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Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

Plano de Reorganizao da Ateno

Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus

Manual de Hipertenso arterial

e Diabetes mellitus

Braslia - 2002

2001. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 59 MS

Tiragem: 45.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Polticas de Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno

Hipertenso arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM

Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 630

Tel.: (61) 315 2187

Fax: (61) 226 0434

CEP: 70058-900, Braslia DF

E-mail: hipertensao.diabetes@saude.gov.br

Produzido com recursos do Projeto Promoo da Sade BRA 98/006

Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte

Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542

2001

EDITORA MS

Documentao e Informao

SIA Trecho 4, Lotes 540/610

71200-040, Braslia DF

Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558

E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Sumrio

Apresentao............................................................................................................ 5

Introduo................................................................................................................. 6

Epidemiologia........................................................................................................... 7

Importncia do problema Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM Objetivos Clientela Conceito e classificao......................................................................................... 10

Hipertenso arterial HA Diabetes mellitus DMAvaliao e estratificao da HA....................................................................... 13

Anamnese Exame fsico Avaliao clnico-laboratorial Estratificao dos portadoresAvaliao e estratificao do DM....................................................................... 16

Caractersticas clnicas Anamnese Exame fsico Rastreamento do DM Diagnstico laboratorialTratamentos do DM e da HA............................................................................... 25

Princpios geraisPreveno de doenas e complicaes cardiovasculares ................................ 26 Preveno primordial Preveno primria Preveno secundria Preveno terciriaDoenas crnicas no-transmissveis: uma epidemia moderna.................... 28

O sedentarismo e as DCNT Sade e atividade fsica A promoo da sade e a preveno das DCNTHbitos e estilos de vida saudveis ......................................................................... 34

A alimentao saudvel no controle do DM e da HA Interrupo do tabagismo Promoo da atividade fsica EducaoTratamento medicamentoso da HA ...................................................................... 46

Princpios geraisClasses de anti-hipertensivosUrgncia e emergncia em hipertenso arterialTratamento medicamentoso do DM ...................................................................... 51

Opes de tratamento Algoritmo de tratamento do DM tipo 2 Monitoramento do DMTratamento das dislipidemias .................................................................................. 62

Complicaes ................................................................................................................. 63

Complicaes da HA Complicaes do DMAtribuies e competncias da equipe de sade ................................................ 74Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia.......... 77Anexos .............................................................................................................................. 78

Bibliografia ..................................................................................................................... 88

As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na populao brasileira. No h uma causa nica para essas doenas, mas vrios fatores de risco, que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia.

A hipertenso arterial e o diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento deste cenrio, em nvel nacional.

A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam hipertenso associada.

O diabetes atinge a mulher grvida e todas as

faixas etrias, sem distino de raa, sexo ou condies socioeconmicas. Na populao adulta, sua prevalncia de 7,6%.

Com freqncia, essas doenas levam invalidez parcial ou total do indivduo, com graves repercusses para o paciente, sua famlia e a sociedade.

Quando diagnosticadas precocemente, essas

doenas so bastante sensveis, oferecendo mltiplas chances de evitar complicaes; quando no, retardam a progresso das j existentes e as perdas delas resultantes.

Investir na preveno decisivo no s para garantir a qualidade de vida como tambm

Apresentao

para evitar a hospitalizao e os conseqentes gastos, principalmente,

quando se considera o alto grau de sofisticao ecnolgica da Medicina moderna.

Se possvel prevenir e evitar danos sade

do cidado, este o caminho a ser seguido.

Desta forma, o Ministrio da Sade, em articulao com as sociedades cientficas (Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia), as federaes nacionais dos portadores de diabetes e de hipertenso, as secretarias estaduais de sade, atravs do Conass, e as secretarias municipais de sade, atravs do Conasems, apresenta o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes mellitus.

O propsito do Plano vincular os portadores

desses agravos s unidades de sade, garantindolhes acompanhamento e tratamento sistemtico, mediante aes de capacitao dos profissionais e de reorganizao dos servios.

Este caderno um dos instrumentos da capacitao dos profissionais da ateno bsica. Teve como base os protocolos, consensos e manuais elaborados pelas reas tcnicas do Ministrio da Sade e sociedades

cientficas, alm de outros documentos e trabalhos, incluindo experincias bem-sucedidas, nos estados e municpios.

Esperamos, assim, montar uma verdadeira fora-tarefa com todos os atores, de forma a intervir no comportamento dessas doenas na populao.

Cludio Duarte da Fonseca

Secretrio de Polticas de Sade

Introduo

Este documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os profissionais da rede de ateno bsica, que, hoje, tem na estratgia, do Programa Sade da Famlia PSF, uma perspectiva de reorganizar a ateno hipertenso arterial HA e ao diabetes mellitus DM.

Sem a pretenso de contemplar todos os aspectos que o envolvem, este manual aborda suas caractersticas mais relevantes, orientando as aes desenvolvidas pelas equipes de sade, com o objetivo de otimizar recursos dentro de critrios cientficos.

A abordagem conjunta, neste manual, justifica-se pela apresentao dos fatores comuns s duas patologias, tais como: etiopatogenia, fatores de cronicidade necessidade de controle permanente, entre outros.

Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e efetuar tratamento adequado para a HA

e o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para o Sistema nico de Sade, as sociedades cientficas e as associaes de portadores, pois so situaes que necessitam de interveno

imediata, pela alta prevalncia na populao brasileira e pelo grau de incapacidade que provocam.

Diante do exposto, faz-se necessrio somar esforos de todos os envolvidos com essa grave situao de sade pblica, buscando a reorganizao da ateno bsica, tendo como estratgias principais a preveno dessas doenas, suas complicaes e a promoo da sade, objetivando, assim, uma melhor qualidade de vida.

Epidemiologia

Importncia do problema

As doenas do corao e dos vasos (infarto agudo do miocrdio, morte sbita, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo e insuficincia renal) constituem no Brasil a primeira causa de morte (27,4%), segundo dados do MS (1998), e desde a dcada de 1960 tm sido mais comuns que as doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, diarrias agudas, broncopneumonias, etc.).

DIP Doenas Infecto-parasitrias

DCV Doenas Cardiovasculares

NEO Neoplasias

CE Causas externasDentre as doenas cardiovasculares, o acidente vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so as mais prevalentes. Na faixa etria de 30 a 69 anos, essas doenas foram responsveis por 65% do total de bitos, atingindo a populao adulta em plena fase produtiva.

Haja vista o seu carter crnico e incapacitante, podendo deixar seqelas para o resto da vida, so de grande importncia.

Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas.

Na faixa etria de 30 a 60 anos, as doenas cardiovasculares foram responsveis por 14% da totalidade de internaes, sendo 17,2% por AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7% do total.

Considerando-se tal quadro, torna-se urgente implementar aes bsicas de diagnstico e controle destas condies, atravs dos seus clssicos fatores de risco, nos diferentes nveis de atendimento da rede do Sistema nico de Sade - SUS,

especialmente no nvel primrio de ateno.

A HA e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares, motivo pelo qual representam agravos de sade pblica, dos quais cerca de 60 a 80% dos

casos podem ser tratados na rede bsica.

Em nosso meio, a HA tem prevalncia estimada em cerca de 20% da populao adulta (maior ou igual a 20 anos) e forte relao com 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doena isqumica do corao. Constitui, sem dvida, o principal fator de risco para as doenas cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a hipertenso no-controlada.

Vrios estudos mostram que se reduzirmos a presso arterial diastlica mdia de uma populao em cerca de 4 mmHg, em um ano, teremos uma reduo de 35 a 42% de AVE, nessa comunidade.

No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar, em um ms, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% ficam com algum grau de comprometimento. Mundialmente, o nmero de casos novos (incidncia) varia, de acordo com dados da OMS, de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em cada grupo de 100.000 habitantes.

O DM vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia. Calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11 milhes de diabticos no Pas, o que representa um aumento de mais de 100% em relao aos atuais 5 milhes de diabticos, no ano 2000. No Brasil, os dados do estudo multicntrico sobre a prevalncia de diabetes (1987/89) demonstraram uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69 anos. Estudo recente, realizado em Ribeiro Preto (SP), demonstrou uma prevalncia de 12% de diabetes nessa populao.

Outro importante dado revelado por esse

estudo multicntrico foi o alto grau de desconhecimento da doena, em que 46,5% dos diagnosticados desconheciam o fato de ser portadores de diabetes.

Uma anlise do tipo de tratamento dos pacientes j conhecidos, poca do censo de diabetes (1987/89), revelou que 22,3% no faziam nenhum tipo de tratamento.

Estudos randomizados, tanto em DM tipo1 (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998), mostraram claramente a reduo das complicaes crnicas com o bom controle metablico.

Com a manuteno dos nveis normais da presso arterial, a reduo das complicaes macrovasculares foi significativa.

Justificativas para a

abordagem conjunta da

HA e DM

A possibilidade de associao das duas doenas da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente.

A HA e o DM so doenas que apresentam

vrios aspectos em comum:

(etiopatogenia: identifica-se a presena, em

ambas, de resistncia insulnica, resistncia

vascular perifrica aumentada e disfuno

endotelial;

(fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo;

(tratamento no-medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so semelhantes para ambas as situaes;

(cronicidade: doenas incurveis, requerendo

acompanhamento eficaz e permanente;

(complicaes crnicas que podem ser evitadas, quando precocemente identificadas

e adequadamente tratadas;

(geralmente assintomticas, na maioria dos

casos;

(de difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e

participao ativa do indivduo;

(necessidade de controle rigoroso para evitar

complicaes;

(alguns medicamentos so comuns;

necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar;

facilmente diagnosticadas na populao.

Considerando-se todos esses fatores, propes e o seguimento associado dessas patologias, na rede de ateno bsica, e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta.

Objetivos

Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular e DM.

Orientar e sistematizar medidas de preveno, deteco, controle e vinculao dos hipertensos e diabticos inseridos na ateno bsica.

Reconhecer as situaes que requerem atendimento nas redes secundria e/ou terciria.

Reconhecer as complicaes da HA e do DM, possibilitando as reabilitaes psicolgica, fsica e social dos portadores dessas enfermidades.

Clientela

Mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros

profissionais de sade que atuam na rea da

ateno bsica.

Hipertenso arterial HA

Conceito

Visando oferecer maior consistncia aos clnicos na definio do conceito, foi adotada a classificao definida no III Consenso Brasileiro de HA.

Assim, o limite escolhido para definir HA o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferies, realizadas em momentos diferentes.

Essa nova orientao da OMS chama a ateno para o fato de que no se deve apenas valorizar os nveis de presso arterial, fazendo- se tambm necessria uma avaliao do risco cardiovascular global.

A hipertenso arterial , portanto, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva.

Classificao

A tabela a seguir mostra a classificao dos nveis de presso arterial no adulto acima de 18 anos.

Conceitos e classificao

Admite-se como presso arterial ideal, condio

em que o indivduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.

A presso arterial de um indivduo adulto que no esteja em uso de medicao antihipertensivae sem co-morbidades associadas considerada normal quando a PAS < 130 mmHg e a PAD < 85 mmHg. Nveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85 e 89 mmHg so considerados limtrofes.

Este grupo, que aparece como o mais prevalente, deve ser alvo de ateno bsica preventiva. importante salientar que a tabela usada para classificar o estgio de um indivduo

hipertenso no estratifica o risco do mesmo. Portanto, um hipertenso classificado no estgio 1, se tambm for diabtico, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.

Diabetes mellitus DM

Conceito

O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. As conseqncias do DM, a longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos.

Classificao

A classificao baseia-se na etiologia do DM, eliminando-se os termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e no-insulinodependente (NIDDM), como indicado a seguir.

Classificao etiolgica dos

distrbios glicmicos

DM tipo 1

Resulta primariamente da destruio das clulas

beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose.

Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabticos. Inclui casos decorrentes de doena auto-imune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida, dividindo-se em:

(imunomediado;

(idioptico;

DM tipo 2

Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e de deficincia relativa de

secreo de insulina. O DM tipo 2 , hoje, considerado parte da chamada sndrome plurimetablica ou de resistncia insulina e ocorre em 90% dos pacientes diabticos.

Denomina-se resistncia insulina o estado no qual ocorre menor captao de glicose por tecidos perifricos (especialmente muscular e heptico), em resposta ao da insulina. As demais aes do hormnio esto mantidas ou

mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual, h uma elevao compensatria da concentrao plasmtica de insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicmica atingida s custas de hiperinsulinemia. As principais caractersticas da sndrome esto descritas no quadro a seguir e todas concorrem para a doena vascular aterosclertica.

DM gestacional

a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada, pela primeira

vez, na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia

glicose diminuda, detectados na gravidez. O Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional EBDG revelou que 7,6% das mulheres em gestao apresentam intolerncia glicose ou diabetes.

Outros tipos especficos

Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com o uso de frmacos diabetognicos:

(Defeitos genticos da funo da clula beta.

(Defeitos genticos na ao da insulina.

(Doenas do pncreas excrino (pancreatite,

neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica, etc.).

(Aqueles induzidos por drogas ou produtos

qumicos (diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).

Avaliao e estratificao da HA

Anamnese

A anamnese do portador de hipertenso deve ser orientada para os seguintes pontos:

(Hbito de fumar, uso exagerado de lcool, ingesto excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doena renal, doena crdio e cerebrovascular.

(Utilizao de anticoncepcionais, orticosterides, antiinflamatrios no hormonais, estrgenos, descongestionantes nasais, anorexgenos (frmulas para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocana, antidepressivo tricclico e inibidores da monoaminooxidase.

(Sinais ou sintomas sugestivos de leso em

rgos-alvo e/ou causas secundrias de ipertenso arterial.

(Tratamento medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reao s drogas utilizadas.

(Histria familiar de hipertenso arterial,

doenas crdio e cerebrovasculares, morte sbita, dislipidemia, diabetes e doena renal.

Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundria de hipertenso arterial para as quais um exame clnico bem conduzido pode ser decisivo, como por exemplo:

(Pacientes com relato de hipertenso arterial

de difcil controle e apresentando picos tensionais graves e freqentes, acompanhados de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados unidade

de referncia secundria, para pesquisa de

feocromocitoma.

(Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge antes dos 30 anos, ou de aparecimento sbito aps os 50 anos, sem histria familiar para hipertenso arterial, tambm devem ser encaminhados para unidade de referncia secundria, para investigao das causas, principalmente renovasculares.

Exame fsico

O exame fsico do portador de HA deve avaliar:

(os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta)

e o pulso dos 4 membros;

( a presso arterial - PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sentado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso postural);

(o peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do ndice de Massa Corporal IMC.

(fcies, que podem sugerir doena renal ou disfuno glandular (tireide, supra-renal, hipfise) lembrar o uso de corticosterides.

(o pescoo, para pesquisa de sopro em cartidas, turgor de jugulares e aumento da tireide.

(o precrdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrculo esquerdo) e possvel presena de arritmias, 3 ou 4 bulhas e sopro em foco mitral e/ou artico.

(o abdome, pela palpao (rins policsticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro sugestivo de doena renovascular ou artica).

(o estado neurolgico e do fundo-de-olho.

Observao: Ao examinar uma criana ou adolescente com hipertenso arterial deve-se sempre verificar os pulsos nos membros inferiores, que, quando ausentes, orientam o diagnstico para coarctao da aorta.

Avaliao clnico laboratorial

Os objetivos da investigao laboratorial do

portador de hipertenso arterial so:

a)Confirmar a elevao da presso arterial;

b) Avaliar leses em rgos-alvo (LOA);

c) Identificar fatores de risco para doena

cardiovascular e co-morbidades;

d) Diagnosticar a etiologia da hipertenso.

Quando possvel, conforme o III Consenso

Brasileiro de HA, a avaliao mnima do

portador de HA deve constar dos seguintes exames:

(Urina (bioqumica e sedimento);

(Creatinina srica;

( Potssio srico;

(Glicemia srica;

(Colesterol total;

(Eletrocardiograma de repouso.

Estratificao dos

Portadores

A deciso relativa abordagem de portadores de HA no deve ser baseada apenas nos nveis de presso arterial, mas tambm na presena de outros fatores de risco e doenas concomitantes, tais como diabetes, leso em rgos-alvo, doenas renal e cardiovascular. Deve-se tambm considerar os aspectos familiares e socioeconmicos.

So definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estgios 1, 2 ou 3 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependncia de co-morbidades ou fatores de risco associados, conforme citados a seguir:

Grupo de risco baixo

Inclui homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de grau I e sem fatores de risco. Entre indivduos dessa categoria, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos dez anos, menor que 15%.

Grupo de risco mdio

Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos nveis de presso arterial e mltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos nveis de presso arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivduos desse grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos dez anos, situa-se entre 15 e 20%.

Grupo de risco alto

Inclui portadores de HA grau I ou II que possuem trs ou mais fatores de risco e so tambm portadores de hipertenso grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, situa-se entre 20 e 30%.

Grupo de risco muito alto

Inclui portadores de HA grau III, que possuem

um ou mais fatores de risco, com doena cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em dez anos, estimada em mais de 30%. Para esse grupo, est indicada a instituio de imediata e efetiva conduta teraputica.

Avaliao e estratificao do DM

Caractersticas clnicas

Diabetes mellitus tipo 1

(Maior incidncia em crianas, adolescentes

e adultos jovens.

(Incio abrupto dos sintomas.

(Pacientes magros.

(Facilidade para cetose e grandes flutuaes

da glicemia.

(Pouca influncia hereditria.

(Deteriorao clnica, se no tratada imediatamente com insulina.

Diabetes mellitus tipo 2

(Tem incio insidioso, com sintomas inespecficos, o que, muitas vezes, retarda o diagnstico.

(Obesidade diagnosticada, especialmente de distribuio abdominal (obesidade andride ou tipo ma), quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ) maior que 1, para os homens, e maior que 0,85, para as mulheres. Considera-se, tambm, a medida da circunferncia abdominal maior que 1 metro, para os homens, e 90 cm, para as mulheres. A obesidade est presente em cerca de 80% dos pacientes, no momento do diagnstico.

(Forte componente hereditrio.

(Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer poca. A prevalncia aumenta com a idade, podendo chegar a 20%, na populao com 60 anos ou mais. Atualmente,

tm surgido casos de DM tipo 2, em crianas e adolescentes, principalmente nas obesas e nas que apresentam caractersticas de resistncia insulnica, como a Acantose nigricans.

(Pode no apresentar os sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento).

(Evidncias de complicaes crnicas micro e

macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato desses pacientes terem evoludo, entre quatro a sete anos antes, com hiperglicemia no-detectada.

(No propenso cetoacidose diabtica, exceto em situaes especiais de estresse agudo

(sepsis, infarto agudo do miocrdio, etc.).

Anamnese

Questionar sobre:

(sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo,

estado atual, tempo de diagnstico;

(exames laboratoriais anteriores;

(padres de alimentao, estado nutricional,

evoluo do peso corporal;

(tratamento(s) prvio(s) e resultado(s);

(prtica de atividade fsica;

(intercorrncias metablicas anteriores

(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);

(infeces de ps, pele, dentria e geniturinria;

(lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais;

(IAM ou AVE, no passado;

(uso de medicaes que alteram a glicemia;

(fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar);

(histria familiar de DM ou outras endocrinopatias;

(histrico gestacional;

(passado cirrgico.

Exame fsico

(Peso e altura - o excesso de peso tem forte relao causal com o aumento da presso arterial e da resistncia insulnica. Uma das formas de avaliao do peso atravs do clculo do ndice de massa corporal (IMC), dividindo-se o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m.

(Palpao da tireide.

(Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da razo cintura-quadril - RCQ, (RCQ normal: homens, at 1; mulher, at 0,85).

(Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase).

(Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e

edema de membros inferiores - MMII.

(Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades.

(Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria.

(Medida da PA, inclusive em ortostatismo.

(Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.

Rastreamento do DM

Sinais e sintomas

(Poliria / nictria.

(Polidipsia / boca seca.

(Polifagia.

(Emagrecimento rpido.

(Fraqueza / astenia / letargia.

(Prurido vulvar ou balanopostite.

(Diminuio brusca da acuidade visual.

(Achado de hiperglicemia ou glicosria em

exames de rotina.

(Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc.

Condies de risco

do DM tipo 2

(Idade > 40 anos.

(Histrico familiar (pais, filhos, irmos, etc.).

(Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).

(Obesidade (particularmente do tipo andride ou central).

(HA.

(Presena de doena vascular aterosclertica

antes dos 50 anos.

(Histrico prvio de hiperglicemia e/ou

glicosria.

(Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg.

(Mulheres com antecedentes de abortos freqentes,partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional.

(HDL - colesterol < 35 mg/dl.

(Triglicerdeos > 200 mg/dl.

(Uso de medicamentos diabetognicos

(corticides, anticoncepcionais, etc.).

(Sedentarismo.

A glicemia capilar pode ser utilizada para o rastreamento de DM, devendo-se confirmar o

diagnstico com glicemia plasmtica.

O rastreamento seletivo recomendado:

(A cada trs a cinco anos para indivduos com

idade igual ou superior a 45 anos.

De um a trs anos, quando:

h histria de diabetes gestacional;

h evidncias de dois ou mais componentes

da sndrome plurimetablica;

h presena de dois ou mais fatores de

risco.

(Uma vez por ano, ou mais freqentemente,

nas seguintes condies:

glicemia de jejum alterada ou tolerncia

glicose diminuda (mais freqentemente,

quando a suspeita de DM tipo 1);

presena de complicaes relacionadas com

o DM.

Diabetes gestacional

Fatores de risco

Idade superior a 25 anos;

Obesidade ou ganho excessivo de peso na

gravidez atual;

Deposio central excessiva de gordura corporal;

Histria familiar de diabetes em parentes

de1 grau;

Baixa estatura (110 mg/dl e < 126 mg/dl;

a glicose plasmtica de jejum for < 110mg/dl, na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos.

A hemoglobina glicada e a glicemia, atravs

de tiras reagentes, no so adequadas para o

diagnstico do DM. As tiras reagentes podem

ser usadas para rastreamento. A hemoglobina

glicada um excelente mtodo laboratorial de

avaliao do controle metablico do paciente

diabtico.

Alteraes na tolerncia glicose

So definidas as seguintes categorias de alteraes:

glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando os valores da glicemia de jejum situarem-se entre 110 e l25 mg/dl;

tolerncia diminuda glicose diagnosticadaquando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;

Diabetes mellitus diagnosticado, quandoo valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.

Diagnstico de DM

Pode ser feito diante das seguintes situaes:

sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl;

sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia, iguais ou superiores a 200 mg/dl;

indivduos assintomticos, porm com nveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma ocasio;

Indivduos com valores de glicemia de jejum menores que 126mg/dl e, na segunda hora, aps uma sobrecarga com 75g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.

Diagnstico de diabetes

Gestacional

O procedimento diagnstico preconizado pela

Organizao Mundial da Sade e, agora, tambm pela Associao Americana de Diabetes, o teste de tolerncia com sobrecarga oral de 75g de glicose. Para minimizar a variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado de forma padronizada, de acordo com a normatizao da Organizao Mundial da Sade, entre 24 e 28 semanas de gestao. Se o rastreamento for positivo no primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vrios fatores de risco, o teste diagnstico pode ser realizado mais precocemente.

Para o diagnstico do diabetes gestacional, a Organizao Mundial da Sade preconiza o uso das glicemias de jejum e de duas horas, empregando-se os mesmos pontos de corte sugeridos para fora da gravidez. O ponto de corte para a glicemia de jejum o de diabetes fora da gestao, 126mg/dl; e para a glicemia de duas horas, o da tolerncia glicose diminuda fora da gestao, 140 mg/dl.

* Se houver uma forte suspeita de diabetes

na gestao atual crescimento fetal exagerado,

presena de polidrmnio, ou presena de

vrios fatores de risco pode-se repetir algum

dos testes para a deteco do diabetes gestacional;

a critrio do servio, poder ser realizado

um dos seguintes procedimentos: uma nova glicemia

de jejum, o teste de tolerncia de 75g ou

mesmo o perfil glicmico.

Expresso clnica

do DM no idoso

No idoso, a expresso clnica freqentemente

mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira

atpica:

A poliria e a polidipsia, secundrias hiperglicemia, podem no surgir, at que a doena esteja bastante avanada:

com a reduo da taxa de filtrao glomerular,

h reduo da diurese osmtica e, conseqentemente, diminuio das perdas

de gua e sal normalmente associadas hiperglicemia;

alm disso, o limiar renal para a eliminao

da glicose na urina pode aumentar com o

envelhecimento. Assim, a glicosria pode

no aparecer at que os nveis glicmicos

atinjam nveis superiores a 200 mg/dl. Entretanto, h relatos de nveis de at 300 mg/

dl, sem poliria;

por outro lado, pode haver glicosria sem

hiperglicemia, em conseqncia de distrbio

tubular, o que pode ocasionar um diagnstico

equivocado de DM;

um fato a destacar que, se a poliria est

presente no idoso, muitas vezes, no pensada

como sendo causada por DM, mas,

freqentemente, por hipertrofia prosttica,

cistites e incontinncia urinria, entre outras

causas;

a polidipsia um alarme comum de estado

hiperosmolar nos mais novos. Os idosos,

por outro lado, podem apresentar-se com

grave depleo de espao extracelular,

hiperosmolaridade e mesmo coma, sem aviso prvio e sem polidipsia. Uma alterao relacionada com o centro osmoregulador no hipotlamo pode ser a responsvel por esta aparente falta de resposta ao aumento da osmolaridade srica.

Os pacientes idosos raramente desenvolvem cetoacidose, mas podem, ao invs disto, entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais;

Os pacientes idosos podem ainda apresentar queixas inespecficas, como fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles, como a monilase vulvo-vaginal. Como regra, na presena de prurido vulvar, pense em monilase; na presena de monilase, pense em diabetes.

Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou

neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nesses casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.

Parmetros bioqumicos para

o controle metablico

Os parmetros bioqumicos para o controle

glicmico do DM podem ser divididos em:

de curto prazo (glicosria, cetonria e glicemia)

de mdio prazo (albumina glicada e frutosamina)

de longo prazo (hemoglobina glicada ou glicohemoglobina).

Glicosria

A avaliao da glicosria, atravs de tcnicas

semiquantitativas ou quantitativas, permanece

como um mtodo utilizado para a monitorao

do tratamento do DM, quando no for possvel a

monitorao com glicemia capilar. Os testes

urinrios realizados pelo menos duas vezes ao dia,antes de cada aplicao insulnica, ou quatro vezes ao dia, antes das principais refeies, e, noite, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento do padro de ao insulnica e na avaliao do controle glicmico. Com o objetivo de melhorar a correlao entre a glicosria e a glicemia, o paciente deve esvaziar a bexiga, ingerir gua, aguardar, por aproximadamente 30 minutos, urinar novamente

e, ento, efetuar a glicosria. Em condies ideais, a glicosria deve ser negativa, mas considera-se aceitvel uma glicosria em amostra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitvel, quando acima desse valor.

Contudo, existem vrios aspectos que devem

ser considerados quando utilizamos a glicosria

para estimar a glicemia:

a capacidade mxima de reabsoro tubular renal de glicose corresponde a uma concentrao plasmtica de aproximadamente 160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma glicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosria deve ser negativa. Em muitos adultos, particularmente aqueles com diabetes de durao prolongada, esta capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. Por outro lado, alguns indivduos, principalmente crianas e mulheres grvidas, podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com euglicemia;

a ingesto de lquido e a densidade urinria podem alterar os testes;

uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre uma hipoglicemia, euglicemia e uma hiperglicemia leve ou moderada;

a metodologia para os testes de urina domiciliares envolvem o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro o que se torna difcil para os daltnicos e pacientes com comprometimento visual;

algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado da glicosria; e grandes quantidades de cetona podem diminuir o aparecimento de cor nas tiras reagentes.

As consideraes acima referidas devem ser

de conhecimento tanto da equipe de sade

como dos pacientes, para que possam interpretar

adequadamente a glicosria e saber as suas

limitaes.

Cetonria

A determinao da cetonria constitui parte

importante do controle metablico, especialmente nos diabticos tratados com insulina.

A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose

em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata.

A cetonria deve ser pesquisada em:

situaes de doenas agudas e infeces;

quando a glicemia est persistentemente acima de 300 mg/dl;

durante a gestao;

quando sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal) esto presentes.

A cetonria, entretanto, associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica a falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a denominada cetose pura, na ausncia do jejum, mas na presena de infeces ou situaes de estresse, associada hiperglicemia, indica deficincia insulnica no mnimo, de grau moderado.

Glicemia capilar

Um grande avano no monitoramento do tratamento nos pacientes diabticos foi a possibilidade de se avaliar a glicemia do sangue capilar, atravs das tiras reagentes de leitura comparativa ou ptica.

A automonitorao recomendada para todos

os pacientes em uso de insulina. Quando possvel, deve ser recomendada para aqueles em

uso de sulfonilurias, principalmente nos pacientes com difcil controle.

Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a

automonitorao da glicemia com quatro ou

mais testes ao dia (antes de cada refeio principal e, noite, ao deitar).

A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios

diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados.

Um dos esquemas utilizados o de quatro testes

dirios, durante dois ou trs dias na semana. Os pacientes mais motivados em melhorar significativamente o seu nvel de controle metablico monitoram a glicemia, vrias vezes ao dia, regularmente.

Alm desta verificao, deve-se realizar o teste uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies.

Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemias:

de jejum - entre 80 e 120 mg/dl

uma e meia a duas horas ps-prandiais entre 80 e 160 mg/dl

entre duas e trs horas da madrugada superior a 60 mg/dl

Quando as glicemias de jejum situarem-se entre 121 e 140 mg/dl, e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel; e ruim, quando as glicemias esto superiores a esses nveis.

Protena srica glicada

A hemoglobina e outras protenas plasmticas,

em contato com a glicose, sofrem um processo

de glicao.

A extenso desse processo est diretamente relacionada concentrao de glicose plasmtica, ao perodo de exposio hiperglicemia e vida mdia das protenas. Desse modo, a utilizao da hemoglobina glicada (tambm chamada de glicohemoglobina e hemoglobina A1 ou A1C) reflete o controle glicmico do paciente, pelo perodo de dois a trs meses precedentes.

Os laboratrios usam mtodos diferentes para medir a glicohemoglobina, e os resultados de um mtodo no podem ser comparados aos de outros. Por isso, preciso estar atento ao valor de referncia e ao mtodo utilizado.

Tratamento do DM e da HA

Princpios gerais

O tratamento do DM e HA inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes dos hbitos

de vida e, se necessrio, medicamentos.

O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade.

O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis de vida (manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de gorduras saturadas e de bebidas alcolicas).

O tratamento dos portadores de HA e DM deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes

situaes:

idade do paciente;

presena de outras doenas;

capacidade de percepo da hipoglicemia e de hipotenso;

estado mental do paciente;

uso de outras medicaes;

dependncia de lcool ou drogas;

cooperao do paciente;

restries financeiras.

Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose plasmtica, em jejum, at 126 mg/dl, de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glicohemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico.

Preveno de doenas e

complicaes cardiovasculares

A preveno a forma mais eficaz, barata e gratificante de tratar esses agravos. de suma importncia e engloba, alm da educao para a

sade, a reorganizao das comunidades e da rede bsica.

Geoffrey Rose, epidemiologista ingls que estabeleceu as bases da preveno das doenas crnicas, dizia que um grande nmero de pessoas expostas a um pequeno risco pode gerar

mais casos que uma pequena quantidade de pessoas expostas a um grande risco.

Nesse sentido, a estratgia populacional de preveno mais efetiva e segura que a procura

por indivduos com alto risco, embora no deva

ser excludente.

Preveno primordial

Deve envolver um conjunto de aes que despertem, na comunidade, a noo de cidadania.

Em comunidades organizadas, com lideranas j identificadas e representativas, uma ao articulada da equipe de sade com os lderes pode trazer grandes avanos neste aspecto.

A noo de cidadania deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condies dignas de moradia, trabalho, educao e lazer. A

existncia de reas insalubres (fbricas poluidoras do meio ambiente, guas estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve ser identificada como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.

Preveno primria

Remover fatores de risco

Esta tarefa de competncia da equipe de sade na preveno da HA, do DM e de suas complicaes. Deve-se enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcolicas e o estmulo a uma alimentao saudvel.

Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso, e outros 30%, com o controle do sedentarismo.

A equipe de sade deve:

Realizar campanhas educativas peridicas, abordando fatores de risco para DM e HA.

Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitrio.

Reafirmar a importncia dessas medidas para duas populaes especiais: a de indivduos situados no grupo normal-limtrofe na classificao de HA e a de indivduos considerados como intolerantes glicose.

interessante lembrar que, no mbito das secretarias municipais e estaduais de sade, j

existem programas de preveno e de interveno na rea cardiovascular. Nesses casos, as equipes de Sade da Famlia devem procurar realizar uma ao articulada, visando otimizar recursos e buscar parcerias com as sociedades cientficas relacionadas a essas patologias.

Preveno secundria

Deteco e tratamento

precoce do DM e da H

Destina-se aos indivduos com DM e HA j

instalados.

Diabticos tipo 2, por exemplo, podem passar at sete anos, com hiperglicemia, sem ser diagnosticados. A preveno secundria tem como objetivos: alcanar a remisso do DM e HA, quando possvel; evitar o aparecimento de complicaes e retardar a progresso do quadro clnico. Toda ao deve ser programada a partir da identificao de fatores de risco associados, leses em rgo-alvo e avaliao de comorbidades.

Preveno terciria

Reduzir complicaes

Tem por finalidade prevenir ou retardar o desenvolvimento de complicaes agudas e crnicas do DM e da HA e tambm evitar mortes precoces. Nesta fase, faz-se tambm necessria uma atuao visando reabilitar os indivduos j acometidos pelas complicaes (insuficincia cardaca, insuficincia renal, retinopatia diabtica e p em risco).

Nestas duas etapas, deve-se estimular a criao

dos grupos de hipertensos e diabticos, no sentido de facilitar a adeso ao tratamento proposto e, quando possvel, agregar equipe profissionais como nutricionista, assistente social, psiclogo, etc.

Doenas crnicas no-transmissveis:

uma epidemia moderna

A cada ano, mais de 2 milhes de mortes, em todo o mundo, so atribudas inatividade fsica e demais fatores de risco ligados ao estilo de vida, decorrentes do incremento de enfermidades e incapacidades causadas pelas doenas crnicas no-transmissveis (DCNT); doenas cardiovasculares, cnceres e diabetes.

Estima-se que, em 1988, somente as DCNT contriburam com quase 60% das mortes (31.7 milhes), no mundo, e que em 2.020, 73% de todas as mortes sejam atribudas a essas doenas.

O rpido crescimento dessas doenas tem sido verificado, em todo o mundo, mas tem aumentado, de forma desproporcional, em populaes pobres e desfavorecidas dos pases em desenvolvimento. Em 1998, do nmero total de mortes atribudas s DCNT, 77% ocorreram em pases em desenvolvimento.

O sedentarismo e as DCNT

A inatividade fsica um dos fatores de risco mais importantes para as DCNT, junto dieta e uso do fumo. No acarreta somente doenas e sofrimento pessoais, mas tambm representa um

custo econmico significativo, tanto para os indivduos como para a sociedade, em vista das

seqelas que causa.

Dados coletados em pases desenvolvidos indicam que o custo direto da inatividade fsica

enorme: embora no tenhamos dados brasileiros, sabemos que nos Estados Unidos o custo associado da inatividade fsica e obesidade foi de aproximadamente 9,4% do gasto nacional em sade, devendo consumir em 2001, 75 bilhes de dlares em custos mdicos.

Sade e atividade fsica

Os benefcios da atividade fsica para a sade

tm sido amplamente documentados em numerosos relatos. Esses benefcios incluem:

reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares;

reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertensoe cncer de clon e mama;

melhoria do nvel de sade mental;

ossos e articulao mais saudveis;

melhor funcionamento corporal e preservaoda independncia de idosos;

controle do peso corporal;

correlaes favorveis com reduo do tabagismo e abuso de lcool e drogas.

medida que nossa populao envelhece, seu

perfil epidemiolgico muda, com destaque cada

vez maior para as DCNT. Essa transio epidemiolgica por que passa o Pas valoriza ainda mais a adoo da promoo da atividade fsica no contexto brasileiro atual.

importante notar que os benefcios para a

sade podem ser conseguidos com nveis moderados de atividade fsica: 30 minutos dirios, na maioria dos dias da semana. Esse nvel de atividade pode ser alcanado com atividades fsicas da vida diria, como caminhar para o trabalho, subir escadas e danar, bem como atividades de lazer e esportes.

Argumentos econmicos apiam a promoo

de atividades fsicas com finalidade de melhorar

a qualidade de vida das populaes e, conseqentemente, reduzir custos com servios mdico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um

investimento de 1 dlar em atividade fsica (tempo e equipamento) resulta em uma economia de 3,2 dlares em economia dos custos mdicos, sendo que indivduos fisicamente ativos economizam aproximadamente 500 dlares, por ano, em custos com a sade.

Mais de 60% dos adultos que vivem em reas urbanas de pases em desenvolvimento mantm

um nvel insuficiente de atividade fsica, com repercusses para a sua sade.

A inatividade fsica mais prevalente entre mulheres, idosos, indivduos de baixo nvel socioeconmico e incapacitados. A atividade fsica tambm diminui com a idade, cujo declnio comea durante a adolescncia e persiste na idade adulta.

preocupante a reduo de atividades fsicas nos programas de educao em escolas, em todo

o mundo, ao mesmo tempo em que se observa aumento significativo da freqncia de obesidade entre jovens. A prevalncia de obesidade em adultos de meia idade tem alcanado propores alarmantes, o que se relaciona, em parte, falta de atividades fsicas no tempo de lazer, mas, tambm diz respeito ao estilo de vida moderno, em que a maior parte do tempo livre gasto em atividades sedentrias, como assistir televiso, usar computadores, fazer viagens e passeios de carro.

A promoo da sade e a

preveno das DCNT

A estratgia do Ministrio da Sade para promoo da sade e preveno das DCNT consiste em atuar fortemente para a mudana de estilos de vida que predispem ao surgimento e agravamento dessas doenas: sedentarismo, tabagismo, obesidade e alcoolismo.

A exposio desse conjunto de evidncias tem o objetivo de sensibilizar profissionais de sade

e equipes de sade do PSF para a importncia da promoo da atividade fsica, da alimentao saudvel e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade em

relao s DCNT.

Doenas crnicas como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos

mentais constituem-se, atualmente, em importantes problemas de sade pblica, cujos fatores de risco podem ser classificados em trs grupos:

Os de carter hereditrio

Os ambientais e socioeconmicos

Os comportamentais

Dos trs grupos de fatores de risco, a interveno mais produtiva , sem dvida, atuar sobre os fatores de risco comportamentais:

sedentarismo, dieta, fumo e lcool.

A tabela 1 e o grfico 1 apresentam a distribuio dos principais fatores de risco para essas doenas. Acrescem-se a esses fatores o consumo inadequado do sal de cozinha, o aumento da ingesto de gorduras saturadas e a reduo de fibras na alimentao. Estando esses fatores presentes concomitantemente nos indivduos e geralmente associados a vrias doenas, as aes de controle, preferencialmente, no devem se limitar a um nico fator.

Por outro lado, o controle de alguns desses fatores certamente resultar em benefcio para todas as doenas a eles associadas, uma vez que cessada a exposio, a tendncia a gradativa reduo dos danos que, porventura, j tenham

sido provocados ao organismo.

No grfico 1, possvel observar que o sedentarismo foi o fator de risco com maior prevalncia na populao, independente do sexo. Portanto, fica evidente a importncia de se adotar um estilo de vida ativa que, de alguma forma, pode ajudar a controlar e diminuir os outros fatores de risco.

Estudos epidemiolgicos e experimentais evidenciam uma relao positiva entre a atividade fsica e a diminuio da mortalidade, sugerindo tambm um efeito positivo nos riscos

de enfermidades cardiovasculares, perfil dos lipdeos plasmticos, manuteno da densidade ssea, reduo das dores lombares e melhores perspectivas no controle de enfermidades respiratrias crnicas.

Foram relatados, ainda, efeitos positivos no tratamento primrio ou complementar da arteriosclerose, da enfermidade venosa perifrica, da osteoporose, assim como benefcios psicolgicos a curto prazo (diminuio da ansiedade e do estresse) e a longo prazo (melhoria de quadros depressivos, do estado de humor e da auto-estima). Mais recentemente, tem-se demonstrado uma importante relao entre a intensidade

de exerccio e a resposta imunolgica, tendo a literatura sido invadida por diversos estudos que evidenciam a menor prevalncia de alguns tipos de cncer em grupos de pessoas mais ativas.

importante, portanto, procurarmos desenvolver, na populao, um estilo de vida mais ativo como instrumento valioso na melhora dos padres de sade. Por outro lado, em termos de sade pblica, outro dado promissor que trabalhos recentes demonstram que o impacto mais benfico da atividade fsica acontece, quando realizada em intensidade moderada.

Essas afirmaes trazem grande alento queles que apresentam um estilo de vida sedentrio, pois a mudana de hbitos mostrou-se fundamental para a diminuio dos ndices do risco de morte como conseqncia de uma melhor qualidade de vida.

De acordo com os resultados verificados no grfico 5, o indivduo que deixa de ser sedentrio para ser um pouco ativo diminui em 40% (corresponde a 60% do ganho total) o risco de morte por doenas cardiovasculares, demonstrando que uma pequena mudana no comportamento pode provocar grande melhora na sade e qualidade de vida.

O enfrentamento das doenas crnicas, prioritariamente a hipertenso e o diabetes mellitus, o desafio do Pas, nos prximos anos: a abordagem integral dessas patologias inclui no s a ateno integral aos doentes, mas a identificao precoce e modificao dos fatores de risco que podero desencadear o processo patolgico muitos anos depois.

luz dos novos conhecimentos a respeito dessa classe de doenas, seus fatores de risco e de proteo, cabe equipe de sade orientar enfaticamente sua clientela para a mudana de hbitos desfavorveis, particularmente aos pacientes com patologias instaladas e pessoas que, embora no apresentem quadro clnico aparente, j manifestam um ou mais fatores de risco para DCNT.

As orientaes de toda a equipe, com destaque

para os mdicos, que detm grande credibilidade junto aos pacientes, devem ser pautadas nessa tica da promoo da sade: orientao para a atividade fsica e alimentao para a sade e reduo de fumo e lcool.

As duas grandes campanhas nacionais que sero realizadas em 2001, para a deteco de casos de diabetes e hipertenso arterial, fazem parte das estratgias do Ministrio da Sade para interveno sobre os fatores de risco para as DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas

populaes quelas patologias.

O Programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica - Agita Brasil tambm integra o conjunto de estratgia do Ministrio da Sade para intervir sobre os fatores de risco das DCNT. Institudo pela Portaria n. 1.893, de 15 de outubro de 2001, o programa tem como objetivos: alterar os hbitos de vida das pessoas com a incorporao da prtica regular de pelo menos trinta minutos de atividade fsica, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, de intensidade moderada, como estratgia de melhoria de qualidade de vida e reduo de risco de doena crnica no transmissvel.

O Agita Brasil representa uma associao positiva com o Plano de Reorganizao de Ateno Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial e pressupe uma ao intersetorial da Saude, Educao, Esportes e afins. Inclusivo e dirigido a toda a populao e em especial a que est sob risco de doenas crnicas no transmissveis, de aplicabilidade fcil, de baixo custo e alto beneficio para promoo, preveno e manuteno da sade. O Programa visa:

1. Divulgar o conhecimento e promover o envolvimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica, chamando a ateno para sua importncia como fator predominante de proteo sade, em especial no caso de portadores de doenas crnicas no transmissveis;

2. Promover aes e atividades que induzam as pessoas a assumir de forma regular a pratica de atividades fsicas como um hbito de vida;

3. Ser um instrumento de sustentabilidade e efetividade s aes de preveno e controle de doenas crnicas no transmissveis.

4. Desenvolver estudos e formular metodologias

nacionais que possam comprovar benefcios e avaliar impactos das promoo da atividade fsica na promoo da sade, alterao de hbitos de vida e no controle e preveno das doenas crnicas no transmissveis.

O Agita Brasil est sendo implementado por meio de parcerias com os gestores estaduais e municipais do SUS. Para outras informaes, procure o Comit de Controle de Hipertenso

e Diabetes de seu estado.

Hbitos e estilos de vida saudveis

A alimentao saudvel no

controle do DM e da HA

Objetivo geral

Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus

hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, do peso corporal e da presso arterial. S se consegue atingir um bom controle do diabetes e da HA com uma alimentao adequada.

Objetivos especficos

Incentivar a adoo de hbitos alimentares saudveis para preveno obesidade, DM e HA.

Aumentar o nvel de conhecimento da populao sobre alimentao equilibrada, manuteno do peso adequado e benefcios da atividade fsica.

Buscar adequar as orientaes sobre hbitos de alimentao saudveis e prtica da atividade fsica compatveis com a realidade local.

No caso do diabetes ou hipertenso instalados, aplicar a terapia nutricional para a preveno ou correo do excesso de peso, manuteno da glicemia, perfil lipdico e presso arterial em nveis adequados.

Orientaes gerais para o

diabtico e hipertenso

O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentosem sua regio.

Deve-se fracionar as refeies, objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente dever seguir as seguintes recomendaes:

Para o DM tipo 1 seis refeies ao dia (trs grandes refeies e trs pequenas refeies)

Para o DM tipo 2 de quatro a seis refeies

ao dia.

Incentivar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois alm de melhorar o trnsito intestinal retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade e com um efeito positivo no controle dos lipdios sangneos.

Evitar alimentos ricos em gordura saturada e colesterol (gorduras de origem animal, carne de porco, lingia, embutidos em geral, frutos do mar, midos, vsceras, pele de frango, dobradinha, gema de ovo, mocot, carne vermelha com gordura aparente, leite e iogurte integral (no caso de adultos), manteiga, creme de leite, leite de cco, azeite de dend e chocolate.

Reduzir o consumo dirio de sal para 6 g = 1colher de ch rasa. Moderar o uso durante o preparo das refeies, evitar o consumo de alimentos ricos em sdio e tirar o saleiro da mesa. (ver quadro 1).

Aumentar ingesto de potssio: estudos populacionais indicam que o aumento do consumode potssio previne o aumento de presso arterial e preserva a circulao cerebral. Aumentar o consumo de vegetais crus, pois com o cozimento h uma grande perda do potssio dos alimentos (ver quadro 2).

Evitar frituras em geral. No cozinhar com margarinas ou creme vegetal. Evitar carboidratos simples (acar, mel, garapa, melado, rapadura e doces em geral), principalmente para o indivduo diabtico.

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Recomendaes nutricionais*

Obeso (em geral diabtico tipo 2) - Dieta com

moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de reduzirem peso, gradativamente. Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obesos, j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal no tenha sido alcanado.

Peso adequado - Dieta com calorias suficientes

para a manuteno do peso.

Baixo peso (em geral diabtico tipo 1) - Dieta com ingesta calrica ajustada para recuperao do peso e do bom estado nutricional.

Crianas e adolescentes - Dieta com ajustes

freqentes das recomendaes energticas, a fim de prover calorias suficientes para o crescimento

e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etria.

*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)

Bebidas alcolicas

No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. O consumo moderado (uma a duas

vezes por semana, no limite de um clice de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml de usque) tolerado por pacientes bem controlados, desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeio e que as calorias estejam includas no valor energtico total (VET) da dieta.

Produtos dietticos (diet e light)

Os produtos dietticos no so necessrios ao controle do diabetes mas podem auxiliar no tratamento permitindo uma melhor qualidade de vida.

preciso ter cuidado para no confundir alimentos dietticos ou modificados com alimentos para diabticos. Recomenda-se a leitura cuidadosa dos rtulos dos alimentos industrializados.

Os produtos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada s utilizar alimentos com rtulos que especifiquem:

Contedo energtico e nutricional

Descrio dos ingredientes

Tipos e quantidades de adoantes

Validade do produto

Registro no rgo competente

Recomendaes e advertncias

Os alimentos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada utilizar apenas os alimentos com rtulos que especifiquem a anlise do contedo energtico e nutricional, descrio dos ingredientes, tipos e quantidade de adoante, validade do produto, registro no rgo competente, e recomendaes e advertncias.

Os alimentos light so aqueles que em relao ao produto convencional, apresentam uma reduo de, no mnimo, 25% do VET. Essa reduo pode ser obtida atravs da excluso de um ou mais de seus ingredientes. Portanto, os produtos light podem ou no conter acar.

Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero.

Os alimentos diet so formulados e sua composio deve atender a necessidades especficas. Por exemplo, um produto diet pode ser isento de sdio, mesmo que sua composio contenha acar, ou vice-versa.

Alguns produtos dietticos industrializados como chocolate e sorvetes, no contribuem para o controle glicmico, nem para a perda de peso.

Adoantes e edulcorantes

Os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose praticamente no contribuem no aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol tm praticamente o mesmo valor calrico do acar. A Organizao Mundial da Sade recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista qualitativo, recomenda altern-los periodicamente (ver quadro 3).

Indivduos hipertensos ou com problemas renais devem evitar os adoantes com sacarina e ciclamato de sdio.

Pontos importantes

Para a orientao alimentar, o profissional de

sade deve:

Esclarecer que a alimentao e nutrio adequadas so direitos humanos universais.

Promover a substituio do consumo de alimentos pouco saudveis para alimentos saudveis.

No discriminar alimentos, mas propor a reduo do consumo dos menos adequados.

Esclarecer que alimentao saudvel no alimentao cara.

Promover o peso saudvel atravs de mensagens positivas.

Evitar a personificao do obeso, j discriminado socialmente.

Alimentao equilibrada

No quadro abaixo um guia alimentar para orientao de adultos diabticos e hipertensos considerando o nmero de pores de acordo com seu estado nutricional. A quantidade exata de pores individualizadas, vai depender da

idade, atividade, sexo, estado metablico entre outros fatores, que devem ser analisados e avaliados pelo profissional nutricionista para especificar a dieta mais adequada ao indivduo.

Orientao para crianas e

Adolescentes

Tem-se demonstrado que, para crianas e adolescentes diabticos, a orientao alimentar adequada, ajustada ao medicamento e atividade fsica, proporciona melhor controle da

glicemia.

Consumo de nutrientes

A avaliao das necessidades energticas e nutricionais da criana e do adolescente diabticos deve ser revista com maior freqncia, a fim de no comprometer o desenvolvimento pndero-estatural, evitando o catabolismo metablico.

O aporte de carboidratos deve ser igual ao

dos jovens no-diabticos.

As necessidades proticas variam de acordo com a fase de crescimento da criana e do adolescente, nos quais, do total de protenas consumidas, um tero dever constituir-se de protenas de alto valor biolgico.

Da mesma forma que, para o adulto, a criana e o jovem devem evitar o consumo excessivo de gorduras, lembrando que o cido linolico (cido graxo essencial) fundamental para o desenvolvimento do sistema nervoso central e, portanto, deve estar presente na alimentao em

quantidades suficientes, atravs de alimentos que so fontes de gorduras como os leos vegetais e a gordura presente no leite integral.

As recomendaes para micronutrientes e fibras

so iguais s do no-diabtico, lembrando que deve haver bom aporte de clcio, fsforo, ferro e

zinco, para atender s demandas do crescimento.

Interrupo do Tabagismo

O hbito de fumar o principal fator de risco para doenas do corao e dos vasos sangneos, bem como para o cncer e leses pulmonares irreversveis, como enfisema e bronquite crnica. Tal hbito deve ser abolido, porm isto no fcil, pela dependncia da nicotina, hoje considerada uma droga que provoca vcio igual ao da cocana e herona.

Recomendaes

Marcar uma data para abandono do hbito de fumar um passo importante; o ideal que seja dentro de duas semanas.

aconselhvel que a pessoa avise amigos, familiares e colegas de trabalho sobre sua inteno de parar de fumar, solicitando o apoio de todos.

A presena de outros fumantes, em casa, dificulta o abandono do hbito de fumar.

Retirar cigarros de casa, do carro e do local de trabalho, e evitar fumar nestes locais.

Para evitar recadas, importante fazer com que a pessoa reflita sobre o deu errado em outras tentativas.

Beber lcool est fortemente associado a recadas.

Orientar a pessoa sobre as respostas do organismo ao hbito de parar de fumar, a exemplo da sndrome de abstinncia.

Lembrar s pessoas que desejam parar de fumar que a abstinncia total essencial: no se deve dar nem mesmo uma tragada.

Promoo da

atividade fsica

Estimativas nacionais apontam para um alto ndice de sedentarismo em nossa populao, mais da metade das pessoas exercem muito pouca ou nenhuma atividade fsica. Hbitos de vida sedentrios tem sido a tnica em especial nos grandes centros urbanos.

Incrementar o conhecimento e envolvimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica constitui uma estratgia importante no controle e preveno da diabetes e hipertenso arterial. A meta fazer com que pessoas sedentrias passem a ser um pouco ativas e que as pouco ativas se tornem regularmente ativas, incorporando a atividade fsica em sua rotina de vida.

Ao prescrever atividades fsicas, considerar que:

Para a maioria das pessoas, caminhar 30 minutos, diariamente ou na maioria dos dias da semana, tem efeito benfico e no oferece riscos. Estudos da American Heart Association indicam que a atividade fsica de intensidade leve a moderada, praticada nestas condies, pode ser aplicado aos diabticos em geral e contribuem para a reduo da presso arterial de indivduos hipertensos.

Atividades fsicas moderadas so aquelas que aumentam o ritmo dos batimentos cardacos, fazendo com que a pessoa mantenha-se aquecida e respire um pouco mais rpido que o normal, mas sem dificuldade.

O tempo de 30 minutos pode ser fracionado, por exemplo, em sesses de dez minutos, trs vezes ao dia, ou quinze minutos, duas vezes ao dia.

importante observar que a atividade fsica deve ser introduzida de forma gradativa na rotina de vida das pessoas, respeitando os limites do corpo. Sua prtica deve ser regular e continuada para que seus benefcios se tornem evidentes.

No necessrio nenhum equipamento, habilidade ou conhecimento especfico para ser mais ativo caminhando, danando, pedalando, passeando com os filhos, amigos e ou o cachorro, cuidando das plantas, da casa ou lavando o carro.

Deve-se ingerir lquidos em quantidade suficiente, antes, durante e depois do exerccio, para evitar a desidratao;

O paciente portador de DM deve trazer consigo uma identificao e ser orientado para ter acesso imediato a uma fonte de carboidratos rapidamente absorvveis (tabletes de glicose, sucos com acar, etc. ) para uso no caso de hipoglicemia.

Benefcios

Hipertenso - reduz os nveis prescritos de

repouso e pode reduzir a dose de medicamentos

necessrios.

Dislipidemia - diminui os nveis sricos de

triglicrides e aumenta os nveis sricos de HDL colesterol.

Obesidade - auxilia no controle do peso e reduz principalmente a gordura corporal.

Estresse reduz a ansiedade, a fadiga e a

depresso.

Diabetes:

Previne ou retarda o surgimento do diabetes

tipo 2.

Reduz a resistncia insulnica, podendo diminuir a necessidade de medicamentos.

A atividade fsica regular e moderada associada a dieta adequada consegue reduzir em 58% os efeitos deletrios do diabetes tipo 2 e diminuir a dose de insulina em uso.*

Diminui o risco cardiovascular.

* (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al. Prevention of type 2 Diabetes Mellitus

by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.

In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001

number 18).

Para os portadores de diabetes

tipo 1

Nesses pacientes, um programa de atividades fsicas pode no levar a grandes resultados no controle metablico. Entretanto, os mesmos devem ser encorajados a faz-lo devido ao grande benefcio cardiovascular, bem-estar psicolgico, interao social e lazer.

Deve-se ficar atento ocorrncia de hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa ou de nefropatia (incluindo microalbuminria).

Deve-se evitar a aplicao de insulina, nos locais ou membros mais solicitados, durante essas atividades. Uma reduo de 1 a 20% da

dose de insulina pode ser necessria nos dias de exerccios, os quais no devem ser realizados, em horrios prximos do pico de ao da insulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacientes

devem receber uma suplementao de carboidratos, antes ou durante a realizao de

exerccios prolongados.

Para os portadores de diabetes

tipo 2

Nesses pacientes, deve ser feita prvia avaliao da hipertenso arterial e de leses nos membros inferiores, do grau de retinopatia, nefropatia, neuropatia e, em particular, de doena isqumica cardaca silenciosa, sobretudo naqueles com mais de dez anos de diabetes.

Exerccios ps-alimentao podem reduzir a hiperglicemia ps-prandial. provvel que exerccios realizados aps as 16 horas possam reduzir a produo heptica de glicose e diminuir a glicemia de jejum.

Quando a durao do exerccio for superior a uma hora, faz-se necessria a suplementao alimentar durante o mesmo, especialmente nos

pacientes em uso de insulina.

Os pacientes que utilizam apenas dieta para o tratamento no requerem suplementao alimentar, pois no correm o risco de hipoglicemia.

Contra-indicaes

Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl.

Incapacidade de detectar hipoglicemia.

Coronariopatia clnica.

Neuropatia grave em atividade.

Retinopatia proliferativa no-tratada.

Leses abertas (lceras) nos ps.

Nefropatia.

Cuidados

Em pacientes com retinopatia proliferativa no-tratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentem a presso intra-abdominal, manobras de Valsalva ou similar (levantamento de peso) e movimentos rpidos com a cabea.

Quando a glicemia for que 3,0 mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da hidroclorotiazida.

Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorar o potssio e a glicose

sangnea.

Inibidores simpticos

O crebro exerce grande controle sobre a circulao. Portanto, atuar farmacologicamente,

nesta rea, imprescindvel para diminuir a presso arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa so as drogas preferenciais.

Mecanismo de ao - estas drogas deprimem

o tnus simptico do sistema nervoso central.

Tipo de inibidor simptico

Alfametildopa - a droga ideal para tratamento

da grvida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na reduo da presso arterial dessas pacientes, alm de no provocar malformao fetal.

Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente com neuropatia autonmica diabtica,

limitam o seu uso nessa populao.

Betabloqueadores

So drogas que antagonizam as respostas s catecolaminas, mediadas pelos receptores beta. So teis em uma srie de condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, infarto do miocrdio, angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica.

Mecanismo de ao ainda no est bem esclarecido como estas drogas produzem reduo da presso arterial. Diminuio da freqncia e do dbito cardaco so os resultados encontrados aps a administrao das mesmas. No seu uso constante, a diminuio da presso arterial correlaciona-se melhor com alteraes na resistncia vascular perifrica que com variaes na freqncia cardaca ou alteraes no dbito cardaco induzidas por essas drogas.

Tipo de betabloqueador

Propranolol (PP) - foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda o mais usado.

Efeitos adversos - contra-indicado em atpicos ou asmticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar insuficincia respiratria aguda. Tambm, contra-indicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular perifrica.

Apesar da possvel deteriorizao do controle glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular, no paciente diabtico. Importante lembrar que, no paciente

diabtico, alm das suas clssicas contra indicaes, como a insuficincia arterial perifrica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

Vasodilatadores diretos

So drogas que tm efeito relaxador direto no msculo liso vascular, sem intermediao de receptores celulares.

Mecanismo de ao - leva vasodilatao da arterola pr-capilar e conseqente queda da resistncia vascular perifrica. Isto pode, por mecanismo de compensao, levar ao aumento da reteno de sdio e gua. Esta uma das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com betabloqueadores e diurticos em hipertenso grave e resistente.

Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil - deve ser usada como quarta droga em HA grave.

Inibidores da enzima

conversora da angiotensina

(IECA)

Essas drogas representam grande avano no tratamento da HA.

Mecanismo de ao - esses compostos inibem a formao de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA).

A angiotensina II um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem seqencial do angiotensinognio pela renina e enzima conversora. Para a formao da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a presena da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e metablico favorvel e podem ser usadas em associao a outras drogas.

Do ponto de vista teraputico, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como conseqncia proteo renal especfica.

Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas na gestao ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformao fetal.

Tipo de IECA

Captopril - foi o primeiro inibidor da converso

da angiotensina. Tem indicao formal para os hipertensos portadores de diabetes, haja vista o fato de provocar queda da presso intraglomerular, to danosa para a funo renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminria).

Apresenta a vantagem de no prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma, e associa-se reduo da Hipertrofia

Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia autonmica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio pode limitar o uso de IECA.

Cuidados devem ser tomados em relao aos pacientes com estenose de artria renal, pela possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente, queda da funo de filtrao renal. Dosagem de potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da funo renal.

PARMETROS FARMACOCINTICOS DAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS

Urgncia e emergncia em

hipertenso arterial

Crise hipertensiva

Os pacientes portadores de alteraes pressricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefalia, alteraes visuais

recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao devem ser encaminhados para os servios de urgncia e emergncia. importante diferenciar dessas situaes os quadros de alteraes pressricas que ocorrem em situaes de estresse emocional. Tambm no constituem urgncias hipertensivas a elevao da presso arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste teraputico poder, nesses casos,

promover o adequado controle da presso arterial, mesmo que para tal finalidade se faam

necessrios alguns dias de observao.

interessante lembrar o aumento pressrico que surge como conseqncia da interrupo sbita do tratamento, especialmente em usurios de clonidina e betabloqueadores.

Classificao da crise

Urgncia hipertensiva

Aumento sbito da presso arterial no associada a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia e que, assim, no apresentam risco imediato de vida ou dano em rgo- alvo. Nessa situao, a presso arterial pode ser controlada em 24 horas e preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurticos de ala, betabloqueador, inibidor da ECA ou antagonista dos canais de clcio. O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, est no momento proscrito. A razo principal para o aban dono desse tipo de teraputica centra-se na lgica de que no necessitamos reduzir a presso, num perodo de tempo muito curto, mas, sim, dentro das 24 horas.

Emergncia hipertensiva

Aumento sbito da presso arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de dano importante em rgos-alvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situaes so presena de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular enceflico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situaes, indica-se sempre a hospitalizao e, se possvel, o tratamento inicial preconizado para os diversos tipos de emergncias cardiolgicas.

Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a diminuio sbita da presso arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente.

Tratamento medicamentoso do DM

Vrios fatores so importantes na escolha da

teraputica para o DM tipo 2:

grau de descontrole metablico;

condio geral do paciente (presena ou no de outras doenas);

capacidade de autocuidado;

motivao;

idade.

Opes de tratamento

Existem dois tipos de tratamento medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e as insulinas.

Antidiabticos orais

Os antidiabticos orais devem ser empregados, no DM tipo 2, quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis, aps o uso das medidas dietticas e do exerccio.

A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum, ao longo do tempo, provoca a necessidade de aumento da dose dos medicamentos e acrscimo

de outros, no transcorrer da doena.

A combinao de agentes com diferentes mecanismos de ao comprovadamente til. Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar da terapia insulnica, logo aps o diagnstico; outros, ao longo do tratamento.

Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados, de acordo com seu mecanismo de

ao, em:

Agentes que retardam a absoro psprandial de glicose (ex.: inibidores de alfaglicosidase).

Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex.: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida).

Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex.: metformina e tiazolidinedionas).

Sulfonilurias

Esses agentes tm sido utilizados, h mais de 40 anos, no tratamento da hiperglicemia do DM tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros frmacos desenvolvidos nessa classe de medicamentos, conhecida como sulfoniluria de primeira gerao. Subseqentemente, outros agentes mais potentes, tais como a glibenclamida, glipizida e gliclazida, foram sintetizados e so denominados agentes de segunda gerao e, mais recentemente, a glimepirida.

Mecanismo de ao e efeitos

Estimulam agudamente a clula beta a secretar insulina, sendo, portanto, ineficazes em pacientes com reduo importante na funo destas clulas. Algumas aes extrapancreticas foram descritas, embora no consideradas de grande importncia na melhoria da hiperglicemia.

Aps alguns meses de terapia, os nveis de insulina retornam aos valores pr-tratamento,

nquanto os nveis glicmicos permanecem mais baixos.

Em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina, de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.

Indicaes

Devem ser administradas no DM tipo 2 no-obeso ou com sobrepeso, quando no se obtiver controle adequado, aps dois a trs meses de dieta, ou em pacientes que apresentem, no diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de descompensao. Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose a cada quatro a sete dias, se necessrio.

No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica no for eficaz para um bom controle metablico.

Tipos de sulfonilurias

Clorpropamida - de 1 gerao, este frmaco tem maior durao de ao, sendo por isso usado em dose nica. Pode provocar ictercia colesttica, hiponatremia, especialmente em idosos e em combinao com tiazdicos. Pode causar reao tipo dissulfiram (Antabuse), quando usada com lcool. Por estas razes, no apropriado como teraputica de primeira escolha, especialmente em pessoas idosas (> 60 anos).

A clorpropamida foi associada a nveis pressricos mais elevados, e o estudo do United

Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS,

no determinou diminuio da incidncia de retinopatia. Deve-se dar preferncia s sulfonilurias de 2 gerao, considerando-se sua boa eficcia e menor incidncia de efeitos adversos.

Glibenclamida - tem durao de ao de 16 a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses dirias.

Glipizida - tem vida plasmtica curta, podendo ser usada em idosos e em uma ou duas doses dirias.

Gliclazida - se houver insuficincia renal crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl), preferencialmente indicada. Existem evidncias de que possa ter efeito antioxidante.

Glimepirida - deve ser usada em dose nica. Existem evidncias de haver uma menor interao com o sistema cardiovascular, o que poderia resultar em efeito cardiovascular benfico.

Contra-indicaes

DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados).

Gravidez.

Grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma.

Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas).

Predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal.

Acidose ou estado pr-acidtico.

Falncia das sulfonilurias

Primria ocorre quando, aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom controle metablico. Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recm-diagnosticado.

Secundria - caracterizada com o reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os hipoglicemiantes orais, por perodos de meses ou anos. Suas causas podem ser agrupadas em:

relacionadas ao paciente: transgresso alimentar e ganho de peso, inatividade fsica, pouca aderncia ao tratamento e doena intercorrente;

relacionadas ao DM: diminuio da funo das clulas beta e aumento da resistncia insulina;

relacionadas terapia: dose inadequada da medicao e terapia concomitante com drogas diabetognicas.

Interao com outros frmacos

Muitos frmacos podem potencializar os efeitos das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia ou antagonizar seus efeitos, e piorar o controle metablico.

Frmacos que aumentam o risco da

Hipoglicemia

cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim.

lcool e anticoagulantes.

Probenecida e alopurinol.

Frmacos que pioram o controle glicmico

Barbitricos, rifampicina.

Tiazdicos, diurticos de ala, corticide,

estrgeno.

Efeitos colaterais

Hipoglicemia pode ocorrer com qualquer sulfoniluria, porm mais freqente com a clorpropamida e tambm com glibenclamida, pelo longo tempo de ao das duas. O risco ainda maior em pacientes idosos e renais crnicos.

Aumento de peso.

Outros efeitos colaterais menos comuns: intolerncia digestiva, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, colestase. Casos raros de ictercia colesttica foram relatados com a clorpropamida.

Biguanidas

Metformina a biguanida em uso.

Mecanismo de ao e efeitos

Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos

perifricos (muscular e adiposo) e, principalmente, no fgado.

A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A magnitude na diminuio da glicose plasmtica em jejum e da glicohemoglobina semelhante das

sulfonilurias. Reduz os nveis de triglicerdeos

de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos, durante os primeiros seis meses de tratamento. Quando associada sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No causa hipoglicemia quando usada isoladamente.

No UKPDS (1998), a metformina foi a nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio.

Indicaes

DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia nocontrolada com dieta e exerccio.

DM tipo 2, associado s sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos.Contra-indicaes

DM tipo 1.

Gravidez.

Situaes clnicas que possam elevar o cido ctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres; transaminase trs vezes maior que a normal, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC, doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e uso abusivo de lcool.

Histria prvia de ac