manejo nutricional no paciente oncológico - moodle usp: e
TRANSCRIPT
“Manejo nutricional no
paciente oncológico”
Thiago H. A. Vendramini
Introdução
As neoplasias influenciam na qualidade e perspectiva de vida de cães e gatos
Uma das principais causas de morte não acidentais
Aumento na frequência (diagnósticos)
•Longevidade
•Avanço nos cuidados veterinários
•Avanço nos diagnóstico
•Consciência sobre os serviços de especialistas
(BONNET et al., 2005; SAKER, SELTING, 2010)
3
“É que ele esta com câncer, quando ele melhorar, ele vai
se alimentar...”
A alimentação do paciente oncológico
Cuidadosamente formulada para trazer o maior proveito possível ao animal doente
Aproveitando-se de diferenças metabólicas e nutricionais entre as células do paciente e as células tumorais
As alterações metabólicas associadas ao câncer ocorrem muito antes dos sinais clínicos serem percebidos
Caquexia
Caquexia
Mesmo naqueles pacientes que seguem se alimentando normalmente, é comum a ocorrência de significativa perda de peso
Síndrome metabólica complexa
• Associada à doença subjacente
• COM perda de músculo
• COM ou SEM perda de gordura
• Depleção de todos os compartimentos corporais (casos mais avançados)
7
A ocorrência comum de caquexia do
câncer e seu impacto negativo na
qualidade de vida e sobrevivência são bem aceitos nas
pessoas
Caquexia
Fisiopatologia da caquexia
Primária:
- Síndrome paraneoplásica: alterações metabólicas causadas pelo tumor
Secundária:
- Quimioterápicos: vômito, alterações do olfato, paladar e epitélio intestinal
- Tumores obstrutivos do TGI
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(Sorenmo & Shofer, 2004)
Um estudo realizado em cães tratados em uma clínica de referência em oncologia
Prevalência (cães)
4% dos cães apresentaram baixo ECC na avaliação clínica
29% obesos
15% perda de massa muscular significativa
• 31% perda inferior a 5%
• 14% entre 5-10%
• 23% perda superior a 10%
69% apresentaram perda de peso
Perda de peso era menos comum e menos
grave em cães com doença neoplásica do que em pessoas
Weeth et al. 2007
A distribuição dos escores de condição corporal
Um estudo muito maior
Cães com tumores malignos tinham menor probabilidade de estar acima do peso em comparação com cães sem neoplasia, mas não houve diferença na prevalência de cães com baixo peso ou muito magros entre os dois grupos
Idade, raça, status neutro, tipo de tumor e histórico de administração de corticosteroides são importantes fatores de confusão que afetam o estado
nutricional de cães com câncer
Prevalência (cães)
Fator prognóstico57 gatos com neoplasia no Serviço de Oncologia no Hospital Veterinário da Universidade da Pensilvânia
Prevalência (gatos)
Diferentemente do cão, quase metade dos gatos que eles avaliaram estavam abaixo do peso ou muito magros, e mais de
90% deles tinham evidências de perda de massa muscular
Avaliação de extrema importância
Recomendação
• World Small Animal Veterinary Association (WSAVA)
Diretrizes de avaliação nutricional
• American Animal Hospital Association (AAHA)
Extrema importância e necessidade, inclusive para avaliar o status atual do
paciente e as mudanças ao longo do tempo
CaquexiaDiagnóstico
Caquexia
Critérios para diagnóstico
• Diminuição da força muscular
• Fadiga
• Anorexia
• Alterações bioquímicas
Alterações bioquímicas
• Aumentos de marcadores inflamatórios - interleucinas...
• Anemia
• Hipercalcemia (algumas neoplasias)
• Aumento de lactato
• Hipoalbuminemia (desnutrição proteica)
Perda de peso (5% do peso corporal nos últimos 12 meses)
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Em seres humanos....• As técnicas empregadas para diagnóstico e avaliação da
caquexia são variadas
• Nenhuma delas é específica para avaliar a caquexia, porém geram resultados confiáveis e satisfatórios
Análise de bioimpedância
Diluição de isótopos
DEXA
Métodos de imagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética)
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Em animais....No entanto...
A maioria desses métodos são pouco empregados!
Custo dos equipamentos para uso de rotina
Falta de profissionais treinados e com conhecimento das técnicas
Falta de conhecimento do médico veterinário em relação à importância deste tipo de avaliação
Escore de massa muscular
Grande importância da avaliação das reservas de massa magra
Sistema de escore de massa muscular (EMM) de quatro pontos foi desenvolvido para auxiliar na avaliação deste
parâmetro
• Michel et al. (2011)
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Escore de massa muscular
Avaliação do EMM consiste em exame visual e de palpação ao longo dos ossos
temporais, escápulas, vértebras lombares e
ossos pélvicos
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Escore de massa muscular
Pontuação Massa muscular
3 Nenhuma perda de massa muscular nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio
2Suave perda de massa muscular, caracterizada por ligeira diminuição de musculatura palpável
nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio
1Moderada perda de massa muscular, caracterizada por diminuição claramente visível de
musculatura palpável nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio e ílio
0Acentuada perda de massa muscular, caracterizada por grande perda de musculatura palpável
nas regiões da escápula, vértebras lombares, crânio (região parietal) e ílio
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Cortesia: HVGLN/FCAV/Unesp
ECCECC
Lembrando que no caso dos gatos a caquexia é
mais frequente que nos cães
Cortesia: HVGLN/FCAV/Unesp
CaquexiaCaquexia x Sarcopenia
Caquexia X Sarcopenia
Freeman (2012) descreveu a caquexia
‘’Perda de massa corporal magra (massa
muscular) que afeta grande proporção de
cães e gatos com insuficiência cardíaca congestiva, doença
renal crônica, CÂNCERe uma variedade de
outras doenças crônicas”
A sarcopenia - perda de massa corporal magra que ocorre
como consequência do envelhecimento
Caquexia e Sarcopenia
Muitas das afecções associadas à perda muscular são mais comuns na idade avançada
Caquexia e sarcopenia são alterações simultâneas frequentes em muitos casos
Ambas as síndromes estão se tornando cada vez mais importantes na medicina humana e veterinária devido a sua alta frequência e efeitos
clínicos adversos
Perda de peso no animal doenteDoenças agudas e crônicas alteram as concentrações de vários mediadores (por exemplo, citocinas inflamatórias,
catecolaminas, cortisol, insulina, glucagon)• Diminuem a capacidade do organismo em fazer essas adaptações metabólicas
necessárias para alterar a utilização de gordura
• Aminoácidos continuam sendo utilizados como uma fonte primária de energia
• Por consequência, a massa muscular é rapidamente catabolizada
• A depender da doença, a gordura e tecido ósseo também podem ser catabolizados
Resumindo...Consumo de energia < necessidade de energia
Mobilização de aminoácidos
Diminuição da utilização de proteinas / preferência pela
utilização de gordura
Conservação da massa muscular
Resposta não adaptativa
Perda contínua de
massa muscular
A perda de peso que ocorre na caquexia é diferente da
observada em um animal saudável que perde peso
Adaptado de Freeman (2012)
CaquexiaFator prognóstico
O impacto da caquexia - humanos
2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito
22% das mortes são causadas por esta condição
Resulta em diminuição da resposta à quimioterapia e radioterapia
Em pacientes cirúrgicos: aumento nas taxas de óbito
Aumento na incidência de complicações
Sobrevida 57 gatos com neoplasia atendidos no Serviço de Oncologia no Hospital
Veterinário da Universidade da Pensilvânia
Já vimos este estudo...
Caquexia como fator prognóstico
Escore de condição
corporalTempo de sobrevida
< 5 3,3 meses
≥ 5 16,.7 meses
% Remissão
Escore de
condição
corporal
59 SIM 5,2
41 NÃO 3,5
(BAEZ et al., 2007)
Quando apenas o grupo com linfoma foi considerado não houve
diferença para esses resultados
Sobrevida
Faixa de peso Tempo de sobrevida
< 3,3 kg 3,9 meses
≥ 3,3 a ≤5 kg 6,5 meses
> 5kgs 19,9 meses
(BAEZ et al., 2007)
Caquexia
Caquexia
Interação tumor-
hospedeiro
Aumento do metabolismo
Perda de massa
muscularAnorexia
Alterações metabólicas
Alterações hormonais
Considerada uma síndrome metabólica complexa pois existem vários fatores envolvidos
Resistência do indivíduo
Habilidade em utilizar glicose (vamos ver...)
Interleucinas e ação mecânica (vamos ver)
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Consequências metabólicas
“Parasitismo metabólico”
A presença do tumor causa um verdadeiro
"parasitismo metabólico"
O combustível energético essencial das células tumorais é representado pela
glicose
Os modos particulares de uso
seguem os caminhos da glicólise anaeróbica
A glicose é assim metabolizada em
lactato pelo tumor
O lactato precisa ser convertido em
glicose novamente para não gerar acidose (essa
reconversão corre no fígado – ciclo de cori)
O que é?
Glicose Via anaeróbica Via aeróbica
Ciclo de Cori (fígado)
+ 36 ATPs
2 ATPs (Tumor)
-4ATPs -2 ATPs
Piruvato
Cilco de KrebsLactato
Perda energética - contribuindo para a degradação tecidual, perda de peso e de massa magra
Mais ativo 2 a 3x
Déficit é de 38 ATP - o ganho de energia da glicólise aeróbica convencional, para uma molécula de glicose
Além disso, o ciclo Cori leva a uma despesa adicional de 6 moléculas de trifosfatos (4 ATP e 2 GTP)
O baixo ganho energético, 2ATP, da glicólise anaeróbica é recuperado pelo tumor
Em resumo – Essa operação é cara para o paciente
As células neoplásicas possuem aparato enzimático necessário para a
glicólise aeróbica
Uma enzima chave na via anaeróbica, a piruvatoquinase, aparece em uma
forma embrionária que não é sensível aos feedbacks usuais
Mas por que a via anaeróbica?
Alterações metabólicas e hormonais (citocinas)
Alterações metabólicas e hormonais
Orquestradas por vários hormônios e citocinas
As citocinas são mediadores ou moléculas de mensagem produzidas por muitas células do paciente (células de defesa e células endoteliais)
As citocinas são classificadas em 4 categorias: interleucinas (IL), fatores de necrose tumoral (TNF), interferons (IFN) e fatores de crescimento, CSFs (fatores estimuladores de colônias)
A administração de doses sub-letais das várias citocinas em ratos replica as alterações no metabolismo observadas em pacientes com câncer como a caquexia e diminuição do apetite
Tumor
Resposta inflamatóriaFatores tumorais
Fator mobilizador de lipídios
Fator indutor de proteólise
Estimula a lipólise
Perda de tecido adiposo
Perda de massa muscular
Estimula a proteólise
Citocinas pró-inflamatórias e caquetizantes (TNF-α, IL-1, IL-6)
Diminuiu o apetite
Redução da ingestão
Caquexia
Perda de peso e de massa muscular
Interleucinas
Caquexia Febre Lipólise Proteólise Anorexia
IL-1 - ++ - + +
IL-6 - + ? + _
TNF + + + + +
Citocinas
Crescimento Tumoral
Cérebro
Anorexia
Produção de citocinas
Músculo
Fígado
Lactato
↓ Síntese
↑ Degradação
↑ Glicose
↑ Proteína
Tecido adiposo
↓Estoque de gordura
↑ Liberação de glicerol
Estímulo da síntese hepática de
glicoproteínas reativas (proteína
de fase aguda): ceruloplasmina,
haptoglobulina, α1-anti-tripsina ...
Essa produção opera a custa de
outras proteínas sintetizadas pelo
fígado, como a albumina
Na nutrição dos pacientes oncológicos
Outro fator importante a ser considerado
Síndrome PLE (Protein-losing enteropahy ou enteropatiapor perda de proteínas)
Perda excessiva de proteínas do soro que leva a hipoproteinemia (WITHROW, 2013)
Além disso, pacientes oncológicos, dependendo de qual neoplasia os acomete, podem ter outros distúrbios nutricionais,
como hipoglicemia, em casos de insulinoma, por exemplo
Anorexia
A anorexia é um sinal clínico mais comum nas duas espécies
Ocasionada normalmente pela liberação de citocinas, que causa diminuição de apetite
Por isso, um dos fatores mais importantes para a dieta do paciente oncológico é a palatabilidade
Anorexia
Em pacientes com tratamento em andamento a anorexia pode ser explicada como uma consequência da quimioterapia
Diminuição das papilas gustativas funcionais e alterações no olfato
Dor ao se alimentar
(WITHROW, 2013)
Efeito mecânico
Tumores em cavidade oral
Disfagia
(dificuldade de engolir)
Odinofagia(dor ao comer)
Tumores gástricos e intestinais
Obstrução
Diminuição da capacidade estomacal
Atrofia de vilosidades
Tumores Cerebrais
Alterações de apetite
Efeito mecânico
Os centros reguladores de apetite estão localizados no
hipotálamo e as lesões nesse nível geralmente
determinam a polifagia, mas às vezes
a anorexia
Os tumores da cavidade oral e da esfera orofaríngea frequentemente causam
anorexia através de efeitos mecânicos (disfagia) ou dor associada à
alimentação (odinofagia)
Os tumores gástricos podem causar obstruções e lentidão no trânsito, diminuição na capacidade do estômago, levando à saciedade precoce
A infiltração mucosa extensiva pelas células tumorais e a atrofia das vilosidades resultam em síndrome de má absorção
Perfil do alimento
NÃO é indicada para todos os gatos ou cães
com câncer
(mudança de alimento)
Cada animal deve ser avaliado cuidadosa e
individualmente
Aqueles que já mantêm boas condições corporais em alimentos completos
e equilibrados de alta qualidade, bem tolerados
e aceitos, podem permanecer nessa ração
até que haja razão objetiva para mudar
Vários fatores são usados para decidir qual ração é melhor para um
animal em particular
Mudar a dieta?
Restaurar ou manter condição corporal satisfatória
Prevenir e corrigir possíveis déficits nutricionais
Melhorar a tolerância a tratamentos contra o câncer (qualidade)
Melhorar a qualidade de vida (longevidade)
Principais objetivos?
Mais ambiciosamente ....
As mudanças na dieta também visam
"alimentar o paciente sem alimentar o tumor“
Células tumorais – desvio dos nutrientes às custas
do pacienteO objetivo é, portanto...
Favorecer nutrientes que não são utilizados pelas células tumorais, como lipídios, e, inversamente, reduzir a ingestão
de carboidratos, que é o principal combustível do tumor
Principais objetivos?
Terapia adjuvante
Na oncologia a nutrição é chamada de terapia
adjuvante
A nutrição pode auxiliar tanto na recuperação quanto na melhora da
qualidade de vida
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
TERAPIA NUTRICIONAL
Driblar o metabolismo dos tumores
Redução de metástases
Melhorar a qualidade de
vida do paciente durante o
tratamento
Aumentar a longevidade
pós-tratamento
Terapia adjuvante56
Composição da dieta
Carboidratos:
- Alta utilização pelas células tumorais
- Ganho de energia pelo tumor e dupla perda pelo paciente
- Baixos teores recomendados (< 25% da MS)
57
Alteração no metabolismo
Alta utilização pelas células tumorais → 10 a 50 vezes
Perda dos mecanismos de regulação energética
Glicólise anaeróbica → 40-93% da glicose é metabolizada em lactato
Ciclo de cori
Há um ganho de energia pelo tumor e uma “dupla” perda pelo paciente que
leva ao emagrecimento/caquexia
“Parasitismo metabólico"
Proteínas:
- Alto catabolismo no paciente
-Utilização de altos teores (30– 45% para cães e 40-50% para gatos)
Composição da dieta
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Massa Muscular Corporal
Síntese Proteína Esquelética
Alterações no metabolismo
BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO
FUNÇÃO GASTRINTESTINAL
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
FUNÇÃO IMUNOLÓGICA
RESERVAS DE AMINOÁCIDOS
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Gordura:
- Alto teor energético = menores quantidades de alimentos
- Menor utilização pelas células neoplásicas
Composição da dieta
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Gorduras
Os tumores possuem habilidade limitada para metabolizar as
gorduras
Principal fonte de energia para os
pacientes com câncer
Reservas diminuídas ou ausentes
Alterações no metabolismo62
Fibras:
- Fermentação: AGCC (Acetato, butirato, propionato)
- Manutenção do TGI
- Altos teores = redução do aproveitamento de
nutrientes
Composição da dieta
Recomendações nutricionais
Adaptado de Ogilve e Marks (2000) e Roudebush et al. (2004)
Eu odeio “regrinhas”... mas vocês amam...
Nutracêuticos
Nutracêuticos
FIBRAS ARGININA GLUTAMINA
ÔMEGA 3 ANTIOXIDANTES NUCLEOTÍDEOS
Produtos que contêm um ou mais ingredientes biologicamente ativos que foram isolados ou purificados de alimentos e utilizados para suplementar a dieta
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SuplementosÔmega-3
Inibição de carcinogênese e disseminação metastática (animais modelos)
Modificação da produção e ação de citocinas envolvidas na caquexia e anorexia paraneoplásica
Redução da síntese de citocinas (TNF-alfa, IL-1 e IL-6)
Efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores
Inibição do Fator indutor de proteólise e fator indutor de lipólise
Ômega 3
(Ogilvie et al., 2000)
Ensaio clínicos randomizados - duplo-cego com 32 cães com linfoma submetidos à quimioterapia com doxorrubicina
2 dietas:
- Adicionadas de óleo de peixe + arginina
- Adicionadas de óleo de soja
Lactatemia
Sobrevida
Ômega 3
Tumor
Resposta inflamatóriaFatores tumorais
Fator mobilizador de lipídios
Fator indutor de proteólise
Estimula a lipólise
Perda de tecido adiposo
Perda de massa muscular
Estimula a proteólise
Citocinas pró-inflamatórias e caquetizantes (TNF-α, IL-1, IL-6)
Diminuiu o apetite
Redução da ingestão
Caquexia
Perda de peso e de massa muscular
EPA - InibiçãoEPA – Diminuição da produção de
citocinas
Suplementos
Óleo de peixe
40mg EPA + 25mg DHA /kg/dia (Freeman et al., 2008)
A maioria dos benefícios da suplementação dos ácidos graxos ômega-3 ocorrem somente após alcançar o pico de concentração no plasma e nos
tecidos: 4 a 6 semanas
Ômega-3
Suplementos
Glutamina:
“Condicionalmente essencial”
Depleção em pacientes críticos
- Manutenção do TGI e sistema imune
Arginina:
- Essencial em cães e gatos
- Síntese de colágeno: melhor cicatrização
- Citotoxicidade
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Antioxidantes (Todorova, 2011)
14 cadelas com carcinoma de glândula mamária
Controle: epirrubicina + ciclofosfamida
AOX: epirrubicina + ciclofosfamida + antioxidantes Vit C (50 mg/kg), Vit A (3000UI/kg/IM), Vit D (4000UI/kg/IM) e Vit E (2 mg/kg/IM))
Melhora da tolerância do paciente ao tratamento
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“Doutor mas ele não come”
O TGI está funcional ?(ausência de vômito, diarreia, obstrução, etc.)
As necessidades podem seralcançadas por via oral ?
NÃOSIM
NÃOSIM
Instituir alimentação assistida(curto período)
Terapia nutricionalparenteral
Obesidade e neoplasias
Relação entre obesidade e câncer em cães:
Prevalência de obesidade ligeiramente menor no grupo com câncer
• Porém, com valores diferentes entre os tipos de tumores
Introdução
Inibição da apoptose e promovem a angiogênese
Leptina - promotor in vitro de tumores mamários (Yin et al., 2004) e carcinomas hepatocelulares (Wang et al., 2004) em seres humanos – em cães e gatos relação específica entre as adipocinas e
tumorogênese não documentada
Obesidade e o risco de câncer
Concentrações elevadas de leptina, resistina, IL-6
e TNF-a
Inibição dos mecanismos apoptóticos e promovem
a angiogênese
Podem servir como promotores do câncer
Zou et al., 2008
Estudos - prevalência
Cães e gatos obesos - maior prevalência de neoplasias benignas e malignas
• Lund et al., 2005; Lund et al., 2006
Número limitado de estudos retrospectivos que avaliaram a associação de tipos de câncer específicos e obesidade
Carcinoma de células de transição da bexiga urinária de cães - aumento da prevalência da obesidade em cães afetados
• Glickman et al., 1989
Correlação positiva entre o desenvolvimento do tumor mamário e a obesidade – relato do proprietário
• Sonnenschein et al., 1991; Weeth et al., 2007; Lim et al., 2015a; Lim et al., 2015b
Não encontraram nenhuma associação da obesidade com o desenvolvimento de tumor mamário
• Philibert et al., 2003
Castração e neoplasias
Revisão81
Considerações finais
“É que ele esta com câncer, quando ele melhorar, ele vai
se alimentar...”
