manual hipertensão 2013

372013

ATENO BSICACADERNOS

de

ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

372013

ATENO BSICACADERNOS

de



Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

9 788533 42058 8

ISBN 978-85-334-2058-8

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica



Cadernos de Ateno Bsica, n 37

Braslia DF2013

2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 2013 50.000 exemplares

Elaborao, distribuio e Informaes:Ministrio da SadeSecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEdifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Bloco II, SubsoloCEP: 70.070-600, Braslia DFTelefone: (61) 3315-9031E-mail: [email protected]: dab.saude.gov.br

Departamento de Ateno Especializada e TemticaSAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6,Edifcio Premium, Bloco II, 1 andar, Sala 103CEP: 70.070-600, Braslia DFTelefone: (61) 3315-9052E-mail: [email protected]: www.saude.gov.br/doencascronicas

Editor geral:Hider Aurlio Pinto

Editor tcnico:Patricia Sampaio Chueiri

OrganizaoDanusa Santos BrandoMariana Carvalho Pinheiro

Autores:Angela Maria Vicente TavaresBruce Bartholow DuncanCaren Serra BavarescoDaniel Demtrio Faustino da SilvaDaniel Miele AmadoFlvio Danni Fuchs

Itemar Maia BianchiniJaqueline Silva SousaLena Azeredo de LimaLetcia Campos de ArajoMaicon FalavignaMargarita Silva DiercksMaria Eugnia Bresolin PintoMariana da Silva BauerMichael Schmidt DuncanRosane GlasenappRui FloresSandra Rejane Sores Ferreira

Coordenao editorial:Marco Aurlio Santana

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: www.saude.gov.br/editoraE-mail: [email protected]

Equipe editorial:Normalizao: Amanda SoaresReviso: Khamila Silva e Eveline de AssisDiagramao: Alisson AlbuquerqueSuperviso editorial: Dbora Flaeschen

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: hipertenso arterial sistmica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2013.128 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 37)

ISBN 978-85-334-2058-8

1. Hipertenso arterial. 2. Presso arterial. 3. Promoo sade. I. Ttulo. CDU 616.112-008.331.1

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0358Ttulos para indexao: Em ingls: Strategies for the care of the person with chronic disease: systemic arterial hypertensionEm espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica: hipertensin arterial sistmica

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Condies classificatrias da presso arterial considerando a aferio em consultrio e fora de consultrio ........................................................................................... 34

Figura 2 Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS ........................................... 36

Figura 3 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da HAS ......... 62

Figura 4 Fluxograma da abordagem nutricional com pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem na Ateno Bsica ..........................................................86

Figura 5 Fluxograma de orientao para atividade fsica ............................................... 101

Figura 6 Fluxograma de orientao para a consulta odontolgica ................................ 106

Figura 7 Fluxograma de orientao para o manejo clnico da pessoa com HAS e PA controlada em consulta odontolgica ................................................................................. 109

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao .......................................... 13

Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposto pelo Sistema GRADE ........ 14

Quadro 3 Condies padronizadas para a medida da presso arterial ............................ 30

Quadro 4 Modificaes de estilo de vida para manejo da HAS ......................................... 38

Quadro 5 Achados do exame clnico e anamnese indicativos de risco para DCV ............ 39

Quadro 6 Evidncias de doena cardiovascular ou repercusso em rgo-alvo .............. 43

Quadro 7 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com HAS ............................. 44

Quadro 8 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com HAS ................................ 45

Quadro 9 Rotina complementar mnima para pessoa com HAS........................................ 46

Quadro 10 Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes ...................... 50

Quadro 11 Indicaes das classes medicamentosas ........................................................... 61

Quadro 12 Principais efeitos adversos das drogas anti-hipertensivas ............................. 63

Quadro 13 Principais interaes medicamentosas de frmacos anti-hipertensivos que esto contidos na Rename 2012 ...................................................................................... 65

Quadro 14 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com HAS ............. 84

Quadro 15 Alimentos ricos em potssio e magnsio ......................................................... 92

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Dimenses da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos .................................................................... 31

Tabela 2 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada ...... 33

Tabela 3 Classificao da presso arterial para adultos maiores de 18 anos ................... 34

Tabela 4 Medicamentos disponveis na Rename 2012 ...................................................... 59

Tabela 5 Classificao de risco cardiovascular, segundo o escore de Framinghan e sugesto de periodicidade de acompanhamento em consulta mdica, de enfermagem e odontolgica ......................................................................................................................... 74

Tabela 6 Quantidade de sal nos alimentos ricos em sdio ................................................ 91

Sumrio1 Panorama da Hipertenso Arterial Sistmica e a Organizao da Linha de Cuidado ..... 17

1.1 Panorama da hipertenso arterial sistmica ........................................................................................19

1.2 Organizao da Linha de Cuidado da hipertenso arterial sistmica .................................................22

Referncias ....................................................................................................................................................24

2 Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica ...... 27

2.1 Introduo ...............................................................................................................................................29

2.2 Rastreamento ..........................................................................................................................................29

2.3 Diagnstico .............................................................................................................................................31

2.3.1 Aferio fora do consultrio ........................................................................................................31

2.3.2 Interpretao conjunta de presso arterial aferida em consultrio e fora de consultrio ......33

2.4 Classificao da presso arterial ............................................................................................................34

2.4.1 Normotenso ................................................................................................................................34

2.4.2 PA limtrofe ...................................................................................................................................35

2.4.3 Hipertenso arterial sistmica ......................................................................................................35

2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe ..............................................36

2.5.1 Consulta de enfermagem para preveno primria da HAS .....................................................37

2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares ............38

2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS .............................................40

2.6.1 Passos da consulta de enfermagem .............................................................................................40

2.7 Consulta mdica na avaliao inicial da pessoa com HAS ...................................................................43

2.7.1 Histria ..........................................................................................................................................43

2.7.2 Exame fsico ...................................................................................................................................45

2.7.3 Avaliao laboratorial ..................................................................................................................46

2.7.4 Avaliao do risco cardiovascular ................................................................................................47

2.7.5 Avaliar possibilidade de hipertenso secundria .......................................................................47

2.8 A hipertenso arterial segundo os ciclos de vida .................................................................................49

2.8.1 Crianas e adolescentes ................................................................................................................49

2.8.2 Idosos .............................................................................................................................................50

2.8.3 Gestantes .......................................................................................................................................51

Referncias ...................................................................................................................................................52

3 Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica ......................................................................................................................... 55

3.1 Introduo ...............................................................................................................................................57

3.2 Tratamento no medicamentoso ..........................................................................................................57

3.3 Tratamento medicamentoso ..................................................................................................................58

3.3.1 Combinao de medicamentos ....................................................................................................61

3.3.2 Efeitos adversos ...........................................................................................................................62

3.3.3 Interaes medicamentosas ........................................................................................................64

3.4 Hipertenso arterial segundo os ciclos de vida ....................................................................................70

3.4.1 Crianas e adolescentes ................................................................................................................70

3.4.2 Idosos .............................................................................................................................................71

3.4.3 Gestantes .......................................................................................................................................71

3.5 Acompanhamento ..................................................................................................................................72

3.6 Consulta mdica na crise hipertensiva ..................................................................................................75

3.6.1 Emergncias hipertensivas ...........................................................................................................75

3.6.2 Urgncias hipertensivas ................................................................................................................76

3.6.3 Pseudocrise hipertensiva ..............................................................................................................76

Referncias ....................................................................................................................................................77

4 Recomendaes Nutricionais para a Preveno e o Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica ................................................................................................... 81

4.1 Introduo ...............................................................................................................................................83

4.2 Recomendaes nutricionais para pessoas com PA limtrofe ou HAS em consulta mdica e de enfermagem .................................................................................................................................................83

4.2.1 A pessoa segue as orientaes? ...................................................................................................87

4.3 Orientao nutricional ...........................................................................................................................88

4.3.1 Padro alimentar saudvel ...........................................................................................................88

4.3.2 Consumo energtico .....................................................................................................................89

4.3.3 Sal e sdio .....................................................................................................................................89

4.3.4 Fibras .............................................................................................................................................91

4.3.5 Micronutrientes ............................................................................................................................91

4.3.6 Outras orientaes nutricionais ...................................................................................................92

Referncias ....................................................................................................................................................94

5 Atividade Fsica para Pessoas com Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica ........................................................................................ 97

5.1 Introduo ...............................................................................................................................................99

5.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com HAS .......................................................................99

5.2.1 Exerccios aerbios ......................................................................................................................100

5.2.2 Exerccios anaerbios ..................................................................................................................100

5.3 Reavaliao ...........................................................................................................................................100

Referncias ..................................................................................................................................................102

6 Sade Bucal e Hipertenso Arterial Sistmica: recomendaes para o trabalho da Ateno Bsica ....................................................................................................................... 103

6.1 Introduo .............................................................................................................................................105

6.2 O papel da equipe de Ateno Bsica na sade bucal .......................................................................105

6.3 Orientao para a consulta odontolgica ..........................................................................................107

6.3.1 Atendimento odontolgico .......................................................................................................107

6.4 Orientao para o manejo clnico de pessoas com HAS e PA controlada em consulta odontolgica ...............................................................................................................................................108

6.4.1 Avaliar risco para realizao de procedimentos invasivos .......................................................111

Referncias ..................................................................................................................................................112

Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com HAS ........................ 115

Anexos .................................................................................................................................... 121

Anexo A Projeo do risco de doena arterial coronariana de acordo com o escore de Framingham ................................................................................................................................................123

Anexo B Grfico de desenvolvimento para clculo de percentil de altura ..........................................126

Anexo C Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura .............................................127

Anexo D Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura ............................................128

13

Hipertenso Arterial

Graus de Recomendao e Nveis de Evidncia

Um dos maiores desafios para os profissionais da Ateno Bsica (AB) manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. A Sade Baseada em Evidncias, assim como a Medicina Baseada em Evidncias so ferramentas utilizadas para instrumentalizar o profissional na tomada de deciso com base na Epidemiologia Clnica, na Estatstica e na Metodologia Cientfica.

Nesta Coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico.

Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidncias no Cadernos de Ateno Bsica, n 29 Rastreamento, disponvel em: .

O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao o nvel de evidncia cientfica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel (BRASIL, 2011). O Quadro 1 resume a classificao dos Graus de Recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

Quadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao.

Grau de

RecomendaoNvel de Evidncia Exemplos de Tipos de Estudo

AEstudos consistentes

de nvel 1Ensaios clnicos randomizados e reviso de ensaios clnicos randomizados consistentes.

BEstudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos de

nvel 1

Estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.

CEstudos de nvel 4 ou

extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3

Sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.

DEstudos de nvel 5 ou estudos

inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Opinio de especialistas desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais).

Fonte: (CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, 2009).

O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da fora da recomendao.

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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica

A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma

determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade improvvel

que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.

A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e

indesejveis de um tratamento (ou outra ao em Sade). H quatro possibilidades:

Recomendao forte a favor de uma ao

Recomendao fraca a favor de uma ao

Recomendao fraca contra uma ao

Recomendao forte contra uma ao

A recomendao "contra" ou "a favor" depende do balano de benefcios versus malefcios/inconvenientes. A recomendao "forte" ou "fraca" depende do grau de clareza/certeza em

relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa.

A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da recomendao, mas

no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos

desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011).

O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, de moderada, de baixa ou de muito

baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias.

Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta

qualidade; de estudos observacionais como de baixa qualidade; e de sries/relatos de casos como

de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia.

Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposto pelo Sistema GRADE. Qualidade da

EvidnciaDefinio Tipos de Estudo

A (Alto)H forte confiana de que o verdadeiro efeito esteja prximo daquele estimado.

Ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, pareados, com controles e anlise de dados adequados e achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter alto nvel de evidncia, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada.

B (Moderado)H confiana moderada no efeito estimado.

Ensaios clnicos randomizados com problemas na conduo, inconsistncia de resultados, impreciso na anlise, e vieses de publicao.

C (Baixo)A confiana no efeito limitada.

Estudos observacionais, de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptveis a vieses, ou ensaios clnicos com importantes limitaes.

D (Muito baixo)

A confiana na estimativa de efeito muito limitada. H importante grau de incerteza nos achados.

Estudos observacionais no controlados e observaes clnicas no sistematizadas, exemplo relato de casos e srie de casos.

Fonte: (GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b).

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As referncias classificadas no Sistema GRADE utilizadas nesta Coleo encontram-se disponveis em: .

Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE:

e

Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Rastreamento. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. (Cadernos de Ateno Primria, n. 29)

______. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres tcnico-cientficos. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.

GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, [S.l.], v. 336, n. 924, p. 924-926, abr. 2008a.

GUYATT, G. H. et al. What is quality of evidence and why is it important to clinicians? BMJ, [S.l.], v. 336, n. 995, p. 995-998, abr. 2008b.

Panorama da Hipertenso Arterial

Sistmica e a Organizao da Linha

de Cuidado

1

19


1.1 Panorama da hipertenso arterial sistmica

A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial PA (PA 140 x 90mmHg). Associa-se, frequentemente, s alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e s alteraes metablicas, com aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no fatais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

A HAS um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. Sua prevalncia no Brasil varia entre 22% e 44% para adultos (32% em mdia), chegando a mais de 50% para indivduos com 60 a 69 anos e 75% em indivduos com mais de 70 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).

Alm de ser causa direta de cardiopatia hipertensiva, fator de risco para doenas decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doena isqumica cardaca, cerebrovascular, vascular perifrica e renal. Em decorrncia de cardiopatia hipertensiva e isqumica, tambm fator etiolgico de insuficincia cardaca. Dficits cognitivos, como doena de Alzheimer e demncia vascular, tambm tm HAS em fases mais precoces da vida como fator de risco. Essa multiplicidade de consequncias coloca a HAS na origem de muitas doenas crnicas no transmissveis e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior reduo da expectativa e da qualidade de vida dos indivduos (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006).

A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle. A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contnua e independente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico e 47% por doena isqumica do corao), ocorrendo a maioria delas em pases de baixo e mdio desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos (WILLIAMS, 2010).

Apesar de apresentar uma reduo significativa nos ltimos anos, as DCVs tm sido a principal causa de morte no Brasil. Entre os anos de 1996 e 2007, a mortalidade por doena cardaca isqumica e cerebrovascular diminuiu 26% e 32%, respectivamente. No entanto, a mortalidade por doena cardaca hipertensiva cresceu 11%, fazendo aumentar para 13% o total de mortes atribuveis a doenas cardiovasculares em 2007 (SCHMIDT et al., 2011).

No Brasil, a prevalncia mdia de HAS autorreferida na populao acima de 18 anos, segundo a Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel 2011), de 22,7%, sendo maior em mulheres (25,4%) do que em homens (19,5%). A frequncia de HAS tornou-se mais comum com a idade, mais marcadamente para as mulheres, alcanando mais de 50% na faixa etria de 55 anos ou mais de idade. Entre as mulheres, destaca--se a associao inversa entre nvel de escolaridade e diagnstico da doena: enquanto 34,4% das mulheres com at 8 anos de escolaridade referiam diagnstico de HAS, a mesma condio foi observada em apenas 14,2% das mulheres com 12 ou mais anos de escolaridade. Para os homens, o diagnstico da doena foi menos frequente nos que estudaram de 9 a 11 anos (BRASIL, 2012).

20


Nessa mesma pesquisa, a frequncia de adultos que referiram diagnstico de HAS esteve entre 12,9% em Palmas e 29,8% no Rio de Janeiro. Ressalta-se que, no sexo masculino, as maiores frequncias foram observadas no Rio de Janeiro (23,9%) e em Campo Grande (23,9%) e, entre as mulheres, as maiores frequncias foram observadas no Rio de Janeiro (34,7%) e em Recife (30,3%) (BRASIL, 2012).

Duas metanlises envolvendo estudos brasileiros realizados nas dcadas de 1980, 1990 e 2000, apontaram uma prevalncia de HAS de 31% (PICON et al., 2012), sendo que entre idosos esse valor chega a 68% (PICON et al., 2013).

Estudos estimam que a prevalncia global da HAS seja de um bilho de indivduos, acarretando aproximadamente 7,1 milhes de mortes ao ano no mundo (CHOBANIAN, 2004). Na Alemanha, a HAS atinge 55% da populao adulta, sendo o pas com maior prevalncia no continente europeu, seguido da Espanha com 40% e da Itlia, com 38% da populao maior de 18 anos hipertensa (SHERMA et al., 2004; MARQUEZ et al. 2007; GRANDI et al. 2006) .

Cerca de 40% dos usurios da rede da Ateno Primria so portadores de HAS na Alemanha, e destes apenas 18,5% estavam com a PA controlada (SHARMA et al., 2004). A mdia europeia de controle de HAS em servios de Ateno Bsica de 8% e, nos EUA, tem se mantido em torno de 18%, enquanto que, na Amrica Latina e frica, h uma variao de 1% a 15% de controle deste problema (GRANDI et al., 2006).

No Canad, houve uma mudana radical nos ltimos 15 anos, pois, em 1992, a prevalncia da HAS era de 17%, sendo que 68% no fazia tratamento para esse problema e 16% tinha a presso arterial controlada (LEENEN et al., 2008). As pessoas com maior nmero de fatores de risco encontravam-se com melhor tratamento e controle. Um estudo de prevalncia e manejo dos hipertensos, realizado na provncia de Ontrio e publicado em maio de 2008 (MOHAN; CAMPBELL, 2008), descreve uma prevalncia de 22% da populao geral com HAS, e 52% acima de 60 anos. Relata que 87% dos hipertensos foram diagnosticados, constituindo-se no local com melhor indicador mundial neste quesito (CAMPBELL et al., 2003). Os dados sobre a qualidade do acompanhamento surpreendem: 82% dos pacientes fazem tratamento e 66% tm a HAS controlada.

Os dados apresentados representam o topo mundial na qualidade do acompanhamento dos usurios hipertensos, entretanto, verificou-se que 15,7% dos pacientes fazem tratamento, mas no tm a HAS controlada. Essa importante melhoria no diagnstico e no tratamento das pessoas com hipertenso atribuda implementao de um sistema de Sade baseado na Ateno Bsica e ao The Canadian Hypertension Education Program, um programa de educao permanente dirigido aos profissionais da AB (CAMPBELL et al., 2003; MCLISTER, 2006; ONYSKO et al., 2006).

Os autores acreditam que esse modelo de educao permanente possa ser generalizado para os diversos pases, assim como as medidas gerais do controle de fatores de risco que o programa prope. Mesmo com a melhoria impressionante dos indicadores, os autores comentam que h muito a ser feito e descoberto em relao ao controle e promoo da sade de pessoas com HAS, j que um tero desta populao mantm a sua hipertenso no controlada ou ainda, no diagnosticada (CAMPBELL et al., 2003; MCLISTER, 2006; ONYSKO et al., 2006).

21


O segundo pas com os melhores indicadores em relao ao diagnstico, ao acompanhamento e ao controle da HAS Cuba, visto que, em 16 anos, houve um decrscimo significativo da prevalncia de HAS e um aumento do diagnstico, do acompanhamento e do controle desse problema de sade. Esse pas apresenta uma prevalncia de HAS de 20%, destes 78% so diagnosticados, 61% utilizam a medicao de forma regular e 40% tm a HAS controlada. Entre os usurios em acompanhamento regular na rede de Ateno Bsica, o controle da HAS sobe para 65%. H uma pequena diferena entre homens e mulheres (estas tm menores propores de diagnstico e controle), mas no houve diferenas em relao etnia e escolaridade (ORDUEZ-GARCIA et al., 2006).

Os indicadores cubanos superam os indicadores dos EUA, Inglaterra, Itlia, Alemanha, Sucia e Espanha, e os bons resultados so atribudos a vrios fatores. O primeiro refere-se organizao do sistema de Sade a partir da AB (ALDERMAN, 2006; ORDUEZ-GARCIA et al., 2006). O segundo a implementao de uma poltica nacional de ateno sade, cujo principal objetivo, desde 2001, diminuir os indicadores de mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo de miocrdio (IAM) os mais altos do planeta naquela poca. Essa poltica foi sustentada por um protocolo de prticas, objetivos e metas a serem alcanados, um sistema de informao que permite avaliao constante e a participao significativa de profissionais no mdicos no processo de acompanhamento dos hipertensos (SHARMA et al., 2004; ORDUEZ-GARCIA et al., 2006).

No Brasil, os desafios do controle e preveno da HAS e suas complicaes so, sobretudo, das equipes de Ateno Bsica (AB). As equipes so multiprofissionais, cujo processo de trabalho pressupe vnculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Nesse contexto, o Ministrio da Sade preconiza que sejam trabalhadas as modificaes de estilo de vida, fundamentais no processo teraputico e na preveno da hipertenso. A alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e ao controle do peso, a prtica de atividade fsica, o abandono do tabagismo e a reduo do uso excessivo de lcool so fatores que precisam ser adequadamente abordados e controlados, sem os quais os nveis desejados da presso arterial podero no ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2009).

Os profissionais da AB tm importncia primordial nas estratgias de preveno, diagnstico, monitorizao e controle da hipertenso arterial. Devem tambm, ter sempre em foco o princpio fundamental da prtica centrada na pessoa e, consequentemente, envolver usurios e cuidadores, em nvel individual e coletivo, na definio e implementao de estratgias de controle hipertenso.

Nesse contexto, entende-se que nos servios de AB um dos problemas de sade mais comuns que as equipes de Sade enfrentam a HAS e que existem dificuldades em realizar o diagnstico precoce, o tratamento e o controle dos nveis pressricos dos usurios. Estudos apontam que em pases com redes estruturadas de AB, 90% da populao adulta consulta, pelo menos uma vez ao ano, seu mdico de famlia (SHARMA et al., 2004). Mesmo assim, existem dificuldades no diagnstico e no seguimento ao tratamento (OLIVERIA et al., 2002; SHARMA et al., 2004; GRANDI et al., 2006; MARQUEZ CONTRERAS et al., 2007; BONDS et al., 2009; OGEDEGBE, 2008).

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Diante dessas dificuldades colocam-se as seguintes questes para reflexo:

O que acontece nos servios de AB que no conseguem apresentar indicadores positivos em relao a este problema de sade?

Quais os fatores que dificultam o controle da HAS nesses servios? Essas dificuldades so decorrentes dos processos de trabalho e das tecnologias

utilizadas na assistncia sade, na gesto e nos processos educacionais?

A literatura sugere que estabelecer um processo de educao permanente com os profissionais da AB possibilita a construo de novas prticas e mudanas nos processos de trabalho que no produzem os resultados esperados. Os objetivos mais importantes das aes de Sade em HAS so o controle da presso arterial e a reduo da morbimortalidade causada por essas duas patologias. Portanto, fazer uma interveno educativa, sistematizada e permanente com os profissionais de Sade um aspecto fundamental para mudar as prticas em relao a esses problemas (CAMPBELL et al., 2003; DROUIN et al., 2006; ONYSKO et al., 2006; BONDS et al., 2009).

Espera-se que este Caderno de Ateno Bsica auxilie no processo de educao permanente dos profissionais de Sade da AB e apoie na construo de protocolos locais que organizem a ateno pessoa com doena crnica.

1.2 Organizao da Linha de Cuidado da hipertenso arterial sistmica

A finalidade da Linha de Cuidado da HAS fortalecer e qualificar a ateno pessoa com essa doena por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de ateno. Leia mais sobre a organizao do cuidado s pessoas com doenas crnicas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.

Resumo dos passos para a modelagem da Linha de Cuidado:

Partir da situao problema: ateno HAS na Unidade Bsica de Sade, problematizando a histria natural da doena e como se d a realizao do cuidado

das pessoas (qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para pessoas com PA

limtrofe e HAS, no sentido de atender s suas necessidades de sade?).

Identificar quais so os pontos de ateno no municpio/distrito/regio/estado e suas respectivas competncias, utilizando uma matriz para sistematizar essa informao e

dar visibilidade a ela (que aes esses pontos de ateno devem desenvolver incluindo

aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?).

Identificar as necessidades das Unidades Bsicas de Sade (UBS) quanto ao sistema logstico para o cuidado dos usurios (carto SUS, pronturio eletrnico, centrais

de regulao, sistema de transporte sanitrio), pontuando o que j existe e o que

necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.

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Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnstico, teraputico, assistncia farmacutica e sistema de informao), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.

Identificar como funciona o sistema de gesto da rede (espaos de pactuao colegiado de gesto, Programao Pactuada Intergestores PPI, Comisso Intergestores Regional CIR, Comisso Intergestores Bipartite CIB, entre outros).

Desenhar o itinerrio teraputico dos usurios na rede e relacionar as necessidades logsticas e de apoio necessrias. Definir, em parceria com outros pontos de ateno e gesto, os fluxos assistenciais que so necessrios para atender s suas necessidades de sade e as diretrizes ou protocolos assistenciais.

Identificar a populao estimada de pessoas com HAS e os diferentes estratos de risco e realizar a programao de cuidado de acordo com as necessidades individuais e os parmetros para essa doena.

Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das Linhas de Cuidado (Apndice A).

Vale ressaltar que apesar de, em geral, as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenas, essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente a HAS est associada a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar que no h necessidade de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual problema ela possui.

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Referncias

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Rastreamento e Diagnstico da Hipertenso

Arterial Sistmica na Ateno Bsica

2

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2.1 Introduo

A hipertenso arterial sistmica (HAS) apresenta alta morbimortalidade, com perda importante da qualidade de vida, o que refora a importncia do diagnstico precoce. O diagnstico no requer tecnologia sofisticada, e a doena pode ser tratada e controlada com mudanas no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade na Ateno Bsica (AB).

A partir de 115 mmHg de presso sistlica (PS) e de 75 mmHg de presso diastlica (PD), o risco para eventos cardiovasculares aumenta de forma constante, dobrando a cada 20 mmHg no primeiro caso e a cada 10 mmHg no segundo caso (LEWINGTON et al., 2002; CHOBANIAN et al., 2003). Os valores de 140 mmHg para a PS e de 90 mmHg para a PD, empregados para diagnstico de HAS, correspondem ao momento em que a duplicao de risco repercute de forma mais acentuada, pois j parte de riscos anteriores mais elevados (CHOBANIAN et al., 2003).

Alm do diagnstico precoce, o acompanhamento efetivo dos casos pelas equipes da AB fundamental, pois o controle da presso arterial (PA) reduz complicaes cardiovasculares e desfechos como Infarto Agudo do Miocrdio (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC), problemas renais, entre outros.

Neste captulo, ser abordado o rastreamento e o diagnstico da HAS.

2.2 Rastreamento

Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier Unidade Bsica de Sade (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e no tiver registro no pronturio de ao menos uma verificao da PA nos ltimos dois anos, dever t-la verificada e registrada [Grau de Recomendao A].

A primeira verificao deve ser realizada em ambos os braos. Caso haja diferena entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O brao com o maior valor aferido deve ser utilizado como referncia nas prximas medidas. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as presses sistlica/diastlica, respectivamente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Com intervalo de um minuto, no mnimo, uma segunda medida dever ser realizada.

De acordo com a mdia dos dois valores pressricos obtidos, a PA dever ser novamente verificada:

a cada dois anos, se PA menor que 120/80 mmHg (BRASIL, 2006);

a cada ano, se PA entre 120 139/80 89 mmHg nas pessoas sem outros fatores de risco para doena cardiovascular (DCV) (CHOBANIAN et al., 2003);

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em mais dois momentos em um intervalo de 1 2 semanas, se PA maior ou igual a 140/90 mmHg ou PA entre 120 139/80 89 mmHg na presena de outros fatores de risco para doena cardiovascular (DCV). Leia mais sobre fatores de risco para DCV neste Captulo, na pgina 38.

Sempre que possvel, a medida da PA dever ser realizada fora do consultrio mdico para esclarecer o diagnstico e afastar a possibilidade do efeito do avental branco no processo de verificao (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Estudos demonstraram que, entre os profissionais mdico, enfermeiro e tcnico de Enferma-gem que verificam a PA em servios de Sade, as medidas realizadas pelos tcnicos de Enferma-gem apresentaram efeito do avental branco com uma frequncia menor (SEGRE et al., 2003). Portanto, destaca-se a importncia do trabalho desses profissionais na verificao da PA em servios de Sade.

O Quadro 3 descreve a tcnica correta de medida da presso arterial.

Quadro 3 Condies padronizadas para a medida da presso arterial

O paciente deve estar sentado, com o brao apoiado e altura do precrdio. Medir aps cinco minutos de repouso. Evitar o uso de cigarro e de bebidas com cafena nos 30 minutos precedentes. A cmara inflvel deve cobrir pelo menos dois teros da circunferncia do brao. Palpar o pulso braquial e inflar o manguito at 30mmHg acima do valor em que o pulso

deixar de ser sentido. Desinflar o manguito lentamente (2 a 4 mmHg/seg). A presso sistlica corresponde ao valor em que comearem a ser ouvidos os rudos de Korotkoff

(fase I). A presso diastlica corresponde ao desaparecimento dos batimentos (fase V)*. Registrar valores com intervalos de 2 mmHg, evitando-se arredondamentos (Exemplo: 135/85

mmHg). A mdia de duas aferies deve ser considerada como a presso arterial do dia; se os valores

observados diferirem em mais de 5 mmHg, medir novamente. Na primeira vez, medir a presso nos dois braos; se discrepantes, considerar o valor mais alto;

nas vezes subsequentes, medir no mesmo brao (o direito de preferncia).

Fonte: (Modificado de SBH; SBC; SBN, 2010).*No caso em que se ouvirem os batimentos at zero, considerar o abafamento do som (fase IV).

Devem ser utilizados manguitos com cmara inflvel (cuff) adequada para a circunferncia do brao de cada pessoa, ou seja, a largura deve ser de pelo menos 40% do comprimento do brao (distncia entre o olcrano e o acrmio) e o comprimento, de pelo menos 80% de sua circunferncia (BRASIL, 2006).

Assim, para o brao de um adulto no obeso, com musculatura usual e estatura mediana, a cmara ideal tem 23cm de comprimento (para 30cm de circunferncia) e 12cm de largura (para 30cm de comprimento do brao). Essas so as dimenses do manguito regular, o nico disponvel para a aferio de presso arterial na maioria dos servios de Sade brasileiros e tambm internacionais. Quando se aferir a presso arterial de indivduos com brao de maior

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circunferncia do que a indicada para o manguito, a tendncia ser a de superestimar os valores pressricos e vice-versa.

Recomendam-se seis tamanhos de manguitos para as UBS que atendem crianas e adultos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) (Tabela 1). Tabelas de correo da presso arterial de acordo com o permetro do brao tiveram sua validao questionada e no so reconhecidas por diretrizes atuais. A Tabela 1 mostra os manguitos apropriados para diferentes circunferncias braquiais.

Tabela 1 Dimenses da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos

Denominao do manguito

Circunferncia do brao (cm)

Bolsa de borracha (cm)Largura Comprimento

Recm-nascido 10 4 8 Criana 11 15 6 12 Infantil 16 22 9 18 Adulto pequeno 20 26 10 17 Adulto 27 34 12 23 Adulto grande 35 45 16 32

Fonte: (SBC; SBH; SBN, 2010).

2.3 Diagnstico

O diagnstico da HAS consiste na mdia aritmtica da PA maior ou igual a 140/90mmHg, verificada em pelo menos trs dias diferentes com intervalo mnimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a mdia das medidas do primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e divide-se por trs.

A constatao de um valor elevado em apenas um dia, mesmo que em mais do que uma medida, no suficiente para estabelecer o diagnstico de hipertenso.

Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma condio crnica que acompanhar o indivduo por toda a vida. Deve-se evitar verificar a PA em situaes de estresse fsico (dor) e emocional (luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, consequncia dessas condies.

2.3.1 Aferio fora do consultrio

A automedida da presso arterial (Ampa) realizada por pacientes ou familiares, no profissionais de Sade, fora do consultrio, geralmente no domiclio, representando uma

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importante fonte de informao adicional. A principal vantagem da Ampa a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa varivel, tendo em vista que os valores so obtidos no ambiente em que as pessoas passam a maior parte do dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

Os aparelhos semiautomticos de brao, validados, com capacidade de armazenar dados em sua memria, podem ser utilizados para a Ampa pela sua facilidade de manejo e confiabilidade [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). No entanto, deve-se destacar que os aparelhos de uso domiciliar, adquiridos pelo prprio usurio, no seguem um padro de manuteno e calibrao frequente.

Na suspeita de Hipertenso do Avental Branco (HAB) ou Hipertenso Mascarada (HM), sugerida pelas medidas da Ampa, recomenda-se a realizao de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (Mapa) ou Monitorizao Residencial de Presso Arterial (MRPA), para confirmar ou excluir o diagnstico [Grau de Recomendao D] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

A Mapa feita por aparelhos validados que empregam o mtodo oscilomtrico. Afere a presso por dezenas de vezes nas 24 horas, registrando o comportamento da presso arterial durante o perodo do sono. A MRPA feita, preferencialmente, por manmetros digitais pela prpria pessoa ou familiares. Recomendam-se trs medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sesso durante sete dias (PARATI et al., 2010).

Ambos os mtodos capturam com adequada preciso o risco de elevao da presso arterial (SEGA et al., 2005; MANCIA et al., 2006; KIKUYA et al., 2007). Por medirem muitas vezes a presso, aferem com mais preciso a presso usual dos indivduos, amortecendo a reao de alerta que ocorre em consultrios mdicos. Isso ocorre em especial com a presso aferida pela Mapa, que inclui valores de presso aferidas durante o sono, usualmente mais baixas do que a viglia. Elevao da PA durante o sono demonstrou valor prognstico independente da presso de 24 horas.

Os valores diagnsticos de presso arterial anormal na Mapa propostos pelas diretrizes bra-sileiras atuais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIO-LOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010) foram extrados de anlise conjunta de estudos de coorte e correspondem presso de 24 horas maior ou igual a 130 x 80mmHg, viglia maior ou igual a 140 x 85mmHg e sono maior ou igual a 120/70mmHg (Quadro 3) (KIKUYA et al., 2007). Props-se o diagnstico de PA limtrofe para as faixas de presso sistlica imediatamente anteriores ao limite do diagnstico de hipertenso (em geral 10mmHg para a sistlica e 5mmHg para a diastlica). Pacientes com presso limtrofe esto sob risco aumentado de desenvolver hi-pertenso arterial, cabendo repetir o exame anualmente. Os valores diagnsticos de hipertenso arterial por MRPA correspondem presso maior ou igual a 130 x 85mmHg (Tabela 2).

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Tabela 2 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA que caracterizam hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada

Consultrio Mapa Viglia Ampa MRPANormotenso ou hipertenso controlada

< 140/90 130/85 130/85 130/85

Hipertenso 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85Hipertenso do avental branco 140/90 < 130/85 < 130/85 < 130/85Hipertenso mascarada < 140/90 > 130/85 > 130/85 > 130/85

Fonte: : (SBC; SBH; SBN, 2010).Nota: Mapa = monitorizao ambulatorial da PA de 24h; Ampa = automedida da PA; MRPA = monitorizao residencial da PA.

2.3.2 Interpretao conjunta de presso arterial aferida em consultrio e fora de consultrio

Indivduos com presso alterada no consultrio, devido reao de alerta, e normal na Mapa ou na MRPA, tm a sndrome do avental branco. Por um tempo, imaginou-se que essa condio fosse benigna, mas de fato j embute aumento discreto de risco. Estima-se que quase um tero dos indivduos hipertensos em consultrio tem sndrome de avental branco. Indivduos com presso normal no consultrio e anormal na Mapa ou na MRPA tm a denominada hipertenso mascarada. Estima-se que aproximadamente 12% de indivduos com presso normal em consultrio tenham hipertenso mascarada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

O risco para eventos cardiovasculares menor em indivduos normotensos no consultrio e fora dele, aumentando progressivamente em hipertensos do jaleco branco, hipertensos mascarados e hipertensos no consultrio e fora do consultrio (SEGA et al., 2005). Tratamento indicado para hipertenso no consultrio e fora do consultrio, hipertenso mascarada e hipertenso de jaleco branco, nesta ltima categoria pelo maior risco mencionado acima e pelo fato de que todos os ensaios clnicos, no qual embasam decises de tratamento, utilizaram medidas de consultrio.

H tendncia em se estabelecer rastreamento de hipertenso arterial com medida de PA no consultrio e fora do consultrio, mas no h diretrizes sobre a periodicidade. O rastreamento deve permanecer baseado na presso de consultrio, obtendo-se medidas fora dele e em todos os indivduos hipertensos no consultrio sem evidncia de repercusso em rgo-alvo, e naqueles normotensos sob risco aumentado de hipertenso. Entre esses, poderia se incluir pacientes com presso limtrofe, aqueles na faixa etria dos 40 a 50 anos e indivduos com fatores de risco para hipertenso (histria familiar, sobrepeso ou obesidade). Com base na presso aferida no consultrio e fora dele, os pacientes podem ser classificados segundo a proposta apresentada na Figura 1.

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Figura 1 Condies classificatrias da presso arterial considerando a aferio em consultrio e fora de consultrio

Mapa ou MRPA

Normal Anormal

Normal

Anormal

Consultrio

Normortenso

Jaleco Branco

HipertensoMascarada

Hipertenso

Fonte: DAB/SAS/MS.

2.4 Classificao da presso arterial

De acordo com os valores pressricos obtidos no consultrio, podemos classificar a presso arterial em normotenso, PA limtrofe e hipertenso arterial sistmica (Tabela 3). A HAS tambm pode ser diagnosticada por meio da MRPA ou da Mapa.

Tabela 3 Classificao da presso arterial para adultos maiores de 18 anos

Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)

tima < 120 < 80 Normal < 130 < 85Limtrofe 130 139 85 89 Hipertenso estgio 1 140 159 90 99 Hipertenso estgio 2 160 179 100 109 Hipertenso estgio 3 180 110

Fonte: (SBC; SBH; SBN, 2010).Nota: Quando as presses sistlica e diastlica estiverem em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.

2.4.1 Normotenso

A pessoa com PA tima, menor que 120/80mmHg dever verificar novamente a PA em at dois anos (BRASIL, 2006). As pessoas que apresentarem PA entre 130/85mmHg so consideradas normotensas e devero realizar a aferio anualmente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO;

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Excetuam-se pacientes portadores de diabetes mellitus, quando a PA dever ser verificada em todas as consultas de rotina.

2.4.2 PA limtrofe

Pessoas com PA entre 130/85 a 139/89mmHg devero fazer avaliao para identificar a presena de outros fatores de risco (FR) para DCV. Na presena desses fatores, a pessoa dever ser avaliada pela enfermeira, em consulta individual ou coletiva, com o objetivo de estratificar o risco cardiovascular. A PA dever ser novamente verificada em mais duas ocasies em um intervalo de 7 a 14 dias. Na ausncia de outros FR para DCV, o indivduo poder ser agendado para atendimento com a enfermeira, em consulta coletiva, para mudana de estilo de vida (MEV), sendo que a PA dever ser novamente verificada em um ano.

Pessoas com PA limtrofe possuem um risco aumentado de HAS e devem ser estimuladas pela equipe de Sade a adotarem hbitos saudveis de vida.

2.4.3 Hipertenso arterial sistmica

Se a mdia das trs medidas forem iguais ou maiores a 140/90mmHg, est confirmado o diagnstico de HAS e a pessoa dever ser agendada para consulta mdica para iniciar o tratamento e o acompanhamento.

O tratamento e o acompanhamento das pessoas com diagnstico de HAS esto descritos no prximo captulo desta publicao.

O fluxograma a seguir (Figura 2) apresenta uma sugesto de fluxo de rastreamento e a conduta conforme a classificao da PA.

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Figura 2 Fluxograma de rastreamento e diagnstico de HAS

Sintomas de crisehipertensiva

Cefaleia (dor de cabea) Alteraes visuais Dficit neurolgico

(diminuio da foramuscular/dormncia)

Dor precordial (dor nopeito)

Dispneia (falta de ar)

Pessoa >18 anosna UBS

Verificar PA(mdia de duas medidas no dia)

PA 160/100 mmHh

Orientarprevenoprimria

e reavaliao emdois anos

Consulta de enfermagempara MEV e

Estratificao de RCV

Realizar duas medidas dePA com intervalo de

uma a duas semanasSintomatologia

de crise hipertensiva?

RCV Baixo RCV Intermedirio RCV AltoConfirma PA>140/90mmHh?

Consulta mdica nacrise hipertensiva

Prevenoprimria e

reavaliaoem um ano

Retorno emseis meses para

reavaliao

Retorno emtrs meses para

reavaliao

Consulta mdicapara iniciar

acompanhamentoHIPERTENSO

SIM

SIMNO

NO

Fonte: DAB/SAS/MS.

2.5 Consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe

A consulta de enfermagem est ligada ao processo educativo e deve motivar a pessoa em relao aos cuidados necessrios para a manuteno de sua sade. Na prtica, representa importante instrumento de estmulo adeso s aes na Ateno Bsica e tem sido fundamental no acompanhamento de pessoas com presso arterial limtrofe e HAS, sensibilizando-as sobre a sua condio de sade e pactuando com elas metas e planos de como seguir o cuidado.

A consulta de enfermagem para pessoas com presso arterial limtrofe tem o objetivo de trabalhar o processo de educao em Sade para a preveno primria da doena, por meio do

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estmulo adoo de hbitos saudveis de vida e tambm de avaliar e estratificar o risco para doenas cardiovasculares.

2.5.1 Consulta de enfermagem para preveno primria da HAS

A preveno primria da HAS pode ser feita mediante controle de seus fatores de risco, como sobrecarga na ingesto de sal, excesso de adiposidade, especialmente na cintura abdominal, abuso de lcool, entre outros. Duas estratgias de preveno so consideradas: a populacional e a dirigida a grupos de risco. A primeira defende a reduo da exposio populacional a fatores de risco, principalmente ao consumo de sal. O profissional poder atuar nessa estratgia por meio de aes educativas coletivas com a populao em geral para orientar a restrio adio de sal na preparao de alimentos, identificao da quantidade de sal e/ou sdio presente nos alimentos industrializados, entre outros.

A consulta de enfermagem faz parte da estratgia dirigida a grupos de risco que prope interveno educativa em indivduos com valores de PA limtrofes, predispostos hipertenso. As medidas so equivalentes s propostas para tratamento no medicamentoso da HAS, tambm chamadas de promoo de mudana no estilo de vida (MEV). Voc encontrar mais informaes sobre MEV no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.

Consultas individuais ou coletivas para incentivar a MEV para adoo de hbitos saudveis so recomendadas na preveno primria da HAS, notadamente nos indivduos com PA limtrofe, pois reduzem a PA e a mortalidade cardiovascular. Hbitos saudveis de vida devem ser estimulados para toda a populao desde a infncia, respeitando-se as caractersticas regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos.

A MEV tem como objetivo diminuir os fatores de risco para DCV e reduzir a presso arterial. Deve-se iniciar um processo de educao em Sade no qual a pessoa motivada a adotar comportamentos que favoream a reduo da presso arterial. Essas medidas sugeridas tero impacto no estilo de vida e sua implementao depender diretamente da compreenso do problema e da motivao para implementar mudanas no seu estilo de vida.

Embora a abordagem nesse tpico refira-se consulta de enfermagem, ressalta-se que as estratgias de preveno primria podem ser desenvolvidas por todos os profissionais da equipe de Sade. A complexidade do problema HAS implica na necessidade de uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar e no envolvimento de pessoas com HAS, incluindo seus familiares na definio e pactuao das metas de acompanhamento a serem atingidas.

Sugere-se que as UBS ofeream consulta de enfermagem para orientao de MEV e que essas sejam iniciadas no nvel pressrico PA limtrofe, pois se existirem fatores de risco associados, como diabetes mellitus e obesidade, o risco de apresentar hipertenso no futuro altssimo (CHOBANIAN et al., 2003).

Nas consultas de enfermagem, o foco do processo educativo ser para orientao daquelas medidas que comprovadamente reduzem a presso arterial, entre elas: hbitos alimentares

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adequados para manuteno do peso corporal e de um perfil lipdico desejvel, estmulo vida ativa e aos exerccios fsicos regulares, reduo da ingesto de sdio, reduo do consumo de bebidas alcolicas, reduo do estresse e abandono do tabagismo (CHOBANIAN et al., 2003; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2003). Essas indicaes so importantes, pois j existem evidncias do seu efeito na reduo da presso arterial, possuem baixo custo, ajudam no controle de fatores de risco para outros agravos, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso (necessitando de menores doses e de menor nmero de frmacos) e reduzem o risco cardiovascular (SEGA et al., 2005).

A seguir, o Quadro 4 mostra o impacto de cada mudana de estilo de vida na reduo da PA.

Quadro 4 Modificaes de estilo de vida para manejo da HAS.

Modificao RecomendaoReduo da PA em mmHg

Reduo de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2. 5 a 20

Alimentao saudvelRica em frutas e vegetais. Pobre em gordura total e saturada.

8 a 14

Atividade fsicaAtividade aerbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da semana.

4 a 9

Moderao no consumo de lcool

aconselhvel evitar o consumo de bebidas alcolicas. Quando no for possvel, recomenda-se que consumo de lcool no ultrapasse 30ml de etanol/dia (90ml de destilados, ou 300ml de vinho ou 720ml de cerveja), para homens e, 15ml de etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso.

2 a 4

Fonte: (Adaptado de VII Joint CHOBANIAN et al., 2003).

Apesar de existirem limitaes nos estudos que avaliam a eficcia de algumas intervenes no medicamentosas, elas so universalmente indicadas e devero fazer parte da consulta de enfermagem porque constituem um conjunto de atividades identificadas como benficas para a preveno das doenas no transmissveis em geral.

2.5.2 Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas cardiovasculares

Na consulta de enfermagem para a estratificao de risco cardiovascular recomenda-se a utilizao do escore de Framingham. A estratificao tem como objetivo estimar o risco de cada indivduo sofrer uma doena arterial coronariana nos prximos dez anos. Essa estimativa se baseia na presena de mltiplos fatores de risco, como sexo, idade, nveis pressricos, tabagismo, nveis de HDLc e LDLc. A partir da estratificao de risco, selecionam-se indivduos com maior probabilidade de complicaes, os quais se beneficiaro de intervenes mais intensas

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).

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O processo de estratificao possui trs etapas. A primeira a coleta de informaes sobre

fatores de risco prvios. O Quadro 5 aponta os fatores de risco baixo, intermedirio e alto que

influenciam na estratificao.

Quadro 5 Achados do exame clnico e anamnese indicativos de risco para DCV.

Baixo risco/Intermedirio Alto risco

TabagismoHipertensoObesidadeSedentarismoSexo masculinoHistria familiar de evento

cardiovascular prematuro (homens

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Alto Risco quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer em dez anos ou houver a presena de leso de rgo-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivduos com PA limtrofe de alto risco poder ser trimestral aps orientaes sobre estilo de vida saudvel e, se disponvel na UBS ou comunidade e, se desejo da pessoa, encaminhamento para aes de educao em Sade coletivas.

2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento da pessoa com HAS

A consulta de enfermagem para o acompanhamento da pessoa com diagnstico de HAS pode ser realizada por meio da aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e possui seis etapas interrelacionadas entre si, objetivando a educao em Sade para o autocuidado.

A Resoluo do Cofen n 358, de 15 de outubro de 2009 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009) define essas etapas como: histrico; exame fsico; diagnstico das necessidades de cuidado da pessoa, planejamento da assistncia (incluindo a prescrio de cuidados e um plano teraputico construdo com a pessoa); implementao da assistncia e avaliao do processo de cuidado (inclui a avaliao contnua e conjunta com a pessoa e com a famlia em relao aos resultados do tratamento e do desenvolvimento ao longo do processo de apoio ao autocuidado).

A consulta de enfermagem deve focar nos fatores de risco que influenciam o controle da hipertenso, ou seja, as mudanas no estilo de vida, o incentivo atividade fsica, reduo do peso corporal quando acima do IMC recomendado e o abandono do tabagismo. Deve tambm estar voltada para as possibilidades de fazer a preveno secundria, a manuteno de nveis pressricos abaixo da meta e o controle de fatores de risco.

2.6.1 Passos da consulta de enfermagem

2.6.1.1 Histrico

Coleta de informaes referente pessoa, famlia e comunidade, com o propsito de identificar suas necessidades, problemas, preocupaes ou reaes. O profissional dever estar atento para:

Identificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado).

Antecedentes familiares e pessoais (agravos sade).

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Queixas atuais, principalmente as indicativas de leso de rgo-alvo, tais como: tontura,

cefaleia, alteraes visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesias e edema e leses

de membros inferiores.

Percepo da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado.

Medicaes em uso e presena de efeitos colaterais.

Hbitos de vida: alimentao; sono e repouso; atividade fsica, higiene; funes fisiolgicas.

Identificao de fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia,

sedentarismo e estresse).

Presena de leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares:

Doenas cardacas: hipertrofia de ventrculo esquerdo; angina ou infarto prvio

do miocrdio; revascularizao miocrdica prvia; insuficincia cardaca.

Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico.

Nefropatia.

Doena vascular arterial perifrica.

Retinopatia hipertensiva.

2.6.1.2 Exame fsico

Altura, peso, circunferncia abdominal e IMC.

Presso arterial com a pessoa sentada e deitada.

Frequncia cardaca e respiratria.

Pulso radial e carotdeo.

Alteraes de viso.

Pele (integridade, turgor, colorao e manchas).

Cavidade oral (dentes, prtese, queixas, dores, desconfortos, data do ltimo exame odontolgico).

Trax (ausculta cardiopulmonar) e abdmen.

Membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes

(capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps (bolhas,

sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).

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2.6.1.3 Diagnstico das necessidades de cuidado

Interpretao e concluses quanto s necessidades, aos problemas e s preocupaes da pessoa para direcionar o plano assistencial.

2.6.1.4 Planejamento da assistncia

So estratgias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com HAS, pois o ponto mais importante no tratamento o processo de educao em Sade e o vnculo com a equipe.

Pontos importantes no planejamento da assistncia:

Abordar/orientar sobre:

1. A doena e o processo de envelhecimento.

2. Motivao para modificar hbitos de vida no saudveis (fumo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo).

3. Percepo de presena de complicaes.

4. Os medicamentos em uso (indicao, doses, horrios, efeitos desejados e colaterais).

5. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.

Quando pertinente, encaminhar ao mdico e, se necessrio, aos outros profissionais. importante que o enfermeiro mantenha a comunicao com toda a equipe durante a implementao da SAE, ampliando o escopo do diagnstico e do planejamento para alm da equipe de enfermagem, envolvendo tambm o mdico, os agentes comunitrios de Sade e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), quando disponvel e necessrio, nas aes desenvolvidas.

2.6.1.5 Implementao da assistncia

A implementao dos cuidados dever ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adeso e motivao para o autocuidado, em cada consulta.

2.6.1.6 Avaliao do processo de cuidado

Avaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas e o seu grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudana a cada retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou de adaptao no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar em pronturio todo o processo de acompanhamento.

Leia mais sobre apoio ao autocuidado no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.

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2.7 Consulta mdica na avaliao inicial da pessoa com HAS

A consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de HAS dever ser realizada pelo mdico da UBS. O objetivo inclui identificar outros fatores de risco para DCV, avaliar a presena de leses em rgos-alvo (LOA) e considerar a hiptese de hipertenso secundria ou outra situao clnica para encaminhamento consulta em outro nvel de ateno. O processo de educao em Sade estabelecido entre o mdico e a pessoa deve ser contnuo e iniciado nessa primeira consulta.

Neste momento, fundamental investigar a sua histria, realizar o exame fsico e solicitar exames laboratoriais, que contribuiro para o diagnstico, a avaliao de risco para DCV e a deciso teraputica.

2.7.1 Histria

A histria e o exame fsico de um paciente hipertenso devem ser obtidos de forma completa. Especial destaque precisa ser dado pesquisa de fatores de risco para HAS (obesidade, abuso de bebidas alcolicas, predisposio familiar, uso de contraceptivos hormonais, transtornos do sono), achados sugestivos de hipertenso arterial secundria, fatores de risco cardiovascular associados, evidncias de dano em rgo-alvo e doena cardiovascular clnica. Os sinais sugestivos de hipertenso secundria esto descritos a seguir, no tpico Avaliar possibilidade de hipertenso secundria.

Tambm se deve dar especial ateno s sndromes clnicas de descompensao funcional de rgo-alvo, como insuficincia cardaca, angina de peito, infarto do miocrdio prvio, episdio isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral prvios, condies tambm consideradas para a deciso teraputica. O Quadro 6 aponta evidncias de DCV e repercusso em rgo-alvo nas quais o profissional deve estar atento.

Quadro 6 Evidncias de doena cardiovascular ou repercusso em rgo-alvo.

Hipertrofia ventricular esquerda (ECG ou ecocardiograma)

Retinopatia

Nefropatia

Angina do peito ou infarto do miocrdio prvio

Insuficincia cardaca

Ictus isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral

Doena arterial perifrica

Fonte: DAB/SAS/MS.

Ao avaliar a histria, deve-se considerar que muitos pacientes com presso arterial elevada tm queixas inespecficas, como cefaleia, epistaxe e outras que, na ausncia de sndromes clnicas caractersticas, podem levar a associaes casuais decorrentes de crenas de mdicos e pacientes (LUBIANCA NETO et al., 1999; GUS et al., 2001; WIEHE et al., 2002).

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A constatao de PA elevada em pacientes com cefaleia e epistaxe provavelmente decorre da queixa, principalmente em pessoas j hipertensas, e chama-se de causalidade reversa. Portanto, no se deve basear a suspeita de HAS pela presena de sintomas, sendo o diagnstico feito por aferio de presso arterial.

Quando ocorre repercusso orgnica relevante da PA, como cardiopatia hipertensiva, cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular ou doena vascular perifrica, os sintomas so decorrentes dessas condies.

O Quadro 7, a seguir, rene outras informaes pertinentes da histria clnica.

Quadro 7 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com HAS.

Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.

Histria atual: durao conhecida de HAS e nveis pressricos; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabetes mellitus; indcios de hipertenso secundria; gota.

Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual, dificuldades respiratrias.

Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Nas mulheres, deve-se investigar a ocorrncia de hipertenso durante a gestao, que um fator de risco para hipertenso grave (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2011).

Histria familiar: A histria familiar positiva para HAS usualmente encontrada em pacientes hipertensos. Sua ausncia, especialmente em pacientes jovens, um alerta para a possibilidade da presena de HAS secundria. Pesquisar tambm histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens

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2.7.2 Exame fsico

O exame fsico da pessoa com HAS muito importante e no somente classifica a PA, como pode detectar leses de rgo-alvo e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento.

O Quadro 8 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico.

Quadro 8 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com HAS.

Medidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas antropomtricas no Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade.

Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Ex.: Cushing. Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, um

minuto, com paciente em posio sentada. Em pacientes com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS 2mmHg e PAD 10mmHg) e/ou idosos, recomenda-se verificar a PA tambm nas posies deitada e em p.

Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao de turgncia jugular e palpao de tireoide.

Exame do precrdio e ausculta cardaca: o sinais sugestivos de hipertrofia miocrdica: caracterstica impulsiva do ictus, mas sem

desvios da linha hemiclavicular at ocorrer dilatao ventricular, pela presena de quarta bulha e de hiperfonese da segunda bulha;

o ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo: arritmias; terceira bulha: sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo;

o quarta bulha: sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de segunda bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico.

Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame do abdmen: a palpao dos rins e a ausculta de sopros em rea renal objetivam

detectar hipertenso secundria a rins policsticos e obstruo de artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos.

A diminuio da amplitude ou retardo do pulso das artrias femorais sugerem coarctao da aorta ou doena arterial perifrica. O exame dos pulsos perifricos avalia a repercusso da aterosclerose, por meio da presena de obstrues. Se houver diminuio acentuada e bilateral dos pulsos femorais, a medida da presso arterial nos membros inferiores deve ser realizada para afastar o diagnstico de coarctao da aorta; avaliao de edema.

Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos

patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Os achados de fundo de olho, como exsudatos e hemorragias retinianas e papiledema, indicam maior risco cardiovascular e hipertenso acelerada, respectivamente, condies que influenciam diretamente na estratificao do risco e na teraputica.

Fonte: DAB/SAS/MS.

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Pessoas com cardiopatia hipertensiva muitas vezes se queixam de cansao ou de dispneia aos esforos, que podem se dever a algum grau de disfuno diastlica de ventrculo esquerdo. Manifestaes mais intensas de insuficincia cardaca, como dispneia a mnimos esforos, ortopneia e achados de exame fsico anormais, como turgncia jugular, crepitaes basais ausculta pulmonar e presena da terceira bulha ausculta, no so comuns na cardiopatia hipertensiva isolada, mas podem surgir com o desenvolvimento de cardiopatia isqumica. Pessoas com hipertenso em estgios avanados e com grande hipertrofia ventricular so excees significativas e podem se apresentar com edema agudo de pulmo, exclusivamente por cardiopatia hipertensiva. Esses casos requerem avaliao de encaminhamento para a ateno especializada, para descartar-se a concomitncia de cardiopatia isqumica e a possibilidade de hipertenso renovascular.

importante ressaltar que a Ateno Bsica trabalha com o princpio da longitudinalidade e que o exame fsico conforme descrito acima pode ser feito ao longo de outros encontros com a pessoa, o que propicia que em uma primeira consulta o profissional possa focar onde achar mais importante.

2.7.3 Avaliao laboratorial

O atendimento inicial e acompanhamento da pessoa com diagnstico de HAS requer um apoio diagnstico mnimo. Sugere-se uma periodicidade anual destes exames, no entanto, o profissional dever estar atento ao acompanhamento individual de cada paciente, considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado e as complicaes existentes.

Quadro 9 Rotina complementar mnima para pessoa com HAS.

Eletrocardiograma; Dosagem de glicose; Dosagem de colesterol total; Dosagem de colesterol HDL; Dosagem de triglicerdeos; Clculo do LDL = Colesterol total - HDL- colesterol - (Triglicerdeos/5); Dosagem de creatinina; Anlise de caracteres fsicos, elementos e sedimentos na urina (Urina tipo 1); Dosagem de potssio; Fundoscopia.

Fonte: DAB/SAS/MS.

Ao avaliar os exames de rotina, o profissional deve observar alguns aspectos:

O eletrocardiograma razoavelmente sensvel para demonstrar repercusses miocrdicas da hipertenso, como sobrecarga de ventrculo esquerdo.

A presena de proteinria leve a moderada no sedimento urinrio , geralmente, secundria repercusso de hipertenso sobre os rins. Proteinria mais acentuada, leucocitria

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e hematria (excludas outras causas), especialmente se acompanhadas dos cilindros

correspondentes, indicam hipertenso grave ou hipertenso secundria nefropatia.

O potssio srico anormalmente baixo sugere o uso prvio de diurticos. Excluda essa causa,

o paciente deve realizar, via encaminhamento, investigao de hiperaldosteronismo primrio.

A dosagem do colesterol e da glicemia visa detectar outros fatores que potencializam o

risco cardiovascular da hipertenso.

Outros exames complementares podero ser solicitados conforme a apresentao clnica.

A radiografia de trax deve ser feita quando houver suspeita de repercusso mais intensa de

hipertenso sobre o corao, como insuficincia cardaca, podendo demonstrar aumento do

volume cardaco, sinais de hipertenso venocapilar e dilatao da aorta, ou quando houver outra

indicao, como doena pulmonar obstrutiva crnica. O ecocardiograma indicado quando

existe indcios de insuficincia cardaca, mas no indispensvel para estratificar o risco e tomar

decises teraputicas no paciente hipertenso.

2.7.4 Avaliao do risco cardiovascular

A estratificao do risco cardiovascular pelo escore de Framingham, sugerida neste Caderno,

j descrita no tpico Consulta de enfermagem para estratificao de risco para doenas

cardiovasculares deste Captulo, tambm pode ser realizada pelo mdico da Ateno Bsica

e serve como uma ferramenta para definir os parmetros de cuidado e tambm os critrios

relacionados periodicidade de acompanhamento das pessoas com HAS pela equipe.

2.7.5 Avaliar possibilidade de hipertenso secundria

A maioria dos indivduos com hipertenso possui a elevao persistente da presso arterial como

resultado de uma desregulao do mecanismo de controle homeosttico da presso, o que a define

como essencial. J a HAS secundria possui causa definida, que potencialmente tratvel e/ou curvel,

acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliao de

manual hipertensão 2013

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