atlas texto de anatomia humana aplicada

s i s t e m A n e r v o s o p e r i f r i C o

246 A t l A S t e x to d e A n Ato M i A h u M A n A A p l i c A d A

Neurnio motorPatela

Msculo Neurnio sentivo

Sinapse

Tlamo

Trato espinotalmico

Coluna anterior

Coluna posterior

Gnglio espinhal

Figura 116. Arco reflexo medular

Figura 115. Exemplos de vias descendentes da medula espinhal

s i s t e m A n e r v o s o p e r i f r i C o

247A t l A S t e x to d e A n Ato M i A h u M A n A A p l i c A d A

Cerebelo

Trato espinocerebelar anteriorTrato espinocerebelar posterior

Gnglio espinhal

Coluna posterior

Coluna anterior

Figura 117. Exemplos de tratos ascendentes

s i s t e m A n e r v o s o


A orelha pode ser divida em trs com-partimentos: orelha externa, mdia e inter-na. A orelha externa composta de duas partes: o pavilho auditivo e o meato acs-tico externo. No pavilho auditivo, encon-tram-se o anti-hlix, o trago, o antitrago e o lbulo, alm de diversos msculos chama-dos auriculares. O meato acstico externo compreende o canal por onde o ar penetra no sistema auditivo. Sua extenso termina na membrana timpnica.

A membrana timpnica apresenta uma parte tensa, maior e com substrato fibroso re-vestida externamente por pele e internamen-te por mucosa, e uma parte flcida, menor e sem substrato fibroso. A superfcie da mem-brana do tmpano dividida em 4 quadrantes, traando-se 2 linhas imaginrias: uma que vai da curta apfise at o umbigo; outra perpen-dicular a esta, passando apenas pelo umbigo.

A orelha mdia consiste da cavidade timpnica e seus anexos: tuba auditiva e aparelho mastoideo. Nessa cavidade, exis-tem trs ossculos interconectados: o estri-bo, o martelo e a bigorna.

A orelha mdia delimitada por teto (fossa cerebral mdia), assoalho (fossa jugu-

lar), parede anterior (tuba auditiva), parede posterior (mastide), parede lateral (vestbulo sseo), parede medial (membrana timpnica). Nela encontram-se tambm dois msculos diminutos: o tensor da membrana timpnica, que est fixado ao martelo e mantm a mem-brana timpnica tensa; e o msculo estapdio, que se encontra fixado ao estribo e estabiliza a conexo entre esse osso e a janela oval.

A orelha interna, tambm denominada labirinto, uma estrutura muito complexa e tem forma irregular. Nela h dois setores bem distintos e com funes diferentes: o la-birinto anterior e o labirinto posterior. No la-birinto anterior, est a cclea, que apresenta trs faces: a superior, que se separa da rampa vestibular pela membrana de Reissner, a in-ferior, que est separada da rampa timpnica pela membrana basilar, e a lateral, que adere ao caracol e constitui a estria vascular onde se fabrica a endolinfa. O labirinto posterior, que intervm na regulao do equilbrio corporal, tem um esqueleto sseo formado por uma parte cbica, o vestbulo, e trs canais em for-ma de arco, os canais semicirculares, cada um disposto num dos planos do espao: transver-sal, sagital e frontal.

Orelha

Martelo

Bigorna

Estribo

Labirinto membranceo

Labirinto sseo

Figura 118. Fluxo sonoro pela orelha mdia e orelha interna



Orelha externa

Meato acstico externo

Membrana timpnica

Canais semi-circulares

Ossculos

Cclea

N. vestibulococlear (VIII)

N. facial (VII)

Tuba auditiva

Cabo do martelo

Parte tensa

Processo lateral do martelo

Parte flcida

Prega malear posterior Prega malear anterior

Figura 120. Menbrana do tmpano e suas correlaes com o martelo

Figura 119. Face anterior da orelha externa, mdia, interna e seus componentes



Olho

A viso constitui um dos cinco sentidos, aquele que nos permite enxergar as belezas e as diversidades do mundo. uma percep-o muito importante para os seres vivos, em especial para o homem, pois por meio dela que podemos distinguir as coisas pelas imagens, podemos guardar as feies de uma pessoa na memria, entre outras. H diferen-as no tipo de viso entre os animais, cada um com suas peculiaridades. A viso humana uma das mais complexas.

O olho responsvel pela aquisio de aproximadamente 85% do conhecimento hu-mano. Estima-se que 85% das informaes processadas pelos rgos dos sentidos se faam pela viso, 10% pela audio e os 5% restantes pelos outros rgos. Portanto, qualquer defici-ncia nesse rgo compromete, em maior ou menor extenso, o desenvolvimento das apti-des intelectuais e psicomotoras, interferindo na vida escolar e profissional do indivduo.

A funo do olho captar a luz do meio ambiente e convert-la em impulsos nervo-sos, os quais, por meio das vias pticas, so transmitidos ao crtex visual, situado no lobo occipital. o crtex visual que interpreta as imagens formadas no olho. O olho rece-be o impulso, as vias pticas os transmitem; o crtex visual interpreta como imagens bem definidas, as sensaes iniciais captadas pelos olhos. Em ltima anlise, portanto, conclui-se que o crebro que enxerga. Levando-se isso em conta, tendemos hoje a considerar os olhos como extenses perifricas do crebro.

Localizado na rbita ssea, o globo ocular tem um dimetro ntero-posterior de apro-ximadamente 24,15mm, dimetro horizontal e vertical ao nvel do equador de 23,48mm, circunferncia ao equador de 75mm, pesa 7,5 gramas e tem um volume de 6,5ml.

O olho possui, em seu exterior, seis ms-culos (msculo reto superior, inferior, medial e lateral, oblquo superior e oblquo inferior), que so os responsveis pelos movimentos oculares.

O globo ocular apresenta tambm trs ca-madas concntricas aderidas entre si com fun-

es distintas. A camada externa constituda pela crnea e pela esclera e serve para a pro-teo. A camada mdia ou vascular, tambm denominada de vea, formada pela ris, pelo corpo ciliar, e pela coroide; essa camada fica responsvel pela nutrio. A camada interna constituda pela retina, que a parte nervosa e composta de clulas nervosas que levam a ima-gem atravs do nervo ptico para que o crebro as interprete. Existe ainda o humor aquoso, que um lquido incolor que preenche as cmaras anterior e posterior do olho, e o humor vtreo um lquido gelatinoso que preenche quase todo o espao interno do globo ocular.

O cristalino, uma lente lmpida e trans-parente, localiza-se logo atrs da abertura cir-cular iriana denominada de pupila, orienta a passagem da luz at a retina.

Os anexos oculares ou acessrios dos olhos so os clios (tambm conhecidos por pesta-nas), que so pequenos pelos que protegem as bordas externas das plpebras, formando uma espcie de franja protetora; os superclios, tambm conhecidos por sobrancelhas, que so pequenas pores de pelos localizados acima dos clios; as plpebras so dobras finas de pele e msculos que cobrem e protejem os olhos; e o aparelho ou sistema lacrimal, que engloba as glndulas lacrimais e as vias de drenagem da lgrima para o nariz. A glndula lacrimal pro-duz a lgrima que lubrifica o olho. No canto interno das plpebras, localiza-se o sistema de drenagem da lgrima, que a conduz ao nariz.

O suporte vascular da rbita provm de ra-mos da artria cartida interna, principalmen-te a artria oftlmica e seus ramos. A drenagem venosa ocorre pelas veias oftlmicas superior e inferior. A inervao bem complexa. A iner-vao sensitiva por meio da diviso oftlmi-ca do nervo trigmio. A inervao motora dos msculos extraoculares tem a participao do nervo oculomotor, troclear e abducente. Iner-vao parassimptica atinge a pupila a partir de fibras do nervo oculomotor no gnglio ci-liar. Vasos sanguneos carreiam fibras simpti-cas que iro servir para a dilatao pupilar.



M. levantador da plpebra superior

M. reto superior

M. reto medial

M. reto lateral

M. reto inferior

M. oblquo inferior

M. oblquo superior

Asa maior do osso

esfenoide Canal ptico

Lmina orbital do osso frontal

Osso zigomtico

Osso maxilar

Fissura orbital

superior

Assoalho da rbita

Figura 122. Mm. extrssecos do olho

Figura 121. Parte ssea da rbita



A. central da retina

N. ptico

Disco ptico

Corpo vtreo

Cristalino

Crnea

Cmara posterior

Cmara anterior

Corpo ciliar

N. oculomotor

Gnglio ciliar

N. troclear

N. oftlmico

Figura 124. Mm. extrnsecos do olho e suas inervaes

Mcula

Humor aquoso

Figura 123. Compartimentos do olho e vascularizao



Glndula lacrimal

M. reto inferior

M. reto lateral

Figura 125. Glndula Lacrimal


CardiovascularSistema

Corao Morfologia externa Morfologia interna

Correlaes topogrficas torcicas

Grandes vasos abdominais

Vasos do Corpo Humano Artrias

Veias Linfticos

Bao

s i s t e m A C A r d i o v A s C u l A r


Morfologia externaObserva-se, na sua face anterior (esterno-

costal), o pice e a base, as aurculas esquerda e direita e os vasos da base, vistos anterior-mente da direita para a esquerda, na seguin-te ordem: veia cava superior, aorta e tronco pulmonar. No arco artico, dispem-se ge-ralmente, da direita para a esquerda, o tron-co braquioceflico, a artria cartida comum esquerda e artria subclvia esquerda. pos-svel identificar o ligamento arterioso, o qual corresponde ao canal arterial que est patente na vida intrauterina e comunica a aorta a A. pulmonar esquerda. Em alguns recm-nasci-dos, ele pode persistir patente e, em caso de no fechamento, pode acarretar disfunes cardiopulmonares.

Na face pulmonar, encontram-se as veias pulmonares, o stio da veia cava inferior, a aorta descendente e, abaixo do arco artico, a diviso do tronco pulmonar em artria pul-monar direita e artria pulmonar esquerda.

importante mencionar as artrias coronrias esquerda e direita, primeiros ramos da aorta. A artria coronria es-querda, mais frequentemente, bifurca-se em um ramo interventricular anterior, que se dirige, anterior e inferiormente, para o pice do corao, e o ramo cir-cunflexo, que se dirige posteriormente. A artria coronria direita emite, no seu incio, o ramo do cone arterial e o ramo do n sinoatrial, o qual se dirige ao pi-ce da aurcula direita. A coronria direita continua-se posteriormente como ramo interventricular posterior, depois de ori-ginar o ramo marginal direito.

Quanto drenagem venosa do corao, ela realizada, principalmente, pelo seio co-ronrio, que ocupa o sulco trio-ventricular esquerdo, em posio horizontal, recebendo as seguintes tributrias principais: veia card-aca magna, veia cardaca parva e veia oblqua do trio esquerdo.

Corao



Figura 127. Face posterior do corao

Tronco arterial braquiceflico

Aa. pulmonares direita e esquerda

Vv. pulmonares

V. cava inferior

Seio coronrio

A. aorta descendente

Canal arterial

A. subclvia esquerda

A. cartida esquerda Tronco arterial braquiceflico

Aa. pulmonares direita e esquerdaAa. pulmonares direita e esquerdaAa. pulmonares

Vv. pulmonares


A. cartida esquerda

A.subclvia esquerdaA. cartida comum esquerda

Canal arterial

Tronco pulmonar

Aurcula esquerda

Base

pice

Corao

Aurcula direita

V. cava superior

A. aorta



Base

pice

A. aorta



Figura 126. Face anterior do corao



Seio coronrio

Vv. oblquas do trio esquerdo

A. pulmonar esquerda

Arco artico


Aa. pulmonares esquerda e direita

Aurcula esquerda

A. Coronria esquerdaR. circunflexoTronco da artria pulmonar

R. descendente anterior


Arco artico

V. cava superior

A. coronria direita

Aurcula direita

Rr. diagonaisR. marginal direito

Vv. heptica direita, mdia e esquerda

V. cava inferior

Aorta descendente

Figura 129. Face posterior do corao

V. cava superiorA. pulmonar direita

Vv. pulmonares

stio da V. cava inferior

V. cardaca parva

V. cardaca mdia

Figura 128. Face anterior do corao



Figura 130. Aa. coronrias injetadas com resina de polister no laboratrio de Anatomia do curso de Medicina da Faculdade Christus, pelo tcnico Edmilsom de Lima.

Ramo descendente anterior

Ramo circunflexo

A. coronria esquerdaRamo marginal direito

Ramo do cone

A. coronria direita

Ramos diagonais

Ramo descendente posteriorRamo posterior do

ventrculo esquerdo (coronria direita)

Crculo anastomtico entre a coronria direita e a esquerda

Ramo ventricular posterior(coronria esquerda)



Na morfologia interna do corao, identi-ficam-se as vlvulas (cspides), componentes das valvas, as camadas do corao (epicrdio, miocrdio e endocrdio), msculos papilares, cordas tendneas, presentes somente nas vl-vulas (cspides) atrioventriculares, as cavida-des do corao e as trabculas crneas, for-mando o sistema trabecular do endocrdio.

Observa-se que o ventrculo esquerdo apresenta uma parede trs a quatro vezes mais espessa que a do ventrculo direito, de-vido ao maior trabalho muscular que neces-srio para impulsionar o sangue para todo o sistema arterial.

Outras estruturas que fazem parte da

morfologia interna do corao so os septos interventricular e interatrial. Na parede do septo atrial direito, h uma estrutura em for-ma ovoide denominada fossa oval, que se for-ma a partir do nascimento. A persistncia da comunicao interatrial, implica uma cardio-patia congnita (CIA), em que se faz necess-ria, muitas vezes, interveno cirrgica.

Outra estrutura presente na morfologia interna dos trios so os msculos pectneos, muito mais presentes na parede do trio direito.

O endocrdio da cavidade dos ventrcu-los tem o aspecto de trabculas (trabculas crneas), que se apresentam formando pon-tes e cristas.

Morfologia interna do corao



Figura 132. Morfologia interna dos ventrculos esquerdo e direito - corte transversal

Cavidade ventriculardireita

Ventrculo direito(miocrdio)

Cavidade ventricularesquerda

Ventrculo esquerdo

(miocrdio)

EndocrdioEpicrdio

Endocrdio

Ventrculo esquerdo

(miocrdio)

Epicrdio

Cspide

Cordas tendneas

M. papilar

Septo inter-ventricular

Figura 131. Morfologia interna do ventrculo esquerdo



O corao encontra-se envolto por um saco, o qual apresenta uma camada externa (pericrdio fibroso) e uma camada interna (pe-ricrdio seroso), esse ltimo se reflete ao nvel dos vasos da base, envolvendo todo o corao.

Estruturas que tm uma relao anterior e lateral com o pericrdio fibroso so os ner-vos frnicos direito e esquerdo acompanha-dos pelos vasos pericrdico-frnicos e ramos dos vasos torcicos internos. Por ocasio da abertura do pericrdio fibroso, em uma cirur-gia cardaca ou consequente a trauma, faz-se necessria a apresentao dos nervos frnicos, visto que eles constituem a principal inerva-o motora do msculo diafragma, principal msculo da inspirao.

O corao situa-se entre as faces medias-

Correlaes topogrficas

tinais dos pulmes direito e esquerdo, envol-vido pelo pericrdio. Os vasos da base tm relaes topogrficas com as faces mediais e superiores dos pulmes e, um pouco mais abaixo, tambm relaes com o hilo pulmo-nar, locais com elevado risco de morte em le-ses traumticas.

A face mediastinal superior dos pulmes e a base do corao guardam importantes re-laes anatmicas com a traqueia e sua divi-so brnquica e com o esfago torcico, o qual tangencia o trio esquerdo. Tendo em vista a importncia vital desses rgos corao e pulmes - existem diversas linhas de pesquisa em que se estudam, principalmente, as varia-es anatmicas cardiovasculares da base do corao e do hilo pulmonar.



pice pulmonarTraqueia

Vasos da base

Pulmo esquerdo(face mediastinal)

Saco pericrdicoe corao

Pericrdio fibrosoBase pulmonar(face diafragmtica)

Mediastino mdio

Pulmo direito(face mediastinal)

Figura 133. Correlaes topogrficas do corao, pericrdio e pulmes direito e esquerdo



Pulmo esquerdoPulmo direito

Corao

pice do corao

Arco artico

A. subclvia esquerdaA. cartida comum esquerda

A. subclvia direitaA. cartida comum direita

Artria aorta descendente

Figura 134. Vista anterior do corao e pulmes direito e esquerdo mostrando variaes anatmicas de origem das artrias cartidas comuns direita e esquerda e subclvias direita e esquerda.

Variaes anatmicas



Pulmo direitoPulmo esquerdo

pice do corao

Traqueia (face posterior aberta)

Brnquio principal direitoBrnquio

principal esquerdo

Artria cartida comum esquerda

Artria subclvia esquerda

Artria cartida comum direito

Artria subclvia direita

Figura 135. Vista posterior do corao e pulmes direito e esquerdo mostrando variaes anatmicas de origem das artrias cartidas comuns direita e esquerda e subclvias direita e esquerda.

Variaes anatmicas



Ao nvel do abdome, as correlaes dos grandes vasos so importantes por permiti-rem ao cirurgio abordar possveis leses com maior segurana. A aorta abdominal situa-se anteriormente e um pouco esquerda da co-luna vertebral, bifurcando-se um pouco acima da abertura superior da cavidade plvica em ramos terminais (artrias ilacas comuns direi-ta e esquerda). Um pouco direita da aorta abdominal, temos, no sentido ascendente, a veia cava inferior formada tambm, um pou-co acima da abertura superior da pelve e um pouco abaixo da diviso da aorta abdominal, pelas veias ilacas comuns direita e esquerda. Observa-se, ainda, a chegada da veia renal es-querda na veia cava inferior cruzando a aorta abdominal, outra rea vital no trauma, pois h chance de ocorrer uma leso concomitante da

Grandes vasos abdominais

veia renal esquerda, aorta abdominal e cava inferior. So igualmente importantes as cor-relaes abdominais e plvicas dos ureteres direito e esquerdo com esses grandes vasos abdominais, uma vez que eles descem ante-riormente aos vasos ilacos e se localizam an-teriormente ao msculo psoas maior.

Destacam-se ainda a veia gonadal direita, tributria da veia cava inferior e a veia gonadal esquerda, tributria da veia renal esquerda. As artrias gonandais tm origem na aorta abdomi-nal e cruzam os ureteres anteriormente. Como foi enfatizado, essas correlaes vasculares ar-teriais e venosas dos grandes vasos abdominais so de fundamental importncia no que diz res-peito s suas abordagens no trauma abdominal fechado ou aberto, contribuindo para o sucesso, e para a sobrevida dos pacientes ps-trauma.



Figura 136. Grandes vasos abdominais - aorta e cava inferior

V. renal esquerda

V. renal direita

V. gonadal direita

A. gonadal direita

V. cava inferior

V. gonadal esquerda

A. gonadal esquerda

A. aorta abdominal

A. ilaca comum esquerda

V. ilaca comum esquerda

Ureteres direito e esquerdo

A. ilaca comum direita

V. ilaca comum direita



Aorta ascendenteRamos coronarianos Coronria direita R. do cone arterial R. do n sinoatrial R. marginal direito R. interventricular posterior Coronria esquerda R. interventricular anterior R. circunflexo R. marginal esquerdo R. ventricular esquerdo posterior Arco da aorta A. cartida comum esquerda A. subclvia esquerda Tronco braquioceflico

A. cartida comum direita A. subclvia direita

Aa. cartidas comuns direita e esquerda A. cartida externa

A. tireoidea superior A. farngea ascendente A. lingual A. facial A. occipital A. auricular posterior A. temporal superficial A. maxilar

A. cartida interna principal irrigao do encfalo

Aa. subclvias direita e esquerda A. vertebral A. torcica interna Tronco tireocervical Tronco costocervical Aa. axilares direita e esquerda A. torcica superior A. traco-acromial A. torcica lateral A. subescapular

A. traco-dorsal A. circunflexa da escpula

Aa. circunflexas anterior e posterior do mero A. braquial A. braquial profunda A. colateral mdia

Artrias do corpo humano com ramos de 1a e 2a ordem a partir da aorta

A. colateral radial A. colateral ulnar superior A. colateral ulnar inferior A. radial A. recorrente radial R. palmar superficial A. principal do polegar A. radial do indicador Arco palmar profundo A. ulnar A. recorrente ulnar anterior A. recorrente ulnar posterior A. interssea comum R. palmar profundo Arco palmar superficial Arcos arteriais na mo Arco palmar superficial (A. ulnar +

ramo palmar superficial da A. radial) Aa. digitais palmares comuns Aa. digitais palmares prprias

Arco palmar profundo (A. radial + ramo palmar profundo da A. ulnar)

Aa. metacarpais palmares Rr. perfurantes

Aorta torcica Rr. bronquiais Rr. esofgicos Rr. mediastinais Aa. frnicas superiores Aa. Intercostais posteriores (3 a 11) A. subcostal

Aorta abdominal Aa. frnicas inferiores Tronco celaco A. heptica comum A. esplnica A. gstrica esquerda A. mesentrica superior A. pancretico-duodenal inferior Aa. Jejunais Aa. ileais A. ileoclica A. clica direita A. clica mdia Aa. renais direita e esquerda



Aa. gonadais direita e esquerda A. mesentrica inferior A. clica esquerda Aa. sigmoideas A. retal superior Rr. lombares A. sacral mediana Aa. ilacas comuns direita e esquerda Ilaca externa

A. epigstrica inferior R. circunflexo ilaco profundo

Ilaca interna Tronco posterior A. iliolombar A. gltea superior Aa. sacrais laterais Tronco anterior A. umbilical A. gltea inferior A. pudenda interna A. obturatria A. vesical inferior A. uterina A. vaginal Aa. femorais direita e esquerda A. epigstrica superficial Aa. pudendas externas R. circunflexo ilaco superficial A. femoral profunda A. descendente do joelho A. popltea

A. superior lateral do joelho A. superior medial do joelho A. mdia do joelho A. inferior medial do joelho A. inferior lateral do joelho

Tronco tbiofibular A. tibial anterior Rr. musculares A. maleolar anterior lateral A. maleolar anterior medial A. dorsal do p

Aa. metatarso-dorsais tibial posterior A. plantar medial A. plantar lateral Arco arterial plantar A. fibular

A. aorta

Aa. coronrias(direita e esquerda)

Tronco braquioceflico

A. cartida comum direita

A. subclvia direita

A. cartida comum esquerda


Ramos intercostais posteriores

Ramos bronquiais

A. frnica superior

A. frnica inferior A. gstrica esquerda

A. esplnicaA. heptica comum

Aa. renais (direita e esquerda)

Aa. gonadais (direita e esquerda)

A. mesentrica superior

A. mesentrica inferior

Ramos lombares

A. sacral mediana

A. ilaca comum

A. ilaca externa

A. ilaca interna

Tronco celaco

Artria vertebral

Figura 137. A. aorta seus ramos de primeiro e segunda ordem



Veias do corpo humano com principais tributrias, sua formao e drenagem

Drenagem venosa do encfalo V. jugular interna V. lingual V. facial Vv. tireoideas superiores V. tireoidea mdia

Drenagem da face e couro cabeludo V. retromandibular e V. auricular

posterior formam V. jugular externa que drena para V. subclvia

V. temporal superficial e V. maxilar formam a V. retromandibular

Drenagem do membro superior Arcos venosos palmares da mo Vv. radiais e ulnares Vv. braquiais Grupo superficial Arco venoso dorsal da mo V. ceflica V. baslica V. mediana do antebrao V. mediana do cotovelo V. axilar formada pelas veias baslica

e braquiais. A V. ceflica apenas tributria

V. subclvia une-se a V. jugular interna para formar a V. braquioceflica. As duas Vv. braquioceflicas (direita e esquerda) se unem para formar a V. cava superior

Demais tributrias da veia axilar correspondem nomenclatura dos ramos arteriais da artria axilar. V. subclvia Ramos venosos confluem com a jugular

interna direita e esquerda para forma-o da veia cava superior

Drenagem venosa do membro inferior Arcos venosos plantares Vv. tibiais posteriores Vv. fibulares Grupo superficial Arco venoso dorsal do p Vv. metatrsicas dorsais V. safena magna (desemboca na veia fe-

moral) V. safena parva (desemboca na veia po-

pltea) Vv. tibiais posteriores e anteriores (for-

mam a veia popltea) V. popltea (forma a veia femoral) V. femorais - forma a veia ilaca exter-

na que conflui com a veia ilaca interna e forma a veia ilaca comum (tanto no lado direito como no esquerdo). A jun-o das veias ilacas comum direita e es-querda forma a V. cava inferior.

V. cava inferior V. gonadal direita (V. gonadal esquerda

drena para V. renal esquerda) Vv. lombares V. sacral mediana Vv. renais direita e esquerda Vv. hepticas direita, mdia e esquerda trio direito

Sistema venoso porta V. porta do fgado formao mais

frequente V. mesentrica superior V. esplnica

V. gstrica direita V. gstrica esquerda

Veia mesentrica inferior geralmente tributria da veia esplnica - veia gonadal esquerda tributria da veia renal esquerda



V. cava superior

Vv. braquioceflicas direita e esquerda

V. jugular internaV. subclvia

V. cava inferior

Vv. renais direita e esquerda

Vv. ilacas comuns direita e esquerda

Vv. lombares

V. gonadal direita

V. gonadal esquerda

Vv. hepticas direita, esquerda e mdia

V. zigos acessria

V. hemizigos

V. zigos

Figura 138. Vv. cavas superior e inferior, suas principais tributrias e formaduras



A drenagem linftica do membro supe-rior tem seu fluxo dirigido diretamente para os linfonodos axilares. direita, seus vasos eferentes drenam para o tronco linftico di-reito na confluncia do tronco jugular direito com o tronco broncomediastinal direito.

Drenagem linftica da cabea e do pescooDe uma maneira direta ou indireta, toda

a linfa dessas regies drena para os linfono-dos cervicais profundos. So numerosos e formam uma cadeia ao longo da bainha ca-rtida, que se estende desde a base do crnio at a base do pescoo. Toda essa linfa dre-nada para o tronco jugular. No lado direito, o tronco jugular desemboca na confluncia das veias jugular interna e subclvia ou dire-tamente no tronco linftico direito, enquanto, no lado esquerdo, ele desemboca, geralmen-te, no ducto torcico.

O ducto torcico tem incio na cisterna do quilo, dilatao abaixo da veia cava inferior no abdome que recebe o tronco intestinal, os tron-cos lombares direito e esquerdo, drenagem lin-ftica dos linfonodos intercostais e inferiores. Esse ducto sobe anterior coluna vertebral, no mediastino posterior, tendo direita a veia zi-go e esquerda a aorta torcica. Sobe no me-diastino superior dirigindo-se para a esquerda e, a seguir, formando um arco para descer e desembocar na confluncia das veias jugular interna esquerda e subclvia esquerda. Para o ducto torcico conflui toda a linfa dos mem-

Vasos linfticos, troncos e drenagem

bros inferiores direito e esquerdo, da parede e cavidade abdominal, da parede e cavidade do hemitrax esquerdo, do membro superior es-querdo, do lado esquerdo do pescoo e o do lado esquerdo da cabea. As outras reas dre-nam para o ducto linftico direito.

Drenagem do membro superiorA drenagem linftica do membro supe-

rior tem seu fluxo dirigido diretamente para os linfonodos axilares. Eles so linfonodos grandes, em nmero de 20 a 30, e drenam para o tronco subclvio. No lado direito, o tronco subclvio drena para o ducto linftico direito ou pode desembocar direto na conflu-ncia das veias jugular interna e subclvia, enquanto, no lado esquerdo, o tronco subcl-vio geralmente drena para o ducto torcico.

Drenagem do traxOs principais linfonodos que participam

da drenagem da regio torcica so os linfo-nodos mediastinais anteriores, os quais emi-tem ramos eferentes que se unem com os dos linfonodos traqueobronquiais, formando os troncos broncomediastinais. Os linfonodos mediastinais posteriores geralmente drenam para o ducto torcico diretamente. O tronco broncomediastinal esquerdo drena para o ducto torcico, enquanto o direito pode dre-nar para o ducto linftico direito ou direta-mente para a juno das veias jugular interna direita e subclvia direita.



Tronco jugular direito V. jugular interna

V. jugular esquerda

Ducto torcico(desemboca no ngulo venoso esquerdo)

Tronco subclvio esquerdo

Tronco broncomediastinaldireito

Vasos linfticos intercostais

V. cava inferior

Ducto linftico direito(desemboca no ngulo

venoso direito)

Tronco subclvio direito

V. subclvia

V. branquioceflica

Tronco mediastinal direito

V. cava superior

Ducto torcico

Cisterna do quilo

Tronco lombar direito Tronco lombar esquerdo

Tronco julgular esquerdo

V. subclvia esquerda

Tronco intestinal

Figura 139. Troncos e ductos linfticos



Bao

Constatou-se, estudando-se a microcircu-lao do bao, a ocorrncia de dois segmentos intraparenquimatosos independentes um superior e um inferior. Isso serviu de emba-samento para as cirurgias conservadoras do rgo, como a esplenectomia parcial.

Esses segmentos foram constatados por meio da injeo de resina de polister de cores diferentes vermelho para o segmento supe-rior e verde para o segmento inferior. Tanto em sua face visceral quanto em sua face diafrag-mtica, observou-se que esse rgo apresenta independncia capilar nos seus segmentos.

As cirurgias conservadoras do bao tm

sua importncia no que diz respeito preven-o de uma sepse fulminante ps-esplenecto-mia. Essa morbidade se apresenta diferenciada de uma sepse normal, haja vista seu desfecho fatal poder ocorrer em horas ou poucos dias; entretanto, para que ela ocorra, no existe um intervalo de tempo estabelecido para a sua ma-nifestao, podendo demorar horas, dias, me-ses ou anos. Traumas abdominais, em que se atinge o bao, bem como algumas doenas he-matolgicas so indicaes de esplenectomia total. Com o conhecimento dessa independn-cia segmentar, torna-se vivel a preservao de algum tecido esplnico ntegro.



Figura 141. Face diafragmtica do bao - Molde de bao humano injetado com resina de resapol T208 no laboratrio urogenital do departamento de anatomia da Faculdade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) autorizado pelo professor doutor ttular Francisco Jos B. Sampaio

Segmento superior

Segmento inferior

Vasos esplnicos

Segmento superior

Segmento inferior

Figura 140. Face visceral do bao - Molde de bao humano injetado com resina de resapol T208 no laboratrio urogenital do departamento de anatomia da Faculdade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) autorizado pelo professor doutor ttular Francisco Jos B. Sampaio


RespiratrioSistema

Vias areas superiores Cavidade nasal Faringe Laringe

Vias areas inferiores Traqueia Brnquios Pulmes

s i s t e m A r e s p i r A t r i o


Identificam-se, pelo corte sagital de hemi-cabeas na cavidade nasal, as seguintes partes: conchas nasais superior, mdia e inferior; os espaos entre as referidas conchas (meatos); superiormente, a cavidade do seio frontal; o stio farngico da tuba auditiva (trus tubal); a faringe de localizao posterior que recebe o ar da cavidade nasal por suas aberturas pos-teriores denominadas de coanas e, mais infe-riormente, a orofaringe e a laringofaringe.

O assoalho da cavidade nasal formado pelo palato duro e palato mole.

Identifica-se ainda o seio esfenoide, que faz parte dos chamados seios da face, defini-dos como evaginaes da cavidade nasal.

Pela laringofaringe, o fluxo respiratrio de ar entra na laringe por uma abertura, o dito da laringe, encimado pela epiglote. As cavida-des da laringe so vestbulo da laringe, ventr-culo da laringe e cavidade infragltica.

A faringe, por ter localizao posterior s cavidades nasal e bucal, componente dos sistemas respiratrio e digestrio, sendo seu limite superior o osso esfenoide e o inferior a cartilagem cricoide da laringe.

O ventrculo da laringe delimitado por uma prega superior (vestibular) e uma prega inferior (vocal). O espao entre as pregas vo-cais forma uma passagem estreita na laringe, a glote. A vibrao dessas pregas vocais por meio de movimentos adutores e abdutores dos msculos vocais permite a passagem do ar e a emisso da fala. As cartilagens da larin-ge so epigltica, tireoidea, cricoidea, aritenoi-dea, corniculada e cornificada, sendo as trs ltimas pares. Como vemos, a laringe rgo da fonao e da respirao.

No segmento inferior, encontra-se a tra-queia, que formada por anis de cartilagem hialina em forma de C, que esto interligados por fibras elsticas e msculo liso na sua re-gio posterior. A traqueia se divide, ao nvel do mediastino mdio, em brnquio principal esquerdo, que forma ngulo com ela, e brn-quio principal direito, que continua quase em linha reta com a traqueia. Ao nvel do pescoo e do trax, a sua relao topogrfica mais im-portante com o esfago, que tem localiza-o posterior; entre eles, lateralmente, existe o sulco traqueoesofgico, que d passagem aos nervos larngeos recorrentes direito e esquer-do, nervos motores das cordas vocais.

Os brnquios principais direito e esquer-do, ao nvel do hilo pulmonar, dividem-se em brnquios lombares, que se subdividem em segmentares de terceira ordem, continu-ando uma diviso dicotmica at os bronqu-olos respiratrios.

O saco pleural forra internamente a ca-vidade torcica e se reflete sobre o pulmo por meio da sua face mediastinal, formando a pleura visceral.

As faces dos pulmes tm a mesma deno-minao das partes pleurais (mediastinal, cos-tal e diafragmtica). Os pulmes apresentam uma base relacionada com as cpulas diafrag-mticas direita e esquerda e um pice que se projeta acima da clavcula e primeira costela a 3cm na base do pescoo. A rea do hilo pulmo-nar um espao que contm as estruturas que chegam ao pulmo e saem dele (artrias, veias e brnquios pulmonares), elementos cons-tituintes da raiz do pulmo. Essa rea uma zona vital no trauma contuso ou perfurante.

Sistema Respiratrio



Figura 142. Cavidades nasal e bucal em corte sagital

Concha nasal superior

Concha nasal mdia

Meato superior

Concha nasal inferior

Meato inferior

Palato mole e palato duro

Faringe (oro-faringe)

Nasofaringe

stio farngeo da tuba auditiva

(trus tubrio)

Meato mdio

Seio frontal

Seio esfenoidalVestbulo nasal



Traqueia

Figura 143. Laringe, Traqueia e Brnquios

Cartilagem epigltica

LaringeCartilagem tireoidea

Proeminncia larngica

Cartilagem cricoidea

Diviso traqueobronquial

Brnquio principal esquerdo

Brnquios segmentares

Brnquios lombares

Brnquio principal direito



TraqueiaBrnquio direito

Brnquio esquerdo

Brnquios lobares

Brnquio segmentar apical ou superior

Traqueia

Brnquio direito

Brnquio esquerdo

Brnquio lobar

Brnquios segmentares

Figura 145. Pea humana das vias areas inferiores do laboratrio de Anatomia do curso de Medicina da Faculdade Christus dissecada pelo tcnico Edmilsom de Lima

Brnquio segmentar apical

Brnquio segmentar anterior

Brnquio segmentar lingular superior

Brnquio segmentar lingular inferior

Brnquio segmentar basal anterior

Brnquio segmentar basal lateral

Brnquio segmentar basal medial

Brnquio segmentar basal posterior

Brnquio segmentar apical ou superior

Brnquio segmentar basal anterior

Brnquio segmentar basal lateral

Brnquio segmentar basal medial

Brnquio segmentar basal posterior

Brnquio segmentar

medial Brnquio

segmentar lateral

Brnquio segmentar

apical Brnquio segmentar

anteriorBrnquio

segmentar posterior

Figura 144. Face anterior da laringe, traqueia e pulmes - Imagem das vias areas inferiores produzido em molde injetado com resina cedido pelo laboratrio de Anatomia Humana UNIFESP autorizado pelo Professor Titular Dr. Ricardo Smith



pice

Esfago torcico

Sulco traqueo-esofgico

Lngula

Corao

Traqueia

Figura 146. Face superior das correlaes trqueo-esofgicas, pulmes e corao



Traqueia

Sulco traqueoesofgico

Esfago torcico

Diviso brnquica(direita e esquerda)


Figura 147. Face posterior das correlaes traqueoesofgicas e corao

Esfago cervical



Proeminncia larngica

Glndula tireoide

Msculo tiro-hioideo

Membrana cricotiroidea

Traqueia

Figura 148. Face anterior da laringe, traqueia e glndula tireoide

Linfonodos paratraqueais



Figura 149. Face posterior da laringe e traqueia abertas, suas principais cavidades, cartilagens e pregas

Ventrculo da laringe

Prega vestibular (falsa)

Prega vocal (verdadeira)

Cartilagem epigltica

Cartilagem cricoide

Cavidade infra-gltica

rea vestibular


DigestrioSistema

Cavidade Bucal

Faringe

Esfago

Estmago

Intestinos Delgado e Grosso

Glndulas anexas Pncreas Fgado

s i s t e m A d i g e s t r i o


Esse sistema tem incio na boca, que apre-senta externamente um lbio superior e um inferior separados por uma fenda (rima la-bial), quando esses esto em contato, dentes superiores e inferiores, vestbulo bucal e cavi-dade prpria da boca. O vestbulo o espao situado entre os dentes, lbios e bochechas.

A cavidade bucal tem, como limite ante-rior, o vestbulo bucal e posterior o istmo das fauces, limite com a orofaringe. Seu teto formado pelos palatos duro e mole, e o asso-alho preenchido pelos msculos extrnsecos da lngua, sendo o principal deles o msculo milo-hioideo, chamado de diafragma da boca.

O contedo principal dessa cavidade in-clui a lngua, dentes, tonsilas palatinas e gln-dulas salivares menores. Abaixo da lngua, encontra-se a regio sublingual, considerada uma importante via medicamentosa. As ton-silas palatinas localizam-se entre os arcos pa-latoglosso e palatofarngico.

A parte oral da faringe continua infe-riormente com a laringofaringe e essa com o esfago. O esfago inicia-se na regio cervi-cal, apresentando, tambm, partes torcica e abdominal. Une-se ao estmago prximo curvatura menor. Na transio esofago-gstrica, existe um esfncter funcional, de-nominado crdia. Por sua vez, o estmago apresenta uma regio superior esquerda fndica, corpo e regio pilrica constituda por antro, canal pilrico e esfncter pilrico. Nas curvaturas menor e maior do estma-go, localizam-se, respectivamente, os omen-tos menor e maior, pelos quais chegam as principais artrias e nervos autonmicos.

O duodeno, poro inicial do intestino delgado, apresenta as seguintes partes: supe-rior (bulbo duodenal), descendente, horizontal e ascendente. Essa ltima faz um ngulo com o jejuno (ngulo duodenojejunal), importante referncia para a explorao cirrgica do je-juno e do leo at a vlvula ileocecal, quando esses segmentos do delgado so lesionados. O jejuno e o leo apresentam constituies mor-folgicas semelhantes e se situam na cavidade abdominal em sua parte central, indo do n-

gulo duodenojejunal at a vlvula ileocecal, onde ocorre um esfncter que controla a passa-gem do bolo alimentar para o intestino grosso. Compem o intestino grosso: ceco, colo ascen-dente, colo transverso, colo descendente, colo sigmoide, reto, canal anal e nus.

Os mesos do intestino mesentrio (je-juno e leo) e mesoclons (intestino grosso) so camadas duplas de peritnio que do passagem vascularizao, drenagem linf-tica e inervao dos intestinos. Os sigmoides podem ter variaes de comprimento. O reto, na cavidade plvica, apresenta flexuras.

As glndulas anexas ao tubo digestivo so fgado e pncreas. O fgado tem faces diafrag-mtica e visceral e fixado parede anterior do abdome pelos ligamentos triangular direi-to, esquerdo, falciforme, redondo (veia umbi-lical fibrosada). O fgado apresenta a seguinte diviso anatmica em lobos: lobo esquerdo, direito, caudado e quadrado. A diviso cirr-gica apresenta segmentos medial e lateral, an-terior e posterior e diviso de terceira ordem com 8 segmentos (I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII).

O hilo heptico d passagem s estrutu-ras de vascularizao (artria heptica prpria, veia porta) e drenagem de bile pelas vias bilia-res extra-hepticas (ductos cstico, heptico co-mum e coldoco). Apresenta relao topogrfi-ca importante com a veia cava inferior, na sua passagem pstero-superior parede do fgado.

O pncreas uma glndula mista do sistema digestivo, como o fgado. Apresenta uma cabea relacionada com a segunda por-o do duodeno, colo, corpo e cauda, esta l-tima relacionada com a parte visceral do bao. irrigado pelas artrias esplnica e pancreati-coduodenais superior e inferior.

O bao tem faces visceral e diafragmtica. Na face visceral, encontramos um espao deno-minado hilo esplnico, que d acesso s estru-turas vasculares linfticas e nervosas dirigidas a esse rgo. Apresenta funes hematolgicas (hemocaterese, hematopoiese fetal e armazena-mento de sangue) e de defesa do organismo por meio da produo de tuftisina, opsoninas, linf-citos, imunoglobulinas e macrfagos.

Sistema Digestrio



Palato duro

Lbio superior

Cavidade bucal

Lbio inferior

Regio sub-lingual

Faringe

Esfago

Lngua

Pulmo esquerdo

Esfago torcico

Traqueia

Corao

Sulco traqueo-esofgico

Pulmo direito

Figura 151. Esfago torcico, traqueia e correlaes pulmonares e corao

Vestbulo bucal

Mandbula

vula

Palato mole

Tonsila farngica

Figura 150. Cavidade bucal



nus

Figura 153. Esfago abdominal e estmago

Transio esfago-gstrica(crdia)

Aa. gstricas curtas

A. gstrica-omental esquerda

A. gstrica-omental direita

Clon transverso

A. mesentrica superior

Jejuno

Clon descendente

A. mesentrica inferior

Clon sigmoide

Reto

leo

Ceco

Clon ascendente

Duodeno

A. gstrica direita

A. gstrica esquerda

Esfago abdominal e estmago

Esfago abdominal

Fundo gstrico

Transio esfago-gstrica(crdia)

Estmago (corpo)

Curvatura maior (omento maior)Piloro

Curvatura menor (omento menor)

Omento maior e vasos omentais

Figura 152. Esquema do sistema digestrio



Pulmo esquerdoPulmo direito

Parede torcica(costela e Mm. intercostais)

M. diafragma (Hemi- cpulas diafragmticas

direita e esquerda)

Fgado

Corao

Estmago

Lig. falciforme

Clon transverso

Alas jejuno-ileais

Figura 155. Cavidade peritonial com seus rgos supra e infra-mesoclicos e suas correlaes topogrficas

Ligamento redondo do

fgado

Ligamento falciforme

Omento menor dissecado

Estruturas vasculares e biliares do hilo heptico

Fgado

Lobo caudado

Omento maior do estmago

Estmago

Vasos jejuno-ileais

Alas jejuno-ileais

Mesentrio

Bao

Figura 154. Face anterior da cavidade traco-abdominal, correlaes principais dos seus rgos e M. diafragma



Hilo esplnico

V. esplnica

A. esplnica

Pncreas

Cauda do pncreas

Bao (face visceral)

Corpo do pncreas

PncreasV. esplnica

A. esplnica Bao

Figura 157. Moldes injetados com resina da vascularizao do parnquima esplnico e pancretico cedido pelo departamento de Anatomia e Gentica da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP pelo professor titular Dr. Ricardo Smith

Face posterior

Figura 156. Face posterior: bao, pncreas e vasos esplnicos



Figura 159. Face diafragmtica do fgado

M. diafragma

Lobo caudadoLobo

esquerdo

Lig. venoso

V. cava inferior

Lobo direito

Vescula biliar

Face visceral

Lobo quadrado

Lig. redondo

M. diafragma

Face diafragmtica

Lig. falciforme

Lig. redondo

V. porta

Ducto cstico

Ducto heptico comum

Ducto coldoco

A. heptica prpria

A. heptica esquerda

A. heptica direita

Cpsula heptica

Figura 158. Face visceral do fgado


Gnito-urinrioSistema

Rins Hilo Estruturas vasculares e complexo pieloca-

licial

Ureteres

Uretra

Bexiga

Correlaes topogrficas

Genital masculino Saco escrotal e seu contedo

Testculos Epiddimos Ductos deferentes Ductos ejaculatrios

Pnis

Glndulas Prstata Vesculas seminais Bulbouretrais

Genital feminino rgos internos

Ovrios tero Tubas uterinas Vagina

rgos externos Monte do pbis Lbio maior Lbio menor Clitris stio vaginal stio externo da uretra Frcula vaginal

s i s t e m A g n i t o - u r i n r i o


O sistema genital tem suas correlaes to-pogrficas mais importantes na cavidade pl-vica. Os principais componentes do sistema urinrio apresentam-se, retroperitonealmente, localizados na parte medial e posterior do abdo-me, esta condizente com a regio lombar direita e esquerda, onde esto localizados os rins direi-to e esquerdo e a sada dos ureteres. Os ureteres descem para a cavidade plvica, desembocando na bexiga em posio pstero-lateral. Ao nvel do seu stio interno, surge a uretra, que tem funo semelhante no homem e na mulher no que concerne eliminao da urina.

Os rins encontram-se em suas lojas renais envolvidos por um coxim de gordura perirre-nal e presos a estruturas, principalmente por meio de seu hilo os vasos renais e o ureter. Possuem polos superior e inferior, margens lateral e medial, onde se encontra o hilo renal com as estruturas desse pedculo. A veia re-nal, ao nvel do hilo, anterior artria renal, e o ureter pstero-inferior aos vasos renais.

Outra importante caracterstica est no tra-jeto da veia renal esquerda, que cruza anterior-mente com a aorta abdominal, drenando para a veia cava inferior, consequentemente, apresen-tando um comprimento maior do que a direita. O oposto ocorre com as artrias, pois a artria renal direita mais longa do que a esquerda por causa da posio da aorta abdominal.

Ao corte do rim, identifica-se o crtex re-nal, que se projeta entre reas mais escuras as colunas renais. Essas reas mais sombrea-das em forma triangular formam as pirmides renais. No pice das pirmides, encontram-se os clices menores, em nmero de 7 a 14 em cada rim, e a confluncia deles forma os c-lices maiores, presentes em nmero de dois a trs. Na confluncia dos clices maiores, de dentro para fora do hilo renal, encontra-se a pelve renal, mais alargada no incio e afunila-da na borda inferior do hilo renal, sendo con-tinuada pela parte abdominal do ureter.

Na cavidade plvica, os ureteres cruzam anteriormente os vasos ilacos em direo bexiga, desembocando nela.

A bexiga um rgo armazenador de uri-na, apresentando uma musculatura lisa em sua parede inferior, msculo detrusor da bexiga, o qual, durante a mico, faz contrao mais in-tensa para eliminao da urina pela uretra.

O sistema genital masculino tem os seus rgos principais localizados no saco escrotal (testculos, epiddimo e parte inicial do duc-to deferente). No saco escrotal, encontra-se o msculo dartos, que, ao contrair-se, aproxima o contedo do saco escrotal da pelve, para manter a temperatura tima para a formao dos espermatozoides e seu amadurecimento no epiddimo. O ducto deferente e os vasos testiculares chegam cavidade abdominal en-voltos em uma estrutura em forma de cordo, denominada funculo espermtico. O ducto deferente, na cavidade plvica, cruza ante-riormente o ureter, desembocando na uretra prosttica ao unir-se com o ducto excretor da glndula seminal, formando o ducto ejacula-trio. Assim, no homem, a via urinria distal a mesma da via genital.

O pnis (rgo da cpula) formado por dois corpos cavernosos e um esponjoso, que se dispe pstero-medialmente aos anteriores e atravessado at a glande pela parte esponjosa da uretra. Essa estrutura estreita na maior parte do seu percurso, mas apresenta duas dilataes uma proximal, bulbo do pnis, e outra distal, na glande, onde forma a fossa na-vicular da uretra. O bulbo do pnis correspon-de a uma dilatao cnica observada no incio do corpo esponjoso. A raiz do pnis forma-da pelo tero proximal dos corpos cavernosos, que apresenta tambm forma cnica, mais o bulbo do pnis. A dobra de pele que se destaca do corpo do pnis e recobre a glande chama-da de prepcio, e no apresenta aderncia, a no ser pelo seu frnulo do prepcio.

O sistema genital feminino apresenta uma formao interna, na cavidade plvica, e outra externa, constituindo a genitlia exter-na. Os rgos internos so ovrios, tuba uteri-na, tero e vagina.

Os ovrios esto presos ao peritnio apenas

Sistema Gnito-Urinrio



pela sua margem ventral por meio de uma prega curta do ligamento largo do tero, chamada de mesovrio, por onde passam vasos e nervos para o ovrio. Apresenta um polo superior, onde est fixado o ligamento suspensor do ovrio, por onde chegam os vasos ovricos. O seu polo inferior fixa-se ao tero pelo ligamento tero-ovrico.

O tero tem posio mediana na cavidade plvica, relacionando-se anteriormente com a bexiga e posteriormente com o reto. Apresen-ta as seguintes partes: fundo do tero, corpo do tero e colo do tero, o qual se projeta na cavidade vaginal. Os principais ligamentos do tero so os ligamentos largos e os ligamentos redondos. Os ligamentos largos correspondem a duas lminas fibrosas recobertas por perit-nio, que se estendem de cada lado do tero at a parede lateral e o fundo da pelve. Envoltos

por essas duas lminas, esto o paramtrio, a artria uterina, a tuba uterina (formam uma poro denominada de mesossalpinge) e o li-gamento redondo. Preso parte superior da margem lateral do tero, o ligamento redondo do tero desce pela cavidade abdominal e pe-netra no canal inguinal, inserindo-se no lbio maior do pudendo.

As vias genital e urinria na mulher so separadas. A tuba uterina apresenta um stio plvico (stio abdominal da tuba uterina), que comunica o meio externo cavidade peritoneal.

Na genitlia externa da mulher, identifi-cam-se o monte da pbis, os lbios maiores do pudendo, lbios menores do pudendo, stio da vagina, stio externo da uretra, o clitris, a frcula vaginal e o perneo ginecolgico (loca-lizado entre a frcula e o nus).

Figura 160. Rins, ureteres e grandes vasos abdominais

Ureter esquerdo

V. cava inferior

Borda lateral

Rim esquerdo

A. aorta abdominal

Polo superior

Rim direito

Borda medial

Hilo renal e estruturas

(vasos renais)

Polo inferior

Ureter direito

Glndula suprarrenal



Figura 162. Vasos renais e ureteres injetados com resina de polister resapol T-208 do laboratrio de pesquisa Urogenital do departamento de Anatomia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro cedido pelo professor titular Dr. Francisco Jos B. Sampaio

Figura 161. Morfologia interna - corte frontal do sistema pielocalicial

Cpsula renal

Clice maior

Pelve renal

Coluna renalPirmide renal

Clice menor

Morfologia interna - corte frontal do sistema pielocalicial

U.

V.

A.



Figura 164. rgos genitais masculinos - Hemi-pelve direita

Figura 163. rgos genitais femininos - Hemi-pelve direita

Prepcio

Glande

Saco escrotal

e testculo

Pbis

Bulbo do pnis

Prstata

Reto Sacro

Vescula seminal

Bexiga

Corpo esponjoso e uretra

Corpo cavernoso

Tuba uterina

Vv. ilacos

Lig. redondo do tero

tero (fundo)

Ovrio

Colo uterino

Cavidade uterina e corpo

Sacro

Reto

Bexiga

Pbis

N. obturatrio

Cavidade vaginal

Ureter



Figura 165. rgos genitais externos masculinos

Pnis seccsionado (inciso frontal)

Corpos cavernosos

Corpo esponjoso e

uretra

Testculo e tnicas

Funculo espermtico

Raiz do pnis

Fscia PenianaF. burk

A. dorsal do pnis



Lbio menor

Lbio maior

Frcula vaginal

nus

Clitris

stio da uretra

feminina

stio vaginal

Figura 166. rgos genitais externos femininos

Perneo ginecolgico


TegumentarSistema

Consideraes Histolgicas Anatmicas Funcionais

s i s t e m A t e g u m e n t A r


Esse sistema constitudo da pele e seus anexos formando o revestimento externo do corpo humano.

Do ponto de vista macroscpico, identi-ficamos, como constituintes mais superficiais da pele, os poros, onde desembocam os duc-tos das glndulas sudorparas, e os pelos, que so contnuos com uma estrutura inserida na derme chamada bulbo do folculo piloso. Ao microscpio, identificamos todas as camadas da epiderme, derme e hipoderme.

Na derme, esto localizadas as glndulas sebceas, glndulas sudorparas e o msculo eretor dos pelos, estruturas importantes no equilbrio homeosttico e na sensibilidade; essas estruturas esto sob controle do sistema nervoso autnomo.

A pele glabra corresponde s faces palma-res e plantares e no apresentam pelos nessas regies de revestimento do corpo humano.

A pele representa quase 4,5kg do peso do corpo humano. Essa pesada capa tem uma rea total de mais de 2m. Ela tem a espessura do papel, entretanto a pele humana constitui uma notvel e resistente armadura. A pele en-volve o corpo humano protegendo os rgos vitais em seu interior. Mais do que uma bar-reira de proteo, ela uma parte crucial da engenharia do corpo humano. Multirreves-tida e multifuncional, a pele humana exerce uma funo essencial na manuteno da vida, pois a parte do corpo exposta ao mundo ex-terior. Nela existe uma complexa rede de siste-mas que nos mantm vivos. Em 6cm da mo humana, existem 3m de vasos sanguneos, 600 sensores de dor, 30 pelos, 128m de nervos, 36 sensores de calor, 75 sensores de presso e 9000 terminaes nervosas. Durante cada mi-

Sistema Tegumentar

nuto do dia, esse equipamento trabalha para proteger o corpo contra possveis danos, para controlar a temperatura corprea e para nos alertar contra os perigos. Todos temos a pele fina. A camada mais superficial da pele, a epiderme, tem apenas metade da espessura de uma folha de papel. Em seu interior, as clulas se dividem e crescem continuamente, clulas novas abrem caminho at a superf-cie. medida que as novas clulas atingem a superfcie, elas endurecem e morrem; a pele que vemos e tocamos est, na verdade, mor-ta. Diariamente, 10 bilhes de clulas mortas da pele descamam, so 23kg durante toda a vida. A epiderme constantemente substitu-da; a cada seis semanas, ganhamos um novo revestimento externo. Surpreendentemente, trocamos de pele com mais frequncia do que uma cobra. Sem essa barreira, podera-mos morrer afogados na chuva. Essas clu-las superficiais revestem o corpo humano, sobrepondo-se como telhas impedindo a pe-netrao da gua e de substncias qumicas, mas mantendo a umidade do corpo. O pro-tetor solar bloqueia os nocivos raios ultravio-leta e, sob a luz intensa do sol, ele essencial para reforar a capacidade de proteo da prpria pele. Enquanto tomamos sol, clulas especiais reagem luz produzindo um pig-mento marrom chamado melanina. Todos possumos a mesma quantidade dessas clu-las, mas, em pessoas de pele escura, elas so mais ativas; quanto mais melanina produzi-da, melhor a proteo, por isso a pele clara mais vulnervel s queimaduras de sol e ao cncer de pele. Sob quaisquer condies cli-mticas, a pele ajuda a manter a temperatura constante do corpo.

s i s t e m A t e g u m e n t A r


Figura 167. Estruturas da epiderme, derme e hipoderme

Pelo

Derme Reticular

Epiderme

Derme Papilar

Glndula Sudorpara

HipodermeVasos

Glndula Sebcea

Os CaminhOs dO CirurgiO dO FuturO


Deciso em Cirurgia.Uma necessidade para o ensino,

um imperativo para a assistncia Professor Rgis Juc (in memorian)

Autorizado pela sua esposa Beatriz Juc

Est cada vez mais difcil fazer previses, especialmente so-bre o futuro (Yogi Berra)

Inicialmente, quero agradecer Academia Nacional de Me-dicina, especialmente aos Acadmicos Aloysio Salles da Fonseca e Ernani Aboim, a honra do convite para debater sobre Os Cami-nhos da Cirurgia no Sculo XXI.

Os grandes progressos tecnolgicos obtidos nos ltimos 40 anos propiciam que a cirurgia possa, atualmente, ser realizada com muita segurana. Entretanto, as opes diagnsticas e as al-ternativas de conduta exigem que o cirurgio apure e melhore a capacidade de deciso, para que nos aproximemos do risco zero.

O aforismo de Hipcrates conceitua que A vida curta, a arte longa, a ocasio passageira, a experincia enganosa e a deciso difcil.

A deciso era difcil por falta de conhecimento e de tecnolo-gia; no sculo XXI ela volta a ser difcil pelo excesso de opes.

Antigamente, o diagnstico do aneurisma da aorta abdomi-nal (AAA) era feito por palpao. Hoje, temos como opes diag-nsticos, alm da radiografia simples de abdme e da angiografia, a tomografia computadorizada, a ultra-sonografia abdominal e a ressonncia magntica.

A cirurgia dessa patologia, que foi iniciada em 1953, hoje pode ser feita por via transperitoneal ou retroperitoneal e tambm com a insero de prteses endovasculares. A deciso tem que ser ba-seada na relao risco/benefcio e tambm custo/benefcio.

A cirurgia endovascular, segundo estudos publicados no Journal of American College of Surgeons, custa de sete a dez mil dlares mais caro (What is new in Vasc. Surgery - Fevereiro 2001). Os custos com a sade aumentam de forma exponencial e tm que ser levados em conta no futuro, procurando conciliar a racio-nalidade com a qualidade.


o s C A m i n h o s d o C i r u r g i o d o f u t u r o

Medicina Baseada em Evidncias (M.B.E.)Muita nfase tem sido dada, com razo, ao captulo da M.B.E.

Sua principal funo, alm da organizao do conhecimento, facilitar a tomada de deciso. A esto os mega-estudos randomi-zados, os trials, os consensos, os guidelines, os protocolos.

Em cirurgia, um dos primeiros exemplos da M.B.E foi a obser-vao de Incio Semmelweis, que viveu de 1781 a 1865, notando que as parturientes tratadas por mdicos e estudantes de Medicina (que vinham da sala de autpsia sem lavar as mos), tinham uma mortalidade maior do que as que pariam fora do hospital ou que eram cuidadas por parteiras. Somente com a lavagem das mos, a incidncia de infeco puerperal baixou de 25% para 1%.

Semmelweis morreu em Budapeste, num manicmio, gritan-do lavem as mos!. Outro exemplo da M.B.E. o estudo de Estes e colegas, da Mayo Clinic, publicado na Circulation em 1950, an-tes do advento da cirurgia direta do AAA. Ele demonstrou que os pacientes com aneurisma da aorta abdominal tinham alta morta-lidade: em cinco anos, 81% estavam mortos e, em dez anos, 100%. Este estudo, alm de ser um marco na evoluo do tratamento de AAA, um exemplo de trabalho realizado antes do computador, da Internet e da M.B.E.

O AAA serve tambm para demonstrar que as evidncias so conflitantes em certas oportunidades, sobrecarregando o mdico no processo de deciso. Exemplo: as divergncias e conflitos na indicao cirrgica do AAA baseada nos dimetros laterais (4,5cm e 6cm).

A M.B.E. facilita a assistncia e o ensino e a P.B.L. - Aprendi-zagem Baseada em Problemas conseqncia da primeira. Da consideramos que a deciso a resultante das duas. A aprendi-zagem baseada no problema facilita e simplifica o ensino mdico e foi bem conceituada na Conferncia Internacional de Educao Mdica - Ano 2000, realizada em outubro, aqui na Academia Na-cional de Medicina.

Deciso e Qualidade da Assistncia A qualidade da assistncia pode ser fcil ou difcil de ensinar,

mas certamente depende da deciso apropriada. No tratamento da doena coronria existem evidncias conflitantes, mas h pelo menos um estudo demonstrando que os resultados so melhores quando a deciso apropriada (Hemingway, H. New Eng. J. Med. Maro, 1, 2000, p. 645).

Uma deciso menos apropriada nem sempre erro mdico, mas o erro mdico, na maioria das vezes, conseqncia de uma deciso infeliz. E os nmeros do Boletim do American College of Surgeons demonstram que o erro mdico no to raro. Mas este um captulo diferente...

Ana Menezes Bock chama ateno para o ato de que escolher tambm perder, porque escolhemos uma opo e perdemos as


o s C A m i n h o s d o C i r u r g i o d o f u t u r o

outras. A deciso em Medicina mais difcil do que nas cincias exatas, porque se baseia em probabilidades e no em certezas.

No Brasil, o problema da deciso ainda mais complicado porque nossos hospitais no dispem de Surgical Quality Review Committee e ou o Peer Review ou mesmo as conferncias de mor-talidade e morbidade. J foi referido neste conclave que a sabe-doria a resultante do conhecimento somado ao juzo. No basta o conhecimento para se alcanar a sabedoria; o componente do juzo, do bom senso no deve ser menosprezado, se quisermos evitar a iatrogenia.

Lies do Passado e o Quadro "The Doctor" Durante muitos anos julguei que a criana doente con-

templada pelo mdico pensativo na presena dos pais era uma lio sobre as limitaes da Medicina, e a compaixo do mdico. Teria sido a inteno de Sir Lukes Fields (1844-1927) no quadro encomendado pelo prprio Henry Tate, fundador da Tate Gallery. medida que os anos foram passando, minha vida sobre o quadro se modificou: mo no queixo do mdico pensativo sugere que ele tambm estava raciocinando sobre a melhor deciso para a criana.

Assim, o passado pode nos ensinar para que melhor decida-mos sobre o futuro.

Shakespeare escreveu que o passado o prlogo e Winston Churchill: disse que the farther backward you can look the far-ther forward you are likely to see.

O nosso Alceu Amoroso Lima, Tristo de Atayde, resumiu genialmente: O passado no o que passou, o que ficou do que passou.

ConclusoOs enormes progressos obtidos nas ltimas dcadas muda-

ram a Medicina, tornando o diagnstico mais cientfico e a cirur-gia segura, porm a deciso continua difcil porque as opes so variadas e as evidncias podem ser conflitantes. Mtodos inva-sivos de diagnstico e tratamento so armas muito eficazes, mas tm um potencial de iatrogenia.

A deciso mdica deve ser lapidada para que o risco permanea perto do zero. Alis, o sanitarista cearense Rodolfo Tefilo escreveu, em 1917, em relao ao plen, mas aplicvel Medicina moderna:

Eu dou a vida mas tambm a morteFao venenos letais e violentos

Alivio a dor, findo seus tormentos

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