Dra Janaina FerreiraNefrologista e Intensivista

SBN-AMIB

Centro do Rim – SMS

� Paciente do sexo masculino, 67 anos, admitido no CTI devido a endocardite bacteriana. Transferido de outro serviço com história de anemia, febre há 40 dias. Foi iniciado antibioticoterapia há 3 dias, após elucidação diagnóstica, com Vancomicina, Gentamicina e Rifampicina. Hidratado com cristalóide 2l/dia e em uso também de diurético diário.

� HPP: Fumante (1 maço/dia), portador de miocardiopatiaisquêmica, IAM prévio, dislipidêmico e sedentário.

� Ex físico: dispneico, hipoxêmico, oligúrico, discreto edemaPeriférico. Peso=70KgPeriférico. Peso=70Kg

Ex complentares:Rx: congestão veno-capilar, velamento seio-costofrênico bilateral

ECO: derrame pleural bilateral, imagem suspeita de vegetação em cabo de marcapasso, cava inferior dilatada, disfunção biventricular

Laboratório: U= 60mg/dl Creat= 2,2mg/dl Hto= 32% Plaq=45.000/mm3

A injúria deste paciente é crônica ou aguda???

Quais são os critérios que definem Injúria Renal Aguda??? Eu conheço?

DRC estágio III ....IRA:

Nefrotoxicidade

baixo débito cardíaco

suspeita de nefrite

Foi indicado CAT e cirurgia cardíaca

� 25% ptes críticos

� Mortalidade 28-90%

� > 30 definições na literatura

De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???

� > 30 definições na literatura

� “Abrupt and sustained decrease in

glomerular filtration, urine output, or both”/

ADQI 2nd Int Consensus Conference 2002

DIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICARDIAGNOSTICAR

CreatininaCreatinina

Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??Estável, melhor ou pior??

Considerar >/= 0,3Considerar >/= 0,3mgmg/dl/dl

Diurese horáriaDiurese horária

DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI DEFINIR... ADQI –––– RIFLE, 2002RIFLE, 2002RIFLE, 2002RIFLE, 2002

AKIN AKIN AKIN AKIN –––– Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005Amsterdam, 2005

NTA NTA NTA NTA ---- Estudos posEstudos posEstudos posEstudos pos----mortem SEPSE + mortem SEPSE + mortem SEPSE + mortem SEPSE + IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90% IRA = histopatologia normal >90%

casoscasoscasoscasos (Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)(Hotchkiss, CCM)

Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA Epidemiologia IRA –––– BEST study 2005BEST study 2005BEST study 2005BEST study 2005(Beginning and ending supportive therapy for the kidney)

• Uchino, multicentrico• n=29269 ptes• (sep 2000-dez 2001)• AKI=1738• RRT= 72%

Choque séptico=47,5%Cirurgia= 34,3%• RRT= 72%

• IRC=30%• Mortalidade 52% UTI

60,3% hpt• Diálise alta= 13,8%

Cirurgia= 34,3%Choque card=26,9%Hipovolemia= 25,6%Toxicidade=19%

INCIDÊNCIAINCIDÊNCIAINCIDÊNCIAINCIDÊNCIA

• 5% pacientes hpt

• 15% UTI

• FATORES DE RISCO:

� Idade

�Hipovolemia

�Hipotensão• 15% UTI �Hipotensão

�Sepsis

�Disfç cardíaca, renal ou hepática prévia

�DM

�Exposição a nefrotoxinas

OUTCOMEOUTCOMEOUTCOMEOUTCOME

• Permanência na UTI (dias)

• RIFLE =

R 8 - I 10 – F 16 R 8 - I 10 – F 16

• DRC = 13% sobreviventes

(Best Kidney study)

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME ---- MORTALIDADEMORTALIDADEMORTALIDADEMORTALIDADE

CINCINCINCIN

CINCINCINCIN

� Solução 154mEq/l HCO3Na

� 154ml HCO3Na + 846ml SG5%

� Bolus 3ml/Kg/h 1h antes da exposição ao contraste

� 1ml/Kg/h durante e 6h após exposição

� Scr

� Inibe a formação de radicais livres por alcalinizar fluido tubular renal, reduzindo a injúria renal

� JAMA, May19,2004-vol 291, no 19

Incidência da IRA

RVM

2,5% IRA

1% IRA-D

VALVULAR

2,8% IRA

1,7% IRA - D

RVM + VALVULAR

4,6% IRA

3,3% IRA - D

CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS –Bellomo & Ronco (1998)

� Oligúria (< 200 ml/12h)

� Anúria (<50ml/12h)

� Hipercalemia >6,5 mEq/l

� Acidemia severa < 7,1� Acidemia severa < 7,1

� Azotemia uréia > 180mg/dl

� Edema órgão clinicamente significante

� Encefalopatia urêmica

� Pericardite urêmica

CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS Bellomo & Ronco

� Neuropatia/ miopatia urêmica

� Disnatremia severa >160 ou <115

� Hipertermia

� overdose de drogas com toxina dialisável

• ACIDEMIA

• Restrição proteica(0,6-0,8g/kg/dia), não se aplica a pacientes hipercatabólicos

• Tampão: bicarbonato de Sódio (EAP)

• HIPERCALEMIA

• Emergência caso alterações ECG ou clínicas

• Origem: nutrição, fluidos, suplementos

• Gluconato de Cálcio, insulina, bicarbonato,

Sódio (EAP)• DER insulina, bicarbonato,

albuterol inalatório, sulfonato poliestireno Na

# Resina de troca são contra-indicadas em pacientes em PO, risco de necrose intestinal e perfuração.

Atenção para atraso no início da DER ou métodos menos eficientes por unidade de tempo (CRRT)

DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...DER precoce na IRA, melhor...

Checar aChecar aChecar aChecar aprescrição!!!prescrição!!!prescrição!!!prescrição!!!

INDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISEINDICAÇÕES PARA DIÁLISE

� Paciente com limitado ou restrito

acesso a terapia MOF > = 5, acesso a terapia MOF > = 5,

falência hepática x possibilidade

de transplante, outras doenças

terminais

MATERIAISMATERIAIS

RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRORESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO

Cti Pro-Cardíaco

SOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃOSOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃO

� Sódio 132-140mEq/l� Cloro 96-117mEq/l� Cálcio 3,5mEq/l� Magnésio 0,5-1,5mEq/l� Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua )� Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua )� Glicose 1,360-100mg/dl

� Bicarbonato 30-35mEq/l (diáliseintermitente ou prolongada)

ACESSOACESSO

� CATETER � CATETER VENOSO

� FÍSTULA AV

Prognóstico da IRAPrognóstico da IRAPrognóstico da IRAPrognóstico da IRA

• IRA isolada mortalidade 15%

• Mortalidade UTI 72% X não UTI 32%• Mortalidade UTI 72% X não UTI 32%

• Necessidade de DER 71% UTI X 18% não UTI

• Aumenta a mortalidade em UTI até 4x

PREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃO

• Comprovada:Evitar nefrotoxinasDose única aminoglicosídeosDrogas modificadas: anfo B lipo, Drogas modificadas: anfo B lipo, contraste não iônico

Hidratar: radiocontraste, cisplatina, rabdomiólise, lise tumoral

Controle glicêmico

• Possivelmente efetivo:Monitorar nível drogasAdequar perfusão renalBaixa dose fenoldopamN-acetilisteínaAlcalinização da urina: rabdomiólise, methotrexate, lise tumoral

PREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃOPREVENÇÃO• Inefetivo

• Baixa dose de dopamina

• Manitol• Manitol

• Diurético

• Aminofilina

• Peptídeo natriurético atrial

Exames prévios 1 mês: EAS normal e creatinina 1,8mg/dl já internado em

investigação diagnóstica e com anemia.

QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???QUEM TEM RISCO DE IRC???Triagem Triagem Triagem Triagem ---- grupos de alto riscogrupos de alto riscogrupos de alto riscogrupos de alto risco

• Alta prioridade:

(CDC, NKF, 2009)• HAS• DM• DCV

• A ser considerado:

• Exposição drogas tóxicas

• Certas infecções • DCV• Idosos >60 anos• H Fam Doença Renal

• Certas infecções crônicas

• Certos tipos de câncer

Definição da DRC Definição da DRC Definição da DRC Definição da DRC

• Anormalidade estrutural ou funcional dos rins >/= 3 meses:

1- Dano renal: com ou sem diminuição da TFG

anormalidades urinárias (proteinúria)anormalidades urinárias (proteinúria)

bioq (sg e urina/fç tubular)

estudos de imagem

• 2- TFG<60ml/min/1,73m2 com ou sem dano renal

Campanha Previna-se• 2 milhões de brasileiros são portadores de DRC (2006), 60% não sabem disso

• 70 mil em diálise• 25 mil Tx renal com enxerto funcionante• DM, HAS, glomerulonefrites• 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com • DM, HAS, glomerulonefrites• 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com alguma TRS

• Custo cumulativo global para próxima década 1 trilhão

• Brasil gasta 2 bilhões/ano ...