MANEJO DE TOXICIDADE GASTROINTESTINAL EM CÂNCER DE PULMÃO

Dra. Samira Mascarenhas

Oncologista Clínica do Núcleo de Oncologia da Bahia . Membro do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT).

Participo de estudos clínicos patrocinados pelas empresas: Roche, Pfizer, BMS, MSD, AMGEN

Samira Mascarenhas CRM:BA-16324

Participo como speaker de eventos das empresas: Pfizer, BMS, BI, Roche

Participei como membro do Advisory Board das empresas:

Roche, BI, MSD, AZ

• Diarreia

• Toxicidade hepática

• Mucosite

• Náuseas e Vômitos

• Imunomediados- GI

Roteiro

Diarreia Manifestações

• Perda da consistência das fezes

• Aumento da frequência dos movimentos

• Flatulência

• Desidratação

• Distúrbio hidroleletrolítico

• Infecção secundária

• ATENÇÃO: febre, tontura ou dor abdominal

Diarreia

LL7: resumo dos Eventos Adversos

Paz-Ares L et al. Ann Oncol (2017) 28 (2): 270-77

Afatinibe, 160 N (%)

Gefitinibe, 159 N (%)

Qualquer EA 158 (98.8) 159 (100.0)

EAs relacionados a medicação 156 (97.5) 153 (96.2)

EAs levando a redução de dose 67 (41.9)# 3 (1.9)**

EAs levando a descontinuação 10 (6.3) 10 (6.3)

EAs graves 71 (44.4) 59 (37.1)

EAs relacionados graves 17 (10.6) 7 (4.4)

EAs fatais 0 1 (0.6)*

*Insuficiência hepática (reportados como casos DILI) #Alteração de dose para Afatinibe conforme bula. **Alteração de dose para Gefitinibe não é descrita em bula

LL7: Modificações de dose afatinibe

40 mg para 30 mg

30 mg para 20mg

Reduções de dose N=160 n (%) 63 (39.4) 21 (13.1)

Asiáticos (n=94) 27 (28.7) 5 (5.3)

Não asiáticos (n=66) 36 (54.5) 16 (24.2)

50 mg 40 mg 30 mg 20 mg

Dose na descontinuação do estudo*; n(%)

4 (2.5) 85 (53.1) 35 (21.9) 16 (10)

Asiáticos (n=94) 3 (3.2) 62 (66.0) 17 (18.1) 4 (4.3)

Não asiáticos (n=66) 1 (1.5) 23 (34.8) 18 (27.3) 12 (18.2)

*20 (12.5%) pacientes ainda em uso de afatinibe no momento da análise

Hirsh V JCO 34, 2016 (suppl; abstr 9046)

HEPATOTOXICIDADE

• Lesão Hepática Direta

• Potencialização de doença hepática prévia

• Manifestação Clínica

- Assintomática

- Semelhante Hepatite aguda Viral

Ajuste de dose

• Individualização

• Atenção:

- Crizotinibe

- Ceritinibe

- Alectinibe

- Gefinibe

- Erlotinibe

Mucosite

• 20-40% dos pacientes em QT

• 30-40% terapia alvo

• Condições predisponentes:

- Má higiene oral

- Cáries e patologias periapical

- Doença periodontal

Recomendações

• Profilaxia

• Crioterapia

• Laserterapia

• Glutamina

• Solução de dexametasona (0,5mg/5ml)

• Controle álgico

Náusea e Vômitos

• O risco de êmese em pessoas recebendo quimioterapia de moderado a

alto potencial de emetogenicidade geralmente dura 4 dias.

• Excluir outras causas: -Obstipação/ suboclusão intestinal / Gastroparesia - Uremia - Metástase SNC - Uremia - DHE - Outras drogas concomitantes: opióides - Psicológicas: ansiedade/antecipatória

Náusea e Vômitos

Classificação1: - Aguda (0-24 horas após quimioterapia) - Tardia (24-120 horas após quimioterapia) - Pode durar até 6 dias - Incidência sem tratamento 20%-90% - Antecipatória - Até 25% das pacientes até o quarto ciclo – É uma resposta condicionada, só ocorre caso haja experiência negativa prévia.²

Potenciais problemas: - Desidratação e DHE¹,³ - Impacto negativo na qualidade de vida⁴,⁵ - Hospitalização⁶

1. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 1999;56:729-764. 2. Aapro MS, et al. Support Care Cancer. 2005;13:117-121. 3. Hesketh PJ. Cancer Invest. 2000;18:163-173. 4. Lindley CM, et al. Qual Life Res. 1992;1:331-340. 5. O’Brien BJ, et al. Can Med Assoc J. 1993;149:296-302. 6. Grunberg SM, et al. J Natl Cancer Inst. 1988;80:864-868.

Fatores de risco

Fatores relacionados ao paciente¹: - Jovem - Mulher - Ausência de história prévia de alcoolismo - Experiência prévia de náusea/vômitos induzidos por quimioterapia - Ansiedade

Fatores relacionados ao tratamento¹,²: - Regimes quimioterápicos de moderado a alto potencial emetogênico - Alta dose de drogas

1. Gregory RE, et al. Drugs. 1998;55:173-189. 2. Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 1997;15:103-109

1960 1970 1980 1990 2000 2002 2004

Fenotiazinas: primeiro agente a demonstrar atividade anti-emética

Metoclopramida em altas doses: melhor efeito anti-emético

Terapia combinada: adição do corticoide otimizando o controle

Primeiro estudo com antagosnistas 5HT3

Introdução dos antagonistas de 5-HT3 na prática clínica

Novas classes de droga: antagonistas de NK-1

Aprepitanto: Março 2003

Palonosetrona: Julho 2003

Marcos Históricos do Tratamento da Êmese

Padrões de Vômitos:

Martin M. Oncology. 1996;53(suppl 1): 26-31.

Cisplatina vs. Ciclofosfamida e Carboplatina

Cisplatina

Ciclofosfamida/Carboplatina

Inte

nsit

y o

f E

mesis

0 1 2 3 4 5

Days

Percepção X Realidade:

Grunberg S. Cancer. 2004;100:2261-2268.

Incidência de Náusea e Vômitos 2001-2002

24

13

24

15

37

13

52

28

0

10

20

30

40

50

60

70

Náusea Aguda Vômito Agudo Náusea Tardia Vômito Tardio

Percepção do médico

Percepção do paciente

Náuseas e Vômitos

Náuseas e Vômitos

Náuseas e Vômitos

Imunoterapia no CPNPC

Toxicidades

Toxicidade Imunoterapia

• Efeitos Colaterais são completamente diferentes de outras terapias e

relacionados ao mecanismo de ação da droga.

• Importante reconhecimento precoce.

• Uso com cautela em pacientes com doença autoimune.

• Estamos aprendendo, seguir recomendações, notificar farmacovigilância

Toxicidades Imunomediadas

Comuns - Fadiga - Rash - Diarreia

Tratamento com esteroides precoce, reduzir lentamente

- Hepatite/Alt enzimas hepáticas

- Endocrinológicas

Infrequentes- Pneumonite

Toxicidade severas são incomuns

Reações Adversas

Leve (G1) Moderado (G2) Grave (G3/4)

Corticoesteróides VO -Prednisona

-1mg/kg -Retirada lenta (30+ dias)

Segue Adia a próxima dose até que melhore

Graduação da Toxicidade

Melhor Persiste Persiste ou

Piora

Conclusões

• Efeitos colaterais – busca ativa

• Equipe multidisciplinar

• Envolvimento Paciente e familiares

• Detecção precoce

• Qualidade de vida

• Evitar dano

• Farmacoviligância