livro pg 195 a 245

195- CAPITULO

Membro InferiorCOLABORAÇÕES DE:

Jeannean Hall-Rollins. MRC, BSRT (R) (CV)

CONTEÚDO

Anatomia RadiográficaPé - falanges e metatarsos, 196Articulações e ossos sesamóides, 197Tarsais, 198Arcos do pé (plantares), 199Articulação do tornozelo, 200Revisão da anatomia pelas radiografias, 201Perna - tíbia e fíbula, 202Porção distal do fêmur, 203Articulação do joelho, 204Revisão da anatomia com radiografias, 206Classificação das articulações, 207Superfícies, incidências e movimentos do pé e tornozelo, 208

PéAP, 218Oblíqua, 219Lateral, 220AP e perfil (com carga), 221 Calcâneo:Plantodorsal (axial),222Lateral, 223

Posicionamento Radiográfico-cont. Tornozelo:. AP,224. AP do encaixe (oblíqua a 15°),225. AP oblíqua (a 45°),226

. Lateral, 227

. AP forçada, 228Perna - tíbia e fíbula:. AP, 229. Lateral,230Joelho:. AP, 237. Oblíqua - rotação medial, 232. Oblíqua - rotação lateral, 233. Lateral, 234. AP (com carga), 235Joelho - fossa intercondiliana:. Axial PA (métodos de Camp Coventry e de Holmblad), 236 . Axial AP, 237rateia e articulação patelofemoral:. PA,238. Lateral, 239. Tangencial (método de Merchant), 240. Tangencial (métodos ínfero-superior, de Hughston e de

Settegast), 24 7Fêmur - porções média e distal:. AP, 242. Lateral, 243Fêmur - porções média e proximal:. AP (ver AP do quadril, Capo 7). Lateral,244

Radiografias para crítica, 245

Posicionam_nto Radiográfico Considerações sobre posicionamento, 209 Modalidades ou procedimentos alternativos, 21O Indicações patológicas, 217Informações de pesquisas, 213Procedimentos padrões e especiais, 2 13 Artelhos:. AP, 274. Oblíqua, 2 15. Lateral, 216. Sesamóides, 217

196-MEMBRO INFERIOR

ANATOMIA RADIOGRÁFICA

Membro Inferior0505505 do membro inferior são divididos em quatro grupos principais: (1) pé, (2) perna, (3) fêmur e (4) quadril. Este capítulo inclui um estudo detalhado da anatomia e do posicionamento de três desses grupos: pé, perna e porções média e distal do fêmur. As articulações do joelho e do tornozelo também foram incluídas neste estudo.

PÉOs ossos do pé são muito semelhantes aos ossos da mão e do punho, estudados no Capo 4.Os 26 ossos de um dos pés são divididos em três grupos:Falanges (artelhos/dedos do pé) 14Metatarsos (região dorsal do pé 5Ta rsais 7Total 26

Falanges - Artelhos (Dedos)05 ossos mais distais do pé são as falanges, que formam os artelhos ou dedos do pé. Os cinco dedos de cada pé são numerados de um a cinco, começando do lado media I ou do 1.° artelho (grande artelho). Note que o grande artelho ou primeiro artelho tem apenas duas falanges, similar ao do 1.° quirodáctilo (polegar). Essas são a falange proximal e a falange dista!. Cada um dos segundo, terceiro, quarto e quinto dedos tem uma falange média, além de uma proximal e uma distal. Tendo em vista que o primeiro dedo tem duas falanges, e o segundo ao quinto dedos têm três, existem, portanto, 14 falanges em cada pé.As similaridades com a mão são óbvias, porque existem também 14 falanges em cada mão. Todavia, existem duas diferenças dignas de nota: as falanges do pé são menores e seus movimentos são mais limitados que 05 da mão.Quando se descreve qualquer um dos ossos ou articulações do pé, o dedo e o pé específico também devem ser identificados. Por exemplo, a falange distal do primeiro artelho direito (ou a falange distal do primeiro dedo do pé direito) não deixa dúvida de qual osso foi examinado.As falanges distais do segundo ao quinto artelhos são muito pequenas, e pode ser difícil identificar os ossos separadamente na radiografia.

Metatarsos05 cinco ossos da região dorsal do pé são os metatarsos. Estes são numerados juntamente com os dedos, começando pelo número um, na face medial, e terminando com o número cinco, na face lateral.Cada um dos metatarsos compreende três partes. A parte dista!, redonda e pequena de cada metatarso é a cabeça. A porção mais delgada, longa e localizada centralmente é denominada corpo (diáfise). A extremidade proximal expandida de cada metatarso é a base.A base do quinto metatarso é projetada lateralmente para dentro de uma tuberosidade proeminente e grosseira, que serve para a anexação de um tendão. A porção proximal do quinto metatarso, incluindo essa tuberosidade, é prontamente visível nas radiografias e é um local comum de traumatismo na região podálica; por isso, essa área deve ser bem visualizada nos exames radiográficos.

197- MEMBRO INFERIOR

Articulações das Falanges (Dedos) e MetatarsosArticulações dos Dedos A identificação das articulações dos dedos do pé é importante devido a fraturas que podem envolver a superfície articular. Cada articulação do pé tem seu nome derivado dos dois ossos localizados em cada lado daquela articulação. Entre as falanges proximal e distal do primeiro artelho está a articulação interfalangiana ou IF.Em virtude de o segundo ao quinto artelhos serem formados por três ossos cada, esses dedos também têm duas articulações cada. Entre as falanges médias e distais estão as articulações interfalangianas distais ou IFDs. Entre as falanges proximais e médias estão as articulações interfalangianas proximais ou IFPs.

Articulações dos Metatarsos Cada uma das articulações da cabeça dos metatarsos é uma articulação metatarsofalangiana ou MF, e cada uma das articulações na base do metatarso é uma articulação tarsometatársica ou 1M. A base do terceiro metatarso ou da terceira articulação tarsometatársica é importante por ser ela o ponto de centralização do raio central (RC) para radiografias AP oblíquas do pé.Ao descrever as articulações do pé, é importante estabelecer o nome da primeira articulação e depois especificar o dedo ou o metatarso e o pé examinado. Por exemplo, uma lesão ou fratura pode ser descrita como próxima à articulação interfalangiana distal do quinto artelho esquerdo (ou do quinto dedo do pé esquerdo).

_05505 SesamóidesFreqüentemente, vários ossos pequenos separados, denominados ossos sesamóides, são encontrados nos pés e nas mãos. Esses ossos extras, que se encontram inseridos em certos tendões, muitas vezes estão presentes próximo a várias articulações. Nos membros superiores, os ossos sesamóides são bem pequenos e encontrados com maior freqüência na superfície palmar, próximo às articulações metacarpofalangianas, ou ocasionalmente na articulação interfalangiana do primeiro quirodáctilo.Nos membros inferiores, os ossos sesamóides tendem a ser maiores e radiograficamente mais significativos. O maior osso sesamóide no corpo é a pote/o, como descrito posteriormente neste capítulo. Além disso, os ossos sesamóides ilustrados nas Figs. 6.3 e 6.4 estão quase sempre presentes na superfície plantar (ou posterior) da cabeça do primeiro metatarso, próximo à podem ser encontrados próximos a outras articulações do pé. Os ossos sesamóides são radiograficamente importantes devido à possibilidade de fratura desses pequenos ossos. Tendo em vista sua localização plantar, podem causar muita dor e desconforto quando há excesso de peso sobre aquele pé. Incidências tangenciais especiais podem ser necessárias para demonstrar uma fratura de um osso sesamóide, como será discutido posteriormente neste capítulo (p. 217).


TARSAISOs sete grandes ossos da porção proximal do pé recebem a denominação

de ossos do tarso ou tarsais. Os nomes dos ossos tarsais podem ser lembrados com a ajuda de um processo mnemônico: Caçaremos Todos os Coiotes Nas 3 Campinas.(1) Caçaremos - Calcâneo(2) Todos - Tálus(3) Coiotes - Cubóide(4) Nas - Navicular(5-6-7) 3 Campinas - Primeiro, segundo e terceiro cuneiformes

Vale lembrar que a terminologia anatômica correta dita que o osso do tarso deve ser chamado de navicular, e o osso do carpa, que tem uma forma similar, deve ser chamado de escafóide. (Infelizmente, o osso carpal é chamado mais freqüentemente de navicular, e não de escafóide, como é preferido.)As similaridades com o membro superior são menos óbvias com os ossos do tarso, uma vez que apenas sete desses ossos são comparados com os oito ossos carpais. Além disso, os tarsos são maiores e menos móveis, porque fornecem a base de suporte para o corpo na posição ortostática, comparados com os ossos carpais da mão e do punho, de maior mobilidade.Algumas vezes, os sete ossos do tarso são tratados como ossos do tornozelo, apesar de apenas um deles, o tálus, estar diretamente envolvido nessa articulação. Cada um desses ossos será estudado individualmente, juntamente com outros com os quais articulam.

CalcâneoO maior e mais forte osso do pé é o calcâneo. Com freqüência, a porção posterior é denominada o osso do calcanhar. A parte mais póstero inferior do calcâneo contém um processo denominado tuberosidade. Certos tendões de grande tamanho encontram-se aderidos a esse processo áspero e estriado, no qual, em seus pontos mais amplos, podemse observar dois pequenos processos arredondados. O maior desses recebe o nome de processo lateral. O processo media I é menor e menos pronunciado.Uma outra protuberância óssea que varia de tamanho e forma e é visualizada lateralmente em uma incidência axial é a tróclea fibular, algumas vezes também denominada processo troclear. Na face proximal medial situa-se um processo ósseo mais proeminente denominado sustentáculo do tálus, que literalmente significa suporte para o tálus.

Articulações: O calcâneo articula-se com dois ossos: anteriormente, com o cubóide, e superiormente, com o tálus. A articulação superior com o tálus forma a importante articulação subtalar (talocalcânea). Três facetas articulares específicas aparecem nessa articulação com o tálus, através das quais o peso do corpo é transmitido ao chão na posição ortostática. A maior delas é a faceta articular posterior, e as outras, menores, são as facetas articulares anterior e média.Observe que a faceta articular média é a porção superior do sustentáculo do tálus proeminente, que fornece o apoio media! para essa importante articulação de sustentação de peso.A depressão profunda entre as facetas posterior e média é chamada desulco calcâneo (Fig. 6.6). Esse, combinado com um sulco ou depressão similar do tálus, forma uma abertura para certos ligamentos que passam por eles. Essa abertura no meio da articulação subtalar é o seio (ou canal) do tarso (Fig. 6.7).

TálusO tálus é o segundo maior osso e está localizado entre a perna e o calcâneo. Por isso, o peso do corpo é transmitido por intermédio desse osso através das importantes articulações do tornozelo e talocalcânea. .

Articulações O tálus articula-se com quatro ossos; superiormente, com a tíbia e a fíbula, inferiormente, com o calcâneo, e anteriormente, com o navicular.

199- MEMBRO INFERIORNavicularo navicular é um osso ovalado, achatado, localizado na face medial do pé, entre o tálus e os três cuneiformes.

Articulações O navicular articula-se com quatro ossos: posteriormente como tálus e anteriormente com os três cuneiformes.

Cuneiformes (3)Os três cuneiformes (que significa em formo de cunho) estão localizados

na porção média, na face media! do pé, entre os três primeiros metatarsos distalmente e o navicular proximamente. O maior cuneiforme, que se articula com o primeiro metatarso, é o cuneiforme medial (primeiro). O cuneiforme intermediário (segundo), que se articula com o segundometatarso, é o menor dos cuneiformes. O cuneiforme lateral (terceiro) articulase com o terceiro metatarso, distalmente, e com o cubóide lateralmente. Todos os três cuneiformes se articulam com o navicularproximamente.

Articulações O cuneiforme medial articula-se com quatro ossos: o navicular proximamente; o primeiro e segundo metatarsos distalmente, e o intermediáriolateralmente.O cuneiforme intermediário também se articula com quatro ossos: o navicular proximamente, o segundo metatarso distalmente, e os cuneiformes media I e lateral em cada lado.O cuneiforme lateral articula-se com seis ossos: o navicular proximalmente, o segundo, terceiro e quarto metatarsos distalmente, o cuneiforme intermediário medialmente, e o cubóide lateralmente.

CubóideO cubóide está situado na face lateral do pé, distal ao calcâneo e proximal ao quarto e quinto metatarsos.

Articulações O cubóide articula-se com quatro ossos: o calcâneo proximalmente, o cuneiforme lateral medialmente e o quarto e quinto metatarsos distalmente. (Por vezes, ele também se articula com um quinto osso, o noviculor.)

ArcosArco Longitudinal Os ossos do pé são arranjados em arcos longitudinal e transverso, fornecendo um forte suporte para a absorção do impacto que o peso do corpo impõe. O arco longitudinal flexível compreende um componente medial e um lateral com a maior parte do arco nas porções média e medial do pé.

Arco Transverso O arco transverso está localizado principalmente ao longo da superfície plantar dos tarsos distais e das articulações tarsometatarsais. O arco transverso é formado principalmente pelos ossos cuneiformes (em forma de cunha), especialmente os pequenos segundo e terceiro cuneiformes em combinação com o primeiro cuneiforme (maior) e o cubóide (Fig. 6.9).

AUMÁRIO DOS OSSOS TARSO E DOS OSSOS COM OS QUAIS SE ARTICULAM1. Calcâneo (2) Cubóide Tálus5. Cuneiforme intermediário (4) Navicular Segundo metatarsiano Cuneiformes medial e lateral

2. Tálus (4) Tíbia e fíbula Calcâneo Navicular6. Cuneiforme lateral (6) Navicular

Segundo, terceiro e quarto metatarsianos CuneiformeCubóide3. Navicular (4) Tálus Três cuneiformes

4. Cuneiforme medial (4) NavicularPrimeiro e segundo metatarsianos Cuneiforme intermediário7. Cubóide (4) CalcâneoCuneiforme lateral Quarto e quinto metatarsianos

o número entre parênteses indica o número total de ossos com os quais cada um desses ossos do tarso se articula.

200- MEMBRO INFERIORARTICULAÇÃO DO TORNOZELOVista FrontalA articulação do tornozelo é formada por três ossos, dois longos da perna, a tíbia e a fíbula, e um osso do tarso, o tálus. A extremidade distal projetada da delgada fíbula, que se estende bem abaixo, passando por uma parte da face lateral do tálus, é denominada maléolo lateral.A extremidade dista! da tíbia - um osso mais grosso e mais forte - tem uma ampla superfície para articulação com a superfície superior do tálus, que tem uma forma similar a ela. O processo alongado medial da tíbia, que se estende para baixo ao longo de uma parte da face medial do tálus, é denominado maléolo medial.As porções inferiores da tíbia e da fíbula formam uma abertura de três lados

um "soquete" ou encaixe - chamada de mortise ou articulação do encaixe do tornozelo, dentro da qual a superfície superior do tálus se adapta. Contudo, o espaço articular tripartite completo da articulação do encaixe do tornozelo (mortise) não é observado na vista frontal verdadeira (incidência AP), devido à sobreposição das porções distais da tíbia e da fíbula pelo tálus. Isso se deve à posição mais posterior da porção distal da fíbula, como mostrado nos desenhos ao lado. Uma incidência AP rodada internamente a 15°, denominada posição de mortise,* será demonstrada mais adiante (Fig. 6.15) para visualizar essa articulação do encaixe do tornozelo, que deve ter um espaço uniforme por sobre toda a superfície talar.O tubérculo anterior é uma protuberância existente na porção distal da face ântero-Iateral da tíbia, que se articula com a porção súpero-Iateral do tálus e sobrepõe-se parcialmente à fíbula anteriormente (Figs. 6.10 e 6.11).A superfície articular distar da tíbia, que forma o teto da articulação do encaixedo tornozelo, é chamada de teto (ou platô) tibial. Certos tipos de fraturas do tornozelo em crianças e jovens envolvem a porção distal da epífise tibial e o platô tibial.

Vista LateralA articulação do tornozelo, vista em ulTT'a posição lateral verdadeira na Fig. 6.11, mostra que a porção distar da fíbula está localizada posteriormente, cerca de 1 cm em relação à porção distal da tíbia. Essa relação se tornaimportante na avaliação de uma radiografia da perna, tornozelo ou pé naincidência lateral verdadeira. Um erro conceitual comum no posicionamento do tornozelo para a incidência lateral é rodá-Io um pouco, de modo que os maléolos medial e lateral fiquem diretamente sobrepostos. No entanto, essa manobra fará com que o tornozelo fique parcialmente oblíquo, como os desenhos ilustram. Por conseguinte, uma incidência lateral verdadeira exige que o maléolo lateral esteja cerca de 1 cm posterior (1/2 polegada) ao maléolo media!. Note também que o maléolo lateral se estende cerca de 1 cm ou 1/2 polegada mais distalmente que suacontraparte, o maléolo media I (mais bem visualizado na vista frontal, Fig. 6.10).

Vista AxialUma vista axial da margem inferior da porção distal da tíbia e da fíbula é mostrada na Fig. 6.1 2. Ela exibe uma vista da parte superior da articulação do tornozelo de baixo para cima, demonstrando a superfície inferior côncava da tíbia (platô tibial). Estão também demonstradas as posições relativas dos maléolos lateral e mediar da fíbula e da tíbia, respectivamente. Também se pode observar a localização mais posterior da fíbula, que é menor. Uma linha desenhada através dos pontos médios dos dois maléolos estará a aproximadamente 15 a 20°do plano corona!(o verdadeiro plano que "seccional" o corpo de um lado a outro). Por conseguinte, a perna e o tornozelo devem estar rodados 1 5 a 20° para dispor a linha intermaleolar paralelamente ao plano corona!. A relação entre as porções distais da tíbia e da TItula se torna importante no posicionamento de várias incidências da articulação do tornozelo ou do encaixe do tornozelo, como descrito nas seções sobre posicionamento neste capítulo.Articulação do TornozeloA articulação do tornozelo é uma articulação sinovial do tipo eixo ou dobradiça com movimento apenas de flexão e extensão (dorsiflexão e flexão plantar). Isso exige fortes ligamentos colaterais que se estendem dos maléolos media I e lateral até o calcâneo e o tálus. A tensão lateral pode acarreta.r um entorse no tornozelo, com conseqüente estiramento ou roturados ligamentos e rotura dos tendões musculares, resultando em aumento nas partes moles do espaço articular do encaixe do tornozelo.

*Frank ED et ai: Radiography of lhe ankle mortise, Radial TechnaI62-65:354-359, 1991.


EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIASTrês incidências comuns do pé e do tornozelo são mostradas com legendas para uma revisão da anatomia dos ossos e das articulações.Um bom exercício de revisão é encobrir as respostas abaixo e identificar todas as partes legendadas antes de conferir as respostas listadas abaixo.

Pé Esquerdo, Incidência Lateral (Fig. 6.1 3)A.Tíbia E Tuberosidade do quinto MetatarsianoB.Calcâneo F. Cuneiformes sobrepostosC.Tuberosidade do calcâneo G. NavicularC.Tuberosidade do calcâneo H. Articulação subtalarD.Cubóide I I.Tálus

Pé Direito em Oblíqua (Fig. 6.14)A. Articulação interfalangiana do primeiro artelho direito

B. Falange proximal do primeiro artelho direitoC. Articulação metatarsofalangiana (MF) do primeiro artelho direito D. Cabeça do primeiro metatarsoE. Corpo do primeiro metatarsoF. Base do primeiro metatarsoG. Segundo cuneiforme ou cuneiforme intermediário (parcialmente sobreposto sobre o primeiro cuneiforme ou cuneiforme medial)H. NavicularI. TálusJ. Tuberosidade do calcâneoK. Terceiro cuneiforme ou cuneiforme lateralL. CubóideM. Tuberosidade da base do quinto metatarsoN. Quinta articulação metatarsofalangiana (MF) direitaO. Falange proximal do quinto artelho direito

Tornozelo Direito - Incidência do Encaixe AP (Fig. 6.1 5) A. FíbulaB. Maléolo lateralC. Articulação do encaixe do tornozelo "aberta"D. TálusE. Maléolo medialF. linha epifisária tibial (local de fusão epifisária)

Tornozelo, Incidência Lateral (Fig. 6.1 6) A. FíbulaB. CalcâneoC. CubóideD. Tuberosidade da base do quinto metatarso E. NavicularF. TálusG. Seio do tarsoH. Tubérculo anteriorI. Tíbia


PERNA - TíBIA E FíBULAO segundo grupo de 05505 do membro inferior a ser estudado neste capítulo são dois 05505 da perna: a tíbia e a fíbula.

TíbiaA tíbia, como um dos maiores 05505 do corpo, serve de suporte ao peso imposto à perna. A tíbia pode facilmente ser sentida por cima da pele, ao se palpar a porção ântero-medial da perna. Ela é composta de três partes: o corpo central (diáfise) e duas extremidades.

Extremidade Proximal 05 côndilos medial e lateral são dois grandes processos que formam as faces medial e lateral da porção proximal da tíbia.A eminência intercondiliana inclui duas pequenas proeminências pontiagudas, denominadas tubérculos intercondilianos medial e lateral, localizados na superfície superior da cabeça da tíbia, entre 05 dois côndilos.A superfície articular superior dos côndilos inclui duas facetas articulares côncavas, comumente denominadas platô tibial, que se articulam com o fêmur. Como se pode observar na vista lateral, as facetas articulares que formam o platô tibial inclinam-se posteriormente, 10 a 20° em relação ao eixo longitudinal da tíbia (Fig. 6.18).* Essa é uma importante consideração anatômica, porque, quando posicionamos um joelho para a incidência AP, o raio central deve fazer uma angulação, quando necessário, em relação ao chassi e à mesa de exame para ficar paralelo ao platô tibial. Essa angulação do RC é essencial para demonstrar um espaço articular "aberto" em uma incidência AP do joelho.A tuberosidade tibial na extremidade proximal da tíbia é uma proeminência de textura áspera, localizada na superfície médio-anterior da tíbia, logo abaixo dos côndilos. Essa tuberosidade é o local de fixação distal do tendão patelar, que conecta o grande músculo da porção anterior da coxa. Algumas vezes, em indivíduos jovens, a tuberosidade tibial separa-se da diáfise da tíbia, uma condição conhecida como'doença de Osgood-Schlatter (ver Indicações Patológicas, p. 211).O corpo (diáfise) é a porção longa da tíbia entre as duas extremidades. Ao longo da superfície anterior da diáfise, estendendo-se da tuberosidade tibial até o maléolo medial, encontra-se uma saliência pontiaguda denominada crista ou borda anterior. Essa crista anterior pontiaguda localiza-se logo abaixo da superfície cutânea.

Extremidade Distal A extremidade distal da tíbia é menor que a proximal e termina em um curto processo em forma de pirâmide, denominado maléolo medial, que é facilmente palpado na face medial do tornozelo.A face lateral da extremidade distal da tíbia forma uma incisura fibular, de formatriangular e achatada, para articulação com a porção distal da fíbula.

FíbulaO 0550 menor da perna, a fíbula, está localizado lateral e posteriormente ao osso maior, a tíbia. A fíbula se articula com a tíbia proximamente e com a tíbia e o tálus distalmente. A extremidade proximal da fíbula se projeta em uma cabeça, que se articula com a face lateral da superfície póstero inferior do côndilo lateral da tíbia. A face proximal extrema da cabeça é pontiaguda e conhecida como ápice da cabeça da fíbula. A área que se afunila logo abaixo da cabeça é o colo da fíbula.O corpo (diáfise) é a porção delgada e longa da fíbula entre as duas extremidades. A extremidade distal alargada da fíbula pode ser palrada como uma protuberância na face lateral da articulação do tornozelo e, como descrito anteriormente, é denominada maléolo lateral.*Manaster BJ: Handbooks in radiology, ed 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.


FÊMURo fêmur ou osso da coxa é o osso mais longo e mais forte de todo o corpo.

O fêmur é o único osso longo entre a articulação do quadril e a articulação do joelho. A porção proximal do fêmur será descrita no Capo 7, juntamente com o quadril e a pelve.

Porções Média e Distal do Fêmur - Vista Anterior (Fig. 6.19)De modo similar a todos os ossos longos, o corpo ou diáfise do fêmur é a parte alongada e delgada do osso. A porção distal do fêmur vista anteriormente demonstra a posição da patela. A rateia, que é o maior osso sesamóide do corpo, está localizada anteriormente à porção distal do fêmur. Note que a parte mais distal da patela situa-se a aproximadamente 1/2 polegada (1,25 em) acima ou proximal à verdadeira articulação do joelho, com a perna completamente estendida. Essa relação se torna importante no posicionamento para a radiografia da articulação do joelho.A superfície patelar é uma depressão de forma triangular, superficial e lisa, na porção distal da face anterior do fêmur, que se estende para cima, sob a parte inferior da patela, como visto na Fig. 6.19. Algumas vezes, essa depressão é também denominada sulco intercondiliano. (Sulco significa uma depressão ou ranhura.) Algumas publicações também se referem a essa depressão como o sulco troclear. (Tróclea significa polia ou estrutura em forma de polia, em referência aos côndilos medial e lateral.) Todos esses três termos devem ser considerados como referência a essa depressão superficial e lisa.Note que a própria patela é, na maioria das vezes, superior à superfície patelar com a perna completamente estendida. Entretanto, à medida que aperna é flexionada, a patela, que está aderida aos grandes tendões musculares, move-se distalmente ou para baixo, sobre a superfície patelar. Isso pode ser visualizado melhor no desenho da vista lateral do joelho (Fig. 6.21) na p. 204.

Porções Média e Distal do Fêmur - Vista Posterior (Fig. 6.20)A vista posterior da porção distal do fêmur demonstra melhor os dois grandes côndilos arredondados separados distal e posteriormente pela fossa ou incisura intercondiliana profunda, acima da qual está a superfície poplítea (ver p. 204).As porções arredondadas distais dos côndilos medial e lateral contêm superfícies lisas para se articularem com a tíbia. O côndilo mediar se estende inferiormente ou mais distalmente do que o lateral, quando a diáfise femoral está na posição vertical, como na Fig. 6.20. Isso explica por que o RC deve estar inclinado em um ângulo de 5 a 7° cefálicos para uma incidência lateral do joelho, de modo aque os côndilos se sobreponham diretamente quando o fêmur estiver paralelo aofilme. A Fig. 6.1 9 também explica esse fato, mostrando que, em uma posição anatômica ereta (ortostática), em que os côndilos femorais distais estão paralelos ao chão na articulação do joelho, a diáfise femoral está em um ângulo de aproximadamente 10° do eixo vertical para um adulto de porte médio. A variação é de 5 a 15°.* Esse ângulo é maior em uma pessoa de menor estatura com umapelve mais larga, e menor em uma pessoa alta, com uma pelve estreita. Por conseguinte, em geral, esse ângulo é maior na mulher que no homem.Uma diferença que distingue os côndilos medial e lateral é a presença do tubérculo adutor, uma área ligeiramente elevada que recebe o tendão de um músculo adutor.Esse tubérculo está presente na face látero-posterior do côndilo media!. Ele é mais bem visualizado por uma incidência lateral ligeiramente rodada da porção distal do fêmur e joelho. A presença desse tubérculo adutor no côndilo medial é importante na análise da rotação de uma incidência lateral de joelho, já que permite ao examinador determinar se o joelho está sub-rodado ou super-rodado, de modo acorrigir um erro de posicionamento, quando o joelho não está em uma posição lateral verdadeira. Isso se pode observar na radiografia da Fig. 6.33 (p. 206).Os epicôndilos medial e lateral, que podem ser palpados, são proeminências ásperas para fixações dos ligamentos e estão localizados nas porções mais externas dos côndilos. O epicôndilo media I, juntamente com o tubérculo adutor, é o mais proeminente dos dois.

*Keats TE et ai: Radialagy, 87:904, 1966.


Porção Distal do Fêmur e Pateta (Vista Lateral)A vista lateral na Fig. 6.21 demonstra a relação da patela com a superfície patelar localizada na porção distal do fêmur. A patela, como um grande osso sesamóide, está inserida no tendão do grande músculo quadríceps femoral. Por conseguinte, quando a perna é t1exionada, a patela se move para baixo e é tracionada para dentro do sulco ou depressão intercondiliana. Urna flexão parcial próxima de 45°, como mostrada nesse desenho, exibe a patela sendo

tracionada apenas parcialmente para baixo, mas, com uma flexão de 90°, a patela se moveria mais para baixo, sobre a porção distal do fêmur. Esse movimento e a relação da patela com a porção distal do fêmur ganham importância no posicionamento da articulação do joelho e da incidência tangencial da articulação patelofemoral (a articulação entre a patela e a porção distal do fêmur).A superfície posterior da porção distal do fêmur bem próxima à fossa intercondiliana é chamada de superfície poplítea, por sobre a qual passam os nervos e vasos sangüíneos poplíteos.

Porção Distal do Fêmur e da Pateta (Vista Axial)A vista axial (ou de baixo para cima) da porção distal do fêmur mais uma vez demonstra a relação da patela com a superfície patelar (sulco intercondiliano ou sulco trodear) da porção distal do fêmur. O espaço articular patelofemoral é visualizado nessa vista axial (Fig. 6.22). Outras partes da porção distal do fêmur também são bem visualizadas.A fossa (incisura) intercondiliana é mostrada em uma posição muito profunda na face posterior do fêmur. Os epicôndilos são visualizados como proeminências ásperas nas extremidades mais externas dos grandes côndilos medial e lateral.

PatetaA pateta é um osso triangular, chato, de cerca de 2 polegadas (5 em) de diâmetro. A patela parece estar de cabeça para baixo porque seu ápice pontiagudo está localizado na borda inferior e sua base é a borda superior. A superfície anterior ou externa é côncava e áspera, e a superfície posterior interna é lisa e ovalada para se articular com o fêmur. A patela serve para proteger a face anterior da articulação do joelho e atua como um pivô para aumentar o movimento de alavanca do grande músculo quadríceps femoral, cujo tendão se fixa à tuberosidade tibial. A patela é uma estrutura um tanto frouxa e móvel na sua posição superior, quando a perna é estendida e os músculos do quadríceps são relaxados. No entanto, quando a perna é flexionada e os músculos se contraem, ela se movedistalmente e fica segura na nova posição. Vale lembrar que a patela se articula unicamente com o fêmur, e não com a tíbia.

ARTICULAÇÃO DO JOELHOA articulação do joelho propriamente dita é uma grande articulação complexa, que envolve, principalmente, a articulação femorotibial entre os dois côndilos do fêmur e os côndilos correspondentes da tíbia. A articulação patelofemoraltambém faz parte da articulação do joelho em que a patela se articula com asuperfície anterior da porção distal do fêmur.

Articulação Tibiofibular Proximal e Ligamentos Principais do JoelhoA porção proximal da fíbula não faz parte da articulação do joelho, por não se articular com nenhuma face do fêmur, mesmo apesar de o ligamento colateral lateral (LCL) ou fibular se estender do fêmur até a porção proximal lateral da fíbula, como mostrado na Fig. 6.24. Todavia, a cabeça da fíbula, de fato, articula-se com o côndilo lateral da tíbia, ao qual está aderido por esse ligamento.Outros ligamentos principais do joelho mostrados nessa vista posterior são o ligamento colateral medial (LCM) ou tibial, localizado medialmente, e os ligamentos cruzados posterior e anterior (LCP e LCA), localizados dentro da cápsula articular do joelho. (Note que as abreviações LCA, LCP, LCL e LCM são comumente usadas para fazer referência a esses quatro ligamentos.*) A articulação do joelho depende muito desses importantes ligamentos, responsáveis pela estabilidade.*Manaster BJ: Hondbooks in rodiology, ed 2, Chicago, 1997, Year Book Medical publishers, Inc.


ARTICULAÇÃO DO JOELHO – CONT.Os dois ligamentos colaterais são fortes faixas nos lados do joelho que impedem os movimentos de adução e abdução no joelho. Os dois ligamentos cruzados são cordões fortes, roliços, que se cruzam ao aderirem às respectivas faces anterior e posterior da eminência intercondiliana da tíbia. Eles estabilizam a articulação do joelho, impedindo o movimento anterior ou posterior dentro dela.Além desses dois principais pares de ligamentos, existem o ligamento patelar,localizado anteriormente, e vários outros ligamentos menores, que ajudam a manter a integridade da articulação do joelho (Fig. 6.26). O ligamento patelar é mostrado como parte do tendão de inserção do grande músculo quadríceps

femoral, estendendo-se sobre a patela até a tuberosidade tibial. O coxim gorduroso infrapatelar localiza-se posteriormente a esse ligamento, que ajuda a proteger a face anterior da articulação do joelho.

Membrana e Cavidade SinoviaisA cavidade articular do joelho é o maior espaço articular do corpo humano. A articulação total do joelho é do tipo sinovial fechada em uma bolsa ou cápsula articular. Trata-se de uma estrutura complexa, similar a um saco, repleta de um líquido sinovial do tipo lubrificante. Isso é demonstrado pela artrografia, em que uma combinação de contraste negativo e positivo é injetada na bolsa ou cápsula articular (Fig. 6.28).A cavidade articular ou bolsa da articulação do joelho se estende para cima nas partes inferior e superior da patela, identificada como bolsa suprapatelar (Fig. 6.26). Distal à patela, a bolsa infrapatelar é separada por um grande coxim gorduroso infrapatelar, que pode ser identificado nas radiografias. Os espaços posterior e distal ao fêmur podem também ser observados e estão cheios de contraste negativo na artrografia lateral.

Meniscos (Discos Articulares)Os meniscos medial e lateral são discos fibrocartilaginosos entre as facetas articulares da tíbia (platô tibial) e os côndilos femorais (Fig: 6.27). Sua forma é de meia-lua, e sua espessura é maior nas margens externas, diminuindoprogressivamente até uma porção central muito fina. Eles atuam como absorventes de choque, reduzindo parte do impacto direto e do estresse sobre a articulação do joelho. Juntamente com a membrana sinovial, também se acredita que eles desempenhem algum papel na produção do líquido sinovial, que atua como lubrificante das extremidades das articulações do fêmur e da tíbia que são cobertas por uma membrana hialina resistente e lisa.

Traumatismo do JoelhoO joelho tem um grande potencial de sofrer lesão traumática, especialmente em atividades como esqui ou snowboording, ou nos esportes de contato, como futebol ou basquetebol. Por exemplo, uma rotura do ligamento colateral media I ou tibial (LCM) freqüentemente está associada a uma rotura do ligamento cruzado anterior (LCA) e do menisco medial. Tipicamente, os pacientes com essas lesões chegam ao setor de imagem para realizar uma RM (ressonância magnética) com a finalidade de visualizar essas estruturas de tecidos moles dojoelho ou para uma artrografia dessa articulação.


EXERCíCIOS DE REVISÃO COM RADIOGRAFIASAlgumas incidências comuns da perna, do joelho e da patela são oferecidas com legendas, de modo a propiciar uma revisão da anatomia.

Perna AP (Fig. 6.29)A. Côndilo media I da tíbiaB. Corpo ou diáfise da tíbiaC. Maléolo medialD. Maléolo lateralE. Corpo ou diáfise da fíbulaF. Colo da fíbulaG. Cabeça da fíbulaH. Ápice (processo estilóide) da cabeça da fíbula I. Côndilo lateral da tíbiaJ. Eminência intercondiliana (crista tibial)

Perna, Incidência Lateral (Fig. 6.30) A. Eminência intercondiliana

B. Tuberosidade tibialC. Corpo ou diáfise da tíbiaD. Corpo ou diáfise da fíbulaE. Maléolo medialF. Maléolo lateral

AP do Joelho (Fig. 6.31)A. Tubérculos intercondilianos medial e lateral; extensões da eminênciacia intercondiliana (crista tibial)B. Epicôndilo lateral do fêmurC. Côndilo lateral do fêmurD. Côndilo lateral da tíbiaE. Facetas articulares da tíbia (platô tibial)F. Côndilo medial da tíbiaG. Côndilo medial do fêmurH. Epicôndilo medial do fêmurI. Patela (vista através do fêmur)

Joelho, Incidência Lateral (Fig. 6.32)A. Base da patelaB. Ápice da patelaC. Tuberosidade tíbia!D. Colo da fíbulaE. Cabeça da fíbulaF. Ápice (processo estilóide) da cabeça da fíbulaG. Côndilos media I e lateral sobrepostosH. Superfície patelar (sulco intercondiliano e sulco troclear)

Joelho, Incidência Lateral (Fig. 6.33) (Com a mesma rotação)I. Tubérculo adutorJ. Côndilo lateralK. Côndilomedial

Incidência Tangencial (Articulação patelofemoral) (Fig. 6.34) A. PatelaB. Articulação patelofemoralC. Côndilo lateralD. Superfície patelar (sulco intercondiliano, sulco troclear)E. Côndilo medial


CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕESAs articulações da perna são classificadas (com uma única exceção) como articulações sinoviais caracterizadas por uma cápsula do tipo fibrosa, contendo líquido sinovial em seu interior. Por conseguinte, elas também são (com apenas uma exceção) diartrodiais ou livremente móveis.A única exceção à articulação sinovial é a articulação tibiofibular distal, que é classificada como uma articulação fibrosa, com interconexões fibrosas entre as superfícies da tíbia e da fíbula. Ela é do tipo sindesmótico e é apenasligeiramente móvel, ou anfiartrodial. Contudo, a parte mais distal dessa articulação é lisa e revesti da por uma , membrana sinovial que exibe uma continuidade com a articulação do tornozelo.

SUMÁRIO DAS ARTICULAÇÕES DOS OSSOS DO PÉ. TORNOZELO; PERNA E JOELHOTodas as Articulações do Membro Inferior, Exceto a Tibiofibular DistalClassificação: Sinovial (cápsula articular contendo líquido sinoviaf)Tipo de Mobilidade: Diartrodial (livremente móvel)Tipo de Movimento:1. Articulações interfalangianas Articulações em Forma de Eixo ou Dobradiça: Movimentos de flexão e extensão

2. Articulações metatarsofalangianas Condilóide ou Elipsoidal Modificada: Flexão, extensão, abdução e adução (Geralmente, não é possível a circundução similar às articulações metacarpofalangianas -localizadas na mão)

3. Articulações tarsometatarsais Plana ou Deslizante: Movimento deslizante limitado

4. Articulações intertarsais Plana ou Deslizante: Subtalar em combinação com qualquer outra articulação intertársica permite deslizamento e rotação; resulta na inversão e eversão do pé

5, Articulação do tornozelo Articulações em Eixo ou Dobradiça: Dor siflexão e flexão plantar apenas (movimento látero-Iateral ocorre apenas quando há estiramento ou rotura ligamentar)

6. Articulação (ões) do joelho: Femorotibial

Articulações do Tipo Especial- em Eixo ou Dobradiça: Rexão e extensão e alguns movimentos de deslizamento e rotação quando o joelho está parcialmente fletido

Patelofemoral Selar: Considerada do tipo sela devido à sua forma e relação com a patela da porção distal do fêmur

7. Articulação (ões) tibiofibular (es): Tibiofibular proximal

Plana ou Deslizante: Movimento de deslizamento limitado entre o côndilo lateral e a cabeça da fíbula

Tibiofibular distar:Classificação: FibrosaTipo de mobilidade: Anfiartrodial (ligeiramente móvel) do tipo sindesmótico

208-- MEMBRO INFERIOR

SUPERFÍCIES E INCIDÊNCIAS DO PÉ

Superfícies: Algumas vezes, as superfícies do pé geram certa confusão devida à parte de cima ser denominada superfície anterior do pé ou dorso. Geralmente, dorsal é a parte posterior do corpo. O dorso, nesse caso, vem do termo dorsum pedis, que se refere à superfície superior, ou a superfície oposta à região plantar (sola do pé).A sola do pé é a superfície posterior ou superfície plantar. Com o emprego desses termo, pode-se descrever as incidências comuns do pé.Incidências: A incidência antero-posterior (AP) do pé é a mesma que a incidência dorsoplantar (DP). A incidência póstero-anterior (PA) - menos comum - também pode ser denominada incidência plantodorsal (PD). Os técnicos em radiologia devem estar familiarizados com cada um desses termos que designam as incidências e saber que incidência eles representam.

MOVIMENTOS DO PÉ E TORNOZELOOutra terminologia que pode causar mal-entendidos, envolvendo as articulações do tornozelo e as intertarsais, é a que diz respeito aos movimentos: dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão. Diminuir o ângulo (flexionar) entre a região dorsal do pé (dorso) e a parte anterior da perna chama-se dorsiflexionar a articulação do tornozelo. A extensão da articulação do tornozelo ou o movimento de apontar o pé e o primeiro artelho para baixo, em relação à posição normal, é denominada flexão plantar.A inversão ou varo é o giro das articulações do tornozelo e subtalar (talocalcânea) para dentro, e a eversão ou valgo é o movimento contrário, para fora. A perna não roda durante a inversão ou a eversão. Muitos entorses de tornozelos resultam de uma inversão ou eversão forçada acidental.

209-- MEMBRO INFERIORPOSICIONAMENTO RADIOLÓGICO

Considerações sobre PosicionamentoGeralmente, os exames radiográficos envolvendo a porção do membro inferior abaixo do joelho são realizados em uma mesa de exame, como mostrado na Fig. 6.38. Traumatismos graves ou pacientes com dificuldade de se mover também podem ser radiografados diretamente na maca.DISTÂNCIAUma DFoFi (distância entre o foco e o filme ou receptor da imagem) mínima comum é de 40 polegadas, ou 100 cm. Quando se estiver radiografando com chassi livre diretamente sobre a mesa de exame, a altura do tubo deve ser aumentada, quando comparada às radiografias realizadas com o chassi introduzido na bandeja Bucky, de modo a manter uma DFoFi constante. Em geral, essa diferença é de 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) para mesas de exame do tipo flutuante. A mesma DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) também deve ser usada quando se radiografar diretamente na maca, a menos que os fatores de exposição sejam ajustados para compensar uma alteração na DFoFi.PROTEÇÃO DAS GÔNADASA proteção das gônadas é importante para exames do membro inferior devido à proximidade das gônadas com o feixe de raios X divergentes e à radiação dispersa. Por conseguinte, um avental ou campo de chumbo revestido com vinil deve cobrir a área gonadal doCa) paciente, como mostrado na Fig. 6.38. Muito embora as normas acerca da proteção das gônadas estabeleçam que isso deva ser feito em pacientes em idade reprodutiva, quando as gônadas estão dentro ou muito próximo do campo principal, a boa prática manda que se estenda essa proteção a todos os pacientes.Bandeja Bucky Fora do Campo de Exposição Uma prática recomendável para exames de membros inferiores em mesa de exame é mover a bandeja Bucky, que não está sendo usada, para cima, sob a região pélvica e fora do campo de exposição para reduzir possível dispersão e raios secundários dessas estruturas quando elas estiverem sob a mesa de exame, dentro do campo de radiação.COLlMAÇÃOMais uma vez, as regras para colimação devem ser seguidas, principalmente a que recomenda que as bordas da colimação devem estar visíveis em todos os quatro lados se o chassi for grande o suficiente para o permitir, sem cortar partes essenciais da anatomia. Uma regra geral, concernente ao tamanho do filme, é usar o menor chassi possível para a parte específica a ser radiografada. Contudo, via de regra, a colimação dos quatro lados é possível, mesmo com um chassi de tamanho mínimo para a maioria, se não todos os exames radiográficos de membros inferiores.Em alguns exames, duas ou mais incidências podem ser obtidas em um único chassi, tais como artelhos, pé, tornozelo e perna. Isso demanda uma colimação fechada com a parte a ser radiografada.Nas imagens digitais, como a radiografia computadorizada (RC), máscaras de chumbo devem ser usadas para cobrir partes do chassi que não estejam incluídas no campo de colimação. Esse procedimento evita o velamento acarretado pela dispersão da radiação em face da hipersensibilidade das lâminas do receptor de imagem.A colimação nos quatro lados permite verificar as radiografias no tocante à precisão da centralização e ao posicionamento, mediante a colocação de um grande "X" imaginário partindo dos quatro cantos do campo de colimação. O centro do "X" indica a localização do RC

POSIClONAMENTO GERALUma regra geral de posicionamento especialmente aplicável tanto aos membros superiores quanto aos inferiores é sempre colocar o eixo

longitudinal da parte a ser radiografada paralelo ao eixo longitudinal do chassi. Se uma ou mais incidências forem obtidas no mesmo chassi, a parte deve estar paralela ao eixo longitudinal da parte do chassi que vier a ser exposta. Além disso, todas as partes do corpo devem estar orientadas na mesma direção, quando duas ou mais incidências são obtidas no mesmo chassi.Uma exceção a essa regra é a perna de um indivíduo adulto. Geralmente, esse membro deve ser colocado no sentido diagonal, de modo a incluir tanto a articulação do joelho quanto à do tornozelo, como mostrado na Fig. 6.38.CENTRALIZAÇÃO CORRETAA centralização e o alinhamento precisos da parte do corpo em relação ao chassi e a localização correta do raio central são especialmente importantes para os exames dos membros superiores e inferiores, em que a distorção da forma e do tamanho deve ser evitada e os espaços articulares estreitos, claramente demonstrados. Por isso, de modo geral, a parte a ser radiografada deve estar paralela ao plano do chassi - o raio central deve ser de 90° ou perpendicular e deve estar direcionado para o ponto de centralização correto, como indicado em cada página de posicionamento. (As exceções ao RC a 90° ou perpendicular, de fato, ocorrem, como indicado nas páginas a seguir.)FATORES DE EXPOSiÇÃOOs principais "fatores de exposição para as radiografias de membros inferiores são os seguintes:1. kVp baixa a média (50-70)2. Tempo de exposição curto3. Spot focal pequeno4. mAs adequado para uma densidade suficienteAs radiografias de membros inferiores corretamente expostas em geral devem visualizar tanto as margens de tecidos moles quanto às finas tramas trabeculares dos ossos a serem radiografados.Técnica Opcional para Pé Um aumento para 70 a 75 kVp, com concomitante diminuição no mAs, irá aumentar a latitude de exposição, resultando em uma densidade de exposição mais uniforme entre as falanges e os ossos tarsais.


Considerações sobre Posicionamento - conto RECEPTORES DE IMAGENS (filme)De modo geral, para exames distais ao joelho, são usados o,s receptores de imagens sem grade. Nas imagens com filmes e écrans, os écrans para detalhes (de extremidades) são comumente usados para melhor apreciação dos pormenores.Grades: A regra geral estabelece que as grades devem ser usadas ao serem radiografadas partes do corpo com mais de 10 cm. (Alguns autores sugerem o emprego da grade para radiografar partes com mais de 13 cm.) Essa condição permite que, para a radiografia do joelho de tamanho médio (medindo 9-13 cm), seja usado um écran ou uma grade, dependendo do porte do paciente e das preferências do serviço de radiologia. Este texto recomenda um écran em pacientes de menor porte, com joelho medindo 10 cm ou menos, e uma grade para pacientes de maior porte, com joelho medindo mais de 10 cm, especialmente para a incidência AP. Qualquer estrutura que seja proximal ao joelho, como as porções média e distal do fêmur, demanda o uso de grade. Quando as grades são usadas, pode-se optar pela grade Bucky móvel sob a mesa de exame ou por grades portáteis com linhas finas.APLICAÇÕES PEDIÁTRICASEm primeiro lugar, os pacientes pediátricos devem ser abordados em uma linguagem que eles possam compreender. Com freqüência, os pais são extremamente úteis no posicionamento de crianças muito novas em situações não-traumáticas. Se for permitido aos pais permanecerem na sala, eles devem receber proteção apropriada para as gônadas. Em muitos casos, a imobilização se faz necessária para ajudar a criança a manter o membro na posição apropriada. Esponjas e fita adesiva são muito úteis, mas os sacos de areia devem ser usados com cautela devido ao seu peso. A mensuração exata da parte é fundamental para ajustar os fatores técnicos.

- Em geral, os fatores de exposição devem ser diminuídos em virtude das menores quantidade e densidade teciduais. Tempos de exposição mais curtos, juntamente com o mAs mais alto possível, ajudarão a eliminar o movimento do paciente na radiografia.APLICAÇÕES GERIÁTRICASPacientes idosos devem ser manipulados cuidadosamente quando houver necessidade de movimenta-los, e a radiografia de membros inferiores não é exceção. Devemos procurar sinais de fraturas de quadril (i.e., rotação externa extrema do pé). Manobras rotineiras de posicionamento podem precisar de alguns ajustes, de modo a acomodar a patologia potencial dos pacientes e a falta de flexibilidade articular. Auxílios e apoios para posicionamento devem ser usados para aumentar o conforto do paciente e ajudar a imobilizar o membro na posição correta.Os fatores de exposição podem necessitar de ajustes devido a condições patológicas subjacentes, como osteoartrite ou osteoporose. Tempos de exposição mais curtos e mA maiores são desejáveis para reduzir a possibilidade de movimentação voluntária ou involuntária.COLOCAÇÃO DE MARCADORES E DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTENo alto de cada uma das páginas sobre posicionamento há uma figura demonstrando o tamanho e a colocação corretos do chassi (em sentido longitudinal ou transversal). O canto sugerido para a colocação da identificação do paciente é mostrado para cada chassi. Todavia, trata-se apenas de uma localização sugerida, porque a localização do identificador muda com cada fabricante. A consideração mais importante é sempre coloca-la no local de

menor probabilidade de sobreposição à estrutura anatômica de interesse para aquela incidência.O tamanho e a localização de incidências múltiplas em um receptor também são mostrados.Ao se avaliar as radiografias finalizadas como parte dos critérios de avaliação, a identificação do paciente deve ser sempre conferida quanto à legibilidade e se não está se sobrepondo a partes essenciais da anatomia. Os marcadores de direito (O) e esquerdo (E) devem estar sempre visíveis na margem lateral do campo de colimação em pelo menos uma incidência em cada chassi sem se sobreporem a qualquer estrutura anatômica de interesse.AUMENTO DA EXPOSiÇÃO COM IMOBILIZAÇÃO RíGIDAUm membro inferior com imobilização exigirá um aumento na exposição. A espessura e o tipo de imobilização, bem como a parte do corpo, irão afetar o aumento na exposição necessário. Apresentamos, no quadro a seguir, um guia de conversão recomendado para os diferentes tipos de imobilização rígida:

QUADRO DE CONVERSÃO DE IMOBILIZAÇÕES RÍGIDASTIPO DE IMOBILIZAÇÃO AUMENTO DA EXPOSIÇÃOAparelho gessado peq. a médio

Aumentar mAs 50-60% ou +5-7 kVp

Aparelho gessado grande Aumentar mAs 100% ou +8-10 kVp

Aparelho de fibra de vidro Aumentar mAs 25% ou + 3-4 kVp

Modalidades ou Procedimentos Alternativos ARTROGRAFIAComumente, a artrografia é usada para estudar grandes articulações diartrodiais como o joelho. Esse procedimento demanda o uso de contraste injetado na cápsula articular sob condições estéreis. Lesões traumáticas ou patológicas dos meniscos, ligamentos e cartilagem articular podem ser avaliadas pela artrografia (ver Capo 4).TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADACom freqüência, a TC é usada nos membros inferiores para avaliar o envolvimento dos tecidos moles nas lesões. Imagens transversais também são excelentes para determinar a extensão de fraturas e a avaliação da mineralização óssea.RESSONÂNCIA MAGNÉTICAA imagem por ressonância magnética pode ser usada para os membros inferiores diante da suspeita de lesões dos tecidos moles. Na maioria das vezes, o joelho é a porção do membro inferior mais avaliada, e a RM é de valor inestimável na detecção de lesões lígamentares ou roturas meniscais da cápsula articular. A RM também pode se usada para avaliar lesões ósseas.DENSITOMETRIA ÓSSEAA densitometria óssea pode ser usada para avaliar a perda de osso em pacientes geriátricos ou em pacientes com uma patologia osteolítica (que destrói o osso) (ver Capo 21 para informações mais detalhadas acerca dos procedimentos de mensuração em densitometria óssea).CINTILOGRAFIAA cintilografia se vale da injeção de radioisótopos na corrente sanguínea. Esses isótopos são absorvidos em grande concentração em áreas em que existem condições patológicas. A cintilografia óssea é particularmente útil em demonstrar osteomielite e lesões ósseas metastáticas.


Indicações PatológicasOs técnicos em radiologia devem estar familiarizados com as patologias mais comuns que acometem o membro inferior, como se segue. (Essa lista não.tem a intenção de incluir todas as patologias.)

Cistos ósseos são lesões ósseas neoplásicas benignas, preenchidas com líquido claro, que ocorrem com maior freqüência próximo à articulação do joelho em pacientes pediátricos.

Condromalácia patelar, mais conhecida como joelho do corredor. Envolve o amolecimento da cartilagem sob a patela, que resulta em um desgaste dessa estrutura, causando dor espontânea e sensibilidade dolorosa à palpação nessa região. Os ciclistas e corredores são vulneráveis a essa condição.

Condrossarcomas são tumores malignos da cartilagem que geralmente ocorrem na pelve e nos ossos longos de homens acima de 45 anos de idade.

Derrames articulares são líquidos (sinovial ou hemorrágico) acumulados na cavidade articular. Trata-se de um sinal causado por uma condição patológica subjacente (i.e., fratura, luxação ou lesão de tecidos moles).

Doença de osgood-Schlatter é uma inflamação do osso e da cartilagem envolvendo a porção proximal da face anterior da tíbia e é mais comum em meninos na faixa etária dos 10 aos 15 anos. Acredita-se que a doença seja causada por uma lesão que ocorre quando o grande tendão patelar solta-se parcialmente da tuberosidade tibial à qual está fixado. Casos graves podem exigir imobilização gessada.

Doença de paget (osteomielite deformante) é uma doença óssea não-neoplásica, idiopática, que interrompe o crescimento de osso novo, resultando em uma superprodução de um osso ainda mole, muito denso. A destruição óssea cria áreas líticas ou transparentes seguidas pela reconstrução do osso, criando áreas densas ou esclerosadas. O resultado é uma aparência radiográfica muito característica, que, algumas vezes, é descrita como algo donosa.

Tipicamente, as lesões ocorrem no crânio, pelve, fêmures, tíbias, vértebras, clavículas e costelas. Essa patologia é uma das doenças crônicas do sistema esquelético mais comuns, e ocorre mais freqüentemente em homens acima dos 40 anos de idade. Via de regra, os ossos longos sofrerão um arqueamento e/ou fratura, devido ao amolecimento ósseo, e a articulação associada pode sofrer alterações artríticas.

Exostose, também chamada de osteocondroma, é uma lesão óssea neoplásica benigna causada por uma superprodução consolidada de osso em uma articulação (geralmente o joelho). O tumor crescerá paralelamente ao osso e fora da articulação adjacente. O crescimento do tumor pára assim que as placas epifisárias se fecham. A dor é umsintoma associado se o tumor for grande o suficiente para irritar os tecidos moles circunvizinhos.

Fraturas são rupturas ou soluções de continuidade na estrutura do osso causadas por uma força (direta ou indireta); existem vários tipos, que são denominados de acordo com a extensão da fratura, a direção das linhas de fratura, o alinhamento dos fragmentos ósseos e a integridade da pele suprajacente (ver Capo 19 para tipos e descrições de fraturas).

Gota é um tipo de artrite que afeta comumente os homens. A causa é um defeito no metabolismo do nitrogênio que acarreta níveis aumentados de urato de sódio, que comumente é depositado na primeira articulação metatarsofalangiana. Outras articulações dos pés e das mãos podem ser afetadas.

Osteoartrite, também chamada de doença articular degenerativa(DAD) (ver Caps. 4 e 5).

Osteoclastomas, ou tumores de células gigantes, são lesões líticas benignas que, tipicamente, ocorrem em adultos jovens na porção proximal da tíbia ou distal do fêmur após fechamento da epífise.

Osteomalácia significa literalmente amolecimento ósseo. Essa doença é causada pela ausência de mineralização óssea decorrente da falta de cálcio, fósforo e/ou vitamina D na dieta ou por uma incapacidade de absorção desses minerais. Em virtude do amolecimento dos ossos, defeitos de arqueamento em partes que suportam peso são os resultados freqüentes. Essa doença é conhecida como raquitismo em crianças e comumente provoca o arqueamento da tíbia.

Osteomas osteóides são lesões ósseas benignas que geralmente ocorrem em adolescentes ou adultos jovens. Os sintomas incluem dor localizada que, tipicamente, piora à noite, mas é aliviada com o uso de medicamentos antiinflamatórios de receituário livre ou analgésicos. A tíbia e o fêmur são os locais mais prováveis dessas lesões.

Sarcoma de Ewing é a malignidade óssea primária mais prevalente em paciente pediátricos entre os 5 e os 15 anos de idade. Habitualmente, esse tumor ocorre na diáfise de ossos longos. Os sintomas incluem febre, dor e aumento dos leucócitos.

Sarcomas osteogênicos são tumores ósseos primários altamente malignos que ocorrem durante a infância até a fase adulta jovem (idade de pico - 20 anos). Habitualmente, a neoplasia ocorre em ossos longos e pode causar a destruição maciça do osso.

Síndrome de Reiterafeta as articulações sacroilíacas e os membros inferiores dos homens jovens, e sua característica radiográfica é uma área específica de erosão óssea na inserção do tendão-de-aquiles na borda póstero-superior do calcâneo. Geralmente, o envolvimento é bilateral e cursa com artrite, uretrite e conjuntivite, características dessa síndrome, cuja etiologia é uma infecção prévia nas vias gastrintestinais, como a salmonelose, ou uma infecção sexualmente transmissível.


SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICASCONDIÇÕES OU DOENÇA EXAME RADIOGRÁFICO MAIS

COMUMPOSSIVEL APARÊNCIA RADIOGRÁFICA AJUSTE DOS FATORES DE

EXPOSIÇÃOCisto ósseo AP e perfil do membro afetado Transparência bem-circunscrita Nenhum

Condromalácia patelarAP e perfil de joelho, tangencial (axial) da articulação patelofemoral

Patologia do espaço articular patelofemoral, possível desalinhamento da patela

Nenhum

CondrossarcomaAP e lateral, TC e RM do membro afetado

Destruição óssea com calcificações no tumor cartilaginoso Nenhum

Doença de Osgood-Schlatter AP e lateral do joelho Fragmentação e/ou separação da

tuberosidade tibial pelo tendão patelar Nenhum

Doença de Paget (osteítedeformante

AP e lateral do(s) membro(s) afetado(s)

Áreas mistas de esclerose e espessamento cortical e lesões líticas ou radiotransparentes; aparência algo donosa

Extensas áreas escleróticas podem necessitar de aumento ( +)

Exostose ( osteocondroma) AP e lateral do membro afetadoUma projeção óssea com capuz cartilaginoso; cresce paralela à diáfise e distante da articulação mais próxima

Nenhum

Gota AP (oblíqua) e lateral da parte afetada

Depósitos de ácido úrico no espaço articular; destruição do espaço articular Nenhum

OsteoartriteAP, oblíqua e lateral da parte afetada

Espaços articulares irregulares, estreitados, com superfícies articulares esclerosadas e esporões

Estágio avançado pode necessitar de diminuição discreta (-)

Osteoclastoma (tumor de células gigantes

AP e lateral da parte afetadaGrandes lesões radiotransparentes com finas tiras de osso entre elas Nenhum

Osteoma osteóide AP e lateral da parte afetadaPequena densidade arredondada-ovalada com centro transparente Nenhum

Osteomalácia (raquitismo) AP e lateral do membro afetadoDensidade óssea diminuída, deformidade em arqueamento nos membros que suportam peso

Perda da matriz óssea demanda uma diminuição ( - )

Sarcoma de EwingAP e lateral, TC e RM domembro afetado

Área de destruição óssea definida doença com camadas de reação periosteal circundante em "casca de cebola"

Nenhum

Sarcoma osteogênicoAP e lateral, TC e RM da parte afetada

Lesão extensamente destrutiva com reação periosteal irregular; a aparência clássica é padrão que lembra raios de sol que é a reação periosteal difusa

Nenhum

Síndrome de Reiter AP e lateral da parte afetada Erosão assimétrica dos espaços articulares; erosão calcânea, geralmente bilateral

Nenhum

'Depende do estágio e da gravidade da doença ou condição.

213- MEMBRO INFERIORInformações de PesquisasVer Apêndice B, no final deste livro, para diferenças regionais.O conhecimento das incidências padrões e especiais realizadas mais comumente em várias regiões dos Estados Unidos ajudará os estudantes a compreender a necessidade de aprender cada uma delas, mesmo que elas não sejam comuns em seu serviço de radiologia. Desse modo, estarão preparados para executar suas funções em qualquer local de trabalho.Resumo dos Resultados de PesquisasArtelhos: As incidências básicas continuam a ser: AP (DP), oblíqua e lateral. O levantamento indica que 62% nos EUA e 92% no Canadá optam, como rotina, pela incidência AP "apenas para o dedo afetado", e 47% nos EUA e 13% no Canadá incluem todos os artelhos e metatarsos como rotina na incidência AP. Nos EUA, esses números não se alteraram significativamente nos últimos 10 anos.Pé: As incidências básicas mais comuns continuam sendo AP (DP), oblíqua media I e médio-lateral. A incidência látero-medial é indicada como rotina por 16% e como especial por 30% nos EUA; no Canadá, é indicada como rotina por 22% e como especial por 11 %. (Esses números refletiram um aumento importante como uma incidência especial nos EUA, quando foram comparados aos levantamentos de 1995 e de 1989.)As incidências AP e lateral com carga, para pé torto e sesamóide continuam a ser indicadas como especiais, com um aumento na freqüência das incidências para pé torto e sesamóide nos EUA. (Essas duas incidências especiais é muitos menos comuns no Canadá.)Tornozelo: A única alteração importante nas incidências de rotina para tornozelo é a incidência do encaixe AP (oblíqua interna a 15-20°), que é indicada como básica ou de rotina em 1999 por 74% nos EUA e por 76% no Canadá, comparados com os 40% verificados nos levantamentos americanos realizados em 1995 e em 1998. A escolha da incidência oblíqua interna a 45° na radiografia de tornozelo como básica diminuiu nos EUA para 62% em 1999, comparada com 72% em 1995 e 94% em 1989.Outras incidências básicas de tornozelo continuam a ser AP e médio-lateral, e as especiais continuam sendo a látero-medial e as incidências forçadas. Nenhuma alteração significativa ocorreu nesses dados.Joelho: As incidências básicas mais comuns continuam a ser AP, lateral e oblíqua. Nos EUA 52% e 35% no Canadá incluem ambas as oblíquas como incidências básicas, sendo que 24% nos EUA e 18% no Canadá indicam como básica a oblíqua medial apenas e 13% nos EUA e 6% no Canadá indicam como básica a oblíqua lateral. A radiografia de joelho em PA é mais comum como incidência básica no Canadá, com 44% e apenas 9% nos EUA.Para a fossa intercondiliana, o método de Camp Coventry é o mais comum nos EUA com 62% e apenas 33% no Canadá. O método de Holmblad (em genuflexão) é indicado como básico por 46% nos EUA e por 38% no Canadá.A rotina mais comum para patela inclui as incidências em PA, lateral e tangencial de Merchant em decúbito dorsal. As incidências tangenciais em decúbito ventral de Settegast e Hughston foram as menos comuns, mas ainda realizadas por cerca de 20%. A oblíqua em PA e a oblíqua axial (Kuchendorf) são realizadas por menos de 20% e foram excluídas desta quinta edição.Procedimentos Padrões e EspeciaisCertas incidências básicas e especiais para artelhos, pé, tornozelo, perna, joelho, porções média e distal do fêmur são demonstradas e descri-tas nas páginas a seguir como rotinas ou procedimentos básicos (padrões) e especiais sugeridos.INCIDÊNCIAS BÁSICASAs incidências padrões ou básicas, também algumas vezes denominadas incidências de rotina, ou rotinas do serviço, são projeções comumente obtidas em pacientes de porte médio, que são cooperativos e podem ajudar na realização do procedimento.INCIDÊNCIAS ESPECIAISAs incidências especiais são aquelas incidências mais comuns obtidas como extra ou adicionais para melhor demonstrar certas condições patológicas ou partes específicas do corpo.INCIDÊNCIAS BÁSICAS E ESPECIAIS

Artelhos Pé Calcâneo Tornozelo Perna JoelhoJoelho- Fossa Intercondiliana

Patela e Articulação Patelofemoral

Fêmur - Porções

Média e Distal

Fêmur - Porções

Média e Proximal

BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA BÁSICA

AP 214 . AP 218Plantodorsal

(axial) 222AP 224 AP 229 AP231

Axial PA (Métodos de Camp Coventry e Holmblad) 236

PA 238 AP 242 AP (ver quadril AP),

Oblíqua 215 Oblíqua 219 Lateral 223Encaixe do

tornozeloLateral 230 Oblíqua 232 ESPECIAL Lateral 239 Lateral 243 (Capítulo 7)

Lateral 216 Lateral 220 AP 225 Lateral 234 . Axial AP 244 Tangencial (método de Merchant) 240

Lateral transversal à

mesa de exame 243Lateral 244

ESPECIAL ESPECIAL Oblíqua (45") 226 ESPECIAL

Tangencial (incidência ínfero-superior, métodos de Hughston e de Settegast) 241

Sesamóides AP e perfil Lateral 227PA (AP) com

carga 235

(tangencial) 217 com carga 221 ESPECIAL

AP forçada 228

214- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP: ARTELHOSPatologia DemonstradaFraturas e/ou luxações das falanges dos artelhos em questão são demonstradas. Algumas patologias, como a osteoartrite e a artrite gotosa (gota), podem ser evidenciadas, especialmente no primeiro dedo.Artelhos BAslCA . APObliqua lateralFatores Técnicos.Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversal. Dividir em três, no sentido transversal. Écran de detalhes, mesa de exame. Chassi digital - usar máscara de chumbo. Faixa de 50-60 kVp. Técnica e dose:Observação: Algumas rotinas de serviço incluem a centralização e a colimação para a radiografia de artelhos AP, de modo a incluir todos os artelhos e as porções distais dos metatarsos. A maioria inclui a centralização do artelho de interesse com colimação fechada para incluir apenas um dedo em cada lado do dedo em questão (Ver informações de pesquisas, p. 213).Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal ou sentado na mesa de exame; o joelho deve estar flexionado com a superfície plantar do pé repousando no chassi.Posição da Parte rnCentralizar e alinhar o eixo longitudinal does ) dedo(s) com o RC e o eixo longitudinal da porção do chassi que vai ser exposta.Assegurar que a(s) articulação (ões) MF(s) does) dedo(s) em questão está(ao) centralizada(s) com o RCRaio CentralRC com ângulo de 10 a 15° em direção ao calcâneo (RC perpendicular às

falanges ).Se uma cunha com inclinação de 15° for colocada sob o pé para alinhar emparalelo à parte e ao filme, então o RC está perpendicular ao chassi (Fig. 6.40).Centralizar o RC com a(s) articulação(ões) metatarsofalangianas (MF) em questão.Colimação Colimar os quatro lados com a área de interesse. Nas margens laterais incluir, no mínimo, parte dos dedos em cada lado does) dedo(s) em questão.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Dedo(s) de interesse e, pelo menos, a metade distal dos metatarsos devem ser incluídos.Posição: . Cada dedo deve ser separado sem sobreposição dos tecidos moles. O eixo longitudinal do pé alinhado ao eixo longitudinal da porção do filme a ser exposta. Não há rotação se as diáfises das falanges e a porção distal dos metatarsos aparecerem igualmente côncavas em ambos os lados. Aparecerá rotação quando um dos lados for mais côncavo que o outro. O lado de maior concavidade foi afastado do filme.*Colimação e RC: . As bordas da colimação devem estar visíveis nos quatro lados, com o centro (RC) direcionado para as articulações MFs de interesse, com pelo menos a metade distal dos metatarsos incluída.

Critérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente pode ser

evidenciada pelas margens corticais do osso nitidamente definidas e

trabéculas ósseas bem-detalhadas. . O contraste e a densidade ótimos

permitirão a visualização das margens corticais e das trabéculas ósseas,

além estruturas de tecidos moles.*McQuillen-Martensen K: Radiographic critiquf!, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

215-- MEMBRO INFERIORPatologia DemonstradaFraturas e/ou luxações das falanges dos artelhos em questão são demonstradas. Algumas patologias, como a osteoartrite e a artrite gotosa (gota), podem ser evidenciadas, especialmente no primeiro dedo.ArtelhosBÁSICAAPOblíqua lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversalDividir em três, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumbo . Faixa de 50-60 kVpTécnica e dose:

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.

Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal ou sentado na mesa de exame; o joelho deve estar flexionado com a superfície plantar repousando sobre o chassi.

Posição da Parte Centralizar e alinhar o eixo longitudinal does) dedo(s) com o RC e como eixo longitudinal da porção do chassi que vai ser exposta.Assegurar que a(s) articulação(ães) MF(s) does) dedo(s) em questão esteja(m) centralizada(s) com o RCRodar a perna e o pé medialmente, a 30-45° para o primeiro, segundo e terceiro dedos e lateralmente para o quarto e quinto dedos. (Ver pé em oblíqua para os graus corretos.)Usar um apoio radiotransparente a 45° sob a porção elevada do pé para impedir movimentos.]Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para a(s) articulação(ães) MF(s) em questão.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar os quatro lados com a área de interesse para incluir as falanges e pelo menos a metade dista! dos metatarsos. Nas margens laterais incluir no mínimo parte de um dedo de cada lado do dedo em questão.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Dedo(s) de interesse e, pelo menos, a metade distal

dos metatarsos devem ser incluídos, sem sobreposição.

Posição: O eixo longitudinal do pé alinhado ao eixo longitudinal da porção

do filme a ser exposta. A obliqüidade correta deve ser evidenciada pela

concavidade aumentada em um lado das diáfises e por sobreposição dos

tecidos moles dos dedos. As cabeças dos metatarsos devem parecer

lado a lado diretamente, sem sobreposição (ou com sobreposição mínima).'Colimação e RC: . As bordas da colimação devem estar visíveis nos quatro lados, com o centro (RC) direcionado para as articulações MFs de interesse. As articulações interfalangianas e MFs de interesse aparecem abertas, iindicando a localização correta do RCCritérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente pode ser evidenciada pelas margens corticais do osso nitidamente definidas e trabéculas ósseas bem-detalhadas. . O contraste e a densidade ótimos permitirão a visualização das margens corticais e das trabéculas ósseas, além das estruturas de tecidos moles.

*McQuillen-Martensen K: Radiagraphic critique, Philãdelphia, 1996, WB Saunders.

216- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA LATERAL –MÉDIO – LATERAL OU LÁTERO – MEDIAL: ARTELHOSPatologia DemonstradaFraturas e/ou luxações das falanges dos artelhos em questão são demonstradas. Algumas patologias, como a osteoartrite e a artrite gotosa (gota), Artelhos BAslCA APObHqua LateralFatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversalDividir em três, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumbo . Faixa de 50-60 kVpTécnica e dose:Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadasPosição do Paciente e da Parte Rodar a perna e o pé afetados medialmente (Iátero-medial) para o primeiro, segundo e terceiro dedos e lateralmente (médio-lateral) para o quarto e quinto dedos.Ajustar o chassi com o centro e alinhar o eixo longitudinal do artelho em questão com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que está sendo exposta.Assegurar que a articulação IF ou a articulação IFP em questão estejacentralizada com o Rc.Usar fita crepe, ataduras ou abaixador de língua para flexionar e separar os dedos não-afetados de modo a evitar a sobreposição.Raio CentralRC perpendicular ao chassi .RC direcionado para a articulação interfalangiana para o primeiro dedo e para a articulação interfalangiana proximal para o segundo ao quinto dedosDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimação fechada nos quatro lados ao dedo afetadoCritérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . As falanges dos artelhos em questão devem servistas na posição de perfil sem sobreposição de outros dedos, se possível. A unha do dedo deve ser vista na incidência lateral. (Quando a separaçãocompleta dos dedos não for possível, especialmente do terceiro ao quinto artelhos, pelo menos a falange distal deve estar separada e a falangeproximal visualizada através das estruturas sobrepostas.)Posição: . O eixo longitudinal do artelho está alinhado ao eixo longitudinal da porção do filme a ser exposta. . O perfil verdadeiro do artelho demonstrará uma maior concavidade na superfície anterior da falange distal e da superfície posterior da falange proximal. As superfícies opostas de cada falange aparecerão mais retificadas.*Colimação e RC: . As bordas da colimação devem estar visíveis nos quatro lados, com o centro (RC) direcionado para a articulação interfalangiana apropriada. . As articulações interfalangianas devem aparecer abertas. A articulação MF deve ser identificada mesmo em superposição.Critérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente pode ser evidenciada pelas margens corticais do osso nitidamente definidas e trabéculas ósseas bem-detalhadas. . O contraste e a densidade ótimos permitirão a visualização das margens corticais e das trabéculas ósseas, além de estruturas de tecidos moles.

*McQuillen-Martensen K: Rodiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.

217— MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA OBLIQUA AP – ROTAÇÃO MEDIAL OU LATERAL ARTELHOS

Patologia DemonstradaEssa incidência fornece urna melhor exibição da imagem dos ossos sesamóides na primeira articulação metatarsofalangiana para avaliar a extensão da lesão.

Artelhos ESPECIALAPOblíquaLateral

Observação: Uma incidência lateral do primeiro artelho em dorsiflexão também pode ser obtida para visualizar esses sesamóides.Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversalDividir em dois, se for realizar outra incidência no mesmo chassiÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 50-60 kVpTécnica e dose:

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito ventral; fomecer travesseiro para apoiar a cabeça e uma pequena esponja ou toalha dobrada sob a perna para maior conforto do paciente.Posição da Parte rnFlexionar dorsalmente o pé de modo que a superfície plantar forme um ângulo de 15 a 20° a partir do eixo vertical.Flexionar dorsalmente o primeiro artelho (grande artelho) e repousa-lo sobre o chassi para manter a posição.Assegurar que o eixo longitudinal do pé não está rodado; colocar sacos de areiaou outro suporte em ambos os lados do pé para evitar movimentos.Observação: Essa é uma posição desconfortável e, algumas vezes, dolorosa;não mantenha o paciente nessa posição por tempo maior que o necessário.Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado tangencialmente para a face posterior da primeira articulação metatarsofalangiana (dependendo da quantidade de dorsiflexão do pé, pode ser necessário inclinar ligeiramente o RC para uma incidência tangencial verdadeira)DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação fechada com a área de interesse. Incluir pelo menosas porções distais do primeiro, segundo e terceiro metatarsos em busca de possíveis sesamóides, mas com o RC na primeira articulação MF.Incidência alternativa: Se o paciente não puder tolerar a posição de decúbito ventral, pode ser realizada uma incidência reversa com o paciente em decúbito dorsal, usando uma longa tira de gaze para segurar os artelhos como mostrado. Mais uma vez, o RC é direcionado tangencialmente à face posterior da primeira articulação MF. Usar apoio para evitar movimentos. No entanto, essa não é uma posição de preferência, devido a DOF aumentada com ampliação e perda de definição concomitantes; essa opção só deve ser feita nos casos em que o paciente não puder tolerar o decúbito ventral.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Os sesamóides devem ser vistos alinhados, livres de sobreposição.Posição: . As bordas das margens das porções distais do primeiro ao terceiro metatarsos são vistas alinhadas, indicando a correta dorsiflexão do pé.Colimação e RC: . Pelo menos as três porções distais dos metatarsos devem estar incluídas no campo de colimação para possíveis sesamóides, com o centro do campo de colimação (considerando os quatro lados) (RC) direcionado para as porções posteriores da primeiraarticulação MF. A centralização e a angulação estão corretas se os sesamóides não estiverem sobrepostos por qualquer osso, com espaço aberto demonstrado entre os sesamóides e o primeiro metatarso.Critérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente pode ser evidenciada pelas margens corticais do osso nitidamente definidas e trabéculas ósseas bem-detalhadas. . O contraste e a densidade ótimos permitirão a visualização das margens corticais e das trabéculas ósseas, além das estruturas de tecidos moles, sem que os sesamóides apareçam superexpostos.

218- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP – PÊ (Incidência Dorsoplantar)Patologia DemonstradaLocalização e extensão de fraturas e alinhamento de fragmentos, anormalidades nos espaços articulares, derrames de tecidos moles e localização de corpos estranhos radiopacos são demonstrados

Pé básica APOblíqua Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinalDividir ao meio para AP e oblíquaÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 60 :t 5 kVp; ou 70-75 kVp e mAs reduzido para uma maior latitude de exposição, visando a uma densidade mais uniforme das falanges e dos ossos tarsaisTécnica e dose @ 70 kvp:

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; fornecer travesseiro para apoiar a cabeça; flexionar o joelho e colocar a superfície plantar (sola do pé) afetada sobre o chassi.

Posição da Parte E8Estender o pé (flexão plantar), mantendo a superfície plantar repousando plana e firmemente sobre o chassi.Alinhar e centralizar o eixo longitudinal do pé com o RC e com o eixo longitudinal daporção do chassi a ser exposta. (Use sacos de areia, se necessário, para evitar que o chassi deslize sobre a mesa de exame.)Se a imobilização for necessária, flexionar também o joelho contra lateral e encostar no joelho afetado para apoio.Raio CentralPosicionar o RC em um ângulo de 10° posteriormente (em direção ao calcanhar), RC perpendicular aos metatarsos (ver Observação abaixo).Direcionar o RC para a base do terceiro metatarso.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar as margens externas do pé nos quatro lados.Observação: Um arco plantar alto exige um ângulo maior que 15° e um arco baixo mais próximo a 5°, de modo a ficar perpendicular aosmetatarsos. Para corpos estranhos, o RC deve estar perpendicular ao chassi, sem angulação.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O pé, por inteiro, deve ser demonstrado, incluindo]as falanges, os metatarsos e o navicular, os cuneiformes e o cubóide.Posição: . O eixo longitudinal do pé deve estar alinhado com o eixo longitudinal da porção do filme a ser exposta. Não há rotação se for evidenciada uma distância praticamente igual do segundo até o quinto metatarsiano. Em geral, as bases do primeiro e do segundo metatarsos são separadas, mas as bases do segundo ao quinto aparecerão sobrepostas. O espaço articular entre o primeiro e o segundo cuneiformes deve ser demonstrado.

Colimação e RC: . O centro dos quatro lados do campo decolimação (RC) deve ser com a base do terceiro metatarso, com as bordas de colimação incluindo os tecidos moles circunvizinhos do pé. Geralmente, as articulações MFs devem parecer abertas. As articulações IFs podem aparecer parcialmente fechadas devido aos raios divergentes.Critérios de Exposição: . O contraste e a densidade ótimos se o paciente não tiver se movimentado permitirão a visualização nítida das margens corticais e da trama trabecular das falanges distal e das porções distais dos ossos do tarso até o tálus. (Ver a técnica com kVp mais alta para uma sensibilidade mais uniforme entre as falanges e os ossos do tarso.) . Os ossos sesamóides (se presentes) devem ser visualizados através da cabeça do primeiro metatarso.

219- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA OBLÍQUA AP- ROTAÇÃO MEDIAL PÉPatologia DemonstradaLocalização e extensão de fraturas e alinhamento de fragmentos, anormalidades nos espaços articulares, derrames de tecidos moles e localização de corpos estranhos radiopacos são demonstrados.Pé BAslCAAPOblíqua LateralObservação: Uma rotação lateral opcional pode ser solicitada para uma visão adicional dos tarsos mediais e da base do primeiro metatarso.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal (dividir ao meio para AP e oblíqua)Écran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 60 :!:: 5 kVp; ou 70-75 kVp para uma maior latitude de exposição, visando a uma densidade mais uniforme das falanges e dos ossos tarsais. Técnica e dose @ 70 kVp: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal ou sentado; flexionar o joelho, com a superfície plantar sobre a mesa de exame; girar ligeiramente o corpo na direção oposta do lado em questão.Posição da ParteAlinhar e centralizar o eixo longitudinal do pé com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi a ser exposta.Rodar medialmente o pé para colocar a superfície plantar a 30 a 40° emrelação ao plano do chassi (ver Observação abaixo). O plano geral da regiãodorsal do pé deve estar em paralelo com o chassi e perpendicular ao RCUsar um bloco de apoio radiotransparente a 45° para impedir o movimento.Usar sacos de areia, se necessário, para evitar que o chassi deslize sobrea mesa de exame.Raio CentralPosicionar o RC perpendicular ao chassi, direcionado para a base do

terceiro metatarsoDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimar as margens externas cutâneas do pé nos quatro lados.Observação: Algumas publicações sugerem apenas uma incidência oblíqua a 30° como rotina. Este livro recomenda uma maior obliqüidade, mais próxima de 40 a 45° para o pé com arco transverso de tamanho médio.Oblíqua lateral opcional:Rodar o pé lateralmente a 30° (uma menor angulação é necessária devi do ao arco natural do pé).Uma oblíqua lateral demonstrará melhor o espaço entre o primeiro e segundo metatarsos e entre o primeiro e segundo cuneiformes. O naviculartambém será bem visualizado na oblíqua lateral.Critérios Radiográficos (oblíqua medial)Estruturas Mostradas: . O pé, por inteiro, deve ser demonstrado, desdeas falanges distais até as porções posterior do calcâneo e proximal do tálus.Posição: O eixo longitudinal do pé deve estar alinhado com o eixo longitudinal da porção do filme a ser exposta. . A obliqüidade correta é demonstrada quando o terceiro ao quinto metatarsos estão livres de sobreposição. O primeiro e segundo metatarsos devem também estar livres de sobreposição, exceto a região da base. A tuberosidade na base do quinto metatarso é vista lateral e bem visualizada. . Os espaço .articulares em torno do cubóide e o seio do ttarso estão abertos e bem demonstrados quando o pé está com a obliqüidade correta.Colimação e RC: . O centro dos quatro lados do campo de colimação (RC) deve ser direcionado para a base do terceiro metatarso. O campo de colimação deve incluir os tecidos moles circunvizinhos do pé.Critérios de Exposição: . O contraste e a densidade ótimos se o paciente não tiver se movimentado permitirão a visualização nítida das margens corticais e da trama trabecular das falanges, dos metatarsos e dos tarsos.

220- MEMBRO INFERIORLATERAL – INCIDÊNCIAS MÉDIO-LATERAL OU LÁTERO - MEDIAL:PÊPatologia DemonstradaLocalização e grau do deslocamento anterior e posterior dos fragmentos de fratura, ou anormalidades nos espaços articulares, derrames de tecidos moles e localização de corpos estranhos radiopacos são demonstrados.Pé básica APOblíqua Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas) - pé menor ou 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) - pé maiorÉcran de detalhes, mesa de exameFaixa de 60 ::!:: 5 kVpTécnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral; fornecer travesseiro para descanso da cabeça.

Posição da Parte (Incidência Médio-lateral) EBFlexionar o joelho do lado afetado cerca de 45°; colocar a perna oposta atrásdo membro em questão para evitar super-rotação da perna afetada.Com cuidado, flexionar dorsalmente o pé, se possível, para ajudar o posicionamento para uma incidência lateral verdadeira do pé e tornozelo.Colocar um apoio sob a perna e o joelho, se necessário, para que a superfície plantar esteja perpendicular ao chassi. Evitar a super-rotação do pé.Alinhar o eixo longitudinal do pé com o eixo longitudinal do chassi (a menosque a colocação em diagonal seja necessária para incluir o pé por inteiro)Centralizar a região média da base dos metatarsos com o Rc.

Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para o cuneiforme médio (ao nível da base do terceiro metatarso)DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar as margens cutâneas externas do pé para incluir cerca de 1 polegada ou 2 a 3 cm proximais à articulação do tornozelo.

Incidência látero-medial alternativa: A incidência látero-medial pode serrealizada como uma incidência lateral alternativa. Ela pode ser mais desconfortável ou dolorosa para o paciente, mas pode ser mais fácil obter uma incidência verdadeira nessa posição.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O pé, por inteiro, deve ser demonstrado, bemcomo pelo menos 1 polegada ou 2,5 cm da extremidade distal da tíbia e fíbula. Os metatarsos estarão quase sobrepostos, e apenas a tuberosidade do quinto metatarso é vista lateralmente.Posição: . O eixo longitudinal do pé deve estar alinhado com o eixo longitudinal da porção do filme. . A lateral verdadeira é obtida quando a articulação tibiotalar estiver aberta, a porção distal da fíbula estiver sobreposta pela região posterior da tíbia e as porções distais dos metatarsos estiverem sobrepostas.Colimação e RC: . Todas as estruturas de tecidos moles, das falangesaté o calcâneo, devem estar incluídas no centro dos quatro lados do campo de colimação, com o centro (RC) direcionado para a região do cuneiforme media!.Critérios de Exposição: . O contraste e a densidade ótimos devem visualizar as bordas dos tarsos e metatarsos sobrepostos. . Nenhum movimento:margens corticais e tramas trabeculares do calcâneo e porções não sobrepostas de outros ossos dos tarsos devem parecer nitidamente definidas.

221- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP E PERFIL COM CARGA:PÊPatologia DemonstradaEssas incidências são úteis para demonstrar os ossos dos pés e mostrar a condição dos arcos longitudinais sob o peso total do corpo.PéESPECIALAP e perfil (com carga)Observação: Em geral, os perfis de ambos os pés são realizados para fins de comparação.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas) e 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas)Écran de detalhesFaixa de 65 :!: 5 kVpAP de ambos os pés

Proteção Proteger a área gonadal.

Posição da Parte e do RC rnObservação: Algumas rotinas para AP incluem incidências separadas de cada pé, realizadas com o RC centralizado para cada pé.AP:Realizar a radiografia com o paciente em posição ortostática, com o peso total do corpo bem distribuído em ambos os pés. Os pés devem estar apontados para a frente, paralelos entre si.Permitir ao RC uma angulação de 15° posteriormente, em direção ao ponto médio entre os pés ao nível da base dos metatarsos. Lateral: . O paciente deve permanecer na posição ortostática, com o peso distribuí do igualmente.O paciente deve ficar em pé sobre blocos de madeira colocados em cima de uma escadinha ou banqueta de madeira, adaptada à mesa de exame. Também pode ser usada uma caixa de madeira com um encaixe para o chassi. (É preciso que ela esteja em uma altura suficientemente grande do chão, de modo a ser possível descer o tubo de raios X com o feixe na posição horizontal.)Fornecer algum apoio ao paciente para lhe dar segurança.Apoiar o chassi verticalmente entre os pés, com o eixo longitudinal do péalinhado com o eixo longitudinal do chassi.Trocar o chassi e girar o paciente para a incidência lateral (perfil) do outropé, para comparação, após o primeiro perfil ser obtido. . Direcionar o RChorizontalmente, ao nível da base do terceiro metatarso. . DFoFi mínima de 0 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar com a(s) borda(s) does) pé(s).

Critérios Radiográficos

Estruturas Mostradas e Posição: . Para AP, a incidência mostra ambosos pés bilaterais desde os tecidos moles que circundam as falanges até a porção distal do tálus. . Para a lateral, todo o pé deve ser demonstrado e pelo menos 1 polegada ou 2 cm das porções distais da tíbia e da fíbula. .A porção distal da fíbula deve estar sobreposta à metade posterior da tíbia, e as superfícies plantar das cabeças dos metatarsos devem parecer diretamente sobrepostas se não houver rotação.

Colimação e RC: . AP, a angulação apropriada é demonstrada pelos espaços articulares tarsos metatársicos e visualização da articulação entre o primeiro e segundo cuneiformes. . As bases dos metatarsos devem estar ao centro do campo colimado (RC), cujos quatro lados devem incluir os tecidos moles circunjacentes do pé. . Para a lateral, o centro do campo de colimação (RC) deve estar ao nível da base do terceiro metatarso. . Os quatro lados da colimação devem incluir ostecidos moles das falanges até o calcâneo e da região dorsal até a superfície plantar, com aproximadamente 1 polegada ou 2 cm das porções distais da tíbia e da fíbula sendo demonstrados.Critérios de Exposição: . O contraste e a densidade ótimos devem visualizar os tecidos moles e as bordas ósseas dos tarsos e metatarsos sobrepostos. Astramas trabeculales ósseas devem estar nítidas.

222- MEMBRO INFERIORINFERIOR - CALCÃNEO

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 70 :!:: 5 kVpAumentar 8- 10 kVp para outras incidências do péTécnica e dose: em kV mAs Cu!. LM. Gan.

Patologia DemonstradaPatologias ou fraturas com deslocamento medial ou lateral podem ser demonstradas.CalcâneobásicaPlantodorsal (axial) lateral


Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbitodorsal ou sentado na mesa de exame, com a perna completamente estendida.

Raio CentralDirecionar o RC para a base do terceiro metatarso de modo a emergir ao nível logo abaixo do maléolo lateral.Inclinar o RC em um ângulo de 40° cefalicamente, a partir do eixolongitudinal do pé (que também pode ser de 40° partindo da posição vertical se o eixo longitudinal do pé estiver perpendicular ao chassi). (Ver Observação abaixo.)DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Posição da Parte Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixolongitudinal da porção do chassi que vai ser exposta.Rexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar estejaquase perpendicular ao chassi.Com uma atadura, fazer uma alça em torno do pé e solicitar ao paciente que a tracione gentil mas firmemente, para manter a superfície plantar o mais próximo do perpendicular possível ao chassi. (Não mantenha o paciente nessa posição além do tempo necessário, pois pode ser muito desconfortável.)Colimação Colimação fechada com a região do calcâneo.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O calcâneo, por inteiro, deve ser visualizado,desde a tuberosidade, posteriormente, até a articulação talocalcânea, anteriormente.Posição: . Sem rotação; a porção do sustentáculo do tálus deve aparecer no perfil medialmente.Colimação e RC: . O RC e o centro do campo de colimação devem estar a meio caminho entre o maléolo lateral distal e o sustentáculo do tálus.Com o pé na flexão apropriada de 90°, o alinhamento correto e a angulação do RC são evidenciados por um espaço articular talocalcâneo aberto, sem distorção da tuberosidade calcânea.Observação: A angulação do RC deve ser aumentada se o eixo longitudinal da superfície plantar não for perpendicular ao chassi.Critérios de Exposição: . O contraste e a densidade ótimos se o paciente não tiver se movimentado demonstrarão as bordas ósseas e as tramas trabeculares nitidamente e, pelo menos, fracamente visualizarão a articulação talocalcânea sem superexposição da tuberosidade distal.

223-- MEMBRO INFERIORLATERAL – INCIDÊNCIA MÉDIO LATERAL: MEMBRO INFERIOR - CALCÂNEO

Patologia DemonstradaSerá demonstrada qualquer lesão óssea envolvendo o calcâneo, o tálus e a articulação talocalcânea, bem como a extensão e o alinhamento das fraturas.Calcâneo BAslCAPlantodorsal Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumbo Faixa de 60 +/- 5 kVpTécnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica para proteger as gônadas.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, o lado afetado para baixo. Fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça. Flexionar o joelho do membro afetado cerca de 45°; colocar a perna oposta atrás do membro a ser radiografado.

Posição da Parte E8Centralizar o calcâneo com o RC e com a porção do chassi sem máscara,com o eixo longitudinal do pé paralelo ao plano do chassi.Colocar um suporte sob o joelho e a perna, se necessário, para posicionar a superfície plantar perpendicular ao chassi.Posicionar o tornozelo e o pé para uma lateral verdadeira, o que coloca o maléolo lateral cerca de 1 cm posterior ao maléolo media!.Flexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar estejaem ângulo reto com a perna.

Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado a um ponto localizado 2,5cm inferior ao maléolo medialDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar com as áreas cutâneas externas para incluir a articulação do tornozelo proximamente e todo o calcâneo.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O calcâneo, lateral com o tálus, as porções distais da tíbia e da fíbula demonstradas superiormente; o navicular, o espaço articular aberto do calcâneo e o cubóide, demonstradosdistalmente.Posição: . Sem rotação, como evidenciado pelas porções sobrepostas do tálus, articulação talocalcânea aberta e o maléolo lateral sobreposto à metade posterior da tíbia e do tálus. O seio do tarso e o espaço articular calcaneocubóide devem parecer abertos. Colimação e RC: . O RC e o centro do campo de colimação devem estar cerca de 1 polegada ou 2,5 cm distais à extremidade do maléolo lateral, como observado através do tálus. . Os quatro lados da colimação devem incluir a articulação do tornozelo proximamente e a articulação talonavicular e a base do quinto metatarso anteriormente. Critérios de Exposição: . A exposição ideal visualizará algum tecido mole e porções mais densas do calcâneo e do tálus. O contorno da porção distal da tíbia deve aparecer fracamente através do tálus. As tramas trabeculares aparecerão claras e nítidas, indicando que não houve movimento.

224-- MEMBRO INFERIOR INCIDÊNCIA AP : TORNOZELOPatologia DemonstradaQuaisquer lesões ou doenças ósseas envolvendo a articulação do tornozelo, as porções distais da tíbia e da flbula e as porções proximais do talo e do quinto metatarso são evidenciadas. (A porção lateral do espaço articular do tornozelo não deve aparecer aberta nessa incidência - ver Incidência do encaixe na p. 225.)Tornozelo BaslCAAPEncaixe do tornozeloAP (15°)Obliqua (45°)Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 60 :!: 5 kVpTécnica e dose:


Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; colocar um travesseiro para apoiar a cabeça; as pernas do paciente devem estar totalmente estendidas.

Posição da Parte 8:3Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e o eixo longitudinalda porção do chassi que será exposta.Não forçar a dorsiflexão do pé para permitir que ele permaneça em sua posiçãonatural (ver Observação 1 abaixo).Ajustar o pé e o tornozelo para uma incidência AP verdadeira. Certificar-sede que a perna não esteja rodada. A linha interrnaleolar não estará paralela aochassi (ver Observação 2 abaixo).

Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para um ponto médio entre osmaléolosDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar com as margens cutâneas laterais, incluir a metade proximal dos metatarsos e as porções distais da tíbia e fíbula.Observação 1 : A dorsiflexão forçada do pé pode ser dolorosa e acarretar uma lesão adicional.Observação 2: Os rnaléolos não terão a mesma distância do chassi em uma posição anatômica com uma incidência AP verdadeira. (O maléolo lateral estará cerca de 15° mais posterior.) Por isso, a porção lateral da articulação do encaixe do tornozelo não deve aparecer aberta. Se essa porção da articulação do tornozelo de fato aparecer aberta em AP verdadeira,isso pode sugerir um afastamento do encaixe do tornozelo devido aruptura de ligamentos.*

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: o Os terços distais da tíbia e da fíbula, os maléoloslateral e medial, o tálus e a rnetade proximal dos rnetatarsos devem ser demonstrados.Posição: o eixo longitudinal da perna deve estar alinhado com o campo de colimação e com o Rc. o Sem rotação se a articulação do encaixe do tornozelo rnedial estiver aberta e a lateral, fechada. Existe alguma sobreposição da porção dista! da fíbula pela porção distal da tlbia e pelo tálus.Colimação e RC: o RC e o centro do campo de colimação devem estar na articulação tibiotalar em urn ponto médio entre os maléolos medial e lateral. o Os quatro lados da colimação devem incluir o terço distal da perna até a metade proximal dos metatarsos. Todos os tecidos moles circunvizinhos devem também estar incluídos.Critérios de Exposição: o A exposição ideal, sem movimento,demonstrará bordas ósseas e tramas trabeculares claras. o tálus deve estar penetrado o suficiente para demonstrar as margens corticais e as trabéculas ósseas. As estruturas de tecidos moles também devem estar visíveis.

*Frank ED et ai: Maya Clinie: Radiagraphy 01 lhe ankle martise, Radial Technal 62(5):354359,1991.

225-- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP DO ENCAIXE DO TORNOZELO- ROTAÇÃO MEDIAL DE 15 A 20”

Patologia DemonstradaEssa incidência é particularmente útil na avaliação de patologias que envolvem toda a articulação do encaixe do tornozelo* e a porção proximal do quinto metatarso, um local comum de fratura.tTornozeloBÁSICAAPEncaixe do tornozelo AP (15")Oblíqua (45°)lateralFatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 em (10 x 12 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 60 :!: 5 kVpTécnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica.Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; colocar travesseiro sob a cabeça do paciente; as pernas devem estar completamente estendidas.Posição da Parte Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que será exposta.Não flexionar o pé dorsalmente, mas permitir que ele permaneça na posição(de flexão plantar) naturalmente estendido (permite a visualização da base doquinto metatarso, um local comum de fratura).tRodar internamente toda a perna e o pé cerca de 15 a 20° até que a linhaintermaleolar fique paralela ao chassi.Colocar um apoio contra o pé, se necessário, para evitar movimento.Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para um ponto médio entre os maléolosDFoFi mínima de 40 polegadas (100 em)Colimação Colimar com as margens cutâneas laterais, incluir a porção proximal dos metatarsos e as porções distais da tíbia e fíbula.Observações: Essa posição não deve servir como substituto para a incidência AP ou a posição oblíqua de tornozelo e, sim, como uma incidência do tornozelo em separado, realizada rotineiramente, quando diante de uma entorse ou um traumatismo potencial na articulação do tornozelo.Essa também é urna incidência comum realizada durante a redução cirúrgica do tornozelo a céu aberto.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: Os terços distais da tíbia e da fíbula, o platô tibialenvolvendo a epífise, se presente, os maléolos lateral e medial, o tálus e a metade proximal dos metatarsos devem ser demonstrados. . Toda a articulação do encaixe do tornozelo deve estar aberta e bem-visualizada.(Um espaço de 3-4 mm sobre toda a superfície talar é normal. Uma abertura 2 mm maior é anormal.)tPosição: A obliqüidade apropriada para as radiografias do encaixe dotornozelo é evidenciada pela demonstração das articulações lateral e media I do tornozelo abertas com os maléolos demonstrados no perfil. Apenas uma sobreposição mínima deve existir na articulação tibiofibular distal.Colimação e RC: O centro dos quatro lados do campo de colimação deve estar na linha média da articulação do tornozelo, com um terço distal da perna com as metades proximais dos metatarsos incluídas. Todas as estruturas de tecidos moles também devem ser demonstradas.Critérios de Exposição: A ausência de movimento do paciente é demonstrada pelos nítidos contornos ósseos e das tramas trabeculares.A exposição ideal deve demonstrar as estruturas de tecidos moles e também uma densidade suficiente do tálus e das porções distais da tíbia e da fíbula.

*Frank ED et ai: Mayo Clinic: Radiography of lhe ankle mortise, Radiol Techna/62(5): 354359, 1991tManaster BJ: Handboaks in radiolagr, skeletal radialagy, ed 2, SI. louis, 1997, Year Book.

226- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA OBLIQUA AP- ROTAÇÃO BMEDIAL A 45°: TORNOIELO

Patologia DemonstradaPatologias incluindo possíveis fraturas envolvendo a articulação tibiofibular distal, a porção dista I da fíbula e o maléolo lateral, bem como a base do quinto metatarso.TornozelobásicaAPEncaixe do tornozelo AP (15°)Obliqua (45")lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumboFaixa de 60 +/-5 kVpTécnica e dose:


Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; colocar travesseiro sob a cabeça do paciente; as pernas devem estar completamente estendidas (pequenos sacos de areia ou outro suporte sob o joelho aumentam o conforto do paciente).

Posição da Parte Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal da porção do chassi que será exposta.Se as condições do paciente permitirem, flexionar o pé dorsalmente, senecessário, de modo que a superfície plantar esteja pelo menos a 80-85°do chassi (10 a 15° a partir do eixo vertical). Ver obsevação abaixo.Rodar a perna e o pé internamente a 45° (similar à posição do encaixedo tornozelo).

Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para um ponto médio entre osmaléolosDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar com as margens cutâneas laterais, incluir as porções distais da tíbia e fíbula e a porção proximal dos metatarsos (ver Observação abaixo).Observação: Se o pé estiver estendido ou em flexão plantar mais de 10 ou 15° a partir do eixo vertical, o calcâneo estará sobreposto ao maléolo medial nessa oblíqua a 45°, encobrindo assim uma importante área de interesse.A base do quinto metatarso (um local comum de fratura) será demonstrada nessa posição e deve estar incluída no campo de colimação.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O terço distal da perna, os maléolos, o tálus e ametade proximal dos metatarsos devem ser visualizados.Posição: . Urna incidência oblíqua medial a 45° mostrará a articulação tibiofibular distal aberta, sem nenhuma sobreposição ou com urna sobreposição mínima apenas no indivíduo de porte médio. . A articulação do maléolo lateral com o tálus não deve mostrar nenhuma (ou apenas discreta) sobreposição, mas o maléolo media I e o tálus estarão parcialmente sobrepostos.Colimação e RC: . A articulação do tornozelo deve estar no centro dos quatro lados do campo de colimação, com o terço distal da perna até as metades proximais dos metatarsos e tecidos moles circunvizinhos incluídos.Critérios de Exposição: . As margens ósseas e os padrões trabeculares devem estar definidos nitidamente na imagem se não tiver ocorrido movimento. . O tálus deve estar suficientemente penetrado para demonstrar as trabéculas, e as estruturas de tecidos moles devem tambémestar evidenciadas. .

227--MEMBRO INFERIORLATERAL – INCIDÊNCIA MÉDIO- LATERAL (OU LÁTERO - MÉDIAL): TORNOZELO

Patologia DemonstradaEssa incidência é útil na avaliação de fraturas, luxações e derrames articulares associados a outras patologias que acometem as articulações.TornozelobásicaAPEncaixe do tornozelo AP (15°)Oblíqua (45°)Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumbo Faixa de 60 :t 5 kVpTécnica e dose:Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica.Posição do Paciente: Colocar o paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça; flexionar o joelho do membro afetado cerca de 45°; colocar a perna oposta atrás do membro a ser radiografado para evitar super-rotação.Posição da Parte (Incidência Médio-lateralCentralizar a articulação do tornozelo com o RC e com a porção dochassi a ser exposta.Colocar um suporte sob o joelho, se necessário, para adequar a pernae o pé em uma posição lateral verdadeira.Flexionar o pé dorsalmente, de modo que a superfície plantar estejaem ângulo reto com a perna ou ao máximo que o paciente puder tolerar; não forçar. (Isso ajudará a manter a posição lateral verdadeira.)Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para o maléolo medial DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)

Colimação Colimar de modo a incluir as porções distais da tíbia e da fíbula e a região metatársica média.

Incidência látero-medial alternativa (Fig. 6.87): Essa lateral pode ser realizada no lugar da incidência médio-lateral, mais comumente preferida.(Essa posição é mais desconfortável para o paciente, mas torna mais fácil a obtenção de uma lateral verdadeira.)Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: O terço distal da tíbia e da fíbula, com a porção distal da fíbula sobreposta pela porção distal da tíbia, tálus e calcâneo, aparecerão na incidência lateral. A tuberosidade do quinto metatarso, o navicular e o cubóide também devem ser visualizados.Posição: A ausência de rotação é evidenciada pela porção distal da fíbula sendo sobreposta pela metade posterior da tíbia. A articulação tibiotalar estará aberta com um espaço articular uniforme.Colimação e RC: O centro dos quatro lados do campo de colimação (RC) deve estar na linha média da articulação do tornozelo. O campo de colimação deve incluir o terço distal da perna, o calcâneo, a tuberosidade do quinto rnetatarso e as estruturas de tecidos moles circunjacentes.Critérios de Exposição: . A ausência de movimento do paciente édemonstrada pelos nítidos contornos ósseos e das tramas trabeculares. O maléolo lateral deve ser visualizado através da porção dista! da tíbia e do tálus, e os tecidos moles devem ser evidenciados para avaliação de derrame articular.

228--- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP FORÇADAS: TORNOZELOPosições de Inversão e de EversãoAdvertência: Proceda com o máximo cuidado ao manipular um paciente com lesão.

Patologia DemonstradaPatologias envolvendo luxação da articulação do tornozelo devido a estiramento ou rotura de ligamento

Fatores Técnicos Tamanho do filme-24x30cm(10x 12 polegadas)Dividir ao meio, em sentido transversalÉcran de detalhes, mesa de exameChassi digital - usar máscara de chumbo Faixa de 60 :t 5 kVpTécnica e dose:TornozeloESPECIALAP forçada

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal do paciente. Fornecer luvas e escudo de chumbo à pessoa que aplicará a manobra, se as posições forçadas forem executadas durante as exposições.

Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal; fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça; a perna deve estar totalmente esticada com apoio sob o joelho.

Posição da Parte Centralizar e alinhar a articulação do tornozelo com o RC e com o eixo longitudinal do chassi que será exposto.Flexionar o pé dorsalmente o mais próximo possível a formar um ângulo reto com a perna.Aplicar a pressão com a perna e o tornozelo na posição para AP verdadeira, sem rotação, enquanto toda a superfície plantar é girada medialmente para a inversão e lateralmente para a eversão (ver Observação adiante).

Raio CentralRC perpendicular ao filme, orientado para um ponto médio entre osmaléolosDFoFi mínima de 40 polegadas (100 em)

Colimação Colimar com as áreas cutâneas externas, para incluir as porções proximais dos metatarsos e distais da tíbia e da fíbula.Observação: Um médico ou outro profissional de saúde deve estar presente para segurar o pé ou o tornozelo nessas incidências forçadas (ou para firmar na posição com pesos) ou para manter o paciente nessa posição com uma atadura comprida fazendo uma alça em torno da planta do pé. Se essa manobra for muito dolorosa para o paciente, anestesia local pode ser aplicada pelo médico.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas e Posição: o Vê-se a articulação do tornozelopara pesquisa de separação articular e rotura ou estiramento ligamentar. O aspecto do espaço articular varia bastante conforme a gravidade da lesão ligamentar.Colimação e RC: o A porção média da articulação do tornozelo deve estar no centro do campo colimado (RC).Critérios de Exposição: o Se os padrões trabeculares e as margens ósseas estiverem bem definidos, não houve movimento do paciente. A exposição ótima permite a visualização dos tecidos moles, dos maléolos lateral e medial, do tálus e das porções distais da tíbia e da fíbula.

229- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP: PERNA

Patologia DemonstradaPatologias envolvendo fraturas, corpos estranhos ou lesões ósseasPernaAPlateral

Fatores TécnicosTamanho do filme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), dividido ao meio, em sentido longitudinal (ou em diagonal, que demandará uma DFoFi mínima de 44 polegadas ou 110 cm)Écran de detalhes, mesa de exame Faixa de 70 ::+: 5 kVpPara fazer um melhor uso do efeito anódico, colocar o joelho no pólo catódico do feixe de raios XTécnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal;fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça; a perna deve estar totalmente esticada.Posição da Parte Ajustar a pelve, o joelho e a perna para uma incidência AP verdadeira, sem rotação.Colocar sacos de areia contra o pé, se necessário, para estabilização, e flexionaro pé dorsalmente a 90° com a perna, se possível.Certificar-se de que tanto a articulação do tornozelo quanto à do joelho estejama 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) das extremidades do filme (de modo que os raios).divergentes não "joguem" nenhuma das duas articulações para fora do filme).Para a maioria dos pacientes adultos, a perna deve ser colocada no sentido diagonal (canto a canto) em um chassi de 35 x 43 cm para garantir que ambas as articulações estejam incluídas. (Além disso, se necessário, um segundo chassi menor pode ser usado para obter uma imagem da articulação mais próxima do local da lesão.)Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para o ponto médio da pernaDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm); pode aumentar para 44 a 48 polegadas (110 a 120 cm) com o fim de reduzir a divergência do feixe de raios X e de incluir uma parte maior do corpo (aumentar o mAs de acordo)Colimação Colimar os dois lados com as margens da pele, com colimação completa nas extremidades das bordas do chassi para incluir o máximo possível das articulações do joelho e do tornozelo.Exame alternativo de acompanhamento de rotina: A rotina para exames de acompanhamento dos ossos longos em alguns serviços de radiologia é incluir apenas a articulação mais próxima do local da lesão e colocar essa articulação a um mínimo de 2 polegadas (5 cm) de distância da extremidade do filme para melhor demonstração dessa articulação. Todavia, para exames iniciais, é especialmente importante quando a lesão se localiza na porção distal da perna para também incluir a área da articulação tibiofibular proximal, devido à ocorrência comum de uma segunda fratura nesse local. Para muitos pacientes de grande porte, uma segunda incidência AP do joelho e da porção proximal da perna pode ser necessária em um filme menor.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . A tíbia e a fíbula, por inteiro, devem estar incluídas, com as articulações do joelho e do tornozelo demonstradas em um (ou dois, se necessário) filme(s). (A exceção é a rotina alternativa nos exames de acompanhamento.)Posição: . A ausência de rotação é evidenciada pela demonstração dos côndilos femoral e tibial de perfil, com a eminência intercondiliana centralizada dentro da fossa intercondiliana. . Alguma sobreposição da fíbula e da tíbia será visível em ambas as extremidades, proximal e distal. Colimação e RC: . As bordas de colimação laterais fechadas devem estar visíveis, mas apenas bordas mínimas (ou nenhuma) devem estar visíveis nas extremidades para maximizar a visualização de ambas as articulações. A divergência do feixe de raios X fará com que os espaços articulares do joelho e tornozelo estejam, na maioria das vezes, fechados.Critérios de Exposição: . O uso correto do efeito anódico resultará em uma imagem com uma densidade quase igual em ambas as extremidades do chassi. . A ausência de movimento do paciente é evidenciada pelas nítidas margens corticais e padrões trabeculares. O contraste deve ser suficiente para visualizar os tecidos moles e as tramas trabeculares ósseas em ambas as extremidades da tíbia.

230- MEMBRO INFERIORPERFIL – INCIDÊNCIA MÉDIO LATERAL: PERNA – TÍBIA E FÍBULAPatologia DemonstradaLocalização de lesões e corpos estranhos, além de determinação da extensão e do alinhamento de fraturas.PernaAPLateralFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), dividido ao meio, em sentido longitudinal (ou diagonal, o que demandará uma DFoFi mínima de 44 polegadas ou 110 cm)Écran de detalhes, mesa de exameFaixa de 70 :!: 5 kVpPara fazer um melhor uso do efeito anódico, colocar o joelho no pólo catódico do feixe de raios X . Técnica e dose:Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; a perna oposta deve estar colocada atrás da perna afetada e apoiada por um travesseiro ou sacos de areia.Posição da Parte Flexionar o joelho cerca de 45° e se certificar de que a perna esteja em umaposição de perfil verdadeiro. (O plano da patela deve estar perpendicular ao chassi.)Certificar-se de que tanto a articulação do tornozelo quanto a do joelho estejama 1 a 2 polegadas (3 a 5 crn) das extremidades do filme (de modo que os raiosdivergentes não "joguem" nenhuma das duas articulações para fora do filme).Para a maioria dos pacientes adultos, a perna deve ser colocada no sentido diagonal (de ângulo a ângulo) em um filme de 35 x 43 cm (14 x 17 cm) para garantir que as duas articulações estejam incluídas. (Além disso, se necessário, um segundo filme menor pode ser usado para obter uma imagem da articulação mais próxima do local da lesão.)Raio CentralRC perpendicular ao chassi, direcionado para o ponto médio da pernaDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm); pode aumentar para 44 ou 48 polegadas (110 a 120 cm) com o fim de reduzir a divergência do feixe de raios X e para incluir uma parte maior do corpo (aumentar o mAs de acordo)Colimação Colimar ambos os lados com as margens da pele, com colimação completa nas extremidades das bordas do chassi a fim de incluir o máximo possível das articulações do joelho e do tornozelo.Exame alternativo de acompanhamento de rotina: A rotina para exames de acompanhamento dos ossos longos em alguns serviços de radiologia é incluir apenas a articulação mais próxima do local da lesão e colocar essa articulação a um mínimo de 2 polegadas (5 cm) de distância da extremidade do chassi para melhor demonstração dessa articulação. Todavia, para exames iniciais, é especialmente importante quando a lesão se localiza na porção distal da perna para também incluir a porção proximal da articulação tibiofibular, devido à ocorrência comum de uma segunda fratura nesse local.Lateral transversal à mesa: Se o paciente não puder ser girado, essa radiografia pode ser obtida transversalmente à mesa, com o chassi colocado entre as pernas. Colocar um suporte sob a perna lesada para centraliza-la com o chassi e direcionar o feixe horizontal para a parte lateral do paciente.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . A tíbia e a fíbula, por inteiro, devem estar incluídas, com as articulações do joelho e do tornozelo demonstradas em um (ou dois, se necessário) filme(s). (A exceção é a rotina alternativa nos exames de acompanhamento.)Posição: . Uma lateral verdadeira da tíbia e da fíbula, sem rotação,demonstrará a tuberosidade tibial alinhada, uma parte da cabeça proximal da fíbula sobreposta pela tíbia, e um contorno da porção distal da fíbula é visibilizado através da metade posterior da tíbia. As bordas posteriores dos côndilos femorais devem parecer sobrepostas.

Colimação e RC: . As bordas de colimação laterais fechadas devem estar visíveis, mas apenas bordas mínimas (ou nenhuma) devem estar visíveis nas extremidades para maximizar a visualização de ambas as articulações. Critérios de Exposição: . Uma boa densidade de exposição se o paciente não tiver se movimentado resultará na nítida visualização das tramas trabeculares e das bordas de toda a tíbia e fíbula. . O uso correta do efeito anódico resultará em uma imagem com uma densidade quase igual em ambas as extremidades da imagem. . O contraste e a densidade devem ser suficientes pata visualizar os tecidos moles e as tramas trabeculares ósseas.

231- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AP: JOELHO

Patologia DemonstradaQuaisquer fraturas, lesões ou alterações ósseas secundárias a doenças articulares degenerativas envolvendo a porção distal do fêmur, a porçãoproximal da tíbia e da fíbula, a patela e a articulação do joelho podem ser visualizadas nessa incidência AP.JoelhoBÁSICAAPOblíqua (medial e lateral) Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade ou Bucky > 10 cm (70 :!: 5 kVp)Écran, mesa de exame> 10 cm (65 :!: 5 kVp)Técnica e dose:

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal sem rotação da pelve; fornecer travesseiro para descanso da cabeça; a perna deve estar completamente estendida.

Posição da Parte E8Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha média da mesaou do chassi.Rodar a perna internamente, 3° a 5° para AP do joelho verdadeira (ou até que alinha interepicondiliana esteja paralela ao plano do chassi).Colocar sacos de areia no pé e tornozelo para os estabilizar, se necessário.

Raio CentralAlinhar o RC em paralelo ao platô tibial; para paciente de porte médio, o RCfica perpendicular ao chassi (ver Observação adiante).Direcionar o RC a um ponto localizado 1/2 polegada ou 1,25 cm distal aoápice da patela.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar ambos os lados com as margens cutâneas nas extremidades das bordas do chassi.

Observação: Uma recomendação sugeri da para determinar se o RC está paralelo ao platô tibial para abrir o espaço articular é medir a distância entre ElAS e a mesa de exame para determinar o ângulo do RC, como se segue:*< 19 cm, 3 a 5° caudal (coxas e nádegas pequenas) 19-24 cm, ângulo de 0° (coxas e nádegas médias) > 24 cm, 3 a 5° cefálicos (coxas e nádegas grandes)

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . As porções distal do fêmur e proximal da tíbia e da fíbula são mostradas. . O espaço articular femoro tibial deve estar aberto com as facetas articulares da tíbia visualizadas na extremidade com uma área de superfície mínima visualizada.Posição: . A ausência de rotação é evidenciada pela aparência simétrica dos côndilos femoral e tibial e do espaço articular. . A metade proximal da face medial da cabeça da fíbula deve estar sobreposta pela tíbia. . A eminência intercondiliana será visualizada no centro da fossa intercondiliana.Colimação eRC: . O campo de colimação (RC) deve estar alinhado com o eixo longitudinal do chassi. . O centro do campo de colimação (RC) deve estar direcionado para a região média do espaço articular.Critérios de Exposição: . A exposição ideal visualizará o contorno da patela através da porção distal do fêmur, e a cabeça e o colo da fíbula não aparecerão superexpostos. . Não devem existir sinais de movimento; as tramas trabeculares de todos os ossos devem estar visíveis e aparecer nítidas. Os detalhes dos tecidos moles devem estar visíveis.

*Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space, Radial Techna/64(1 ):1923, 1992.

232--MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA OBLÍQUA AP – ROTAÇÃO MEDIAL (INTERNA): JOELHO

Patologia DemonstradaPatologias envolvendo as articulações tíbio fibular e tibiofemoral joelho) proximais, bem como fraturas, lesões e alterações ósseas secundárias a doenças articulares degenerativas, especialmente nas faces anterior e medial ou posterior e lateral do joelho.Observação: Uma rotina comum consiste em fazer oblíquas com rotação medial e lateral do joelho. Quando se opta por uma oblíqua com uma única rotação, estaé mais comumente a interna.JoelhoBÁSICAAPOblíqua (medial e lateral) Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade ou Bucky > 10 cm (70 ::!: 5 kVp)Écran, mesa de exame < 10 cm (65 ::!: 5 kVp) Técnica e dose: em


Posição do Paciente: Realizar a radiografia com o paciente em semidecúbito dorsal com todo o corpo e a perna rodados parcialmente para fora do local de interesse; colocar apoio sob o quadril elevado; fornecer travesseiro para descanso da cabeça.

Posição da Parte Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha médiada mesa ou do filme.Rodar a perna internamente a 45°. (A linha interepicondiliana deveestar a 45° em relação ao plano do filme.)Se necessário, estabilizar o pé e o tornozelo com sacos de areia.

Raio CentralAngular o RC a 0° para paciente de porte médio (ver AP do Joelho).Direcionar o RC para o ponto médio do joelho, a um nível de 1/2polegada (1,25 em) distal do ápice da patela.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar ambos os lados com as margens cutâneas, com colimação total nas extremidades das bordas do filme, para incluir ao máximo o fêmur, a tíbia e a fíbula.Observação: Os termos posições oblíquo medial (interno) ou oblíquo lateral (externo) referem-se ao sentido da rotação da superfície anterior ou patelar do joelho. Isso é verdadeiro para descrições das incidências oblíquas AP ou PA.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . As porções distal do fêmur e proximal da tíbia eda fíbula com a rateia sobrepondo o côndilo femoral media I são mostradas.Os côndilos laterais do fêmur e da tíbia são bem demonstrados, e os espaços articulares medial e lateral do joelho aparecem desiguais.Posição: . A obliqüidade apropriada da parte demonstrará a articulação tibiofibular proximal aberta, com os côndilos laterais do fêmur e da tíbia vistos de perfil.A cabeça e o colo da fíbula serão visualizados sem sobreposição, e aproximadamente metade da patela deve ser visualizada livre da sobreposição do fêmur.Colimação e RC: . O RC e o centro do campo de colimação devem estar direcionados para o espaço articular femorotibial joelho).Critérios de Exposição: . A exposição ideal se o paciente não tiver se movimentado deve visualizar os tecidos moles na região da articulação do joelho, e as tramas trabeculares de todos os ossos devem aparecer claras e nítidas. As áreas da cabeça e do colo da fíbula não devem aparecer superexpostas.

233- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA OBLIQUA AP – ROTAÇAO LATERAL (EXTERNA): JOELHOPatologia DemonstradaPatologias envolvendo a articulação tibiofemoral joelho), bem como fraturas, lesões e alterações ósseas secundárias a doenças articulares degenerativas, especialmente nas faces anterior e media I ou posterior e lateral do joelho.JoelhobásicaAPOblíqua (medial e lateral) lateralObservação: Uma rotina comum nos serviços de radiologia consiste em fazer oblíquas com rotação medial e lateral do joelho. No caso de apenas uma oblíqua ser recomendada como rotina, a mais comum é a oblíqua com rotação interna (ver p. 232).

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade ou Bucky > 10 cm (70 2: 5 kVp)Écran, mesa de exame < 10 cm (65 2: 5 kVp) Técnica e dose:


Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente na posição de semidecúbito dorsal, com todo o corpo e a perna rodados parcialmente para fora do local de interesse; colocar apoio sob o quadril elevado; fornecer travesseiro para descanso da cabeça.

Posição da Parte Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha médiada mesa ou do filme.Rodar a perna externamente a 45°. (A linha interepicondiliana deveestar a 45° em relação ao plano do filme.)Se necessário, estabilizar o pé e o tornozelo com sacos de areia.

Raio CentralAngular o RC a 0° para paciente de porte médio (ver AP do Joelho).Direcionar o RC para o ponto médio do joelho, ao nível de 1/2polegada (1,25 em) distal do ápice da patela.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar ambos os lados com as margens cutâneas, com colimação total nas extremidades das bordas do chassi para incluir ao máximo o fêmur, a tíbia e a fíbula.Observação: Os termos posições oblíquo medial (interno) ou oblíquo lateral (externo) referem-se ao sentido da rotação da superfície anterior ou da patela do joelho. Isso é verdadeiro para descrições das incidências oblíquas AP ou PA.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . As porções distal do fêmur e proximal da tíbia eda fíbula com a pateta sobrepondo o côndilo femorallateral são mostradas.Os côndilos mediais do fêmur e da tíbia são demonstrados de perfil. Posição: A obliqüidade apropriada da parte demonstrará a porção proximal da fíbula sobreposta pela porção proximal da tíbia, os côndilos mediais do fêmur e a tíbia vistos de perfil. Aproximadamente metade da pateta deve ser vista livre de superposição pelo fêmur.Colimação e RC: O espaço articular femorotibial joelho) é o centro do campo colimado.Critérios de Exposição:A exposição ideal deve visualizar os tecidos moles na região da articulação do joelho, e as tramas trabeculares de todos os ossos devem parecer claras e nítidas. A técnica deve ser suficiente para demonstrar a cabeça e o colo da fíbula através da tíbia sobreposta.

234- MEMBRO INFERIORPERFIL – INCIDÊNCIA MÉDIO- LATERAL: JORLHO

Patologia DemonstradaFraturas, lesões e anormalidades do espaço articularJoelho BÁSICAAPOblíqua lateral

Fatores Técnicoso Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10polegadas), em sentido longitudinalo Grade ou Bucky > 10 cm (70 :t 5 kVp)o Écran, mesa de exame < 10 cm (65 :t 5 kVp) Técnica e dose :Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo; fornecer travesseiro para descanso da cabeça; fornecer apoio para o joelho do membro oposto colocado atrás do joelho que está sendo imaginado para evitar super-rotação,

Posição da Parte o Ajustar a rotação do corpo e da perna até que o joelho esteja na posição de lateral verdadeira (epicôndilos femorais diretamente sobrepostos e o plano da patela perpendicular ao plano do chassi).Flexionar o joelho 20 a 30° (ver Observação 1, abaixo).Alinhar e centralizar a perna e o joelho com o RC e com a linha média da mesa ou do chassi.

Raio CentralO ângulo do RC é de 5° a 7° eefalieamente (ver Observação 2, adiante).Direcionar o RC para um ponto localizado a 1 polegada (2,5 em) distal ao epicôndilo medial.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar ambos os lados com as margens cutâneas, com colimação total nas extremidades das bordas do filme para incluir ao máximo o fêmur, a tíbia e a fíbula.Lateral transversal à mesa: Se o paciente não puder ser girado para a posição lateral, use um feixe horizontal com o chassi colocado ao lado do joelho. Colocar um apoio sob o joelho para evitar cortar estruturas de tecidos moles localizadas posteriormente (Fig. 6.109, detalhe).

Observação 1: Uma maior flexão retrairá os músculos e os tendões, que podem obscurecer importantes informações diagnósticas no espaço articular. A patela será levada para o sulco intercondiliano também obscurecendo informações dos tecidos moles acerca de derrames e ou deslocamentos do coxim de gordura. Uma maior flexão também pode acarretar a separação de um fragmento, no caso de fraturas de patela.Observação 2: Angular o RC a r a 10° em um paciente de pequeno porte com pelve larga e apenas acerca de 5° em homens altos, com pelve estreita (ver p. 203).

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: o As porções distal do fêmur e proximal da tíbia e da fíbula e a patela são mostradas no perfil lateral. o As articulações femoropatelar e do joelho devem estar abertas.Posição: o A super-rotação ou a sub-rotação podem ser determinadas pela identificação do tubérculo adutor no côndilo media I, se visível (ver p. 206, Fig. 6.33) e pela quantidade de sobreposição da cabeça da fíbula pela tíbia. (Super-rotação, menos sobreposição da cabeça da fíbula; sub-rotação, mais sobre posição.) o Uma posição lateral verdadeira do joelho sem rotação demonstrará as bordas posteriores dos côndilos femorais diretamente sobrepostas. o A patela deve ser vista de perfil com o espaço articular patelofemoral aberto.Colimação e RC: o ângulo de 5° a 10° cefálicos do RC deve resultar na sobreposição direta das bordas distais dos côndilos. o A articulação do joelho é o centro do campo colimado. A colimação no alto e na base deve ser mínima. Todas as estruturas de tecidos moles circunvizinhos devem estar incluídas.Critérios de Exposição: . A exposição ideal se o paciente não tiver se movimentado visualizará detalhes importantes dos tecidos moles incluindo os coxins gordurosos anteriores à articulação do joelho e tramas trabeculares nítidas.


Patologia DemonstradaOs espaços articulares tibiofemorais são examinados à procura de possível processo degenerativo das cartilagens e outras patologias da articulação do joelho. Ambos os joelhos são incluídos na mesma exposição para comparação.A incidência AP é a mais comumente realizada, mas pode ser feita uma incidência PA, se necessário.

Joelho ESPECIALAP bilateral com carga

Fatores Técnicos Tamanho do filme-30x35cm(11 x 14 polegadas) ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido transversalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 70 :t 5 kVpTécnica e dose: anProteção Proteger a área gonadal.Posição do Paciente e da Parte EBRealizar a radiografia com o paciente em posição ortostática, sobre um degrau acoplado ou banqueta de madeira, de modo a ficar suficientemente alto para receber o feixe horizontal do tubo de raios X.Posicionar os pés apontando para a frente, com o peso igualmente distribuído em ambos os pés; fornecer apoio para as mãos para que o paciente adquira estabilidade.Alinhar e centralizar ambas as pernas e joelhos com o RC, com a linha média da mesa de exame e com o chassi; ajustar a altura do filme ao RCRaio Centralo RC perpendicular ao filme (paciente de porte médio), ou 5° a 10° caudal em paciente magro, direcionado a um ponto médio entre as articulações dojoelho e 1/2 polegada (1,25 cm) abaixo do ápice da patelao DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimar com a região de ambas as articulações do joelho, incluir parte da porção distal do fêmur e porção proximal da tíbia com a finalidade de avaliar o alinhamento.

PA alternativa: Se solicitada, uma incidência PA alternativa pode ser realizadacom o paciente de frente para a mesa ou para o porta-filme, joelhos flexionadoscerca de 20°, pés apontados para a frente, coxas contra a mesa de exame ou o porta-filme.Direcionar o RC a 10° caudais (paralelo aos platôs tibiais) ao nível das articulações do joelho, para incidência PA.Observação: O ângulo do RC deve estar paralelo ao platô tibial para demonstrar melhor os espaços articulares "abertos" do joelho. Ver a Incidência AP de Joelho na p. 231 para o ângulo correto do RC

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: o As porções distal do fêmur e proximal da tíbia e da fíbula e os espaços articulares tibiofemorais são demonstrados bilateralmente. Posição: o A ausência de rotação de ambos os joelhos é evidenciada pela aparência simétrica dos côndilos femorais e tibiais. o Aproximadamentemetade da porção proximal da fíbula estará sobreposta pela tíbia. Colimação e RC: o Os espaços articulares do joelho devem parecer abertos se o ângulo do RC estiver correto (paralelo ao platô tibial).o campo de colimação deve estar centralizado com os espaços articulares do joelho e deve incluir porções suficientes do fêmur e da tíbia para determinar o eixo longitudinal desses dois ossos longos para verificação de alinhamento. Critérios de Exposição: o A exposição ideal deve visualizar contornos fracos da patela através dos fêmures; os tecidos moles devem estar visíveis e as tramastrabeculares de todos os ossos devem parecer claras e nítidas, indicando a ausência de movimento.

236- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA AXIAL PA – VISTA DO TUNEL (TUNNEL VIEW): JOELHO – FOSSA INTERCONDILIANA(1) Método"de C_élmp Coventry e (2) Método de Holmblad

Patologia DemonstradaFossa intercondiliana, côndilos femorais, platôs tibiais e a eminência intercondiliana são demonstrados e podem evidenciar patologias ósseas ou cartilaginosas, defeitos osteocondrais ou estreitamento do espaço articular.Observação: Dois métodos são descritos para demonstrar essas estruturas. O decúbito ventral (Fig. 6.114) é mais fácil para o paciente. O método de Holmblad (de joelhos) oferece uma outra opção com uma incidência ligeiramente diferente dessas estruturas com um aumento na flexão do joelho.

Joelho-Fossa IntercondilianaBÁSICA.Axial PA

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionária (ou écran < 10 cm)Faixa de 75 :!: 5 kVp (aumento de 4-6 kVp em relação à AP do joelho)Técnica e dose(com grade de Bucky 12: 1)

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal. Fixar em volta da cintura na posição de genuflexão e estender a proteção para baixo, até o nível médio do fêmur.

Posição do PacienteRealizar a radiografia com o paciente em decúbito ventral; colocar travesseiro sob a cabeça.2. Pedir ao paciente que se ajoelhe sobre a mesa de exame.

Posição da Parte E.8Decúbito ventral:Flexionar os joelhos a 40° a 50°; colocar apoio sob o tornozelo.Centralizar o chassi com a articulação do joelho considerando a incidência doângulo do Rc.De joelhos:Com o paciente ajoelhado e as mãos apoiadas sobre a mesa de exame, colo

car o chassi sob o joelho afetado e centraliza-lo com a crista poplítea.Solicitar ao paciente que apóie o peso do corpo principalmente no Joelho oposto(não-afetado).Colocar apoio almofadado sob o tornozelo e a perna do membro afetado parareduzir a pressão sobre o joelho lesado.Solicitar ao paciente que, lentamente, se incline para a frente 20° a 30° e se mantenha nessa posição. (Resulta em uma flexão do joelho de 60° a 70°.)

Raio CentralDecúbito ventral: Direcionar o RC perpendicular à perna (40° a 50° caudais para se compatibilizar com o grau de flexão).De joelhos: Direcionar o RC perpendicular ao chassi e à perna.Direcionar o RC à linha média da crista poplítea.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação colimar os quatro lados com a área da articulação do joelho.

Sumário dos Critérios RadiográficosO centro do campo de colimação de quatro lados (RC) deve estardirecionado para a região média da articulação do joelho. . Nessa incidência, a fossa intercondiliana deve aparecer de perfil, aberta, sem sobreposição da patela. . A ausência de rotação será evidenciada pela aparência simétrica dos côndilos femorais posteriores distais e pela sobreposição de aproximadamente metade da cabeça da fíbula pela tíbia. . As facetas articulares e a eminência intercondiliana da tíbia devem estar bem visualizadas, sem sobreposição. . A exposição ideal visualizará os tecidos moles no espaço articular do joelho e o contorno da patela através do fêmur. . As tramas trabeculares dos côndilos femorais e da porção proximal da tíbia devem parecer claras e nítidas, sem movimento.


INCIDÊNCIA AXIAL AP: JOELHO – FOSSA INTERCONDILIANAPatologia Demonstrada

Fossa intercondiliana, côndilos femorais, platôs tibiais e eminência intercondiliana são demonstrados e podem evidenciar patologias ósseas ou cartilaginosas,defeitos osteocondrais ou estreitamento do espaço articular.Observação: Trata-se do inverso da incidência axial PA, para pacientes que não Podem assumir a posição de decúbito ventral. Entretanto, essa incidência não é a de preferência, devido à distorção do ângulo do RC e à maior distância entre a parte e o chassi, a menos que o serviço disponha de um chassi curvo. Essa incidência também aumenta a exposição da região gonadal.

Joelho-Fossa Intercondiliana básica. Axial PA ESPECIAL. Axial AP

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), em sentido transversalChassi curvo é preferível, se disponível, para reduzir a distância entre a parte e o filmeÉcran de detalhes, ponto focal pequeno (Faixa de 65 :t 5 kVp) (sem necessidadede grade devido ao espaço de ar).

Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área pélvica, estendendo-o até a porção média do fêmur.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal. Fornecer apoio para o joelho parcialmente fletido com toda a perna na posição anatômica sem rotação.

Posição da Parte E8. Flexionar o joelho a 40° a 45° e colocar apoio sob o chassi, se necessário, para que ele se adapte firmemente contra a face posterior da coxa e da perna, como mostrado na Fig. 6.119.Se houver um chassi curvo, coloca-lo sob o joelho, como mostrado naAjustar o chassi, se necessário, para centraliza-lo com a região médiada articulação do joelho.

Raio Central. Direcionar o RC perpendicular à perna (40° a 45° cefálicos).. Direcionar o RC para um ponto localizado a 1/2 polegada (1,25 cm)distal ao ápice da patela.. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 em).Colimação Colimar os quatro lados com a área da articulação do joelho.

Sumário dos Critérios Radiográficos. O centro do campo de colimação de quatro lados (RC) deveestar direcionado para a região média da articulação do joelho. . A fossa intercondiliana deve aparecer de perfil, aberta, sem sobreposição da patela. A eminência intercondiliana e o platô tibial, além dos côndilos distais do fêmur, devem ser claramente visualizados. . A ausência de rotação será evidenciada pela aparência simétrica dos côndilos femorais posteriores distais e sobreposição de aproximadamente metade da cabeça da fíbula pela tíbia. . A exposição ideal visualizará os tecidos moles no espaço articular do joelho e o contorno da patela através do fêmur. . As tramas trabeculares dos côndilos femorais e da porção proximal da tíbia devem parecer claras e nítidas, se o paciente não tiver se movimentado.


INCIDÊNCIA PA: PATELA

Patologia DemonstradaFraturas da patela são avaliadas antes de se flexionar a articulação do joelho para outras incidências.

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionária (ou écran, < 1 O Ql) . Faixa de 75 :!: 5 kVp (aumentar 4 a 6 kVp em relação à técnica para joelho em PA, de modo a visualizar melhor a patela)Técnica e dose:

PatelaPALateralTangencialProteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito ventral, as pernas estendidas; fornecer travesseiro para apoio da cabeça; colocar um apoio sob o tornozelo e a perna com um pequeno apoio sob o fêmur, acima do joelho, para evitar pressão direta sobre a patela.

Posição da Parte Alinhar e centralizar o eixo longitudinal da perna e do joelho com alinha média da mesa de exame ou do filme.PA verdadeira: Alinhar a linha interepicondiliana em paralelo com oplano do chassi. (Habitualmente, isso exige uma rotação interna daregião anterior do joelho de cerca de 5°.)

Raio CentralRC perpendicular ao filme.Direcionar o RC para a região média da patela (que, habitualmente,se localiza aproximadamente no meio da crista poplítea).DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).

Colimação Colimar os quatro lados bem de perto, para incluir apenas a área da patela e da articulação do joelho.Observações: Uma fratura potencial de patela exige maiores cuidados para não flexionar o joelho e para fornecer apoio sob a coxa (fêmur), de modo a não impor uma pressão direta sobre a região da patela.A incidência também pode ser realizada como uma incidência AP posicionada similarmente à AP do joelho, se o paciente não puder assumir a posição de decúbito ventral.

PatelaCôndilos femoraisEminência intercondiliana

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . A articulação do joelho e a patela com registro ideal dos detalhes da patela devido à DOF diminuída se realizada na incidência PA são mostradas.Posição: . A ausência de rotação é evidenciada pela aparência simétrica dos côndilos. . A patela estará centralizada com o fêmur, na vigência de uma ligeira rotação interna correta da região anterior do joelho.Colimação e RC: . A centralização e a angulação estão corretas se a articulação do joelho estiver aberta e a patela aparecer no centro do campo colimado.Critérios de Exposição: . A exposição ideal - sem movimento do paciente – visualizará os tecidos moles na área articular e também visualizará as tramas trabeculares ósseas claras e nítidas e o contorno da patela através da porção distal do fêmur.


LATERAL – INCIDÊNCIA MÉDIO – LATERAL: PATELA

Patologia DemonstradaEm conjunto com a PA, essa incidência é útil na avaliação de fraturas de patela, bem como nas anormalidades das articulações patelo femoral e tibiofemoral.PatelaPALateralTangencial

Fatores TécnicosTamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionária, com faixa de 70+/- 6 kVp ou para paciente de menor porte «1 O cm), écran na mesa de exame, faixa de60,5 kVp (diminuir 4 a 6 kVp em relação àtécnica para a incidência lateral do joelho, de modo a evitar a superexposição da patela)Técnica e dose:Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área gonadal.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, o lado afetado para baixo; fornecer travesseiro para apoio da cabeça; fornecer apoio para o joelho do membro oposto, colocando atrás do joelho afetado.

Posição da Parte E8Ajustar a rotação do corpo e da perna até que o joelho esteja em posição lateral verdadeira (epicôndilos femorais diretamente sobrepostos e plano dapatela perpendicular ao plano do chassi).Flexionar o joelho apenas de 5° a 10°. (Uma flexão maior pode separar fragmentos de fratura, se presentes.)Alinhar e centralizar o eixo longitudinal da patela com o RC e com a linha central da mesa de exame ou do chassi.

Raio CentralRC perpendicular ao chassi.Direcionar o RC para a região média da articulação patelofemoral.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimar os quatro lados bem de perto, para incluir apenas a área da patela e da articulação do joelho.Observação: Essa incidência também pode ser obtida como uma lateral transversal à mesa, sem flexão do joelho, em uma vítima de traumatismo grave, como descrito no Capo 19 sobre radiografia móvel! portátil e no traumatismo.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Uma imagem lateral demonstrando a patela, a articulação patelofemoral e a articulação tibiofemoral.Posição: . Lateral verdadeira: As bordas anterior e posterior dos côndilos femorais medial e lateral devem estar diretamente sobrepostas e o espaço articular patelofemoral deve aparecer aberto.Colimação e RC: . A centralização e a angulação estão corretas se a patela estiver no centro do filme e do campo colimado, com os espaços articulares abertos. . Os quatro lados do campo de colimação devem incluir a patela e a articulação do joelho, com o centro direcionado para a porção média do espaço articular patelofemoral.Critérios de Exposição: . A exposição ideal visualizará bem detalhes dos tecidos moles e a patela, sem superexposição. . As tramas trabeculares da patela e de outros ossos devem aparecer claras e nítidas.

240- MEMBRO INFERIORINCIDÊNCIA TANGENCIAIS (AXIAL OU NASCENTE): PATELA

Patologia DemonstradaSubluxação da patela e outras anormalidades da patela e da articulação patelofemoral são demonstradas.Método de Merchant Bilateral.lateralPatelaPAlateralTangencial

Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversalÉcran de detalhes, spot focal pequeno(a grade não é necessária devido ao espaço de arsecundário à DOF aumentada)Faixa de 65 ::': 5 kVpAlgum tipo de apoio para a perna e porta-filme devem ser usadosTécnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre toda a área pélvica.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal com joelho flexionado a 400 sobre a extremidade da mesa de exame, repousando em um suporte para perna. O paciente precisa estar confortável e relaxado para que os músculos do quadríceps da coxa também estejamtotalmente relaxados (ver Observação abaixo).

Posição da Parte E8Colocar apoio sob os joelhos para elevar a porção distal dos fêmures, se necessário, de modo a ficarem paralelos à mesa de exame.Colocar os joelhos e os pés unidos e segurar as pernas também unidas abaixodo joelho, para evitar rotação e permitir ao paciente ficar totalmente relaxado.Colocar o chassi com a borda contra as pernas, cerca de 12 polegadas (30 cm)abaixo dos joelhos, perpendicular ao feixe de raios X.

Raio CentralAngular o RC 300 caudais a partir da posição horizontal (RC a 30° em relação aos fêmures). Ajustar o ângulo do RC, se necessário, para uma incidência tangencial verdadeira dos espaços articulares patelofemorais.Direcionar o RC para um ponto médio entre ambas as rateias.A DFoFi é de 48 polegadas (120 cm) a 72 polegadas (180 cm) (o aumento da DFoFi reduz a ampliação).

Colimação Colimação fechada com todos os lados da rateia.Observação: O conforto e o relaxamento total do paciente são essenciais. Os músculos quadríceps femorais devem estar relaxados para evitar a sub luxação da patela, quando tracionada para dentro do sulco intercondiliano, o que pode resultar em uma falsa interpretação*

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . O sulco intercondiliano (sulco troclear) e apatela de cada porção distal do fêmur devem ser visualizados em perfil com o espaço articular patelofemoral aberto.Posição: . A ausência de rotação do joelho é evidenciada pela aparência simétrica da patela, dos côndilos femorais anteriores e do sulco intercondiliano.Colimação e RC: . O ângulo e a centralização corretos são evidenciados pelos espaços articulares patelofemorais abertos. . O campo de colimação retangular deve estar lirnitado à área da patela e dos côndilos femorais anteriores.

Critérios de Exposição: . A exposição ideal deve visualizar claramente os tecidos moles, as margens do espaço articular e as tramas trabeculares dapatela. Os côndilos femorais aparecerão subexpostos com apenas as margens anteriores claramente definidas.

*Merchant AC et ai: Roentgenographic analysis 01 pateliolemoral congruence, J Bane Jaint Surg 56-A:1391-1396, 1974.

241- .MEMBRO INFERIORINCID~ENCIA TANGENCIAIS (AXIAL OU NASCENTE): PATELA1. Incidência {infero-superior (paciente em decúbito dorsal, flexão do joelho a 45°) 2. Método de Hughston (paciente em decúbito ventral, flexão do joelho a 55°) 3. Método de Settegast (paciente em decúbito ventral, flexão do joelho a 90°)

ResumoTrês outros métodos para a realização de incidências tangenciais de patela e das articulações patelofemorais são descritos em ordem de preferência. As vantagens e desvantagens de cada um deles são comentadas. Geralmente, ambos os lados são estudados para comparação.PatelaPALateralTangencialFatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) ou 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), Em sentido transversalÉcran de detalhes, ponto focal pequenoFaixa de 65 :!: 5 kVp1. Incidência ínfero-superiorRealizar a radiografia com o paciente em decúbito dorsal, pernas unidas com apoio sob os joelhos de tamanho suficiente para proporcionar uma flexão de 40 a 45° (pernas relaxadas).Certificar-se da ausência de rotação das pernas.Colocar o chassi com a borda repousando na porção média das coxas, inclina do de modo a se posicionar perpendicularmente ao Rc. Usar sacos de areia e fita adesiva, como mostrado na Fig. 6.133, ou outros métodos para estabilizar o chassi nessa posição. Não se recomenda que o paciente seja solicitado a sentar-se e a manter o chassi no lugar porque essa orientação pode posicionar as regiões da cabeça e pescoço do paciente no trajeto do feixe de raios X.Raio CentralDirecionar o RC infra-superiormente, em um angulo de 10 a 15° das pernas,para se posicionar tangencialmente à articulação patelofemoral. Palpar as bordas da patela para determinar o ângulo específico do RC que passaatravés do espaço articular infrapatelar.DFoFi de 40 a 48 polegadas (100 a 120 cm).Observação 1: A principal vantagem desse método é a de não requerer equipamento especial e de ser uma posição relativamente confortável para o paciente. Por conseguinte, o relaxamento total é alcançado com uma flexão do joelho a 4045°, se o suporte de tamanho apropriado for usado sob os joelhos. A única desvantagem está em segurar ou apoiar o chassi nessaposição, se o paciente não puder cooperar inteiramente.2. Método de Hughston* (pode ser feito bilateralmente em um único chassi)Realizar a radiografia com o paciente em decúbito ventral, o chassi colocado sob o joelho; flexionar lentamente o Joelho a 45° (ver Observação 3, abaixo) manter o pé do paciente seguro com atadura ou repousar o pé contra o colimador ou outro tipo de suporte; colocar almofada entre o pé e o colimador, se este estiver quente.Raio CentralAlinhar o RC aproximadamente 15 a 20° a partir do eixo longitudinal da perna(tangencial à articulação patelofemoral).Direcionar o RC para a porção média da articulação patelofemoral.DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Observação 2: Essa é uma posição relativamente confortável para o paciente, e o relaxamento do quadríceps da coxa pode ser obtido. As principais desvantagens são a distorção da imagem causada pelo alinhamento filme-parte do corpo-feixe e a dificuldade de um menor ângulo de flexão devido ao equipamento moderno e aos grandes colimadores.Observação 3: Alguns autores sugerem menor flexão de apenas 20° para evitar que a patela seja tracionada para dentro do sulco patelofemoral, que pode impedir a detecção de anormalidades sutis no alinhamento.t3. Método de SettegastAdvertência: Essa flexão aguda do joelho não deve ser tentada até que tenha se descartado fratura da patela através de outras incidências.*Hughston AC: Subluxation of lhe patella, Bane iaint Surg-SO-A: 1003-1026, 1968. tManaster BJ: Handbooks in radiology, Skeletal Rodia/, St. Louis, 1989, Year Book Pub.Realizar a radiografia com o paciente em decúbito ventral, com o chassi sob ojoelho; flexione lentamente o joelho a um ângulo mínimo de 90°; solicitar ao paciente que mantenha esta posição segurando uma atadura ou fita adesiva para manter a posição.

Raio CentralDirecionar o RC tangencialmente ao espaço articular patelofemoral (15 a20° da perna).DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Observação 4: A principal desvantagem desse método é que a flexão aguda contrai o quadríceps da coxa e tracionada patela para dentro do sulco intercondiliano, reduzindo com isso o valor diagnóstico dessa incidência**Turner GW, Burns CB: Ered position/tangential projedion of lhe patellofemoral joint, Rodial Techna/S4-1:11-14,1982

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INCIDÊNCIA AP: FÊMUR- PORÇÕES MÉDIA E DISTALObservação: Se o local de interesse é na região proximal do fêmur, uma incidência de rotina para quadril (unilateral) ou pelve é recomendada, como descrito no Capo 7.Patologia DemonstradaAs porções média e distal do fêmur, incluindo a articulação do joelho para a detecção e avaliação de fraturas e/ou lesões ósseas.Fêmur-Porções Média e DistalBÁSICAAPlateralFatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 75 :!:: 5 kVpDevido ao efeito anódico, colocar o quadril ou a extremidade cefálica do paciente no pólo catódico do feixe de raios XTécnica e dose:Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área pélvica para assegurar Uma proteção gonadal correta, devido à proximidade do feixe principal.Posição do Paciente Realizar as radiografias com o paciente em decúbito dorsal, o fêmur centralizado na linha média da mesa de exame; fornecer ao paciente um travesseiro para apoiar a cabeça. (Essa incidência também pode ser feita em uma maca com a grade portátil colocada sob o fêmur.)Posição da Parte Alinhar o fêmur com o RC e com a linha média da mesa ou do chassi.Rodar a perna internamente cerca de 5° para uma incidência AP verdadeira, similar à AP do joelho. (Para a porção proximal do fêmur, uma rotação interna da perna a 10 a 15° é necessária, similarmente à AP do quadril.)Certificar-se de que a articulação do joelho está incluída no chassi, considerando a divergência do feixe de raios X. (A borda inferior do chassi deve estar a 2 polegadas (5 cm) abaixo da articulação do joelho.)Raio CentralRC perpendicular ao fêmur e ao chassi.Direcionar o RC a um ponto médio do chassi. . DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm).Colimação Colimação fechada em ambos os lados com o fêmur, com a colimação final com as bordas do chassi.Rotina para incluir ambas as articulações: As rotinas comuns dos serviços de radiologia incluem ambas as articulações em todos os exames iniciais do fêmur. Para um adulto de porte médio, um segundo chassi menor deve então ser usado para uma incidência AP do joelho ou do quadril, assegurando que tanto a articulação do quadril quanto à do joelho estejam incluídas. Se o quadril estiver incluído, a perna deve estar rodada 10 a 15° internamente para colocar o colo do fêmur lateral.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Os dois terços distais do fêmur incluindo aarticulação do joelho são mostrados. . O espaço articular do joelho não aparecerá completamente aberto devido ao feixe de raios X divergente.Posição: . A ausência de rotação do joelho é evidenciada; os côndilosfemorais e tibiais devem parecer simétricos na forma e no tamanho, com o contorno da patela ligeiramente direcionado para o lado medial do fêmur. A metade proximal medial da cabeça da fíbula deve estar sobreposta pela tíbia.Colimação e RC: . O fêmur deve estar centralizado com o campo de colimação e alinhado ao eixo longitudinal do chassi com o espaço articulardo joelho pelo menos a 1 polegada (2,5 cm) da margem distal do filme. Uma colimação mínima das bordas deve estar visível nas margens proximal e distal do filme.Critérios de Exposição: . A exposição ideal com o uso correto do efeito anódico resultará em uma densidade quase uniforme de todo o fêmur. Não deve haver movimentação do paciente; as finas tramas trabeculares devem estar claras e nítidas em toda a extensão do fêmur.

243- MEMBRO INFERIORObservação: No caso de possível traumatismo, se o local de interesse for na região proximal do fêmur, uma incidência de rotina unilateral para traumatismo de quadril é recomendada, como descrito no Capo 7. Para as incidências lateral das porções proximal e média do fêmur não-traumatizado, ver p. 244.Patologia DemonstradaAs porções média e distal do fêmur, incluindo a articulação do joelho para detecção e avaliação de fraturas e/ou lesões ósseas.Fêmur-Porções Média e DistalBÁSICAAPlateralFatores TécnicosTamanho do filme-35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 75 :!: 5 kVpDevido ao efeito anódico, colocar o quadril do paciente no pólo catódico do feixe de raios XTécnica e dose: (com grade de Bucky 12:1)Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a área pélvica para proteger as gônadas.Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral ou, no caso de paciente traumatizado, em decúbito dorsal.Posição da Parte Decúbito lateral (Fig. 6.739): Advertência: Essa posição não deve ser tentada no caso de paciente com traumatismo grave.Flexionar o joelho aproximadamente 450 com o paciente deitado sobre o ladoafetado e alinhar o fêmur com a linha média da mesa ou do chassi.Colocar a perna não-afetada por trás da perna afetada para evitar super-rotação.Ajustar o chassi para incluir a articulação do joelho (a margem inferior do chassideve estar cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo da articulação do joelho). Geralmente, é necessário um segundo chassi para incluir a porção proximal do fêmur e quadril em adultos (ver p. 244). Incidência Látero-medial para Traumatismo (Fig. 6.740):Colocar o apoio sob a perna e o joelho afetados e posicionar o pé e o tornozeloem incidência AP verdadeira.Colocar o chassi com uma das bordas maiores sobre a mesa, contra a face medialda coxa, para incluir o joelho, com o feixe horizontal de raios X direcionado apartir da face lateral.Raio CentralRC perpendicular ao fêmur e filme direcionado para o ponto médio do chassi. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimação fechada em ambos os lados com o fêmur, com a colimação final com as bordas do chassi.Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . Os dois terços distais do fêmur, incluindo a articulação do joelho, são mostrados. . A articulação do joelho não aparecerá completamente aberta e as margens distais dos côndilos femorais não estarão sobrepostas devido ao feixe de raios X divergente. Posição: . Lateral verdadeira: As bordas anterior e posterior dos côndilos femorais media I e lateral devem estar diretamente sobrepostas e alinhadas com o espaço articular patelofemoral aberto.Colimação e RC: . O fêmur deve estar centralizado com o campo de colimação com o espaço articular do joelho a pelo menos 1 polegada (2,5 cm) da margem distal do filme. . Uma colimação mínima das bordas deve estar visível nas margens proximal e distal do filme.Critérios de Exposição: . A exposição ideal com o uso correto do efeito anódico resultará em uma densidade quase uniforme de todo o fêmur. . Não há movimentação do paciente; as finas tramas trabeculares devem estar claras e nítidas em toda a extensão do fêmur.

244- MEMBRO INFERIORAdvertência: Essa posição não deve ser tentada em pacientes com possível ratura de quadril ou da porção proximal do fêmur. Ver incidência lateral de rotina para traumatismo de quadril, no Capo 7.

Patologia DemonstradaAs porções média e proximal do fêmur, incluindo a porção lateral do quadril para detecção e avaliação de fraturas e/ou lesões ósseasFêmur-Porções Média e ProximalBÁSICAAP (ver quadril AP, Cap.7)Lateral

Fatores TécnicosTamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17polegadas), em sentido longitudinalGrade móvel ou estacionáriaFaixa de 75 :I:: 5 kVpDevido ao efeito anódico, colocar o quadril dopaciente no pólo catódico do feixe de raios X . Técnica e dose:

Proteção Em geral, o uso de escudo de chumbo para a proteção das gônadas não é possível sem que isso obscureça partes essenciais da anatomia.

Posição do Paciente Realizar a radiografia com o paciente em decúbito lateral, o lado afetado para baixo; fornecer travesseiro para apoio da cabeça.

Posição da Parte Flexionar o joelho afetado aproximadamente 45° e alinhar o fêmur com a linha média da mesa. (Lembre-se de que as porções proximal e média do fêmur são mais próximas da face anterior da coxa.)Estender e apoiar a perna não-afetada por trás do joelho afetado e manter o paciente girado posteriormente cerca de 15° para evitar sobreposição da porção proximal do fêmur e a articulação do quadril.Ajustar o filme para incluir a articulação do quadril, considerando a divergência do feixe de raios X. (Pai par ElAS e colocar a margem superior do chassi ao nível desse marco de referência.)

Raio CentralRC perpendicular ao fêmur e ao chassi, direcionado para o ponto médio do chassiDFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm)Colimação Colimação fechada em ambos os lados em relação ao fêmur com a colimação final com as bordas do chassi.

Rotina alternativa para incluir ambas as articulações: As rotinas comuns dos serviços de radiologia incluem ambas as articulações em todos os exames iniciais de fêmur. Em um adulto de grande porte, isso demanda um segundo filme menor (24 x 30 cm ou 10 x 12 polegadas) para a articulação do quadril ou do joelho.

Critérios RadiográficosEstruturas Mostradas: . A metade a dois terços proximais do fêmur,Incluindo a articulação do quadril, são mostrados. . A porção proximal do fêmur e a articulação do quadril não estarão sobrepostas pelo membro oposto.Posição: . Lateral verdadeira: Ocorre a sobreposição dos trocanteres maior e menor pelo fêmur, com apenas uma parte dos trocanteres visível no lado media!. . O trocanter maior deve estar, em sua maior parte, sobreposto pelo colo do fêmur. .Colimação e RC: . O fêmur deve estar centralizado com o campo de colimação com a articulação do quadril a pelo menos 1 polegada (2,5 cm) da margem proximal do chassi. . Uma colimação mínima das bordas deve ser nas margens proximal e distal do filme.Critérios de Exposição: . A exposição ideal com o uso correto do efeito anódico resultará em uma densidade quase uniforme de todo o fêmur. . Não há movimentação do paciente; as finas tramas trabeculares devem estar claras e nítidas em toda a extensão do fêmur.

245--MEMBRO INFERIORRadiografias para CríticaOs estudantes devem determinar se conseguem analisar criticamente cada uma dessas seis radiografias segundo as categorias descritas no livro e como mostrado à direita.Para começar, coloque um X em cada categoria que mostra um erro repetível em cada radiografia.Os cadernos de exercícios* dos alunos têm mais espaço para escrever os comentários e também para as respostas completas

a cada uma dessas radiografias. As respostas estão no Apêndice B, no final deste livro, e nos livros de exercício*.*Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc.

RADIOGRAFIAS1. Estruturas mostradas A B C D E F

2. Posicionamento3. Colimação e RC

4. Critérios de exposição 5. Marcadores

livro pg 195 a 245

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