KONEMAN

KO

NEM

AN Diagnóstico microbiológico

Diagnóstico m

icrobiológico

Texto y atlas

7.a edición7.a edición

Gary W. ProcopDeirdre L. ChurchGeraldine S. HallWilliam M. Janda

Elmer W. KonemanPaul C. Schreckenberger

Gail. L. Woods

Incluye

en líneacontenido adicional

Desde su primera edición, hace ya casi 40 años, Koneman. Diagnóstico microbiológico. Texto y atlas se ha convertido en la obra de referencia indiscutible para el diagnóstico etiológico de las enfermedades infecciosas. Su contenido hace un abordaje completo de los fundamentos y de los procedimientos de laboratorio para la identificación microbiológica aplicada a la bacteriología, micología y parasitología, incluyendo los métodos tradicionales de aislamiento y los más novedosos basados en reacciones inmunológicas y moleculares.

Estudiantes, catedráticos investigadores y profesionales del diagnóstico microbiológico y de las ciencias de la salud interesados en la identificación y el estudio de las enfermedades infecciosas se beneficiarán con el contenido completo y de fácil comprensión de esta obra, así como por la gran cantidad de ilustraciones.

Esta 7.a edición ha sido totalmente actualizada y mejorada con nuevos recursos pedagógicos, escenarios clínicos, fotografías, ilustraciones y recursos adicionales para estudiantes y docentes.

Características destacadas:

• Contenido revisado y actualizado• Incluye un recuento completo de las técnicas más recientes de identificación

microbiológica basadas en técnicas moleculares e inmunológicas• Aplicaciones de microbiología clínica y diagnóstica en un solo volumen• Principios de pruebas bioquímicas a detalle• Inserto a color al final del libro con láminas que muestran distintos tipos de

microorganismos• Contenido exclusivo disponible en línea en thePoint:

• Para estudiantes: protocolos• Para profesores: banco de imágenes, presentaciones en

PowerPoint®, generador de exámenes y contenido disponible para sistemas de gestión de aprendizaje (LMS)

KONEMANDiagnóstico microbiológicoTexto y atlas

7816697884169

ISBN 978-84-16781-66-9

Procop.indd All Pages 8/24/17 11:43

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Koneman Diagnóstico microbiológico Texto y atlas

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Koneman. Diagnóstico microbiológico Texto y atlas7.ª EDICIÓN

Gary W. Procop, MD, MSMedical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative ServicesDirector, Molecular Microbiology, Mycology, Parasitology, and VirologyProfessor of PathologyCleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityThe Cleveland ClinicCleveland, Ohio

Deirdre L. Church, MD, PhD, FRCPC, D(ABMM)Professor of Pathology & Laboratory Medicine and MedicineUniversity of CalgaryClinical Section Chief, MicrobiologyCalgary Laboratory Services/Alberta Health ServicesCalgary, Alberta, Canada

Geraldine S. Hall, PhD, D(ABMM)Retired Clinical MicrobiologistThe Cleveland ClinicCleveland, Ohio

William M. Janda, PhD, D(ABMM)Professor Emeritus, Pathology and MicrobiologyUniversity of Illinois at Chicago College of MedicineDivision Chair, Microbiology and VirologyDepartment of PathologyJohn H. Stroger, Jr. Hospital/Cook County Health and Hospitals SystemChicago, Illinois

Elmer W. Koneman, MDProfessor EmeritusUniversity of Colorado School of MedicineAurora, Colorado

Paul C. Schreckenberger, PhD, D(ABMM)Professor of PathologyDirector, Clinical MicrobiologyAssociate Director, Molecular PathologyLoyola University Medical CenterMaywood, Illinois

Gail L. Woods, MDProfessor and Chief of Pediatric PathologyDepartment of PathologyUniversity of Arkansas for Medical SciencesLittle Rock, ArkansasSAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científicaSusan M. Bueno Ramírez (caps. 16 y 20)Tecnólogo Médico, PhD en Ciencias Biomédicas. Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile

Fernando Navarro-García (caps. 1, 4, 9, 10, 12, 13, 21, 23 y láminas en color)Doctor en Ciencias. Investigador en Microbiología y Biología Celular. Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias y nivel III del Sistema Nacional de Investiga-dores. Profesor del Departamento de Biología Celular del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados (CINVESTAV) del Instituto Politécnico Nacional (IPN)

Catalina Pardo Roa (caps. 16 y 20)Médico Veterinario, MVSc, PhD(c) en Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile

Betzabet Quintanilla Vega (caps. 17 y 22, apéndices 1 y 2)Doctora en Ciencias. Profesora titular y Jefa del Departamento de Toxicología del CINVESTAV-IPN, México

Javier Sánchez Villamil (caps. 3, 8, 11, 14, 18, 19 y protocolos)Doctor en Ciencias en Biología Celular. CINVESTAV-IPN, México

Farid Andrés Tejeda Domínguez (caps. 2, 5, 6, 7 y 15)Doctor en Ciencias en Biología Celular. Posdoctorante en el Departamento de Biología Celular del CINVESTAV-IPN, México

Traducción Rodrigo Bravo León: Médico Cirujano por la Universidad Panamericana, México Félix García Roig: Médico Ginecoobstetra por la Universidad Nacional Autónoma de México, MéxicoLuz María Méndez Álvarez: Químico Farmacéutico Biólogo y Psicólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana, MéxicoArmando A. Robles Hmilowicz: Editor y traductor. Magíster en Análisis del Discurso por la Universidad de Buenos Aires, ArgentinaAdrián Reyes Mondragón: Químico Farmacéutico Biólogo por la Universidad Nacional Autónoma de México, México Pedro Sánchez Rojas: Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México, MéxicoRoxana I. Vergara Reyes: Traductora inglés-español por la Universidad de Atacama, Chile

Dirección editorial: Carlos MendozaEditor de desarrollo: Karen EstradaGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Doctores de PalabrasMaquetación: Doctores de PalabrasCreación de portada: Jesús Esteban Mendoza MurilloCrédito de la imagen de portada: iStock.com/Marwani22, jarun011, Nixxphotography, kwanchaichaiudom, shironosov, chfonk y ktsimageImpresión: C&C Offset-China/Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pre-tenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2018 Wolters KluwerISBN de la edición en español: 978-84-16781-66-9Depósito legal: M-24173-2017 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology de Gary W. Procop, Deirdre L. Church, Geral-dine S. Hall, William M. Janda, Elmer W. Koneman, Paul C. Schreckenberger y Gail L. Woods, 7.a edición, publicada por Wolters Kluwer.Copyright © 2017 Wolters KluwerTwo Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103ISBN de la edición original: 978-1-4511-1659-5

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D E D I C ATO R I A

En memoria de nuestros antiguos colegas y coautores.

Wash: Recordamos particularmente tu liderazgo en el College of American Pathology y como director editorial de la 6.a edición de este libro. Se te echa mucho de menos.

Steve: Recordamos en particular tu liderazgo en el American Board of Pathology y la Infectious Disease Pathology. Se te echa mucho de menos.

Gerri: Te recordamos sobre todo como la educadora consumada y querida por todos los estudiantes, así como por tu liderazgo en la American Society of Microbiology y en otras organizaciones nacionales.

También se te echa mucho de menos y la edición de este libro no hubiera sido posible sin ti, gracias.

Washington C. Winn Jr, MD, MBA

Director, Clinical Microbiology LaboratoryFletcher Allen Health Care

Professor of PathologyUniversity of Vermont College of Medicine

Burlington, Vermont

Stephen D. Allen, MD

Professor of Pathology and Laboratory Medicine, Indiana University School of Medicine

Director, Division of Clinical Microbiology, Clarian Health—Methodist, Indiana University, and Riley Hospitals

Chief, Clinical Microbiology Laboratory, Roudebush Veterans Affairs Hospital

Pathologist, Wishard Memorial HospitalIndianapolis, Indiana

Geraldine S. Hall, PhD, D(ABMM)

Section Head, Clinical MicrobiologyCleveland Clinic

Professor of PathologyCleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western

Reserve UniversityCleveland, Ohio

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D E D I C ATO R I A D E L O S AU TO R E S

A Tamera y London: la mejor esposa e hijo que un hombre pueda tener. ¡Lo mejor de lo mejor!

Gary W. Procop, MD

A mi esposo Gord y a mi familia por todo su apoyo.

Deirdre L. Church, MD, PhD

Gracias por el apoyo de mi esposo.

Geraldine S. Hall, PhD

A mis padres, Robert y Geraldine; a mis hermanos, Robert y Martin, y a Matthew, mi compañero de vida.

William M. Janda, PhD

En reconocimiento al continuo y arduo trabajo y dedicación de los técnicos en microbiología.

Elmer W. Koneman, MD

Agradezco a mi esposa Ann por su inmenso apoyo y paciencia durante la larga fase de redacción de este trabajo y por sus más de 45 años de constante amor y motivación.

También agradezco a mi hijo Adam por la creación del programa Web ID que se utiliza para la identificación de bacterias, el cual se describe con mayor detalle en los capítulos 6 y 7 de este libro.

Paul C. Schreckenberger, PhD

En memoria de mi padre.

Gail L. Woods, MD

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ix

Prólogo

E l proceso diagnóstico de las enfermedades infecciosas escomplejo. Un médico astuto puede hacer un diagnósticoen función de los antecedentes, características de pre-

sentación, exploración física y exposiciones epidemiológicas, incluidos los viajes relevantes. Por ejemplo, la neumonía es un diagnóstico clínico, aunque requiere confirmación radiográfica. Establecer un diagnóstico etiológico puede ser mucho más difícil y depende de la obtención de muestras significativas con la ca-lidad suficiente para interpretarse, de un transporte oportuno y confiable, y del apoyo del repertorio de pruebas del laboratorio de microbiología clínica. Además, las características de presenta-ción de los diferentes microorganismos causales se traslapan con frecuencia y un proceso infeccioso puede involucrar numerosos sistemas de órganos, lo cual hace más difícil la tarea de establecer un diagnóstico etiológico del cual dependa el tratamiento anti-biótico. De hecho, sin un diagnóstico etiológico preciso y opor-tuno, el tratamiento empírico puede continuar o prolongarse y estar constituido por numerosos antibióticos, por aquellos con amplio espectro innecesario, o por ambos. Lo anterior aumenta el riesgo de presentar reacciones adversas a los medicamentos, altera el microbioma del paciente y fomenta la selección de es-pecies mutantes resistentes que, de manera indirecta, ponen en riesgo al paciente. Estos daños colaterales sólo enfatizan la nece-sidad de contar con pruebas rápidas y precisas que se empleen de forma adecuada para conseguir un resultado óptimo respecto a la atención del paciente.

Por esta razón, el objetivo fundamental de Koneman. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico es exponer con claridad los procedimientos que se utilizan de forma rutinaria en la identi-ficación en el laboratorio de los microorganismos que causan enfermedades infecciosas. Desde su primera edición en 1979, el reconocimiento y surgimiento de nuevos microorganismos infecciosos, mejores herramientas para su diagnóstico micro-biológico, mayor cantidad de pacientes inmunodeprimidos de-bido  al trasplante de órganos y células madre, quimioterapia de los procesos malignos, fármacos inmunomoduladores y un entorno cambiante en relación tanto con la atención médica como con las exposiciones, ha complicado en gran medida la búsqueda de un diagnóstico etiológico. Todos estos cambios transformadores sólo se han acelerado desde la 6.a edición del 2006.

Por fortuna, las herramientas disponibles para enfrentar los retos actuales también han aumentado y mejorado. Las determi-naciones cuantitativas de carga vírica se han vuelto fundamenta-les para la atención de los pacientes con infecciones por VIH y hepatitis C. Ahora se emplean con frecuencia muchos otros pro-cedimientos moleculares en los laboratorios de microbiología, tanto en los grandes como en los pequeños. La identificación de

microorganismos se ha transformado desde la introducción de la espectrometría de masas de tiempo de vuelo mediante desor-ción/ionización láser asistida por matriz. En constante aumento, las estrategias avanzadas de secuenciación de nueva generación se están utilizando para los microorganismos que han eludido el diagnóstico en el pasado o cuya identificación aún es compleja. Al mismo tiempo, las técnicas de crecimiento y aislamiento tra-dicionales aún son importantes para muchos, si no es que para todos, los microorganismos bacterianos, micóticos y micobac-terianos, y son necesarias para realizar pruebas confiables de sensibilidad a los antibióticos, dada la creciente amenaza de los microorganismos resistentes a múltiples fármacos. Además, la obtención y realización de pruebas son cruciales para desarro-llar medidas de control de las infecciones y para la vigilancia en lo que respecta a la salud pública. En consecuencia, ahora más que nunca, la invaluable contribución de la microbiología médica consiste en proporcionar, fomentar y promover un equi-librio adecuado entre la ciencia de lo posible con el arte de lo apropiado. Se trata de un esfuerzo profesional en equipo que incumbe a todas las personas encargadas de la administración de los recursos limitados.

Por lo tanto, es afortunado que el Dr. Gary W. Procop asuma ahora el cargo de director editorial de la 7.a edición de Kone-man. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico, debido a sus numerosas contribuciones a las áreas de microbiología mole-cular, micología médica e histopatología de las enfermedades infecciosas, así como por su liderazgo para el desarrollo de es-trategias adecuadas de pruebas para mejorar los resultados de los pacientes, en donde reside su verdadero valor. Él y su equipo de colaboradores se encuentran en una posición admirable por la virtud de su conocimiento, capacitación y experiencia en el área, para no sólo preservar, sino también para aumentar la uti-lidad de esta edición para todos aquellos que se puedan bene-ficiar de su contenido: microbiólogos médicos, especialistas en enfermedades infecciosas, patólogos y científicos de laborato-ristas clínicos.

L. Barth Reller, MD, DTM&HProfessor of Medicine and PathologyDuke University School of MedicineDurham, North Carolina

y

Glenn D. Roberts, PhDProfessor Emeritus of Laboratory Medicine, Microbiology and PathologyMayo Clinic College of MedicineRochester, MinnesotaSAMPLE

xi

Prefacio

L a 7.a edición de este libro presenta para nuestros lectores una actualización exhaustiva del desafiante y cada vez más complejo campo de la microbiología diagnóstica.

Koneman. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico se realiza en reconocimiento de Elmer W. Koneman como uno de los au-tores fundadores de este clásico y una fuerza impulsora detrás de la publicación de las seis ediciones anteriores. El Dr.  Ko-neman ha seguido brindando orientación y apoyo editorial, por lo que su experiencia aún es una parte importante de esta 7.a edición.

La 7.a edición les da la bienvenida una vez más a autores demucho tiempo atrás: los doctores Paul C. Schreckenberg y Wi-lliam (Bill) M. Janda, quienes comparten su vasta experiencia en bacteriología. El Dr. Woods también regresa para compartir su experiencia de renombre internacional en micobacteriolo-gía. Esta edición le da la bienvenida a la Dra. Deirdre Church, microbióloga clínica y especialista en enfermedades infeccio-sas, y a la Dra. Gerri Hall, quien comparte su gran experiencia en bacteriología anaerobia, micoplasmas y actinomicetos ae-robios. Es un placer colaborar con este prestigioso grupo en la producción de esta nueva edición de Koneman. Texto y atlas de diagnóstico microbiológico.

Ha habido avances sustanciales en la microbiología clínica desde la última edición de este libro, cuya presentación de for-mas clínicamente importantes representó un desafío para los au-tores. Cuando se publicó la última edición, la espectrometría de masas, las pruebas de PCR múltiple comercialmente disponibles y la secuenciación de nueva generación eran, cuando mucho, herramientas para la investigación. Algunas de éstas, como la espectrometría de masas MALDI-TOF y las intuitivas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, se están volviendo parte del equipo de todos los laboratorios clínicos, incluso de los más pequeños. No obstante, es claro que no todos los laboratorios han adoptado estas tecnologías y, aunque deseen hacerlo, la tasa de implementación no es uniforme. Por lo tanto, también nos enfrentamos al reto de conservar los métodos tradicionales para la detección e identificación de microorganismos que todavía se emplean en muchos laboratorios, al mismo tiempo que inclui-mos los métodos nuevos y avanzados. Esta edición intenta unifi-car la división entre los métodos tradicionales y los más nuevos y avanzados que se están empleando. Es por esta razón que se conserva parte de la información de algunas pruebas tradiciona-les que serán totalmente reemplazadas por los nuevos métodos. Recomendamos las ediciones anteriores para aquellas pruebas y métodos que hoy se consideran universalmente anticuados.

La organización general del libro permanece sin cambios con respecto a la edición anterior, pero todas las secciones se actualizaron de forma importante. Los primeros dos capítu-los son una introducción a la microbiología molecular. Las imágenes de láminas asociadas para estos capítulos incluyen artificios en los frotis con tinción de Gram que destacan la im-portancia de conocer lo que no es real, así como la morfología de los microorganismos. El amplio análisis de la gestión, cali-dad, cumplimento y asuntos regulatorios en el laboratorio de microbiología refleja la realidad de la práctica médica moderna. Además, intentamos brindar orientación para las preguntas que los microbiólogos clínicos enfrentan todos los días, tales como:

¿qué analizamos?, ¿en qué momento lo analizamos?, ¿hasta qué punto lo analizamos? Con recursos económicos y humanos cada vez más escasos, estos desafíos han cobrado tanta importancia como las cuestiones científicas más tradicionales a las cuales se enfrentan en el laboratorio clínico.

En esta edición se presta suficiente atención a las técnicas tradicionales aún vigentes en los laboratorios clínicos; sin em-bargo, la importancia cada vez mayor de los métodos inmunoló-gicos (capítulo 3) y particularmente de las técnicas moleculares (capítulo 4) justifican un análisis exhaustivo de sus principios, así como una amplia cobertura en cada capítulo individual se-gún corresponda. En los casos en los cuales el abordaje inmuno-lógico o molecular se convirtieron en la regla de los laboratorios diagnósticos, el libro se actualizó de forma que refleje estos cam-bios. Se eliminaron o condensaron de forma significativa los análisis de los métodos que son obsoletos o que rápidamente se tornan arcaicos.

La introducción a la bacteriología, la cual sigue siendo el eje fundamental de los laboratorios clínicos, sigue presentándose en el capítulo 5 y establece las bases de los siguientes capítulos en este vasto campo. A éstos les siguen aquellos que abordan las micobacterias, los hongos, los parásitos, los virus y otros pa-tógenos intracelulares. Se consideró la creciente frecuencia de remisión de ectoparásitos a los laboratorios diagnósticos para su identificación al incluir una explicación detallada de la iden-tificación de garrapatas en uno de los apéndices, el cual incluye varias láminas para ayudar a identificar a estos organismos de forma apropiada.

En una era representada por cambios rápidos en los métodos diagnósticos, el objetivo del libro aún es el mismo: proporcionar un análisis exhaustivo, pero práctico, de la ciencia y el arte de la microbiología diagnóstica. Estamos convencidos de que es esencial integrar los problemas clínicos con el ejercicio de la me-dicina en el laboratorio, así como proporcionar la información necesaria para que nuestros colegas médicos atiendan mejor a sus pacientes. Esta integración expande el papel de los micro-biólogos y los saca de esa posición en un sótano en algún lugar detrás de un microscopio. Aunque debemos conservar y per-feccionar nuestras habilidades como microbiólogos expertos, se adquiere un valor adicional a nivel del sistema de salud cuando los microbiólogos y otros laboratoristas participan en los comi-tés de práctica clínica y ayudan a determinar la utilización óp-tima de los recursos del laboratorio. Somos de gran valor para nuestras instituciones, aunque con frecuencia permanecemos como un recurso sin reconocimiento ni aprovechamiento en el equipo de prestación de atención médica. Salgan del laboratorio y háganse valer, utilizando el servicio al paciente como el motor de todo este esfuerzo.

Este libro está destinado a dos grupos de lectores. El primer grupo está conformado por los estudiantes y catedráticos de la microbiología y la medicina, en particular a quienes les intere-san las enfermedades infecciosas. El libro ofrece una revisión exhaustiva para estudiantes graduados, residentes de patología y becarios en el campo de la microbiología médica y las enfer-medades infecciosas. Para los estudiantes de pregrado, el volu-men del material puede parecer abrumador, aunque esto denota la profundidad y complejidad de nuestro campo. Se espera que

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esta profundidad y complejidad sean una inspiración y no un desaliento para brindarles una visión de una carrera que siem-pre está evolucionando y que es desafiante e interesante. Se espera que los dedicados maestros de nuestro arte encuentren materiales extensos y actualizados para orientar al estudiante principiante que posteriormente tendrá un recurso para desem-peñarse en el ambiente graduado o en su lugar de trabajo, en lu-gar de servir como una introducción superficial y obsoleta para el librero. El segundo grupo de lectores, igualmente importan-tes, está constituido por profesionales de los laboratorios, para quienes el libro puede representar un recurso inicial para actua-lizar sus competencias o para resolver problemas de la práctica clínica. A fin de facilitar la comprensión de la materia, seguimos empleando cuadros, protocolos detallados, resúmenes en recua-dros de texto y una gran cantidad de imágenes a color al final del libro. Cada capítulo comienza con un esquema detallado que muestra una idea general de éste. Los protocolos pueden encon-trarse en línea en http://thepoint.lww.com/

Estamos muy agradecidos con los doctores L. Barth Reller y Glenn D. Roberts, quienes colaboraron generosamente con el prólogo de esta edición. También agradecemos al Dr. Glenn D. Roberts por contribuir con muchas de las imágenes del ca-pítulo de micología. Dos de nuestros antiguos coautores, el

difunto Dr. Washington C. Winn Jr. y el difunto Dr. Stephen D. Allen, y una de las autoras actuales, la difunta Dra. Gerri Hall, se encuentran en nuestra memoria mientras continuamos desarrollando la labor que ellos asumieron. No hubiéramos po-dido realizar esto sin las contribuciones de la Dra. Hall a las ediciones anteriores. Como reconocimiento a su colaboración, dedicamos esta edición a su memoria.

AgradecimientosEn primer lugar, estamos en deuda con nuestros colegas de los laboratorios de microbiología en nuestras respectivas ins-tituciones por el importante papel que desempeñan en nuestra vida profesional. Nos han planteado desafíos, nos han inspi-rado y nos han educado. Esperamos que este libro sea un me-dio para  devolver un poco de sus contribuciones. Además, estamos agradecidos con nuestros familiares por su paciencia mientras intentábamos cumplir con los plazos. Su apoyo y aliento en el hogar son una parte integral de nuestras activida-des laborales.

xii Prefacio

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Índice abreviado de contenidos

CAPÍTULO 1 Introducción a la microbiología Parte I. El papel del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas: directrices para la práctica y el tratamiento 1

CAPÍTULO 2 Introducción a la microbiología Parte II. Directrices para recolección, transporte, procesamiento, análisis e informe de los cultivos de fuentes específicas de muestras 66

CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio por métodos inmunológicos 111

CAPÍTULO 4 Microbiología molecular 137

CAPÍTULO 5 Bacteriología médica: taxonomía, morfología, fisiología y virulencia 173

CAPÍTULO 6 Enterobacteriaceae 213

CAPÍTULO 7 Bacilos gramnegativos no fermentadores 316

CAPÍTULO 8 Bacilos gramnegativos curvos y fermentadores oxidasa positivos 432

CAPÍTULO 9 Otros bacilos gramnegativos con requerimientos nutricionales especiales 472

CAPÍTULO 10 Legionella 596

CAPÍTULO 11 Especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis 614

CAPÍTULO 12 Cocos grampositivos Parte I. Estafilococos y cocos grampositivos relacionados 670

CAPÍTULO 13 Cocos grampositivos Parte II. Estreptococos, enterococos y bacterias “similares a estreptococos” 733

CAPÍTULO 14 Bacilos grampositivos aerobios y facultativos 844

CAPÍTULO 15 Actinomicetos aerobios 960

CAPÍTULO 16 Bacterias anaerobias 983

CAPÍTULO 17 Pruebas de sensibilidad a antibióticos 1074

CAPÍTULO 18 Micoplasmas y ureaplasmas 1172

CAPÍTULO 19 Micobacterias 1219

CAPÍTULO 20 Infecciones por espiroquetas 1269

CAPÍTULO 21 Micología 1322

CAPÍTULO 22 Parasitología 1417

CAPÍTULO 23 Diagnóstico de infecciones causadas por virus, Chlamydia/Chlamydophila, Rickettsia y microorganismos relacionados 1500

Apéndice I Ectoparásitos y otros invertebrados en el laboratorio clínico: una guía breve 1587

Apéndice II Amebas de vida libre 1602

Índice alfabético de materias I-1

Láminas en color LC-1

Protocolos Disponibles en línea en SAMPLE

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Índice extendido

CAPÍTULO 1 Introducción a la microbiología

Parte I El papel del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas: directrices para la práctica y el tratamiento

Introducción 1Esquema del libro 1El mundo de las enfermedades infecciosas 1

La tríada de las enfermedades infecciosas 2El agente infeccioso 3

Clases de agentes infecciosos 3Interacciones entre hospederos y agentes infecciosos 3Virulencia 3

El ambiente 5El hospedero infectado 5

Defensa humoral innata 6Defensa celular innata 6Tipos de inflamación 6Defensa celular inmunitaria adaptativa 7Defensa no celular inmunitaria adaptativa (humoral) 7Signos y síntomas clínicos de la infección 8Efectos indirectos de los agentes infecciosos en humanos 8

Fases del ciclo diagnóstico 8Fase preanalítica 9

Recolección de muestras 9Transporte de muestras 13Recepción de muestras y observaciones preliminares 14Criterios para el rechazo de muestras 14Abordajes coste-efectivos en la fase preanalítica 15

Fase analítica 15Estudio microscópico 15Procesamiento de muestras 26Interpretación de cultivos 32Procedimientos para la identificación preliminar

de aislamientos bacterianos 37Identificación de microorganismos distintos a bacterias 39Pruebas de sensibilidad a antibióticos 39Abordajes coste-efectivos en la fase analítica 40

Fase postanalítica 43Informe de resultados 43Interacción con epidemiólogos 44Análisis de resultados 44Conservación de muestras y expedientes 44

Aspectos administrativos del laboratorio de microbiología 45Reglamentos gubernamentales 45

Acreditación e inspección del laboratorio 46Control de riesgos y seguridad del paciente 47Seguridad del laboratorio 47

Normas y reglamentos generales de seguridad 48Precauciones de seguridad de rutina 48Agentes biológicos 50

Precauciones universales 54Envío de muestras y agentes etiológicos 55Peligros no biológicos 56

Biodefensa 57Aseguramiento de calidad 58Control de calidad 59

Componentes de un programa de control de calidad 59Supervisión del equipo del laboratorio 60Supervisión de los medios de cultivo, reactivos e insumos 60

CAPÍTULO 2 Introducción a la microbiología

Parte II Directrices para recolección, transporte, procesamiento, análisis e informe de los cultivos de fuentes específicas de muestras

Introducción 67Infecciones de vías respiratorias 69

Infecciones de vías respiratorias altas 69Microflora endógena 69Faringitis 69Infecciones de cavidad bucal distintas a faringitis 71Infecciones de nasofaringe y cultivos nasofaríngeos 71Otitis media y sinusitis 72Epiglotitis 72Laringitis 72Otras infecciones de vías respiratorias altas 72

Infecciones de vías respiratorias bajas 73Traqueobronquitis 73Bronquiolitis 73Neumonía 73Neumonía en poblaciones especiales 74Recolección de muestras para el diagnóstico

de infecciones de vías respiratorias bajas 74Diagnóstico de laboratorio de la neumonía 76

Infecciones del tubo digestivo 77Infecciones del tubo digestivo bajo 77

Síntomas clínicos 77Recolección de muestras de heces 78Consideraciones epidemiológicas en la evaluación

de pacientes con gastroenteritis 79Infecciones del tubo digestivo alto 79

Síntomas clínicos 79Recolección de muestras del tubo digestivo alto 80

Infecciones urinarias 80Signos y síntomas clínicos 80Factores del hospedero 81Recolección de muestras de orina para cultivo 81

Muestras de orina de chorro medio 81Otras muestras de orina de micción espontánea 82Recolección a partir de sondas 83Aspiración suprapúbica 83

Cultivo de muestras de orina 83

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Pruebas de detección precoz de infecciones urinarias 84Pruebas de detección precoz de bacteriuria 84Pruebas de detección precoz de piuria 84

Infecciones genitales 85Infecciones de transmisión sexual 85

Uretritis y cervicitis 85Úlceras genitales 85

Infecciones genitales transmitidas por vías distintas a la sexual 86Vaginitis y vaginosis 86Candidosis 86Vaginosis bacteriana 87Infecciones de los genitales internos femeninos 87

Complicaciones sistémicas de las infecciones genitales 87

Diagnóstico de infecciones genitales 87Diagnóstico de uretritis, cervicitis y vaginitis 87Diagnóstico de úlceras genitales y de verrugas venéreas 88

Recolección de muestras uretrales en hombres 89Recolección de muestras genitales en mujeres 89Recolección de muestras de úlceras genitales 89

Infecciones óseas y articulares 90Presentación clínica y diagnóstico 90

Infecciones del sistema nervioso central 90Meningitis 90Encefalitis y absceso cerebral 91Diagnóstico de infecciones

del sistema nervioso central 92Recolección de muestras 92Evaluación de la respuesta inflamatoria

y técnicas microscópicas 93Detección directa de antígenos y ácidos nucleicos 93Diagnóstico serológico 93Diagnóstico por cultivo 93

Heridas, abscesos y celulitis infecciosa 94Presentación clínica 94Diagnóstico de infecciones de heridas,

abscesos y celulitis infecciosa 94Recolección de muestras 94Estudio microscópico de muestras 94Cultivo 95

Infecciones oculares 95Presentación clínica 95

Conjuntivitis 95Queratitis 95Uveítis y endoftalmitis 95

Diagnóstico de infecciones oculares 96Recolección de muestras 96Estudio microscópico 96Cultivo 96

Infecciones de la sangre 96Presentación clínica y patogenia 96

Bacteriemia y septicemia 96Tipos de bacteriemia 96Infección intravascular 97Bacteriemia y sepsis relacionadas con catéter 98

Obtención de hemocultivos 98Contaminación con microflora de la piel 98

Cantidad y oportunidad de los cultivos 99Medios de cultivo 100

Sistemas para el procesamiento de hemocultivos 101Sistemas manuales de hemocultivo 101Sistema de hemocultivo por lisis y centrifugación 102Sistemas de hemocultivo automatizados

y computarizados 102Estudios comparativos 103Consideraciones especiales 103

Microorganismos con requerimientos nutricionales especiales y endocarditis 103

Cultivos de catéter intravascular 104Tejidos y biopsias 104

CAPÍTULO 3 Diagnóstico de laboratorio por métodos inmunológicos

Antígenos y anticuerpos: definiciones básicas 111Anticuerpos monoclonales 113Tipos de antígeno: reacciones de anticuerpos

utilizadas en el diagnóstico serológico 115Reacciones de precipitación 115Fijación del complemento e inhibición

de la hemaglutinación 116Reacciones de aglutinación 118

Métodos de inmunoanálisis en fase sólida 118Enzimoinmunoanálisis para la detección

de anticuerpos 118Métodos de enzimoinmunoanálisis de captura

de anticuerpos para la detección de IgM 121Enzimoinmunoanálisis para la detección de antígenos 121Inmunoanálisis de inmunoconcentración

e inmunocromatográfico 125Técnicas de inmunofluorescencia 128

Técnicas de inmunofluorescencia para detección de antígenos 128

Técnicas de inmunofluorescencia para detección de anticuerpos 130

CAPÍTULO 4 Microbiología molecular

Introducción 137Ácidos nucleicos: aspectos básicos del ADN y ARN 138

Estructura del ADN 138Estructura del ARN 138Función del ADN: almacenamiento de información 139Función del ARN: transferencia de información 139

Lectura (transcripción) e interpretación (traducción) del código genético 139

Métodos de amplificación de señales 140Sondas de ácidos nucleicos 140

Aplicaciones clínicas 140Captura de híbridos 141

Aplicaciones clínicas 142ADN ramificado 143

Aplicaciones clínicas 143Hibridación in situ 143

Aplicaciones clínicas 144Amplificación de ácidos nucleicos 145

xvi Índice extendido

SAMPLE

Aspectos básicos de la PCR 145Aplicaciones clínicas 146

Otros métodos de amplificación de ácidos nucleicos 147Aplicaciones clínicas 148

Modificaciones de la PCR 148PCR por transcripción inversa 148PCR de amplio espectro 149PCR múltiple 150PCR con cebadores internos 150

Análisis postamplificación 151Métodos tradicionales de detección 151

Análisis de electroforesis en gel/Southern blot 151Detección enzimática de productos amplificados 152

Hibridación inversa 152Aplicaciones clínicas 152

Secuenciación de ADN 152Secuenciación tradicional de ADN 153Secuenciación por síntesis (pirosecuenciación) 154Secuenciación de nueva generación 155Análisis de microarreglos 155

Amplificación de ácidos nucleicos en tiempo real 156Métodos para detección de productos

de amplificación en tiempo real 156Verde SYBR 156Colorantes de unión al ADN de nueva generación 157Sondas de hibridación 157Aplicaciones clínicas 159

Tipificación de cepas 161Tipificación no basada en amplificación 161

Electroforesis en gel de campo pulsado 161Tipificación basada en amplificación 162

PCR-RFLP 162Rep-PCR 163Aplicaciones clínicas de la tipificación microbiana 163

Espectrometría de masas 163Conclusión 165

CAPÍTULO 5 Bacteriología médica: taxonomía, morfología, fisiología y virulencia

Taxonomía: clasificación, nomenclatura e identificación de bacterias 173Denominación de las bacterias 174Identificación fenotípica de las bacterias 175Criterios filogénicos para la clasificación

de las bacterias 176Anatomía y fisiología bacteriana básica 182

Tamaño y forma bacteriana 182Estructura nuclear, replicación,

transcripción y traducción del ADN 183Citoplasma 186Membrana citoplasmática 187Estructura de la pared celular bacteriana 187

Paredes celulares de las bacterias grampositivas 188Paredes celulares de las bacterias gramnegativas 189Paredes celulares de las bacterias

“ácido alcohol resistentes” 192Endosporas bacterianas 193

Estructuras de la superficie bacteriana 194Cápsulas 194Flagelos 194Otros orgánulos locomotores 195Fimbrias (pili) 195

Intercambio genético y recombinación en las bacterias 196

Requerimientos para el crecimiento y metabolismo bacteriano 198Carbono 198Dióxido de carbono 198Oxígeno 199Nitrógeno 199Factores de crecimiento 199

Cinética del crecimiento celular bacteriano 200Metabolismo bacteriano general y generación

de energía 201Fermentación 201Utilización de piruvato 202

Factores de virulencia bacterianos y patogenia 205Definiciones y conceptos 205Requerimientos para la patogenia 206Factores de virulencia de las bacterias 207

Adhesinas 207Agresinas 207Exotoxinas y endotoxinas 208Superantígenos bacterianos 210

CAPÍTULO 6 Enterobacteriaceae

Características para la identificación presuntiva 214Características para la detección precoz 214

Utilización de hidratos de carbono 215Actividad de la citocromo-c-oxidasa 217Reducción de nitratos 217

Medios de cultivo utilizados para detectar la fermentación de hidratos de carbono 218Utilización de agar hierro de Kligler

y agar hierro triple azúcar 218Principios bioquímicos 219

Selección de medios de aislamiento primario 220Sustancias químicas y compuestos

utilizados en medios selectivos 220Medios de aislamiento selectivos 220Medios de aislamiento de alta selectividad utilizados

principalmente para muestras gastrointestinales 222Medios de enriquecimiento 223Directrices para elegir medios

de aislamiento selectivos 224Características de identificación diferencial 224

Producción de indol 225Prueba de rojo de metilo 226Prueba de Voges-Proskauer 226Utilización de citrato 226Producción de ureasa 226Descarboxilación de lisina, ornitina y arginina 227Producción de fenilalanina desaminasa 227Producción de sulfuro de hidrógeno 227Motilidad 228

Índice extendido xvii

SAMPLE

Taxonomía de Enterobacteriaceae 229Clasificación de Enterobacteriaceae por tribus 229Características clave para la identificación

de las especies más frecuentes 229Tribu Escherichieae 235Tribu Edwardsielleae 259Tribu Salmonelleae 259Tribu Citrobactereae 267Tribu Klebsielleae 269Tribu Proteeae 277Tribu Yersinieae 279Tribu Erwinieae 285

Otros géneros nuevos de Enterobacteriaceae 285Características de identificación

de las Enterobacteriaceae más nuevas 285Importancia cínica de las Enterobacteriaceae más nuevas 287

Métodos diagnósticos para la identificación rápida 291Kits comerciales para detección precoz 291Medios de agar cromógeno 292

Sistemas de identificación clásicos 293Matriz en tablero de ajedrez 293Diagramas de flujo ramificados 293Esquemas computarizados 294

Sistemas de codificación numérica 295Lectura de códigos octales en

registros de códigos numéricos 296Frecuencia estimada de aparición 296Cálculo de probabilidad 296Resolución de discrepancias 296

Sistemas de identificación en kits empaquetados 296Generalidades de los sistemas empaquetados 298Sistemas específicos de identificación 298

API 20E 298Sistema de identificación entérico BBL Crystal

para no fermentadores 298Sistema RapID onE 299Biolog GN2 MicroPlate 299Sistema Microscan 300Sistema Sensititre 300

Sistemas de identificación semiautomatizados y automatizados 300MicroScan Walkaway 300Sistema Vitek 301Sistema de identificación automatizada

de gramnegativos Sensititre 301Sistema Phoenix 301Sistema OmniLog ID 302

Espectrofotometría de masas de tiempo de vuelo por desorción/ionización láser asistida por matriz 302

CAPÍTULO 7 Bacilos gramnegativos no fermentadores

Introducción a los bacilos gramnegativos no fermentadores 317

Metabolismo oxidativo y fermentativo 322Vía de Embden-Meyerhof-Parnas 322Vía de Entner-Doudoroff 323Vía de monofosfato de hexosa de Warburg-Dickens 324

Claves iniciales de que un aislamiento desconocido es un no fermentador 324Falta de evidencia de fermentación de glucosa 324Reacción positiva de la citocromo-c-oxidasa 324Falta de crecimiento en agar de MacConkey 325

Pruebas utilizadas en la identificación de no fermentadores 325Utilización de glucosa 325Motilidad 325Producción de pigmentos 326Hidrólisis de urea 326Reducción de nitrato 326Desnitrificación de nitratos y nitritos 327Producción de indol 327Descarboxilación 327Hidrólisis de esculina 327Tinciones de flagelos 327

Método de Leifson 327Método de Ryu 327Técnica de montaje húmedo 327Morfología flagelar 328

Microorganismos móviles con flagelos polares 328Seudomonas 328Familia Pseudomonadeceae: grupo ARNr I 340

Género Pseudomonas 340Familia Burkholderiaceae: grupo ARNr II 345

Género Burkholderia, grupo Pseudomallei 345Géneros Ralstonia y Cupriavidus 353Género Lautropia 355Género Pandoraea 355

Familia Rhodospirillaceae 356Género Inquilinus 356

Familia Comamonadaceae: grupo ARNr III 356Grupo Acidovorans 356Género Delftia 356Género Comamonas 357Grupo Facilis-Delafieldii 357

Familia Caulobacteraceae: grupo ARNr IV 357Género Brevundimonas 357

Familia Xanthomonadaceae: grupo ARNr V 357Género Stenotrophomonas 357Género Wohlfahrtiimonas 358

Familia Acetobacteraceae 359Género Acetobacter 359Género Acidomonas 359Género Gluconobacter 359Género Granulibacter 360

Grupo con pigmento amarillo 360Familia Pseudomonadaceae 360

Género Pseudomonas 360Familia Sphingomonadaceae 360

Género Sphingomonas 360Familia Oceanospirillaceae 362

Género Balneatrix 362Familia Oxalobacteraceae 362

Género Massilia 362Especies sin nombre 363

Grupos O-1, O-2 de los CDC 363Agrobacterium grupo amarillo 363

xviii Índice extendido

SAMPLE

Grupo de bacilos curvos 363Familia Caulobacteraceae 363

Género Caulobacter 363Familia Oxalobacteraceae 363

Género Herbaspirillum 363Familia Neisseriaceae 363

Género Laribacter 363Grupo O-3 de los CDC 365

Seudomonas halófilas o sulfuro de hidrógeno positivas 365Familia Shewanellaceae 365

Género Shewanella 365Familia Alteromonadaceae: grupo halófilo 365

Género Alishewanella 365Familia Halomonadaceae 365

Género Halomonas 365Grupo con pigmento rosa 366

Familia Methylobacteriaceae 366Género Methylobacterium 366

Familia Acetobacteraceae 367Géneros Roseomonas y Azospirillum 367Género Asaia 368

Especies sin nombre 368Grupo 2 similar a Pseudomonas 368Grupo 1c de los CDC 368Grupo WO-1 de los CDC 368OFBA-1 368

Microorganismos móviles con flagelos peritricos 369Familia Alcaligenaceae 369

Género Alcaligenes 369Género Achromobacter 369Género Advenella 372Género Bordetella 372Género Kerstersia 374Género Oligella 374

Familia Rhodobacteriaceae 374Géneros Pannonibacter y Achromobacter grupos A-F 374

Familia Rhizobiaceae 375Género Rhizobium (antes Agrobacterium) 375

Familia Brucellaceae 375Género Ochrobactrum 375

Microorganismos inmóviles y oxidasa positivos 376Familia Flavobacteriaceae 376

Género Chryseobacterium 376Género Elizabethkingia 379Género Empedobacter 379Géneros Weeksella y Bergeyella 380Género Myroides 380

Grupos IIc, IIe, IIg, IIh, IIi sin nombre de los CDC 381Familia Sphingobacteriaceae 381

Género Sphingobacterium 381Familia Moraxellaceae 381

Género Moraxella 381Género Psychrobacter 383

Familia Neisseriaceae 383Género Neisseria 383

Especies sin nombre 384Bacilos de Gilardi del grupo 1 384

Familia Rhodobacteriaceae 385Género Paracoccus y grupo de oxidantes

eugónicos (EO) de los CDC 385Género Haematobacter 385

Microorganismos inmóviles y oxidasa negativos 385Familia Moraxellaceae 385

Género Acinetobacter 385Familia Alcaligenaceae 387

Género Bordetella 387Especies sin nombre 388

Grupo NO-1 de los CDC 388Grupo EO-5 de los CDC 388

Niveles de servicio en la identificación de no fermentadores 388

Directrices para la obtención de no fermentadores 389Identificación de las especies más frecuentes 389

Pseudomonas aeruginosa 389Acinetobacter baumannii 390Stenotrophomonas maltophilia 390

Métodos de identificación mediante pruebas bioquímicas convencionales 390Esquema de los CDC: Weyant y colaboradores 390Abordaje práctico para la identificación de no

fermentadores: Schreckenberger 391Esquemas computarizados 391

Programa ASHEX Web ID 391Métodos de identificación mediante

sistemas de kits comerciales 391Sistema API 20E 394Sistema API 20NE 394Sistema Crystal

Enteric/Nonfermenter 400Sistema RapID NF Plus 400Sistema Biolog 400

Métodos de identificación mediante sistemas automatizados 400Sistema Vitek Legacy 400Sistema Vitek 2 406Sistemas Microscan Walkaway-96, Walkaway-40

y Autoscan-4 407Sistema Sensititre AP80 407Sistema Phoenix 407

Métodos de identificación mediante sistemas moleculares 407Espectrofotometría de masas de tiempo de vuelo por

desorción/ionización láser asistida por matriz 407Secuenciación del gen ARNr 16S 408

Resolución de secuenciación del ARNr 16S 408Elección de un sistema 408

CAPÍTULO 8 Bacilos gramnegativos curvos y fermentadores oxidasa positivos

Reseña histórica 432Clasificación de Campylobacter y taxones relacionados 433

Género Campylobacter 434Campylobacter jejuni subespecie jejuni 434

Índice extendido xix

SAMPLE

Otras especies de Campylobacter 437Género Arcobacter 442

Arcobacter butzleri 442Arcobacter cryaerophilus 442Arcobacter skirrowii 442

Género Helicobacter 442Helicobacter pylori 442Cultivo y aislamiento de H. pylori 443Identificación de H. pylori 443Otras especies de Helicobacter médicamente importantes 444

Otros bacilos gramnegativos microaerófilos 447Sutterella wadsworthensis 447

Identificación definitiva de campilobacterias y bacterias relacionadas 447Identificación rápida de campilobacterias

a partir de colonias cultivadas 447Identificación morfológica 447Espectrometría de masas de tiempo de vuelo

de desorción/ionización láser asistida por matriz 448Sistemas de kits comerciales 448

Métodos de detección directa  de campilobacterias a partir de heces 448Inmunofluorescencia directa 448Enzimoinmunoanálisis 448PCR 448

Filogenia de Vibrionaceae 449Género Vibrio 449

Taxonomía 449Descripción y síndromes clínicos asociados de las especies

de Vibrio de importancia para los humanos 449Métodos de aislamiento de vibriones en el laboratorio 455Caracterización bioquímica e identificación

de laboratorio de las especies de Vibrio 456Listonella, Photobacterium y Shewanella 457Aeromonas y Plesiomonas 459

Género Aeromonas 459Taxonomía 459Importancia clínica 459Especies de Aeromonas en sanguijuelas medicinales 460Aislamiento en el laboratorio de especies

de Aeromonas a partir de muestras clínicas 460Identificación de laboratorio de especies de Aeromonas 460

Género Plesiomonas 461Importancia clínica 461Aislamiento e identificación de laboratorio 461

Género Chromobacterium 463

CAPÍTULO 9 Otros bacilos gramnegativos con requerimientos nutricionales especiales

Introducción a la familia Pasteurellaceae 473Especies de Haemophilus 475

Taxonomía 475Haemophilus influenzae 475

Haemophilus influenzae de tipo b. Vacunas e inmunidad 481Otras especies de Haemophilus 482Haemophilus ducreyi 482

Diagnóstico de infecciones por especies de Haemophilus en laboratorio 483Estudio directo de muestras clínicas 483Aislamiento de especies de Haemophilus en cultivo 483Identificación de especies de Haemophilus 484

Haemophilus ducreyi: diagnóstico de chancroide por laboratorio 486Recolección y estudio directo de muestras 486Cultivo 486

Sensibilidad de especies de Haemophilus a antimicrobianos 487

Género Aggregatibacter 488Taxonomía 488Importancia clínica 488

Aggregatibacter aphrophilus 488Aggregatibacter segnis 489Aggregatibacter actinomycetemcomitans 489

Características e identificación de los cultivos de especies de Aggregatibacter 490Sensibilidad de especies de Aggregatibacter

a antimicrobianos 491Especies de Cardiobacterium 491

Taxonomía 491Importancia clínica 492Características de los cultivos e identificación 492Sensibilidad a antimicrobianos 493

Eikenella corrodens 494Taxonomía 494Importancia clínica 494Características de los cultivos e identificación 495Sensibilidad a antimicrobianos 495

Especies de Kingella 495Taxonomía 495Importancia clínica 495Características de los cultivos e identificación 496Sensibilidad a antimicrobianos 497

Especies de Capnocytophaga 497Taxonomía 497Importancia clínica 497Características de los cultivos e identificación 499Sensibilidad a antimicrobianos 499

Especies de Dysgonomonas 501Taxonomía 501Importancia clínica 501Características de los cultivos e identificación 501Sensibilidad a antimicrobianos 501

Streptobacillus moniliformis 501Taxonomía 501Epidemiología 501Importancia clínica 503Características de los cultivos e identificación 503Sensibilidad a antimicrobianos 504

Especies de Simonsiella 504Especies de Pasteurella y Mannheimia 505

Taxonomía y características del género Pasteurella 505Reclasificación de otras especies de [Pasteurella] 506Especies de Pasteurella: importancia clínica,identificación y sensibilidad a antimicrobianos 506

Pasteurella multocida 506

xx Índice extendido

SAMPLE

Pasteurella dagmatis, Pasteurella canis y Pasteurella stomatis 509

Especies de [Pasteurella] de ubicación incierta: importancia clínica, identificación y sensibilidad a antimicrobianos 511[Pasteurella] aerogenes 511[Pasteurella] pneumotropica 511[Pasteurella] bettyae 511[Pasteurella] caballi 512Avibacterium ([Pasteurella]) gallinarum 512

Especies de Mannheimia (antes el complejo“Pasteurella haemolytica/Pasteurella granulomatis”) 512

Género Actinobacillus 513Taxonomía 513Importancia clínica de Actinobacillus 513

Actinobacillus ureae 513Actinobacillus hominis 513Otras especies de Actinobacillus 513

Características de cultivo de Actinobacillus 513Especies de Brucella 516

Introducción 516Taxonomía y epidemiología 519Virulencia de especies de Brucella 522Espectro clínico de brucelosis 523Diagnóstico serológico de infecciones por especies

de Brucella 525Aislamiento y características de cultivo 527Identificación de especies de Brucella 528Tratamiento de brucelosis 532

Especies de Francisella 532Epidemiología de tularemia 532Reseña histórica y taxonomía 533Espectro clínico de tularemia 535Detección, aislamiento y características

de cultivo de F. tularensis 536Tratamiento de tularemia 538Virulencia de F. tularensis 539

Afipia, Bosea y otras Proteobacteria α 540Especies de Bartonella 542

Taxonomía 542Epidemiología de especies de Bartonella 542Infecciones humanas relacionadas con especies

de Bartonella 545Fiebre de la Oroya y verruga peruana 545Fiebre de las trincheras “clásica” y “urbana” 545Angiomatosis bacilar 546Peliosis 547Fiebre y bacteriemia 547Endocarditis 548Enfermedad por arañazo del gato 548Infecciones diversas 549

Microorganismos patógenos emergentes en el género Bartonella 550

Detección, aislamiento e identificación de especies de Bartonella 550Tipos de muestra 550Observación de muestras clínicas al microscopio 550Cultivo 550Tinción de Gram y morfología de las colonias 551

Métodos de identificación 552Diagnóstico serológico 554Sensibilidad in vitro a antimicrobianos 557

Especies de Bordetella 557Antecedentes y taxonomía de Bordetella 557Epidemiología de la tosferina 558Importancia clínica de Bordetella pertussis 559Vacunas contra tosferina 561Importancia clínica de otras especies

de Bordetella 562Bordetella parapertussis 562Bordetella bronchiseptica 562Bordetella avium 563Bordetella hinzii 563Bordetella holmesii 563Bordetella trematum 564Bordetella petrii 564Bordetella ansorpii 564

Cultivo y aislamiento de Bordetella pertussis 564Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos 565Características de cultivo e identificación

de especies de Bordetella 565Métodos moleculares para detección

e identificación de especies de Bordetella 567Pruebas serológicas para el diagnóstico

de tosferina 567Tratamiento de tosferina 568Pruebas de sensibilidad de especies de Bordetella

a antimicrobianos 568

CAPÍTULO 10 Legionella

Introducción 596Taxonomía y características del género Legionella 596Espectro clínico y patológico de la legionelosis 597

Factores predisponentes 598Patología y patogenia 600

Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis 600Incidencia 600Legionelas en el ambiente 601

Hábitats naturales 601Hábitats acuáticos creados por humanos (artificiales) 601

Legionelosis en viajeros 602Brotes intrahospitalarios de legionelosis 602

Diagnóstico de laboratorio 602Selección, recolección y transporte

de muestras clínicas 603Estudio directo de muestras clínicas 603

Estudio macroscópico 603Estudio microscópico 603

PCR de Legionella y otros métodos moleculares 604Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos 604Detección de antígenos de Legionella 605

Detección de Legionella en muestras clínicas 605Aislamiento de especies de Legionella

en muestras clínicas 605Muestras tisulares 605Líquido pleural y aspirados transtraqueales 605

Índice extendido xxi

SAMPLE

Procedimiento de descontaminación mediante lavado ácido 605Hemocultivos 606

Identificación de especies de Legionella 606Sensibilidad a antibióticos y tratamiento 606Estudios serológicos para Legionella 608

Estudios de microbiología ambiental 608Detección molecular de Legionella

en muestras ambientales 608Aislamiento o detección de Legionella

en muestras ambientales 608Tipificación de cepas de Legionella 609

CAPÍTULO 11 Especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis

Introducción 615Taxonomía de las familias Neisseriaceae

y Moraxellaceae 615Características generales del género Neisseria 615Importancia clínica de las especies de Neisseria 616

Neisseria gonorrhoeae 616Epidemiología 616Infecciones causadas por N. gonorrhoeae 617

Neisseria meningitidis 620Epidemiología meningocócica: serogrupos,

serotipos y subserotipos 620Estado de portador de N. meningitidis 623Infecciones causadas por N. meningitidis 624Profilaxis meningocócica

y vacunas meningocócicas 626Otras especies de Neisseria 629

Importancia clínica de Moraxella catarrhalis 630Aislamiento de especies de Neisseria 631

Neisseria gonorrhoeae 631Frotis teñidos con Gram directo 631Recolección y transporte de muestras 632Medios de cultivo selectivos: inoculación e incubación 633

Neisseria meningitidis 634Recolección y transporte de muestras 634Seguridad en el laboratorio 634Frotis teñidos con Gram directo

y pruebas directas para antígenos capsulares 635Aislamiento e incubación 635

Identificación de especies de Neisseria 635Morfología de las colonias 635Tinción de Gram y prueba de oxidasa 636Prueba de superoxol 636Diferenciación de otros microorganismos

en medios de cultivo selectivos 637Criterios presuntivos para la identificación

de N. gonorrhoeae 637Pruebas de identificación para especies de Neisseria 637Pruebas de utilización de hidratos de carbono 637

Medio CTA convencional con hidratos de carbono 637Prueba rápida de utilización de hidratos de carbono 637Prueba CarboFerm para Neisseria 640Otros métodos de utilización de hidratos de carbono 640

Pruebas cromógenas de enzima-sustrato 640Gonochek II 641

BactiCard Neisseria 642Métodos inmunológicos para la confirmación

del cultivo de N. gonorrhoeae 642Pruebas de coaglutinación 642Prueba GonoGen II 642

Sistemas de identificación multiprueba 643Pruebas de sondas de ADN para la

confirmación del cultivo de N. gonorrhoeae 643Pruebas de hibridación de ácidos nucleicos

para N. gonorrhoeae 643Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos

para N. gonorrhoeae 643Identificación de especies de Neisseria mediante

MALDI-TOF 647Abuso/agresión sexual y N. gonorrhoeae 647Métodos de tipificación de N. gonorrhoeae 648Métodos moleculares para la detección

de N. meningitidis 649Seroagrupamiento y tipificación

de N. meningitidis 649Características de cultivo de otras

especies de Neisseria 650Neisseria lactamica 650Neisseria cinerea 650Biovariedades de Neisseria subflava, Neisseria

mucosa y Neisseria sicca 650Neisseria polysaccharea 651Neisseria flavescens 651Subespecies de Neisseria elongata 651Neisseria weaveri 651Neisseria bacilliformis 651Neisseria animaloris y Neisseria zoodegmatis 651Neisseria wadsworthii 651Neisseria shayeganii 651

Características de cultivo e identificación de M. catarrhalis 652

Sensibilidad de las especies de Neisseria a los antibióticos 652Neisseria gonorrhoeae 652Neisseria meningitidis 654

Sensibilidad de M. catarrhalis a los antibióticos 656

CAPÍTULO 12 Cocos grampositivos

Parte I Estafilococos y cocos grampositivos relacionados

Taxonomía de estafilococos y cocos grampositivos relacionados 671

Importancia clínica de estafilococos y cocos grampositivos relacionados 672Staphylococcus aureus subespecie aureus 672Staphylococcus aureus subespecie anaerobius 687Estafilococos coagulasa negativos 687

Staphylococcus epidermidis 687Staphylococcus saprophyticus subespecie saprophyticus 691Otros estafilococos coagulasa negativos 691

Especies de Micrococcus y géneros relacionados 691

xxii Índice extendido

SAMPLE

Rothia mucilaginosa 692Aislamiento y diferenciación preliminar de

estafilococos y cocos grampositivos relacionados 692Frotis directos teñidos con Gram 692Aislamiento de muestras clínicas 692Morfología de las colonias 692Prueba de la catalasa 693Métodos para diferenciar micrococos

de estafilococos 693Fermentación de glucosa 693Sensibilidad a lisostafina 693Producción de ácido a partir de glicerol

en presencia de eritromicina 694Sensibilidad a furazolidona 694Prueba de oxidasa modificada 694Sensibilidad a bacitracina 694Método de crecimiento en cubreobjetos 694

Métodos de detección directa de SARM en muestras clínicas 695Medios cromógenos para supervisar

la colonización de SARM 695Métodos moleculares para supervisar

la colonización de SARM 695Métodos moleculares para la detección

de SARM y SASM en hemocultivos e infecciones cutáneas y de tejidos blandos 701

Identificación de Staphylococcus aureus 701Prueba de la coagulasa en portaobjetos 702Prueba de la coagulasa en tubo 702Procedimientos alternativos a la prueba

de la coagulasa 702Prueba de aglutinación 702

Pruebas confirmatorias y de identificación adicionales de Staphylococcus aureus 702Prueba de desoxirribonucleasa 702Prueba de endonucleasa termoestable 703Fermentación de manitol 703AccuProbe para identificación de Staphylococcus aureus 703

Pruebas rápidas para la detección de resistencia a meticilina 703Genotipo SARM 704

Identificación de estafilococos coagulasa negativos 704Métodos convencionales de identificación 705

Actividad de pirrolidonil arilamidasa 705Sensibilidad a polimixina B 705Prueba de ornitina descarboxilasa 705Producción de ureasa 706Producción de acetoína 706

Sensibilidad a novobiocina para la identificación presuntiva de Staphylococcus saprophyticus 706

Sistemas comerciales de identificación 706Sistemas automatizados de identificación 706Sistemas manuales de identificación 713

Kit de confirmación de cultivo PNA FISH de Staphylococcus aureus/estafilococos coagulasa negativos (AdvanDx, Woburn, MA) 715

Identificación molecular y métodos de tipificación para estafilococos 716

Espectrometría de masas de tiempo de vuelo por desorción/ionización láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) 717

Identificación de Micrococcus y especies relacionadas 717

Identificación de Rothia mucilaginosa 719Abordaje de laboratorio para la identificación

de estafilococos 719

CAPÍTULO 13 Cocos grampositivos

Parte II Estreptococos, enterococos y bacterias “similares a estreptococos”

Características generales de los estreptococos 739Estreptococos β-hemolíticos del grupo A

(Streptococcus pyogenes) 740Factores de virulencia 740Espectro clínico de enfermedades

por estreptococos del grupo A 743Estreptococos β-hemolíticos del grupo B

(Streptococcus agalactiae) 746Factores de virulencia 746Espectro clínico de enfermedades

por estreptococos del grupo B 747Prevención de enfermedades por estreptococos

del grupo B 748Otras infecciones causadas por estreptococos

del grupo B 750Sensibilidad a antibióticos de estreptococos

del grupo B 752Estreptococos β-hemolíticos de los grupos C y G 752Estreptococos β-hemolíticos del grupo F 753Patógenos emergentes entre los estreptococos 754

Streptococcus suis 754Streptococcus porcinus y

Streptococcus pseudoporcinus 755Streptococcus iniae 755

Streptococcus pneumoniae 756Factores de virulencia 756Vacunas antineumocócicas 757Espectro clínico de S. pneumoniae 758Sensibilidad a antibióticos de S. pneumoniae 761

Estreptococos viridans 763Grupo Anginosus: S. anginosus, S. constellatus

y S. intermedius 765Estreptococos del grupo D: grupo

“Streptococcus bovis” 766Especies de Enterococcus 768

Taxonomía 768Factores de virulencia 768Espectro clínico de infecciones enterocócicas 771Sensibilidad a antibióticos de enterococos 772Géneros Melissococcus y Catellicoccus 774

Bacterias “similares a Streptococcus” 774Especies de Abiotrophia y Granulicatella 774Especies de Aerococcus y Helcococcus 776Especies de Leuconostoc 777Especies de Pediococcus y Tetragenococcus 777

Índice extendido xxiii

SAMPLE

Especies de Gemella 778Especies de Vagococcus 779Especies de Alloiococcus 779Especies de Globicatella 780Especies de Facklamia 780Especies de Dolosigranulum, Ignavigranum,

Dolosicoccus y Eremococcus 780Especies de Lactococcus 781

Aislamiento e identificación de estreptococos y bacterias “similares a Streptococcus” 781Frotis directos teñidos con Gram 781Medios de cultivo 781Hemólisis en agar sangre 782Técnicas de detección directa sin cultivo

de estreptococos β-hemolíticos del grupo A en muestras faríngeas 782

Técnicas de detección directa sin cultivo de estreptococos β-hemolíticos del grupo B 783

Técnicas de detección directa sin cultivo de Streptococcus pneumoniae 784

Técnicas de detección sin cultivo de enterococos en hemocultivos 785

Morfología de la colonia y prueba de la catalasa 785Reconocimiento y caracterización preliminar

de estreptococos y bacterias “similares a Streptococcus” 786

Identificación presuntiva de estreptococos y enterococos 788Sensibilidad a bacitracina 788Sensibilidad a trimetoprima-sulfametoxazol 788Prueba de CAMP y producción de pigmento 788Hidrólisis de hipurato de sodio 788Prueba de bilis esculina 788Prueba de tolerancia a la sal (caldo con NaCl al 6.5%) 788Prueba de leucina aminopeptidasa (LAP) 788Prueba de la pirrolidonil arilamidasa 790Pruebas comerciales de identificación presuntiva 790

Identificación serológica de estreptococos β-hemolíticos 790Prueba de precipitina capilar 790Coaglutinación 790Aglutinación de látex 790

Características fenotípicas para la identificación de estreptococos agrupables 790

Identificación de Streptococcus pneumoniae: sensibilidad a optoquina, prueba de solubilidad en bilis y prueba AccuProbe Pneumococcus 791

Identificación serológica de Streptococcus pneumoniae 791

Identificación de estreptococos viridans 794Grupo Mitis/Sanguinis 797Grupo Mutans 798Grupo Salivarius 798Grupo Anginosus 798Grupo Bovis 798

Identificación de Streptococcus suis y otros estreptococos aislados de animales 801

Detección de enterococos resistentes a vancomicina 801Identificación de especies de Enterococcus 804

Identificación de especies de Abiotrophia y Granulicatella 808

Identificación de especies de Aerococcus y Helcococcus 808

Identificación de especies de Leuconostoc, Pediococcus y Tetragenococcus 810

Identificación de especies de Gemella 810Identificación de especies de Vagococcus 810Identificación de especies de Alloiococcus,

Globicatella, Facklamia, Dolosigranulum, Ignavigranum y Dolosicoccus 812

Identificación de especies de Lactococcus 816Sistemas comerciales de identificación

de estreptococos, enterococos y bacterias “similares a Streptococcus” 816Vitek 2 816Phoenix (Becton-Dickinson Diagnostic Systems,

Sparks, MD) 819

CAPÍTULO 14 Bacilos grampositivos anaerobios y facultativos

Especies de Listeria y Listeria monocytogenes 845Taxonomía del género Listeria 845Virulencia de L. monocytogenes 846Epidemiología de L. monocytogenes 847Importancia clínica de L. monocytogenes 847Aislamiento de L. monocytogenes

de muestras clínicas 849Identificación de especies de Listeria 849Sensibilidad a antibióticos y tratamiento

de infecciones por Listeria 852Patogenia de otras especies de Listeria 852

Especies de Erysipelothrix 853Taxonomía del género Erysipelothrix 853Importancia clínica de E. rhusiopathiae 853Aislamiento e identificación de E. rhusiopathiae 855Sensibilidad a antibióticos de E. rhusiopathiae 855

Especies de Bacillus y géneros relacionados 856Taxonomía y disección taxonómica

del género Bacillus 856Bacillus anthracis 857

Epidemiología del carbunco 857Factores de virulencia de B. anthracis 858Presentaciones clínicas del carbunco 858Sensibilidad a antibióticos y tratamiento

de infecciones por B. anthracis 861Prevención del carbunco 861

Bacillus cereus 862Factores de virulencia de B. cereus 862Gastroenteritis por B. cereus 862

Infecciones oportunistas causadas por B. cereus, otras especies de Bacillus y Paenibacillus 863Bacteriemia y endocarditis por B. cereus 863Infecciones por B. cereus en hospederos inmunodeprimidos 863Infecciones oculares por B. cereus 863Infecciones en piel, huesos y tejidos blandos por B. cereus 865Infecciones intrahospitalarias 865

xxiv Índice extendido

SAMPLE

Seguridad, recolección de muestras y procesamiento en el laboratorio 866

Aislamiento e identificación del grupo Bacillus cereus 866

Prueba de sensibilidad a antibióticos de especies de Bacillus 868

Especies de Corynebacterium 868Introducción y taxonomía 868Identificación de especies de Corynebacterium

y bacterias corineformes 869API Coryne 869RapID CB-Plus 884Tarjeta para identificación de anaerobios/Corynebacterium

Vitek 2 884Espectrometría de masas MALDI-TOF 884

Prueba de sensibilidad a antibióticos de especies de Corynebacterium y bacterias corineformes 890

Miembros del género Corynebacterium aislados de humanos 890

Corynebacterium diphtheriae 890Epidemiología 890Vacunas contra la difteria 891Difteria: patogenia y presentación clínica 891Tratamiento de la difteria 893Aislamiento e identificación de C. diphtheriae 893Sensibilidad a antibióticos de C. diphtheriae 896Notificación de C. diphtheriae 896

Especies de Corynebacterium asociadas con animales y el medio ambiente 896

Otras bacterias corineformes 896Especies de Actinotignum y Actinobaculum 897Especies de Actinomyces 899Especies de Arcanobacterium y Trueperella 912Arthrobacter y especies relacionadas 913Especies de Brevibacterium 918Especies de Cellulomonas, Cellulosimicrobium 

y Oerskovia 920Especies de Dermabacter y Helcobacillus 921Especies de Exiguobacterium 922Especies de Leifsonia 922Especies de Microbacterium 927Especies de Turicella 928Especies de Rothia 928

Gardnerella vaginalis 929Taxonomía y morfología celular 929Importancia clínica de Gardnerella vaginalis 931Diagnóstico de vaginosis bacteriana y

características de cultivo de Gardnerella vaginalis 932Sensibilidad a antibióticos de Gardnerella vaginalis 934

Especies de Lactobacillus 934Taxonomía y epidemiología 934Importancia clínica de especies de Lactobacillus 934Aislamiento e identificación de especies

de Lactobacillus 935Prueba de sensibilidad a antibióticos de especies

de Lactobacillus 936Especies de Weissella 936

CAPÍTULO 15 Actinomicetos aerobios

Introducción, clasificación y taxonomía 960Grupo nocardioforme 963

Especies de Nocardia 963Complejo de especies no N. asteroides 964

Epidemiología, patología y patogenia 964Enfermedad clínica 965

Especies de Rhodococcus 967Taxonomía y clasificación 967Epidemiología, patología y patogenia 967Enfermedad clínica 968

Especies de Gordonia 969Taxonomía y clasificación 969Epidemiología, enfermedad clínica y patogenia 969

Especies de Tsukamurella 970Taxonomía y clasificación 970Epidemiología y enfermedad clínica 970

Especies de Dietzia 970Otras bacterias nocardioformes 970Streptosporangineae 971

Especies de Actinomadura 971Taxonomía y clasificación 971Epidemiología, enfermedad clínica y patología 971

Especies de Nocardiopsis 971Estreptomicetos 972

Especies de Streptomyces 972Actinomicetos termófilos 972Otros actinomicetos 972

Dermatophilus 972Tropheryma whipplei 972

Historia y taxonomía 972Ecología 973Enfermedad clínica y patología 973

Diagnóstico de laboratorio de infecciones causadas por actinomicetos aerobios 973Aislamiento primario 973Diferenciación de Nocardia de otros géneros

de actinomicetos aerobios 974Identificación de actinomicetos termófilos 977Identificación de Tropheryma whipplei 977Sensibilidad in vitro de Nocardia y bacterias

relacionadas con antibióticos y tratamiento de infecciones 977

Comentarios finales 978

CAPÍTULO 16 Bacterias anaerobias

Introducción a las bacterias anaerobias 984Clasificación de bacterias según

su respuesta al oxígeno 984Motivos de la anaerobiosis 985Hábitats de anaerobios 985

Clasificación taxonómica y nomenclatura 986Taxonomía de bacilos gramnegativos anaerobios 986Taxonomía de bacilos grampositivos

anaerobios no esporulados 994Taxonomía de especies de Clostridium 995

Índice extendido xxv

SAMPLE

Taxonomía de cocos anaerobios grampositivos y gramnegativos 995

Infecciones humanas por anaerobios 996Generalidades 996Infecciones por bacilos anaerobios

gramnegativos 999Infecciones por bacilos anaerobios

grampositivos no esporulados 1002Vaginosis bacteriana 1003

Infecciones por especies de Clostridium 1005C. perfringens y especies relacionadas de Clostridium

involucradas en infecciones de piel y tejidos blandos 1005Enfermedades intestinales por C. perfringens 1006Infecciones que involucran varias especies

de Clostridium 1007Infecciones por C. botulinum y especies

de Clostridium relacionadas 1007Infecciones por C. tetani 1008Infecciones por cocos anaerobios grampositivos

y gramnegativos 1009Aislamiento de bacterias anaerobias 1009

Selección de muestras para cultivo 1009Recolección y transporte de muestras 1009Hemocultivos anaerobios 1010Examen directo de muestras clínicas 1011Selección y utilización de medios 1011

Sistemas para cultivo de bacterias anaerobias 1014Utilización de jarra de anaerobiosis 1014Utilización de cámara de anaerobiosis 1015Sistema de capa extendida por rodamiento 1016Utilización de bolsas plásticas de anaerobiosis 1016Utilización de jarra contenedora de anaerobiosis 1016

Anoxomat 1016Incubación de cultivos anaerobios 1016Procedimientos para la manipulación de cultivos anaerobios 1018

Inspección y subcultivo de colonias 1018Pruebas de aerotolerancia 1019Informe preliminar de resultados 1019

Identificación de aislamientos anaerobios 1019Determinación de características bioquímicas

y de cultivo 1019Identificación presuntiva 1019Usos de medios diferenciales en agar

y pruebas rápidas 1020Pruebas con discos de antibióticos de potencia especial 1020Empleo de pruebas con discos de PSS y de nitrato 1021

Identificación de anaerobios utilizando características fenotípicas 1021Abordajes convencionales 1021Microsistemas comerciales para identificación

de anaerobios 1021Determinación de productos metabólicos

mediante cromatografía gas-líquido 1022Utilización de métodos moleculares y de espectrometría de masas

(MALDI-TOF) para identificación de bacterias anaerobias 1023Identificación de grupos específicos

de bacterias anaerobias 1026Niveles de identificación en diferentes laboratorios 1026

Identificación de bacilos anaerobios gramnegativos 1027Grupo B. fragilis 1029Bacilos pigmentados anaerobios gramnegativos 1034Especies no pigmentadas de Prevotella 1035Bacteroides ureolyticus 1035Especies de Bilophila 1035Especies de Fusobacterium 1036

Identificación de bacilos anaerobios grampositivos no esporulados 1036Especies de Actinomyces 1036Especies de Propionibacterium y géneros relacionados 1040Especies de Eubacterium y Eggerthella y géneros relacionados 1040Especies de Bifidobacterium y géneros relacionados 1040Especies de Lactobacillus 1041Especies de Mobiluncus 1041Otros bacilos anaerobios grampositivos no esporulados 1042

Identificación de especies de Clostridium 1042Generalidades 1042Clostridium perfringens 1045Identificación de otras especies de Clostridium 1045

C. difficile. Enfermedades intestinales relacionadas: epidemiología e identificación de laboratorio 1048Descripción de la enfermedad y epidemiología 1048Recolección y transporte de muestras

que contienen C. difficile 1049Diagnóstico de laboratorio de C. difficile toxígeno 1049

Identificación de cocos anaerobios 1053Cocos anaerobios grampositivos 1053Cocos anaerobios gramnegativos 1054

Tratamiento de enfermedades por bacterias anaerobias 1054Comentarios sobre sensibilidad habitual

a antibióticos/protocolos de tratamiento para anaerobios 1054

Métodos para pruebas de sensibilidad a antibióticos en anaerobios 1059

Resultados de sensibilidad a antibióticos para grupos de anaerobios 1060Sensibilidad de bacilos gramnegativos 1060Sensibilidad de bacilos anaerobios grampositivos

no esporulados 1061Sensibilidad de especies de Clostridium incluyendo C. difficile 1061Sensibilidad de cocos anaerobios 1061

Comentarios sobre pruebas de sensibilidad de anaerobios 1062

Resumen 1062

CAPÍTULO 17 Pruebas de sensibilidad a antibióticos

Evolución y propagación de la resistencia a antibióticos 1075Mecanismos de acción de las principales

clases de antibióticos 1079Bases genéticas de resistencia a las principales

clases de antibióticos 1080Mecanismos de resistencia bacteriana a antibióticos 1082

Prevención de acceso al sitio diana 1083Porinas 1083Bombas de expulsión 1087

xxvi Índice extendido

SAMPLE

Inactivación del antibiótico por destrucción o modificación 1088β-lactamasas 1088Enzimas modificadoras de aminoglucósidos 1092Otras enzimas 1093

Modificación del sitio diana 1093Proteínas de unión a penicilina 1093ADN girasa 1094Otros sitios diana 1095

Desviación como mecanismo de resistencia 1096Mecanismos de resistencia

a múltiples antibióticos 1096Orientación de laboratorio para pruebas

de sensibilidad a antibióticos 1096Métodos de prueba de sensibilidad a antibióticos 1099

Estandarización de métodos de pruebas de sensibilidad a antibióticos 1101Medio de crecimiento 1101Medio especial y aditivos 1101pH 1101Suero 1102Concentración de cationes 1102Condiciones ambientales 1102Inóculo 1102Antibióticos 1103Selección de antibióticos 1103Cepas de referencia 1104Control de calidad 1104Aseguramiento de calidad y pruebas de competencias 1106

Procedimientos de prueba de sensibilidad a antibióticos 1106Métodos de sensibilidad por difusión 1106

Prueba de sensibilidad por difusión con discos 1106Prueba de sensibilidad por difusión en gradiente 1111

Prueba de sensibilidad por dilución 1111Prueba de sensibilidad por dilución en agar 1111Prueba de sensibilidad por macrodilución en caldo 1113Prueba de sensibilidad por microdilución en caldo 1115

Sistemas automatizados 1116Vitek 2 1116MicroScan Walkaway SI 1118BD Phoenix 1118

Selección de la prueba 1119Detección de tipos específicos de resistencia

a antibióticos 1119Pruebas de β-lactamasas 1119

Detección de resistencia en bacterias grampositivas 1122Estafilococos 1122

Estafilococos resistentes a meticilina (oxacilina) 1122Sensibilidad disminuida a vancomicina en estafilococos 1125Resistencia inducible a clindamicina 1127

Enterococos 1127Resistencia a β-lactámicos 1128Resistencia de alto nivel a aminoglucósidos 1128Sensibilidad disminuida a vancomicina 1128

Informe 1129Detección molecular de genes de resistencia a vancomicina 1129

Resistencia enterocócica a antibióticos más recientes 1131

Estreptococos 1131Streptococcus pneumoniae 1131

Sensibilidad disminuida a penicilina 1131Sensibilidad disminuida a macrólidos y lincosamidas 1133

Otros estreptococos del grupo viridans 1133Estreptococos β-hemolíticos 1133

Informe 1134Bacterias grampositivas con requerimientos

nutricionales especiales 1134Detección de resistencia en bacterias gramnegativas 1135

Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae 1135Informe 1135

Bacterias gramnegativas con requerimientos nutricionales especiales 1135Moraxella 1136Neisseria 1136

Enterobacterias 1138β-lactamasas 1138β-lactamasas de espectro extendido 1138Detección de β-lactamasas AmpC 1142Detección de carbapenemasas (enterobacterias) 1143Detección de resistencia a fluoroquinolonas

en especies de Salmonella 1145Gramnegativos no fermentadores 1146

P. aeruginosa (otras seudomonas) 1146Detección de P. aeruginosa productora de MBL 1146

Acinetobacter baumannii 1148Pruebas de sensibilidad de aislamientos

de fibrosis quística 1149Agentes bacterianos de bioterrorismo 1150Informe de sensibilidad a antibióticos 1150

Formato de informes de sensibilidad a antibióticos 1150Informe de antibióticos clínicamente relevantes 1151Informe selectivo de antibióticos 1152

Informe de antibiograma acumulativo 1153Control de antibióticos 1153Perspectivas futuras 1156

CAPÍTULO 18 Micoplasmas y ureaplasmas

Introducción 1172Taxonomía de micoplasmas y ureaplasmas 1173Factores de virulencia de micoplasmas humanos 1176Importancia clínica de micoplasmas humanos 1177

Mycoplasma pneumoniae 1177Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum 1179Mycoplasma genitalium 1184Mycoplasma fermentans 1186Mycoplasma penetrans 1189Mycoplasma pirum 1190Mycoplasma primatum 1190Mycoplasma salivarium 1191Mycoplasma spermatophilum 1191Infecciones humanas causadas

por micoplasmas de origen animal 1191

Índice extendido xxvii

SAMPLE

Especies de Mycoplasma hemótrofas 1191Cultivo de micoplasmas humanos a partir

de muestras clínicas 1192Consideraciones generales 1192Recolección de muestras 1193Medios de transporte 1193Medios de cultivo para micoplasmas 1193Aislamiento e identificación de

Mycoplasma pneumoniae 1194Detección de Mycoplasma pneumoniae

por métodos distintos al cultivo 1195Aislamiento e identificación

de micoplasmas genitales 1196Detección de micoplasmas genitales

por métodos distintos al cultivo 1198Sistemas comerciales de cultivo de micoplasmas 1199Aislamiento de micoplasmas en medios de cultivo

habituales 1200Pruebas serológicas para el diagnóstico

de infecciones por Mycoplasma pneumoniae 1200Pruebas serológicas para micoplasmas genitales 1203Sensibilidad antimicrobiana y tratamiento

de infecciones por Mycoplasma 1203Tratamiento para M. pneumoniae

y micoplasmas genitales 1203Métodos para pruebas de sensibilidad

de micoplasmas 1206Diagnóstico y tratamiento de infecciones en

animales por especies de Mycoplasma hemótrofas 1207Vacunas y prevención de infecciones

por Mycoplasma 1207

CAPÍTULO 19 Micobacterias

Tendencias en tuberculosis clínica 1220Incidencia mundial de tuberculosis 1220Personas en riesgo de infección

por Mycobacterium tuberculosis y tuberculosis activa 1220

Enfermedad rápidamente progresiva 1220Control de infecciones

y medidas epidemiológicas 1220Laboratorio clínico 1221

Optimización de detección e identificación de micobacterias 1221

Seguridad en el laboratorio 1221Recolección de muestras 1221

Muestras respiratorias 1221Hemocultivos 1221Otras muestras 1222

Abordaje de laboratorio para aislamiento e identificación de micobacterias 1222

Preparación de muestras 1223Digestión y descontaminación 1223Centrifugación 1225Muestras de médula ósea, tejidos

y líquidos corporales 1225Tinción de bacilos ácido alcohol resistentes 1225

Cultivo de muestras de micobacterias con medios sólidos 1228Medios basados en huevo 1228Medios basados en agar 1228Medios selectivos 1229Temperatura de incubación 1229

Métodos rápidos para establecer un diagnóstico 1230Frotis para bacilos ácido alcohol resistentes 1230Sistemas de cultivo en caldo 1230

Sistemas indicadores de crecimiento de micobacterias en tubo 1230

Sistema de detección de micobacterias MB/BacT ALERT 1230VersaTREK (antes sistema de cultivo ESP II) 1231BACTEC MYCO/F LYTIC 1231Cromatografía gas-líquido y cromatografía líquida

de alta resolución 1231Amplificación de ácidos nucleicos 1232

Identificación de micobacterias con métodos convencionales 1232Temperatura óptima para aislamiento

y velocidad de crecimiento 1232Producción de pigmentos 1233Acumulación de niacina 1233Reducción de nitratos a nitritos 1233Hidrólisis con Tween 80 1233Actividad de la catalasa 1233Actividad de la arilsulfatasa 1233Actividad de la ureasa 1234Pirazinamidasa 1234Captación de hierro 1235Inhibición del crecimiento por hidracida

de ácido tiofeno-2-carboxílico 1235Crecimiento en cloruro de sodio al 5% 1236Crecimiento en agar de MacConkey 1236

Clasificación de micobacterias 1236Identificación de laboratorio de micobacterias

y síndromes clínicos relacionados 1237Revisión de las especies de Mycobacterium:

características de laboratorio y correlaciones clínicas 1237Complejo Mycobacterium tuberculosis 1237Fotocromógenos 1240Escotocromógenos 1242No fotocromógenos 1244Micobacterias de crecimiento rápido 1249Otras micobacterias 1250

Detección e identificación de micobacterias con métodos moleculares 1251Métodos de amplificación de señales 1252

Sondas de ácidos nucleicos 1252Métodos de amplificación de ácidos nucleicos 1252

Aplicaciones comercialmente disponibles 1252Técnicas de PCR desarrolladas en el laboratorio,

incluida la PCR en tiempo real 1253Análisis postamplificación 1254

Hibridación inversa/pruebas de sondas en línea 1254Secuenciación de ADN 1255Análisis de microarreglos 1255Tipificación de cepas y huellas genéticas de ADN 1256

xxviii Índice extendido

SAMPLE

Pruebas de sensibilidad 1257Complejo Mycobacterium tuberculosis 1257Micobacterias no tuberculosas 1259

CAPÍTULO 20 Infecciones por espiroquetas

Espiroquetas 1269Taxonomía 1269Treponema 1271

Sífilis 1271Treponema pallidum 1271

Epidemiología 1272Prevalencia de sífilis, grupos de riesgo y coinfección por VIH 1272Prevención y control 1273Enfermedad clínica y tratamiento 1274Respuesta de anticuerpos, perfil serológico e inmunidad 1276

Treponematosis endémica 1277Treponema pertenue 1277Treponema endemicum 1277Treponema carateum 1278Diagnóstico de laboratorio para trepanomatosis 1278

Cultivo 1278Microscopia 1278Serología 1279Sífilis congénita 1287

Borrelia 1290Taxonomía 1290

Enfermedad de Lyme 1290Borrelia burgdorferi sensu lato 1291

Ciclo de vida 1292Patogenia 1293Epidemiología 1293Prevención 1295Enfermedad clínica 1296Tratamiento 1299Respuesta de anticuerpos, perfil serológico e inmunidad 1299Diagnóstico de laboratorio 1299

Fiebre recurrente 1305Epidemiología 1305Enfermedad clínica 1306Diagnóstico de laboratorio 1307

Detección y aislamiento 1307Serología 1307Métodos moleculares 1308

Leptospira 1308Leptospirosis 1309

Epidemiología 1309Enfermedad clínica 1310Diagnóstico de laboratorio 1310

Fiebre por mordedura de rata (sodoku) 1312Spirillum minus 1312

CAPÍTULO 21 Micología

Introducción 1323Pacientes en riesgo de infecciones micóticas 1323

Signos y síntomas generales que sugieren infección micótica 1323

Clasificación clínica de las infecciones micóticas 1324

Términos micológicos frecuentes 1325Abordaje de laboratorio para el diagnóstico

de las infecciones micóticas 1328Recolección y transporte de muestras

de laboratorio 1329Procesamiento de muestras 1330Observación directa 1331Preparación de montajes

de aislamientos cultivados 1332Selección e inoculación de medios de cultivo 1333Incubación de cultivos micóticos 1336

Abordaje de laboratorio para la identificación presuntiva de aislamientos micóticos 1337Grado de identificación a nivel de género

y especie en el laboratorio 1337Cigomicetos (glomeromicetos) y cigomicosis 1339

Principales géneros de cigomicetos 1339Histopatología de las infecciones causadas

por cigomicetos 1343Hongos filamentosos hialinos y hialohifomicosis 1343

Especies de Aspergillus y aspergilosis 1345Presentación de laboratorio 1345Morfología de las colonias 1345Características microscópicas 1345Histopatología 1348Diagnóstico por técnicas distintas al cultivo 1349

Otros hongos filamentosos hialinos septados 1351Características de la colonia 1351

Géneros de hongos filamentosos hialinos productores de conidios en cadenas 1351Especies de Penicillium 1351Especies de Paecilomyces y de Purpureocillium 1352Especies de Scopulariopsis 1352

Identificación de hongos hialinos productores de conidios en racimos 1352Especies de Acremonium 1353Especies de Fusarium 1353Especies de Gliocladium 1354Especies de Trichoderma 1354

Identificación de los géneros de hialohifomicetos productores de conidios individuales 1354Complejo Pseudallescheria boydii 1355Especies de Chrysosporium 1356Especies de Sepedonium 1357Especies de Beauveria 1357

Identificación de dermatofitos 1359Identificación de especies de Microsporum 1360

Microsporum canis 1360Microsporum gypseum 1360Microsporum nanum 1360

Identificación de especies de Trichophyton 1361Trichophyton mentagrophytes 1361Trichophyton rubrum 1362Trichophyton tonsurans 1362Trichophyton verrucosum 1363Epidermophyton floccosum 1363

Diagnóstico por técnicas distintas al cultivo 1363Hongos dimorfos 1363

Blastomyces dermatitidis y blastomicosis 1366

Índice extendido xxix

SAMPLE

Presentación de laboratorio 1366Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1366

Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii y coccidioidomicosis 1367Presentación de laboratorio 1369

Histoplasma capsulatum e histoplasmosis 1370Presentación de laboratorio 1371Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1373

Complejo Sporothrix schenckii y esporotricosis 1375Presentación de laboratorio 1375Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1376

Paracoccidioides brasiliensis y paracoccidioidomicosis 1377Presentación de laboratorio 1378Diagnóstico mediante técnicas distintas al cultivo 1378

Hongos dematiáceos 1380Agentes de la feohifomicosis 1380

Presentación de laboratorio 1380Macroconidios con septos transversales

y longitudinales (muriformes) 1380Especies de Alternaria 1380Especies de Ulocladium 1380Especies de Stemphylium 1381Especies de Epicoccum 1381

Macroconidios con septos transversales 1382Especies de Bipolaris 1382Especies de Dreshslera 1382Especies de Curvularia 1382Especies de Exserohilum 1382

Otros hongos dematiáceos de crecimiento moderado a rápido 1382Especies de Nigrospora 1382Especies de Phoma 1382Especies de Chaetomium 1384

Hongos dematiáceos de crecimiento lento 1384Especies de Cladophialophora/Cladosporium 1386Cladophialophora bantiana (antes Xylohypha

o Phialophora bantianum) 1386Pleurostomophora (Phialophora) richardsiae 1386Scedosporium prolificans 1386Especies de Exophiala 1386

Identificación de levaduras en el laboratorio 1387Especies de Candida y candidosis 1387

Tubo germinal 1391Preparación de agar harina de maíz 1392Patrones de crecimiento de levaduras

en agar harina de maíz 1392CHROMagar 1392Candida albicans 1393Candida glabrata 1393Candida tropicalis 1393Candida parapsilosis 1393Candida kefyr 1393

Especies que no producen hifas verdaderas 1394Cryptococcus neoformans y criptococosis 1394Especies de Rhodotorula 1395Especies de Saccharomyces 1397Wickerhamomyces anomalus (antes Hansenula anomala) 1397Especies de Malassezia 1398

Especies que producen hifas verdaderas 1398Identificación en laboratorio de hongos

de componentes dematiáceos y hialinos 1399Aureobasidium pullulans y Hormonema dema tioides 1399

Identificación de “levaduras negras” en el laboratorio 1401Hortaea (Phaeoannellomyces) werneckii 1401

Sistemas comercialmente disponiblespara la identificación de levaduras 1401

Pruebas de sensibilidad antimicótica 1401Hongos de aparición infrecuente 1402

Pneumocystis jirovecii 1402Microsporidia 1403

Diagnóstico serológico de enfermedades micóticas 1405

CAPÍTULO 22 Parasitología

Introducción 1418Riesgo y prevención de infecciones parasitarias 1420Manifestaciones clínicas de enfermedad parasitaria 1420Recolección, transporte y procesamiento de muestras 1421

Muestras de heces 1421Preservación de las muestras clínicas de heces 1422Exploración visual 1422Procesamiento de muestras de heces frescas

para observación de huevos y parásitos 1422Examen de muestras intestinales

distintas a heces 1426Examen de muestras extraintestinales 1427

Esputo y otras muestras de vías respiratorias 1427Orina y líquidos corporales 1427Aspirados y biopsias de tejido 1427Raspados o biopsias corneales 1427Biopsia muscular 1428Sangre 1428

Identificación y diferenciación de parásitos 1429Ciclos de vida de parásitos humanos 1429

Ciclos de vida de nematodos, directos frente a indirectos 1429Protozoos intestinales 1431

Amebas intestinales 1431Amebosis y Entamoeba histolytica 1431Entamoeba histolytica frente a Entamoeba coli 1432Diagnóstico serológico de amebosis 1434Entamoeba histolytica no patógena: Entamoeba dispar 1434Otras amebas intestinales 1435Otros protozoos: Blastocystis hominis 1436

Flagelados intestinales 1437Giardia intestinalis (antes Giardia duodenalis) 1437Otros flagelados intestinales 1439

Ciliados: Balantidium coli 1440Coccidios 1441

Especies de Cryptosporidium 1442Cyclospora cayetanensis 1444Cystoisospora belli 1445Especies de Sarcocystis 1445

Nematodos 1446Ascariosis y Ascaris lumbricoides 1446

Identificación de laboratorio 1446Tricurosis y Trichuris trichiura (tricocéfalos) 1448

xxx Índice extendido

SAMPLE

Identificación de laboratorio 1448Enterobius vermicularis 1448

Identificación de laboratorio 1448Anquilostomas o uncinarias 1450

Diagnóstico de laboratorio 1450Estrongiloidosis y Strongyloides stercoralis 1450

Identificación de laboratorio 1454Especies de Trichostrongylus 1454Capillaria philippinensis 1454

Identificación de laboratorio 1454Cestodos 1454

Taenia solium y Taenia saginata 1455Identificación de laboratorio 1456

Diphyllobothrium latum: la tenia gigante de los peces 1457Identificación de laboratorio 1457

Especies de Hymenolepis 1457Identificación de laboratorio 1459

Dipylidium caninum 1460Identificación de laboratorio 1460

Trematodos 1460Esquistosomas 1460

Identificación de laboratorio 1461Fasciola hepatica y Fasciolopsis buski 1462

Identificación de laboratorio 1463Clonorchis sinensis 1464

Identificación de laboratorio 1464Especies de Paragonimus, con mayor frecuencia

P. westermani 1464Identificación de laboratorio 1465

Parásitos de tejidos y sangre 1467Paludismo 1467

Identificación de laboratorio 1468Babesiosis 1471

Identificación de laboratorio 1471Hemoflagelados: especies de Leishmania

y Trypanosoma 1471Leishmaniosis y especies de Leishmania 1472Tripanosomosis y especies de Trypanosoma 1474Toxoplasmosis y Toxoplasma gondii 1477Tricomonosis y Trichomonas vaginalis 1480

Helmintos de sangre y tejidos 1481Nematodos filarioides y filariosis 1481

Identificación de laboratorio 1481Oncocercosis y Onchocerca volvulus 1483Dracunculosis y Dracunculus medinensis 1483Dirofilariosis y especies de Dirofilaria 1484

Nematodos tisulares no filarioides 1485Triquinosis y Trichinella spiralis 1485Larva migratoria (migrans) visceral y especies de Toxocara 1485Larva migratoria cutánea: infecciones por anquilostomas

animales 1487Anisaquiosis y Anisakis y especies relacionadas 1487Natostomosis y Gnathostoma spinigerum 1487Paraestrongilosis (angioestrongilosis) y especies

de Para strongylus 1488Equinococosis (hidatidosis) y especies de Echinoco ccus 1488Cenurosis y Taenia multiceps y Taenia serialis 1490Esparganosis y Spirometra y especies de Sparganum 1490

Diagnóstico serológico y molecular de infecciones parasitarias 1490

Medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades parasitarias 1492

CAPÍTULO 23 Diagnóstico de infecciones causadas por virus, Chlamydia/Chlamydophila, Rickettsia y microorganismos relacionados

Introducción 1501Reseña histórica 1501Evolución de las técnicas de cultivo celular 1501Evolución de los servicios de diagnóstico

de virología 1501Niveles de servicio 1502

Taxonomía y nomenclatura 1502Manifestaciones clínicas de las infecciones víricas 1504

Ortomixovirus 1506Paramixovirus 1515

Virus de la parainfluenza 1515Virus de la parotiditis 1515Virus del sarampión 1515Virus sincitial respiratorio 1516Otros paramixovirus 1516

Picornavirus 1516Rabdovirus 1517Arenavirus 1518Filovirus 1518Togavirus y flavivirus 1519Bunyavirus 1520

Virus de la encefalitis de California 1520Hantavirus 1520

Virus de la gastroenteritis humana 1521Rotavirus 1522Calicivirus 1522Astrovirus 1522Adenovirus entéricos 1523

Coronavirus 1523Coltivirus 1523Retrovirus 1523Herpesvirus 1528

Virus del herpes simple 1528Citomegalovirus 1529Virus de Epstein-Barr 1530Virus varicela zóster 1531Herpesvirus humanos 6 y 7 1531Herpesvirus humano 8 1531Virus B 1531

Adenovirus 1532Poxvirus 1532Papilomavirus 1533Poliomavirus 1535Parvovirus 1535Virus de la hepatitis 1535

Virus de la hepatitis A 1535Virus de la hepatitis B 1536Virus de la hepatitis C 1536

Índice extendido xxxi

SAMPLE

Virus de la hepatitis D 1537Virus de la hepatitis E 1537

Enfermedades por priones (encefalopatías espongiformes transmisibles) 1537

Clasificación clínica de las infecciones víricas 1538Diagnóstico de infecciones víricas 1540

Obtención de muestras para diagnóstico 1540Transporte y almacenamiento de muestras 1543Aislamiento de virus en cultivo 1543Preparación y mantenimiento de cultivos celulares 1544Contaminación de cultivos celulares 1546Aspectos técnicos del cultivo celular 1547Selección de cultivos celulares para

aislamiento de virus 1549Inoculación e incubación de cultivos celulares 1550Detección de virus e identificación presuntiva 1550

Efecto citopático 1550Microscopia óptica 1556Microscopia electrónica 1556Diferenciación bioquímica 1556Asociación celular 1557Detección de antígenos víricos 1557Artificios y cambios inducidos por microorganismos

distintos a los virus 1557Identificación definitiva de aislamientos 1558Almacenamiento de aislamientos víricos 1558Resumen de detección basada en el cultivo

e identificación de virus 1558Detección directa de virus en muestras clínicas 1559

Detección de inclusiones por microscopia óptica 1559Detección de partículas víricas

por microscopia electrónica 1560Detección inmunológica de antígenos víricos 1560

Virus respiratorios 1561Virus del grupo herpes 1561Rotavirus 1561Virus de la inmunodeficiencia humana 1561

Técnicas moleculares 1561Virus de la inmunodeficiencia humana 1562Virus de la hepatitis C 1563Virus de la hepatitis B 1564Papilomavirus humano 1564Parvovirus B19 1564Virus de la influenza, VSR y otros virus respiratorios 1564Virus del herpes simple 1565Citomegalovirus 1565Enterovirus 1565Coronavirus SRAG y SROM 1565Otras infecciones víricas 1566

Selección de pruebas de diagnóstico rápido 1566Diagnóstico serológico de infecciones víricas 1566

Virus de la inmunodeficiencia humana 1567Virus de la hepatitis B y virus de Epstein-Barr 1568

Virus de la hepatitis A 1569Virus de la hepatitis C 1570Parvovirus 1570Virus del herpes simple 1570Virus varicela zóster 1570Citomegalovirus 1570Virus del Nilo occidental y virus Chikungunya 1570Rubéola 1570Coronavirus SRAG y SROM 1571Diversos procedimientos serológicos 1571Diagnóstico de otras infecciones víricas 1571Pruebas de sensibilidad antivírica 1571

Infecciones por especies de Chlamydia y Chlamydophila 1571Chlamydia trachomatis 1572

Epidemiología y características clínicas 1572Obtención de muestras 1572Aislamiento de Chlamydia trachomatis en cultivos celulares 1573Detección directa de Chlamydia trachomatis

en muestras clínicas 1573Diagnóstico serológico 1574Otros métodos de diagnóstico 1574Diagnóstico de abuso sexual 1574

Chlamydophila psittaci 1574Chlamydophila pneumoniae 1574

Infecciones por Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Anaplasma 1575Rickettsia y Coxiella 1575

Epidemiología y características clínicas 1575Obtención de muestras 1575Aislamiento de Rickettsia y Coxiella en cultivo 1575Detección directa de antígenos y ácidos nucleicos

en muestras clínicas 1576Diagnóstico serológico 1576

Especies de Ehrlichia y Anaplasma 1577Erliquiosis monocítica humana 1577Anaplasmosis granulocítica humana 1577Otras infecciones por Ehrlichia 1578

Apéndice I 1587

Apéndice II 1602

Índice alfabético de materias I-1

Láminas en color LC-1

Protocolos Disponibles en línea en

xxxii Índice extendido

SAMPLE

xxxiii

Láminas en color

LÁMINA 1-1 Evaluación de frotis de esputo por tinción de Gram

LÁMINA 1-2 Distintas tinciones utilizadas en microbiología

LÁMINA 1-3 Identificación presuntiva de bacterias en función de la observación de la morfología celular microscópica en preparados de frotis teñidos

LÁMINA 1-4 Dificultades y artificios de la tinción de GramLÁMINA 1-5 Identificación presuntiva de bacterias

en función de la observación de la morfología de la colonia

LÁMINA 6-1 Identificación presuntiva de Enterobacteriaceae

LÁMINA 6-2 Aspecto de las colonias de Enterobacteriaceae sobre los agares de MacConkey y EMB

LÁMINA 6-3 Aspecto de Enterobacteriaceae en las placas de agar de XLD y HE

LÁMINA 6-4 Características diferenciales de Enterobacteriaceae

LÁMINA 6-5 Peste humanaLÁMINA 6-6 Sistemas de identificación comercialesLÁMINA 7-1 Características importantes para distinguir

bacilos gramnegativos no fermentadoresLÁMINA 7-2 Pruebas utilizadas para identificar bacilos

gramnegativos no fermentadoresLÁMINA 7-3 Morfología microscópica y de las colonias

de algunos bacilos no fermentadoresLÁMINA 7-4 Morfología microscópica y de las colonias

de algunos bacilos no fermentadores (continuación)LÁMINA 7-5 Morfología microscópica y de las colonias

de algunos bacilos no fermentadores (continuación)LÁMINA 8-1 Identificación de laboratorio de especies

de CampylobacterLÁMINA 8-2 Identificación de laboratorio de Vibrio

cholerae y otras especies de VibrioLÁMINA 9-1 Identificación de especies de Haemophilus

y AggregatibacterLÁMINA 9-2 Identificación de especies de Haemophilus

y Aggregatibacter (continuación)LÁMINA 9-3 Especies de Aggregatibacter,

Cardiobacterium y EikenellaLÁMINA 9-4 Especies de Kingella, Capnocytophaga

y DysgonomonasLÁMINA 9-5 Especies de Pasteurella, Brucella

y BordetellaLÁMINA E 10-1 Diagnóstico de laboratorio

de legionelosisLÁMINA 11-1 Identificación de especies de NeisseriaLÁMINA 11-2 Identificación de especies de Neisseria

y Moraxella catarrhalisLÁMINA 12-1 Identificación de estafilococos

y de especies relacionadas

LÁMINA 12-2 Identificación de estafilococosLÁMINA 12-3 Identificación de estafilococos

(continuación)LÁMINA 13-1 Identificación de estreptococosLÁMINA 13-2 Identificación de estreptococos

y enterococosLÁMINA 13-3 Identificación de estreptococos,

enterococos y bacterias similares a estreptococosLÁMINA 13-4 Identificación de enterococos

y estreptococos del grupo viridansLÁMINA 14-1 Especies de Listeria y ErysipelothrixLÁMINA 14-2 Especies de Erysipelothrix y BacillusLÁMINA 14-3 Especies de CorynebacteriumLÁMINA 14-4 Especies de Corynebacterium

(continuación)LÁMINA 14-5 Especies de Corynebacterium

(continuación)LÁMINA 14-6 Especies de Corynebacterium,

Arcanobacterium y BrevibacteriumLÁMINA 14-7 Especies de Rothia, Cellulosimicrobium,

Cellulomonas/Microbacterium y LactobacillusLÁMINA 14-8 Especies de Lactobacillus y GardnerellaLÁMINA 15-1 Identificación de bacilos grampositivos

aerobios y anaerobios facultativosLÁMINA 16-1 Identificación de bacterias anaerobias:

bacilos gramnegativosLÁMINA 16-2 Identificación de bacterias anaerobias:

microorganismos grampositivos que no forman esporasLÁMINA 16-3 Identificación de bacterias anaerobias:

clostridiosLÁMINA 16-4 Identificación de bacterias anaerobias:

clostridios (continuación)LÁMINA 16-5 Identificación de bacterias anaerobias:

uso de placas y discos Presumpto Quadrant® en agar sangre anaerobio

LÁMINA 18-1 Micoplasmas y ureaplasmasLÁMINA 19-1 Identificación de laboratorio de especies

de Mycobacterium tuberculosisLÁMINA 19-2 Identificación de especies de

Mycobacterium distintas a M. tuberculosisLÁMINA 19-3 Manifestaciones clínicas de algunas

enfermedades micobacterianasLÁMINA 20-1 Diagnóstico de laboratorio de

enfermedades causadas por espiroquetasLÁMINA 21-1 Morfología de las colonias de

Zygomycetes y algunas especies de AspergillusLÁMINA 21-2 Morfología de las colonias de otros hongos

filamentosos hialinos observados con frecuenciaLÁMINA 21-3 Morfología de las colonias de hongos

filamentosos dematiáceos observados con frecuenciaLÁMINA 21-4 Morfología de las colonias de dermatofitos

SAMPLE

LÁMINA 21-5 Morfología de las colonias de hongos dimorfos

LÁMINA 21-6 Morfología de levaduras aisladas con frecuencia

LÁMINA 22-1 Artificios: “nadie sabe las cosas que he visto”

LÁMINA 22-2 Amebas y flagelados intestinalesLÁMINA 22-3 FlageladosLÁMINA 22-4 CoccidiosLÁMINA 22-5 NematodosLÁMINA 22-6 CestodosLÁMINA 22-7 Trematodos

LÁMINA 22-8 PlasmodiumLÁMINA 22-9 Babesiosis/leishmaniosis/

tripanosomosisLÁMINA 22-10 FilariasLÁMINA 22-11 Parásitos tisularesLÁMINA 23-1 Inclusión víricaLÁMINA 23-2 Diagnóstico de infecciones causadas

por virus, Chlamydia y EhrlichiaLÁMINA A-1 Identificación de garrapatasLÁMINA A-2 Identificación de garrapatas

y otros artrópodosLÁMINA A-3 Identificación de distintos artrópodos

xxxiv Láminas en color

SAMPLE

596

Introducción

Taxonomía y características del género Legionella

Espectro clínico y patológico de la legionelosis

Factores predisponentes Patología y patogeniaAspectos epidemiológicos

y ecológicos de la legionelosisIncidenciaLegionelas en el ambiente

Hábitats naturalesHábitats acuáticos creados

por humanos (artificiales)Legionelosis en viajerosBrotes intrahospitalarios

de legionelosis

Diagnóstico de laboratorioSelección, recolección y transporte

de muestras clínicasEstudio directo de muestras clínicas Estudio macroscópico Estudio microscópicoPCR de Legionella y otros

métodos molecularesPruebas de anticuerpos

fluorescentes directos Detección de antígenos

de LegionellaDetección de Legionella en muestras

clínicasAislamiento de especies de

Legionella en muestras clínicasMuestras tisulares

Líquido pleural y aspirados transtraqueales

Procedimiento de descontaminación mediante lavado ácido

HemocultivosIdentificación de especies

de LegionellaSensibilidad a antibióticos

y tratamientoEstudios serológicos para Legionella

Estudios de microbiología ambientalDetección molecular de Legionella

en muestras ambientalesAislamiento o detección

de Legionella en muestras ambientales

Tipificación de cepas de Legionella

Introducción

Durante el verano de 1976, se presentó un brote explosivo de neumonía de etiología desconocida entre los asistentes a una convención de la Legión Estadounidense en Filadelfia.66 Se dijo que aquellos que padecieron enfermedad multisistémica (que incluía neumonía) tenían la enfermedad de los legionarios.24 Se documentó un total de 182 pacientes infectados, de los cuales fa-llecieron 29. Para inicios de enero de 1977, el Dr. Joseph McDade, de los Centers for Disease Control (CDC), había aislado el agente etiológico.110 Así, en seis meses se resolvió un misterio médico importante y se descubrió una nueva familia de bacterias, Legio-nellaceae. La historia del género Legionella y la enfermedad de los legionarios se ha analizado de forma exhaustiva.61,113,149,171 La información también está disponible a través de los CDC (http://www.cdc.gov/legionella/index.html) y otros sitios web.11

Taxonomía y características del género Legionella

En 1979, Brenner, Steigerwalt y McDade clasificaron la bacte-ria que causó el brote de la enfermedad de los legionarios en

Filadelfia como Legionella pneumophila, en la familia Legionella-ceae.21 En la actualidad, se han aislado 50 especies y un total de 71 tipos serológicos de Legionella que se han publicado de forma válida a partir de muestras de humanos, el ambiente, o ambos (tabla 10-1).81,173 Varias especies descritas recientemente son pa-rásitos intracelulares estrictos de amebas de vida libre y sólo pue-den aislarse mediante cocultivo con amebas.2,37 Estos patógenos amebianos fueron reconocidos inicialmente por Rowbotham,134 quien los denominó patógenos amebianos similares a Legionella. Parece que Legionella lytica es la más frecuente de estas especies (antes denominada “Sarcobium lyticum”).

Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos no esporulados, estrechos, de 0.3-0.9 μm de ancho. Su longitud varía desde formas cortas de 1.5 μm de longitud hasta formas filamentosas más largas. Generalmente son cortos y delgados, o cocobacilos cuando se les observa en frotis directos de mues-tras clínicas, pero su longitud es más variable después del creci-miento en medios de cultivo subóptimos, en donde las formas más largas de 20 μm no son infrecuentes. Las legionelas se tiñen con mayor facilidad con las tinciones de Diff-Quik, Giemsa o Gram-Weigert que con la tinción tradicional de Gram en los preparados de improntas de tejido fresco o frotis de líquido de lavado broncoalveolar o de esputo. Sin embargo, la adición de  fucsina básica al 0.05% a la contratinción con safranina en

C A P Í T U L O 10 Legionella

SAMPLE

Espectro clínico y patológico de la legionelosis 597

el medio  aporta los nutrientes necesarios. El carbón activado elimina los radicales de oxígeno producidos por la exposición a muchos medios a la luz.80 El amortiguador (buffer) de ácido N-(2-acetamido)-aminoetanesulfónico (ACES) tiene un pK de 6.9, óptimo para el crecimiento de las especies de Legionella. La adición del amortiguador ACES y α-cetoglutarato produce un agar amortiguado con carbón y extracto de levadura (BCYE, buffered charcoal yeast extract).41

El crecimiento en agar BCYE sin desarrollo en agar san-gre es uno de los indicios presuntivos más útiles de que una cepa podría ser una especie de Legionella. Francisella tularensis es otro microorganismo gramnegativo que también crece en BCYE, pero no así en agar sangre. A diferencia de las espe-cies de Francisella, las cuales producen ácido a partir de hi-dratos de carbono, las de Legionella no fermentan ni oxidan estos compuestos. Ciertos bacilos esporulados termófilos y Bordetella pertussis también pueden crecer en agar BCYE; las diferencias en morfología, características serológicas y ácidos grasos celulares ayudan a diferenciarlos. Las especies de Le-gionella sintetizan ácidos grasos ramificados en sus paredes celulares.173 La mayoría de las especies son catalasa positi-vas y peroxidasa positivas débiles. La prueba de hidrólisis de hipurato de sodio, la cual es positiva para L. pneumophila y negativa para la mayoría de las otras especies de Legionella ais-ladas a partir de muestras clínicas, ofrece un procedimiento presuntivo útil para la diferenciación entre L. pneumophila y otras especies de Legionella. La caracterización fenotípica de las cepas de Legionella utilizando pruebas bioquímicas tiene un valor limitado para la identificación presuntiva de especies. Sin embargo, la serotipificación de cepas mediante pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes es un método práctico para diferenciar presuntivamente las especies de Legionella. La iden-tificación definitiva de estas especies puede requerir estudios de ácidos nucleicos y otros procedimientos quimiotaxonómi-cos de referencia.49,147

Espectro clínico y patológico de la legionelosis

La enfermedad de los legionarios puede presentarse tanto de manera esporádica en forma de neumonía adquirida en la co-munidad, como de manera epidémica.23,57,56 Además de la en-fermedad de los legionarios, hay una variante leve denominada fiebre de Pontiac.72 La enfermedad también puede involucrar regiones anatómicas extratorácicas. Por lo tanto, en este capí-tulo se utiliza el término legionelosis, que incluye la enfermedad de los legionarios, la fiebre de Pontiac y la afectación extrapul-monar de las especies de Legionella, para referirse a cualquier infección causada por bacterias de la familia Legionellaceae. Alrededor del 85% de los casos documentados de legionelosis fueron causados por L. pneumophila. Los serogrupos 1 y 6 de L. pneumophila representan el 75% de los casos informados de le-gionelosis.127 Además de L. pneumophila, se han aislado mu-chas otras especies a partir de muestras clínicas obtenidas de humanos (tabla 10-1). Un estudio de vigilancia internacional de casos de infección confirmados con cultivo reveló que las es-pecies más frecuentes distintas a L. pneumophila fueron L. lon-gbeachae y L. boemanii.174 L. micdadei92,36 y L. dumoffii156,85 también han sido responsables de casos de enfermedad espo-rádica y epidémica en algunos lugares. Existen numerosas es-pecies o serogrupos en sistemas acuáticos, ya sea ambientales o

el procedimiento de Gram da lugar a una mejor tinción de las especies de Legionella y de otros numerosos bacilos gramnega-tivos que se tiñen poco.

A excepción de tres especies que son inmóviles (L. oakrid-gensis, L. nautarum y L. londinensis), el resto de las especies de Legionella se mueven mediante uno o más flagelos polares o sub-polares.173 Las legionelas son aerobias y tienen requerimientos nutricionales especiales. Necesitan l-cisteína y sales de hierro para crecer. R. E. Weaver cultivó por primera vez L. pneumo-phila en agar de Müeller-Hinton complementado con IsoVitalex® al 1% y hemoglobina al 1%. Las cepas pueden crecer de forma muy lenta en agar chocolate, el cual también se utiliza para el aislamiento de gonococos.38 El medio de crecimiento óptimo es una variación de agar carbón y extracto de levadura que de-sarrolló el difunto James Feeley.58 El extracto de levadura en

TABLA 10-1 Especies del género Legionella (cantidad de serogrupos)

Especies aisladas de humanos y del ambiente

Especies aisladas únicamente del ambiente

L. anisa L. adelaidensis

L. bozemanii (2) L. beliardensis

L. birminghamensis L. brunensis

L. cincinnatiensis L. busanensis

L. dumoffii L. cherrii

L. erythra (2) L. drancourtii

L. feelei (2) L. drozanskii

L. gormanii L. fairfieldensis

L. hackeliae (2) L. fallonii

L. jordanis L. geestiana

L. lansingensis L. gratiana

L. longbeachae (2) L. gresilensis

L. londiniensis L. israelensis

L. lytica L. jamestowniensis

L. maceachernii L. moravica

L. micdadei L. nautarum

L. oakridgensis L. pittsburghensisa

L. parisiensis L. quateirensis

L. pneumophila-pneumophila (15) L. quinlivanii (2)

L. pneumophila-fraseri L. rowbothamii

L. pneumophila-pascullei L. rubrilucensa

L. santicrucis L. shakespearei

L. sainthelensi (2) L. spiritensis

L. tucsonensis L. steigerwaltii

L. wadsworthii L. taurinensis

L. waltersiia

L. worsleiensis

aLa patogenia de este microorganismo en humanos no es clara.

SAMPLE

598 CAPÍTULO 10 Legionella

sistema nervioso central, tales como cefalea, letargia, confusión y estupor, y otras menos frecuentes como ataxia, coma y con-vulsiones.84 Se ha informado exantema macular, doloroso y no pruriginoso, limitado a las superficies pretibiales de las piernas; no obstante, las manifestaciones cutáneas son infrecuentes.78 Se ha demostrado la presencia del serogrupo 1 de L. pneumophila en ganglios linfáticos, bazo, hígado y médula ósea, y se ha do-cumentado en casos de miocarditis aguda,166,172 endocarditis de válvula protésica,109 pericarditis108 e infecciones de fístulas para hemodiálisis.89 Arrow y cols.7 informaron el aislamiento del se-rogrupo 3 de L. pneumophila, mezclado con numerosas especies de bacterias anaerobias, en un absceso perirrectal. Se demostró la presencia del serogrupo 4 de L. pneumophila, mediante inmu-nofluorescencia directa, en lesiones de pielonefritis aguda en un paciente que tenía tanto neumonía como pielonefritis relacio-nadas con este microorganismo.35 La legionelosis cutánea cau-sada por el serogrupo 8 de L. pneumophila fue descrita en una mujer de 27 años de edad con inmunodepresión secundaria a trasplante alógeno de células madre.122 Sin embargo, las mani-festaciones extrapulmonares se han informado con mayor fre-cuencia en relación con L. pneumophila que con otras especies. Por ejemplo, L. micdadei fue el único microorganismo aislado de un absceso cutáneo de la pierna de una mujer de 62 años de edad que había sido tratada con prednisona y ciclofosfamida por una glomerulonefritis rápidamente progresiva.4 Además, se des-cribió que este microorganismo causó una masa en el cuello en una niña de nueve años de edad.124 Si el lector desea obtener más información, hay numerosas y excelentes revisiones de las mani-festaciones de la enfermedad ocasionadas por especies de Legio-nella distintas a L. pneumophila.56,57,112–114

La alta seroprevalencia de anticuerpos contra legionelas en algunas poblaciones sugiere que la infección asintomática o sub-clínica puede ser frecuente. Esta presunción se refuerza por la documentación de infecciones no reconocidas (definidas por seroconversión) que ocurrieron en un grupo de pacientes some-tidos a trasplante renal.

Factores predisponentesSe necesitan tres factores para aumentar la probabilidad de pade-cer una infección asintomática:

1. La presencia de legionelas virulentas en una fuente del ambiente.

de agua potable, y el mismo paciente puede estar infectado por más de un serogrupo o especie al mismo tiempo.101

La legionelosis ha sido reconocida en general como una forma de neumonía. Los síntomas más tempranos suelen incluir fatiga, dolor muscular y cefalea leve. Durante el primer día, los pacientes por lo general comienzan de forma súbita con tos seca y temperatura alta (p. ej., 38.9-40 °C o más) acompañada de es-calofríos. Muchos pacientes experimentan dolor abdominal y síntomas gastrointestinales. En la tabla 10-2 se presenta un re-sumen de las manifestaciones clínicas. En repetidas ocasiones, los investigadores han enfrentado dificultades para distinguir entre las diversas etiologías de la neumonía en función de los antecedentes clínicos, la exploración física o las pruebas tradicio-nales de laboratorio.131 Sin embargo, la introducción de la prueba de antígeno urinario de Legionella y las pruebas de amplifica-ción  de ácidos nucleicos ha mejorado nuestra capacidad para diagnosticar de forma definitiva a los pacientes con legionelosis.

En un principio, las radiografías de tórax suelen mostrar infiltrados en parche, los cuales pueden progresar a una con-solidación de los cinco lóbulos.152,54,112 La figura 10-1 ilustra la radiografía de tórax de un paciente con legionelosis. Los infiltra-dos son bilaterales en dos terceras partes de los pacientes y pue-den presentarse cavidades abscedadas, en particular en pacientes inmunodeprimidos. Los hallazgos de laboratorio por lo general incluyen, en distintas combinaciones, leucocitosis moderada con desviación a la izquierda, proteinuria, hiponatremia, azoe-mia, concentraciones elevadas de aspartato-aminotransferasa y velocidad de sedimentación globular alta. Como se menciona anteriormente, la legionelosis también puede adoptar una forma leve, autolimitada y de breve duración conocida como fiebre de Pontiac. Esta enfermedad ocasiona temperatura alta, mialgias, malestar general y cefalea, pero con pocos o ningún hallazgo respiratorio y sin neumonía.59,63 En la tabla 10-2 se presenta una comparación de los aspectos clínicos de la enfermedad de los le-gionarios y la fiebre de Pontiac. Tanto la enfermedad neumónica como la no neumónica pueden ser resultado de la exposición a la misma fuente ambiental.71

El espectro clínico de la legionelosis ha crecido desde su defi-nición original. La enfermedad puede afectar a cualquier aparato del cuerpo, con o sin neumonía. A continuación, se presentan ejemplos de algunas manifestaciones extrapulmonares. Se ha do-cumentado bacteriemia, pero la información relacionada con su frecuencia es escasa.43,98,130 Casi la mitad de los pacientes con en-fermedad de los legionarios padecen manifestaciones en el

TABLA 10-2 Manifestaciones clínicas en dos tipos de legionelosis

Enfermedad de los legionarios Fiebre de Pontiac

Mortalidad 15-30%. 0%.

Período de incubación 2-10 días. 1-2 días.

Síntomas Fiebre, escalofríos, tos, mialgia, cefalea, dolor torácico, esputo y diarrea. En algunos casos se ha presentado confusión y otros cambios en el estado mental.

Similar a influenza: fiebre, escalofríos y mialgia. Se ha notificado tos, dolor torácico y confusión en algunos casos.

Pulmón Neumonía y derrame pleural. La enfermedad pulmonar evoluciona a abs-ceso pulmonar en algunos casos.

Dolor pleurítico; no hay neumonía ni absceso pulmonar.

Riñón Insuficiencia renal (proteinuria, azoemia y hematuria en algunos casos). Sin manifestaciones renales.

Hígado Anomalías leves en la función hepática. Sin anomalías en la función hepática.

Aparato digestivo Diarrea acuosa, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Sin anomalías.

Sistema nervioso central Somnolencia, confusión y obnubilación.En raras ocasiones se documentan convulsiones.

Sin manifestaciones en el sistema nervioso central.

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Espectro clínico y patológico de la legionelosis 599

quirúrgicos, por ejemplo, la enfermedad de los legionarios ha sido una causa importante de morbilidad y mortalidad.123,96

Otros factores predisponentes potenciales son diabetes me-llitus, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad cardiovascular. Se sugirió el hábito tabáquico como factor predisponente en el brote de Filadelfia y en algunos otros brotes subsecuentes. Un prerrequisito es la exposición a altas concentraciones de microorganismos virulentos de Legionella en el ambiente. Por lo tanto, la legionelosis se ha presentado con mayor frecuencia entre los viajeros a un sitio con hiperendemia, el cual a menudo no se reconoce.12 También se han presentado infecciones en barcos cruceros, generalmente asociadas con el uso de tinas de hidromasajes o bañeras.83

Como resultado de los prerrequisitos mencionados, es más probable que los problemas relacionados con esta bacteria se presenten en los sitios donde se congregan personas ancianas o debilitadas. Sin duda alguna, los centros de atención médica cons-tituyen un problema importante, en parte debido a la colaboración

2. Un mecanismo eficiente para la propagación de bacterias desde el ambiente hacia los seres humanos.

3. La disminución de los mecanismos de defensa del hospe-dero que son eficaces contra este microorganismo.

En general, las personas que padecen enfermedad de los le-gionarios son de mediana edad o mayores (edad promedio de 55 años); sin embargo, la enfermedad puede presentarse en per-sonas de cualquier edad, incluso en niños.

La legionelosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes inmunodeprimidos que presentan fiebre y desarro-llan infiltrados pulmonares. Debe considerarse en los pacientes en quienes la neumonía no responde a penicilinas, cefalospori-nas ni aminoglucósidos, o en cualquier paciente con neumonía grave, especialmente cuando no hay ningún otro diagnóstico alternativo que sea muy evidente. En las personas que reciben hemodiálisis, receptores de trasplantes renales y otros pacientes

■ FIGURA 10-1 Radiografía de tórax de un paciente con legionelosis. Se interpretó como un infiltrado en el lóbulo superior derecho (flecha), así como un derrame pleural pequeño en el lado izquierdo.

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600 CAPÍTULO 10 Legionella

Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis

Las especies de Legionella se encuentran en el ambiente tanto natural como en el creado por el hombre. La enfermedad de los legionarios y la fiebre de Pontiac pueden contraerse por la expo-sición a una amplia variedad de fuentes ambientales, aunque no hay evidencia convincente de un estado de portador en humanos ni de la transmisión de persona a persona. Por lo tanto, no hay evidencia de que los pacientes que padecen o han padecido la en-fermedad de los legionarios sean “contagiosos”. Además, no se ha comprobado que las especies de Legionella, una vez aisladas en el laboratorio, sean más peligrosas para el personal que las bac-terias aisladas de forma rutinaria en el laboratorio de microbio-logía clínica. Las fuentes más probables de diseminación son la inhalación de microorganismos aerosolizados a partir de fuentes ambientales o probablemente la aspiración de microorganismos presentes en el agua o en el contenido bucofaríngeo. La revisión temprana efectuada por Broome aún es relevante.23

IncidenciaAunque la legionelosis se ha documentado en todo el mundo, la morbilidad y mortalidad relacionadas con casos tanto epidémicos como esporádicos están subinformadas en las estadísticas de sa-lud pública. La mayoría de los países carecen de un sistema de vi-gilancia orientado a rastrear la enfermedad. Además, los médicos y los laboratorios de microbiología pueden pasar por alto la in-fección por la falta de conocimiento de los médicos o porque los laboratorios no utilizan los métodos diagnósticos adecuados.73

En general, se ha estimado que menos del 1-5% de los casos de neumonía son causados por especies de Legionella, un número que ha aumentado desde la introducción de mejores técnicas diag-nósticas.39 En los brotes de la enfermedad de los legionarios (caso contrario a la fiebre de Pontiac), las tasas de ataque para la pobla-ción de alto riesgo expuesta suelen ser bajas, pero se ha notificado que pueden ser tan altas como del 30%.6 En una revisión, las espe-cies de Legionella (6.7% de los agentes causales) se ubicaron como el tercer agente etiológico (después de Streptococcus pneumoniae [15.3%] y Haemophilus influenzae [10.9%]) de la neumonía ad-quirida en la comunidad en 359 pacientes internados en hospitales universitarios, comunitarios y aquellos destinados a veteranos de guerra de los Estados Unidos, evaluados en un estudio multicén-trico de ese país.56 En otros países, la frecuencia de casos esporá-dicos de neumonía adquirida en la comunidad ocasionados por especies de Legionella varió del 2% en el Reino Unido al 3-4% en Alemania y el 10% en Francia.135 Se desconoce la incidencia de fiebre de Pontiac en la población general. Fuera del contexto de brote, es probable que los casos esporádicos de fiebre de Pontiac casi nunca se reconozcan. De cualquier forma, la definición de fie-bre de Pontiac es parcialmente epidemiológica; la diferenciación de los casos no neumónicos esporádicos de “enfermedad de los le-gionarios” y de fiebre de Pontiac es clínicamente imposible. Se han informado casos de las formas neumónica y no neumónica (p. ej., fiebre de Pontiac) a partir de la misma exposición a bacterias am-bientales, lo que puede reflejar las diferencias en las defensas del hospedero o en la cantidad de bacterias inhaladas.

Al evaluar los estudios de incidencia, es importante recono-cer el sesgo intrínseco introducido por los métodos elegidos por los investigadores, dada la factibilidad de diagnosticar algunas causas de neumonía y probablemente también por los intereses intrínsecos de quienes recopilan los datos. En un estudio ex-tenso reciente de neumonía adquirida de forma ambulatoria, las

incauta de los ingenieros que colocan las torres de enfriamiento en las proximidades de las tomas de aire de respiraderos.34

Patología y patogeniaLas características patológicas de la infección en humanos por varias especies de Legionella distintas a L. pneumophila son si-milares a aquellas halladas en las infecciones por dicha especie. Una neumonía lobulillar multifocal muchas veces se vuelve con-fluente y puede adoptar un aspecto lobular. Los abscesos peque-ños son habituales y, con menor frecuencia, se pueden observar abscesos grandes en la radiografía.

En estudios histológicos se han observado neutrófilos, macró-fagos y grandes cantidades de espacios aéreos llenos de fibrina, así como vasculitis séptica de vasos pequeños. Puede presentarse fibrosis y disminución de la función pulmonar como secuelas a largo plazo.27 Las legionelas no se tiñen bien con hematoxilina y eosina en cortes con parafina fijados con formol, pero pue-den observarse si se presentan en gran cantidad. Los métodos de impregnación argéntica, como los de Dieterle, Steiner o War-thin-Starry, tiñen confiablemente los microorganismos.159 Las técnicas de impregnación argéntica son inespecíficas y tiñen a casi todos los microorganismos, además de Legionella. La tinción de Gram tisular de Brown-Hopps también muestra las bacterias, pero es esencial tener una atención cuidadosa a los detalles, así como controles apropiados.

Siempre que sea posible, se deben preparar improntas fres-cas de material de biopsia pulmonar, ya que la visualización y el análisis de todas las bacterias son más fáciles en los frotis que en los  cortes histológicos. Las legionelas pueden demostrarse con  los procedimientos de Giemsa, Gram-Weigert y Gram, particularmente si se agrega fucsina básica al 0.05% a la contra-tinción tradicional con safranina en el procedimiento de Gram (lám. 10-1). Los microorganismos son patógenos intracelulares facultativos y pueden encontrarse dentro de los macrófagos y neutrófilos, o fuera de la célula.

Una característica distintiva de L. micdadei es la ácido al-cohol resistencia del material clínico, propiedad que se pierde después de llevar a cabo el cultivo en agar. Puede necesitarse una decoloración modificada (tinción de Fite) como se utiliza para las especies de Nocardia. Se han informado algunos ca-sos en los cuales se aisló L. pneumophila de una muestra en la que se habían demostrado bacilos ácido alcohol resistentes.13 Sin embargo, es difícil asegurar que no hubiese una coinfección por L. micdadei, ya que es más complicado aislar esta especie que L. pneumophila.

El conocimiento de la patogenia de la legionelosis ha progre-sado de manera considerable.67,151,52,60,82 Las bacterias son pató-genos intracelulares facultativos y, por lo general, se reproducen dentro de las células del sistema de monocitos y macrófagos, el cual incluye principalmente a los macrófagos alveolares. Di-versas amebas de vida libre colaboran con el crecimiento de las legionelas en el ambiente natural. Estos microorganismos con frecuencia son fagocitados por neutrófilos polimorfonucleares, pero no parecen reproducirse en estas células. Dentro de los macrófagos, las legionelas inhiben la fusión de fagolisosomas y la acidificación del fagosoma; continúan multiplicándose hasta que la célula del hospedero se rompe y libera los microorganis-mos, los cuales posteriormente pueden infectar otras células fagocíticas. La patogenia detallada es un tema de investigación continua e intensa. La inmunidad celular, y no así la humoral, parece desempeñar un papel central en la defensa del hospedero contra las legionelas.

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Aspectos epidemiológicos y ecológicos de la legionelosis 601

genera estasis, obstrucción o estancamiento del flujo de agua y las biopelículas o capas de limo sobre la superficie de tuberías que contienen otras bacterias comensales, protozoos y algas, pueden favorecer la presencia de legionelas.99,144 Muchos de estos estudios se realizaron antes de reconocerse la importancia de los protozoos ambientales y no es claro si alguna de las asociaciones pudo ser fortuita en lugar de causal. Se han definido algunos factores relacionados con una mayor replicación de las bacterias en los hogares,30 pero abordar el problema a nivel residencial es prácticamente imposible. Cabe señalar que la infección adquirida aparentemente de forma intrahospitalaria, en realidad pudo haberse adquirido en el hogar del paciente.138

En la sociedad moderna, son muchos los mecanismos por los cuales las bacterias del agua pueden diseminarse como ae-rosoles y transmitirse a las vías respiratorias. En 1990, los CDC notificaron un brote de enfermedad de los legionarios adquirida en la comunidad que afectó a 33 personas, el cual se relacionó con un atomizador ubicado en el depósito de un almacén.103 La máquina generadora de niebla producía un aerosol de agua de grifo (se cree que contenía L. pneumophila) en gotitas inhala-bles (2-5  μm) sobre el mostrador de los productos. El sistema utilizaba transductores ultrasónicos ubicados en el reservorio de agua de grifo del humidificador para crear la niebla.

Otras sitios públicos donde se producen infecciones son las fuentes ornamentales.79 Los baños con hidromasajes se han rela-cionado de forma frecuente con casos de legionelosis.55,74 Increí-blemente, se encontró que un brote grande vinculado con una exposición de flores en los Países Bajos se propagó hasta las tinas de hidromasaje que se utilizaron en las exhibiciones.32 Además, se recuperó una cepa de L. pneumophila de un rociador utilizado en las exhibiciones, aunque el genotipo de esta cepa era diferente de aquel de las dos tinas de hidromasaje y de los pacientes in-fectados. Estas experiencias destacan la importancia del cultivo bacteriano y el análisis molecular de cepas clínicas y ambientales durante la investigación de una epidemia.

Aunque en varias ocasiones se han aislado legionelas en ca-bezales y el agua de las duchas, la evidencia epidemiológica de que las duchas o su agua causen legionelosis no ha sido con-cluyente.65,114 La evidencia que sustenta esto, informada por Breiman y cols. a partir de una investigación de un brote de en-fermedad de los legionarios en un hospital en Dakota del Sur, fortaleció la hipótesis de que el agua de ducha vaporizada puede servir como vehículo para la diseminación de L. pneumophila a los pacientes.20 Probablemente el caso más extraño de enferme-dad de los legionarios relacionada con agua pueda ser una infec-ción neonatal que se adquirió durante un nacimiento ocurrido en una tina de hidromasaje doméstica.118

Se conoce poco acerca de los factores que favorecen el cre-cimiento de legionelas en los sistemas y equipos de plomería, a pesar de las numerosas publicaciones al respecto. Las legionelas son microorganismos con requerimientos nutricionales espe-ciales que necesitan medios enriquecidos para crecer en el la-boratorio, y es poco probable que el agua potable aporte todos sus requerimientos energéticos y de crecimiento. Rowbotham fue la primera persona en informar que las especies de Legione-lla se multiplican en íntima asociación con amebas acuáticas y terrestres de vida libre de los géneros Acanthamoeba y Naegleria (véase el cap. 22).133 Otros autores han confirmado y ampliado estas observaciones, no sólo con estos dos géneros, sino tam-bién con otras amebas como Hartmannella y los ciliados Tetra-hymena.62,119,161 Por lo tanto, las amebas o los ciliados fagocitan a las legionelas, como lo hacen otras bacterias en la naturaleza, y posteriormente las legionelas sobreviven y se multiplican en

especies de Legionella se encontraron muy abajo en la lista de agentes etiológicos.17 En todos los estudios, el agente causal más frecuente fue “desconocido”.

Legionelas en el ambienteComo se mencionó anteriormente, las especies del género Legio-nella están presentes en diversos hábitats naturales y creados por humanos. Numerosos estudios se han centrado en la ecología de las especies que habitan en los espacios creados por humanos, como las torres de enfriamiento que utilizan vapor de agua y los sistemas de agua potable dentro de los edificios. Es probable que los hábitats creados artificialmente sirvan como “amplificadores” o propagadores de legionelas originadas en ambientes naturales.

Hábitats naturales. Se han encontrado especies de Legionella en fuentes naturales de agua en todo el mundo.129 Estas especies se distribuyen en lagos, estanques, arroyos y manantiales tanto de agua fría como caliente. Se han aislado a partir de hábitats acuáticos con temperaturas que varían de 5.7 a 63 °C64 y en aguas termales utilizadas para hidroterapia.18 Parece que existe una mayor concentración de especies de Legionella en aguas más calientes (30-45 °C) que en agua con temperaturas más frías.162 En Puerto Rico, se obtuvieron legionelas de aguas marinas y de epífitas en los árboles.121

Aunque se afirmó que el suelo (p. ej., el polvo esparcido por el viento desde una excavación) tuvo una participación epide-miológica (pero que no se estudió desde el punto de vista mi-crobiológico) como fuente de Legionella en uno de los primeros brotes de enfermedad de los legionarios, existen pocos informes de intentos por aislar especies de Legionella del suelo. L. pneu-mophila y L. bozemanii se aislaron en muestras de suelos húme-dos poco después del reconocimiento del microorganismo.111 Steele  y cols.146 aislaron L. pneumophila, el serogrupo  1 de L. longbeachae y L. micdadei en tierras abonadas en Australia. Además, se aisló el serogrupo 1 de L. longbeachae en suelos naturales y en aserrín de pino. Algunos estudios epidemiológi-cos y microbiológicos del sur de Australia relacionados con un brote de legionelosis debido al serogrupo 1 de L. longbeachae sugirieron que el suelo, y no el agua, podría ser el hábitat natural del serogrupo 1 de L. longbeachae, y que el suelo podría ser la fuente de este microorganismo en la enfermedad en humanos. En este estudio, los trabajos de jardinería en el suelo, antes que la exposición a agua contaminada con L. longbeachae, parecie-ron ser el principal factor de riesgo ambiental relacionado con la legionelosis.145 Se necesitan muchas más investigaciones so-bre la ecología de las especies de Legionella en los hábitats acuá-ticos y terrestres.

Hábitats acuáticos creados por humanos (artifi-ciales). Numerosos informes relacionaron la presencia de L. pneumophila en el agua potable caliente de edificaciones con la aparición de legionelosis. Parece que las legionelas sobreviven a los procedimientos habituales de cloración de los centros de tratamiento de aguas municipales y, por lo tanto, pueden encontrarse en el agua potable provista a hogares, complejos de departamentos, hoteles, hospitales y otros edificios.3,150 En algunos casos, se han encontrado grandes concentraciones de Legionella en el agua potable caliente, sobre todo cuando no excedía 55 °C. Además de la temperatura del agua, la construcción de los sistemas de plomería parece desempeñar un papel importante, por ejemplo, ciertos tipos de resinas en las uniones, extremos muertos o fondos de saco en los cuales se

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602 CAPÍTULO 10 Legionella

máscaras y nebulizadores manuales lavados con agua de grifo contaminada), las tinas de hidromasaje y otras fuentes menos frecuentes. El diagnóstico temprano de legionelosis y la vigilan-cia epidemiológica de casos dentro del hospital son necesarios no sólo para un tratamiento rápido y eficaz, sino también para ayudar a instituir medidas de control para evitar infecciones subsecuentes. Debido a la alta mortalidad de la enfermedad de los legionarios intrahospitalaria (30-50%), es conveniente esfor-zarse por evitar la diseminación de las especies de Legionella del ambiente hospitalario a los pacientes con mayor susceptibilidad a adquirir la infección.

La enfermedad de los legionarios intrahospitalaria también se ha vinculado específicamente al uso de agua de grifo que se emplea para limpiar los nebulizadores utilizados para la admi-nistración de medicamentos y a otros equipos de terapia res-piratoria.  En un informe de Mastro y cols.,107 el agua de grifo contaminada con L. pneumophila empleada para lavar nebuliza-dores fue una fuente de contaminación importante que ocasionó un brote intrahospitalario de enfermedad de los legionarios en  pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En un grupo de casos particularmente ilustrativos, se observó que la enfermedad fue más frecuente en pacientes que recibían corticoesteroides y a su vez estaban expuestos a nebulizadores o humidificadores ambientales que utilizaban agua de grifo.8

Algunos casos de enfermedad de los legionarios intrahos-pitalaria se han asociado con la microaspiración de agua con-taminada con especies de Legionella en pacientes con sondas nasogástricas.16,44,106,105 Se observó un problema diferente en el Stanford University Medical Center, en el cual algunos pacientes sometidos a cirugía que habían sido bañados con agua de grifo desarrollaron infecciones por legionelas en las heridas. Las bac-terias ingresaron directamente a las heridas,100 en vez de ingresar a las vías respiratorias, con una diseminación secundaria, una secuencia de eventos que también ha sido documentada.

Debido a estos sucesos y a la relativa facilidad con la cual se puede utilizar agua estéril en los pacientes de alto riesgo, es difícil justificar o defender el uso de agua de grifo en estos casos.5

Diagnóstico de laboratorio

De manera tradicional, la base para el diagnóstico ha sido el cul-tivo, el cual es absolutamente específico y permite el aislamiento para el estudio epidemiológico y la tipificación molecular. La de-tección del antígeno urinario es una técnica auxiliar útil, sobre todo en los pacientes que no producen suficiente esputo para el cultivo. Es altamente sensible, pero las muestras de orina son po-sitivas durante un período prolongado después de la resolución de la enfermedad. La detección de ácidos nucleicos todavía no ha alcanzado una comercialización amplia ni practicidad, pero probablemente se vuelva un recurso diagnóstico importante en el futuro.116 Tradicionalmente, el diagnóstico serológico requiere seroconversión, por lo que sólo brinda información retrospec-tiva; es particularmente útil para la investigación de epidemias. Los avances en las pruebas serológicas abordan la diferencia-ción entre los anticuerpos de inmunoglobulina (Ig) M y G es-pecíficos para Legionella, útil para confirmar el diagnóstico de legionelosis. Aunque esto representa un avance, otras pruebas, como el antígeno urinario de Legionella, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) y el cultivo, serían positivas en una fase aguda de la enfermedad, antes de la seroconversión. Se han realizado revisiones de las limitaciones

hábitats nutricionalmente deficientes mediante una vida para-sitaria dentro de los protozoos. Además, se ha sugerido que las amebas que forman quistes podrían ofrecer una nueva protec-ción a las legionelas dentro de los quistes contra los efectos del cloro.90,143 Los científicos han aprovechado esta asociación para aumentar la obtención de legionelas del ambiente, además de que las cepas de una especie, L. lytica, sólo crecen dentro de las células de las amebas.

Legionelosis en viajerosDesde el brote de la enfermedad de los legionarios de 1976, el cual ocurrió en personas que viajaron a Filadelfia, se han re-conocido casos epidémicos y esporádicos de la enfermedad relacionados con viajes en muchos países de todos los conti-nentes.88,132 La verdadera incidencia de la enfermedad relacio-nada con los viajes no es clara. Es probable que los casos estén subinformados no sólo debido al subdiagnóstico y a la falta de conocimiento de su importancia epidemiológica, sino también es probable que influyan las preocupaciones por el efecto ad-verso de la publicidad en el turismo. Todos los años ocurren casos en grupos y esporádicos relacionados con los sistemas de agua de los hoteles contaminados con legionelas. No es sorpren-dente que los brotes puedan ser recurrentes y persistentes hasta que se detecte y se corrija la naturaleza del problema. También se han observado casos agrupados en los viajeros que han estado a bordo de cruceros.

Los casos aislados o en grupo de infecciones por Legionella relacionados con viajes deben notificarse a las oficinas de salud pública estatales y federales, lo que debe conducir a investiga-ciones sobre la fuente y la magnitud del brote, a fin de evitar una mayor diseminación entre los viajeros. Como se demos-tró por primera vez en la epidemia de Filadelfia de 1976 y se confirmó en repetidas ocasiones, sólo la recolección de múlti-ples informes individuales de enfermedad en un sitio común, como una institución de salud pública, puede llevar al recono-cimiento del problema.

Parece que la enfermedad esporádica no asociada con viajes puede relacionarse también con un foco epidémico no recono-cido.15 Bhopal sugirió estrategias que pueden ser útiles para que las autoridades de salud pública detecten problemas en las áreas de captación que les correspondan.14

Un cambio reciente al tema de la infección relacionada con viajes ha sido el reconocimiento de que quienes viajan en cruce-ros de vacaciones se encuentran en riesgo de contraer esta y otras infecciones.26 Como ha sucedido con los complejos turísticos en “tierra firme”, estas infecciones se han originado en los sistemas de agua contaminados, como las tinas de hidromasaje.

Brotes intrahospitalarios de legionelosisEn las poblaciones hospitalizadas, hay pacientes que pueden es-tar inmunodeprimidos y ser muy vulnerables a las infecciones en general. Estos pacientes están en riesgo de adquirir legionelosis si se les expone a microorganismos virulentos.

La fuente habitual de Legionella en los pacientes hospita-lizados es el agua (sobre todo el sistema de agua caliente),140 en particular en duchas y bañeras.53 Además, los pacientes pue-den infectarse a partir de las torres de enfriamiento que forman parte del complejo de atención médica o que están adyacentes a él.1,70 Otras fuentes documentadas son las sondas nasogástri-cas (con microaspiración de legionelas en agua contaminada), los humificadores, el equipo de terapia respiratoria (p.  ej.,

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Diagnóstico de laboratorio 603

Además de las muestras ya mencionadas, se debe recolectar una muestra de orina (preferentemente la primera de la mañana) para enviarse a estudios serológicos. Se debe obtener una mues-tra sérica inicial de fase aguda como auxiliar de otras pruebas que hagan posible un diagnóstico más rápido. En esta muestra se de-berán buscar anticuerpos de IgM e IgG específicos para Legione-lla. La presencia de IgM específico para Legionella, con o sin IgG, orienta a una enfermedad aguda. Es probable que los anticuerpos no sean detectables en una etapa muy temprana de la enferme-dad, por lo cual se debe realizar un estudio de convalecencia si no se determinó la causa de infección. Los estudios serológicos son particularmente útiles en los pacientes que producen una cantidad mínima de esputo.167 Desafortunadamente, el desarro-llo de valores diagnósticos de anticuerpos puede ser lento y no presentarse en el 75-80% de los pacientes en quienes se termina confirmando la enfermedad de los legionarios.167 Además, algu-nos pacientes que presentan seroconversión se mantienen asinto-máticos; es probable que tuviesen una infección subclínica.

Estudio directo de muestras clínicasEstudio macroscópico. El estudio macroscópico de las muestras de pulmón puede ayudar al patólogo a seleccionar las mejores áreas para el cultivo o estudio histológico. Se deben preparar frotis directos de exudados o preparados  de improntas de material fresco de biopsia pulmonar. Los cortes  por congelación de las muestras pulmonares también son útiles para el diagnóstico. Los cortes por congelación y los preparados de improntas deben colocarse en metanol para su fijación si se desea emplear tinción de Gram, hematoxilina y eosina, tinción de Giemsa, “Diff-Quik” o tinción ácido alcohol resistente modificada de Kinyoun. La tinción de Giemsa es útil para observar legionelas y otras bacterias en preparados frescos de improntas de material pulmonar o broncoscópico. Sin embargo, también debe realizarse una tinción de Gram por su utilidad para el diagnóstico diferencial.

Estudio microscópico. La tinción de Gram puede utilizarse con distintas muestras (p. ej., aspirados transtraqueales, líquido pleural, aspirados de empiema torácico, punción pulmonar con aguja fina y preparados por improntas de material pulmonar). La fijación con metanol es mejor que la fijación con calor; asimismo, se puede mejorar la intensidad de la tinción aumentando el tiempo de tinción con safranina a 10  min o más. Como alternativa, la adición de carbolfucsina al 0.05% a la safranina mejora la intensidad de la tinción con la contratinción. La tinción de Gram-Weigert, “Diff-Quik” o Giemsa puede poner de manifiesto más microorganismos de los que se pueden ver con la tinción de Gram habitual. En los cortes histológicos embebidos en parafina y fijados con formol, no es posible ver fácilmente los microorganismos de Legionella en los preparados teñidos con hematoxilina y eosina, Gram, Brown-Brenn, Brown y Hopps o MacCallum-Goodpasture. La tinción de plata metenamina de Gomori y la tinción del ácido peryódico de Schiff no son útiles para observar legionelas. Una tinción ácido alcohol resistente modificada, como la realizada para las especies de Nocardia, es útil para demostrar L. micdadei.117 Todas estas tinciones pueden realizarse tanto en frotis por impronta como en cortes tisulares, pero son más eficaces en frotis de gota fina. Un método histoquímico muy sensible para demostrar bacterias de todos los tipos es una de las tinciones de impregnación argéntica creada originalmente para espiroquetas. Al principio se utilizó una tinción de Dieterle

de ciertas pruebas diagnósticas. El empleo de herramientas diag-nósticas introducidas recientemente, tales como la PCR y las pruebas de antígenos urinarios, ha mejorado en gran medida la habilidad del laboratorista.10,104

Selección, recolección y transporte de muestras clínicasEl amplio espectro clínico y la grave morbilidad y mortalidad de la enfermedad de los legionarios enfatizan la necesidad de realizar un diagnóstico de laboratorio rápido y preciso. Cuando se sospecha legionelosis clínicamente, se deben recoger muestras de las vías respiratorias bajas, tanto para cultivo como para prue-bas de anticuerpos fluorescentes directos (AFD). Las muestras apropiadas incluyen esputo obtenido por expectoración, mate-riales obtenidos por broncoscopia (p. ej., cepillado bronquial, biopsia, lavado [broncoalveolar]), aspirado transtraqueal, biop-sias pulmonares, aspirados de pulmón con aguja fina y líquido pleural. En la mayoría de los casos, es apropiado tomar cultivos para especies de Legionella sólo ante una solicitud específica. Sin embargo, es conveniente incluir las legionelas en el espectro de patógenos que se investigan cuando se cultiva tejido pulmonar y en aquellos obtenidos post mortem si no se determinó la causa de la muerte. Este cultivo de rutina puede servir como parte del sistema de advertencia de que estos patógenos asociados con el agua constituyen un problema en una institución particular.

El aislamiento primario de las especies de Legionella en medios sólidos ha sido exitoso a partir de biopsias pulmona-res a tórax cerrado y a tórax abierto, líquido pleural, aspirados transtraqueales, muestras de lavado broncoalveolar y esputo. Se cuenta con un medio selectivo razonablemente semieficaz para el aislamiento primario de L. pneumophila en esputo y muestras bronquiales contaminadas.40,42,167

Las muestras deben recolectarse de forma cuidadosa para evitar aerosoles y deben transportarse al laboratorio a tempe-ratura ambiente en recipientes estériles herméticos, preferi-blemente  dentro de las primeras 2 h desde su recolección. Las muestras que deben enviarse al laboratorio de referencia deben refrigerarse o conservarse en hielo húmedo si se prevé una de-mora menor de dos días. Las muestras que se planeen almacenar durante días o semanas deberán mantenerse a una temperatura de −70 °C o menor, las cuales pueden enviarse en hielo seco. Las muestras que deban remitirse a un laboratorio de referencia de-ben empaquetarse y enviarse de conformidad con las regulacio-nes federales (véase el cap. 1). Si se remitirán sólo para estudio de patología y se fijan en formol neutro con amortiguador (buffer) antes de su envío, no es necesario refrigerarlas ni congelarlas du-rante el transporte. Las muestras que se remitan para análisis me-diante PCR deben manipularse de forma similar que para cultivo.

En algunas ocasiones se ha aislado L. pneumophila de hemo-cultivos utilizando medios convencionales con suplemento de L-cisteína y pirofosfato férrico; en el pasado, esto se hacía uti-lizando medios aerobios y anaerobios radiométricos BACTEC® (Becton Dickinson Instrument Systems, Sparks, MD) sin  su-plementos especiales.48 El subcultivo a ciegas de los frascos para aerobios y anaerobios de BACTEC en BCYE parece ser necesario para el aislamiento de legionelas. Como se mencionó anteriormente, también se pueden encontrar legionelas (pocas veces) en sitios extrapulmonares. El valor práctico de buscar especies de Legionella en hemocultivos o sitios extrapulmona-res de forma rutinaria es bajo. Sin embargo, se debe conservar la posibilidad de realizar cultivos de sitios no respiratorios, en caso necesario.

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604 CAPÍTULO 10 Legionella

negativos en el cultivo, aunque positivos en la PCR y el antígeno urinario de Legionella; y el 5% (1/20) resultaron positivos sólo en la PCR y el cultivo.28 En este contexto, la PCR fue la prueba más sensible, seguida de cerca por el antígeno urinario de Legio-nella; el cultivo únicamente detectó un decepcionante 55% de los pacientes infectados. No se detectaron especies de Legionella distintas a L. pneumophila en este período.

Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos. Las pruebas de inmunofluorescencia directa, desarrolladas originalmente por Cherry y cols.29 en los CDC, se han utilizado para la detección rápida de especies de Legionella en muestras clínicas de las vías respiratorias. En comparación  con los cultivos, la prueba de AFD tiene baja sensibilidad (25-70%).173 La especificidad ha sido elevada, pero en aquellos casos en los que existe una baja prevalencia de infección por Legionella, los resultados falsos positivos son inaceptablemente frecuentes. La prueba  de  AFD para L.  pneumophila ha sido positiva en algunas  personas saludables.22 Además de las potenciales reacciones cruzadas inmunitarias, la contaminación con bacterias ambientales parece haber causado algunos resultados falsos positivos, incluso cuando se ejerce un cuidado escrupuloso al realizar la prueba. Por lo tanto, no  se puede recomendar el uso de inmunofluorescencia para el  diagnóstico directamente en muestras de pacientes.

Aunque la inmunofluorescencia es un método útil, sólo lo es para la identificación de bacterias aisladas. Muchos provee-dores comercializan antisueros polivalentes conjugados con isotiocianato de fluoresceína (FITC, de fluorescein isothiocya-nate), así como sueros de control y otros reactivos para pruebas de AFD para Legionella.46 Como nota de precaución, algunos conjugados  monoclonales para AFD no pudieron detectar L. pneumophila en los tanques de almacenamiento de agua ca-liente o fría, ni en muestras de frotis de duchas y de un grifo de

modificada con la cual los microorganismos se tiñen de negro a café oscuro. Otras técnicas de impregnación argéntica, como los métodos de Steiner y Warthin-Starry, también funcionan y tiñen a los microorganismos de forma similar. Estas tinciones argénticas suelen realizarse en cortes histológicos. Aunque son sensibles, los granos de plata depositados en estas tinciones oscurecen la morfología bacteriana y, por supuesto, no se puede determinar la reacción de Gram. En las láminas 10-1 A, B y D se presenta la morfología de L. pneumophila.

PCR de Legionella y otros métodos molecularesAl igual que con muchos otros microorganismos con requeri-mientos nutricionales especiales, la PCR y otras pruebas de am-plificación de ácidos nucleicos han mostrado tener una mayor sensibilidad que el cultivo para la detección de Legionella. Aun-que algunas pruebas se encuentran comercialmente disponibles, muchas otras son desarrolladas por los laboratorios.76,125,128,158,165

La figura 10-2 muestra las curvas de amplificación de una PCR específica para L. pneumophila. Además, estas pruebas están dis-ponibles a través de laboratorios de referencia de alta calidad.

Los estudios de Hayden y cols.76 archivaron muestras de lava-dos broncoalveolares de pacientes con legionelosis confirmada mediante cultivo, tanto con PCR como con AFD. La sensibili-dad y especificidad de la PCR fue del 100%, mientras que para la prueba de AFD fue del 44 y 100%, respectivamente. Se revisa-ron las 22 345 pruebas para Legionella realizadas en la Cleveland Clinic durante un período de 4 años, las cuales incluyeron los resultados de una PCR específica para L. pneumophila, la prueba de antígeno urinario de Legionella y el cultivo de Legionella. Du-rante este lapso, hubo 20 pacientes con legionelosis confirmada por laboratorio, lo cual se concluyó en función de cuando menos dos de estas tres pruebas positivas. De estos pacientes, el 50% (10/20) resultaron positivos en todas las pruebas; el 45% fueron

■ FIGURA 10-2 Esta curva de amplificación de PCR en tiempo real de una PCR específica para L. pneumophila demuestra que se detectan los 14 sero-tipos de L. pneumophila, mientras las especies distintas a L. pneumophila no se detectan en este análisis.

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de forma rutinaria a partir de la microflora normal de las vías respiratorias superiores.

El medio sólido no selectivo que se recomienda para el ais-lamiento de legionelas es el BCYE, el cual contiene l-cisteína, pirofosfato férrico, amortiguador ACES, ácido α-cetoglutárico y carbón activado. Está comercialmente disponible con va-rios fabricantes. Además del agar BCYE, se debe considerar el uso de uno o más medios selectivos para evitar el sobrecreci-miento  de  microflora habitual. Se han agregado antibióticos a la base del agar BCYE, lo que lleva a medios selectivos razona-blemente eficaces. Un medio selectivo útil contiene una base de BCYE complementada con cefamandol, polimixina B y aniso-micina, al cual se le conoce como BMPA. Otra opción contiene glicina, vancomicina, polimixina B y anisomicina, a la cual se le denomina medio de Wadowsky-Yee modificado o medio de MWY. El cefamandol en la modificación anterior puede inhibir las es-pecies de Legionella que no producen β-lactamasa, mientras el medio de MWY no es tan selectivo como el agar de BMPA. Los medios selectivos con base de BCYE se encuentran ampliamente disponibles. Como los medios selectivos pueden inhibir algunas legionelas, se les debe utilizar junto con agar BCYE no selectivo.

Muestras tisulares. Para inocular los medios BCYE o BMPA, el tejido fresco de pulmón debe aplicarse suavemente (con un toque) en el primer cuadrante, con un asa de inoculación estéril para transferir este inóculo a los otros cuadrantes para su aislamiento primario. Como alternativa, se puede utilizar un molinillo tisular estéril para homogeneizar trozos de 1-2  mm de tejido picado en 0.5-1 mL de un caldo estéril, como el caldo tripticasa de soya (soja) o un medio de tioglicolato enriquecido. Después de la homogeneización, se inocula el medio de siembra con alrededor de 0.1 mL del homogeneizado y se siembra en estría para su aislamiento. Además, se deben preparar portaobjetos para tinción de Gram de la misma muestra.

Líquido pleural y aspirados transtraqueales. El lí-quido pleural y los aspirados transtraqueales se siembran de forma directa en medios selectivos y no selectivos, como se hace para los homogeneizados tisulares. Las placas de BCYE o BMPA se incuban en una incubadora con CO2 al 5-10% a 35 °C, y se les observa diariamente durante cinco días; se les puede seguir observando cada 2-3 días hasta durante dos semanas. Se inoculan otros medios para las muestras de las vías respiratorias bajas (p. ej., agar sangre de carnero, agar chocolate y agar de MacConkey) y se incuban de la forma convencional. Posteriormente, se procesa la misma muestra utilizada para el cultivo mediante un frotis para la tinción de Gram.

Procedimiento de descontaminación mediante la-vado ácido. Los medios selectivos que actualmente están disponibles para el aislamiento primario de legionelas no son del todo selectivos, por lo que permiten el crecimiento concomitante  de algunas otras bacterias (p. ej., especies de Bacillus o de Pseudomonas). Además, el crecimiento de legionelas en BCYE puede inhibirse por acción de otras bacterias en las muestras clínicas, incluso cuando se incorporan antibióticos a los medios selectivos. Se ha informado que el aislamiento de Legionella puede mejorarse mediante el tratamiento de las muestras respiratorias contaminadas, como esputo, lavados bronquiales, lavados broncoalveolares y aspirados traqueales, con una solución de lavado ácido antes de la inoculación en placas de BCYE y BMPA.25 Se puede utilizar el procedimiento explicado en el protocolo 10-1 para el procesamiento de las muestras que contienen microflora habitual. El uso del procedimiento

agua;160 por lo tanto, no se puede recomendar para los estudios de AFD de agua potable u otras muestras de sistemas de agua artificiales. Los métodos de PCR son superiores para las prue-bas ambientales.

Al realizar la prueba de AFD, los anticuerpos específicos en forma de antisuero polivalente marcado con isotiocianato de fluoresceína (conjugado) dirigido contra el/los antígeno(s) a ser detectados se adquieren de forma comercial. Se deben seguir las instrucciones del fabricante del reactivo de manera precisa. El antígeno (presente en la superficie de los microorganismos de Legionella o dentro de ellos) se fija sobre un portaobjetos y posteriormente se recubre con anticuerpos marcados con FITC. El antígeno se une al anticuerpo marcado con FITC y forma un complejo antígeno-anticuerpo. Este complejo no se elimina cuando se enjuaga suavemente con amortiguador. Cuando el/los antígeno(s) de una especie de Legionella reaccionan con los anticuerpos conjugados con FITC, la exposición a la luz ultra-violeta hace que el FITC emita longitudes de onda de luz más largas en la región amarillo-verde del espectro de colores, y las bacterias se pueden observar (utilizando un microscopio de fluorescencia) como bacilos amarillo verdosos con fluorescen-cia brillante.

Detección de antígenos de Legionella. Los procedi-mientos con el fin de detectar antígenos de Legionella en orina, desarrollados por Kohler y colegas95 en el Indiana University Medical Center, incluyen el radioinmunoanálisis, el análisis de inmunoadsorción enzimática y la aglutinación de látex. Los inmunoanálisis comercialmente disponibles para la detección de antigenuria causada por el serogrupo 1 de L. pneumophila tienen una especificidad muy alta, cercana al 100%. Hay numerosos análisis de alta calidad en el mercado para la detección del antígeno de Legionella en la orina. Esta prueba es muy útil, particularmente para pacientes que no producen una cantidad suficiente de esputo. Se debe realizar en conjunto con la PCR o el cultivo para Legionella en todos los pacientes en quienes se sospeche legionelosis. La limitación más importante del análisis es la restricción a un único serogrupo, si bien es el patógeno humano más frecuente en el género. Otra limitación potencial es la excreción prolongada del antígeno en algunos pacientes, lo cual puede durar hasta un año. En particular, los pacientes inmunodeprimidos que tienen una resolución tardía de la fiebre probablemente excreten el antígeno durante más de 60 días.142 Por lo tanto, la detección de antígeno urinario debe correlacionarse cuidadosamente con la historia clínica y otros hallazgos de laboratorio y radiológicos antes de señalar que la infección actual es causada por Legionella.94 También se han descrito reacciones cruzadas ocasionales entre los serogrupos de L. pneumophila.93

Detección de Legionella en muestras clínicas

Aislamiento de especies de Legionella en muestras clínicasEl cultivo bacteriológico de Legionella es un método utilizado en muchos laboratorios para diagnosticar legionelosis.176 Aunque el cultivo es 1.5-3 veces más sensible que la prueba de AFD, es me-nos sensible que los métodos de PCR y las pruebas de antígeno urinario de Legionella.

Por lo general, el cultivo de las especies de Legionella es clí-nicamente importante debido a que estas bacterias no se aíslan

Detección de Legionella en muestras clínicas 605

SAMPLE

606 CAPÍTULO 10 Legionella

análisis (tabla 10-4). Sin embargo, la conducta adecuada para la mayoría de los laboratorios consiste en enviar la cepa a un labo-ratorio de referencia para determinar si representa un serogrupo para el cual no se disponen reactivos o incluso una especie o un serogrupo que no ha sido reconocido antes. Cabe señalar que existen especies distintas a Legionella que requieren l-cisteína, no crecen en agar sangre y pueden parecerse a Legionella en la morfología microscópica y de las colonias.173 Las pruebas uti-lizadas para la caracterización definitiva de las especies de Le-gionella en algunos laboratorios de referencia o de investigación comprenden pruebas serológicas, cromatografía gas-líquido de ácidos grasos celulares y estudios genéticos de ácidos nucleicos. También se puede utilizar la secuenciación del gen mip para identificar a Legionella a nivel de especie.47,147 En la lámina 10-1 se muestran algunas características para el reconocimiento de laboratorio de las especies de Legionella.

Sensibilidad a antibióticos y tratamientoLa tasa de mortalidad de los pacientes con legionelosis cau-sada por L. pneumophila varía del 0 al 30% dependiendo de la circunstancia clínica y la población de pacientes. La eritro-micina ha sido eficaz para reducir la tasa de mortalidad e his-tóricamente ha sido el fármaco de elección para la legionelosis. La mortalidad de la infección por Legionella se correlacionó tanto con la demora en el inicio del tratamiento con eritromi-cina después de la hospitalización como con la demora total para administrar el antibiótico.77 Otras opciones incluyen otros fármacos que han alcanzado concentraciones intracelulares altas, como otros macrólidos, quinolonas, tetraciclinas y cetó-lidos. A pesar de que los β-lactámicos y los aminoglucósidos demuestran eficacia in vitro, no son tan útiles clínicamente. Aunque se han realizado estudios no aleatorizados para el tra-tamiento de los pacientes con legionelosis, los nuevos macróli-dos y quinolonas se escogen con frecuencia como primera línea de tratamiento.

Como las especies de Legionella son patógenos intracelula-res facultativos que se reproducen dentro de los monocitos y macrófagos, es muy probable que los antibióticos que se con-centran dentro de las células sean un tratamiento exitoso. Los macrólidos más nuevos (p. ej., azitromicina y claritromicina) y las fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino y pefloxacino) son más activos in vitro y en modelos experimentales que la eritro-micina, aunque la experiencia clínica con estos fármacos aún es limitada. Se sabe que la rifampicina es muy activa in vitro155 y se podría administrar junto con eritromicina a algunos pacien-tes gravemente enfermos o que no responden a la eritromicina sola; sin embargo, no debe administrarse sola. Como alterna-tiva, se ha recomendado el uso de doxiciclina combinada con rifampicina para los pacientes moderada o gravemente enfer-mos. Otra posible opción es trimetoprima-sulfametoxazol con o sin rifampicina. Las penicilinas (p. ej., penicilina, carbeni-cilina, oxacilina), las cefalosporinas de primera (p. ej., cefa-lotina, cefazolina), segunda (p. ej., cefamandol, cefoxitina) y presumiblemente de tercera generación, los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina, amikacina) y la vancomicina no son eficaces para el tratamiento. La prueba de sensibilidad a los antibióticos in vitro de las cepas aisladas de Legionella no ha sido estandarizada y no se correlaciona con la respuesta clí-nica al tratamiento antibiótico en los pacientes. Por lo tanto, no se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos in vitro en cepas de Legionella en el laboratorio diagnóstico del hospital, ya que los resultados no son interpretables con facili-dad por el microbiólogo o el médico.

de descontaminación mediante lavado ácido no se ha vuelto una práctica habitual en el laboratorio clínico. Sin embargo, ha mostrado una mejoría en el aislamiento de legionelas a partir de muestras ambientales en comparación con la inoculación directa de medios selectivos o no selectivos, con y sin la inclusión de métodos de concentración.97 El tratamiento de las muestras con calor mejoró de forma mínima el aislamiento de Legionella y no se recomendó para su uso rutinario.51

Hemocultivos. La recolección de sangre para el cultivo de Legionella a veces es útil en ciertas circunstancias clínicas. Se han utilizado métodos tanto de cultivo en caldo como de lisis-centrifugación. Se debe realizar un subcultivo a ciegas de los cultivos en caldo o la tinción con un método sensible como naranja de acridina, ya que las legionelas no suelen desencadenar indicadores de crecimiento en los sistemas comerciales. Los pacientes con hemocultivos positivos tuvieron concentraciones mucho más altas de legionelas en las muestras respiratorias que aquellos con hemocultivos negativos. La utilidad de realizar hemocultivos de rutina no está clara en los pacientes que no están tan gravemente enfermos.

Identificación de especies de LegionellaLas colonias de Legionella generalmente aparecen en el agar BCYE después de 2-3 días de incubación en las áreas que se ino-cularon de forma considerable. Sin embargo, si sólo se presentan algunos microorganismos y si las placas fueron inoculadas de forma ligera, las colonias aisladas pueden requerir varios días más para desarrollarse. Las colonias tienen un tamaño variable (desde puntiformes hasta 3-4  mm), son brillantes, convexas, circulares, ligeramente irregulares y tienen un margen com-pleto (véase la lám. 10-1C). Cuando se les observa a través de un microscopio de disección (7-15×), parecen tener estructuras internas cristalinas o un aspecto moteado opalescente similar al de Fusobacterium nucleatum (véanse el cap. 16 y las lámi-nas 10-1C y D). Algunas especies muestran una fluorescencia blanco azulada bajo luz ultravioleta de onda larga (366  nm) (véase la lám. 10-IE); otras muestran fluorescencia roja (tabla 10-3). Las colonias de las cuales se sospeche Legionella deben subcultivarse en una placa de agar sangre de carnero al 5% ha-bitual, sin suplementos, en un medio de BCYE sin l-cisteína y en un medio BCYE que contenga l-cisteína. Es probable que los microorganismos que crezcan en agar sangre de carnero al 5%, en BCYE sin l-cisteína o en otros medios habituales (como agar de MacConkey) no sean Legionella. Ocasionalmente se pueden aislar cepas de especies de Legionella en agar chocolate enriquecido. Se deben caracterizar las cepas de bacilos gramne-gativos con características típicas de las colonias de Legionella que crecen en medios BCYE o BMPA después de 48 h o más de incubación, pero que no crecen en BCYE sin l-cisteína o en agar sangre de carnero. La mayoría de estas cepas pertenecen al serogrupo 1 de L. pneumophila, pero hay una variación geo-gráfica en las especies y los serogrupos recuperados. La prueba de AFD es la prueba de laboratorio más conveniente para con-firmar la sospecha de una cepa de Legionella. Las colonias pue-den evaluarse con los conjugados de anticuerpos fluorescentes mencionados anteriormente para realizar el seroagrupamiento de la cepa aislada. En ocasiones, se encuentran microorganis-mos que se asemejan a Legionella, pero que no reaccionan con los reactivos serológicos utilizados en la prueba de AFD. Desa-fortunadamente, todas las pruebas bioquímicas tienen un uso limitado (tabla 10-3); la caracterización de los ácidos grasos ce-lulares es útil si el laboratorio está preparado para realizar este

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Detección de Legionella en muestras clínicas 607

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608 CAPÍTULO 10 Legionella

durante 1 año, de tal forma que su presencia no puede utilizarse para el diagnóstico de infección reciente.

Como lo documentaron Wilkinson y cols.,168,170 la prueba de AFI en suero mediante antígenos contra Legionella puede causar reacciones cruzadas con el suero de pacientes que tienen algunas otras infecciones. Los sueros de pacientes con infecciones por Mycoplasma pneumoniae relacionadas con brotes y de pacientes con fiebre Q generan reacciones cruzadas con el serogrupo 2 de L. longbeachae y con L. jordanis. Además, se observaron reaccio-nes cruzadas entre sueros de pacientes con tularemia relacionada con brotes (F. tularensis) y el antígeno para L. jordanis. También se han observado reacciones falsas positivas en pacientes con Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris y especies de Rickettsia y de Citrobacter.75 Se pueden eliminar algunas reacciones cruzadas mediante absorción de antisueros con Escherichia coli, aunque con cierta disminución en los valores de anti-Legionella.169 Se pueden eliminar las reacciones cruzadas con las especies de Cam-pylobacter por medio de la absorción de sueros con esa bacteria.19

El serodiagnóstico de una infección reciente por Legionella requiere la seroconversión (aumento de cuatro veces de los va-lores de anticuerpos) hasta valores recíprocos de 1:128 o ma-yores.  Los valores recíprocos altos de forma aislada de 256 o mayores pueden sugerir infección por Legionella durante un brote. Sin embargo, en los casos esporádicos, los valores de 1:256 o mayores no siempre indican una infección reciente, ya que estas cifras altas pueden persistir en personas sanas sin ninguna evidencia clínica simultánea de legionelosis. Como cuestión práctica, es poco probable que el seguimiento necesa-rio para demostrar seroconversión ocurra en la mayoría de los casos esporádicos.

Estudios de microbiología ambiental

Detección molecular de Legionella en muestras ambientalesPor lo inadecuado de los métodos tradicionales para obtener le-gionelas, no es sorprendente que se hayan empleado tanto los métodos moleculares. Se han utilizado con éxito para detectar legionelas en diversas muestras ambientales. Lund y cols.102 uti-lizaron tanto el cultivo como la PCR cuantitativa para detectar especies de Legionella en aguas residuales biológicas. El cultivo reveló una tasa de positividad del 16% (21 de 130 cultivos) para legionelas; en general, el 9% (12 de 130 cultivos) correspondió a L. pneumophila. En cambio, el 99% (433 de 437 análisis) resultó positivo para algunos tipos de legionelas; en general, el 46% (218 de 470 análisis) correspondió a L. pneumophila. Otras personas han cuestionado la utilidad de los métodos de amplificación mo-lecular porque también se pueden detectar ácidos nucleicos a partir de microorganismos muertos.33

Aislamiento o detección de Legionella en muestras ambientalesSe ha observado en repetidas ocasiones la presencia cada vez mayor de especies de Legionella en aguas naturales y artificiales en ausencia de pacientes con enfermedad clínica, lo cual argu-menta en contra del cultivo microbiológico rutinario del agua. Por otra parte, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia que cita al agua potable como fuente del microorganismo en nu-merosos pacientes que han tenido una infección por L. pneumo-phila. La provisión de agua caliente de las instituciones ha sido

Estudios serológicos para LegionellaLa prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI) se re-comienda como auxiliar para el diagnóstico de legionelosis, so-bre todo para pacientes que no pueden proporcionar muestras respiratorias suficientes (como esputo) para cultivo. La sensibi-lidad de la prueba de AFI es del 75-80% y la especificidad del 100%.154,168,170 Sin embargo, los médicos deben esperar 2-6 se-manas para que se genere una elevación de cuatro veces en los valores de anticuerpos de los pacientes. Los reactivos para las pruebas de serodiagnóstico para Legionella deben detectar anti-cuerpos de las clases IgG, IgM e IgA. Algunos pacientes pueden presentar una elevación en los valores de IgM sin un aumento detectable en los de IgG o IgA, el cual también puede ocurrir antes en el curso de la enfermedad que un incremento en los valores de IgG.175 Los anticuerpos IgM pueden persistir hasta

TABLA 10-4 Principales ácidos grasos celulares de algunas especies patógenas de Legionellaa

Especie Ácidos grasos celularesb

L. anisa a-C15:0

L. birminghamensis a-C15:0, i-C14h

L. bozemanii a-C15:0

L. cincinnatiensis i-C16:0, i-C16h

L. dumoffii a-C15:0

L. feeleii a-C15:0, n-C16:1

L. gormanii a-C15:0

L. hackeliae a-C15:0

L. jordanis a-C15:0

L. lansingensis a-C17:0, a-C15h

L. longbeachae i-C16:0

L. maceachernii a-C15:0

L. micdadei a-C15:0

L. oakridgensis i-C16:0

L. pneumophila i-C16:0

L. sainthelensi i-C16:0

L. tucsonensis a-C15:0, n-C14h

L. wadsworthii a-C15:0

a Se enumeran los principales ácidos grasos celulares (determinados mediante cromatografía gas-líquido) de algunas especies patógenas de Legionella. Estas bacterias son infrecuentes en comparación con las otras gramnegativas debido a sus cantidades relativamente altas de ácidos celulares de cadena ramificada. El ácido más abundante de L. pneumophila y algunas cepas de L. longbeachae es i-C16:0. Sin embargo, las cepas de L. longbeachae pueden tener i-C16:0 o C16:1 como ácido principal, o los dos ácidos pueden estar presentes en canti-dades aproximadamente iguales como los dos ácidos más abundantes. Por otra parte, el principal ácido graso de L. bonzemanii, L. micdadei, L. dumoffii, L. gor-manii, L. jordanis y algunas otras especies es un ácido saturado de 15 carbonos y cadena ramificada (a-C15:0).b Los números antes de los dos puntos representan la cantidad de átomos de carbono contenidos en cada uno de los diferentes ácidos grasos; los números después de los dos puntos hacen referencia a la cantidad de enlaces dobles; i indica una rama metilo (-CH3) en el átomo de carbono iso (p. ej., próximo al último átomo de carbono); a indica una rama metilo en el átomo de carbono anteiso (p. ej., segundo desde el último átomo de carbono).Adaptado de la referencia 173.

SAMPLE

Estudios de microbiología ambiental 609

en pequeñas cantidades (p. ej., plata, cobre), como tratamientos alternativos de los sistemas de agua.

Si se documentan casos intrahospitalarios de infección por Legionella, se puede realizar una investigación microbiológica centrada especialmente en la toma de muestras ambientales para ayudar a determinar la fuente más probable del microorganismo. Se pueden implementar medidas de control por calor o cloración para eliminar o suprimir el microorganismo, y los cultivos am-bientales de seguimiento pueden ayudar a determinar la eficacia de estas medidas. En los hospitales que presentan un brote o un problema hiperendémico de Legionella, se debe considerar la vigi-lancia microbiológica periódica del ambiente en combinación con medidas de control continuas o repetidas, a menos que se pueda demostrar que no se han producido nuevos casos de legionelosis.

Se recomiendan los métodos señalados en el protocolo de Barbaree y cols.9 para las personas que deseen aislar e identificar especies de Legionella a partir del agua ambiental. En este proto-colo, se recogen muestras de agua (1-2 L) y se concentran utili-zando filtros de policarbonato de 0.2 mm (tamaño de los poros). Se realizan recuentos viables con o sin tratamiento ácido previo en BCYE y el medio que contiene base de BCYE con comple-mento de glicina, polimixina B, vancomicina y anisomicina.

Tipificación de cepas de LegionellaDebido a la amplia distribución del serogrupo 1 de L. pneumophila en el ambiente, el seroagrupamiento con los reactivos de AFI des-critos anteriormente sólo ha tenido utilidad epidemiológica limi-tada en la investigación de la fuente de diferentes cepas. Algunos investigadores han creado métodos para tipificar o subagrupar las cepas del serogrupo 1 de L. pneumophila. Se han investigado los análisis de subtipos dentro del serogrupo 1 de L. pneumophila utilizando pruebas de anticuerpos monoclonales,87,86 análisis estructural genético de L. pneumophila empleando una técnica de electroforesis de enzimas multilocus50,139 y determinación del contenido de plásmidos120 de diferentes cepas de distintas fuen-tes. Otras técnicas incluyen electroforesis de proteínas de la mem-brana externa de L. pneumophila 148 y un método de tipificación en función del uso de sondas de ADN biotiniladas clonadas para el análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restric-ción (RFLP, restriction-fragment-length polymorphisms).137 Uno de los métodos de tipificación más prometedores es la determina-ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio (RAPD, random amplified polymorphic DNA) de L. pneumophila mediante PCR; este método parece ser más rápido y menos costoso que la tipificación mediante RFLP. Se ha informado que la determina-ción de perfiles de ADN polimorfo amplificado aleatorio es más discriminatoria que la tipificación mediante RFLP de algunas ce-pas de Legionella, y puede detectar diferencias entre cepas con tipos de RFLP idénticos.136 La investigación de una epidemia o el análisis de casos aparentemente no relacionados puede reforzarse por medio de la comparación del patrón molecular de las cepas aisladas de pacientes y el ambiente. Aunque la secuenciación di-recta del ácido nucleico de las muestras puede ser factible para estudios epidemiológicos, se necesitan cepas aisladas, lo que des-taca nuevamente la importancia del cultivo para el diagnóstico de estas infecciones. Es importante recordar que la demostración de cepas “idénticas” de los pacientes y de un sitio ambiental sig-nifica que el sitio ambiental está “en discusión” como fuente de la infección, pero no comprueba la asociación. Es esencial un análi-sis epidemiológico minucioso y la consideración de todas las po-sibilidades. Por desgracia, en ocasiones nadie percibe algunas de estas posibles fuentes. Un ejemplo clásico de este fenómeno fue el reconocimiento de que el agua potable era la fuente de

frecuentemente implicada en la legionelosis; sin embargo, se necesitan más estudios respecto de la magnitud de la contami-nación por Legionella en los sistemas de agua potable doméstica y de agua caliente, así como la frecuencia de la asociación con legionelosis.45 Por ejemplo, se definieron los factores que aumen-tan la probabilidad de que las especies de Legionella colonicen los sistemas de agua domésticos, pero estos factores no parecían aumentar la incidencia de legionelosis adquirida en la comuni-dad. Dada la alta probabilidad de que gran cantidad de personas sanas estén expuestas a menudo a estos microorganismos en la naturaleza, el hogar, el lugar de trabajo y en edificios privados y públicos de todo tipo, al parecer muchas legionelas aisladas en fuentes naturales y artificiales de agua no son tan virulentas; la exposición al microorganismo es de poca magnitud y la mayoría de las personas no son hospederas susceptibles; o tal vez todas las aseveraciones sean ciertas. Por lo tanto, la enumeración mi-crobiológica de las especies de Legionella en el agua potable o de otro tipo (como en torres de enfriamiento) no tiene relevancia clínica ni epidemiológica para la enfermedad en humanos, a me-nos que se documenten casos clínicos. Por desgracia no existen marcadores de virulencia adecuados para distinguir las cepas ambientales “patógenas” de aquellas que es poco probable que lo sean, ni hay pruebas apropiadas que predigan en qué hospederos humanos se desarrollará la legionelosis ni quiénes serán resisten-tes cuando estén expuestos a Legionella en el ambiente. Además, no se puede medir con exactitud el grado ni la extensión de la exposición al microorganismo. En consecuencia, la vigilancia microbiológica de las aguas ambientales es en particular difícil de interpretar en ausencia de casos de infecciones relacionadas (incluso en presencia de casos documentados). En cambio, se recomienda la vigilancia clínica y epidemiológica de los pacien-tes (por parte de personal de enfermería de control de infecciones hospitalarias) como parte de un programa para evitar la legione-losis intrahospitalaria.

En los brotes de legionelosis intrahospitalaria, la hiperclora-ción del agua del hospital hasta un nivel de 2-6 mg/L de cloro re-sidual libre y el aumento de la temperatura del agua caliente hasta más de 70 °C, o una combinación de hipercloración y lavado con calor, son métodos cuya eficacia para suprimir el crecimiento de Legionella ha sido comprobada.115,141,143 Para conseguir el lavado por calor o la erradicación por medios térmicos, se hace circular el agua caliente en todo el sistema de agua del edificio a una tem-peratura de 70-75 °C. Se lavan con agua caliente todas las cabezas de duchas y los grifos con el objetivo de destruir los microorga-nismos de Legionella en estos sitios. En otros sitios se han pu-blicado protocolos de hipercloración y erradicación por medios térmicos.115,141,143 Por desgracia, existe el riesgo de sufrir escalda-duras por el agua caliente y se deben tomar las precauciones ne-cesarias para minimizar esta posibilidad (p. ej., colocar señales de advertencia, calentar el agua durante períodos relativamente bre-ves cuando la mayoría de los pacientes estén dormidos). Esto se complica debido a que las regulaciones de algunos estados en los Estados Unidos exigen que la temperatura del agua en los hospi-tales sea inferior a 48.9 °C para evitar la escaldadura de los pacien-tes. La cloración continua (hasta lograr concentraciones de cloro de 1.5 partes por millón de cloro residual libre) puede ser excesi-vamente corrosiva y destructiva para algunos sistemas y equipos de plomería; además, existe el riesgo de exposición tóxica a tri-halometano. Si el tratamiento con calor, cloración, o ambos, no se realizan de forma continua, el tratamiento debe ser recurrente porque la recolonización del agua es altamente probable y tiende a recurrir después de suspender el calor o la cloración. Se están investigando otros métodos, como esterilización con luz ultra-violeta, ozonización, adición de amebicidas y de iones metálicos

SAMPLE

610 CAPÍTULO 10 Legionella

2. Adeleke AA, et al. Legionella drozanskii sp. nov., Legionella rowbothamii sp. nov. and Legionella fallonii sp. nov.: three unusual new Legionella species. Int J Syst Evol Microbiol 2001;51:1151–1160.

3. Alary M, Joly JR. Factors contributing to the contamination of hospital water distribution systems by legionellae. J Infect Dis 1992;165:565–569.

4. Ampel NM, et al. Cutaneous abscess caused by Legionella micdadei in an im-munosuppressed patient. Ann Intern Med 1985;102:630–632.

5. Anaissie EJ, et al. The hospital water supply as a source of nosocomial infec-tions: a plea for action. Arch Intern Med 2002;162:1483–1492.

6. Anonymous. Epidemiology, prevention and control of legionellosis: memorandum from a WHO meeting. Bull WHO Health Organ 1990;68: 155–164.

7. Arnow PM, et al. Perirectal abscess caused by Legionella pneumophila and mixed anaerobic bacteria. Ann Intern Med 1983;98:184–185.

8. Arnow PM, et al. Nosocomial Legionnaires’ disease caused by aerosolized tap water from respiratory devices. J Infect Dis 1982;146:460–467.

9. Barbaree JM, et al. Protocol for sampling environmental sites for legionellae. Appl Environ Microbiol 1987;53:1454–1458.

10. Basnayake TL, Waterer GW. Rapid diagnostic tests for defining the cause of community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2015;28:185–192.

11. Bassetti S, Widmer AF. Legionella resources on the world wide web. Clin Infect Dis 2002;34:1633–1640.

12. Benin AL, et al. An outbreak of travel-associated Legionnaires disease and Pontiac fever: the need for enhanced surveillance of travel-associated legio-nellosis in the United States. J Infect Dis 2002;185:237–243.

13. Bentz JS, et al. Acid-fast-positive Legionella pneumophila: a possible pitfall in the cytologic diagnosis of mycobacterial infection in pulmonary specimens. Diagn Cytopathol 2000;22:45–48.

14. Bhopal RS. A framework for investigating geographical variation in diseases, based on a study of Legionnaires’ disease. J Public Health Med 1991;13:281–289.

15. Bhopal RS, et al. Pinpointing clusters of apparently sporadic cases of Legion-naires’ disease. BMJ 1992;304:1022–1027.

16. Blatt SP, et al. Nosocomial Legionnaires’ disease: aspiration as a primary mode of disease acquisition. Am J Med 1993;95:16–22.

17. Bochud PY, et al. Community-acquired pneumonia: a prospective outpatient study. Medicine (Baltimore) 2001;80:75–87.

18. Bornstein N, et al. Exposure to Legionellaceae at a hot spring spa: a prospec-tive clinical and serological study. Epidemiol Infect 1989;102:31–36.

19. Boswell TC, Kudesia G. Serological cross-reaction between Legionella pneu-mophila and campylobacter in the indirect fluorescent antibody test. Epide-miol Infect 1992;109:291–295.

20. Breiman RF, et al. Association of shower use with Legionnaires’ disease: pos-sible role of amoebae. JAMA 1990;263:2924–2926.

21. Brenner DJ, et al. Classification of the Legionnaires’ disease bacterium: Legio-nella pneumophila, genus novum, species nova, of the family Legionellaceae, familia nova. Ann Intern Med 1979;90:656–658.

22. Bridge JA, Edelstein PH. Oropharyngeal colonization with Legionella pneu-mophila. J Clin Microbiol 1983;18:1108–1112.

23. Broome CV. Epidemiologic assessment of methods of transmission of legio-nellosis. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A 1983;255:52–57.

24. Broome CV, Fraser DW. Epidemiologic aspects of legionellosis. Epidemiol Rev 1979;1:1–16.

25. Buesching WJ, et al. Enhanced primary isolation of Legionella pneu-mophila from clinical specimens by low-pH treatment. J Clin Microbiol 1983;17:1153–1155.

26. Castellani PM, et al. Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to the wa-ter supply system: clinical and public health implications. Clin Infect Dis 1999;28:33–38.

27. Chastre J, et al. Pulmonary fibrosis following pneumonia due to acute Legion-naires’ disease: clinical, ultrastructural, and immunofluorescent study. Chest 1987;91:57–62.

28. Chen DJ, Procop GW, Richter SS. Evaluation of Legionella diagnostic testing by urinary antigen, culture and PCR (Poster Number:1408), in ID Week 2014, Philadelphia, PA, October 8–12, 2014.

29. Cherry WB, et al. Detection of Legionnaires disease bacteria by direct immu-nofluorescent staining. J Clin Microbiol 1978;8:329–338.

30. Codony F, et al. Factors promoting colonization by legionellae in residential water distribution systems: an environmental case-control survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:717–721.

31. Cordevant C, et al. Characterization of members of the legionellaceae family by automated ribotyping. J Clin Microbiol 2003;41:34–43.

32. Den Boer JW, et al. A large outbreak of Legionnaires’ disease at a flower show, the Netherlands, 1999. Emerg Infect Dis 2002;8:37–43.

infecciones en un hospital para veteranos de guerra de los Esta-dos Unidos después de que las presunciones iniciales que apunta-ban a las torres de refrigeración resultaron infundadas.

En general, la caracterización de los ácidos nucleicos es más discriminatoria que el análisis de la estructura antigénica utili-zando anticuerpos monoclonales. Es interesante señalar que los tipos antigénicos y las variantes genómicas no siempre concuer-dan.31 La prueba final para cualquier técnica de tipificación es discriminar las cepas en grupos que brinden un sentido epide-miológico. Los patrones deben mostrar suficientes diferencias como para separar las cepas en grupos relacionados, pero no tantas para se tenga una discriminación excesiva (demostración de variaciones que no tengan sentido). Por una parte, las cepas aparentemente similares podrían parecer diferentes si se utiliza otra herramienta de tipificación. Por otra, puede necesitarse un consenso para decidir cuántas y qué tipo de diferencias definen realmente las diferencias del mundo real con una técnica par-ticular. Cuando sea posible, la situación óptima sería analizar las cepas con más de una técnica.

En el mejor de los casos, la tipificación molecular o antigénica puede racionalizar un problema epidémico o endémico. El aná-lisis de un grupo de cepas clínicas y ambientales de un lugar du-rante un período de años produjo tres agrupamientos de cepas, como se resume en la tabla 10-5. Estas cepas se caracterizaron con pruebas de anticuerpos monoclonales, reactivos  relativa-mente no discriminatorios. Un grupo de investigadores euro-peos utilizó con éxito el análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos amplificados.69 Se han definido y validado los tipos de polimorfismos del serogrupo 1 de L. pneumophila mediante pruebas de eficacia.68 Otro grupo utilizó la ribotipificación au-tomatizada empleando cepas de referencia y concluyó que el procedimiento era útil para el análisis genómico, pero no lo suficientemente discriminatorio para su uso como análisis epi-démico. La promesa más clara implica la llamada secuenciación de nueva generación. Esta tecnología, la cual puede utilizarse de forma rápida y eficiente ya sea mediante la secuenciación de ge-noma bacteriano entero o la determinación de secuencias de nu-merosos genes taxonómicamente importantes, se ha empleado en la investigación de diversos brotes. Aún está por determi-narse  el papel preciso que esta tecnología tendrá en el futuro, pero se sabe que desempeñará un papel en esta área.153

REFERENCIAS1. Addiss DG, et al. Community-acquired Legionnaires’ disease associated with

a cooling tower: evidence for longer-distance transport of Legionella pneu-mophila. Am J Epidemiol 1989;130:557–568.

TABLA 10-5 Correlación de los patrones de anticuerpos monoclonales con el análisis epidemiológico

Patrón de anticuerpos monoclonales Cepas clínicas

Cepas ambientales

A Infecciones epidémicas Torre de enfriamiento

B Infecciones intrahospitalarias esporádicas

Agua potable del hospital

C Infecciones comunitarias esporádicas

—

Adaptado de la referencia 85.

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Referencias 611

64. Fliermans CB, et al. Ecological distribution of Legionella pneumophila. Appl Environ Microbiol 1981;41:9–16.

65. Fraser DW, Mcdade JE. Legionellosis. Sci Am 1979;241:82–99.66. Fraser DW, et al. Legionnaires’ disease: description of an epidemic of pneumo-

nia. N Engl J Med 1977;297:1189–1197.67. Friedman H, et al. Legionella pneumophila pathogenesis and immunity. Semin

Pediatr Infect Dis 2002;13:273–279.68. Fry NK, et al. Designation of the European Working Group on Legionella In-

fection (EWGLI) amplified fragment length polymorphism types of Legionella pneumophila serogroup 1 and results of intercentre proficiency testing using a standard protocol. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:722–728.

69. Fry NK, et al. Assessment of intercentre reproducibility and epidemiological concordance of Legionella pneumophila serogroup 1 genotyping by ampli-fied fragment length polymorphism analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:773–780.

70. Garbe PL, et al. Nosocomial Legionnaires’ disease: epidemiologic demonstra-tion of cooling towers as a source. JAMA 1985;254:521–524.

71. Girod JC, et al. Pneumonic and nonpneumonic forms of legionellosis: the result of a common-source exposure to Legionella pneumophila. Arch Intern Med 1982;142:545–547.

72. Glick TH, et al. Pontiac fever. An epidemic of unknown etiology in a health depart-ment. I. Clinical and epidemiologic aspects. Am J Epidemiol 1978;107:149–160.

73. Goetz AM, et al. Nosocomial Legionnaires’ disease discovered in community hospitals following cultures of the water system: seek and ye shall find. Am J Infect Control 1998;26:8–11.

74. Goldberg DJ, et al. Lochgoilhead fever: outbreak of non-pneumonic legionel-losis due to Legionella micdadei. Lancet 1989;1:316–318.

75. Gray JJ, et al. Serological cross-reaction between Legionella pneumophila and Citrobacter freundii in indirect immunofluorescence and rapid microaggluti-nation tests. J Clin Microbiol 1991;29:200–201.

76. Hayden RT, et al. Direct detection of Legionella species from bronchoalveolar lavage and open lung biopsy specimens: comparison of LightCycler PCR, in situ hybridization, direct fluorescence antigen detection, and culture. J Clin Microbiol 2001;39:2618–2626.

77. Heath CH, et al. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associ-ated with increased mortality. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:286–290.

78. Helms CM, et al. Pretibial rash in Legionella pneumophila pneumonia. JAMA 1981;245:1758–1759.

79. Hlady WG, et al. Outbreak of Legionnaire’s disease linked to a decorative fountain by molecular epidemiology. Am J Epidemiol 1993;138:555–562.

80. Hoffman PS, et al. Production of superoxide and hydrogen peroxide in me-dium used to culture Legionella pneumophila: catalytic decomposition by charcoal. Appl Environ Microbiol 1983;45:784–791.

81. Hookey JV, et al. Phylogeny of Legionellaceae based on small-subunit ribo-somal DNA sequences and proposal of Legionella lytica comb. nov. for Legio-nella-like amoebal pathogens. Int J Syst Bacteriol 1996;46:526–531.

82. Horwitz MA. Toward an understanding of host and bacterial molecules me-diating Legionella pneumophila pathogenesis. In Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds. Legionella: Current Status and Emerging Perspectives. Wash-ington, DC: American Society for Microbiology, 1993:55–62.

83. Jernigan DB, et al. Outbreak of Legionnaires’ disease among cruise ship pas-sengers exposed to a contaminated whirlpool spa. Lancet 1996;347:494–499.

84. Johnson JD, et al. Neurologic manifestations of Legionnaires’ disease. Medi-cine (Baltimore) 1984;63:303–310.

85. Joly JR, et al. Legionnaires’ disease caused by Legionella dumoffii in distilled water. Can Med Assoc J 1986;135:1274–1277.

86. Joly JR, et al. Development of a standardized subgrouping scheme for Legio-nella pneumophila serogroup 1 using monoclonal antibodies. J Clin Microbiol 1986;23:768–771.

87. Joly JR, Winn WR. Correlation of subtypes of Legionella pneumophila defined by monoclonal antibodies with epidemiological classification of cases and en-vironmental sources. J Infect Dis 1984;150:667–671.

88. Joseph C, et al. An international investigation of an outbreak of Legionnaires disease among UK and French tourists. Eur J Epidemiol 1996;12:215–219.

89. Kalweit WH, et al. Hemodialysis fistula infections caused by Legionella pneu-mophila. Ann Intern Med 1982;96:173–175.

90. King CH, et al. Survival of coliforms and bacterial pathogens within protozoa during chlorination. Appl Environ Microbiol 1988;54:3023–3033.

91. Kirby BD, et al. Legionnaires’ disease: report of sixty-five nosocomially ac-quired cases of review of the literature. Medicine (Baltimore) 1980;59:188–205.

92. Knirsch CA, et al. An outbreak of Legionella micdadei pneumonia in trans-plant patients: evaluation, molecular epidemiology, and control. Am J Med 2000;108:290–295.

33. Ditommaso S, Ricciardi E, Giacomuzzi M, et al. Legionella in water samples: how can you interpret the results obtained by quantitative PCR. Mol Cell Probes 2015;29:7–12.

34. Dondero TJ, Jr., et al. An outbreak of Legionnaires’ disease associated with a contaminated air-conditioning cooling tower. N Engl J Med 1980;302:365–370.

35. Dorman SA, et al. Pyelonephritis associated with Legionella pneumophila, se-rogroup 4. Ann Intern Med 1980;93:835–837.

36. Dowling JN, et al. Infections caused by Legionella micdadei and Legionella pneumophila among renal transplant recipients. J Infect Dis 1984;149:703–713.

37. Drozanski W. Sarcobium lyticum gen. nov., sp. nov., an obligate intracel-lular bacterial parasite of small, free-living amoebae. Int J Syst Bacteriol 1991;41:82–87.

38. Dumoff M. Direct in-vitro isolation of the Legionnaires’ disease bacterium in two fatal cases: cultural and staining characteristics. Ann Intern Med 1979;90:694–696.

39. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. Arthritis Rheum 1979;22:806–806.40. Edelstein PH. Improved semiselective medium for isolation of Legionella

pneumophila from contaminated clinical and environmental specimens. J Clin Microbiol 1981;14:298–303.

41. Edelstein PH. Comparative study of selective media for isolation of Legio-nella pneumophila from potable water. J Clin Microbiol 1982;16:697–699.

42. Edelstein PH. Laboratory diagnosis of infections caused by legionellae. Eur J Clin Microbiol 1987;6:4–10.

43. Edelstein PH. The laboratory diagnosis of Legionnaires’ disease. Semin Respir Infect 1987;2:235–241.

44. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. Clin Infect Dis 1993;16:741–747.45. Edelstein PH. Legionnaires’ disease. N Engl J Med 1998;338:200–201.46. Edelstein PH, et al. Clinical utility of a monoclonal direct fluorescent reagent

specific for Legionella pneumophila: comparative study with other reagents. J Clin Microbiol 1985;22:419–421.

47. Edelstein PH, et al. Retrospective study of gen-probe rapid diagnostic system for detection of legionellae in frozen clinical respiratory tract samples. J Clin Microbiol 1987;25:1022–1026.

48. Edelstein PH, et al. Isolation of Legionella pneumophila from blood. Lancet 1979;1:750–751.

49. Edelstein PH, et al. Laboratory diagnosis of Legionnaires disease. Am Rev Respir Dis 1980;121:317–327.

50. Edelstein PH, et al. Paleoepidemiologic investigation of Legionnaires’ disease at Wadsworth Veterans Administration Hospital by using three typing meth-ods for comparison of legionellae from clinical and environmental sources. J Clin Microbiol 1986;23:1121–1126.

51. Edelstein PH, et al. Enhancement of recovery of Legionella pneumophila from contaminated respiratory tract specimens by heat. J Clin Microbiol 1982;16:1061–1065.

52. Engleberg NC. Genetic studies of Legionella pathogenesis. In Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds. Legionella: Current Status and Emerging Perspec-tives. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1993:63–68.

53. Ezzeddine H, et al. Legionella spp. in a hospital hot water system: effect of control measures. J Hosp Infect 1989;13:121–131.

54. Fairbank JT, et al. Legionnaires’ disease. J Thorac Imaging 1991;6:6–13.55. Fallon RJ, Rowbotham TJ. Microbiological investigations into an outbreak of

Pontiac fever due to Legionella micdadei associated with use of a whirlpool. J Clin Pathol 1990;43:479–483.

56. Fang GD, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneu-monia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69:307–316.

57. Fang GD, et al. Disease due to the Legionellaceae (other than Legionella pneu-mophila): historical, microbiological, clinical, and epidemiological review. Medicine (Baltimore) 1989;68:116–132.

58. Feeley JC, et al. Charcoal-yeast extract agar: primary isolation medium for Legionella pneumophila. J Clin Microbiol 1979;10:437–441.

59. Fenstersheib MD, et al. Outbreak of Pontiac fever due to Legionella anisa. Lancet 1990;336:35–37.

60. Fields BS. Legionella and protozoa: interaction of a pathogen and its natural host. In Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds. Legionella: Current Status and Emerging Perspectives. Washington, DC: American Society for Microbi-ology, 1993:129–136.

61. Fields BS, et al. Legionella and Legionnaires’ disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002;15:506–526.

62. Fields BS, et al. Attachment and entry of Legionella pneumophila in Hartman-nella vermiformis. J Infect Dis 1993;167:1146–1150.

63. Fields BS, et al. Pontiac fever due to Legionella micdadei from a whirlpool spa: possible role of bacterial endotoxin. J Infect Dis 2001;184:1289–1292.

SAMPLE

612 CAPÍTULO 10 Legionella

125. Raggam RB, et al. Qualitative detection of Legionella species in bronchoal-veolar lavages and induced sputa by automated DNA extraction and real-time polymerase chain reaction. Med Microbiol Immunol (Berl) 2002;191: 119–125.

126. Ratcliff RM, Lanser JA, Manning PA, et al. Sequence-based classification scheme for the genus Legionella targeting the mip gene. J Clin Microbiol 1998;36:1560–1567.

127. Reingold AL, et al. Legionella pneumonia in the United States: the dis-tribution of serogroups and species causing human illness. J Infect Dis 1984;149:819–819.

128. Reischl U, et al. Direct detection and differentiation of Legionella spp. and Le-gionella pneumophila in clinical specimens by dual-color real-time PCR and melting curve analysis. J Clin Microbiol 2002;40:3814–3817.

129. Riffard S, et al. Occurrence of Legionella in groundwater: an ecological study. Water Sci Technol 2001;43:99–102.

130. Rihs JD, et al. Isolation of Legionella pneumophila from blood with the BACTEC system: a prospective study yielding positive results. J Clin Micro-biol 1985;22:422–424.

131. Roig J, et al. Comparative study of Legionella pneumophila and other nosoco-mial- acquired pneumonias. Chest 1991;99:344–350.

132. Rosmini F, et al. Febrile illness in successive cohorts of tourists at a hotel on the Italian Adriatic coast: evidence for a persistent focus of Legionella infection. Am J Epidemiol 1984;119:124–134.

133. Rowbotham TJ. Preliminary report on the pathogenicity of Legionella pneu-mophila for freshwater and soil amoebae. J Clin Pathol 1980;33:1179–1183.

134. Rowbotham TJ. Isolation of Legionella pneumophila from clinical specimens via amoebae, and the interaction of those and other isolates with amoebae. J Clin Pathol 1983;36:978–986.

135. Ruf B, et al. Prevalence and diagnosis of Legionella pneumonia: a 3-year pro-spective study with emphasis on application of urinary antigen detection. J Infect Dis 1990;162:1341–1348.

136. Sandery M, et al. Random amplified polymorphic DNA (RAPD) profiling of Legionella pneumophila. Lett Appl Microbiol 1994;19:184–187.

137. Saunders NA, et al. A method for typing strains of Legionella pneumophila serogroup 1 by analysis of restriction fragment length polymorphisms. J Med Microbiol 1990;31:45–55.

138. Sax H, et al. Legionnaires’ disease in a renal transplant recipient: nosocomial or home-grown? Transplantation 2002;74:890–892.

139. Selander RK, et al. Genetic structure of populations of Legionella pneumophila. J Bacteriol 1985;163:1021–1037.

140. Shands KN, et al. Potable water as a source of Legionnaires’ disease. JAMA 1985;253:1412–1416.

141. Snyder MB, et al. Reduction in Legionella pneumophila through heat flush-ing followed by continuous supplemental chlorination of hospital hot water. J Infect Dis 1990;162:127–132.

142. Sopena N, et al. Factors related to persistence of Legionella urinary antigen excretion in patients with Legionnaires’ disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:845–848.

143. States SJ, et al. Chlorine, pH, and control of Legionella in hospital plumbing systems. JAMA 1989;261:1882–1883.

144. States SJ, et al. Survival and multiplication of Legionella pneumophila in mu-nicipal drinking water systems. Appl Environ Microbiol 1987;53:979–986.

145. Steele TW, et al. Isolation of Legionella longbeachae serogroup 1 from potting mixes. Appl Environ Microbiol 1990;56:49–53.

146. Steele TW, et al. Distribution of Legionella longbeachae serogroup 1 and other legionellae in potting soils in Australia. Appl Environ Microbiol 1990;56:2984–2988.

147. Stølhaug A, Bergh K. Identification and differentiation of Legionella pneu-mophila and Legionella spp. with real-time PCR targeting the 16S rRNA gene and species identification by mip sequencing. Appl Environ Microbiol 2006;72:6394–6398.

148. Stout JE, et al. Comparison of molecular methods for subtyping patients and epidemiologically linked environmental isolates of Legionella pneumophila. J Infect Dis 1988;157:486–495.

149. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1997;337:682–687.150. Stout JE, et al. Potable water as a cause of sporadic cases of community-

acquired Legionnaires’ disease. N Engl J Med 1992;326:151–155.151. Swanson MS, Hammer BK. Legionella pneumophila pathogenesis: a fateful

journey from amoebae to macrophages. Annu Rev Microbiol 2000;54:567–613.152. Tan MJ, et al. The radiologic manifestations of Legionnaire’s disease:

the Ohio community-based Pneumonia Incidence Study Group. Chest 2000;117:398–403.

153. Tang P, Gardy JL. Stopping outbreaks with real-time genomic epidemiology. Genome Med 2014;20:104.

93. Kohler RB, et al. Cross-reactive urinary antigens among patients infected with Legionella pneumophila serogroups 1 and 4 and the Leiden 1 strain. J Infect Dis 1985;152:1007–1012.

94. Kohler RB, et al. Onset and duration of urinary antigen excretion in Legion-naires disease. J Clin Microbiol 1984;20:605–607.

95. Kohler RB, et al. Rapid radioimmunoassay diagnosis of Legionnaires’ disease: detection and partial characterization of urinary antigen. Ann Intern Med 1981;94:601–605.

96. Korvick JA, Yu VL. Legionnaires’ disease: an emerging surgical problem. Ann Thorac Surg 1987;43:341–347.

97. Kusnetsov JM, Jousimies-Somer HR, Nevalainen AI, et al. Isolation of Le-gionella from water samples using various culture methods. J Appl Bacteriol 1994;76:155–162.

98. Lai CC, Tan CK, Chou CH, et al. Hospital-acquired pneumonia and bactere-mia caused by Legionella pneumophila in an immunocompromised patient. Infection 2010;38:135–137.

99. Lee TC, et al. Factors predisposing to Legionella pneumophila colonization in residential water systems. Arch Environ Health 1988;43:59–62.

100. Lowry PW, et al. A cluster of Legionella sternal-wound infections due to postoperative topical exposure to contaminated tap water. N Engl J Med 1991;324:109–113.

101. Luck PC, et al. Nosocomial pneumonia caused by three genetically different strains of Legionella pneumophila and detection of these strains in the hospital water supply. J Clin Microbiol 1998;36:1160–1163.

102. Lund V, Fonahn W, Pettersen JE, et al. Detection of Legionella by cultivation and quantitative real-time polymerase chain reaction in biological waste water treatment plants in Norway. J Water Health 2014;12:543–554.

103. Mahoney FJ, et al. Communitywide outbreak of Legionnaires’ disease associ-ated with a grocery store mist machine. J Infect Dis 1992;165:736–739.

104. Marrie TJ. Diagnosis of legionellaceae as a cause of community-acquired pneumonia- “.. continue to treat first and not bother to ask questions later”—not a good idea. Am J Med 2001;110:73–75.

105. Marrie TJ, et al. Colonisation of the respiratory tract with Legionella pneu-mophila for 63 days before the onset of pneumonia. J Infect 1992;24: 81–86.

106. Marrie TJ, et al. Control of endemic nosocomial Legionnaires’ disease by using sterile potable water for high risk patients. Epidemiol Infect 1991;107:591–605.

107. Mastro TD, et al. Nosocomial Legionnaires’ disease and use of medication nebulizers. J Infect Dis 1991;163:667–671.

108. Mayock R, et al. Legionella pneumophila pericarditis proved by culture of peri-cardial fluid. Am J Med 1983;75:534–536.

109. McCabe RE, et al. Prosthetic valve endocarditis caused by Legionella pneu-mophila. Ann Intern Med 1984;100:525–527.

110. McDade JE, et al. Legionnaires’ disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 1977;297:1197–1203.

111. Morris GK, et al. Isolation of the Legionnaires’ disease bacterium from envi-ronmental samples. Ann Intern Med 1979;90:664–666.

112. Muder RR, et al. Pneumonia caused by Pittsburgh pneumonia agent: radio-logic manifestations. Radiology 1984;150:633–637.

113. Muder RR, Yu VL. Infection due to Legionella species other than L. pneumoph-ila. Clin Infect Dis 2002;35:990–998.

114. Muder RR, et al. Mode of transmission of Legionella pneumophila: a critical review. Arch Intern Med 1986;146:1607–1612.

115. Muraca PW, et al. Disinfection of water distribution systems for Legionella: a review of application procedures and methodologies. Infect Control Hosp Epidemiol 1990;11:79–88.

116. Murdoch DR. Diagnosis of Legionella infection. Clin Infect Dis 2003;36:64–69.117. Myerowitz RL, et al. Opportunistic lung infection due to “Pittsburgh Pneumo-

nia Agent.” N Engl J Med 1979;301:953–958.118. Nagai T, et al. Neonatal sudden death due to Legionella pneumonia associated

with water birth in a domestic spa bath. J Clin Microbiol 2003;41:2227–2229.119. Newsome AL, et al. Interactions between Naegleria fowleri and Legionella

pneumophila. Infect Immun 1985;50:449–452.120. Nolte FS, et al. Plasmids as epidemiological markers in nosocomial Legion-

naires’ disease. J Infect Dis 1984;149:251–256.121. Ortiz-Roque CM, Hazen TC. Abundance and distribution of Legionellaceae

in Puerto Rican waters. Appl Environ Microbiol 1987;53:2231–2236.122. Padmos LJ, Blair JE, Kusne S, et al. Cutaneous legionellosis: case report and

review of the medical literature. Transpl Infect Dis 2014;16:307–314.123. Patel R, Paya CV. Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Micro-

biol Rev 1997;10:86–124.124. Qin X, Abe PM, Weissman SJ, et al. Extrapulmonary Legionella micdadei in-

fection in a previously healthy child. Pediatr Infect Dis 2002;21:1174–1176.

SAMPLE

166. White HJ, et al. Extrapulmonary histopathologic manifestations of Legion-naires’ disease: evidence for myocarditis and bacteremia. Arch Pathol Lab Med 1980;104:287–289.

167. Wilkinson HW. Hospital-Laboratory Diagnosis of Legionella Infections. 2nd Ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control, 1988.

168. Wilkinson HW, et al. Validation of Legionella pneumophila indi-rect immunofluorescence assay with epidemic sera. J Clin Microbiol 1981;13:139–146.

169. Wilkinson HW, et al. Measure of immunoglobulin G-, M-, and A-specific titers against Legionella pneumophila and inhibition of titers against nonspe-cific, gram-negative bacterial antigens in the indirect immunofluorescence test for legionellosis. J Clin Microbiol 1979;10:685–689.

170. Wilkinson HW, et al. Reactivity of serum from patients with suspected legio-nellosis against 29 antigens of Legionellaceae and Legionella-like organisms by indirect immunofluorescence assay. J Infect Dis 1983;147:23–31.

171. Winn WC, Jr. Legionnaires disease: historical perspective. Clin Microbiol Rev 1988;1:60–81.

172. Winn WC, Jr., Myerowitz RL. The pathology of the Legionella pneumonias: a review of 74 cases and the literature. Hum Pathol 1981;12:401–422.

173. Winn WC, Jr. Legionella. In Garrity GM, ed. Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology. 2nd Ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 2005.

174. Yu VL, et al. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by cul-ture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an interna-tional collaborative survey. J Infect Dis 2002;186:127–128.

175. Zimmerman SE, et al. Immunoglobulin M antibody titers in the diagnosis of Legionnaires disease. J Clin Microbiol 1982;16:1007–1011.

176. Zuravleff JJ, et al. Diagnosis of Legionnaires’ disease. An update of la-boratory methods with new emphasis on isolation by culture. JAMA 1983;250:1981–1985.

154. Thacker WL, et al. Comparison of slide agglutination test and direct immu-nofluorescence assay for identification of Legionella isolates. J Clin Microbiol 1983;18:1113–1118.

155. Thornsberry C, et al. In vitro activity of antimicrobial agents on Legionnaires disease bacterium. Antimicrob Agents Chemother 1978;13:78–80.

156. Tompkins LS, et al. Legionella prosthetic-valve endocarditis. N Engl J Med 1988;318:530–535.

157. Tsai TF, et al. Legionnaires’ disease: clinical features of the epidemic in Phila-delphia. Ann Intern Med 1979;90:509–517.

158. van Der ZA, et al. Qiagen DNA extraction kits for sample preparation for legio-nella PCR are not suitable for diagnostic purposes. J Clin Microbiol 2002;40:1126.

159. Van Orden AE, Greer PW. Modification of the Dieterle Spirochete stain. His-totechnology 1977;1:51–53.

160. Vickers RM, et al. Failure of a diagnostic monoclonal immunofluorescent re-agent to detect Legionella pneumophila in environmental samples. Appl Envi-ron Microbiol 1990;56:2912–2914.

161. Wadowsky RM, et al. Growth-supporting activity for Legionella pneumophila in tap water cultures and implication of hartmannellid amoebae as growth factors. Appl Environ Microbiol 1988;54:2677–2682.

162. Wadowsky RM, et al. Effect of temperature, pH, and oxygen level on the multi-plication of naturally occurring Legionella pneumophila in potable water. Appl Environ Microbiol 1985;49:1197–1205.

163. Wadowsky RM, et al. Hot water systems as sources of Legionella pneumoph-ila in hospital and nonhospital plumbing fixtures. Appl Environ Microbiol 1982;43:1104–1110.

164. Waterer GW, et al. Legionella and community-acquired pneumonia: a review of current diagnostic tests from a clinician’s viewpoint. Am J Med 2001;110:41–48.

165. Weir SC, et al. Detection of Legionella by PCR in respiratory specimens using a commercially available kit. Am J Clin Pathol 1998;110:295–300.

Referencias 613

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