manejo do paciente grave com suspeita de dengue profª. ms. maria dos remédios f. c. branco ufma...

Manejo do paciente grave com suspeita de dengueProfª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco

[email protected]

São Luís, 12/07/2012

• 3,6 bilhões de pessoas expostas (55% da pop. mundial)

• Mais de 100 países• 50 milhões infecções• 500 mil casos de

FHD/SCD• 2,5% letalidade

FHD/SCD

Países/áreas com transmissão de dengue, 2004

Jan. isoth.

10oC

Jul. isoth.

10oC

DENGUEDENGUE

Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 – 2008*

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

05101520253035404550FHD Óbitos Letalidade

FHD 274 188 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 682 1322 95

Óbitos 8 0 0 0 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 76 146 11

Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,1411,04 11,58

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

*Dados sujeitos a alteração

Endêmico / EpidêmicoCirculação do vírus em todas regiões

Ondas epidêmicas em areas localizadas

Casos notificados e hospitalizações por dengue, Brasil, 1986-2007*

Situação Epidemiológica

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Caso

s no

tific

ados

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Hosp

italiz

açõe

s

Casos notificados Hospitalizações

DENV2DENV1

DENV3

*Dados de hospitalizações provisórios até novembro/2007

Aumento de casos a partir de 2006

Aumento das formas graves

Aumento do número de óbitos por FHD

Aumento da extensão das áreas com casos autóctones (Rio Grande do Sul)

Reemergência de sorotipos: DENV-2, DENV-1 e DENV-4 (em 2010)

BrasilBrasil

200320022001200019991998

Idad

e

80

60

40

20

0

DC

FHD

Casos de dengue e febre hemorrágica da dengue, de acordo com a idade, Manaus-AM, 1998 a 2003


Fonte: Siqueira Júnior et al, 2006

0,00,5

1,01,5

2,02,53,0

3,54,0

4,55,0

MA PI AP RN RR CE AL PE RJ ES MG SP

2005 2006

Incidência de FHD em menores de 15 anos,Brasil, 2005 e 2006

Incidência 100.000 hab.

Fonte: SINAN 2005/06


0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,045,0

< 1ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 e mais

Grupo etário

Coe

f. In

c. p

or 1

00.0

00 h

ab.

2005 2006

p < 0,000

Incidência de FHD por grupo etário, São Luís - MA, 2005 (n=37) e 2006 (n=96)

Fonte: SVS/CGPNCD


4295

5501

513241

605902 1059

526

2634

1341

3421

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos notificados de dengue, São Luís, 1997 a 2007

Fonte: SEMUS/SINAN

Sorotipos circulantes, São Luís, 2001 a 2007

0

5

10

DENV 1 DENV 2 DENV 3

DENV 1 2 1 1 0 0 0 1DENV 2 1 0 1 0 0 1 8DENV 3 0 3 1 3 0 1 1

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fonte: SEMUS/SINAN

0

50

100

150

FHD ÓBITO LETALIDADE

FHD 4 19 3 37 131 107

ÓBITO 0 0 0 0 2 5

LETALIDADE 0 0 0 0 1,5 4,7

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos confirmados de FHD

São Luís, 2002 a 2007

Fonte: SEMUS/SINAN

0

100

200

300

400D.COMPL ÓBITO LETALIDADE

D.COMPL 11 15 4 29 41 315ÓBITO 0 1 0 4 4 15LETALIDADE 0 6,6 0 13,7 9,8 4,8

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos de dengue complicada,São Luís, 2002 a 2007

Fonte: SEMUS/SINAN

Internações por dengue, São Luís, 2003 a 2007

0200400600800

100012001400

DENGUE

2003 - 2006 2007

Fonte: SEMUS/SIH

São LuísCenário epidemiológico atual

Tendência de aumento das formas graves e de óbito

Mudança no padrão de transmissão das faixas etárias

Deslocamento da transmissão de áreas urbanas para áreas periurbanas

Boletim epidemiológico da dengue semana 32

Número de casos notificados e confirmados de dengue por classificação final, São Luís – 01/01/2012 a

12/08/2012Casos

notificadosCasos

confirmadosD. Clássica DCC FHD Óbitos Óbit

o em inv*

879 55 795 15 04 03

DengueDengue

Síndrome

febril

Síndrome

exantemática

Síndrome

hemorrágica

• Malária

• IVAS

• Rotavirose

• Influenza

• Hepatite viral

• Leptospirose

• Meningite

• Rubéola

• Sarampo

• Exantema súbito

• Enteroviroses

• Alergias

• Meningococcemia

• Septicemia

• Febre amarela

• Malária grave

• Leptospirose

Síndrome

do choque

Formas:Dengue clássicaFebre hemorrágica da dengue - FHDSíndrome do choque da dengue - SCD

Critérios FHD:Febre – 2 a 7 dias de duraçãoSangramento espontâneo ou induzidoPlaquetopenia ≤ 100.000Extravasamento plasmáticoConfirmação laboratorial

Dengue com complicaçõesDengue com complicações• Alterações neurológicas

• Disfunção cardiorrespiratória

• Insuficiência hepática

• Hemorragia digestiva volumosa

• Derrame cavitário

• Plaquetopenia inferior a 20.000/mm3

• Leucopenia igual ou inferior a 1.000/mm3

• Óbito

Nova classificação de dengue(OMS, 2009)

• Dengue com e sem sinais de alerta• Dengue grave

– Grave extravasamento plasmático levando a: choque (SCD), acúmulo de líquido com insuficiência respiratória

– Grave sangramento avaliado pelo clínico– Grave comprometimento de órgãos: fígado:

AST ou ALT >=1000, alteração de consciência, coração e outros órgãos

Lactentes (menores de 2 anos de idade), crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicasAdultos com idade acima de 65 anos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácidopeptica e doença auto-imunesGestantes

Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado

Dificuldade de acesso aos serviços de saúde

Dados epidemiológicos apontam maior proporção de óbitos nesses grupos

Grupos especiais e risco sociais clínicos (sinais de alarme assistenciais)

DengueDengueSinais de alertaSinais de alerta

• São indicadores de provável evolução para FHD ou SCD

• Dificuldade de avaliação dos sinais em lactentes e crianças menores


- Dor abdominal intensa

- Vômitos frequentes

- Irritabilidade, agitação, letargia

- Queda brusca da temperatura ou hipotermia

- Hemorragias importantes: hematêmese, melena

- Hemorragia de mucosa

-Hepatomegalia dolorosa


- Extremidades frias, cianóticas

- Enchimento capilar lentificado (>2s)

- Hipotensão arterial

- Hipotensão postural

PAS sentado – PAS em pé > 10mmHg

- PA convergente

- Taquicardia, pulso fraco e rápido

- Diminuição da diurese

- Desconforto respiratório


- Aumento repentino do hematócrito

- Queda abrupta das plaquetas

Classificação de risco

ESTADIAMENTO ESTADIAMENTO EE

CONDUTACONDUTAATENÇÃO!!

Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento.

As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação.

É dengue?Está chocado?Tem sinais de alarme?Tem comorbidade?Pertence a grupo especial?Tem risco social?

Organizando o pensamento

Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condições especiais, sem risco social e sem comorbidade.

Com sangramento de pele espontâneo ou induzido(PL +), ou condição clínica especial ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme.

Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramento presente ou ausente. Sem hipotensão.

Com sinais de choque. Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos. Manifestação hemorrágica presente ou ausente.

Grupo A

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Estadiamento clínico da doença

Sangramento na dengueSangramento na dengue

ESPONTÂNEO

INDUZIDO PROVA DO LAÇO

NEGATIVA

GRUPO A

POSITIVA

GRUPO B

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

Prova do laço no adultoProva do laço no adulto

Negativo: 0 a 19 petéquiasNegativo: 0 a 19 petéquiasPositivo: Positivo: 20 20 ou mais ou mais petéquiaspetéquias

2,5 5,0 cm

Garrotear por 5 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão

arterial

Prova do laço na criançaProva do laço na criança

Garrotear por 3 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão

arterialNegativo: 0 a 9 petéquiasNegativo: 0 a 9 petéquiasPositivo: Positivo: 1010 ou mais ou mais petéquiaspetéquias

2,5 5,0 cm

Prova do laço positivaProva do laço positiva

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Agrupo A??

Sem sangramento e sem sinais de alerta

- Hemograma completo: situações especiais- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos

períodos epidêmicos

- Tratamento ambulatorial- Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos- Analgésicos, antitérmicos- Orientar sinais de alerta- Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames

- PA em 2 posições

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Bgrupo B??Com sangramento e sem sinais de alerta

- Hemograma completo obrigatório:

Ht até 10% do basal ou ≥ 38 e ≤ 42%:

- hidratação oral a domicílio

- retorno para reavaliação em 24h e reestadiamento

- Sorologia ELISA IgG e IgM agendada- Orientar sinais de alerta

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Bgrupo B??Com sangramento e sem sinais de alerta

Ht > 10% do basal ou > 42%:

- hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h)

- reavaliação clínica e refazer Ht

- reestadiamento

- sintomáticos

DengueDenguePaciente com sinais de alertaPaciente com sinais de alerta(com ou sem sangramento)(com ou sem sangramento)

GRUPO C

SEM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE COMPENSADOCHOQUE COMPENSADODESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO

GRUPO D

COM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE CHOQUE DESCOMPENSADODESCOMPENSADO

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Cgrupo C??

Com sinais de alerta

- Hospitalização

- Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação

- Fase de manutenção de hidratação

- Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Cgrupo C??

- Ht de 4/4h, plaquetas de 12/12h

- Reavaliação clínica e reestadiamento

- Sintomáticos

- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

DengueDenguecomo conduzir o como conduzir o grupo Dgrupo D??Síndrome do choque da dengue (SCD)

- Hospitalização/UTI/monitorização contínua

- Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato20ml/kg por 20min (até 3 vezes ou mais) + reavaliações

- Fase de manutenção de hidratação

- Uso de plasma ou albumina: choque refratário

- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

DengueDengueComo conduzir o Como conduzir o grupo Dgrupo D??Síndrome do choque da dengue (SCD)

- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes

- Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos importantes

- Reestadiamento periódico

- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

Suspeito de denguePaciente com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas:

Cefaléia, dor retroorbitária, mialgia,artralgia, prostração, exantema e que tenha estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias.

Sem sangramento

Sem sinais de alarmeCom sangramento Com sinais de alarme Com sinais de choque

Grupo A Grupo DGrupo CGrupo B

Unidades de Atenção

Primária em Saúde


Secundária em Saúde

com suporte*

para observação


Terciária em Saúde com

leitos de internação


Terciária em Saúde com

leitos de UTI

Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue

UBS SOCORRÃO I e II H. CRIANÇA

HUMIH GERAL(ADULTOS)

U. MISTASH. CRIANÇA

Pronto SOS. ANIL UPAS

SANTA CASA

SOCORRÃO I e IIHUMI

H GERAL(ADULTOS)HCMACIEIRA

FLUXO DESEJADO

NÃO ESQUECER:NÃO ESQUECER:

Fazer Prova do Laço Medir PA em duas posições Hidratar sempre Orientar sinais de alerta Notificar

Dengue

Dengue Passo a Passo do Atendimento• Colher a história clínica, realizar exame físico completo, a cada

reavaliação do paciente, registrar em instrumentos pertinentes e consultar SEMPRE o fluxograma de manejo

1. Colher história clínica, fazer o exame físico, caracterizar a febre, aferir a pressão em duas posições

2. Pesquisar sinais de alarme e/ou choque na história e no exame físico

3. Pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço)

4. Pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social

5. Solicitar exames laboratoriais (hemograma) e específicos para dengue

6. Prescrever tratamento

7. Instituir o intervalo de reavaliação e/ou retorno (plano de acompanhamento)

8. Preencher a notificação e investigação e o cartão dengue.

ATENÇÃO:

• Durante todo o atendimento o paciente deve recebe hidratação oral

• Prova do laço é feita em todo paciente que não apresente sangramento

espontâneo• Todo paciente com suspeita de dengue deve receber o cartão dengue

Conduta

• Preencher corretamenteo cartão de acompanhamentodo paciente;• Notificar o caso;• Orientar sobre o aparecimentode sinais de alarme;• Orientar sobre a importânciada ingestão de líquidos;• Importância do Acompanhamento.

Cartão do Paciente com Dengue

Sinais de alarme

Resultado de exames

Sinais vitais

Objetivo principal: evitar a morte do paciente.

Conhecer sua classificação

Reconhecer precocemente a doença

Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases

Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme classificação

de risco do paciente

Dengue - Resultado das avaliações de óbitos

Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente

Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS

A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual

Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e contagem de plaquetas não foram solicitados com a frequência recomendada

O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue

O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido

Dengue - Resultado das avaliações de óbitos

Conclusão:

Os elevados índices de letalidade estão relacionados ao nãonão atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de

casos de dengue, preconizados pelo MS.

TODOS

TODOS

CONTRA

CONTRA

A A

DENGUE

DENGUE

Acolher, assistir, avaliar e reavaliar SEMPRE e o tempo todo!

OBRIGADA!!!

manejo do paciente grave com suspeita de dengue profª. ms. maria dos remédios f. c. branco ufma...

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