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NOC de Adesão Terapêutica - CEMBE da FML

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CONTACTOS:

CEMBECentro de Estudos de Medicina Baseada na EvidênciaFaculdade de Medicina de Lisboa - Piso 6Av. Prof. Egas Moniz1649-028 LisboaTel.: 217 974 424 ou 217 985 135Fax.: 217 940 424

Email: [email protected] : www.fm.ul.pt/cembe/index2.htm


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PREFÁCIO

O problema da adesão à terapêutica (compliance na designação inglesa) em doentes por-tadores de patologias crónicas, tem vindo a tomar um lugar cada vez mais importantenas preocupações de médicos, doentes e suas famílias, sistemas de saúde e responsáveispolíticos desta área.

A falta de adesão à terapêutica é um fenómeno generalizado, com cerca de metade dosdoentes em países mais avançados não cumprindo o esquema terapêutico prescrito peloseu médico (esta percentagem é ainda superior nos países em vias de desenvolvimento).

As consequências da não adesão são óbvias: por exemplo, calcula-se que 5 a 15% dosinternamentos de idosos nos EUA sejam devidos a má adesão terapêutica. A prova realdas consequências deste fenómeno encontra-se na análise dos participantes em ensaiosclínicos que não fazem o tratamento experimental que lhes foi prescrito e em que osresultados (outcomes) finais são sobreponíveis aos dos doentes a fazer o placebo.

As causas da não adesão terapêutica são múltiplas e incluem o tipo de regime terapêu-tico (complexidade e custo), o envolvimento do médico e a resposta do doente, assimcomo características individuais deste (existência de patologias concomitantes, proble-mas psiquiátricos, etc.).

Existe um conjunto de intervenções provadamente eficazes na melhoria da adesão aotratamento, ainda que não seja claro nem fácil determinar quais são as melhores emdoenças ou doentes específicos, já que a não adesão é reconhecidamente um fenó-meno de etiologia multifactorial.

Porque a adesão é um problema que deve ser abordado de maneira sistemática, deci-diu o Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Faculdadede Medicina de Lisboa (FML) empreender um projecto de investigação – sob a formade uma revisão sistematizada da literatura sobre este problema – que serviu de base aesta Norma de Orientação Clínica (NOC). O nosso objectivo foi o de fornecer aomédico prático (e a outros profissionais de saúde que tenham responsabilidades assis-tenciais) um conjunto de recomendações, baseadas na melhor e mais válida evidênciacientífica publicada até à data, sobre as intervenções para melhorar a adesão dosdoentes ao tratamento farmacológico.


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A complexidade de um projecto desta natureza e o extraordinário consumo de horasde trabalho necessárias à sua projecção e efectivação, implicam na prática uma equipadedicada e competente, assim como a existência de financiamento suficiente para sepoderem desenvolver todos os passos típicos deste género de trabalho: selecção dosestudos relevantes pesquisando bases de dados electrónicas, obtenção de cópias dosmesmos, análise detalhada de cada um deles, criação de programas informáticosespecíficos, escrita do manuscrito final, desenho gráfico e publicação sob a forma demanual. O CEMBE teve a felicidade de poder contar com o apoio financeiro da ratio-pharm, que abraçou entusiasticamente, desde o princípio, este projecto e que permi-tiu que o leitor tenha na mão, neste momento, o resultado final desta colaboraçãoinstitucional. Para os responsáveis da ratiopharm vão os nossos mais vivos agradeci-mentos, já que sem o seu apoio este trabalho não seria pura e simplesmente possível.

Gostaríamos de terminar agradecendo de maneira muito especial a todos os colabo-radores do CEMBE, cuja dedicação e competência científica permitiram a elaboraçãodeste texto.

Lisboa, 15 de Setembro de 2004

António Bugalho António Vaz CarneiroConsultor científico, CEMBE Director, CEMBE


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ÍNDICE

PREFÁCIO 3ÍNDICE 51. TÍTULO 92. INTRODUÇÃO 93. TÓPICO/DOENÇA 174. OBJECTIVOS 175. CATEGORIA 176. ADAPTAÇÃO 177. POPULAÇÃO – ALVO 178. UTILIZADORES POTENCIAIS 179. APOIANTES E SUBSCRITORES 1710. COMITÉS E GRUPO RESPONSÁVEL 1811. FONTES DE FINANCIAMENTO 1812. INDEPENDÊNCIA EDITORIAL 1813. INTERVENÇÕES PRÁTICAS 1914. RESULTADOS (OUTCOMES) 3115. FONTES DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 3116. MÉTODOS DE SELECÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 3717. METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO CRITICA DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 3818. ESQUEMA DA HIERARQUIZAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 4719. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE BASE 5420. RECOMENDAÇÕES PRINCIPAIS 8321. ALGORITMO CLÍNICO 8722. RESERVAS QUALITATIVAS 8723. ANÁLISE DE CUSTOS 8724. BENEFÍCIOS POTENCIAIS GERAIS DE SUB-GRUPOS 8825. RISCOS POTENCIAIS E DE SUB-GRUPOS 8826. RECURSOS DE DOENTES 8827. DISPONIBILIDADE 8828. ESTRATÉGIA DE DISSEMINAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO 8829. DATA DE PUBLICAÇÃO 8930. DATA DE REVISÃO PREVISTA 89O INSTRUMENTO AGREE 89


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Secção DescriçãoASPECTOS GERAIS

Título • título completoIntrodução • texto explicativo e introdutório do tema da NOCTópico/doença • identifica as áreas major de medicina clínica ou de

cuidados de saúde sobre as quais incidirão asrecomendações

Objectivos • descreve os objectivos gerais da NOCCategoria • classifica a NOC em termos de tipo Adaptação • esclarece se a NOC foi adaptada de outra e, no caso

afirmativo, identifica-aPopulação-alvo • descreve a população-alvo de doentes para os quais

a NOC foi elaboradaUtilizadores potenciais • identifica as categorias profissionais que poderão

vir a utilizar a NOC (com ênfase no grupo-alvo)Apoiantes e subscritores • identifica as organizações que apoiam formalmente

a NOC e as suas recomendações antes e depois depublicadas

Comités e grupo responsável • identifica a organização responsável pela elabo-ração da NOC

• identifica formalmente os comités e sub-comitésdentro do grupo responsável e descreve a com-posição individual deste, incluindo graus profis-sionais, académicos e afiliações existentes

Fontes de financiamento • indica as fontes de financiamento para elaboraçãoda NOC e, no caso afirmativo, pormenoriza ascondições contratualizadas

Independência editorial • declaração explícita de que os pontos de vista ouinteresses do organismo financiador não influen-ciaram as recomendações finais

• declaração explícita de todos os membros do gruposobre se têm ou não algum conflito de interesseeconómico, ético, etc.

TEXTO PRINCIPALIntervenções /Práticas • identifica as intervenções clínicas e as práticas

específicas incluídas na NOCResultados (outcomes) • identifica os resultados (outcomes) mais importantes

ou as medidas específicas da NOCFontes de evidência • descreve as fontes bibliográficas da evidência cientí-científica fica (bases de dados, CD-ROMs, WWW, etc.)

NOC de Adesão Terapêutica - CEMBE da FMLSECÇÕES QUE CONSTITUEM ESTA NORMA DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)

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Métodos de selecção da • identifica com pormenor e classifica os métodos daevidência científica utilizados para seleccionar a evidência científica que

serviu de base à NOCMetodologia de • descreve em pormenor os métodos utilizados paraavaliação crítica da avaliar criticamente a evidência científica que serviuevidência científica de base à NOCEsquema de • descreve os esquema de classificação da validadehierarquização da da evidência científica e a força das recomendaçõesevidência científica nela baseadas (se justificável)Análise da evidência • análise crítica da evidência científica que serviu decientífica de base base às recomendações finais Recomendações principais • descreve as recomendações principais, resumidas

das que estão incluídas no principal segmento dotexto base

Algoritmo clínico • apresenta o algoritmo clínico que sintetiza asrecomendações do texto

Reservas qualitativas • descreve os problemas metodológicos identificadospelo grupo e identifica áreas de incerteza da evidên-cia, assim como os passos que foram dados para assolucionar

Análise de custos • inclui análise económica, se calculadaBenefícios potenciais • identifica os benefícios antecipados da aplicação dasgerais e de sub-grupos recomendações em geral, assim como em sub-grupos

específicos (se se justificar)Riscos potenciais e em • identifica os riscos antecipados da aplicação das sub-sub-grupos recomendações em geral, assim como em sub-grupos

específicos (se se justificar)Recursos de doentes • identifica os recursos referentes a doentes que serão

necessários estar presentes para aplicação da NOC

CALENDARIZAÇÃODisponibilidade • descreve os meios em que a NOC será disponibi-

lizada e a sua localização (material impresso, CD-ROM, Internet)

Estratégia de disseminação • descreve os planos práticos para a implementação ee implementação da NOC: contextos, modalidades, avaliaçãoData de publicação • data em que foi disponibilizada publicamenteRevisões • data em que está prevista a revisão das recomen-

dações desta NOC

ANEXOO instrumento AGREE • descrição do instrumento de avaliação de Normas

de Orientação Clínica - o AGREE

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ASPECTOS GERAIS

1. TÍTULO

Intervenções para Aumentar a Adesão Terapêutica em Patologias Crónicas

2. INTRODUÇÃO

Considerações iniciais

A adesão terapêutica (AT) assume um papel de particular importância nos doentesportadores de doenças crónicas, constituindo a ausência da mesma um grave proble-ma de saúde pública, com enormes repercussões na incidência e prevalência deinúmeras patologias. O problema da adesão ao tratamento é um indicador central deavaliação da qualidade em qualquer sistema de saúde que se queira moderno e eficaz.

Prevê-se que o impacto económico mundial das doenças crónicas continue a cresceraté 2020, altura em que corresponderá a 65% das despesas para a saúde em todo omundo. Nos países desenvolvidos, estima-se que o grau de adesão às terapêuticas cróni-cas seja apenas de 50% e, nos países subdesenvolvidos e em vias de desenvolvimento,ainda menor (1). Alguns trabalhos (1-3) demonstram que 6 a 20% dos doentes não aviamas prescrições médicas e que 30 a 50% não cumprem o esquema proposto, atrasandoou omitindo doses (4). Nos Estados Unidos, calcula-se que a não adesão conduza a125.000 mortes por ano e a 5 a 15% das admissões hospitalares anuais (5-7). Estes indi-cadores, apesar de preocupantes, podem não abranger a totalidade do problema,existindo uma grande incerteza em relação à dimensão real do mesmo.

O aumento das taxas de AT, e a sua repercussão favorável na saúde dos doentes, deverão serobjectivos primordiais dos profissionais de saúde, pelo que o reconhecimento do problema ea promoção de normas consistentes, éticas e baseadas na evidência, torna-se fundamental (8).

A adesão terapêutica é definida como o "grau ou extensão em que o comportamento dapessoa (em relação à toma de medicação, ao cumprimento da dieta e alteração de hábitosou estilos de vida) corresponde às instruções veiculadas por um profissional de saúde" (9,10).

Na literatura, alguns autores estabelecem uma diferença entre compliance e AT (11). Oprimeiro termo refere-se à abordagem tradicional de prescrição e inclui a obediênciasimples e cega às sugestões emitidas pelo médico. O segundo significa mais do que aadopção das instruções médicas e é utilizado como sinónimo de concordância, com-preendendo a aceitação e intervenção activa e voluntária do doente, que partilha a


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responsabilidade do tratamento com a equipa de profissionais de saúde que o segue.A separação dos diferentes termos é académica, podendo actualmente serem utilizadoscomo sinónimos, desde que compreendam a existência de um acordo/aliança entreambas as partes, respeitando crenças e desejos. Devem simplesmente constatar umfacto, e não classificar, de forma depreciativa, o doente, o profissional de saúde ou otratamento prescrito.

A boa AT implica a adopção e manutenção de comportamentos terapêuticos. Ocumprimento prolongado da medicação recomendada é difícil e altera a rotina diária,especialmente em patologias que cursam de forma assintomática. Esta dificuldade étambém exacerbada pela complexidade dos actuais regimes de tratamento.

As atitudes em relação à doença, à necessidade e benefícios da medicação, ditam, emgrande parte, a probabilidade de adesão à terapêutica instituída. A má AT é uma dasprincipais razões para a ausência de benefícios clínicos da medicação instituída. Dadoque a resposta ao tratamento se relaciona directamente com a dose e esquema terapêu-tico, a não adesão reduz as vantagens (12) e altera a avaliação da eficácia do mesmo(13).

É fundamental uma melhor compreensão dos mecanismos de não AT, assim como asua correcção. As tentativas de aumento da adesão devem ser avaliadas de acordo comos seus benefícios clínicos e não tão simplesmente reflectir efeitos nas taxas objectivasde adesão.

Factores de não adesão terapêutica

A não adesão às terapêuticas médicas crónicas é um problema de etiologia multifacto-rial. Os problemas de adesão verificam-se em todas as situações em que existe auto-administração do tratamento, muitas vezes independentemente do tipo de doença,qualidade e/ou acessibilidade aos recursos de saúde. O documento elaborado pelaOMS em 2003(14) enumera cinco grupos de factores que contribuem para a diminuiçãoda adesão dos doentes crónicos:

1. Factores sociais, económicos e culturaisA pobreza, um status socio-económico inferior, o analfabetismo, o desemprego, a insta-bilidade habitacional, o alto custo dos transportes e da medicação, a longa distânciados centros de tratamento e as crenças e costumes, colocam os doentes em situaçõesde desvantagem, forçando a ponderação de prioridades que podem não incluir ocumprimento da medicação. A AT de crianças e idosos é amplamente determinadapela capacidade dos progenitores ou encarregados de cuidados de saúde, em com-preenderem e seguirem as recomendações fornecidas. Nos adolescentes, apesar do


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desenvolvimento das capacidades cognitivas, a ausência de supervisão, o aumento daautonomia, os problemas de auto-imagem e as influências sociais determinam adiminuição da adesão à terapêutica.

2. Factores relacionados com os profissionais e serviços de saúdeOs sistemas de saúde deficientes, com insuficiente distribuição da medicação, ausênciade conhecimento e educação dos profissionais de saúde em relação a doenças crónicasespecíficas, o escasso tempo de consulta e de disponibilidade para seguimento, a faltade incentivos, a incapacidade de avaliar o grau de adesão e a repercussão nos indi-cadores de saúde, são de suma importância e interferem com a adesão ao tratamento.

3. Factores relacionados com a doença de base e co-morbilidadesA gravidade dos sintomas, a progressão da doença, a deficiência/incapacidade/desvantagem geradas, a disponibilidade de terapêuticas eficazes e a existência de co-morbilidades (patologias concomitantes da doença de base) podem alterar a adesãoà medicação. Os níveis de adesão são reconhecidamente menores nos doentes compatologia psiquiátrica (nomeadamente depressão), provavelmente pelo isolamentosocial e alteração das capacidades cognitivas que os caracterizam(15).

4. Factores relacionados com a terapêutica prescritaA complexidade do regime terapêutico, a duração do tratamento, insucessos préviosde obtenção de benefícios da terapêutica, alterações frequentes do esquema terapêuti-co, ausência imediata de melhoria clínica e efeitos adversos/secundários diminuemigualmente a taxa de AT.

5. Factores individuais relativos ao doenteA ausência de informação e de conhecimento/educação dos doentes relativamente àsua doença, a diminuição da motivação e da confiança no tratamento, a ansiedadeinerente às tomas de fármacos, a incapacidade em manusear o esquema terapêutico, aausência de percepção da necessidade do tratamento, o medo de dependência ou a dis-criminação, interferem igualmente no cumprimento do regime terapêutico.

Medidas de melhoria da adesão terapêutica

Para se poder alcançar sucesso no campo da AT é necessária uma intervenção dirigidaa cada doente.

A abordagem tradicional - centrada na análise comportamental e motivadora dosdoentes, identificados como a "fonte do problema" - pertence ao passado.Recentemente, os comportamentos e acções dos profissionais de saúde (médicos, enfer-


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meiros, assistentes sociais, etc.) têm vindo a ser alvo de uma investigação detalhada,procurando identificar quais os factores respectivos que são fonte de melhoria (ou agrava-mento) da AT dos doentes. Aqueles devem ser capazes de identificar as causas de nãoAT, aconselhar o doente e promover a AT através de técnicas concertadas. A formaçãodos profissionais de saúde constitui então um passo fundamental nesta problemática(8).

Os profissionais de saúde devem saber reconhecer, e detectar, a não AT. A avaliação pre-cisa dos comportamentos de AT é necessária para um planeamento eficaz do tratamen-to, de forma a garantir que as alterações obtidas na saúde dos doentes são atribuídas aoregime terapêutico recomendado. A apreciação subjectiva, inevitável perante a inex-istência de um gold standard para a avaliação dos comportamentos de AT, dificulta clara-mente o trabalho de quantificação e melhoria da mesma. Os profissionais de saúdebaseiam-se maioritariamente na história clínica e questionários específicos, que emmuitos casos sobrestimam os níveis de adesão(16). A contagem de embalagens de medi-cação adquirida e o recurso a bases de dados farmacêuticas informatizadas garantem oconhecimento sobre a obtenção dos fármacos, mas não a sua utilização subsequente.Os dispositivos de monitorização electrónica das tomas medicamentosas - que registamcaracterísticas como a data e o horário daquelas - controlam melhor o padrão de toma,mas não se encontram facilmente disponíveis e exigem recursos económicos adicionais.

As definições de boa ou má AT são utilizadas de forma indiscriminada, dada a ausênciade uma definição aceitável e de evidência científica que a suporte. Apesar dos conceitosde adesão total (100%) e não adesão total (0%) serem facilmente assimilados, não exis-tem limites definidos que permitem classificar um doente em função do seu grau de AT.As diferenças existentes entre doentes, patologias e fármacos tornam impossível um con-senso classificativo. Idealmente, a boa AT implicaria uma relação óptima da curva dose-resposta, com controlo total de todas as variáveis. É claro que a monitorização bioquími-ca e farmacocinética permitem aferir comportamentos de AT, mas não podem nemdevem ser realizadas como rotina – excepto em casos muito especiais(17).

O ideal seria a possibilidade de acesso fácil a estratégias bem delineadas, capazes deobter informações sobre a AT dos doentes e os mecanismos utilizados para as incre-mentar. Infelizmente não existem abordagens simples e completamente eficazes.Algumas recomendações gerais preconizadas pela OMS englobam a realização deacções sociais e económicas por dirigentes e políticos, com minimização da pobreza,diminuição do analfabetismo, acessibilidade a cuidados de saúde e a medicamentos. Sãoigualmente factores de extrema importância, que devem ser debelados: a ausência deconhecimento e alerta para a necessidade de AT; a ausência de mecanismos comporta-mentais para auxiliar e alterar maus comportamentos; a inexistência de ferramentas paraavaliar e intervir nos problemas de AT; a ausência de fornecimento de cuidados para as


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condições crónicas e comunicação deficiente entre os doentes e os profissionais desaúde.

Os doentes necessitam de estar informados, motivados e com apetência para a utiliza-ção de estratégias cognitivas e comportamentais que lhes permitam lidar de forma efi-caz com as necessidades geradas pela doença. A intervenção activa do doente na pro-moção da sua saúde é encarada como um acto imprescindível. O apoio dos familiarese da comunidade em que estão inseridos é igualmente fundamental.

Os vários factores que originam a má adesão potenciam-se, devendo os profissionais desaúde avaliar todos os domínios de forma contínua, dinâmica e eficaz com eliminação debarreiras que diminuam o sucesso. Presentemente, aceita-se que uma abordagem sis-temática deste problema seja a ideal, pela sua multifactoriedade e flexibilidade na adap-tação às necessidades e características dos diversos tipos de doentes crónicos(14).

Súmula das mensagens base sobre a adesão ao tratamento

O documento da OMS anteriormente referido(14) descreve um conjunto de mensagensde grande importância referentes à adesão:

• a má adesão à terapêutica é um problema mundial de grande magnitude

A avaliação da morbilidade e mortalidade imputada à má adesão atinge valoresdesproporcionalmente elevados, com graves repercussões na saúde da população ena aplicação de recursos económicos.

• o impacto de uma adesão deficiente cresce em paralelo com o peso da doença global

Em 2001 foi estimado o peso global das patologias médicas crónicas em 54% detodas as doenças (englobando doenças infecciosas como a tuberculose e a infecçãoVIH/SIDA, as doenças mentais e outras patologias não infecciosas e não transmi-ssíveis), prevendo-se que em 2020 esse valor se cifre em 65% da população mundi-al, abrangendo sobretudo as regiões do globo mais desfavorecidas, em termoseconómicos(18).

• as consequências de uma má AT incluem resultados desfavoráveis nos indicadores de saúde eaumento das despesas em saúde

A AT é um factor determinante da eficácia do tratamento. A má adesão diminui osbenefícios clínicos e confere prejuízos económicos. No entanto, a avaliação da eficá-


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cia das intervenções e da utilização de recursos é normalmente mais fácil do que amedição dos resultados de saúde esperados.

• aumentar a adesão do doente individual significa aumentar a sua segurança

Existe um aumento do risco de mortalidade e de diminuição de saúde no caso dosdoentes não aderirem às terapêuticas recomendadas, com aumento da dependência,recaídas mais intensas e frequentes, risco de abstinência, efeito rebound e emergên-cia de resistências. Apesar da literatura se referir maioritariamente ao incumprimen-to terapêutico por diminuição do número de doses prescritas, também a excessivautilização de medicação constitui um comportamento de má adesão, com aumentoda possibilidade de toxicidade e de efeitos secundários.

• a AT constitui um agente modificador importante para os sistemas de saúde

A má AT possui efeitos adversos na qualidade dos cuidados médicos. Interfere com osesforços terapêuticos, reduzindo os benefícios clínicos da medicação e promovendo autilização de meios diagnósticos e de tratamento desnecessários. Os custos directos dascomplicações atribuídas ao mau controlo de qualquer doença são três a quatro vezessuperiores, quando comparados com um bom controlo. Também os custos indirectos(diminuição da produtividade, reforma antecipada e morte prematura) apresentamuma mesma magnitude, pelo que o controlo e aumento da AT são benéficos para ossistemas de saúde. As intervenções destinadas à remoção de barreiras à AT constituemum componente central nos esforços de melhoria da saúde de uma população.

• em termos de impacto na qualidade da saúde das populações, é provável que a AT seja supe-rior às potenciais melhorias que se venham a verificar com tratamentos específicos

O acesso à medicação é um factor necessário para um correcto tratamento, mas paragarantir o sucesso da terapêutica será insuficiente, se utilizado de forma isolada. Umdos exemplos mais prementes é o da má adesão ao tratamento de doenças infec-ciosas, já que este facto aumenta a probabilidade de desenvolvimento de estirpesresistentes, assim como a perpetuação da cadeia de transmissão da doença.

• os sistemas de saúde devem evoluir, em resposta a novos desafios

Os sistemas de saúde possuem o potencial para afectar o comportamento de AT.Podem providenciar consultas regulares, horários convenientes, distribuição maisracional de recursos, melhoria dos sistemas de comunicação e informação, melho-ria das capacidades organizativas e a continuidade dos tratamentos.


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• os doentes necessitam de apoio, não de repreensões

A mensagem aqui é a de procurar não focar unicamente o problema no doente, ne-gligenciando os profissionais e os sistemas de saúde, como já foi referido. Até hápouco tempo, as intervenções dirigidas aos dois últimos foram escassas, havendonecessidade de desenvolver investigação que possa fornecer dados credíveis, sobre osquais se possam desenvolver recomendações eficazes.

• a AT é influenciada por vários factores simultâneos

Os cinco factores anteriormente abordados são de extrema importância. Existe umarelação de interdependência entre a pobreza económica e as doenças crónicas: ainfluência sobre os hábitos alimentares, a má higiene e saneamento básico, bemcomo deficientes cuidados médicos, todos contribuem para o desenvolvimento dedoenças crónicas. As doenças do foro mental, a asma brônquica, a diabetes mellitus,a hipertensão arterial, a infecção VIH/SIDA são algumas das patologias commaiores dificuldades de adesão à terapêutica. A existência de co-morbilidades impor-tantes e a polimedicação, sobretudo nos doentes idosos, potenciam a não AT.

• as intervenções deverão ser específicas em termos dos doentes individuais

Não existe uma única estratégia que seja eficaz em todos os doentes ou doenças. Aabordagem dos factores e motivos de não AT deve ser realizada para cada doenteindividualmente.

• a adesão ao tratamento é um processo dinâmico, necessitando de um seguimento cuidadoso

Os profissionais de saúde devem garantir uma avaliação contínua da motivação efactores que podem influenciar negativamente a adesão ao tratamento. Tambémnão se deve admitir, de antemão, que intervenções que aumentem a AT sejam exclu-sivamente responsáveis pela eficácia de um esquema medicamentoso. É igualmenteimportante a percepção de que o aumento de AT a alguns fármacos pode originarum maior número de efeitos adversos e perda de autonomia, pelo que a monitoriza-ção permanente do doente é fundamental.

• os profissionais de saúde necessitam de treino específico para implementação de uma melhor AT

Para além do processo de reconhecimento e quantificação da não adesão ao trata-mento, devem aos profissionais de saúde ser disponibilizados recursos paraaquisição de treino e experiência, que venha permitir uma melhoria de AT.


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• a família, as organizações de doentes e a comunidade em geral constituem factores-chave desucesso na melhoria da AT

O suporte social e a ausência de discriminação relativamente à doença e tratamen-to constituem factores de suma importância, que afectam os comportamentos de ATe, consequentemente, os resultados de saúde.

• uma boa adesão ao tratamento é fruto de uma abordagem multidisciplinar

É necessário implementar um plano de acção consertado entre os profissionais desaúde, os académicos, os investigadores, as organizações de saúde e os políticos dosector, no sentido de estabelecer estratégias para melhorar a AT.

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7. Gryfe CI, Gryfe BM. Drug therapy of the aged: the problem of compliance and the roles of physi-

cians and pharmacists. J Am Geriatr Soc 1984;32:301-307.

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11. From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking. London: The Society;

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18. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO; 2002.


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3. TÓPICO/DOENÇA

O tópico a que se refere esta NOC é a adesão ao tratamento de doenças crónicas por partedos doentes/pacientes, sua contextualização e medidas para a sua melhoria prática.

4. OBJECTIVOS

Esta NOC tem por objectivo fornecer recomendações efectivas, baseadas na evidênciacientífica, sobre as medidas práticas de melhoria da adesão/concordância ao tratamen-to de doentes com patologias crónicas.

5. CATEGORIA

Esta é uma NOC de efectividade de uma intervenção prática de mudança comportamental.

6. ADAPTAÇÃO

Esta NOC não foi adaptada directamente de nenhuma recomendação, protocolo, con-senso ou guideline publicadas até à data.

7. POPULAÇÃO – ALVO

Todos os doentes portadores de patologias crónicas, necessitando de tratamento per-manente e continuado.

8. UTILIZADORES POTENCIAIS

• médicos (de todas as especialidades clínicas)• enfermeiros• psicólogos• familiares de doentes com doenças crónicas• doentes• agentes responsáveis por cuidados prestados a doentes crónicos

9. APOIANTES E SUBSCRITORES

• Faculdade de Medicina de Lisboa• Instituto da Qualidade em Saúde• Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral


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10. COMITÉS E GRUPO RESPONSÁVEL

Esta NOC foi inteira e exclusivamente projectada, escrita e publicada pelo Centro deEstudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Faculdade de Medicina deLisboa (FML), sendo sua a propriedade intelectual da mesma.

Os autores do texto desta NOC são elementos do CEMBE da FML e foram o Dr.António Bugalho (Consultor) e o Prof. Doutor António Vaz Carneiro (Director).

O Dr. João Costa (Consultor) foi o responsável pela pesquisa da evidência científicaem que este texto se baseia.

Os seguintes colaboradores do CEMBE (médicos internos e alunos de medicina)foram responsáveis pela análise crítica da evidência seleccionada para esta NOC:Susana Mendes, Micaela Machado, Sérgio Paulo, Laura Santos, Domingos Vaz eRicardo Vizinho.

As secretárias administrativas D. Cristina Mata e a D. Sofia Mata foram responsáveispelo apoio secretarial a todo o trabalho desta NOC.

11. FONTES DE FINANCIAMENTO

O único apoio formal a esta NOC foi dado pela ratiopharm e revestiu o aspecto decontribuição financeira. Este financiamento permitiu todo o processo de projecção,implementação prática do projecto e redacção final do texto.

12. INDEPENDÊNCIA EDITORIAL

Os pontos de vista ou interesses do organismo financiador não influenciaram absolu-tamente em nada as recomendações finais, que são da exclusiva responsabilidade doCEMBE.

Os dois autores principais desta NOC (A. Bugalho e A. Vaz Carneiro) declaram nãopossuir quaisquer conflitos de interesse entre o seu papel de autores desta NOC e asua relação quer com o sponsor, quer com o governo, companhias de seguros,sociedades científicas e profissionais, associações de doentes, ou qualquer outra.

A disseminação desta NOC é da responsabilidade exclusiva da ratiopharm.


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TEXTO PRINCIPAL

13. INTERVENÇÕES PRÁTICAS

Introdução

Após longos anos ignorado, o problema da má ou não AT tem vindo a preocupar, deforma crescente, a comunidade científica, os profissionais de saúde, políticos e diri-gentes, dado o profundo impacto negativo em todos os aspectos do sistema de saúde.

Os investigadores e clínicos tentam avaliar, compreender, predizer e alterar asrespostas individuais aos conselhos e sugestões veiculadas. Os avanços tecnológicose médicos adquiridos nas últimas três décadas, em relação à maioria dos tratamen-tos, levar-nos-iam a pensar que existiria uma profusão de estudos sobre a naturezada não AT e das estratégias utilizadas com o objectivo de auxiliar os doentes e osprofissionais na evicção de comportamentos que determinam a diminuição damesma. Na literatura, a relação entre a aplicação de múltiplas intervenções e oaumento da adesão à medicação mantém-se fraca, comparativamente a inúmerosensaios relativos a fármacos e tratamentos. Desde os anos setenta que não existemprovas conclusivas que um único método possua uma maior eficácia. Uma soluçãoisolada e perfeita que aumenta a AT em todos os doentes e patologias não foiencontrada, possivelmente pelo grande número de variáveis implicadas que afectama decisão pessoal do doente em cumprir, ou não, o esquema preconizado.

Existem cerca de três dezenas de revisões sistematizadas e meta-análises bem elaboradase rigorosas relativas a intervenções que visam melhorar a AT e que servem de base a estaNOC. Estas fornecem evidência que a adesão à medicação pode melhorar consistente-mente com os recursos utilizados, de forma a produzir resultados benéficos no tratamen-to dos doentes. As patologias crónicas abordadas foram, na maioria dos trabalhos, asmais prevalentes: a hipertensão arterial, a dislipidémia, as doenças cardiovasculares, adiabetes mellitus, a asma brônquica, a doença pulmonar obstrutiva crónica, a depressão,a esquizofrenia, a tuberculose e a infecção pelo VIH.

Entre as várias intervenções seleccionadas - destinadas a melhorar a adesão dos doentes aotratamento, ou a promover a capacidade dos profissionais de saúde em aumentar a AT - con-taram-se as educacionais, promotoras de conhecimento acerca da medicação e/ou doença,e as comportamentais, cujo objectivo consistiu em incorporar na rotina diária mecanismosde adaptação e facilitação para o cumprimento dos tratamentos propostos.


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As intervenções educacionais incluíram o fornecimento de material escrito, audiovisu-al ou simplesmente oral, em regime individual ou de grupo.

As intervenções comportamentais, que foram na sua maioria complexas e muitas vezesassociadas às anteriores, destinaram-se a adaptar a medicação à rotina diária.Abordaram componentes importantes do esquema terapêutico como o aumento dacomunicação e aconselhamento; adequação e simplificação do tratamento (essencialem todos os doentes mas com especial incidência nos idosos - muitas vezes polimed-icados e com alteração das capacidades cognitivas); participação activa dos doentes noseu tratamento através da auto-monitorização da doença e auto-administração da ter-apêutica; utilização de sistemas de alerta ou memorandos de índole variada, muitasvezes com recurso a novas tecnologias; mecanismos de reforço positivo ou recompen-sa pelo cumprimento do esquema proposto, assim como pelo controlo da doença eobtenção de metas estipuladas em termos de resultados de saúde.

Tipos de intervenções

Esta NOC apenas inclui as intervenções que melhoram a AT a medidas farmacológi-cas, isto é, ao aumento de toma de medicamentos prescritos (e não de dieta, estilos devida, etc.).

Os trabalhos avaliados podem ser distribuídos de uma forma esquemática, segundo asintervenções (Quadro13-1).

Quadro 13-1 – Tipos de intervenções para aumento da AT

INTERVENÇÕES EDUCACIONAIS

• Administração de informação (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

o Oralo Escritao Audiovisual e/ou informáticao Programas educacionais individuaiso Programas educacionais em formato de grupo


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INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS

• Aumento da comunicação e aconselhamento (1) (2) (3) (4) (6) (7) (9) (10) (11) (12) (14) (17) (18) (19) (24)

o Directo (por exemplo em consulta médica)o Seguimento directo por via telefónicao Mensagens telefónicas automáticaso Mensagens geradas automaticamente por computadoro Intervenção familiar

• Simplificação dos esquemas terapêuticos (1) (2) (3) (7) (10) (15) (17) (20) (21) (22) (23) (25) (26) (27) (28)

o Diminuição do número de doses medicamentosaso Diminuição do número total de fármacoso Fornecimento da medicação no local de trabalho (saúde ocupacional,

medicina do trabalho)

•Envolvimento dos doentes no seu tratamento (1) (2) (3) (5) (8) (10) (22) (24)

o Auto-monitorização da doença (por exemplo: glicemia, tensão arterial,função respiratória)

o Auto-administração do tratamento

• Memorandos (1) (2) (3) (4) (7) (10) (11) (18) (20) (22) (23) (24)

o Embalagens especiais (por exemplo o empacotamento da medicação emembalagens individuais com a inscrição do dia da semana e horário)

o Informação visual sobre a toma da medicaçãoo Caixas de contagem e distribuição da medicaçãoo Alertas para a adesão a consultas médicas e à terapêuticao Alertas para a aquisição de receituário para manutenção do esquema

proposto (carta, oral, telefónico, computador)

• Reforço ou recompensa pela melhoria da adesão à medicação e resultados tera-

pêuticos (1) (2) (23) (29)

o Redução da frequência das consultas médicaso Incentivos monetárioso Facilitação da aquisição de bens (por exemplo: esfigmomanómetro em

doentes com HTA)


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INTERVENÇÕES EDUCACIONAIS

As intervenções educacionais integraram a maioria dos estudos seleccionados. Aimportância deste tipo de abordagem reflectiu-se na melhoria dos conhecimentos rela-tivos à doença e ao tratamento, permitindo a compreensão da necessidade de cumpri-mento do esquema proposto.

Peterson (3) sugere que as intervenções educacionais devem ser utilizadas sobretudo emdoentes que desejam cumprir a medicação prescrita, mas que necessitam de infor-mação para o fazer, ou que têm má adesão voluntária porque não compreendem osriscos da doença, o papel e as vantagens da medicação.

Toelle (5) procurou averiguar se a informação escrita administrada aos doentes comasma brônquica contribuiu para aumentar a adesão à medicação e melhorar os resul-tados de saúde dos doentes. Este trabalho demonstrou claramente que, para além daeducação, o plano global de tratamento na asma deve incluir o seguimento regular dosdoentes, podendo o plano escrito ser um dos componentes a utilizar, mas não o único,na tentativa de aumento da adesão.

A revisão sistematizada de Thomson (6) demonstrou que a educação, tradicionalmentedirigida ao doente, deve igualmente ser administrada aos profissionais de saúde, emparticular no que respeita à forma de prescrição e resultados de saúde esperados. Esteinvestigador avaliou o potencial de visitas educacionais na alteração da prática clínica– visita directa por um profissional de saúde especializado a um outro profissional desaúde, no seu ambiente de trabalho, com a intenção de promover a informação eaumentar os níveis de eficácia do mesmo. Todas as visitas envolveram material escrito,conferências, memorandos, avaliação e feedback. Este tipo de visitas desenvolvidas paraeducar e alertar os profissionais de saúde permitiram reduzir a utilização inapropriadade prescrições e influenciaram uma mudança na prática clínica através da persuasão,alteração de comportamentos de prescrição e desenvolvimento de estratégias de actua-ção. Este trabalho conduziu a algumas questões que necessitam de ser esclarecidas emtrabalhos futuros: Qual o número ideal de intervenções? Qual a população alvo a selec-cionar? Devem ser abordadas patologias ou tipo de prescrições? Será que o efeito bené-fico das visitas se mantém, após a cessação das mesmas?

Podemos constatar que uma das intervenções mais utilizadas consistiu na veiculaçãode informação oral por via directa durante a interacção médico-doente ou enfermeiro--doente, muitas vezes complementada pelo fornecimento de informação escrita acercada doença ou medicação. Para além desta, alguns estudos recorreram a meios audiovi-suais que se revelaram igualmente eficazes, quer na transmissão, quer na aquisição da


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informação (16). Também a comunicação de informação de forma indirecta (na ausên-cia da presença física do profissional de saúde) com utilização de sistemas informáti-cos, pode permitir a transmissão de conhecimentos em doentes que os dominem (4).

O grande número de estudos que utilizam a educação como meio para aumentar a ATtraduz não só a facilidade com que a medida é implementada, mas também o reco-nhecimento da sua importância. A globalidade dos programas incluiu informaçõesadaptadas a cada doente (e nalguns casos aos seus familiares), sobre a doença (etiolo-gia, cronicidade e prognóstico), a necessidade de monitorização (pelo próprio e atravésdo recurso a profissionais de saúde de forma programada e continuada) e o tratamen-to de manutenção ou de eventuais exacerbações ou deterioração da condição de base(número de tomas, horário, efeitos adversos e secundários, interferência com alimen-tos ou outros fármacos, entre outros).

Conclui-se que a educação é uma medida simples e vital em qualquer intervenção des-tinada a melhorar a adesão à medicação. No entanto, a maioria dos artigos é consen-sual quanto à sua pequena eficácia, se utilizada isoladamente.

Os estudos de Monninkhof (8) e de Toelle (5) confirmam, respectivamente na doença pul-monar obstrutiva crónica e na asma brônquica, a necessidade de englobar a inter-venção educacional no contexto de um plano terapêutico global e adaptado. Os efeitosbenéficos foram superiores quando se associa aquela a outras, nomeadamente as doforo comportamental (únicas ou múltiplas). Estas últimas são fundamentais na altera-ção de hábitos e costumes, de maneira a incorporar na rotina e actividades diárias dosdoentes, assim como nos profissionais de saúde, mecanismos que lhes permitam man-ter uma boa adesão ao tratamento.

A meta-análise da autoria de Roter e col.(30) evidenciou um maior efeito terapêutico dasintervenções comportamentais e combinadas (comportamentais e educacionais) noaumento da AT, mas foram incluídos ensaios não-aleatorizados com um elevadonúmero de doentes (3306 comparativamente a 412 doentes de estudos aleatorizados)que podem, juntamente com a inexistência de relato da homogeneidade dos estudos,deturpar as conclusões apresentadas.

O trabalho de Peterson (3) contribuiu para suprimir algumas, mas não todas, as falhasmetodológicas do anterior. A qualidade dos estudos incluídos (61 controlados ealeatorizados, contabilizando 95 intervenções que totalizaram 9604 doentes), apesarde superior relativamente ao trabalho de Roter, foi inferior comparativamente àrevisão sistematizada de Haynes (2). Tal é facilmente explicado pela inclusão de ensaioscom um mínimo de 10 doentes avaliando o grau de adesão mas nos quais, em 67%


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das intervenções, não foi avaliada a repercussão do tratamento na saúde dos doentes– um facto cuja relevância clínica é importantíssima. A categorização das intervençõesem três grupos – educacionais, comportamentais e mistas – contribuiu para a relevân-cia deste trabalho. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre asdiferentes intervenções, mas com todas o efeito foi benéfico, melhorando a adesão em4 a 11% dos casos.

INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS

As intervenções comportamentais foram estudadas em múltiplos artigos, que procu-raram averiguar a sua eficácia na melhoria da adesão à medicação.

A comunicação e o aconselhamento foram avaliados em alguns trabalhos, permitin-do, para além de aferir o grau de adesão à terapêutica e a presença de barreiras àmesma, reforçar a necessidade de manutenção do tratamento e o fornecimento deinstrumentos para o cumprimento do esquema terapêutico.

A utilidade destas medidas prende-se com a aquisição de mecanismos facilitadores,quer para o doente e família quer para o profissional de saúde, descobrindo uma viade diálogo e de troca de experiências que permitam ajustar determinadas facetas dotratamento às necessidades do doente. Este tipo de acção impede um tratamento detal forma rígido que inviabiliza à partida uma boa AT.

A visão tradicional e paternalista do doente, por parte do médico, pode contribuirpara aquele não vir a ter um papel activo na sua saúde, assim como na responsabili-dade do seu tratamento. A existência de um compromisso para facilitar a adesão à tera-pêutica, como parte de uma boa prescrição, envolve todos os profissionais implicadosnos cuidados de saúde (clínicos, enfermeiros, farmacêuticos, psicólogos, adminis-tradores e técnicos) e adquire suma importância nas patologias do foro psiquiátrico,onde os níveis de adesão estão nitidamente relacionados e prejudicados pela doença.

Nos trabalhos incluídos, as intervenções comportamentais ocorreram sob diferentesformas: directamente (em consulta médica ou de enfermagem, por farmacêuticosdurante a aquisição de fármacos, entre outros); através de contacto telefónico; men-sagens automáticas (telefónicas ou por computador) e intervenções dirigidas aos fami-liares próximos do doente.

Apesar da maioria dos trabalhos certificarem a eficácia do recurso a intervenções com-plexas, existem algumas simples que mostraram sucesso, com destaque para a simpli-ficação dos esquemas terapêuticos. Esta pode contemplar a diminuição do número de


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doses, de fármacos e a administração da terapêutica em horário e/ou local conve-niente. Deve ser utilizada sempre que possível, dado que o seu impacto é favorável epermite minimizar, ou mesmo abolir, os problemas gerados pela não adesão ao esque-ma proposto.

Uma meta-análise envolvendo 11.485 doentes (25) demonstrou que a dose única diária deanti-hipertensivos promoveu a AT (91,4% de doentes aderentes). Vários trabalhos (1) (27)

comprovam que a redução do número de tomas diárias não só contribui para melhorara adesão ao tratamento, como se repercute positivamente nos índices de saúde. A substi-tuição de fármacos de curta duração de acção por outros com longa duração, caso nãoexistam contra-indicações individuais, é inclusivamente benéfica em termos económicosa médio e longo prazo (26).

A diminuição do número de fármacos, quer pelo controlo e adaptação de toda a medi-cação realizada pelo doente, quer pelo uso de associações terapêuticas, pode traduzir-senuma vantagem em termos de adesão ao tratamento. No entanto, a alteração do esque-ma deve ser feita o mínimo de vezes possível, porque é um factor que interfere desfa-voravelmente na correcta memorização e consequente adesão.

Existe ainda alguma evidência que a facilitação da administração da medicação (10)

(perto ou no local de trabalho ou residência), da aquisição dos fármacos (acesso a con-sultas com facilidade de obtenção do receituário de manutenção) e o recurso a artifí-cios destinados a incorporar a medicação na rotina diária podem melhorar a adesão.O estudo de Newell (7) confirma esta afirmação, através da avaliação de intervençõesdestinadas a aumentar a adesão à solicitação de receitas médicas (incentivo por carta),em doenças crónicas, de forma a promover a continuidade do esquema.

O envolvimento dos doentes no seu tratamento é actualmente um componente fun-damental em inúmeras patologias crónicas. A maioria das terapêuticas pode ser auto--administrada, pelo que é de todo conveniente a promoção do controlo e monitoriza-ção da própria doença. A percepção da necessidade de estabilização e a sua aquisiçãopor intermédio do cumprimento do esquema terapêutico sugerido, constitui umreforço positivo para a melhoria dos índices de adesão. No entanto, nem todos os estu-dos são consensuais. A auto-monitorização da medicação anti-hipertensiva foi ineficazno estudo de Morrison (10) o qual englobou 12.835 doentes. A heterogeneidade e a qua-lidade dos estudos incluídos (pequenos grupos de doentes em que faltou poder estatís-tico para detectar diferenças) podem justificar os resultados. Nalguns casos especiais,como na tuberculose pulmonar (23), a observação directa da toma dos antibacilares foium incentivo adicional promotor de AT.


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A excessiva complexidade dos regimes terapêuticos aliada às alterações de memória ecompreensão verificadas predominantemente em doentes com grupo etário avançadodificulta a execução do esquema estipulado. Os memorandos são uma medida muitoútil, sobretudo nesta faixa da população. Entre os géneros utilizados com maior eficá-cia contam-se: embalagens especiais (electrónicas); caixas de contagem e distribuiçãodos fármacos (contendo dias da semana e horário diário); informação visual colocadaem locais estratégicos; alertas para adesão à medicação, às consultas e para renovaçãomensal ou trimestral das prescrições.

Uma das medidas utilizadas empiricamente por todos os profissionais de saúde con-siste na tentativa de melhorar a adesão dos doentes às consultas. Existem alguns dadosque permitem afirmar que cartas, ou outro tipo de memorandos, acerca das consultasprogramadas e da necessidade de comparecerem a consultas médicas futuras, aumen-ta a adesão às mesmas. No entanto, é necessário algum cuidado na interpretação destesresultados, uma vez que o aumento da adesão às consultas não é sinónimo de aumen-to da adesão à toma da medicação.

Bennett e colegas (4) efectuaram uma revisão sistematizada de 26 ensaios controlados ealeatorizados, envolvendo sistemas informáticos geradores de memorandos dirigidosaos profissionais de saúde ou doentes relativamente à necessidade de controlo indivi-dual da medicação. Os memorandos informáticos foram enviados por computadordurante ou imediatamente antes da decisão terapêutica, alertando o doente ou o médi-co para a acção (solicitar exames de avaliação, receituário médico de manutenção damedicação, receituário de genéricos, custos da prescrição, dados sobre medicação decada doente, ordens de detecção de efeitos adversos e erros de prescrição). Os memo-randos dirigidos aos profissionais de saúde relativamente a doentes em ambulatório,melhoraram a utilização e a adesão à medicação. A existência de um sistema informa-tizado de registo de dados individuais, com fornecimento dos mesmos aos profissio-nais de saúde de forma atempada, pode aumentar a adesão ao esquema terapêutico.As novas tecnologias devem desempenhar um papel importante neste contexto.

A recompensa/reforço pela boa AT do doente constitui uma outra intervenção com-portamental com eficácia demonstrada. Por exemplo, a implementação de incentivos:numa revisão sistematizada publicada em 1997 (29) foram avaliadas as intervenções queenvolveram incentivos financeiros. Cerca de 91% dos ensaios controlados e aleatoriza-dos seleccionados melhoraram a adesão, verificando-se uma melhor relação custo-eficá-cia. Algumas ressalvas têm no entanto que ser efectuadas aos estudos incluídos: foramrealizados nos Estados Unidos; não foram comparados os níveis de eficácia dos dife-rentes incentivos (tipo e valor) de forma a concluir qual o melhor; as respectivas inter-venções não foram homogéneas; e existe alguma dificuldade em extrapolar as con-


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clusões para outros sistemas de saúde, muitas vezes díspares, como nos países sub-desenvolvidos e em vias de desenvolvimento. Este estudo oferece, no entanto, a indi-cação da possibilidade de eficácia deste tipo de intervenção. Uma meta-análise deCramer e col. (26) verificou que o impacto económico dos anti-hipertensivos de longaduração constituiu uma estratégia favorável, para além do aumento da AT e dos resul-tados de saúde. As formulações que permitiram um menor número de tomas diárias,para além do aumento da adesão, reduziram ainda os custos totais do tratamento.

Um outro trabalho (23) lançou uma nova perspectiva sobre a recompensa económicaadquirida pela melhoria da adesão e dos resultados do tratamento. Entre os váriosestudos englobados contou-se o reforço dirigido aos profissionais de saúde de algumasprovíncias da China no diagnóstico, tratamento e cura da tuberculose pulmonar. Umaumento da remuneração atribuída aos médicos em cada uma destas fases garantiu osucesso do esquema terapêutico estipulado pela OMS.

Não existem provas seguras de que a AT seja unicamente influenciada pela idade, sexo,estatuto social, situação económica, educação de base ou outros factores específicospelo que, ao serem considerados incentivos económicos para melhorar a AT, énecessário identificar e seleccionar correctamente os alvos deste tipo de intervenção. Autilização de incentivos financeiros em doentes com escassos recursos económicos podetornar-se uma medida importante, sobretudo naqueles em que a informação sobre anecessidade do cumprimento da terapêutica e dos respectivos benefícios não surtiu oefeito desejado. Esta intervenção, para além de melhorar a qualidade dos cuidados e asegurança do doente, facilita a adesão à terapêutica em termos permanentes.

Existem outros factores de estímulo para o cumprimento da medicação. A recompen-sa pela boa AT pode passar pela redução do número de consultas anuais, ou pela faci-litação na aquisição de material relacionado com o controlo da doença. Este tipo deincentivos permite, inclusivamente, uma maior escolha e autonomia por parte dodoente. O alerta dos sistemas de saúde para este domínio poderá ser de extremaimportância, com disponibilização e/ou administração gratuita, a doentes selecciona-dos, da medicação necessária para a adesão ao esquema proposto, eliminando destemodo mais uma barreira de não adesão.

PROBLEMAS METODOLÓGICOS DOS ESTUDOS SELECCIONADOS

Os estudos incluídos têm no entanto algumas falhas metodológicas que, não invali-dando as suas conclusões, levantam algumas precauções para a sua interpretação.


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Um dos obstáculos identificados é a dificuldade na detecção dos doentes não ade-rentes. Os doseamentos urinários, séricos e sobretudo a monitorização electrónica(contentores electrónicos dos fármacos ou dispositivos electrónicos incorporados emsistemas de inalação) são superiores aos outros mecanismos de monitorização, embo-ra não completamente incorruptíveis. Estes dispositivos oferecem a oportunidade decompreender o padrão de adesão individual (para além da simples adesão versus nãoadesão), com incorporação dos padrões no tempo, quantidade e qualidade. A maioriados estudos não os utiliza, pelo que a quantificação dos níveis de adesão pode estarsujeita a enviesamento.

Outro dos problemas reconhecidos consiste na quantificação da adesão em diferentesdoentes, patologias, tratamentos e trabalhos de investigação. A heterogeneidade dosmesmos dificulta em muito a avaliação dos resultados obtidos. Em alguns estudos (10),o valor acima do qual se considera um doente como aderente é a realização de 80%das tomas prescritas, mas tal valor é claramente arbitrário.

Por outro lado o efeito das intervenções pode ser sobrestimado, pelo facto de os estu-dos com resultados negativos não serem publicados (viés de publicação).

Um dos maiores objectivos do aumento da adesão à medicação consiste na melhoriada saúde dos doentes. É normalmente assumido que uma boa adesão afecta positiva-mente os resultados de saúde. No entanto, esta noção encontra-se baseada numnúmero de estudos insuficiente, não se sabendo claramente de que forma as duas vari-áveis se relacionam. Desconhece-se, igualmente, se esta relação varia com o tipo dedoença crónica ou com o resultado de saúde avaliado. Nem todos os estudos engloba-dos nestas normas de orientação clínica tiveram em consideração as repercussões doaumento da AT na saúde dos doentes e controlo da doença. Como é lógico, os estu-dos que calculam ambos os efeitos contribuem substancialmente para a compreensãodos comportamentos de adesão. As revisões sistematizadas de McDonald (1) e Haynes (2)

estudaram este problema, abordando diferentes intervenções destinadas a melhorar aadesão à auto-administração de medicação em patologias crónicas, verificando simul-taneamente os seus efeitos no controlo da doença e a repercussão na saúde dosdoentes. As intervenções testadas, de forma isolada ou em combinação, abrangerammuitos dos temas anteriormente referidos: a educação e o fornecimento de instruçõesaos doentes, o aumento da comunicação e do aconse-lhamento, o aumento da con-veniência de cuidados, o maior envolvimento do doente nos seus cuidados através daauto-monitorização da sua doença, memorandos e recompensa para a melhoria daadesão e da resposta ao tratamento. A constatação de que as intervenções promove-ram um aumento significativo da adesão à medicação, demons-trando conjuntamenteuma melhoria também significativa dos resultados de saúde com o tratamento instituí-


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do, foi de extrema importância. As estratégias que combinaram intervenções compor-tamentais e educacionais tiveram uma ligeira vantagem em termos de eficácia terapêu-tica. A maioria das intervenções sugeridas foi complexa, exigindo disponibilidadeeconómica e temporal, muitas vezes difícil de aplicar fora do ambiente de investigação.O efeito produzido – quer nos níveis de adesão, quer nos resultados de saúde – foi pos-itivo, mas aquém do desejado, pautando-se as intervenções pela morosidade, dificul-dade de aplicabilidade prática e ausência de determinação da relação custo-benefício,na maioria dos estudos.

As falhas metodológicas nos estudos englobados na maioria das meta-análise e revisõessistematizadas podem ser corrigidas através da obtenção de medidas objectivas de ava-liação dos benefícios das intervenções (podendo as actuais subestimar o seu valor), uti-lização de resultados major para avaliação das repercussões, inclusão de maior númerode doentes, intervenções mais prolongadas (desconhece-se o efeito a longo prazo damaioria) e mais simplificadas (em lugar das complexas ou múltiplas - uma vez que aavaliação dos efeitos individuais é difícil, levantando a questão se serão todas igual-mente eficazes, ou mesmo necessárias). Existe ainda a recomendação prática de quetodas as intervenções deveriam ser mantidas de forma contínua nas doenças crónicas,mas não são fornecidos dados que corroborem esta afirmação, dado que o estudoincluído de mais longo seguimento teve a duração de 24 meses.

Em resumo, existe evidência disponível, de boa qualidade, sobre a eficácia de um con-junto de intervenções educacionais e comportamentais na melhoria da AT. São, noentanto, necessários mais estudos avaliando especificamente os resultados directos doaumento da adesão na saúde dos doentes, quais as intervenções específicas mais efi-cazes, qual a relação custo-eficácia e a ligação entre as várias combinações de inter-venções testadas e a melhoria da AT.

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14. RESULTADOS (outcomes)

O resultado único esperado pela implementação desta NOC é o aumento absoluto ourelativo da adesão à terapêutica farmacológica, em doentes com patologias crónicas.

15. FONTES DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

As fontes de evidência científica utilizadas como base desta NOC incluíram artigos,revistas, livros e páginas na Internet de organizações específicas (já anteriormentecitadas).

Nestas fontes estão incluídas também textos científicos (incluindo livros e revistas)sobre a metodologia da selecção da evidência e da respectiva avaliação crítica, assimcomo sobre NOCs, seu desenho, organização, publicação, disseminação e implemen-tação.

BASES DE DADOS ELECTRÓNICAS• Medline (1966-2003)• TRIP (até Dezembro 2003)• ERIC (até Dezembro 2003)


32

REVISTAS• Evidence-Based Medicine (1996-2003)• ACP Journal Club (1991-2003)• Evidence-Based Cardiovascular Medicine (1997-2003)• Evidence-Based Practice (1999-2003)• Evidence-Based Healthcare (1997-2003)• Evidence-Based Obstetrics and Gynecology (1999-2003)• Evidence-Based Oncology (2000-2002)• Evidence-Based Nursing (1998-2003)• Evidence-Based Mental Health (1998-2003)• Bandolier (1994-2003)• Clinical Evidence (nº 9 – 2003)

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37

16. MÉTODOS DE SELECÇÃO DA EVIDÊNCIACIENTÍFICA

De forma a identificar os principais ensaios clínicos aleatorizados e controlados, meta--análises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines),que permitissem responder à questão sobre quais as intervenções que melhoram aadesão (compliance) por parte dos doentes a uma determinada intervenção farmacoló-gica, foi desenvolvida uma estratégia de pesquisa que incidiu sobre as seguintes basesde dados electrónicas:

1. Medline (www.pubmed.com) (1966-12/2003)2. Cochrane Central Register of Controlled Trials (in Cochrane Library issue 4, 2003)3. Cochrane Database of Systematic Reviews (in Cochrane Library issue 4, 2003)4. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (in Cochrane Library issue 4, 2003)5. World Health Organisation

a. http://www.who.int/chronic_conditions/en/adherence_report.pdfb. http://www.who.int/chronic_conditions/en/adherenceep.pdf

A estratégia de pesquisa desenvolvida para as 4 primeiras bases de dados mencionadasfoi a seguinte:

1. Patient compliance (MeSH)2. Patient adjacent to compliance (title and abstract)3. Patient adjacent to adherence (title and abstract)4. Treatment adjacent to adherence (title and abstract)5. Medication adjacent to compliance (title and abstract)6. 1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5

Aos resultados desta pesquisa foram aplicados filtros de pesquisa de forma a identificartrês tipos de estudos (e apenas estes):

• ensaios clínicos aleatorizados (randomized clinical trials – RCT)• meta-análises de ensaios clínicos ou revisões sistemáticas• normas de orientação clínica (guidelines).

Apenas foram considerados estudos na população adulta (maior de 18 anos) e publicados em lín-gua portuguesa, francesa ou inglesa. Foram obtidas cópias dos resumos dos estudos identificados pela estratégia de pesquisa, de formaa seleccionar quais os estudos a serem incluídos na análise. Esta selecção foi realizada por duas pes-soas.


38

Após decisão dos estudos a incluir foram obtidas as publicações completas desses estudospara análise ulterior.

A estratégia de pesquisa incluiu ainda as listagens de referências dos estudos identificados.

Pesquisaram-se ainda fontes secundárias de informação. Definem-se como fontes deevidência científica secundária aquelas que, tendo seleccionado os artigos, ensaios e estu-dos nas bases de dados primárias (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), fazemsobre eles uma avaliação crítica baseada na sua estrutura metodológica, seleccionandoapenas aquelas que, pela sua validade, importância e relevância para a prática clínica,constituem a evidência considerada a mais válida (ver adiante).

O critério base foi o das referidas fontes de evidência científica secundária sereminequivocamente baseadas na evidência científica e estarem disponíveis sob a formaimpressa (artigos de revistas, livros) e/ou electrónica (CD-ROM, Internet).

17. METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO CRITICA DAEVIDÊNCIA CIENTÍFICA

Considerações gerais

As abordagens modernas de elaboração das NOC, em termos da sua credibilidade,recomendam que este tipo de documentos se baseie não em opiniões de peritos ourevisões ad hoc da literatura, mas sim numa abordagem sistemática da evidência pu-blicada (e não publicada). Com efeito, acredita-se que esta metodologia diminui osviéses de maneira consistente, produzindo recomendações de melhor qualidade (1).O passo seguinte após a selecção da evidência publicada (ver capítulo anteriorMÉTODOS DE SELECÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA), é a sua avaliação críticaem termos metodológicos, para definição da sua validade, importância e aplicabili-dade. Esta avaliação é feita através de análise detalhada do desenho do estudo, utilizan-do questões-chave que a investigação demonstrou serem de crucial importância paraassegurar a validade dos respectivos resultados. Usam-se diferentes "grelhas de análise"conforme o tipo de estudo (terapêutico, diagnóstico, prognóstico, etc.), sendo estasbaseadas para esta NOC – com adaptações - da série da JAMA "Users' guides to the medi-cal literature" (2-12).

Este processo reveste-se de algum subjectivismo, já que – no limite – os resultados nuncasão preto/branco, antes matizes de cinzento (por exemplo, qual é o período de segui-mento – follow-up - ideal para uma determinada doença?). Para minimizar os vié-sses, os


39

artigos são analisados por 2 elementos (que classificam os estudos), havendo desempatepor terceiro, caso as opiniões sejam marcadamente divergentes.

A evidência científica em que se baseia esta NOC é proveniente de fontes primárias esecundárias:

• As fontes primárias incluem basicamente os artigos e estudos originais publicadosna literatura (Medline, EMBASE, CINAHL, por exemplo), exclusivamente ensaiosaleatorizados, prospectivos e controlados (RCT). A razão para a selecção de RCT éque este constitui o desenho ideal para medir a eficácia de uma intervenção, já queo investigador controla a formação da amostra e a aleatorização da intervenção parao grupo experimental (e não placebo), obtendo dois grupos em tudo semelhantesexcepto na intervenção.

• As fontes secundárias são as que, tendo seleccionado os artigos e estudos nas basesde dados primárias, fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada na sua estruturametodológica, seleccionando apenas aquelas que, pela sua validade, importância erelevância para a prática clínica, constituem a evidência considerada a mais válida.São designadas por revisões sistematizadas (RS) que, se tiverem os resultados anali-sados estatisticamente em conjunto, se designam por meta-análises (MA). A razãopara a selecção de RS (ou de MA) é que estas formam, na hierarquia da força daevidência terapêutica/preventiva, o grau mais elevado (ver capítulo ESQUEMA DAHIERARQUIZAÇÃO DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA).

Recapitulando, as recomendações desta NOC baseiam-se em duas fontes: RCT erevisões sistematizadas (e/ou meta-análises). Os estudos já analisados e incluídos nasrevisões sistematizadas não foram analisados individualmente de novo. As excepçõessão aqueles que foram publicados posteriormente à mais recente revisão disponívelpara inclusão neste texto, ou que, pela sua importância intrínseca, mereceram análiseà parte.

Adiante estão os quadros resumidos que foram utilizados para avaliar criticamente aevidência que serviu de base à NOC.

Estas considerações teóricas, assim como a abordagem prática, são genericamentebaseadas nos documentos-chave publicados pelas organizações mais importantes anível mundial, responsáveis por o desenho, disseminação e implementação das NOC:

1. manual de guidelines do New Zeland Guidelines Group (13)

2. guia de desenho e implementação de guidelines do Australian National Health andMedical Research Council (14)


40

3. instrumento de avaliação de qualidade de guidelines Appraisal of Guidelines forResearch and Evaluation (AGREE) (15)

4. manual de revisões sistematizadas do Scotish Intercollegiate Guidelines Group (1)

5. guia do NHS Centre for Reviews and Dissemination da University of York, U.K. (16).

Quadros aplicáveis a diferentes tipos de estudos

Os quadros seguintes constituíram as grelhas para avaliação crítica da evidência cientí-fica, sendo diferentes conforme o tipo de estudo que se desejou analisar (terapêutico,preventivo, diagnóstico, prognóstico, revisão sistematizada, estudo qualitativo, etc.).

Estas grelhas são constituídas por questões – guias – (primárias e secundárias), a cujasrespostas os estudos em análise tiveram que responder detalhadamente, para quepudessem ser incluídos (ou não) na análise final e, consequentemente, servirem debase científica a esta NOC.

O processo de análise implicou, para cada guia, uma de quatro tipos de respostas pos-síveis: sim, pouco claro/possivelmente, não ou não aplicável. A cada uma destasrespostas foi atribuído um valor numérico de 2,1 ou 0 (Quadro 17-1).

QUADRO 17-1 – Codificação das respostas

Marcar o código apropriado: 2 – resposta afirmativa = sim1 – pouco claro/possivelmente0 – resposta negativa = nãon/a – não aplicável

Cada artigo foi então classificado através de um score, constituído pela soma de todosos scores atribuídos às guias individuais, normalizado para o número de questõesaplicáveis ao estudo específico, sendo a classificação final a razão entre o score total e omáximo aplicável (Quadro 17-2).

QUADRO 17-2 – Cálculo da classificação final dos artigos

Score total (soma dos scores atribuídos) __________ [A]Nº de questões aplicáveis (máx. 20) ____________ [B]Score máximo possível (2 x B) __________________ [C]CLASSIFICAÇÃO FINAL (A/C em %) __________ %


41

Construiu-se subsequentemente uma "tabela de evidências" em que cada artigo foiindividualmente incluído para análise final (Quadro 17-3).

QUADRO 17-3 – Cálculo da classificação final dos artigos

Estudo Desenho Participantes Intervenção e Resultados Scores finais(autores e comparação (RRA, RRR,

ano) NNT)

Apenas os artigos classificados com as pontuações mais altas incluíram a base deevidência final para esta NOC. A síntese final que serviu de base às recomendaçõesdesta NOC baseou-se numa cuidadosa avaliação de toda a evidência, em termos de vo-lume desta, sua consistência, aplicabilidade e no seu impacto clínico.

GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ARTIGODESCREVENDO UM ENSAIO CLÍNICO PROSPECTIVO,

ALEATORIZADO E CONTROLADO

VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a1. A gama de doentes foi bem definida? 2 1 0 n/a2. O diagnóstico da doença estava bem caracterizado? 2 1 0 n/a3. Os critérios de inclusão e exclusão são lógicos e claros? 2 1 0 n/a4. Os doentes foram aleatorizados? 2 1 0 n/a5 A aleatorização foi ocultada? 2 1 0 n/a6. Os doentes foram analisados nos grupos para os quais 2 1 0 n/a

tinham sido aleatorizados inicialmente (intenção-de-tratar)?7. O método de aleatorização foi explicado? 2 1 0 n/a8. A dimensão da amostra foi estatisticamente calculada? 2 1 0 n/a9. Os doentes nos grupos em comparação eram semelhantes 2 1 0 n/a

em termos dos seus factores de prognóstico conhecidos?10. Com excepção do tratamento em estudo, todos os 2 1 0 n/a

doentes foram tratados da mesma maneira?11. Foi ocultado aos doentes o grupo a que pertenciam? 2 1 0 n/a12. Foram ocultados aos investigadores os grupos em estudo? 2 1 0 n/a13. Foram ocultados aos analisadores dos dados os grupos em estudo? 2 1 0 n/a


42

14. O seguimento (follow-up) final foi superior a 80%? 2 1 0 n/aIMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS15. A dimensão do efeito terapêutico (RRR, RRA, NNT) 2 1 0 n/a

foi importante?16. A estimativa do efeito é suficientemente precisa (IC)? 2 1 0 n/a17. Esse efeito tem importância clínica? 2 1 0 n/aAPLICABILIDADE DOS RESULTADOS18. Os doentes do estudo são semelhantes aos da prática 2 1 0 n/a

clínica do médico individual?19. Foram considerados todos os resultados clínicos 2 1 0 n/a

importantes?20. Os benefícios do tratamento sobrepõem-se aos 2 1 0 n/a

potenciais riscos e custos da sua implementação?Adaptado de 2, 3 e 17

GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UMA REVISÃOSISTEMATIZADA

VALIDADE DOS RESULTADOS1. A revisão centra-se sobre uma questão clínica 2 1 0 n/a

claramente focalizada?2. Os critérios para inclusão (e exclusão) dos estudos na 2 1 0 n/a

RS foram apropriados?3. Terão sido incluídos todos os estudos importantes 2 1 0 n/a

e relevantes?4. A qualidade dos estudos incluídos foi correctamente 2 1 0 n/a

avaliada?5. As avaliações críticas dos estudos foram reprodutíveis 2 1 0 n/a

entre os avaliadores?6. Foram os resultados dos estudos similares entre eles? 2 1 0 n/aIMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS7. Quais são os resultados globais da RS? 2 1 0 n/a8. Qual é a precisão dos resultados da RS? 2 1 0 n/aAPLICABILIDADE DOS RESULTADOS9. Os resultados da RS podem ser aplicados aos nossos 2 1 0 n/a

doentes?


43

10. Foram considerados todos os resultados (outcomes) 2 1 0 n/aclinicamente importantes, tendo em conta a questão colocada?

11. Os benefícios da aplicação prática dos resultados 2 1 0 n/acompensam os potenciais danos e custos?

Adaptado de 7 e 17

GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ARTIGOSOBRE INVESTIGAÇÃO QUALITATIVA

VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a1. O artigo descreveu um problema clinicamente importante, 2 1 0 n/a

através de uma questão claramente formulada?2. A abordagem qualitativa foi apropriada? 2 1 0 n/a3. A estratégia de amostragem foi claramente definida 2 1 0 n/a

e justificada?4. Quais foram os métodos utilizados na recolha dos dados? 2 1 0 n/a5. Quais foram os métodos utilizados na análise dos dados e 2 1 0 n/a

que medidas de controlo de qualidade foram implementadas?6. A relação entre os investigadores e os participantes no 2 1 0 n/a

estudo foi convenientemente explicitada?IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS7. Quais são os resultados e respondem à questão colocada? 2 1 0 n/a8. Os resultados são credíveis? 2 1 0 n/a9. Quais são as conclusões? São suportadas pelos resultados? Foram 2 1 0 n/a

exploradas eventuais explicações alternativas para os resultados?APLICABILIDADE DOS RESULTADOS10. Os achados do estudos são transferíveis para outros 2 1 0 n/a

contextos clínicos?Adaptado de 11, 12 e 17


44

GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ARTIGOSOBRE UMA INTERVENÇÃO EDUCACIONAL

VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a1. A questão educacional de investigação é clara? 2 1 0 n/a2. Existia uma clara necessidade para a intervenção 2 1 0 n/a

específica estudada?3. Foi claramente descrito o contexto educacional 2 1 0 n/a

da intervenção?4. A natureza precisa da intervenção foi clara? 2 1 0 n/a5. O desenho escolhido para o estudo permitiu responder 2 1 0 n/a

aos objectivos inicialmente definidos?6. Os resultados (outcomes) escolhidos foram os indicados 2 1 0 n/a

para avaliação apropriada da intervenção?7. Foram consideradas outras explicações alternativas 2 1 0 n/a

para os resultados?8. Foram explicados eventuais resultados não-antecipados? 9. Foram eventuais alterações comportamentais pós-intervenção

explicáveis por razões alternativas, mais objectivas?IMPORTÂNCIA DOS RESULTADOS10. Quais foram os resultados da intervenção? 2 1 0 n/a11. Qual é a precisão dos resultados? 2 1 0 n/aAPLICABILIDADE DOS RESULTADOS12. Foi o contexto do estudo suficientemente semelhante 2 1 0 n/a

ao nosso ou representativo da vida real?13. Serão necessários recursos adicionais para adoptar 2 1 0 n/a

a intervenção em causa?Adaptado de 18 e 19


45

GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ARTIGOSOBRE AVALIAÇÃO DE UM TESTE DIAGNÓSTICO

VALIDADE DOS RESULTADOS S ? N n/a1. A comparação do novo teste com o teste de referência 2 1 0 n/a

(gold-standard) foi efectuada de maneira ocultada e independente

2. O teste em estudo foi avaliado num grupo apropriado 2 1 0 n/ade doentes, análogos aos que se encontram na práticaclínica quotidiana para os quais o teste se destina?

3. Os dados foram recolhidos prospectivamente? 2 1 0 n/a4. O teste de referência (gold-standard) foi utilizado em cada doente 2 1 0 n/a

individual independentemente do resultado do teste em estudo?5. Os resultados do teste em estudo influenciaram a decisão 2 1 0 n/a

de executar o teste de referência (gold-standard)?6. Os pormenores descritivos do teste em estudo foram sufici- 2 1 0 n/a

entemente detalhados para permitir a sua replicação prática?7. Os resultados do teste de referência (gold-standard) 2 1 0 n/a

eram desconhecidos dos investigadores?IMPORTNCIA DOS RESULTADOS8. Foram apresentados a sensibilidade, a especificidade, 2 1 0 n/a

o valor preditivo positivo e negativo do teste, ou em alternativa,fornecidos dados suficientes para o respectivo cálculo?

9. Foram apresentados os likelihood ratios do teste 2 1 0 n/aou, em alternativa, foram fornecidos dados suficientespara o respectivo cálculo?

APLICABILIDADE DOS RESULTADOS10. O teste em estudo é fiável, possível de executar, 2 1 0 n/a

disponível e preciso num contexto determinado?11. É possível a obtenção de uma estimativa mais ou 2 1 0 n/a

menos precisa da probabilidade pré-teste (prevalência) dadoença à qual se aplicará o teste (por ex. através da experiênciaclínica, da pesquisa da literatura ou de bases de dados)?

12. As probabilidades pós-teste alteram o tratamento 2 1 0 n/aou a decisão de o iniciar?

13. As consequências do teste ajudarão o meu doente? 2 1 0 n/aAdaptado de 4, 5 e 17


46

Bibliografia1. SIGN 50: A guideline developer's handbook. Edinburgh: Royal College of Physicians of Edinburgh; 2004.

2. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. II. How to

use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993;270:2598-2601.

3. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. II. How to

use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:59-

63.

4. Jaeschke RZ, Guyatt GH, Sackett DL, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. III. How

to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994;271:389-391.

5. Jaeschke RZ, Guyatt GH, Sackett DL, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. III. How

to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271:703-707.

6. Levine M, Walter S, Lee H, Haines T, Holbrook PR, Moyer VA et al. Users' guides to the medical literature. IV. How to use an article

about harm. JAMA 1994;271:1615-1619.

7 Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. VI. How

to use an overview. JAMA 1994;272:1367-1371.

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9. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the med-

ical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA 1995;274:570-574.

10. Wilson MC, Hayward RSA, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the med-

ical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations and will they help you in caring for your

patients? JAMA 1995;274:1630-1632.

11. Giacomini MK, Cook DJ, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. XXIII. Qualitative

Research in Health Care. A. Are the results of the study valid? JAMA 2000;284:357-362.

12. Giacomini MK, Cook DJ, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature. XXIII. Qualitative

Research in Health Care. B. What are the results and how do they help me care for my patients? JAMA 2000;284:478-482.

13. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical practice guidelines. 1st ed. Wellington: New Zealand Guidelines

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14. Australian National Health and Medical Research Council. A guide to the development, implementation, and evaluation of clinical

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15. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw JM, Feder G, Moran SE. Development and application of a generic methodology to assess the

quality of clinical guidelines. Int J Qual Health care 1999;11:21-28.

16. Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD's guidance for those carrying out or commissioning reviews. 2nd ed.

York: NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York; 2001.

17. User s Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 1st ed. Chicago: JAMA & Archives Journals

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18. Morrison JM, Sullivan F, Murray E, Jolly B. Evidence-based education: development of an instrument to critically appraise reports of

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19. Education Group for Guidelines on Evaluation. Guidelines for evaluating papers on educational interventions. BMJ 1999;318:1265-

1267.


1 Uma revisão sistematizada é uma revisão bibliográfica e científica sobre um determinado tema, executada de tal maneira que os viéses se encontram

reduzidos ao máximo. A característica fundamental de uma revisão sistematizada é a explecitação clara e não ambígua dos critérios utilizados para a

selecção, avaliação crítica e inclusão da evidência científica naquela. deste modo, uma revisão sistematizada apresenta objectivos formais e precisos e os

critérios de inclusão (e exclusão) dos estudos são explecitados detalhadamente. A revisão sistematizada não apresenta, habitualmente, nenhuma represen-

tação gráfica determinada.

47

18. ESQUEMA DA HIERARQUIZAÇÃO DAEVIDÊNCIA CIENTÍFICA

IntroduçãoQuais são os critérios para a classificação da evidência científica em graus e que princí-pios metodológicos lhe estão subjacentes?

A resposta encontra-se na operacionalidade dos objectivos em conseguir definir a evidência queseja a mais correcta (cientificamente falando) e que sirva de base ao médico, no sentido de maxi-mizar os aspectos positivos e minimizar os negativos das interacções clínicas com os doentes(1-2).

Este desiderato consegue-se, por exemplo no caso de um esquema terapêutico, através daconvicção (que não pode ser provada inequivocamente) de que uma revisão sistematiza-da demonstrando homogeneidade dos resultados de RCTs (randomized clinical trials –ensaios aleatorizados e controlados) de alta qualidade - que possuam aleatorização ocul-tada, dupla-ocultação na colheita e análise dos dados, follow-up exaustivo dos sujeitos deestudo e com análise de intenção-de-tratar - fornece a evidência com o menor grau deviés na determinação do efeito de uma intervenção terapêutica (3-4). A este tipo de evidên-cia atribui-se o nível 1 e as recomendações nele baseadas designam-se por grau A.

Quando a evidência existente é de menor qualidade - revisões sistematizadas com ele-vada heterogeneidade, RCTs individuais com variável qualidade metodológica, estudosde coorte, casos-controle ou opinião de peritos (designada por graus 2, 3, 4 e 5) - agraduação das recomendações reflecte esse facto, sendo estas classificadas decrescente-mente em níveis B, C e D - o nível A é mais sólido que o nível B, o nível C que o D.

Este tipo de abordagem não é exclusivo da evidência terapêutica, já que pode também serutilizada na determinação dos níveis de evidência e graus de recomendação de estudos dia-gnósticos, prognósticos, de diagnóstico diferencial ou de análise económica, por exemplo.

Os quadros adiante apresentados resumem os níveis de evidência e os graus derecomendação neles baseados para diversos tipos de estudos e são adaptados livre-mente do material do Centre for Evidence Based Medicine de Oxford(http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp, acedido em Julho de 2004) e doEvidence-Based On-Call (http://www.eboncall.org, acedido em Julho de 2004).


48

Bibliografia1. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward RSA, Cook DJ, Cook RJ et al. Users' guides to the

medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995; 274:1800-

1804.

2. Guyatt GH, Cook DJ, Sackett DL, Eckman M, Pauker S. Grades of recommendation for antithrom-

botic agents. Chest 1998; 114:441S-444S.

3. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to

the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the

study valid? JAMA 1993; 270:2598-2601.

4. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ, The Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to

the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results

and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271:59-63.

Quadros com níveis de evidência e graus de recomendação

QUADRO 18-1 - Níveis de evidência e graus de recomendação terapêutica,preventiva, etiológica ou de dano

RS* (com homogeneidade† interna) de EAC§

EAC individuais (com IC# curtos)Todos ou nenhuns¶

RS* (com homogeneidade† interna) de estudosde coorteEstudos de coorte individuais (incluindo EAC§

de baixa qualidade, por ex. <80% de follow-up)Investigação sobre resultados ("outcomesresearch") §§ e estudos ecológicos RS* (com homogeneidade† interna) de estudoscaso-controloEstudos caso-controlo individuaisEstudos de séries de casos (e também estudoscoorte e caso-controlo de baixa qualidade**)Opinião de peritos sem explicitação prévia dametodologia de avaliação crítica da evidência, oubaseada em investigação básica (extrapolações),ou em "princípios primários" ††

Notas no final dos quadros


Grau Nível de Análise metodológicarecomendação evidência

A

B

C

D

1a1b1c

2a

2b

2c

3a

3b

4

5

49

QUADRO 18-2 - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre diagnóstico

RS* (com homogeneidade† interna) de estudosdiagnósticos nível 1; ou uma RPCD com estudos1b de diferentes centros clínicosEstudo de coorte de validação## com standards dereferência bons†††; ou uma RPCD testada numcentro clínicoSpPins e SnNouts absolutosY

RS* (com homogeneidade† interna) de estudosdiagnósticos > nível 2Estudo de coorte exploratório** com standardsde referência bons†††; ou uma RPCD pósderivação, ou apenas validada numa amostradividida§§§ ou em bases de dados-RS* (com homogeneidade† interna) de estudos = 3bEstudo não-consecutivo; ou sem aplicação consis-tente de standards de referência Estudo de caso-controlo, ou standard de referên-cia fraco ou não-independenteOpinião de peritos sem explicitação prévia dametodologia de avaliação crítica da evidência, oubaseada em investigação básica (extrapolação), ouem "princípios primários") ††


QUADRO 18-3 - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre prognóstico

RS* (com homogeneidade† interna) de estudoscom populações iniciais bem definidas (incep-tion cohort); ou uma RPCD validada em popu-lações diferentes



A

B

C

D

1a

1b

1c

2a

2b

2c3a

3b

4

5


A 1a

50

Estudos de coorte em populações iniciais bemdefinidas (inception cohort) com follow-up > 80%dos doentes; ou uma RPCD validada numa popu-lação simplesTodos ou nenhuns¶ de série de casos (case-series)RS* (com homogeneidade† interna) de estudosde coorte retrospectivos ou grupos de controlo deRCTs (não tratados)Estudos de coorte retrospectivos ou follow-up dedoentes de grupos de controlo de RCTs nãotratados; derivação de uma RPCD validada ape-nas numa amostra dividida§§§

Investigação sobre resultados ("outcomes research")§§

--Estudos de séries de casos (case-series) (e tambémestudos de coorte prognósticos de baixa quali-dade***)Opinião de peritos sem explicitação prévia dametodologia de avaliação crítica da evidência, oubaseada em investigação básica (extrapolação), ouem "princípios primários" ††


QUADRO 18-4 - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre estudosde diagnóstico diferencial ou de prevalência de sintomas

RS* (com homogeneidade† interna) de estudosprospectivos de coorteEstudos prospectivos de coorte com bom segui-mento (follow-up)****Todos ou nenhuns¶ de série de casos (case-series)RS* (com homogeneidade† interna) de estudos =2b


A

B

C

D

1b

1c

2a

2b

2c

3a3b

4

5


A

B

1a

1b

1c

2a

51

Estudo de coorte retrospectivo ou seguimento(follow-up) insuficienteEstudos ecológicos RS* (com homogeneidade† interna) de estudos =3bEstudos de coorte não-consecutivos ou popu-lação muito limitadaEstudos de séries de casos ou standards de refe-rência ultrapassadosOpinião de peritos sem explicitação prévia dametodologia de avaliação crítica da evidência, oubaseada em conceitos fisiológicos, investigaçãobásica (extrapolações) ou em "princípiosprimários" ††


QUADRO 18-5 - Níveis de evidência e graus de recomendação sobre estudoseconómicos e de análise de decisão

RS* (com homogeneidade† interna) de estudoseconómicos nível 1Análise baseada em em custos clinicamente sen-síveis ou alternativas; RS de evidência; cominclusão de análise de sensibilidade multivariadaAnálises absolutas de melhor-valor ou de pior-valor††††

RS* (com homogeneidade† interna) de estudos =2bEstudo de coorte retrospectivo ou seguimento(follow-up) insuficienteEstudos ecológicos RS* (com homogeneidade† interna) de estudos =3bEstudos de coorte não-consecutivos ou popu-lação muito limitada


B

C

D

2b

2c

3a

3b

4

5


A

B

1a

1b

1c

2a

2b

2c

3a

3b

52

Estudos de séries de casos ou standards de refe-rência ultrapassadosOpinião de peritos sem explicitação prévia dametodologia de avaliação crítica da evidência, oubaseada em conceitos fisiológicos, investigaçãobásica (extrapolações) ou em "princípiosprimários" ††


NOTAS REFERENTES AOS QUADROS

#IC: intervalos de confiança##os estudos de validação testam a qualidade dum teste diagnóstico, baseado em provasprévias. Um estudo exploratório recolhe informação e analisa os dados (por ex. poranálise de regressão) para definir qual dos factores é significante

§EAC: ensaio(s) aleatorizado(s) e controlado(s) (RCT: randomized controled trials)§§a investigação sobre resultados (outcomes research) consiste nos estudos de coorte dedoentes com idêntico diagnóstico (AVC, EAM, etc.) que relacionam os seus resultadosclínicos (clinical outcomes), sejam eles a mortalidade, morbilidade, eventos, etc., com oscuidados médicos recebidos (aspirina, cirurgia, reabilitação); este tipo de investigaçãonão utiliza EACs pelo que se torna impossível a atribuição de efectividade a uma deter-minada manobra terapêutica. A vantagem desta abordagem é que no permite reco-nhecer se os outcomes esperados correspondem aos encontrados na clínica diária.§§§ a validação por amostra dividida consegue-se recolhendo toda a informação de uma sóvêz , dividindo de seguida esta amostra em grupos de "derivação" e de "validação"

†Homogeneidade: baixo grau de heterogeneidade na direcção e magnitude dos resul-tados dos estudos individuais nela incluídos††por princípios primários entendem-se os conceitos fisiopatológicos que presidem àprática médica (controle da tensão arterial em doentes com dissecção da aorta, porexemplo); como é óbvio, estes princípios, se não testados em estudos rigorosos, podemconduzir por vezes a práticas a práticas erradas†††os standards de referência considerados bons são independentes do teste e a sua apli-cação é ocultada e objectiva em todos os doentes. Os standards de referência conside-rados maus são aplicados ao acaso, mas mantendo a sua independência do teste. A uti-lização de um standard não-independente (em que o "teste" está incluído na "referên-cia", ou em que o "testar" afecta a "referência") implica um estudo de nível 4††††os tratamentos de melhor valor são claramente equivalentes mas mais baratos, ou


C

D

4

5

53

melhores ao mesmo ou menor preço. Os tratamentos de pior valor são equivalentesmas mais caros, ou piores e igualmente mais caros ou do mesmo preço.

*RS: revisões sistematizadas. Uma RS é uma revisão bibliográfica e científica sobre umdeterminado tema, executada de tal maneira que os viéses se encontram reduzidos aomáximo. A característica fundamental de uma revisão sistematizada é a explicitaçãoclara e não ambígua dos critérios utilizados para a selecção, avaliação crítica e inclusãoda evidência científica naquela. Deste modo, uma revisão sistematizada apresentaobjectivos formais e precisos e os critérios de inclusão (e exclusão) dos estudos sãoexplicitados detalhadamente. A revisão sistematizada não apresenta, habitualmente,nenhuma representação gráfica determinada**os estudos de coorte de baixa qualidade são os que não definiram claramente os gruposem comparação; e/ou não mediram as exposições e resultados (outcomes) de maneiraobjectiva (de preferência em ocultação) em ambos os grupos (expostos e não-expostos);e/ou não identificaram ou controlaram apropriadamente os factores de confundimen-to (confounders); e/ou não levaram a cabo um seguimento (follow-up) suficientementelongo e completo. Os estudos casos-controle de baixa qualidade são aqueles que nãodefiniram claramente os grupos em comparação; e/ou não mediram as exposições eresultados (outcomes) de maneira objectiva (de preferência em ocultação) em ambos osgrupos (casos e controlos); e/ou não identificaram ou controlaram apropriadamenteos factores de confusão (confounders)***os estudos prognósticos de coorte de baixa qualidade são os que apresentam umaamostragem enviesada a favor dos doentes já com o resultado-alvo, ou em que asmedições dos resultados****num estudo sobre diagnóstico diferencial, um bom seguimento (follow-up) é o >80%, com intervalo de tempo adequado para eventual aparecimento de um diagnósti-co alternativo (por ex. 1-6 semanas na doença aguda, 1-5 anos na crónica)

¶quando todos os doentes faleciam antes do tratamento estar disponível, mas algunsagora sobrevivem com ele; ou quando alguns doentes faleciam antes do tratamentoestar disponível, mas nenhum agora morre quando o fazY um SpPin absoluto é umdado diagnóstico cuja especificidade é tão elevada que um resultado positivo confirmao diagnóstico. Um SnNout absoluto é um dado diagnóstico cuja sensibilidade é tãoelevada que um resultado negativo exclui o diagnósticoDRegra de Predição Clínica: algoritmos ou sistemas baseados em scores que fornecemuma estimativa prognóstica, ou uma categoria diagnóstica

Como foi patente nos quadros anteriores, os graus de recomendação incluem quatroníveis, em ordem decrescente de validade (A, B, C e D). O Quadro 18-6 resume-os,com base no tipo de estudos subjacentes.


54

QUADRO 18-6 - Graus de recomendação

A Estudos nível 1 consistentesB Estudos nível 2 ou 3 consistentes ou extrapolações de estudos nível 1C Estudos nível 4 ou extrapolações de estudos nível 2 ou 3D Estudos nível 5 ou inconsistentes/inconclusivos de qualquer nível

19. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE BASE

ESTUDOS INCLUÍDOS

McDonald HP, Amit NG, Haynes RB. Interventions toenhance patient adherence to medication prescriptions.JAMA 2002, 288: 2868-2879.

Revisão sistematizada que averiguou, em doentes do foromédico e mental, a eficácia das intervenções destinadas aaumentar a adesão à medicação auto-administrada.

33 RCT2 (1967 a Agosto de 2001) que incluíram 39 inter-venções com mais de 6 meses de seguimento.

As patologias crónicas estudadas foram: hipertensão arteri-al -HTA (8); esquizofrenia ou psicose aguda (8); asma,doença pulmonar obstrutiva crónica ou ambas (5);depressão (2); infecção VIH (2); diabetes (2); artritereumatóide (1); epilepsia (1); hiperlipidémia e doenças car-diovasculares (1). Foram avaliados os níveis de adesão e osseus resultados na saúde dos doentes. Três estudosavaliaram patologias agudas.

50% das intervenções testadas em doenças crónicas eviden-ciaram um aumento significativo da adesão à medicação e44% demonstraram uma melhoria significativa dos resulta-dos de saúde com o tratamento instituído (foram avaliadosoutcomes intermédios – por exemplo o controlo da tensãoarterial e glicemia e não finais - como mortalidade ouenfarte). As intervenções eficazes a longo termo envolve-ram combinações de cuidados convencionais, informação,aconselhamento, memorandos, auto-monitorização, re-compensa para a melhoria da adesão e cumprimento dotratamento, terapia familiar e outras formas adicionais de


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

2 RCT - Randomized Controlled Trials (ensaios aleatorizados e controlados)

55

supervisão e atenção. As intervenções simples quemostraram algum sucesso incluíram a simplificação dasdoses dos fármacos anti-hipertensivos e anti-dislipidémi-cos, bem como o aconselhamento oral e escrito acerca daimportância da adesão total à antibioterapia (este últimoreferente aos três estudos sobre infecções agudas). Os estu-dos incluídos não permitiram a realização de uma meta-análise.

Em doentes com patologia médica ou mental existem al-gumas evidências que sugerem que várias intervenções con-cebidas para aumentar a adesão ao tratamento podem sereficazes. No entanto, mesmo as intervenções mais eficazestiveram resultados modestos na saúde dos doentes. Osmétodos actuais para melhoria da adesão à medicação emdoenças crónicas são complexos, exigem disponibilidadede tempo, por parte dos profissionais de saúde e doentes,e não produzem resultados válidos de forma consistente.

Estudos com mais de 60 doentes por intervenção; avali-ação de intervenções simples e durante períodos longos(superiores a 24 meses); avaliação das repercussões emresultados relevantes para a saúde.Regimes simples de tratamento podem aumentar a adesão emelhorar os resultados de saúde dos doentes (por exemplo adiminuição do número de tomas ou comprimidos).Estratégias que combinam o fornecimento de informação escri-ta e oral sobre a doença e medicação, memorandos, follow-upapertado, supervisão da auto-administração da medi-cação e rec-ompensa pelo cumprimento do esquema terapêutico (porexemplo a diminuição do número de consultas) aumentam aadesão e a saúde dos doentes.Uma estratégia simples e eficaz consiste em contactar osdoentes que faltam às consultas procurando mantê-los sobvigilância e tratamento. O seguimento a longo prazo tem uma maior probabilidadede manter a boa adesão durante todo o tratamento(mesmo que seja ad eternum).


Conclusões

Recomendações

futuras

Implicaçõespráticas

Conclusões

56

Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P.Interventions for helping patients to follow prescriptions formedications (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Englobou os mesmos estudos do trabalho publicado porMcDonald HP e colegas no JAMA em 2002 com obtençãodas mesmas conclusões.

Peterson AM, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of trialsof interventions to improve medication adherence. Am JHealth Syst Pharm. 2003 Apr 1; 60(7): 657-65.

Meta-análise que procurou verificar o aumento da adesãoem doentes que sofreram intervenções para o efeito.

61 RCT (1966 a Dezembro de 2000) contabilizando 95intervenções que englobaram 18.922 doentes e controlos.

As intervenções foram educacionais, comportamentais ecombinadas. 56% ocorreram em consultas médicas e 15%nas farmácias (durante a aquisição de fármacos). 26%envolveram doentes com HTA. As intervenções comporta-mentais incluíram alterações na rotina dos doentes commodificação das embalagens de fármacos, doses e horários,calendário, memorandos escritos, telefónicos ou por cor-reio electrónico. As intervenções educacionais envolverama melhoria de conhecimentos acerca da medicação oudoença, através de veiculação de informação oral, escritaou audiovisual por intermédio de um formato individualou em grupo.

Na sua globalidade os resultados não foram homogéneospelo que as conclusões não podem ser retiradas do grupototal de dados. Não ocorreu diferença significativa entre aeficácia das diferentes abordagens (comportamentais/ edu-cacionais) na melhoria da adesão. As intervenções combi-nadas pareceram oferecer uma ligeira vantagem.

As diferentes intervenções melhoraram a adesão entre 4-11%. Não se destacou nenhuma estratégia isolada comomelhor.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões



57

A intervenção educacional deve ser utilizada sobretudo emdoentes que desejam cumprir a medicação prescrita masque necessitam de informação para o fazer.A educação deve ser efectuada em doentes que têm máadesão voluntária porque não compreenderam o papel damedicação ou vantagens da mesma.Todas as intervenções devem ser mantidas de forma con-tínua em doenças crónicas.Combinar sempre intervenções comportamentais e educa-cionais.

Roter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstrom B, Cretin D,Svarstad B. Effectiveness of interventions to improvepatient compliance: a meta-analysis. Med Care. 1998Aug; 36(8): 1138-61.

Meta-análise de intervenções destinadas a aumentar aadesão às prescrições e a consultas médicas.

136 estudos (1979-1994) alguns RCT e muitos NRCT3.

Classificadas como educacionais, comportamentais e comcomponente afectivo.

As intervenções produziram resultados significativos emtermos de adesão. Os efeitos mais notórios ocorreram nosestudos que determinaram a contagem de comprimidos,doseamentos urinários ou séricos e alterações do peso. Osdoentes com patologia crónica (diabetes, HTA, cancro,doenças mentais) foram os que mais beneficiaram com asintervenções.

Nenhuma estratégia individual revelou uma maior eficácia.As intervenções combinadas foram mais eficazes.

As estratégias que combinam intervenções parecem ofereceruma maior eficácia no aumento da adesão ao tratamento.


3 NRCT - Non Randomized or Controlled Trials (ensaios não aleatorizados ou não controlados)

Métodos

Participantes

Intervenções

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


58

Iskedjian M, Einarson TR, MacKeigan LD, Shear N,Addis A, Mittmann N, Ilersich AL. Relationshipbetween daily dose frequency and adherence to antihy-pertensive pharmacotherapy: evidence from a meta-analy-sis. Clin Ther. 2002 Feb; 24(2): 302-16.

Meta-análise que comparou a adesão a esquemas terapêuti-cos com fármacos anti-hipertensivos de dose única diária eesquemas de múltiplas doses diárias.

8 RCT englobando 11.485 doentes.

Foram comparados três grupos de doentes: toma únicadiária, toma bi-diária e mais de duas tomas por dia de fár-macos anti-hipertensivos.

A adesão à toma única diária (91,4%) foi significativa-mente superior do que nos doentes com duas ou maistomas diárias.

Nos esquemas terapêuticos que utilizam fármacos anti-hipertensivos com toma única diária existe uma maioradesão ao tratamento comparativamente aos que necessi-tam de múltiplas tomas.

Sempre que possível os esquemas terapêuticos devem ser omais simplificados.A redução do número de doses diárias permite aumentar a adesão.

Cramer MP, Saks SR. Translating safety, efficacy and com-pliance into economic value for controlled release dosageforms. Pharmacoeconomics 1994 Jun; 5(6): 482-504.

Meta-análise sobre o impacto económico e de adesão aosfármacos de acção prolongada.

RCT e NRCT na área cardiovascular, controlo da dor e te-rapêutica de substituição com estrogénios.

Avaliação dos custos de aquisição dos fármacos, custo totaldo tratamento, vantagens económicas relacionadas com amelhoria dos resultados eficácia, segurança e adesão à me-dicação dos fármacos com longa duração de acção compar-ativamente a fármacos da mesma classe mas com necessi-dade de várias tomas diárias.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões

Resultados

Conclusões


59

Apesar dos custos de aquisição serem mais elevados nas formas de acção prolongada (verapamil, diltiazem, nifedi-pina, metoprolol, atenolol) ocorreu um aumento da adesãoà medicação. Após um ano de tratamento verificou-se umadiminuição dos custos totais da terapêutica utilizando asformas de longa duração de acção devido ao aumento daadesão à medicação.

As formulações que permitem menor número de tomasdiárias aumentam a adesão ao tratamento e reduzem oscustos totais do mesmo em doentes com HTA.

A simplificação dos esquemas terapêuticos deve ser realiza-da dado que permite uma vantagem em termos económi-cos no que concerne à adesão ao tratamento.

Giuffrida A, Torgerson D J. Should we pay the patient?review of financial incentives to enhance patient compli-ance. BMJ 1997; 315: 703-707.

Revisão sistematizada de intervenções envolvendo incen-tivos financeiros destinados a melhorar a adesão à me-dicação prescrita.

11 RCT (até Abril de 1997).

Foram fornecidos incentivos financeiros de diferente valor(dinheiro, senhas, bilhetes de lotaria ou outros presentes)durante as consultas médicas, aconselhamento médico ou nomomento de administração ou fornecimento de medicaçãoForam incluídos trabalhos englobando doentes com tuber-culose sob tratamento antibacilar (2), saúde dentária emcrianças (2), imunização em crianças (2) adolescentes indi-gentes pós-parto (2), desintoxicação de cocaína (1), cumpri-mento de anti-hipertensivos (1), controlo ponderal (1).

Em 10 estudos os incentivos económicos melhoraram a adesãoao esquema terapêutico. Não foi avaliada a eficácia dos dife-rentes tipos de incentivos. Verificou-se uma relação custo-eficá-cia benéfica, quando comparada com outras intervenções.

Os incentivos financeiros melhoram a adesão à medicaçãoprescrita.


Comentários

Implicações

práticas

60

Todos os estudos seleccionados foram realizados noEstados Unidos da América. A extrapolação para outrospaíses com diferenças socio-económicas importantes deveser realizada com cuidado.

Os incentivos monetários permitem um aumento daadesão ao regime terapêutico prescrito. O tipo e valor deincentivo fornecido devem ser calculados em função darelação custo-eficácia realizada pelo Sistema de Saúde.

Bennett JW, Glasziou PP. Computerised reminders andfeedback in medication management: a systematic reviewof randomised controlled trials. Med J Aust 2003; Mar 3;178(5): 217-22.

Avaliação de estudos envolvendo sistemas informáticos ge-radores de memorandos relativos ao controlo da medicaçãoindividual, dirigidos aos profissionais de saúde ou aos doentes.

6 RCT (até Janeiro de 2002) totalizando 29 intervenções.

Os memorandos informáticos foram enviados pelo com-putador durante ou imediatamente antes da decisão te-rapêutica individual, alertando o doente ou o profissionalde saúde para agir (solicitar exames de avaliação,receituário médico de manutenção, receituário de genéri-cos, custos da prescrição, dados sobre a medicação de cadadoente, ordens de detecção de efeitos adversos e erros deprescrição). Outro tipo de intervenção consistiu na agre-gação de informação acerca de múltiplos doentes comintenção de alterar decisões futuras (diminuição da polifar-mácia ou da duplicação de fármacos).

Os memorandos dirigidos aos profissionais de saúde rela-tivos a doentes em ambulatório, melhoraram a utilização e aadesão à medicação. Os memorandos dirigidos aos doentesnão conduziram a aumento da aquisição de prescrições paramanutenção do esquema terapêutico proposto.

A utilização de computadores para melhorar a adesão à medi-cação pode ser útil, mas o método de fornecimento das men-sagens deve ser escolhido de forma apropriada e adaptada.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões

Implicações

práticas

Implicações

práticas

61

A existência de um sistema informatizado de registo dedados individuais e fornecimento dos mesmos aos profis-sionais de saúde, de forma atempada, pode aumentar aadesão ao esquema terapêutico prescrito.

Toelle BG, Ram FSF Written individualised manage-ment plans for asthma in children and adults (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003.Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Procurou averiguar se a informação escrita fornecida adoentes com asma contribuiu para aumentar a adesão àmedicação e melhorar os resultados de saúde dos doentes.

6 RCT englobando crianças e adultos.

Foi fornecida informação escrita sobre o controlo dos sin-tomas ou débito expiratório máximo instantâneo (peakflow) quer durante o período de estabilidade quer duranteas exacerbações de asma brônquica. Foi observado onúmero de hospitalizações, as visitas ao serviço de urgên-cia ou visitas médicas não programadas, a utilização decorticosteróides orais, as provas funcionais respiratórias,os dias perdidos (trabalho ou escolaridade) e infecçõestraqueo-brônquicas.

As informações ministradas compreenderam a necessidadede cumprimento dos corticosteróides inalados, duplicaçãoda dose de corticosteróides inalados durante as exacer-bações, início de corticoterapia oral durante as exacer-bações e recurso a observação médica em caso de agrava-mento marcado dos sintomas. Não se verificou de formaconsistente que os planos escritos melhorassem os resulta-dos em todas as categorias definidas anteriormente.

Foram escassos e inconsistentes os ensaios sobre o benefí-cio do plano escrito.

O plano global de tratamento da asma deve incluir a edu-cação e o seguimento regular dos doentes, podendo osplanos escritos serem um dos componentes utilizados natentativa de aumento de adesão.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


62

Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, HaynesRB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach vi-sits: effects on professional practice and health care out-comes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Revisão sistematizada que avaliou o potencial das visitaseducacionais (visita pessoal por um profissional de saúdeespecializado a um outro profissional de saúde no seuambiente de trabalho com a intenção de promover a infor-mação e aumentar os níveis de eficácia do último) na alte-ração da prática dos profissionais de saúde em particularno que respeita à forma de prescrição e resultados naadesão à terapêutica e saúde dos doentes.

18 RCT (até Março 1997) englobando 1.896 profissionaisde saúde.

Todas as visitas envolveram vários componentes queincluíram material escrito, conferencias, memorandos,avaliações e feedback. Em 13 estudos os comportamentosavaliados foram as práticas de prescrição. Em três estudos oscomportamentos foram preventivos e incluíram aconse-lhamento acerca de cessação tabágica. Em dois estudos asvisitas foram dirigidas ao controlo de doenças como: asma,diabetes mellitus, otite média, HTA, ansiedade e bronquiteaguda. Todos os estudos examinaram os comportamentosmédicos e em três os de outros profissionais de saúde.

Foram relatados efeitos positivos em todos os estudos. Em12 dos 13 ensaios com intervenções combinadas os efeitospositivos na melhoria da prescrição variaram entre os 15-68%no grupo em que se efectuou a intervenção. Em três estudosas visitas foram eficazes na redução da prescrição inapropria-da (24-50%) com melhoria na adesão e saúde dos doentes.

As visitas educacionais alteram comportamentos nosprofissionais de saúde contribuindo para a redução naprescrição inapropriada de medicação. Os efeitos forampequenos a moderados.

Visitas desenvolvidas para educar e alertar os profissionais desaúde permitem reduzir a utilização inapropriada de prescriçõese melhorar a adesão dos doentes ao esquema proposto.


Métodos

ParticipantesIntervenções

Resultados

Conclusões


63

Newell S A, Bowman J A, Cockburn J D. A critical reviewof interventions to increase compliance with medication-taking, obtaining medication refills, and appointment-keeping in the treatment of cardiovascular disease.Preventive Medicine 1999; 29: 535-548.

Avaliação de estudos destinados a aumentar a adesão àmedicação e a consultas médicas em doentes com patolo-gia cardiovascular.

20 RCT (1985-1996) englobando 4.976 doentes.Intervenções destinadas a melhorarem a adesão à me-dicação e às consultas médicas de reavaliação em doentescom patologia cardiovascular.As intervenções utilizadas foram a redução da frequência dasdoses, visitas domiciliárias, aconselhamento, fornecimentode material escrito, promoção da educação do doente, alte-ração das embalagens da medicação e facilitação daobtenção de prescrições para manutenção da terapêutica.

As intervenções que melhoraram a adesão à medicaçãoforam a redução da frequência das doses e estratégias com-plexas de intervenção.Nas intervenções destinadas ao aumento da adesão à soli-citação de receituário de forma a promover a manutençãoda medicação (cartas dirigidas aos doentes, fornecimentode medicação com embalamento melhorado) ocorreu me-lhoria da adesão.Nas intervenções destinadas a melhorar a adesão a consul-tas de seguimento o aumento da adesão foi conseguido deforma pouco consistente.

A redução das doses diárias de medicação aumenta aadesão.O aumento da adesão ao receituário (incentivado por carta)traduziu-se no aumento de adesão ao cumprimento da me-dicação. As recomendações não podem ser fortes dada aqualidade metodológica e heterogeneidade dos trabalhos.

A diminuição das doses de medicação aumenta a adesão àmesma.O aumento da adesão à obtenção do receituário permiteum aumento da adesão ao cumprimento da medicação.


Métodos

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


64

Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van der Palen J,van Herwaarden CLA, Partidge MR, Walters EH,Zielhuis GA. Self-management education for chronicobstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.

Revisão sistematizada do impacto dos programas de educação eauto-administração na medicação na AT em doentes com DPOC

12 estudos englobando 8 RCT e 1 CT4 (Janeiro 1985 ––Outubro 2001).

Foi estabelecido um plano de acção para promover a auto-medi-cação e a educação de doentes com DPOC. Foi avaliada a qua-lidade de saúde, pontuação de sintomas, exacerbações (númeroe gravidade), utilização de antibióticos ou corticosteróides, me-dicação de recurso, admissões hospitalares, recurso ao serviçode urgência, consumo de recursos de saúde, função pulmonar,capacidade para o exercício e dias de trabalho perdidos.

Não se verificou nenhum efeito na diminuição da hospitalização,visitas ao serviço de urgência, função pulmonar ou dias de traba-lho perdidos. Os resultados foram inconclusivos relativamente àqualidade de saúde (melhoria só em termos de actividade física).Os programas de educação e promoção da auto-medicaçãoreduziram a necessidade de medicação de recurso mas aumen-taram a utilização de corticosteróides orais e antibióticos.

Os resultados foram pouco relevantes havendo necessidadede mais estudos para se poder elaborar recomendações.

Os programas de educação podem ter alguma eficácia naadesão terapêutica em doentes com DPOC. Devem serenglobados num plano geral de tratamento.

Devine EC, Reifschneider E. A meta-analysis of theeffects of psychoeducational care in adults with hyperten-sion. Nurs Res 1995; Jul-Aug; 44(4): 237-45.

Meta-análise em que se investigou os efeitos das inter-venções psico-educacionais (educação, alterações compor-tamentais, suporte psico-social) em doentes com HTA.


4 CT - Controlled Trials (ensaios controlados mas não aleatorizados)

5 RT - Randomized Trials (ensaios aleatorizados mas não controlados)

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


65


102 NRCT dos quais 23 avaliaram a adesão à medicação.

Educacionais e comportamentais envolvendo o controloda tensão arterial, adesão a consultas e a medicação.

Nos estudos controlados os efeitos da psico-educação nocontrolo dos valores de tensão arterial não foram estatisti-camente significativos. As intervenções obtiveram resulta-dos significativos na melhoria dos conhecimentos acercada HTA, adesão à medicação e às consultas médicas. Amonitorização da tensão arterial e a educação tiveram dis-cretos efeitos positivos na adesão à medicação. Os efeitosdas intervenções diminuíram proporcionalmente aotempo após cessação das mesmas.

A educação e a monitorização dos valores de tensão arteri-al em doentes com HTA podem contribuir para aumentoda adesão ao tratamento.

A educação e a monitorização da tensão arterial devem serenglobadas no conjunto de intervenções destinadas a me-lhorar a adesão ao esquema terapêutico.

Morrison A, Wertheimer A I, Berger M L. Interventionsto improve antihypertensive drug adherence: a quantita-tive review of trials. Formulary. 2000; 35(3): 234-255.

Avaliou a eficácia das intervenções destinadas a melhorar aadesão aos fármacos anti-hipertensivos.

29 RT 5 (1965 -1999 na Medline) englobando 12.835doentes com HTA com idades entre os 47 e 76 anos.

As intervenções utilizadas incluíram o uso de doseadoreselectrónicos, cartões, regimes de prescrição diferentes,memorandos, educação dos médicos ou doentes, aconse-lhamento, auto-monitorização, calendarização da me-dicação, avaliação no local de trabalho. Considerou-seadesão o cumprimento de mais de 80% dos comprimidosprescritos.

Ocorreu aumento da adesão nas intervenções realizadas nolocal de trabalho, após educação médica, com utilização dedispositivos electrónicos de controlo e calendarização da

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Resultados

Conclusões


66

medicação. Existem dados insuficientes no que respeita àeficácia de memorandos. Os resultados apresentados foramconflituosos em relação à educação dos doentes e inconclu-sivos relativamente ao aconselhamento dos mesmos. Aauto-monitorização da toma da medicação foi ineficaz.

A grande maioria dos estudos foi heterogénea em relaçãoaos doentes incluídos e nalguns a população estudada foiinsuficiente.Existe alguma evidência que a facilitação da distribuição damedicação, a educação e o recurso a dispositivos destina-dos a incorporar a medicação na rotina diária podem mel-horar a adesão.

As intervenções educacionais devem ser utilizadas paraaumentar a adesão.Intervenções comportamentais destinadas a adaptar amedicação à rotina diária são eficazes.A simplificação do esquema terapêutico com adminis-tração do tratamento em locais de fácil acesso pode melho-rar a adesão terapêutica.

Cramer JA. Patient outcomes. Consequences of intermit-tent treatment for hypertension: the case for medicationcompliance and persistence. American Journal ofManaged Care 1998; 4(11): 1563-1568.

Avaliação da adesão à medicação anti-hipertensiva admi-nistrada uma vez por dia e o impacto da adesão parcial nosresultados de saúde.

13 artigos pesquisados na Medline entre 1976 e 1996.

Utilização de fármacos de longa duração de acção para otratamento da HTA comparativamente a fármacos de curtaduração de acção, verificando-se os resultados nos níveis deadesão e saúde dos doentes.

A adesão total à medicação foi de 76% para os medicamen-tos administrados uma vez por dia. Ocorreu melhoria nosíndices de saúde avaliados quando os doentes iniciaramfármacos de longa duração de acção.


Métodos

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


Conclusões


67

O aumento da adesão traduz-se por um impacto marcado nosresultados de saúde. A escolha de uma dose única diária de umanti-hipertensivo parece ser eficaz e devem ser escolhidos fár-macos com longa duração de acção de forma a minimizar osproblemas gerados pelo não cumprimento de todas as tomas.

A simplificação dos esquemas terapêuticos é recomendável. A diminuição do número de tomas aumenta da adesão ao tratamento

Haddad M, Inch C, Glazier RH, Wilkins AL, UrbshottGB, Bayoumi A, Rourke S. Patient support and educationfor promoting adherence to highly active antiretroviraltherapy for HIV/AIDS (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.

Revisão sistematizada de estudos sobre a eficácia das inter-venções de educação e suporte destinadas a aumentar aadesão à terapêutica HAART (highly active antiretroviral ther-apy) em doentes com infecção VIH.

1 NRCT (Janeiro 1996- Abril 1999).

Aconselhamento, educação, seguimento e reforçotelefónico por parte de um farmacêutico para ocumprimento da medicação HAART.

Verificou-se uma melhoria significativa da adesão à terapêuti-ca HAART com cargas virais indetectáveis às 24 semanas.

Parece existir uma melhoria da adesão à terapêutica porintermédio das intervenções aplicadas e follow-up dosdoentes. São necessários mais estudos e RCT.

As intervenções educacionais devem ser ministradas aos doentes.

Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophre-nia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Avaliação das intervenções psico-educacionais em doentescom esquizofrenia ou doença mental grave.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões

Implicações

práticas

68

10 RCT (até 1999).

Individuais ou em grupo. Englobaram a abordagem com-portamental (aconselhamento e aumento da comunicação)e educação relativamente à doença nas perspectivas fami-liar, social, biológica e farmacológica. Administraram-seestratégias informativas e de controlo da doença.

A adesão à medicação foi melhorada num só estudo emque existiu intervenção de grupo. Ocorreu diminuição donúmero de recaídas e readmissões no grupo que sofreu aintervenção.

As intervenções psico-educacionais podem ser úteis seenglobadas num programa geral de tratamento em doentesesquizofrénicos. Os resultados são pouco consistentes eexiste a necessidade de mais estudos.

No programa global de tratamento as intervenções educa-cionais e comportamentais devem ser utilizadas na tentati-va de melhorar a adesão à terapêutica.

Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, Mauskopf J, Ben-Joseph RH. Inhaled corticosteroids for asthma therapy:patient compliance, devices, and inhalation technique.Chest 2000; Feb, 117(2): 542-50.

Revisão sistematizada de estudos sobre intervenções desti-nadas a avaliar e melhorar a adesão de doentes asmáticos àmedicação administrada por via inalatória.

40 NRCT.

Avaliada a adesão aos corticosteróides inalados, a técnicainalatória com diferentes dispositivos de administração, adeposição dos fármacos a nível pulmonar e a eficácia deprograma de educação na adesão à medicação e na melho-ria da técnica inalatória.

Os doentes cumpriram as doses recomendadas de inalaçãoentre 20 a 73% dos dias (10 intervenções), demonstrandoque a técnica inalatória era correcta em 46-59% dosdoentes (15 intervenções). A educação aumentou a adesãoao tratamento.


Métodos

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


Conclusões


69

Os programas de educação melhoram a adesão aos fárma-cos prescritos e a técnica de inalação em doentes com asmabrônquica.

As intervenções educacionais destinadas a melhorar aadesão terapêutica devem ser incluídas no programa globalde tratamento.

Devine EC, Pearcy J. Meta-analysis of the effects of psy-choeducational care in adults with chronic obstructivepulmonary disease. Patient Education and Counselling1996; 29(2): 167-178.

Meta-análise de intervenções destinadas a aumentar aadesão em doentes com doença pulmonar obstrutiva cróni-ca (DPOC).

65 NRCT envolvendo 3642 indivíduos.

Educação, aconselhamento e técnicas de reabilitação fun-cional respiratória (exercícios musculares, relaxamento,controlo da respiração).

A educação melhorou significativamente a técnicainalatória. Verificou-se um discreto efeito positivo da edu-cação em relação à adesão à medicação preconizada.

Os programas que englobam educação do doente con-tribuem para uma ligeira melhoria da adesão à terapêuticaem doentes com DPOC.

As intervenções educacionais devem ser incluídas no pro-grama global de tratamento de forma a aumentarem osníveis de adesão.

Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B,Munizza C. Patient adherence in the treatment of depres-sion. British Journal of Psychiatry. 2002; 180: 104-109.

Estudo de intervenções que afectam a adesão ao tratamen-to antidepressivo em doentes com depressão (isolada ouassociada a esquizofrenia ou doença bipolar).


Métodos

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Intervenções

Resultados

Conclusões

Participantes

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Resultados

Conclusões


70

31 estudos (RCT, estudos não aleatorizados, meta-análisese estudos epidemiológicos descritivos) englobando 12.454indivíduos.

Psicológicas, educação dos doentes, educação dos fami-liares dos doentes, treino médico, treino de enfermeiros ealterações da medicação.

Tendência para que a adesão possa aumentar com inter-venções que apoiam a prescrição de anti-depressivos.Muitos estudos utilizaram intervenções simultâneas, comdiferentes diagnósticos tornando difícil a avaliação daintervenção em grupos específicos.

As intervenções psicológicas e educacionais (dirigidas aosdoentes e profissionais de saúde) permitem aumentar aadesão em doentes com depressão.

A educação dos doentes é fundamental para melhoria daadesão ao tratamento.A educação dos profissionais de saúde contribui igual-mente para melhoria da AT.

Healton CG, Messeri P. The effect of video interventionson improving knowledge and treatment compliance inthe sexually transmitted disease clinic setting. Lesson forHIV health education. Sex Transm Dis 1993; Mar-Apr,20(2): 70-6.

Meta-análise de intervenções destinadas a aumentar aadesão ao tratamento em doentes com doenças sexual-mente transmissíveis (DST).

8 RT.

Intervenções educacionais.

Os maiores efeitos foram conseguidos através da educação ecomunicação por intermédio de audiovisuais. Ocorreu umpequeno aumento de adesão à medicação através da educação.

A educação nas DST permite um discreto aumento daadesão à medicação. A educação por si só não promovealterações comportamentais.


Métodos

Participantes

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões



71

A educação melhora a adesão à medicação.

A alteração de comportamentos é fundamental nas inter-venções destinadas a melhorar a adesão ao esquema detratamento.

Vergouwen AC, Bakker A, Katon WJ, Verheij TJ,Koerselman F. Improving adherence to antidepressants:a systematic review of interventions. J Clin Psychiatry2003; Dec, 64(12): 1415-20.

Avaliação da eficácia das intervenções dirigidas ao aumen-to da adesão aos antidepressivos em doentes comdepressão unipolar.

RCT e CT pesquisados na Medline e Embase (até 2002).

Educacionais e comportamentais.

As intervenções educacionais não mostraram benefíciosno aumento da adesão nem na melhoria dos índices desaúde dos doentes. As intervenções comportamentaisdemonstraram aumento da adesão ao tratamento emdoentes com depressão major.

Todos os programas devem incluir alterações do comporta-mento em relação à adesão à medicação em doentes comdepressão unipolar.

As intervenções educacionais e comportamentais devem,conjuntamente, fazer parte do plano para melhorar aadesão à medicação e a saúde dos doentes.

Nose M, Barbui C, Gray R, Tansella M. Clinical interven-tions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry 2003; Sep, 183: 197-206.

Investigação da eficácia das intervenções destinadas aaumentar a adesão ao tratamento nas psicoses.

Revisão sistematizada e meta-análise englobando 24 RCT eCT.


Métodos

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Intervenções

Resultados

Conclusões


Intervenções

Resultados

Conclusões


72

Em 14 estudos a intervenção foi educacional, em 5 foramefectuadas intervenções psico-terapêuticas e em 2 estudosavaliado o valor dos incentivos telefónicos.

Todas as intervenções foram eficazes na diminuição da máadesão.

As intervenções educacionais e psico-terapêuticas reduzema não adesão ao tratamento em doentes com psicose.

As intervenções educacionais e psico-terapêuticas per-mitem melhorar a AT.

Dolder CR, Lacro JP, Leckband S, Jeste DV.Interventions to improve antipsychotic medicationadherence: review of recent literature. J ClinPsychopharmacol 2003; Aug, 23(4): 389-99.

Intervenções destinadas a aumentarem a adesão à me-dicação em doentes com esquizofrenia.

21 estudos (maioria NRCT) englobando 23 intervenções.

Educacionais, comportamentais, afectivas e mistas.

Ocorreu melhoria da adesão em 65% das intervenções tes-tadas. As intervenções exclusivamente educacionais foramas que apresentaram menor sucesso na melhoria da adesãoaos anti-psicóticos. As que englobaram combinações deintervenções educacionais, comportamentais e afectivasforam as mais eficazes (diminuição das recaídas, hospita-lizações, integração social, conhecimentos da doença enecessidade do tratamento). As intervenções mais prolon-gadas e continuadas tiveram maior sucesso.

As intervenções educacionais, comportamentais e afectivaspermitem aumentar a adesão.As intervenções devem ser mantidas de forma a propor-cionar bons níveis de adesão de forma permanente.

As intervenções educacionais e comportamentais aumen-tam a adesão ao tratamento prescrito.Estas devem ser sustentadas por tempo indeterminado natentativa de manter bons níveis de adesão.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


73

van Eijken M, Tsang S, Wensing M, de Smet PA, GrolRP. Interventions to improve medication compliance inolder patients living in the community: a systematicreview of the literature. Drugs Aging 2003; 20(3): 229-40.

Intervenções destinadas a melhorarem a adesão à me-dicação em doentes idosos que vivem em comunidade.

14 RCT englobando 23 intervenções.

Simples versus multifacetadas, generalizadas versus indivi-dualizadas (desenvolvidas para cada doente).

47% das intervenções mostraram uma pequena melhoriada adesão. Os memorandos por via telefónica foram os queconseguiram uma maior eficácia.

As intervenções múltiplas ou combinadas adaptadas a cadadoente tiveram uma ligeira vantagem na melhoria daadesão à medicação em doentes idosos.

As intervenções que englobam os componentes comporta-mental e educacional possibilitam uma melhoria da AT.As intervenções devem ser adaptadas individualmente paraque se verifique sucesso na adesão ao tratamento.

Peterson AM, Takiya L, Finley R. Meta-analysis of inter-ventions to improve drug adherence in patients withhyperlipidemia. Pharmacotherapy 2003; Jan, 23(1): 80-7.

Meta-análise de estudos sobre intervenções destinadas a aumen-tarem a adesão aos fármacos em doentes com hiperlipidémia.

4 RCT (1996-2000) com 7 intervenções envolvendo 3077 indivíduos.

As intervenções foram comportamentais (5) e mistas (edu-cacionais e comportamentais) (2)

O efeito positivo na adesão das intervenções comporta-mentais foi de 14% e nas combinadas de 3%.

As intervenções avaliadas tiveram um pequeno impacto naadesão aos fármacos em doentes com hiperlipidémia.

As intervenções educacionais e comportamentais per-mitem melhorar a adesão ao tratamento farmacológico.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


74

Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D.Interventions to improve medication adherence in schiz-ophrenia. Am J Psychiatry 2002; Oct, 159(10): 1653-64.

Intervenções destinadas a aumentarem a adesão à me-dicação em doentes com esquizofrenia.

39 NRCT (1980-2000).

Terapia familiar, intervenções psico-educacionais, entrevis-tas, aconselhamento, auto-monitorização e memorandos.

Em 33% dos estudos os efeitos das intervenções foram si-gnificativos. As intervenções familiares e psico-educa-cionais quando isoladas foram ineficazes. As intervençõesforam mais eficazes quando dirigidas especificamente aoproblema da não-adesão. As entrevistas motivadoras sãopromissoras. Todas as intervenções devem ser mantidas notempo. A utilização de memorandos, auto-monitorização ereforço positivo são importantes.

As intervenções psico-educacionais têm pouca probabilidadede serem eficazes se não forem associadas a um componentecomportamental e a estruturas de suporte social ou familiar.

As intervenções educacionais e comportamentais têmmaior eficácia a adesão ao tratamento se associadas.As estruturas de suporte comunitário e familiar possibili-tam um aumento da AT.

Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review ofthe associations between dose regimens and medicationcompliance. Clin Ther 2001; Aug, 23(8): 1296-310.

Comparação de taxas de adesão à medicação utilizandodiferente número de doses diárias, sendo a avaliação daadesão baseada em dispositivos de monitorização electrónica.

76 NRCT (1986-2000).

Avaliação da adesão em doentes medicados com fármacosde toma única diária, bi-diária, três ou quatro vezes ao dia.

A adesão aumentou significativamente com a diminuiçãodo número de doses diárias.


Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


Conclusões


75

O número de doses prescritas é inversamente proporcionalao grau de adesão.

A simplificação dos regimes de tratamento melhora a adesão.A diminuição do número de doses diárias é recomendada.

Dodds F, Rebair-Brown A, Parsons S. A systematicreview of randomized controlled trials that attempt toidentify interventions that improve patient compliancewith prescribed antipsychotic medication. ClinicalEffectiveness in Nursing 2000; 4: 47-53.

Intervenções destinadas a melhorarem a adesão aosregimes terapêuticos com anti-psicóticos.

8 RCT (1984-1999) englobando 543 doentes.

Psico-educação, intervenções familiares (aconselhamento,educação, discussão do tratamento, esquemas de me-dicação), intervenções comportamentais individualizadas(memorandos, calendários, adaptação da medicação à roti-na diária), entrevista motivadora e terapia cognitiva.Intervenções individuais e em grupo.

As intervenções psico-educacionais isoladas não tiveram efeitosno aumento da adesão embora tenham melhorado os conhe-cimentos em relação à doença. As intervenções comportamen-tais aumentaram significativamente a adesão à medicação.

A adesão à medicação pode ser aumentada através de inter-venções complexas. As intervenções eficazes incluemregimes comportamentais adaptados às necessidades indi-viduais dos doentes. Combinação das actividades diáriasdos doentes com o regime terapêutico (incorporar ummemorando comportamental com uma actividade conjun-ta e não como uma entidade separada).

A combinação de intervenções educacionais e comportamen-tais variadas possui uma maior eficácia no aumento da AT.A associação do cumprimento da medicação à rotina diáriado doente permite melhorar as taxas de adesão.O esquema terapêutico deve ser adaptado às necessidadesde cada doente.


Motivo

Motivo

Métodos

Participantes

Intervenções

Resultados

Conclusões


76

Chaulk C P, Kazandjian V A. Directly observed therapyfor treatment completion of pulmonary tuberculosis:consensus statement of the Public Health TuberculosisGuidelines Panel JAMA; 1998, 279(12): 943-948.

Avaliação das estratégias destinadas a aumentar a adesãoem doentes com tuberculose nomeadamente da estratégiade toma observada directa (TOD) da OMS.

27 estudos (1966-1996) 5 RT, 12 estudos prospectivos sem contro-lo, estudos 7 retrospectivos, 2 caso-controlo e 1 seccional cruzado.

Estratégia TOD com ou sem incentivos, estratégia TOD modi-ficada (supervisão parcial), auto-administração da medicação.

Os estudos que utilizaram a estratégia TOD com incen-tivos múltiplos tiveram maiores taxas de adesão commenor número de recaídas. A estratégia TOD modificadateve resultados intermédios e a auto-administração teve aadesão mais baixa com maior número de recaídas.

A adesão aos antibacilares é melhor quando a estratégia detoma controlada da medicação é realizada na sua totalidade.

A monitorização do cumprimento do esquema propostoaumenta os níveis de adesão à terapêutica.

ESTUDOS EXCLUÍDOS

Blue CL, Conrad KM. Adherence to worksite exerciseprograms: an integrative review of recent research.AAOHN Journal 1995; 43(2): 76-86.

Estudo relativo a uma medida preventiva.

Udoff L, Langenberg P, Adashi EY. Combined continu-ous hormone replacement therapy: a critical review.Obstetrics and Gynecology 1995; 86(2): 306-316.

Não avalia intervenções destinadas a aumentar a adesão afármacos.


Motivo

Motivo

Motivo

Motivo

Motivo

77

Yabroff KR, Kerner JF, Mandelblatt JS. Effectiveness ofinterventions to improve follow-up after abnormal cervi-cal cancer screening. Preventive Medicine 2000; 31(4):429-439.

Avalia intervenções destinadas a aumentar a adesão a umteste de rastreio.

Wagner TH. The effectiveness of mailed patientreminders on mammography screening: a meta-analysis.American Journal of Preventive Medicine 1998; 14(1):64-70.

Avalia intervenções destinadas a aumentar a adesão a umteste de rastreio.

Epstein LH, Coleman KJ, Myers MD. Exercise in treatingobesity in children and adolescents. Medicine andScience in Sports and Exercise 1996; 28(4): 428-435.


Levin PF. Improving compliance with universal precau-tions. AAOHN Journal 1995; 43(7): 362-370.

Estudo relativo a medidas preventivas.

Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost compari-son of polyethylene glycol lavage versus sodium phos-phate for colonoscopy preparation. GastrointestinalEndoscopy 1998; 48(3): 276-282.

Estudo relativo a um método diagnóstico.


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Devine EC. Meta-analysis of the effects of psychoeduca-tional care in adults with asthma. Research in Nursingand Health 1996; 19(5): 367-376.

Não avalia intervenções destinadas a aumentar a adesão a fár-macos. Má qualidade metodológica dos estudos englobandotratamentos experimentais (hipnose, acupunctura).

Merinder LB. Patient education in schizophrenia: a review.Acta Psychiatrica Scandinavica 2000; 102(2): 98-106.

Incluída uma recente revisão Cochrane do mesmo autorque engloba os estudos do presente trabalho.

Collingsworth S, Gould D, Wainwright SP. Patient self-admin-istration of medication: a review of the literature.International Journal of Nursing Studies 1997; 34(4): 256-269.

Auto-administração da medicação no contexto hospitalarou imediatamente após a alta para ambulatório. Nãoengloba estratégias de aumento da adesão ao tratamentofarmacológico.

Elders L A, van der Beek A J, Burdorf A. Return to work aftersickness absence due to back disorders: a systematic review onintervention strategies. International Archives of Occupationaland Environmental Health 2000; 73(5): 339-348.

Estudo relativo a medidas preventivas.

Peters J. A review of the factors influencing nonrecur-rence of venous leg ulcers. Journal of Clinical Nursing1998; 7(1): 3-9.



Motivo

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Tang JL, Armitage JM, Lancaster T, Silagy CA, FowlerGH, Neil HA. Systematic review of dietary interventiontrials to lower blood total cholesterol in free-living sub-jects. BMJ 1998; 316(7139): 1213-1220.

Estudo relativo a uma medida preventiva (dieta).

Shmuely Y, Berlin JA, Knauss J, Lydick E. Compliancewith oral HRT in postmenopausal women in clinical tri-als--meta analysis. Maturitas 2003; Sep 25; 46(1):33-44.


van Schoor NM, Deville WL, Bouter LM, Lips P.Acceptance and compliance with external hip protectors:a systematic review of the literature. Osteoporos Int2002; Dec, 13(12): 917-24.


DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW.Patient adherence and medical treatment outcomes: ameta-analysis. Med Care 2002; Sep, 40(9): 794-811.


Kobak KA, Taylor L, Katzelnick DJ, Olson N, Clagnaz P, HenkHJ. Antidepressant medication management and Health PlanEmployer Data Information Set (HEDIS) criteria: reasons fornonadherence. J Clin Psychiatry 2002; Aug, 63(8): 727-32.



Motivo

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Cooper AF, Jackson G, Weinman J, Horne R. Factors associ-ated with cardiac rehabilitation attendance: a systematicreview of the literature. Clin Rehabil 2002; Aug, 16(5): 541-52

Estudo relativo a reabilitação.

Becker DM, Allen JK. Improving compliance in yourdyslipidemic patient: an evidence-based approach. J AmAcad Nurse Pract 2001; May, 13(5): 200-7.

Estudo relativo à implementação de normas de orientaçãoclínica para diminuição da dislipidémia.

Fogarty L, Roter D, Larson S, Burke J, Gillespie J, LevyR. Patient adherence to HIV medication regimens: areview of published and abstract reports. Patient EducCouns 2002; Feb, 46(2): 93-108.

Má qualidade dos estudos englobando sobretudo resumos sobreníveis de adesão e não intervenções destinadas a melhorar amesma. Existe uma meta-análise Cochrane que faz referência aoúnico ensaio de qualidade publicado sobre intervenções desti-nadas a aumentar a adesão em doentes com infecção VIH.

Richardson CR. Do dietary restrictions reduce fecal occultblood testing adherence? J Fam Pract 2001; Dec, 50(12): 1081.


Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patientadherence to treatment: three decades of research. A compre-hensive review. J Clin Pharm Ther 2001; Oct, 26(5): 331-42.

Revisão descritiva. Não avalia intervenções destinadas aaumentar a adesão a fármacos.


Motivo

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Oehl M, Hummer M, Fleischhacker WW. Compliancewith antipsychotic treatment. Acta Psychiatr ScandSuppl 2000; 102(407): 83-6.


Volmink J, Matchaba P, Garner P. Directly observed ther-apy and treatment adherence. Lancet 2000; Apr 15,355(9212): 1345-50.

Revisão descritiva. Fraca qualidade dos estudos incluídos.

Kampman O, Lehtinen K. Compliance in psychoses.Acta Psychiatr Scand 1999; Sep, 100(3): 167-75.


Buring SM, Winner LH, Hatton RC, Doering PL.Discontinuation rates of Helicobacter pylori treatmentregimens: a meta-analysis. Pharmacotherapy 1999; Mar,19(3): 324-32.


Volmink J, Garner P. Systematic review of randomisedcontrolled trials of strategies to promote adherence totuberculosis treatment. BMJ 1997; Nov 29, 315(7120):1403-6.

Trabalho realizado com estudos prévios a 1996, de fracaqualidade metodológica, não avaliando a estratégia recenteda OMS para aumento da adesão ao tratamento comantibacilares.


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Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of ran-domised trials of interventions to assist patients to follow prescrip-tions for medications. Lancet 1996; Aug 10, 348(9024): 383-6.

Incluída uma revisão sistematizada mais recente dos mes-mos autores em que foram englobados todos os estudos dopresente trabalho.

Shell R. Noncompliance in adolescent oral contraceptiveusers. Nurse Pract 1995; Aug, 20(8): 7, 10.


Montgomery SA, Kasper S. Comparison of compliancebetween serotonin reuptake inhibitors and tricyclic anti-depressants: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol1995; Jan, 9 Suppl 4: 33-40.


Glasziou PP. Meta-analysis adjusting for compliance: theexample of screening for breast cancer. J Clin Epidemiol1992; Nov, 45(11): 1251-6.

Estudo relativo a uma medida de rastreio e diagnósticoclínico.

Macharia WM, Leon G, Rowe BH, Stephenson BJ,Haynes RB. An overview of interventions to improvecompliance with appointment keeping for medical servi-ces. JAMA 1992; Apr 1, 267(13): 1813-7.

Foram avaliadas intervenções destinadas a aumentar aadesão a consultas médicas mas não as suas repercussõesna adesão ao tratamento farmacológico.


Motivo

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Vander Stichele R. Measurement of patient complianceand the interpretation of randomized clinical trials. EurJ Clin Pharmacol 1991; 41(1): 27-35.


Nagasawa M, Smith MC, Barnes JH Jr, Fincham JE.Meta--analysis of correlates of diabetes patients' compliancewith prescribed medications. Diabetes Educ 1990; May-Jun, 16(3): 192-200.


20. RECOMENDAÇÕES PRINCIPAIS

1. Os profissionais de saúde devem estar em alerta permanente para o problema damá adesão e adquirir técnicas que lhes permitam estimular o aumento da AT dosdoentes às terapêuticas por eles prescritas. (Grau de Evidência A)

• As visitas, conferências ou seminários desenvolvidos por profissionais comexperiência numa dada área, permitem educar e alertar outros profissionaisde saúde.

• A redução inapropriada de prescrições pode ser conseguida através de umaactualização, que se pretende permanente e alcançada com facilidade.

2. Indagar em cada doente - e em todas as consultas ou avaliações - qual o esquematerapêutico prescrito, para quantificação do grau de AT, para além do estado desaúde do doente. (Grau de Evidência A)

• Manter um sistema de registo de fácil acesso dos dados individuais, esquemafarmacológico instituído e do número de prescrições fornecidas até à consul-ta subsequente.

• Em todos os contactos com o doente perguntar quais os fármacos que cons-tituem o seu plano actual de tratamento. Esta medida reforça a importânciada medicação e demonstra o interesse do profissional de saúde.

• É fundamental uma boa articulação entre os diferentes elementos da equipade saúde, de forma a evitar informações contraditórias e modificações fre-quentes do esquema.


84

• Dado que quantificação exacta dos níveis de adesão é difícil, podem ser monitoriza-dos factores indirectos, embora falíveis, como o número de comprimidos ou embal-agens, a técnica de utilização de inaladores ou de outros dispositivos terapêuticos ea necessidade de receituário de manutenção.

• Avaliar as repercussões do grau de AT na saúde dos doentes (com atenção aos pos-síveis efeitos secundários).

3. As intervenções educacionais são úteis, devendo sempre ser implementadas. Noentanto, não devem constituir o único componente do processo destinado aaumentar a AT. (Grau de Evidência A)

• Todos os doentes devem ser instruídos em relação à sua doença e medicação.• Complementar os conhecimentos transmitidos por via oral com recurso a

informação escrita e/ou audiovisual.• Aplicar os programas educacionais em formato individual ou em grupo.• A educação deve ser reforçada em todos os doentes, mas sobretudo naqueles

que têm má adesão voluntária, porque não compreenderam o papel da me-dicação e as vantagens da mesma.

• A educação deve constituir parte integrante do plano de tratamento e não umfactor isolado.

4. As intervenções comportamentais são eficazes na melhoria da adesão à me-dicação. (Grau de Evidência A)

• Destinam-se a alterar costumes e crenças incorporadas no juízo e rotina decada doente, pelo que devem ser adaptadas individualmente.

• Compreendem o aumento da comunicação e aconselhamento; a facilitaçãodos esquemas terapêuticos; o envolvimento activo dos doentes; a associaçãode memorandos e mecanismos de recompensa, pela melhoria da AT.

5. A comunicação e o aconselhamento permitem aumentar a adesão ao tratamento.(Grau de Evidência A)

• Pretende-se uma boa articulação entre os profissionais de saúde e os doentes.• São fundamentais a percepção e empatia para com os problemas de saúde e

eventuais dificuldades no decurso do tratamento.• As sugestões recomendadas devem ser debatidas com os doentes, de forma a

obter-se um consenso que não prejudique o esquema terapêutico.• Este tipo de intervenção pode ser realizado directamente, por intermédio de

consulta (médica, de enfermagem ou com farmacêutico) ou contacto telefóni-


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co com os doentes e seus familiares, ou indirectamente, através de mensagensautomáticas enviadas por via telefónica ou por correio electrónico.

6. Regimes simplificados de tratamento aumentam a AT e melhoram os resultadosde saúde dos doentes. (Grau de Evidência A)

• Optar pela diminuição do número de fármacos, ou pela aquisição de asso-ciações que facilitem o cumprimento da terapêutica.

• Devem ser consideradas as formulações que diminuem o número de tomasdiárias.

• Fomentar a estabilidade do esquema terapêutico. Alterações sucessivas dimi-nuem a adesão.

7. Dado que, na maioria dos casos, o tratamento das doenças crónicas é auto-admi-nistrado, os doentes devem controlá-lo correctamente. (Grau de Evidência A)

• Conhecimento preciso, pelos doentes, do esquema e atitudes perante: aexistência de efeitos adversos; agravamento dos sintomas; inexistência dereceituário de manutenção, etc.

• Envolvimento na auto-monitorização da doença quando tal é possível (contro-lo da tensão arterial no hipertenso; doseamento da glicémia ou glicosúria nodiabético; controlo do débito expiratório máximo instantâneo no asmático,entre outros).

8. O recurso a estratégias destinadas a incorporar a medicação na rotina diária me-lhora a adesão. (Grau de Evidência A)

• Os memorandos têm, tal como o nome indica, a função de alertar os doentespara o cumprimento terapêutico e são de grande utilidade quando utilizadoscorrectamente.

• A adaptação do horário da medicação à rotina do doente pode ser atingida,por exemplo, através da associação entre a toma da medicação e uma horadiária fixa, uma refeição, uma actividade ou um ritual (incorporar um mem-orando comportamental a uma actividade, não o transformando numa enti-dade separada). Caso não se verifique sucesso na primeira tentativa, devem-seidentificar outros eventos relevantes no dia-a-dia do doente e moldar o esque-ma aos anteriores.

• A informação visual, colocada em locais tácticos e visíveis, permite relembrara toma da medicação.

• As embalagens especiais, as caixas de contagem e distribuição de comprimi-


86

dos e alguns dispositivos electrónicos são auxiliares de memória importantese contabilizam a medicação efectuada.

• Alertas por carta, telefone ou correio electrónico (nos casos em que for pos-sível) relembram o cumprimento da terapêutica.

9. Os doentes com patologias crónicas que faltam às consultas devem ser contacta-dos e convocados para uma nova consulta. (Grau de Evidência A)

• Apesar da adesão à consulta não significar uma adesão à terapêutica, a fre-quente falta à consulta pode constituir um factor de alerta para uma menor AT.

• O aumento do interesse pela obtenção do receituário permite um aumentoda adesão ao cumprimento da medicação.

10. Os incentivos facilitam um aumento da adesão ao regime terapêutico prescrito.(Grau de Evidência A)

• A natureza e o valor dos incentivos podem variar e devem ser calculados emfunção da relação custo-eficácia.

• Os incentivos financeiros deverão ser dirigidos a uma população específica.Podem adquirir várias formas: maior comparticipação da medicação; incentivosmonetários; facilidade de aquisição de bens relacionados com a doença, etc.

• A facilidade de acesso às consultas, ou a diminuição do número de consultasnos doentes cumpridores, constituem outro tipo de encorajamento àmanutenção da AT.

11. As estratégias que combinam intervenções comportamentais e educacionais têmmaior sucesso no aumento das taxas de adesão do que cada uma daquelas indi-vidualmente. Nenhuma estratégia individual tem uma eficácia absoluta emtodas as doenças ou doentes. (Grau de Evidência A)

• A informação educacional deve sempre ser complementada com estratégiasde modificação do comportamento.

• As intervenções múltiplas ou combinadas adaptadas a cada doente têm van-tagem sobre as simples na melhoria da adesão à medicação.

12. O seguimento dos doentes com patologia crónica deve ser mantido durante umperíodo longo e muitas vezes indefinidamente. (Grau de Evidência A)

• A instituição de um esquema terapêutico requer a contínua avaliação dodoente e manutenção da adesão.


87

• A vigilância deve ser intensificada sobretudo nas patologias assintomáticas,onde os níveis de adesão tendem a diminuir de forma mais precoce.

• A morosidade das intervenções não deve diminuir o interesse dos profissio-nais de saúde no reforço da adesão ao tratamento.

• As intervenções devem ser mantidas de forma a proporcionar bons níveis deadesão e de saúde de forma permanente.

21. ALGORITMO CLÍNICO

Como secções constituintes de uma NOC, os algoritmos são árvores de decisãosequenciais, com um claro começo e um não menos claro final. No meio, existem nor-malmente um conjunto de nós decisionais, assim como de pontos de ligação, devida-mente normalizados.

A construção do algoritmo envolve uma abordagem iterativa. Inicia-se num esquemainicial, que depois vai sendo aperfeiçoado sequencialmente, a partir dos contributosda evidência e das recomendações, assim como do julgamento clínico dos respon-sáveis pela elaboração da NOC. A testagem em cenários variados é uma técnicaaconselhável para melhoria do esquema, permitindo diversas análises contextuais.Deste modo, existem muitas versões provisórias antes da versão final incluída naNOC definitiva, que representa naturalmente todas as opções de cuidados recomen-dadas.

Dado que a abordagem da melhoria da AT deverá ser global e permanente,multi-intervencional e com feedback constante após as intervenções, não é possí-vel uma representação gráfica algorítmica das recomendações contidas na pre-sente NOC.

22. RESERVAS QUALITATIVAS

Não se identificaram hiatos de conhecimento de dimensão significativa. A evidênciacientífica sobre a qual assenta esta NOC é de excelente qualidade, dado que existemmúltiplas revisões sistematizadas da Cochrane Collaboration, assim como estudosaleatorizados e controlados (RCTs) de boa qualidade metodológica, com resultadosconsistentes e importantes.

23. ANÁLISE DE CUSTOS

Não foi efectuada nenhuma análise de custos das diversas intervenções destinadas amelhorar a adesão ao tratamento.


88

24. BENEFÍCIOS POTENCIAIS GERAIS DE SUB-----------GRUPOS

Para a população em geral, os benefícios que podem advir da aplicação com sucessodas recomendações desta NOC incidem sobre um melhor tratamento de todas aspatologias crónicas. Deste modo, toda a população poderá beneficiar destas medidas.

Os sub-grupos em que a adesão trará maiores benefícios incluem os doentes compatologias que respondem aos tratamentos instituídos, e cujas intervenções apresen-tam um bom perfil benefício-risco.

25. RISCOS POTENCIAIS E DE SUB-GRUPOS

Não se identificam ou antecipam riscos em geral, ou em subgrupos específicos, moti-vados pela implementação das recomendações presentes nesta NOC.

O aumento da adesão aos esquemas terapêuticos propostos poderá naturalmente ori-ginar um acréscimo de efeitos secundários ou adversos, inerentes ao cumprimento datoma dos fármacos prescritos.

26. RECURSOS DE DOENTES

Não se prevêem nenhuns recursos especiais por parte dos pacientes/doentes parapoderem ser alvo das intervenções recomendadas nesta NOC.


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CALENDARIZAÇÃO

27. DISPONIBILIDADE

O texto desta NOC será disponibilizado nos seguintes meios:

• impressão sob a forma de livro/manual• publicação em revista• publicação na página da Internet da ratiopharm

28. ESTRATÉGIA DE DISSEMINAÇÃO EIMPLEMENTAÇÃO

A estratégia de disseminação foi definida através da população-alvo que se pretende atingir. Esta NOC será portanto distribuída a grupos de médicos de todas as especialidades, enfer-meiros, psicólogos, mas também a familiares de doentes com doenças crónicas, aos própriosdoentes e a alguns dos agentes responsáveis por cuidados prestados a doentes crónicos.

A implementação desta NOC deve ser determinada pelo(s) agente(s) que a deseje(m) utilizar.

29. DATA DE PUBLICAÇÃO

Setembro de 2004.

30. DATA DE REVISÃO PREVISTA

Está prevista uma revisão do texto desta NOC, no todo ou em parte, no ano de 2007.


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ANEXO

O INSTRUMENTO AGREE(Appraisal of Guidelines Research & Evaluation)

INTRODUÇÃO

Finalidade do instrumento AGREE

O AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) Instrument tem por finali-dade proporcionar uma estrutura de base para a avaliação da qualidade de normas deorientação clínica.

Normas de orientação clínica são um conjunto de "afirmações desenvolvidas de forma sis-tematizada para apoiar as decisões do clínico e do paciente acerca dos cuidados de saúdemais apropriados em circunstâncias clínicas específicas"1. Têm por finalidade "tornar explí-citas recomendações com a intenção definida de influenciar o que os clínicos fazem"2.

Por qualidade das normas de orientação clínica entende-se a confiança em como osviés potenciais do desenvolvimento daquelas foram adequadamente abordados e emcomo as recomendações possuem validade interna e externa e são exequíveis na práti-ca. Este processo implica levar em consideração os benefícios, riscos e custos dasrecomendações, bem como as questões práticas com elas relacionadas. Assim, a avali-ação inclui juízos de valor sobre os métodos usados no desenvolvimento das normas,sobre o conteúdo das recomendações finais, bem como sobre os factores associados aoseu acolhimento pelos potenciais utilizadores.O AGREE Instrument avalia tanto a qualidade do enunciado como a qualidade dealguns aspectos intrínsecos às recomendações. Permite avaliar a validade esperada danorma, ou seja, a probabilidade de aquela atingir os resultados finais pretendidos. Esteinstrumento não avalia o impacto da norma de orientação nos resultados finais desaúde (outcomes) dos pacientes.

A maioria dos critérios contidos no AGREE Instrument baseia-se mais em pressupos-tos teóricos do que em evidência empírica. Foram desenvolvidos através de discussõesentre investigadores de vários países com larga experiência e conhecimentos extensosno domínio das normas de orientação clínica. O AGREE Instrument deverá portan-to ser encarado como um reflexo do estado actual do conhecimento neste campo.

1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ,


91

Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National

Academy Press, 1992.

2. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medicine Working

Group. Users’ guides to the Medical Literature. VIII. How to Use Clinical Practice Guidelines. A. Are

the Recommendations Valid? JAMA, 1995;274, 570-574.

Que normas de orientação podem ser avaliadas com o instru-mento AGREE?

O AGREE Instrument destina-se a avaliar normas de orientação desenvolvidas porgrupos locais, regionais, nacionais ou internacionais, ou por organizações governamen-tais afiliadas. Nomeadamente:1. Novas normas de orientação2. Normas de orientação já existentes3. Actualizações de normas de orientação já existentes

O AGREE Instrument é uma ferramenta genérica, podendo ser aplicado a normas deorientação respeitantes a qualquer patologia, incluindo aspectos de diagnóstico, pro-moção da saúde, tratamento, ou outras intervenções. Adequa-se a normas de orien-tação tento em formato electrónico como em papel.

Quem pode utilizar o instrumento AGREE?

O AGREE destina-se a ser utilizado pelos seguintes grupos:1) Decisores, no sentido de os apoiar na selecção de normas de orientação a recomen-dar para uso na prática.2) Elaboradores de normas de orientação, para que estes sigam uma metodologia dedesenvolvimento estruturada e rigorosa e se possam auto-avaliar.3) Prestadores de cuidados de saúde que desejem realizar a sua própria avaliação dasnormas antes de adoptarem as respectivas recomendações.4) Formadores/educadores, no sentido de os apoiar na optimização das aptidões deavaliação crítica dos profissionais de saúde.

Bibliografia essencialUtilizaram-se as fontes seguintes no desenvolvimento dos critérios do AGREEInstrument:

• Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ,

Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National


92

Academy Press, 1992.

• Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and application of a generic

methodology to assess the quality of clinical guidelines. International Journal for Quality in Health

Care 1999;11:21-28.

• Grol R, Dalhuijzen J, Mokkink H, Thomas S, Veld C, Rutten G. Attributes of clinical guidelines that

influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-861.

• Lohr KN. The quality of practice guidelines and the quality of health care. In: Guidelines in health

care. Report of a WHO Conference. January 1997, Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1998.

INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO

Ler, por favor, cuidadosamente as instruções seguintes antes deutilizar o AGREE Instrument

1. Estrutura e conteúdo do AGREE Instrument

O AGREE consiste em 23 itens-chave organizados em seis domínios. Cada domíniopretende abordar uma dimensão individual da qualidade das normas de orientação.

Âmbito e finalidade (itens 1-3) – diz respeito ao objectivo global da norma de orien-tação, àsrespectivas questões clínicas específicas e à população-alvo de pacientes.

Envolvimento das partes (itens 4-7) – foca até que ponto as normas de orientação re-presentam ou não os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais.Rigor de desenvolvimento (itens 8-14) – relaciona-se com o processo de colheita deevidência utilizado, com os métodos de formulação das recomendações e da respecti-va actualização.

Clareza e apresentação (itens 15-18) – tem a ver com a linguagem e o formato danorma de orientação.

Aplicabilidade (itens 19-21) – diz respeito às implicações da aplicação da norma de ori-entação, em termos organizacionais, comportamentais e de custos.

Independência editorial (itens 22-23) – tem a ver com a isenção das recomendações eo reconhecimento de possíveis conflitos de interesse dos elementos do grupo de desen-volvimento da norma de orientação.


93

2. Documentação

Os avaliadores deverão procurar identificar toda a informação acerca do processo dedesenvolvimento da norma de orientação antes de a avaliarem. Aquela informaçãopoderá fazer parte do mesmo documento que as próprias recomendações ou estarsumariada num relatório técnico ou técnico-político (ex.: programa de normas de ori-entação) à parte, ou ainda em artigos publicados. Recomenda-se que a norma de ori-entação e a respectiva documentação acompanhante sejam lidas integralmente antesde ser iniciada a avaliação.

3. Número de avaliadores

Recomenda-se que cada norma de orientação seja avaliada por pelo menos dois avali-adores (preferencialmente, quatro), de forma a aumentar a fiabilidade da avaliação.

4. Escala para as respostas

Cada item é classificado numa escala de 4 pontos, indo desde 4 "Concordo inteira-mente" a 1 "Discordo veementemente", com dois pontos intermédios: 3 "Concordo" e2 "Discordo". A escala mede até que ponto um dado critério (item) foi cumprido.

• Se achar que o critério foi seguramente cumprido em pleno, deverá responder"Concordo inteiramente".• Se achar que seguramente o critério não foi de todo cumprido, ou que não existeinformação disponível, deverá responder "Discordo veementemente".• Se não estiver seguro se o critério foi cumprido, por exemplo porque a informaçãodisponível é pouco clara ou porque apenas algumas das recomendações cumprem ocritério, então deverá responder "Concordo" ou "Discordo", consoante o ponto até aoqual considerar que a questão foi cumprida.

5. Guia do Utilizador

Encontram-se informações adicionais no Guia do Utilizador apenso a cada item.Aquelas destinam-se a facilitar a compreensão das questões e conceitos abordados nesseitem. Leia, por favor, cuidadosamente essas orientações antes de dar a sua resposta.

6. Comentários

Anexa a cada item encontra-se uma caixa para comentários, a qual deverá ser usada


94

para justificar as respostas. Por exemplo, poderá ter optado por "Discordo veemente-mente" porque não existe informação disponível, porque o item não se aplica, ouporque a metodologia descrita na informação fornecida é insatisfatória. Existe maisespaço para outros comentários no final do instrumento.

7. Cálculo das pontuações de cada domínio

As pontuações de cada domínio podem ser calculadas somando todas as pontuaçõesdos itens individuais do mesmo e estandardizando o total sob a forma de uma percen-tagem da pontuação máxima possível para esse domínio.

Exemplo

Se quatro avaliadores derem as seguintes pontuações para o Domínio 1 (âmbito &Finalidade):

Item 1 Item 2 Item 3 TotalAvaliador 1 2 3 3 8Avaliador 2 3 3 4 10Avaliador 3 2 4 3 9Avaliador 4 2 3 4 9

Total 9 13 14 36

Pontuação máxima possível = 4 (concordo inteiramente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 48Pontuação mínima possível = 1 (discordo veementemente) x 3 (itens) x 4 (avaliadores) = 12

A pontuação estandardizada para este Domínio será:

pontuação obtida – pontuação mínima possível

pontuação máxima possível – pontuação mínima possível

36 – 12 24

= = 0,67 x 100 = 67%

48 – 12 36


Concordo 4 3 2 1 Discordointeiramente veementemente


95

Nota:As seis pontuações por domínio são independentes, não devendo ser agregadas numa pon-tuação única de qualidade. Embora as pontuações por domínio sejam úteis para compararnormas de orientação entre si e apoiem as decisões no sentido de se recomendar ou nãouma determinada norma de orientação, não é possível estabelecer valores limiar para aspontuações de forma a definir o que será uma norma de orientação "boa" ou "má".

8. Avaliação global

No final do instrumento encontra-se uma secção sobre avaliação global, a qual contémas opções "Recomendaria vivamente", "Recomendaria (com limitações ou alterações)","Não recomendaria" e "Incerto". A avaliação global implica que o avaliador tenha feitoum juízo de valor sobre a qualidade da norma de orientação, levando em conta cadaum dos critérios de apreciação crítica.

ÂMBITO E FINALIDADE

1. O(s) objectivo(s) global(is) da norma de orientação encontra(m)-se especificamente descrito(s).

Tem a ver com o potencial impacto da norma de orientação na saúde de populaçõesde pacientes e da sociedade como um todo. O(s) objectivo(s) global(is) da norma deorientação deverá(ão) estar descrito(s) em pormenor e os benefícios de saúde espera-dos a partir da aplicação daquela deverão ser específicos ao problema clínico emquestão. Alguns exemplos de afirmações específicas:• Prevenção das complicações (a longo prazo) em doentes com diabetes mellitus.• Diminuição do risco de eventos vasculares subsequentes em doentes com

antecedentes de enfarte do miocárdio.• Prescrição racional de antidepressivos de uma forma custo-efectiva.

2. A(s) questão(ões) clínica(s) coberta(s) pela norma de orientação encontra(m)-seespecificamente descrita(s).

Deve ser dada uma descrição pormenorizada das questões cobertas pela norma de ori-entação, especialmente no que respeita às recomendações chave (ver item 17).




96

Seguindo os exemplos dados na questão 1:• Quantas vezes por ano se deverá determinar a HbA1c em doentes com diabetes me-llitus?• Qual deverá ser a dosagem diária de aspirina em doentes com enfarte do miocárdio

comprovado?• Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são mais custo-efectivos

que os antidepressivos tricíclicos para o tratamento de doentes com depressão?

3. Os pacientes a quem a norma de orientação se destina a ser aplicada encontram-se especificamente descritos.

Deverá ser feita uma descrição clara da população-alvo da norma de orientação.Poderão estar definidas a idade, o sexo, a situação clínica, a co-morbilidade, como porexemplo:• Uma norma de orientação sobre abordagem da diabetes mellitus que apenas inclui

diabéticos não insulinodependentes, excluindo doentes com co-morbilidade cardio-vascular.

• Uma norma de orientação sobre a abordagem da depressão que inclui apenasdoentes com depressão major (de acordo com os critérios da DSM-IV), excluindocrianças e doentes com sintomatologia psicótica.

• Uma norma de orientação sobre rastreio do cancro da mama que inclui apenas mu-lheres com idade entre os 50 e os 70 anos, sem antecedentes pessoais de cancro esem história familiar de cancro da mama.

ENVOLVIMENTO DAS PARTES

4. O grupo de desenvolvimento da norma de orientação inclui indivíduos de todosos grupos profissionais pertinentes.

Este item refere-se aos profissionais que estiveram envolvidos em alguma das fases doprocesso de desenvolvimento da norma. Pode incluir membros coordenadores, mem-bros de uma equipa de investigação envolvidos na selecção e revisão/classificação daevidência, bem como membros envolvidos na formulação das recomendações finais.Deste item excluem-se indivíduos que tenham procedido à revisão externa da normade orientação (ver item 13). Deve ser dada informação sobre a composição, disciplinae especialização do grupo de desenvolvimento da norma de orientação.






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5. Procurou-se conhecer os pontos de vista e preferências dos pacientes.

O desenvolvimento de normas de orientação clínica deve incorporar informação sobre asexperiências e expectativas dos pacientes em termos dos cuidados de saúde a lhes seremprestados. Existem vários métodos para garantir a incorporação das perspectivas dos pacientesno desenvolvimento de normas de orientação. Por exemplo, o grupo de desenvolvimentopoderá envolver representantes dos pacientes, pode ser obtida informação a partir de entre-vistas a pacientes e/ou o grupo pode levar em conta revisões da literatura acerca das experiên-cias daqueles. Deverá haver evidência de que este processo teve realmente lugar.

6. Os utilizadores-alvo da norma de orientação estão claramente definidos.

Os utilizadores-alvo deverão estar claramente definidos na norma de orientação, paraque possam determinar de forma expedita se a norma lhes é relevante ou não. Porexemplo, os utilizadores-alvo de uma norma de orientação sobre lombalgias poderãoincluir clínicos gerais, neurologistas, ortopedistas, reumatologistas e fisioterapeutas.

7. Fez-se um teste piloto da norma de orientação junto de utilizadores-alvo.

Qualquer norma de orientação, antes de ser publicada, deverá ter sido pré-testada para posteriorvalidação entre os utilizadores finais. Por exemplo, uma dada norma poderá ter sido previamentepilotada em um ou vários centros de saúde ou hospitais. Este processo deverá estar documentado.

RIGOR DE DESENVOLVIMENTO

8. Foi utilizada uma metodologia sistematizada para a pesquisa de evidência.

Devem ser fornecidos pormenores acerca da estratégia usada para a pesquisa de evidên-





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cia, incluindo palavras-chave utilizadas, fontes consultadas e intervalo de tempo cobertopela literatura. As fontes poderão incluir bases de dados electrónicas (ex.: MEDLINE,EMBASE, CINAHL), bases de dados de revisões sistemáticas (ex.: Cochrane Library,DARE), periódicos pesquisados manualmente, revisões de resumos de congressos/con-ferências e outras normas de orientação (ex.: US National Guideline Clearinghouse).

9. Os critérios de selecção de evidência encontram-se claramente descritos.

Devem ser revelados os critérios de inclusão/exclusão de evidência identificada pelapesquisa efectuada. Aqueles critérios deverão estar descritos de forma explícita, deven-do estar claramente mencionadas as razões para inclusão ou exclusão. Por exemplo, osautores da norma poderão decidir incluir apenas evidência de ensaios clínicos aleato-rizados e excluir artigos escritos em línguas que não a inglesa.

10. Os métodos utilizados para a formulação das recomendações encontram-se clara-mente descritos.

Deverão estar descritos os métodos usados para a formulação das recomendações epara se chegar às decisões finais. Aqueles métodos incluem, por exemplo, um sistemade votação, técnicas formais de consenso (ex.: técnicas Delphi ou Glaser). Deverão serespecificadas as áreas de discórdia e os respectivos métodos de resolução.

11. Na formulação das recomendações foram levados em consideração benefícios desaúde, efeitos colaterais e riscos.

A norma de orientação deverá levar em conta os benefícios de saúde, os efeitos colat-erais e os riscos das recomendações. Por exemplo, uma norma sobre a abordagem docancro da mama poderá incluir uma discussão sobre os efeitos globais em vários resul-tados finais de saúde, os quais poderão incluir: sobrevivência, qualidade de vida,reacções adversas, abordagem de sintomas, discussão comparativa entre duas opçõesterapêuticas. Deverá haver evidência de que foram abordadas estas questões.






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12. Existe um elo explícito entre as recomendações e a respectiva evidência de suporte.

Deve haver um elo explícito entre as recomendações e a evidência em que se baseiam. Cadarecomendação deverá estar ligada a uma lista de referências bibliográficas nas quais se baseia.

13. A norma de orientação foi submetida, antes da sua publicação, a uma revisão porperitos externos.

A norma de orientação deverá ser submetida a uma revisão externa antes de ser publi-cada. Os revi-sores não deverão ter estado envolvidos no grupo de desenvolvimento e deverão incluir tanto pe-ritos clínicos na área em questão como peritos em metodologia. Também poderão estar incluídosrepresentantes dos pacientes. Deve ser apresentada uma descrição da metodologia usada para acondução de revisão externa, podendo-se incluir uma lista dos revisores e respectiva afiliação.

14. Encontra-se indicado o procedimento de actualização da norma de orientação.

As normas de orientação devem reflectir a investigação mais actual. Deverá ser clara-mente mencionado o procedimento de actualização da norma de orientação. Porexemplo, é dado um cronograma, ou um painel permanente recebe regularmentepesquisas de literatura actualizadas e procede às alterações necessárias.

CLAREZA E APRESENTAÇÃO

15. As recomendações são específicas e não ambíguas.

Cada recomendação deve dar uma descrição concreta e precisa sobre qual a abordagem apropri-ada para cada situação e cada grupo de pacientes, em consonância com o corpo de evidência.• Um exemplo de uma recomendação específica: Deverão ser prescritos antibióticos a crianças





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com dois ou mais anos de idade com otite média aguda se as queixas durarem mais de trêsdias ou se aumentarem após a consulta, apesar de tratamento adequado com analgésicos;nestes casos, deverá ser dada amoxicilina durante 7 dias (fornecida com posologia escrita).

• Um exemplo de uma recomendação vaga: A antibioterapia está indicada nos casos deevolução anormal ou complicada.

No entanto, a evidência nem sempre é absolutamente clara e poderá haver alguma incertezaacerca da melhor abordagem. Neste caso, a incerteza deverá ser mencionada na norma.

16. As diferentes opções de abordagem da patologia estão claramente apresentadas.

Uma norma de orientação deverá levar em consideração as diferentes opções possíveisde rastreio, prevenção, diagnóstico ou tratamento da patologia em causa. As opções po-ssíveis deverão estar claramente apresentadas na norma. Por exemplo, uma recomen-dação sobre a abordagem da depressão poderá incluir as seguintes alternativas:

a. Tratamento com antidepressivo tricíclicob. Tratamento com ISRSc. Psicoterapiad. Combinação de fármaco- e psicoterapia.

17. As recomendações chave são facilmente identificáveis.

Os utilizadores deverão ser capazes de encontrar facilmente as recomendações mais re-levantes. Estasdevem responder às principais questões clínicas cobertas pela norma de orientação e podem seridentificadas de diversas maneiras. Por exemplo, podem ser sintetizadas numa caixa em destaque,impressas a negrito, sublinhadas ou apresentadas sob a forma de fluxogramas ou algoritmos.

18. A norma de orientação encontra-se apoiada em ferramentas de aplicação.

Para que uma norma de orientação seja efectiva, deverá ser divulgada e implementada commateriais adicionais, os quais podem incluir, por exemplo, um sumário ou um guia de refe-rência rápida, ferramentas educacionais, folhetos para os pacientes, ou um suporte informáti-co. Estes materiais deverão ser fornecidos em conjunto com a própria norma de orientação.





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APLICABILIDADE

19. Foram discutidas as possíveis barreiras organizacionais à aplicação das recomendações.

A aplicação das recomendações poderá implicar mudanças na actual organização daprestação de cuidados no seio de um Serviço ou Centro de Saúde, o que poderá constituiruma barreira à sua utilização na prática. Deverão ser discutidas as mudanças organizacionaisque poderão ser necessárias para que as recomendações sejam aplicadas. Por exemplo:

i. Uma norma de orientação sobre acidentes vasculares cerebrais poderá recomendarque os cuidados sejam coordenados através de unidades e serviços cerebrovasculares.ii. Uma norma de orientação sobre diabetes em cuidados primários poderá requererque os doentes sejam acompanhados em consultas específicas para diabéticos.

20. Foram levadas em consideração as potenciais implicações, em termos de custos,da aplicação das recomendações.

As recomendações poderão implicar recursos adicionais para que possam ser apli-cadas. Por exemplo, poderá haver necessidade de pessoal mais especializado, equipa-mento novo, ou um tratamento farmacológico dispendioso. Esses recursos poderão terrepercussões financeiras nos orçamentos da saúde. Deverá ser discutido o impactopotencial dos recursos requeridos pela norma de orientação.

21. A norma de orientação apresenta critérios-chave de revisão para fins de monitor-ização e/ou auditoria.

Medir a adesão à norma de orientação pode incrementar a sua utilização. Talrequer critérios de revisão claramente definidos derivados das recomendaçõeschave da norma. Aqueles critérios de revisão devem estar discriminados, como porexemplo:• A HbA1c deverá ser <8,0%.• O nível da pressão arterial diastólica deverá ser < 95 mmHg.• Se os sintomas da otite média aguda persistirem mais de três dias, deve ser prescrita amoxicilina.




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INDEPENDÊNCIA EDITORIAL

22. A norma de orientação é editorialmente independente do organismo financiador.

Algumas normas de orientação são desenvolvidas com financiamento externo (ex.: Estado,NGOs, indústria farmacêutica). O apoio dado pode assumir a forma de uma contribuiçãofinanceira para todo o processo de desenvolvimento ou para partes do mesmo, como porexemplo a impressão das normas. Deverá haver uma declaração explícita de que os pontosde vista ou interesses do organismo financiador não influenciaram as recomendaçõesfinais. De notar que se estiver declarado que a norma de orientação foi desenvolvida semqualquer financiamento externo, então deverá responder "Concordo Inteiramente".

23. Foram registados eventuais conflitos de interesse dos membros do grupo dedesenvolvimento da norma de orientação.

Poderá haver circunstâncias em que membros do grupo de desenvolvimento da normatenham conflitos de interesse. Por exemplo, tal aplicar-se-ia a um membro do grupocuja investigação sobre o assunto coberto pela norma de orientação fosse tambémfinanciada pela indústria farmacêutica. Deverá estar explícito que todos os membrosdo grupo declararam se tinham ou não algum conflito de interesse.

AVALIAÇÃO GLOBAL

Recomendaria a aplicação na prática clínica destas normas de orientação?

Recomendaria vivamente Comentários

Recomendaria (com limitações ou alterações)

Não recomendaria Incerto

NOTAS

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