Lei nº 13.003/2014Jacqueline Torres

Gerente Executiva

GERAR – Gerência Executiva de Aprimoramento do Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

O porquê de uma nova lei

O mercado de planos de saúde organiza-se por um conjunto de relações contratuais, permeadas muitas vezes por interesses conflitantes.

A função da agência reguladora é equilibrar esse mercado.

Prestadoresde serviçosde saúde

Operadoras de planos de saúde

Consumidores de planos individuais

e coletivos

Sancionada em 24 de junho de 2014, entrou em vigor em 22 de dezembro de 2014.

Altera a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A ANS realizou 4 Câmaras Técnicas e 1 Audiência Públicapara elaboração dos normativos que regulamentaram a Lei 13.003.

Lei 13.003/2014

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Problema a resolver

CONTRATUALIZAÇÃO

A regulamentação da ANS visa a:

O objetivo da Lei 13.003/2014

• Reforçar a importância do contratos escritos• Garantir ao consumidor a assistência contratada

• Extensão da obrigatoriedade da substituição para prestadores não hospitalares, com comunicação aos beneficiários.

• Cláusulas contratuais obrigatórias definidas pela Lei

• Periodicidade anual do reajuste dos valores dos serviços contratados.

• Definição de um índice de reajuste pela ANS para ser aplicado em situações específicas.

NOVAS OBRIGAÇÕES

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• RN nº 363/2014: dispõe sobre as regras para celebração doscontratos escritos firmados entre as operadoras e osprestadores de serviços.

• RN nº 364/2014: dispõe sobre a definição de índice dereajuste pela ANS a ser aplicado em situações específicas.

• RN nº 365/2014: dispõe sobre a substituição de prestadoresde serviços de atenção à saúde não hospitalares.

• IN nº 56/DIDES: regulamenta a disponibilização dasinformações relativas à substituição de prestadores deserviços de atenção à saúde não hospitalares no PortalCorporativo das operadoras.

Regulamentação pela ANS

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Substituição

Critérios de equivalência para substituição de prestadores não hospitalares

• Pelo mesmo tipo de estabelecimento e serviço especializado, conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde -CNES/MS (para laboratórios, centros de imagem, clínicas, etc.)

• Mesma habilitação (para profissionais de saúde/consultórios)

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Atenção: Para hospitais, valem as regras já previstasnas normas vigentes.

Substituição

• Garantia do atendimento – Resolução Normativa 259 da ANS

• Gestão de saúde adequada às características dos beneficiários

• Direito à informação quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial

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Substituição

Onde será a substituição:

• Localização no mesmo município.

• Em caso de indisponibilidade ou inexistência município limítrofe.

• Se não houver no município limítrofe na mesma região de Saúde.

Obs.: A substituição deve seguir a legislação da saúde suplementar, em especial no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento

e à garantia das coberturas previstas nos contratos.

Comunicação da Substituição

Comunicação ao consumidor das substituições na Rede não hospitalar:

• Pelo Portal Corporativo e Centralde Atendimento Telefônico da Operadora

• Disponibilização da listagem de substituições com antecedência mínima de 30 dias e permanecer acessível por 180 dias

• Envio aos beneficiários, em meio impresso, do endereço eletrônico e telefone onde a lista de substituições estará disponível

Comunicação da Substituição

Comunicação ao consumidor das substituições na Rede não hospitalar. Exceções:

Nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento,sem cumprimento do prazo para notificação contratualestabelecido, ou rescisão contratual por fraude ou infração dasnormas sanitárias e fiscais, a operadora deverá:

• comunicar a exclusão do prestador na data em que tomouconhecimento do fato; e

• providenciar a substituição deste prestador e comunicá-la noprazo de 60 dias, contados da data em que tomouconhecimento da suspensão do atendimento.

Comunicação da Substituição

Divulgação das informações no Portal Corporativo

A substituição deverá ser exibida por plano de saúde, apresentando:

• o nome comercial do plano de saúde e nº de registro na ANS ou seu código de identificação no SCPA;

• prestador que será excluído da rede do plano com a data de término da prestação do serviço; e

• prestador que substituirá o prestador a ser excluído com data de

início da prestação do serviço.

A consulta das substituições no Portal deve permitir, de forma combinada ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos prestadores de serviços

Contratos

Objetivos

• Transparência e previsibilidade;

• Equilíbrio nas relações;

• Cumprimento das cláusulas acordadas.

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Contratos

Cláusulas contratuais obrigatórias

• Constar o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados.

• Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento/pagamento dos serviços.

• Vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão.

• Identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora.

• Penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações.

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Contratos

Práticas e condutas vedadas na contratualização:

• Exigência de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador.

• Exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde.

• Exigir exclusividade na relação contratual.

• Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador.

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Contratos

Procedimentos para faturamento e pagamento

Devem ser expressos no contrato:

• Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados.

• A rotina de auditoria administrativa e técnica.

• Os atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora.

• A forma de reajuste dos serviços contratados .

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Contratos

Rotina de auditoria administrativa e técnica - glosas

Devem ser expressos no contrato:

• Hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado.

• Prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada.

Obs.: O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

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Contratos

A Rotina de auditoria administrativa e técnica deve estar emconformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionais sobre o exercício da função de auditor.

É vedado estabelecer:

• regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas.

• regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto na norma.

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Contratos

Atos, Eventos e Procedimentos Assistenciais que necessitem de Autorização da Operadora

Devem ser expressos, inclusive quanto a:

• Rotina operacional para autorização;

• Responsabilidade das partes na rotina operacional; e

• Prazo de resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme padrão TISS.

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Contratos

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Penalidades:

• As cláusulas que estiverem em desacordo com as disposições da RNnº 363/2014 devem ser ajustadas em até doze meses.

• As operadoras que mantenham contrato não escrito comprestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade,sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis.

• Os contratos celebrados antes da vigência da RN nº 363/2014, queà época estavam em desacordo com as demais normas expedidaspela ANS (RN nº 42/2003, 54/2003, 71/2004, 241/2010 e IN/DIDESnº 49/2012), permanecem sujeitos à aplicação de penalidades.

Lembrando que as partes deverão estabelecer em contrato aspenalidades pelo não cumprimento das obrigações.

Reajuste

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Forma de reajuste prevista no contrato (RN nº 363/2014)

Índice de reajuste definido pela ANS – aplicado em situações específicas (RN nº 364/2014)

Reajuste

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo.

É vedado estabelecer:

• formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora;

• formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito

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Reajuste

Período de negociação

O período de negociação foi padronizado em 90 dias corridos,contados a partir de 1º de janeiro de cada ano e a aplicação dosreajustes, previstos em contrato ou livremente negociados, sedará na data de aniversário dos contratos (RN nº 363/2014).

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Reajuste

Contratos com data de aniversário no Período de negociação

Para os contratos escritos, cuja data de aniversário estejaenquadrada no período de negociação, se a pactuação doreajuste entre as partes ocorrer posteriormente a data deaniversário sua aplicação deve ser retroativa.

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Reajuste ANS

Quando haverá aplicação do índice de reajuste definido pela ANS:

• previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste (não há qualquer outra forma de reajuste estabelecida no contrato entre as partes) e;

• não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano).

Atenção: se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver acordo aplica-se o disposto no contrato

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Reajuste ANS

Índice de Reajuste definido pela ANS

• Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)

• Previsão do uso de Fator de Qualidade em até dois anos após a vigência da Lei.

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Reajuste ANS

Fator de qualidade

Representantes dos conselhos profissionais e de estabelecimentos de saúde, em parceria com a ANS, definirão regras para aplicação do fator de qualidade:

• em até 2 anos para profissionais de saúde

• em 1 ano para hospitais, laboratórios e clínicas

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Regras de Transição

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Regras de transição

ContratosUm ano para adaptação às regras novas.

Índice ANSNo 1º ano de vigência, o índice da ANS será aplicável nos casos de contratos escritos sem cláusula sobre a forma de reajuste e nos casos de ‘contratos’ não escritos.

Aplicação das Normas

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O disposto na regulamentação da Lei 13.003 não se aplica a:

• relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;

• profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;

• administradoras de benefícios.

Uma nova fase para prestação deserviços em saúde

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• Contratos com equidade nas relações• Reajuste anual dos serviços prestados• Foco na qualidade da prestação dos serviços

Nova forma de relacionamento entre prestadores e operadoras naSaúde suplementar

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Obrigado!

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