auditoria e glosa - parte v

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprende

COE RIOI.B.C.

AUDITORIA – PARTE III


BIBLIOGRAFIA / REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICABIBLIOGRAFIA / REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeSUMÁRIO

• 1. CONCEITOS- GLOSA;• 2. MOTIVOS DAS GLOSAS;• 3. ITENS IMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO;• 4. MOTIVOS TÉCNICOS;• 5. GLOSA FINANCEIRA;• 6. RECURSOS;

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeCONCEITOS- GLOSA

É a diferença entre o valor apresentado e o valor pago por uma fatura.

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeMOTIVOS DAS GLOSAS

AdministrativoTécnicoFinanceiro


MOTIVOS ADMINISTRATIVOS

Algumas empresas apresentam mais de cem motivos para glosas, com causas divididas entre usuários e prestador.


GLOSAS LIGADAS AOS USUÁRIOS:

Código do usuário inexistente ou incorreto; Nome e código incompatíveis; Usuário em carência para o procedimento; Usuário incluído após o procedimento; Usuário excluído antes do procedimento; Inadimplência por prazo superior a 60 dias; Consultas com intervalo inferior a 15 ou 30 dias.


GLOSAS LIGADAS A SOLICITAÇÃO

Falta justificativa e/ou diagnóstico; Falta data solicitação; Falta carimbo e assinatura do solicitante ; Falta autorização prévia (senha)


GLOSAS LIGADAS AO PRESTADOR

Prestador não credenciado para o plano do usuário. Prestador não credenciado para o procedimento. Procedimento executado não corresponde ao realizado. Código do procedimento incorreto/inexistente. Valor do procedimento inválido ou ausente. Quantidade de procedimentos cobrados é maior que

autorizada (comum em exame binocular).


ITENS IMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO

1. Glosa Administrativa: - motivo da glosa deve constar no manual do credenciado

ou no contrato: ex: - exames que necessitam de autorização prévia;- campos de preenchimento obrigatório;- tabelas de materiais e margem de comercialização;- tabelas de medicamentos e margem de comercialização.


2. Glosa Técnica:- Nem sempre o motivo apresentado é

tecnicamente correto;-Auditores desconhecem a especialidade,

materiais específicos e técnicas, dificultando o diálogo.


MOTIVOS TÉCNICOS

Procedimento não permite auxiliar; Procedimento sem senha de autorização. Cirurgias bilaterais ou pela mesma via de acesso. Diárias e taxas incompatíveis com plano do

paciente. Cobrança de materiais /medicamentos

incompatíveis com procedimento. Materiais especiais sem autorização prévia. Data da realização ausente ou incompatível. Assinatura do usuário.


GLOSA FINANCEIRA

Usada por alguns planos para cobrir déficit.

É o modo de conseguir dinheiro a custo ZERO, não precisando recorrer ao sistema financeiro.

Cada vez mais utilizada pelos planos de saúde com dificuldades de caixa, disfarçadas com várias denominações.

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeRECURSOS

A revisão de glosa é a maneira de recuperar descontos indevidos e corrigir/detectar erros de faturamento.


IMPORTANTE

1. Máxima atenção aos prazos para revisão dos processos (em média de 30 dias após o pagamento) e para reapresentação da fatura.

2. Controlar pagamento do recurso apresentado.3. Repassar para faturamento, recepção e médicos

os itens cobrados indevidamente e/ou com maior incidência de erros.

4. Realizar revisão sempre, dificultando a aplicação de glosas sistemáticas e indevidas.

5. Em muitas Empresas o item “glosas” faz parte da receita.

Vale: uma organização que Vale: uma organização que aprendeaprendeRECURSO DE GLOSA

Atrasa reunião Não paga Dificuldade de preenchimento Recupera glosa e não recebe


INDICADORES DE INCIDÊNCIAS DE GLOSAS EM CONTAS

• Grupo Documentação:– Ausência de Laudo;

– Incompatibilidade do Atendimento com a Autorização;

– Medicação não Descrita na Prescrição;

– Prescrição Inexistente ou Inválida;

– Procedimento não Descrito;

– Excesso na Utilização de Gás Medicinal;

– Indicação de Exame Questionada;

– Procedimento Incompatível com o Diagnóstico;

– Ausência de Prova de Utilização de Material Especial;

– Material não Descrito na Evolução;

– Medicação não Checada;

– Incompatibilidade de Material, Medicamento ou Procedimento com Protocolo;

– Material Similar Menos Oneroso;

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