métodos dialíticos contínuos
TRANSCRIPT
Mudanças no tratamento da IRA nos últimos anos.
Os métodos contínuos → Estabilidade hemodinâmica e um aporte nutricional eficaz.
Por definição 3 métodos dialíticos
Hemodiálise (HD) convencional, intermitente (4 a 6 h, SLED)
Hemofiltração contínua
Diálise peritoneal
Introdução
Hemodiálise intermitente
•membranas de cuprofano e de acetato de celulose.
Técnicas continuas
•Membranas que usam polisulfonas, poliacrilonitrito ou poliamido.
•Mais permeáveis
•Maior Clearance de moléculas de peso molecular médio.
O tratamento convencional com diálise (hemodiálise intermitente e diálise peritoneal) é cada vez menos usado nos doentes de cuidados intensivos com IRA.
introdução
Cada vez mais técnicas continuas são usadas em substituição da função renal.
Vantagens:
1) remoção rápida de fluidos, sem provocar hipotensão
2) controle rápido e mantido da uremia
3) permitem a administração de grandes quantidades de fluidos, como por exemplo na nutrição parenteral, drogas vasoativas, derivados do sangue.
introdução
Continuação – Vantagens
4- simplicidade de administração.
5 – vantagem da utilização em doentes com sepse e com SRIS.
6 – aumento das taxas de sobrevida (questionável).
introdução
1977 – Kramer – CAVH (hemodiálise arteriovenosa contínua).
10l UF dia através de membrana porosa.
Década de 80: melhora do Clearance de uréia com uso da Ultrafiltração e aumento do clearance de uréia.
Uso de cateter venoso duplo lúmem (CVVHDF)
histórico
Gradientes de concentração difusão
Mecanismos básicos
as moléculas movem-se casualmente em todas as direções de forma a atingirem iguais concentrações nos dois lados da membrana.
Gradientes de pressão ultrafiltração
Mecanismos básicos
Ultrafiltração - o transporte de água através da membrana depende da pressão transmembrana (PTM).
Arraste de soluto convecção
Mecanismos básicos
Os solutos são transportados através da membrana pelos movimentos do solvente (ultrafiltração) em resposta à pressão transmembrana. Aqui a permeabilidade da membrana tem um papel muito importante.
Esq
ue
ma
do
dia
lisad
or
co
nve
cç
ão
Principal papel: diálise de substâncias de peso molecular médio – mediadores
inflamatórios, por exemplo.
Reposição pré filtro
Reposição pós filtro
AN 69 GAMBROTMadsorção
Mecanismos básicos
É a aderência de moléculas grandes na superfície da membrana semipermeável.
Este processo está intimamente ligada à propriedade da membrana.
A membrana do filtro da PRISMAFLEX (Gambro TM)tem mostrado grande capacidade adsortiva para moléculas grandes.
AN 69
ESQ
UEM
A N
O
DIA
LISA
DO
R
AD
SO
RÇ
ÃO
Principal papel: remoção de mediadores inflamatórios como as citocinas
Doentes em IRA; em IRC Agudizada ou em IRC internados por outra patologia e que necessitem de suporte dialítico.
Nefropatia diabética → iniciar precocemente, com Clearance de creatinina > 15 ml/min.
Sem valores padrão, não devendo ultrapassar 100 mg/dl de uréia e 4,5 mg/dl de creatinina.
Indicações
Hipercalemia.
Excesso de líquidos corporais, que não responderam aos tratamentos convencionais (vasodilatadores, diuréticos, DVA).
Acidose metabólica grave
Intoxicação por drogas (hemoperfusão).
Indicações
Catéteres venosos de duplo lúmen.
Preferencialmente na veia femoral (cateteres de 18 a 20 cm.
Poucas complicações, nomeadamente infecciosas e baixas taxas de recirculação.
Acesso vascular
•Indicada para a retirada de grandes líquidos
•Não utiliza solução de diálise e nem líquido de reposição.
•Volume de ultrafiltrado é baixo por hora mas, alto nas 24 h (mínimo desequilíbrio hemodinâmico)
•Ultrafiltração
SCUF: Ultrafiltração Lenta Contínua
Modalidades de diálise contínua
• Não utiliza Solução de Diálise
• O Volume de líquido a ser ultrafiltrado pela membrana é muito maior que na CVVHD
• Membrana – alta permeabilidade.
• Dose recomendada de reposição 35 mL/ Kg/ h.
• Convecção
CVVH- Hemofiltração veno-venosa contínua
Modalidades de diálise contínua
• Modalidade similar a hemodiálise intermitente.
• Não utiliza solução de reposição
• Difusão
CVVHD - Hemodiálise veno-venosa contínua
Modalidades de diálise contínua
Re
tirad
as d
e p
eq
ue
no
s solu
tos
(H+
, Na
, K, U
réia
, Cre
at.)
CV
VH
D -
He
mo
diá
lise
ve
no
-ve
no
sa c
on
tinu
a
• Utiliza grande volume de solução em torno de 35 mL/Kg/h nas 24 h do dia entre dialisante e reposição
• Membrana – alta permeabilidade.
• Difusão, Ultrafiltração e Convecção
CVVHDF – Hemodiafiltração veno-venosa continua
Modalidades de diálise contínua
Re
tirad
a d
e líq
uid
os, d
iálise
, in
stab
ilida
de
he
mo
din
âm
ica
e
Se
pse
.
CV
VH
DF –
He
mo
dia
filtraç
ão
ve
no
-ve
no
sa c
on
tínu
a
TRRC – técnica ótima
Anticoagulação flexível.
Substituição de fluidos → o estado hemodinâmico do doente.
Suporte nutricional adequado
Antibióticos monitorados levando em conta os clearances das substâncias e com monitorização dos níveis séricos dos fármacos.
Presente e futuro
Bellomo, R. et al., Crit Care 2004: 8: R204-R212
Fresenius Medical Care. High Volume HDF. Bad Homburg - Alemanha: Fresenius Medical Care; 2013 [cited 2014 15 de setembro]. http://www.highvolumehdf.com/fileadmin/user_upload/documents/HighVolumeHDF_Sales_Folder_GB_View.pdf]
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012; Vol. 2, Issue 1: 1–126.
Prismaflex® System User Interface SW version 4.XX, Copyright GAMBRO 2007
Ravindra Mehta et al., Crit Care. 11: 1-8, 2007.
Santos NYd, Zorzenon CdPF, Araújo MFd, Balbi AL, Ponce D. Estudo prospectivo observacional sobre a incidência de injúria renal aguda em unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2009;31:206-11.
referencias