primário para a grande maioria dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo

I, além disso, a insulina é critica para o controle da cetoacidose diabética e tem

relevante função no tratamento do coma hiperglicêmico não- cetótico e no controle

periódico de pacientes com Diabetes Mellitus do tipo I (GOOODMAN et al,1996).

É consenso que pacientes com Diabetes Mellitus do tipo I e II devem ser

acompanhados por médicos com treinamentos em diabetes ou por

endocrinologistas.

A administração de insulina para cada paciente deve ser definida pelo

médico em função da gravidade da doença, do tipo de vida (sedentária ou com

atividades físicas) e do tipo de dieta alimentar, incluindo o número de injeções

diárias e respectivas doses, bem como os horários de administração das mesmas.

Orientações Gerais ao Paciente sobre Insulina

De acordo com James (2002), as orientações ao paciente sobre a insulina

são:

1 ml da solução têm 100 UI de insulina.

A insulina deve ser estocada refrigerada (parte inferior da geladeira onde estão as

verduras).

Não deve ser congelada ou submetida à temperatura superior a 30°C.

A insulina de uso diário pode ser mantida em temperatura ambiente, evitando-se a

exposição direta à luz solar.

Seringas de insulina 0,3, 0,5 e 1ml da capacidade. As descartáveis podem ser

reutilizadas, pela mesma pessoa e sempre com orientação do médico assistente.

23

A insulina deve ser aplicada pela via subcutânea (aproximadamente 90 graus da

superfície da aplicação).

Complicações da Insulinoterapia

Hipoglicemia;

Lipodistrofia;

Alergia local ou sistêmica;

Infecção nos locais de aplicação.

Tratamento com Medicamentos Hipoglicemiantes Orais

São medicamentos úteis para ao controle de pacientes com Diabetes

Mellitus do tipo II, estando contra indicados no Diabetes Mellitus tipo I. Em pacientes

obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as

sultoniluréias (Glibenclamida) ou Glimepirida. A insulina é a medicação primordial

para pacientes com DM tipo I sendo também muito importante para pacientes com

DM tipo II que não respondem ao tratamento com hipoglicemiantes orais.

Os antidiabéticos orais se constituem na primeira escolha para o tratamento

do DM tipo II não-responsivo a medidas não-farmacológicas isoladas, uma vez que

promovem, com controle glicêmico estrito, redução na incidência de complicações,

tem boa aceitação pelos pacientes e simplicidade de prescrição e administração

(MATOS& BRANCHTEIN, 2006).

4.1.15 Controle Clínico e Laboratorial do Diabete Mellitus

É necessário estabelecer um plano de tratamento. O plano e os objetivos do

tratamento devem ser individualizados e estabelecidos de acordo com as condições

clinicas das pessoas. Devem ser analisados e compreendidos pelo paciente e por

seus familiares; quando possível, o plano deve ser ilustrado e reforçado com

material educativo (POLACOW, 2002).

24

O plano deve constituir de:

Orientação Nutricional.

Recomendações com relação ao estilo de vida (exercício, suspensão do fumo, etc).

Educação especifica para pacientes e os familiares.

Orientação para automonitorização; glicemia, glicosúria, cetonúria e sistema de

registro.

Referência aos serviços especializados, quando necessário.

Para pacientes em idade fértil, discutir sobre anticoncepção e cuidados nas diabetes

antes e durante a gestação.

Ponto de contato para situações de dúvidas.

O ideal é que as consultas de rotina e acompanhamento sejam realizadas pela

mesma equipe multidisciplinar (POLACOW, 2002).

Exames Laboratoriais

Gross (2002) ressalta, os exames laboratoriais devem ser:

Glicemia de jejum: comparar com glicemia capilar obtida pelo paciente no seu

aparelho ao mesmo tempo é recomendável.

Hemoglobina Glicosilada (HbA1c); em todos os pacientes diabéticos pelo menos 2

vezes ao ano e nos pacientes em tratamento insulínico, trimestral ou

quadrimestralmente, ou a frutosamina a cada consulta.

Triglicérides, colesterol total e frações e ácido úrico, anualmente nos adultos

e a cada 2 anos nas crianças.

Exame de urina anual, com exceção de situações especiais.

25

Microalbuminiúria anual para todos os diabéticos com diagnóstico após a puberdade

e para os outros que tiverem mais de 5 anos de duração da doença.

Uréia, creatinina e avaliação do ritmo de filtração glomerular para os pacientes com

macroproteiniúria.

4.2 Hipertensão

Hiper: Elemento que significa muito, em alto grau, além.

Tensão: Estado de rigidez que se manifesta em certas partes do corpo.

Hipertensão: Medicina Aumento anormal da tensão arterial ou nervosa; tensão

excessiva. – (AURÉLIO, dicionário)

A hipertensão arterial é comum e implica em conseqüências sobre a

saúde. Estima-se, que em um em cada quatro adultos e quase metade dos idosos

sofre de pressão alta.

No Brasil tem cerca de 17 milhões de portadores de hipertensão arterial,

35% da população são pessoas mais de 40 anos. O aparecimento está cada vez

mais precoce estimando que cerca de 4% das crianças e adolescentes também

sejam portadoras. A carga de doenças representada pela morbimortalidade devida à

doença é muito alta e por tudo isso a Hipertensão Arterial é um problema grave de

saúde pública no Brasil e no mundo. (MS, 2006)

Segundo WAJNGARTEN (2000, p.11) “As causas das deficiências no

controle da hipertensão são múltiplos e envolvem os profissionais da

saúde e os pacientes, mostrar ao leigo claramente a importância e a

viabilidade em controlar a pressão alta é um recurso fundamental para

melhorar os nossos resultados.”

4.2.1 Fisiopatologia

26

Varias hipóteses sobre a hipertensão afirmam que dependem de fatores

multifatoriais, acompanhados por aumento de alterações do sistema nervoso

simpático, renais, e de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial.

Resultando em alterações estruturais do sistema cardiovascular. (BRUNNER &

SUDDARTH pg693)

4.2.2 Pressão arterial

A pressão do sangue é criada pelo bombeamento do coração, exercendo

uma força que movimenta o sangue através do sistema circulatório. (SWARTZBERG

MARGEN, editores pg345)

Quando o coração contrai o sangue flui nas artérias e no final da

contração, a pressão está no ponto mais alto (pressão sistólica). Quando o coração

relaxa, o sangue flui das veias para o coração e a pressão atinge o ponto baixo

(pressão diastólica) (SWARTZBERG MARGEN, editores pg345)

A pressão nas artérias é necessária para liberar oxigênio e alimento para

o organismo e mandar dejetos para os rins e o fígado.

O sistema complexo do organismo regula a pressão sanguínea, que flutua

conforme o nível da atividade de cada pessoa, além de outros fatores. Os

reguladores são pequenos vasos sanguíneos chamados arteríolas, que dilatam e

contraem e fazendo com que a pressão arterial fique baixa e alta, e quando

acontece algo errado no sistema regulador as arteríolas se mantém contraídas e a

pressão fica cronicamente alta. (SWARTZBERG MARGEN ,editores 2000 pg346)

Definida como hipertensão como uma pressão arterial sistólica superior a

140mmhg e uma pressão diastólica maior que 90mmhg durante um período

sustentado. (BRUNNER & SUDDARTH2002 pg691)

27

4.2.3 Causas

4.2.3.1 HAS primária ou essencial;

Quando a pressão arterial é elevada por uma causa não identificada sendo

relacionado a causas especificas com estreitamento das artérias renais, doença

parenquimatosa renal, determinados medicamentos, gestação e coarctação da

aorta. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg691)

Em 90% dos casos da população hipertensa é encontrada a hipertensão

primária. (MS, 2002).

4.2.3.2 HAS secundária;

Quando um fator identificado eleva a pressão arterial, como uso de

Medicamentos, anticoncepcionais, Corticosteróides, Antiinflamatórios e também por,

Doença Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crônica, rins policísticos,

nefropatia de refluxo);

Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);

Endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo,

hiperaldosteronismo primário, síndrome Cushing, hiperplasia adrenal,

feocromocitoma, uso de hormônios exógenos);

Coartação de aorta;

Hipertensão gestacional;

Neurológicas (aumento de pressão intra-craniana, apneia do sono, quadriplegia,

porfiria aguda, disautonomia familiar);

Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinência alcoólica, pos-

parada cardíaca,perioperatório);

28

Exógenas (abuso de álcool, nicotina, drogas imunossupressoras,

intoxicação por metais pesados);Insuficiência aórtica, fístula arterio-venosa,

tireotoxicose, doença Paget e beribéri [hipertensão sistólica].(MS, 2006)

4;2;4 Diagnostico

O diagnóstico da hipertensão arterial é estabelecido pelo encontro dos

níveis tensionais elevados por um longo tempo, acima dos limites de normalidade,

quando a pressão arterial é determinada por métodos e condições apropriadas. A

medida da pressão arterial é o elemento chave para o do diagnóstico da hipertensão

arterial, devendo ser feito com base ao histórico do paciente, os resultados do

exame físico e o valor pressórico tomado com técnica precisa. (EMEDIX, Dr. Celso

Ferreira)

Uma leitura de 140/90 mm Hg ou mais pode ser alta, mas o diagnóstico

não é baseado somente em um registro. A medição deve ser feita novamente ao

menos em outros dois dias diferentes, obtidas por profissionais da saúde e de uma

avaliação inicial, para ter certeza que a pressão alta persiste. (EMEDIX)

4.2.5 Classificação de hipertensão

Normal: < 120 < 80

Estágio 1: 140-159 90-99

Estágio 2 : >160 >100 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)

4.2.6 Sintomas

A hipertensão pode ser assintomática e permanecer por muitos anos, mas

quando se manifestam, revelam lesão vascular, doença da artéria coronária com

29

angina ou infarto do miocárdio e alterações nos rins (níveis aumentados de

creatinina e uréia).

O envolvimento vascular cerebral com a hipertensão pode levar a um

AVC ou um ataque isquêmico transitório, evidenciado por alterações na visão, fala

tonteira, fraqueza, queda súbita ou paralisia temporária em um lado. (BRUNNER &

SUDDARTH 2002 pg693)

4.2.7 Fatores de risco

Fatores que desencadeiam o problema de pressão alta podem ser:

Sal Pode causar a retenção de líquidos pelo organismo sendo então um problema

que pode afetar a pressão arterial.

Álcool A bebida alcoólica pode levar à insuficiência cardíaca: uma doença que faz

o coração perder a força de bombear o sangue para o corpo.

Stress O estresse é uma resposta do organismo às sobrecargas físicas e

emocionais que afetam as pessoas. A ansiedade, a competição e a agressividade

da vida moderna levam ao cansaço e ao esgotamento profundo que, em conjunto

com outros fatores, podem contribuir para a hipertensão e as doenças do coração.

Diabetes O diabetes, que se caracteriza pelo aumento da taxa de açúcar no

sangue, se associa a distúrbios como obesidade, níveis elevados de gordura no

sangue e hipertensão, aumentando o risco das doenças do coração.

Idade (acima de 60 anos): Com a idade as paredes das artérias do coração ficam

mais rígidas aumentando a pressão que o sangue faz para circular por elas,tendo

então, mais chances de ter hipertensão e problemas cardíacos. A partir da

menopausa, a mulher tem mais tendência para desenvolver doenças cardíacas.

30

Colesterol O excesso de gordura ou colesterol no sangue forma placas que

dificultam a circulação sangüínea, ocasionando a obstrução das artérias e,

conseqüentemente, os males do coração e de outros órgãos.

Obesidade Peso causa mais esforço para o coração.

Pílula As pílulas anticoncepcionais podem contribuir para as doenças

cardiovasculares. Em mulheres que fumam, o perigo é ainda maior.

Sedentarismo As pessoas que levam uma vida sedentária, sem fazer qualquer tipo

de atividade física, correm mais riscos de sofrer problemas cardíacos do que

aquelas que praticam exercícios regulares que tonificam o corpo, reduzem o peso e

ajudam a "queimar" as gorduras.

Fumo: As substâncias tóxicas do cigarro provocam o enrijecimento das artérias,

comprometendo a passagem de fluxo sanguíneo, fazendo a pressão subir.

Raça (negros): Mais comum em negros

4.2.8 Tratamento farmacológico

Os pacientes hipertensos e que são descomplicados, recebem doses

baixas dos medicamentos e se a pressão não cair para menos de 140/90 mm hg, a

dose é aumentada e medicamentos adicionais incluídos até alcançar o controle. Se

a pressão arterial permanece baixa por 1 ano recomenda-se a redução lentamente

dos tipos e doses de medicação .(BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693)

O tratamento farmacológico é indicado para hipertensos moderados e

graves, e para aqueles com fatores de risco para doenças cardiovasculares ou lesão

importante de órgãos-alvo.Poucos hipertensos conseguem o controle ideal da

pressão com um único agente terapêutico.

Estão disponíveis seis classes de anti-hipertensivos:

31

4.2.8.1 Diuréticos

Mais usadas no tratamento da HAS tem demonstrado redução de morte

e complicações cardiovasculares.

Os locais de ação dessa drogas é no nefron (unidade morfofuncional do

rim), o mecanismo pelo qual os diuréticos baixam a pressão ainda não foi

esclarecido, mas inicialmente produzem leve depleção de sódio e também a

diminuição da resistência vascular periférica. (MS,2002)

4.2.8.2 Inibidores simpáticos

O cérebro exerce controle sobre a circulação, medicações

são imprescindíveis para diminuir a pressão arterial nos hipertensos nessa area.

Clonidina e alfa metildopa são as drogas preferenciais essas drogas deprimem o

tônus simpático do sistema nervoso central.

4.2.8.3 Betabloqueadores

São drogas que antagonizam as respostas às atecolaminas,

mediadas pelos receptores betas. São úteis em uma série de condições, tais como:

arritmias cardíacas, pro lapso da valva mitral, infarto do miocárdio, angina do peito e

hipertensão portal esquistossomótica. Diminuição da freqüência e do débito

cardíaco são os resultados encontrados após a administração das mesmas. No seu

uso constante, a diminuição da pressão arterial correlaciona-se melhor com

alterações na resistência vascular periférica que com variações na freqüência

cardíaca ou alterações no débito cardíaco induzi das por essas drogas.(MS,2002)

4.2.8.4 Vasodilatadores diretos

São relaxadores de efeito direto no músculo liso vascular, sem

intermediação de receptores celulares. Leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar

32

e conseqüente queda da resistência vascular periférica. Pode, levar ao aumento da

retenção de sódio e água. Esta é uma das razões porque essas drogas só devem

ser usadas em associação prévia com betabloqueadores e diuréticos em

hipertensão grave e resistente. (MS,2002)

4.2.8.5 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Essas drogas representam grande avanço no tratamento da

HA. Esses compostos inibem a formação de angiotensina Il, bloqueando a enzima

conversora de angiotensina.

Cuidados devem ser tomados em relação aos pacientes com estenose de

artéria renal, pela possibilidade de hipoperfusão e, queda da função de filtração

renal dosagem de potássio e de creatinina auxiliam na avaliação da função renal.

(MS,2002)

4.2.9 Objetivos de tratamento

A razão para tratar a hipertensão é para prevenção de prováveis

conseqüências. Como acidente vascular cerebral, infartos e insuficiência cardíaca,

lesão na retina, e nos rins e até a morte

E embora não exista cura para a Hipertensão Arterial, é possível um

controle eficaz, baseado na reformulação de hábitos de vida, em medicações,

permitindo ao paciente uma melhor qualidade de vida.

4.2.10 Hipertensão no idoso

Os idosos (acima de 65 anos) tem mais tendência a ter hipertensão

arterial, a idade representa um fator de risco,e o idoso tem particularidades

próprias,comorbidades associadas, que devem sempre ser levadas em

consideração na escolha do medicamento anti-hipertensivo a ser usado.O

tratamento no idoso na maioria das vezes é mais evidentes que na população mais

jovem.(LIPP,ROCHA 2007 pg. 34)

33

Alterações estruturais e funcionais que acontecem no coração e nos

vasos sanguíneos aumentam a pressão arterial com a idade, sendo pelo acumulo da

placa aterosclerótica, fragmentação das elastinas arteriais, os depósitos aumentados

de colágeno e a vaso dilatação comprometida, resultando na diminuição na

elasticidade dos principais vasos sanguíneos, a aorta e as grandes artérias são

menos capazes de acomodar o volume de sangue bombeado pelo coração, a

energia que teria de estirar os vasos eleva a pressão arterial. A hipertensão sistólica

isolada é mais comum nos idosos. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693)

Quando o metabolismo do idoso fica em declínio deve-se começar o

tratamento com dosagens baixas e as adequações terapêuticas devem ser bastante

cautelosas, medicações não tomadas apropriadamente podem produzir quedas da

pressão arterial principalmente quando se muda de deitado para sentado

( hipotensão postural), e os doentes podem cair e sofrer nessas situações. (LIPP,

ROCHA 2007 pg. 35)

Nessa fase da vida devem começar o tratamento com modificações no

estilo de vida,quando os medicamentos são necessários para alcançar o objetivo da

pressão arterial inferior a 140/90 mm hg, a dose inicial deve ser metade que seria

utilizada em pacientes mais jovens. (BRUNNER & SUDDARTH 2002 pg693

34

5. METODOLOGIA

5.1 Métodos e técnicas

Realizamos uma revisão na literatura com leitura, análise e interpretação de

livros, periódicos e artigos científicos. Todo material encontrado foi submetido a uma

triagem das quais foram selecionadas informações necessárias sobre a assistência

do Técnico em Enfermagem a pacientes portadores de Diabetes Mellitus e

Hipertensão Arterial isoladamente ou em associação com outras patologias.

Foram abordados neste estudo o tratamento não-farmacológico e

farmacológico do Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.

Ao final do trabalho foram definidas as forma de divulgação das informações

deste trabalho ao publico em geral e pacientes da rede publica portadores ou não de

Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial através de palestras, data show,dinâmicas

e fotos.

5.2 População alvo

35

Grupos de Hiperdia dos Postos de Saúde, clube de mães e idosos, igrejas,

agricultores do interior do nosso município e detentos da Penitenciaria de Caçador.

6. RECURSOS

6.1 Recursos Humanos

Professores orientadores do SENAC.

Grupo de Idosos e Mães.

Grupos de Hiperdia de postos de saúde.

Profissionais da área da saúde como enfermeiros, técnicos em enfermagem e

agentes de saúde.

Detentos da Penitenciaria do nosso município.

6.2 Recursos materiais

6.2.1 Recursos Materiais Permanentes

Data show, computador, CD, DVD, pendrive e extensão.

36

6.2.2 Recursos Materiais Consumíveis

Papel A4, tinta para impressora, canetas, combustível, balões, barbante.

6.3 RECURSOS FINANCEIROS

MATERIAIS QUANTIDADE VALORES

Folhas papel A4 500 R$12,00

1212,00Tinta impressora 2 R$ 30,00

Caneta 2 R$ 1.00

Gasolina 34 L R$ 80.00

Balões 300 R$ 12.00

Carteirinha para biblioteca 2 R$ 10.00

Cartório 1 R$ 3.00

Envelope 1 R$ 0.50

CD 6 R$ 6.00

TOTAL R$ 154.50

37

7. CRONOGRAMA

Locais Hora Data

Assembléia de Deus- Martelo 14:00 hs 01/12/2009

Presídio municipal 09:00 hs 02/12/2009

Presídio municipal 10:30 hs 02/12/2009

Centro comunitario-CAIC 13:00 hs 03/12/2009

Bairro dos Municípios 15:30 hs 03/12/2009

Mutirão 13:30 hs 04/12/2009

Linha Santana 15:30 hs 05/12/2009

Clube das mães - Rancho Fundo 14:00 hs 08/12/2009

Grupo de idoso-Rancho Fundo 15:30 hs 08/12/2009

Centro comunitário – Rancho fundo 14:00 hs 09/12/2009

São Cristovão 14:00 hs 10/12/2009

Centro comunitário – Rancho fundo 14:00 hs 11/12/2009

Clube das mães - Gioppo 14:30 hs 15/12/2009

38

8. REFERÊNCIAS

ANVISA, Bulário E. Disponível em: < http: / bulario. bvs. br/ índex. php? Action =

search& search > Acesso em 28 de novembro de 2009.

BRUNNER & SUDDARTH. et all Tratado de enfermagem médico Cirúrgica. Rio

de Janeiro- RJ: Guanabara Koogan AS, 2002.Vol. 02. p. 691-700.CARVALHO, S.

BULA .MEDI.BR ,bula de medicamentos: Disponivel em”http;/ www.bulas.med.br

Acesso em 9 de dezembro de 2009

DÂMASO, Ana. Nutrição e Exercício na Prevenção de Doenças. 1ed., Rio de

Janeiro: Medsi, 2001.

Diabetes Mellitus Dependente de Insulina: Terapia Insulínica Intensificada-

Metodologia. Florianópolis: Edeme, 1993.

FERREIRA, Aurélio Buarque de Olanda. Novo dicionário da Língua Portuguesa,

Rio de Janeiro: Nova Fronteira S.A., 1975.

FUCHS, F, D. et al.Farmacologia Clinica. Fundamentos de Terapia Racional. 2

ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan S.A, 1998.

39

GLICOSE PÓS-PRANDIAL – PP, Bonelli. Disponível em < http: // www.

bonelli.com. br / Paginas/ ASP/ relativo/ pgn. Exames tipos g. asp > Acesso em

30 de novembro de 2009.

GOODMAN, L et al. Goodman e Gilman: As bases farmacológicas da

terapêutica. 9 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 1996.

HART, J; SAVAGE, W Tudo sobre hipertensão, São Paulo: Andrei 2000 pg. 11

JACKSON,Graham,Tudo sobre doenças cardiacas.São Paulo: Andrei 2002

pg30,25

KOLOIKOVAS, Andrejus. Dicionário Terapêutico Guanabara. Ed 2006/2007. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan AS, 2006.

LIMA, D, R. Manual de Farmacologia Clinica, Terapêutica e Toxicologia. v.1 São

Paulo: Medica e Cientifica Ltda, 2002.

LIPP,M; ROCHA,JC, Pressão alta e Stress O que fazer agora?Campinas SP

Papirus,2007 pg. 30

MATOS, Maria C. G; BRANCHTEIN, Leandro. O uso de antidiabéticos orais no

paciente com DM e doença cardíaca. Revista da Sociedade de Cardiologia. Rio

Grande do Sul nº 08, Ano XV Mai/ Jun/ Jul/ Ago, 2006.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia de Doenças: Disponível em: < http: / www. pgr.

mpf. gov. br/ pgr/ saúde/ doenças dislipidemias. htm > Acesso em 28 de

novembro de 2009.

POLACOW, M, B. Farmácia Clinica e Atenção Farmacêutica. São Paulo,

Medfarma, 2003.

SILVA, C.A. & LIMA, W.C. Efeito Benefício do Exercício Físico no Controle

Metabólico do Diabetes Mellitus tipo II a Curto Prazo. Campinas 2001. Pág 551.

SILVA, P. Farmacologia, 6 ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

40

SWARTZBERG,J & MARGEN,S ; O Guia Completo da Saúde

VAZ,Rodrigo.Dicas e receitas para controlar a hipertensão.Rio de Janeiro;

Ediouro publicaçoes SA 2007 pg.5 e 6

WIKIPEDIA, a enciclopédia livre: Disponível em “http:/ pt. WIKIPEDIA org/ WIKI /

Diabetes Mellitus” Acesso em 28 de novembro de 2009.