aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 2

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Fármacos usados naFármacos usados naQuimioterapia do Câncer...Quimioterapia do Câncer...

...e suas correlações ...e suas correlações com a Nutriçãocom a Nutrição

O que a nutriçãoO que a nutriçãopode fazer?pode fazer?

Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas

AGENTES ALQUILANTES

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Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas

A Ciclofosfamida é provavelmente o agente alquilante mais usado

É inativa até ser metabolizada no fígado pelas oxidases de função mista do P450

Também pode ser usada

como imunossupressor

AGENTES ALQUILANTES Mostardas Mostardas NitrogenadasNitrogenadas

AGENTES ALQUILANTES

EFEITOS TÓXICOS IMPORTANTES

• Náuseas e vômitos

• Depressão da medula óssea

• Cistite hemorrágica

Aliviado pelo aumento da ingestãoAliviado pelo aumento da ingestãode líquidos e administração dede líquidos e administração de

substâncias doadoras de substâncias doadoras de sulfidrilasulfidrila,,

tais como tais como NN‐‐acetilcisteínaacetilcisteína

ACROLEÍNAACROLEÍNA

A Cisplatina revolucionou o tratamento de tumores sólidos de testículo e ovário

Necessário instituir esquemas rígidos de HIDRATAÇÃOHIDRATAÇÃO e diurese com o seu uso

Apresenta baixa mielotoxicidade, mas causa náuseas e vômitos muito severos

Compostos Compostos de Platinade Platina

AGENTES ALQUILANTES

É possível trocar cisplatinapor carboplatina?

GravementeNEFROTÓXICA

AGENTES ALQUILANTES

Pró‐fármaco, ativado no FÍGADO

Dacarbazina

Os efeitos adversos incluem

• mielotoxicidade

• náuseas

• vômitos severos

I M U N O M O D U L A D O R E S I M U N O M O D U L A D O R E S ??

Antagonistas Antagonistas do Folatodo Folato

ANTIMETABÓLITOS Metotrexato: mecanismo de açãoDieta

Microbiota Intestinal

Folato

FolatoDiidrofolato

Transporte ativo

METOTREXATO

FH2 FH4

N5N10‐Metileno‐FH4

dTMP

dUMP

Diidrofolato redutase

Diidrofolatoredutase METOTREXATO

‐

Timidilato sintase

DNA

(Desoxiuridina monofosfato)

(Desoxitimidina monofosfato)

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Antagonistas Antagonistas do Folatodo Folato

ANTIMETABÓLITOS

O principal antagonista do folato é o Metotrexato

Um dos mais utilizados na quimioterapia do câncer

Os efeitos adversos incluem:

MielotoxicidadeDano ao epitéliodo trato gastrintestinal

Doses elevadas = Nefrotoxicidade

G L U T A M I N A G L U T A M I N A ??

FluoruracilaFluoruracilaANTIMETABÓLITOS

Geralmente administradopor via intravenosa

I M U N O M O D U L A D O R E S I M U N O M O D U L A D O R E S ??

G L U T A M I N A G L U T A M I N A ??

Principais efeitos adversos:Principais efeitos adversos:

•• Dano ao epitélio do TGIDano ao epitélio do TGI

•• MielotoxicidadeMielotoxicidade

Irinotecano

CampotecinasCampotecinasDerivados de Plantas

Principais efeitos adversos:

• Mucosite oral e intestinal

• Mielotoxicidade


Irinotecano


Irinotecano

● Complicação frequente da Quimioterapia e Radioterapia do câncer

● Associada com dor considerável e limitações na qualidade de vida

● Fator de Risco clinicamente significante para septicemia

● Toxicidade dose‐limitante

Mesilato de Mesilato de ImatinibeImatinibe

Outros Agentes

Utilizado no tratamento de algunstumores gastrintestinais não suscetíveis a cirurgia

Os efeitos adversos incluem sintomas gastrintestinais:

• Dor

• Diarréia

• Náuseas

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Estratégias atuais para obloqueio da nutrição do tumor

Estratégias de bloqueio da via VEGF

VEGFRs Soluveis

AnticorpoAnti‐VEGF VEGF

VEGFRVEGFR‐‐22VEGFRVEGFR‐‐11

PPP

PPPP

P

Cel. EndotelialPeq. Moleculas

Inibidoras do VEGFR (Inib. da tirosina quinase)

Ribozimas

AnticorpoAnti‐VEGFR

P P

Bevacizumabe (AvastinTM)

• Ac monoclonal recombinantehumanizado direcionado para VEGF desenvolvido a partir do anti‐VEGF murino MAb A4.6.11

– 93% humano, 7% murino

– Não induz resposta imune

– Liga‐se a todas as isoformas de VEGF‐A

1Presta LG, et al. Cancer Res 1997;57:4593–9MAb = monoclonal antibody

Cardápio paraCardápio paraControle dos SintomasControle dos Sintomas

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Cardápios para Controledos Sintomas(Receitas de BEBIDAS)

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INDICAÇÕESRadioterapia, Iodoterapia, Disgeusia,

Odinofagia, Xerostomia, Náusea e Vômito

INDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia,

Xerostomia, Náusea e Vômito

INDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia,

Xerostomia, Náusea e Vômito

INDICAÇÕESRadioterapia, Iodoterapia, Disgeusia, Odinofagia,

Xerostomia, Náusea, Vômito, Diarréia

INDICAÇÕESRadioterapia, Quimioterapia, Disgeusia,Odinofagia, Xerostomia, Náusea, Vômito

DICADICAO acréscimo de leite em póO acréscimo de leite em pótorna a receita mais rica emtorna a receita mais rica emcalorias, proteínas e cálciocalorias, proteínas e cálcio

INDICAÇÕESOdinofagia, Mucosite,

Xerostomia, Constipação

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Cardápios para Controledos Sintomas

(Receitas de PRATOS SALGADOS) INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação

INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação

INDICAÇÕESNáusea, Vômito, Constipação

DICADICAAcrescentar molho de tomateAcrescentar molho de tomateou conforme a preferênciaou conforme a preferência

INDICAÇÕESDisgeusia, Náusea,Vômito, Constipação

INDICAÇÕESOdinofagia, Mucosite, Xerostomia

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INDICAÇÕESRadioterapia, Disgeusia,

Odinofagia,Xerostomia, Constipação

INDICAÇÕESRadioterapia, Mucosite,Xerostomia

Cardápios para Controledos Sintomas

(Receitas de PRATOS DOCES)INDICAÇÕES

Disgeusia, Odinofagia,Mucosite XerostomiaMucosite, Xerostomia,Náuseas e Vômitos

INDICAÇÕESQuimioterapia, Radioterapia,

Odinofagia, Xerostomia

INDICAÇÕESINDICAÇÕESDisgeusia, Odinofagia, Mucosite,Disgeusia, Odinofagia, Mucosite,Xerostomia, Náuseas e VômitosXerostomia, Náuseas e Vômitos

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INDICAÇÕESRadioterapia, Disgeusia,Odinofagia, Xerostomia,

INDICAÇÕESRadioterapia, Odinofagia

O papel doO papel doO papel do O papel do NutricionistaNutricionista

em Oncologia

Referências Utilizadas

• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009

• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2011

• CORRÊA, P.H.; SHIBUYA, E. Administração da terapia nutricional em cuidados

paliativos. Rev. Bras. Cancerol., 53(3), p. 317‐323, 2007

• Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. UNIC, 2009

• Manual de cuidados paliativos. ANCP, 2009

• SALTZ, E.; JUVER, J. Cuidados Paliativos em Oncologia. Editora Senac Rio, 2008

MINISTÉRIO DA SAÚDE

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica

2009

Capítulo 2: Paciente Oncológicoem Cuidados Paliativos

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Os cuidados paliativos enfatizam o cuidar globaldo paciente, quando este não apresenta mais

resposta aos tratamentos considerados curativos

Fernández‐Roldán AC. Nutr Hosp. 2005;20(2):88‐92.

“Uma modalidade de cuidar que melhora a qualidade de vidade pacientes e suas famílias diante dos problemas associadosàs doenças que ameaçam a vida, através da prevenção ealívio do sofrimento por meio de identificação precoce e

avaliação impecável, e tratamento da dor e de outros sintomas”

CIMINO, 2003

Evita‐seEvita‐se

DistanásiaDistanásia EutanásiaEutanásia

O nutricionista não visa à recuperação do estadonutricional ou o ganho ponderal do paciente

WALKER; CAROLINE, 2000; DOYLE et al., 2005

Equipe Equipe

MédicoMédico

FisioteraFisioterapêutapêuta

EnferEnfermeiromeiro

FonoauFonoaudiólogodiólogo

Assistente Assistente EspiritualEspiritual

InterdisciplinarInterdisciplinar

NutricioNutricionistanista

FarmacFarmacêuticoêutico

PsicóPsicólogologo

Assis Assis tente tente SocialSocial

TOTO

Alimentar‐se

Significa apenas fornecer calorias e nutrientes aos indivíduos??

+

EmocionaisEmocionais

SócioSócio‐‐culturaisculturais

ReligiososReligiosos

Experiências vividas ao longo da vidaExperiências vividas ao longo da vida

Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009

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Pacientes sob cuidados paliativos

Possuem menos apetite

Consomem os alimentos em menor quantidade

Têm menos sede

Recusa devido a dor, náuseas, vômitos, constipação diarréia


Baixa Ingestão Alimentar

Perda Ponderal

Depleção demassa magra ede massa gorda

Síndrome da Anorexia‐Caquexia

Status Imunológico e Qualidade de Vida

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Promoção da qualidade de vida

Alívio do sofrimento

Minimização do estresse

É muito difícil para os familiares entenderem queo doente está morrendo em função da doença de base e não pela falta de alimentação e hidratação

Minimização do estresse


É fundamental que os desejos e as necessidadesdo paciente sejam atendidos

É imprescindível respeitar os princípios da bioética,

dando autonomia ao indivíduo:

Liberação deAlimentos

Suspensão de Alimentos


Não‐indicação da alimentação por VOou enteral por sonda/ostomia

evitando‐se muitas vezes o tratamentofútil e, consequentemente,reduzindo o seu sofrimento

AAMMEERRIICCAANN

DDIIEETTEETT

Conforto emocional

Prazer

Auxiliar na diminuição da ansiedade

Nutrição emNutrição emCuidados Cuidados TT

IICC

AASSSSOOCCIIAATTIIOONN

ç

Aumento da auto‐estima e da independência

Permitir maior integridade e melhorcomunicação com seus familiares


PaliativosPaliativos

O objetivo da TN varia de acordo comO objetivo da TN varia de acordo coma fase de progressão da doençaa fase de progressão da doença

FASE INICIALFASE INICIAL FASE TERMINALFASE TERMINAL

Manter ou Manter ou recuperar o estado recuperar o estado nutricional e evitar nutricional e evitar

a progressãoa progressãoda doençada doença

Promover sensação Promover sensação de bemde bem‐‐estar e estar e

conforto, qualidade conforto, qualidade de vida e alívio de vida e alívio dos sintomasdos sintomas

O que o Nutricionista deve conhecerpara desenvolver sua conduta?

A avaliação nutricional precede a indicação da Terapia Nutricional

Deve ser realizada também em cuidados paliativos!!Deve ser realizada também em cuidados paliativos!!

OBJETIVO

Coletar informações que irão auxiliar no planejamento dietético

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009

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ASG‐PPP

AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobalSSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal

––PProduzida pelo roduzida pelo PPróprio róprio PPacienteaciente

No momento da internação


ASG‐PPP

AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobalSSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal


No momento da internação


+ASG‐PPP

AAvaliação valiação SSubjetivaubjetiva GGloballobal

Acompanhamento

Anamnese nutricional

Sinais e sintomas apresentados

DADOS:Clínicos | Dietéticos | Antropométricos+SSubjetiva ubjetiva GGlobal lobal


No momento da internaçãoDependendo das condições do paciente Dependendo das condições do paciente e da disponibilidade de equipamentose da disponibilidade de equipamentos

Todos os dados obtidos através da avaliação nutricionaldevem ser registrados no prontuário registrados no prontuário do paciente


A assistência em cuidados paliativos deve ser total, A assistência em cuidados paliativos deve ser total, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do sofrimento em busca da melhor qualidade de vidasofrimento em busca da melhor qualidade de vida

A assistência em cuidados paliativos deve ser total, A assistência em cuidados paliativos deve ser total, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, ativa, contínua e integral, focando o controle da dor, conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do sofrimento em busca da melhor qualidade de vidasofrimento em busca da melhor qualidade de vida

Qualquer instrumento de NA que possagerar desconforto físico ou emocional

nãodeve ser utilizado nesta fase

Importantíssimo



Prognóstico da DoençaPrognóstico da Doença

Expectativa de vida do indivíduoExpectativa de vida do indivíduo

Sintomas apresentadosSintomas apresentados

Grau de reversibilidade da desnutriçãoGrau de reversibilidade da desnutrição


Nutricionista Paciente Familiar Equipe

Discutir a Terapia Nutricional mais indicadaAvaliando riscos e benefícios

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(continuação)(continuação) Anamnese

+Avaliação Nutricional

(medidas antropométricas,exames clínicos, bioquímicos)


+

RECONHECER HÁBITO ALIMENTARRECONHECER HÁBITO ALIMENTAR

•• PreferênciasPreferências

•• Aversões alimentaresAversões alimentares

•• Aspectos Psicossociais relacionadosAspectos Psicossociais relacionados

com a alimentação do pacientecom a alimentação do paciente

DiagnósticoDiagnósticoNutricionalNutricional

Condutas

Escolha da viaEscolha da viade alimentaçãode alimentação

VOVOmais fisiológicamais fisiológica

ImpossibilidadeImpossibilidadede VOde VO

Sempre que possívelSempre que possíveldeve ser privilegiadadeve ser privilegiada

Enteral por sondaEnteral por sonda OstomiasOstomias

Aliviando sempre sintomasAliviando sempre sintomasde fome e ansiedadede fome e ansiedade

É muito importante que o paciente tenha suporte psicológicopsicológico nesta fase!!

Simultaneamente a escolha da via de alimentação

Avaliar

Capacidade do indivíduo de se alimentarCapacidade do indivíduo de se alimentar

Grau de desconforto causado pela doença como pelo ato de se alimentarGrau de desconforto causado pela doença como pelo ato de se alimentar

Nível de consciênciaNível de consciência

Presença de dorPresença de dorAvaliarDisfagiaDisfagia

Preferências e aversões alimentaresPreferências e aversões alimentares

ConsistênciaConsistência

TemperaturaTemperatura

HoráriosHorários

NECESSIDADES

Câncer Impacto negativo sobre aexpectativa e qualidade de vidaCaquexiaCaquexia

As necessidades nutricionais no câncer podem variar de acordo com o tipoe a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença

NUTRICIONAIS

A maioria dos A maioria dos estudos em estudos em cuidados cuidados paliativospaliativos

Não descreve em detalhesa quantidade de calorias e de

proteínas que devem ser utilizadas

Dieta hipercalóricae hiperprotéica

NECESSIDADES

RECOMENDAÇÃOGERAL

Paciente com câncer avançado ou FPT

20 a 35 Kcal/kg de peso atual/dia

1,0 a 1,8 g PTN/Kg de peso atual/dia

O cálculo realizado não garantea ingestão ou administraçãode 100% do que foi prescrito

NUTRICIONAIS

Respeitar SEMPRE

T O L E R Â N C I AT O L E R Â N C I A

A C E I T A Ç Ã OA C E I T A Ç Ã O

Distúrbios no TGI atingem 58% dos pacientes com câncer avançado

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NECESSIDADES

Respeitar SEMPRE

T O L E R Â N C I AT O L E R Â N C I A

A C E I T A Ç Ã OA C E I T A Ç Ã O

Distúrbios no TGI atingem 58% dos pacientes com câncer avançado

NUTRICIONAIS

A quantidade de calorias e proteínas que deve ser utilizada A quantidade de calorias e proteínas que deve ser utilizada para o paciente oncológico no fim da vida não é descrita na para o paciente oncológico no fim da vida não é descrita na

literatura, já que a expectativa de vida é de literatura, já que a expectativa de vida é de aproximadamente 72 horasaproximadamente 72 horas

NECESSIDADES

D d d i t t l i t dNUTRICIONAIS

Depende da sintomatologia apresentada,tolerância e sobrevida

ADULTO

IDOSO

30 a 35 mL / Kg de peso / dia30 a 35 mL / Kg de peso / dia

25 mL / kg de peso / dia25 mL / kg de peso / dia

NECESSIDADES

NUTRICIONAIS

ALGUMAS REFERÊNCIAS

A maior parte dos pacientes em cuidadosao final da vida requer quantidades mínimasde água e alimento para saciar a fome e a sede

MCCANN et al., 1994; OH et al., 2007

INDICAÇÃO HÍDRICA BASAL RECOMENDADA

500 mL/dia a 1000 mL/dia

NECESSIDADES

NUTRICIONAIS

EFEITOS INDESEJÁVEIS DO TRATAMENTO

• SNC: Anorexia náuseas • Náuseas / Vômitos• SNC: Anorexia, náuseas, vômitos• Cabeça e Pescoço: Mucosite, xerostomia, disfagia, odinofagia, alterações gustativas e olfativas e anorexia.• Tórax: Disfagia, odinofagia, esofagite, náuseas e vômitos.• Abdômen e Pélvis: Náuseas, vômitos, diarréia, ulceração, fístula, obstrução.

• Náuseas / Vômitos• Alopécia• Mielotoxicidade• Mucosite• Obstipação e Diarréia• Pulmonar• Cardíacos• Renais• Queda da imunidade

Donaldson & Lenon, 1979.

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OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL

• Prevenir ou recuperar a deficiência de nutrientes.• Preservar a massa corpórea magra.• Minimizar as complicações pós-cirúrgicas, bem como ajudar na recuperação e cicatrização.

• Melhorar a tolerância aos tratamentos de quimio e radioterapia.

• Manter o vigor físico e energia.• Melhorar a qualidade de vida.• Aumentar a resposta imune.

NCI. Nutrition in Cancer Care, 2007.ESPEN Guidelines on enteral nutrition in non-surgical oncology, 2006.

ESPEN Guidelines on enteral nutrition surgery including organ transplant, 2006.

INCA. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009.

Alguns nutrientes encontrados naturalmentena nossa alimentação apresentam funçãoimunomoduladoraimunomoduladora, ou seja, são capazes demodificar a resposta imunológica, tais como:glutamina, arginina, nucleotídeos, ácidosgraxos e ômega 3graxos e ômega 3.

RECOMENDAÇÕES:

GLUTAMINA

RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo* 13 – 20 g por dia de glutamina livre

Dourado et. al, 2007

0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003

Não existe consenso sobre a melhor dosagem de glutaminaa ser oferecida e nem qual seria a melhor forma deapresentação a ser utilizada (Boligon & Huth, 2010)

0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 1992

0,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo glutamina-glicil, VP ESPEN, 2009

Em estado normal, o organismo utiliza diariamente cerca de 19 a 23 g deGLN (Wilmore, 2001). Quando administrada em excesso, a GLN podeocasionar toxicidade devido à produção de altas taxas de glutamato eamônia, que são tóxicos ao organismo humano (Dourado et. al, 2007).

Glutamina - CÂNCER

Não há evidências para sugerir que a ingestão aguda de glutamina até30g por dia tem quaisquer efeitos adversos em adultos saudáveis(Gleeson et al. 2008).

Síntese dos ArtigosGlutamina ‐ CÂNCER

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OUTROS ACHADOSGlutamina ‐ CÂNCER

ESTUDO AMOSTRA (n)

NEOPLASIA / TRATAMENTO QUANT. DIÁRIA

VIA DE ADM.

DURAÇÃO DA ADM.

RESULTADO

Huang, 2000 17 Cabeça e pescoço / Mucosite oral 6 g VO 35 dias Positivo

Bolignon, 2010 16Cabeça e pescoço / Prev. Mucosite e Manutenção do estado nutricional

20 g VO 60 dias Positivo

Yoshida, 1998 13Esôfago / Melhora da resposta imunológica e diminuição da permeabilidade intestinal

30 g VO 28 dias Positivo

Anderson, 1998 24Osteossarcoma, neuroblastoma… /

Diminuição da duração e intensidade da dor oral

2 g/m² VO 14 dias Positivo

Jebb, 1994 28 TGI / Mucosite oral 16 g VO 8 dias Negativo

RELAÇÃO DOS TRABALHOSGlutamina ‐ CÂNCER

Bozzetti, 1997 65Mama / Diminuição da ocorrência de diarréia; Resposta do tumor ao tratamento de quimioterapia

30 g VO 8 dias Negativo

RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo* 13 – 20 g por dia de glutamina livre Dourado et. al, 2007

0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003

0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 19920,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo glutamina‐glicil, VP ESPEN, 2009

RECOMENDAÇÕES:

ARGININA

RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS

30 a 60 g por dia VO O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.

10 a 30 g por dia VO ou VP O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.

17 g por dia ou 2 a 4% do VCT

De acordo com Piovacari (2008)

0,3 a 0,5 g por kg por dia ou 4 a 6% do VCT

McCowen KC, 2003; Kreymann, 2006.

Doses acima de 12 g por dia McCowen, 2003; Novaes, 2005; Kreymann, 2006.

Arginina ‐ CÂNCER

Novaes & Pantaleão, 2005

Arginina ‐ CÂNCER

Novaes & Pantaleão, 2005

22 • Redução na infecção e complicações na cicatrização

22 • Diminuição das complicações pós‐operatórias

11 • Diminuição do tempo de internação

Síntese dos estudos com Arginina

11 ç p ç

22 •Maior concentração plasmática de pré‐albumina

11 •Melhora da imunidade

33 •Não apresentou diferenças

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Ômega 3

RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS

1,5 a 2 g EPA / dia Colomer et.al, 2007

RECOMENDAÇÕES:

0,5 a 1% do VCTRelação ω6:ω3 = 4 a 10:1

Pacientes graves = 3:1

ASPEN, 2001*; McCowen & Bistrian, 2003; Kreymann et. al,

2006;

ASPEN. Consensus recommendations from the US summitt on immune‐enhancing enteral therapy.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, n. 25, p. S61‐3, 2001. Colomer et.al, 2007

Colomer et.al, 2007

Colomer et.al, 2007

8•Ganho de peso, revertendo o estado de caquexia

•Estabilização da resposta de

Síntese dos estudos com Arginina

2ç p

proteínas de fase aguda

2•O resultados não foram benéficos ou não foram significativos

Suplementos Nutricionais em Oncologia

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Suplementos Nutricionais em Oncologia

IMPACT FORTICARE FRESUBIN LIPID DRINK

REABILITIMMUNO ALITRAQ NUTRI

HYDRATE

EMPRESA Nestle Support Fresenius Kabi Nuteral Abbott Nutrimed

Apresentação (Volume) 200 mL 125 mL 200 mL 445 g 76 g 49 g

DENSIDADE CALÓRICA 1,0 1,6 1,6 1,0 – 2,0 1,0 0,16

HCO % (g/L) 53% (130) 47,7% 33% (124) 49% 65,7% 87%

PTN % (g/L) 22% (56) 22,5% 27% (100) 21% 21,1% 13%

LIP % (g/L) 25% (28) 29,8% 40% (67) 30% 13,2% 0%

ARGININA (g/L) 12,5 ‐ ‐ SIM 12 ‐

GLUTAMINA (g/L) 0 ‐ ‐ SIM 14,2 5,25

NUCLEOTÍDEOS (g/L) 1,2 ‐ ‐ SIM ‐ ‐

Omega‐3 (g/L) 1,7 SIM Sim ‐ SIM ‐

relação w3/w6 1,4:1 1,2:1 1,5:1 5:1 4,2:1 ‐

Preço (R$) 21,00 24,20 13,00 80,00 24,00 13,25

Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 2,0 kcal/mLDensidade Calórica: 2,0 kcal/mL•• Carboidrato: Carboidrato: 44%44%•• Proteína: Proteína: 17,6%17,6%•• Lipídio: Lipídio: 39,6%39,6%

Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 1,5 kcal/mLDensidade Calórica: 1,5 kcal/mL•• Carboidrato:Carboidrato: 57 9%57 9%•• Carboidrato: Carboidrato: 57,9%57,9%•• Proteína:Proteína: 14,7%14,7%•• Lipídio:Lipídio: 28,4%28,4%

Distribuição energéticaDistribuição energéticaDensidade Calórica: 1,5 kcal/mLDensidade Calórica: 1,5 kcal/mL•• Carboidrato: Carboidrato: 41,6%41,6%•• Proteína:Proteína: 26,7%26,7%•• Lipídio:Lipídio: 31,8%31,8%

Escalas de avaliaçãoem Oncologia

Escala de Karnofsky

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER

Consenso Nacional de Nutrição Oncológica

2009

• Alteração ponderal recente• Medicamentos utilizados• Sintomas gastrointestinais• Doenças crônicas associadas • Dentição• Cirurgias realizadas

História Clínica

Cirurgias realizadas• Intolerância alimentar• Etilismo e tabagismo• Condição sócio‐econômica

• Localização do tumor

• Tratamento prévio e adjuvante (quimioterapia/ radioterapia)

• Estadiamento clínico

• Prognóstico do paciente

• Conversa com o médico sobre o caso

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A S G A S G ‐‐ P P PP PP

• Sentido crânio‐caudal

• Fáceis: agudo ou crônico• Perda de massa muscular (musculatura bitemporal,

Exame Físico com Enfoque Nutricional

musculatura supra e infraclavicular, pernas em vale, perda musculatura do pinçamento, paravertebral)

• Perda de gordura: sobras de pele• Mucosas e conjuntivas• Abdome• Edema de MMII• Edema sacral

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Medidas Antropométricas

• Para o acompanhamento, métodos objetivos são recomendados na avaliação nutricional

• Peso atual/ peso habitual• IMC• DCT• CB• CMB• CP• Bioimpedância (ângulo de fase)

EstimativaEstimativadede

PesoPeso

É possível estimar o peso por meio das seguintes equações deChumlea (1985).

Homem= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69]Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]

Onde: CP – Circunferência da panturrilhaAJ – Altura do JoelhoCB – Circunferência do BraçoPCSE – Prega Cutânea subescapular

Mudança Mudança dede

PesoPeso

A perda de peso involuntária constitui uma importante informaçãopara avaliar a gravidade do problema de saúde haja vista suaelevadacorrelação com a mortalidade. A determinação da variação depeso érealizada por meio da fórmula:

Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100 peso usualA porcentagem obtida proporciona a significância da reduçãode peso em relação ao tempo

Circunferência Muscular do Braço

Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular (sem correção

da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da DCT

CMB (cm) = CB – π X [PCT (mm)/ 10CMB (cm) = CB – π X [PCT (mm)/ 10

DESNUTRIÇÃOGRAVE

DESNUTRIÇÃOMODERADA

DESNUTRIÇÃO LEVE EUTROFIA

CMB < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90%

Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc)

Avalia a reserva do tecido muscular corrigindo a área óssea. Esta reflete mais

adequadamente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular

do que a CMB. É obtida de acordo com o gênero por meio das fórmulas:

Homem:

AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 10AMBc (cm2) [CB (CM) π x PCT (mm) / 10]2 104 π

Mulher:

AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 6,54 π

Normal DesnutriçãoLeve/Moderada

DesnutriçãoGrave

AMBc Percentil > 15 Percentil entre 5 e 15 Percentil <5

Área Gordurosa do Braço Corrigida (AGB)

É obtida por meio da fórmula abaixo, sendo os

resultados comparados com a referência

estabelecida por Frisancho:

OBESIDADEValores acima do percentil 90

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DCT = mais rotineiramente utilizada na prática clínica.

Dobras Cutâneas

A adequação é calculada por meio da equação abaixo:

Adequação da DCT (%) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 104 π

• História alimentar – dieta habitual;

• Preferências alimentares

AVALIAÇÃO DE CONSUMO

• Mudanças recentes – diagnóstico

• Uso de suplementos

• Uso de outros produtos (suco de clorofila, extrato de noni...

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

• Proteínas totais e frações: albumina

• Perfil lipídico e glicemia: alterações metabólicas

• Uréia e creatinina: função renal

• Leucograma: imunossupressão

• Contagem de plaquetas

PPLLAANNEEJJAAMMEENNTTOO

AALLIIMMEENNTTAARR

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Cálculo das Necessidades

ITEM RECOMENDAÇÃO

Necessidades Calóricas Realimentação: 20kcal/kg/dia

Obeso: 21‐25kcal/kg/dia

Manutenção de peso:25‐30Kcal/kg/dia

Ganho de peso: 30‐35kcal/kg/dia

Repleção: 35‐45kcal/kg/dia

Recomendações de Proteínas Sem complicações: 1‐1,2g/kg/dia

Com estresse moderado:1,1 – 1,5g/kg/dia

Com estresse grave erepleção protéica: 1,5 – 2,0g/kg/dia

Recomendações Hídricas 18‐55 anos: 35ml/kg/dia

55‐65 anos: 30ml/kg/dia

>65 anos: 25ml/kg/dia

ELABORAÇÃO DOPLANO ALIMENTAR

• Priorizar o uso de alimentos

S i í l f ê i d• Seguir, sempre que possível as preferências do paciente e sua rotina alimentar

• Cuidado com alguns nutrientes (lactose e sacarose)

• Pensar no custo benefício do uso de suplementos

Suplementos Nutricionais em Oncologia Suplementos Nutricionais em Oncologia

ELABORAÇÃO DOPLANO ALIMENTAR

• Suplementos usados

•• MaltodextrinaMaltodextrina•• TCMTCM•• GlutaminaGlutamina•• ÔmegaÔmega‐‐33

• Orientação de representantes quanto a composição e melhor uso do suplemento

INDO PARA ALÉM DA ELABORAÇÃODO PLANO ALIMENTAR

ReceitasReceitas

EquivalentesEquivalentes

Plano Plano alimentaralimentar

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Quando o paciente deve retornar?

• AMBULATÓRIO• Paciente em risco: 15 dias• Paciente fora de risco: 30 dias

• HOSPITAL• Anamnese clínica e alimentar: diariamente• Antropometria: semanalmente

IMPORTANTEIMPORTANTERegistrar todas as informações no prontuário

Avaliação Avaliação NutricionalNutricionalna Cirurgiana Cirurgia

No pré e pós‐operatório

Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a

internação e ambulatorialmente realizar anamnese

nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos

N E C E S N E C E S SS I D A D E S N U T R I C I O N A I S I D A D E S N U T R I C I O N A I S RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS

Adultos Kcal/Kg/Dia

Realimentação 20Obeso 21-25Manutenção de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleção 35-45

RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS

Adultos Gramas/Kg/diaSem complicações 1,0 – 1,2

Em estresse moderado 1,1 – 1,5Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0

Avaliação no Avaliação no Tratamento Tratamento

ClínicoClínico

Na radioterapia e quimioterapia

Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a

internação e ambulatorialmente realizar anamnese

nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos

N E C E S N E C E S SS I D A D E S N U T R I C I O N A I S I D A D E S N U T R I C I O N A I S RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS

Adultos Kcal/Kg/Dia

Realimentação 20Obeso 21-25Manutenção de peso 25-30Ganho de peso 30-35Repleção 35-45

RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS

Adultos Gramas/Kg/diaSem complicações 1,0 – 1,2

Em estresse moderado 1,1 – 1,5Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0

AvaliaçãoAvaliaçãono Cuidado no Cuidado PaliativoPaliativo

No paciente FPT

Avaliação nutricional: ASG‐PPP , anamnese nutricional,peso, altura e sinais e sintomas apresentados

RECOMENDAÇÕES CALÓRICASRECOMENDAÇÕES PROTÉICAS

RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS

Adultos Kcal/Kg/Dia

20 Kcal/kg a 35 Kcal/kg/dia

gPTN/Kg/Dia

De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia ou ajustar a recomendação protéica

As necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vidaAs necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vidaserão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do pacienteserão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente

OBJETIVO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA ONCOLOGIA

TNE: TGI total ou parcialmente funcionante:

• TNE via oralos complementos enterais devem ser a primeira opção, quando a ingestão alimentar for < 75% das recomendações em até 5 dias sem expectativa de melhora da ingestão∙dias, sem expectativa de melhora da ingestão∙

• TNE via sondaimpossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão

TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI

Aspectos da História Dietética

• Recordatório de 24 horas e freqüência alimentarimportante conhecer padrão alimentar e hábitos do paciente(fracionamento, omissão de refeições, volume das refeições, tipos depreparações e temperos)

• Ingestão hídrica: IMPORTANTE!• Preferências e aversões

importante no delineamento do plano alimentar• Tabus alimentares

peixes, carne de porco, carne de carneiro (é quente?), cana‐de‐açúcar,abóbora, maxixe, ovo, etc.

• Crenças em alimentos que curamSuco da babosa, chá da graviola (falta de comprovação científica!),cogumelos

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Exames de rotina solicitados antes de cada ciclo da quimioterapia:

• Hemograma completo (anemia, leucopenia,

MONITORAMENTO NUTRICIONAL

plaquetopenia)

• Creatinina sérica• Outros (Glicemia/ lipídios sanguíneos, etc.)

• Determinação do estado nutricional e padrão alimentar

• Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente

(normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)

• Estimular consumo de alimentos fonte de ferro + cítricos

TERAPIA NUTRICIONAL NA ANEMIA

Estimular consumo de alimentos fonte de ferro cítricos

• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico +

sulfato ferroso + vitamina C

OBSERVAÇÃO

se o paciente não tiver normalização do hemograma eanemia agravar: transfusão de bolsa de sangue e suspensão QT

• Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente (normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)

• Estimular consumo de alimentos fonte de proteínas de alto valor biológico

TERAPIA NUTRICIONAL NA LEUCOPENIA

• Orientações acerca da utilização de alimentos bem cozidos e cuidados na manipulação

• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico + módulo de proteínas + vitamina C

OBSERVAÇÃO: se leucograma não melhorar:

Granulokine + suspensão QT até normalização

TERAPIA NUTRICIONAL NA HIPERCREATINEMIA

• Ajuste da proteína da dieta (substituição parcial outotal da proteína animal e nível próximo ao limitemínimo (0,8g/kg de peso/dia)

• Equilibrar hidratação do paciente

• Risco de nefrotoxicidade

• Monitoramento da função renal

INTERAÇÃO DROGA‐NUTRIENTE

Protocolos aplicados na quimioterapia e efeitos adversos:

• FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida• FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida• FEC (5FU + Epirrubicina + Ciclofosfamida) Pode causar irritação venosa e alopécia

• TAXOL + Carboplatina• Leuco + 5FU

5‐FU (FLUOROUACIL)

Antineoplásico utilizado nos casos de câncer de cólon, reto,mama, estômago, pâncreas,vesícula, ovário, fígado e colo uterino

Sintomas: náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso,, , , p p ,estomatite, dispesia, fadiga, alteração do paladar (aumento dasensibilidade ao doce e alteração da sensibilidade ao amargo eazedo, diarréia, anemia, leucopenia e plaquetopenia

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5‐FU (FLUOROUACIL)

absorção de vit. A, complexo B, ácido fólico, K, cálcio,ferro, niacina

C d t t i i l di t hi téi ê fConduta nutricional: dieta hiperprotéica com ênfaseem albumina, suplementada em vitaminas e minerais,diminuir carboidratos simples e lipídios com ênfase emTCM

CICLOFOSFAMIDA

• Tratamento: linfoma, leucemia, mama, ovário, epulmão

• Sintomas: náuseas, vômitos, estomatite, dorabdominal, diarréia + má –absorção, anorexia,perda de peso leucopenia plaquetopenia daperda de peso, leucopenia, plaquetopenia, dauréia, creatinina, TGO e TGP

• Conduta: dieta hiperprotéica, porém ajustada aonível de creatinina, hipolipídica (usar TCM),pobre em carboidratos simples, suplementaçãovitamínica‐mineral.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NOS

SINTOMAS DA QUIMIOTERAPIA EDA RADIOTERAPIA

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

NA PRESENÇA DE QUALQUER SINTOMA QUE COMPROMETA A ALIMENTAÇÃO:

• Lembrar sobre a importância de fazer uma boa alimentação• Modificar a consistência da dieta conforme a aceitação do

paciente• Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por

refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia• Quando necessário, utilizar complementos nutricionais

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS1. ANOREXIA:

• Dar preferência a alimentos umedecidos• Adicionar caldos e molhos às preparações• Aumentar a variedade de legumes e carnes nasAumentar a variedade de legumes e carnes nas

preparações• Utilizar temperos naturais nas preparações

ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS2. NÁUSEAS E VÔMITOS:

• Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos• Evitar jejuns prolongados• Mastigar ou chupar gelo 40 minutos antes das refeições• Evitar alimentos gordurosos• Evitar alimentos gordurosos• Evitar preparações com temperaturas extremas• Evitar preparações e alimentos muito doces• Evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando‐os em

pequenas quantidades nos intervalos• Manter cabeceira elevada (45°) durante e após as refeições• Realizar as refeições em locais arejados, evitando locais que

tenham odores fortes

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3. MUCOSITE:

• Evitar alimentos secos, duros ou picantes• Utilizar alimentos à temperatura ambiente fria ou gelada• Utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada• Diminuir o sal das preparações• Consumir alimentos mais macios e pastosos• Evitar vegetais frescos crus• Evitar líquidos e temperos abrasivos

4. DIARRÉIA:

• Evitar leite e seus derivados (iogurte/queijo)• Substituir por produtos de soja ou sem lactose• Evitar fibras laxativas


Evitar fibras laxativas• Ingerir líquidos em quantidades satisfatórias (água/água‐de‐

coco e chás)• Utilizar leite fermentado 2 vezes ao dia.

5. DISFAGIA/ODINOFAGIA:

• Evitar alimentos secos e duros• Dar preferência a alimentos umedecidos• Usar preparações de fácil mastigação/deglutição• Utilizar alimentos em temperatura ambiente


• Utilizar alimentos em temperatura ambiente• Evitar gorduras• Diminuir o sal das preparações• Dar preferência a alimentos na consistência pastosa (carnes

macias, bem cozidas, picadas, desfiadas ou moídas) ou liquidificados

• Usar papas de frutas e sucos não ácidos• Mastigar bem os alimentos evitando a aerofagia• Evitar condimentos ácidos que possam irritar a mucosa


6. XEROSTOMIA:

• Dar preferência a alimentos umedecidos• Preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos

l d l ã l d b b d• Utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas• Ingerir líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e

deglutição• Adicionar caldos e molhos às preparações• Dar preferência a alimentos umedecidos• Usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e

condimentos em excesso• Mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco de fruta

adoçada

A Terapia Nutricional auxilia no tratamento, minimizando as complicações, bem como o

CONSIDERAÇÕES FINAIS

seguimento nutricional garante a qualidade de vida para este paciente ao longo de sua vida

1010Dicas para se proteger do Câncer

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1. Pare de fumar!

2. Mantenha uma alimentação saudável, prefira mais frutas, verduras, legumes, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados.

3. Evite ou limite o consumo de bebidas alcoólicas!

4. Homens entre 50 e 70a investigar CA de próstata.

5. As mulheres, com 40a ou mais, devem realizarexame das mamas anualmente.

6. As mulheres entre 25 e 59a devem realizarexame preventivo ginecológico.

7. Homens e mulheres com mais de 50a realizem exame de sangue oculto nas fezes a cada ano.

8. Evite exposição prolongada ao sol, entre 10h e 16h, e sempre use proteção adequada como chapéu, barraca e protetor solar.

9. Realize diariamente a higiene oral.

10. Procurar atendimento médico periodicamente e/ou se sentir ou perceber algo errado Caso ClínicoCaso Clínico

Carcinoma Espinocelular de Carcinoma Espinocelular de AmígdalaAmígdala

Paciente do sexo masculino, 44 anos de idade, operário da construção civil, solteiro,fumante crônico (40 cigarros/dia), ingestão alcoólica de 150 mL/diahá mais de dez anos, tem diagnóstico de tumor de amígdala.

O tumor do tipo carcinoma espinocelular é passível de tratamento cirúrgicod d dcom intenção curativa, seguido de radioterapia.

A intervenção cirúrgica consiste em ressecção de tumor de orofaringecom esvaziamento cervical, mandibulectomia e rotação de retalhomúsculo‐cutâneo do músculo peitoral maior.

Solicitou parecer nutricional. À consulta nutricional,o paciente apresenta:

•Peso habitual (há 6 meses): 72 kg

P l 62 k•Peso atual: 62 kg

•Estatura: 1,68 m

•IMC: 22 kg/m²

•Porcentagem de perda de peso: 13,8 %

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PerguntasPerguntas PerguntasPerguntas

PerguntasPerguntas PerguntasPerguntas

aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 2

Health & Medicine