irc-5º ano 1

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA

2006 – 2007

I.C.B.A.S.

5º ANO

Nefrologia

Definição de doença renal crónicaDefinição de doença renal crónicaEstádio 1- lesão renal estrutural com >3 mesesEstádio 1- lesão renal estrutural com >3 meses

Estádio 2 – lesão com TFG 89 a 60 ml/minEstádio 2 – lesão com TFG 89 a 60 ml/min

Estádio 3 – TFG de 59 a 30 ml/minEstádio 3 – TFG de 59 a 30 ml/min

Estádio 4 – lesão grave 29 a 15ml/mEstádio 4 – lesão grave 29 a 15ml/m

Estádio 5 – insuficiência renal terminal <15 ml/m ou Estádio 5 – insuficiência renal terminal <15 ml/m ou em diáliseem diálise

DefiniçãoDefinição

UremiaUremia

Conjunto de sinais e sintomas resultantes da Conjunto de sinais e sintomas resultantes da

deterioração das funções bioquímicas e deterioração das funções bioquímicas e fisiológicasfisiológicas

em paralelo com a progressão da falência em paralelo com a progressão da falência renalrenal

EtiologiasEtiologias17,1

8,2

11,312,2

7,5

13,8

17,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

X Glomerul Quisticas DiabetesDados EDTA_ERA 1992

Glomerul.B

Glomerul

Nef. Interst

Quisticas

Dç. Vascular

Diabetes

EtiologiasEtiologias

IRC ETIOLOGIA DESCONHECIDAIRC ETIOLOGIA DESCONHECIDA

20,5

20,3

11,714,9

12

18,9PortugalEspanhaFrançaItaliaAlemanhaReino Unido

Dados Registro EDTA-ERA 1987

Funções do RimFunções do Rim Excreção dos produtos finais do metabolismoExcreção dos produtos finais do metabolismo

Regulação da composição do meio interno Regulação da composição do meio interno (volume, tonicidade e composição)(volume, tonicidade e composição)

Regulação do equilíbrio àcido-baseRegulação do equilíbrio àcido-base

Regulação da pressão arterialRegulação da pressão arterial

Funções endócrinas (EPO, Vit D, Renina)Funções endócrinas (EPO, Vit D, Renina)

Catabolismo de algumas hormonas (PTH, Catabolismo de algumas hormonas (PTH, prolactina, GH e Insulina)prolactina, GH e Insulina)

FisiopatologiaFisiopatologia

redução da massa renal

hipertrofia estruturale funcionaladaptativa

hiperfiltração dos nefrónios restantes

esclerose glomerular

Mecanismos: - diminuição nº total nefrónios - diminuição da TFG cada nefrónio

AB

C

% de função

[ ] plasmática

100% 50% 0%25%

limite máximo do normal

Padrões de evolução dos solutos

A: ureia e creatininaB: K+,P, H+

C: Na+ e Cl-

TFG

Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal

SódioSódio

-- TFG <TFG < Tx excreção Na+ Tx excreção Na+ (curva C)(curva C)

- - retenção Na+retenção Na+ ( + precoce S. Nefrotico) ( + precoce S. Nefrotico)

- - ICC, HTA, edemasICC, HTA, edemas

- > ingestão H2O - > ingestão H2O hiponatremia hiponatremia

- dieta pobre Na+- dieta pobre Na+ alt. mec retenção, balanço negalt. mec retenção, balanço neg

- < LEC , < TFG- < LEC , < TFG

- - Nef. Perdedoras de SalNef. Perdedoras de Sal

- - tubulointerstic., nef. Analgésicos, dça quística med., tubulointerstic., nef. Analgésicos, dça quística med.,

poliq.,obstrutivapoliq.,obstrutiva


HH22OO

- - incapacidade concentrar urinaincapacidade concentrar urina Osm U Osm U Osm P Osm P (285 (285 Osmol.)Osmol.)

- - aumento eliminação Haumento eliminação H22OO

- - hiponatremiahiponatremia (fluidos hipotónicos) (fluidos hipotónicos)

- - poliuria e nicturiapoliuria e nicturia

- sede- sede (Na+ plasma)(Na+ plasma)


PotássioPotássio

- K+ 90-95% excreção renal; IRC > excreção fezes ( 25%)- K+ 90-95% excreção renal; IRC > excreção fezes ( 25%)

- < TFG - < TFG > F. Excreção tubular (> F. Excreção tubular (aldosteronaaldosterona))

-- HiperK HiperK+ + TFG < 25% N ( TFG < 25% N ( 5-10 ml/min5-10 ml/min) ) (curva B)(curva B)

- - catabolismo, ac. metab. hemolise, diabetes,drogascatabolismo, ac. metab. hemolise, diabetes,drogas

- K+ corporal total diminuido (intracelular)- K+ corporal total diminuido (intracelular)

- HipoK+ - HipoK+ - diuréticos, perdas GI, alcalose, nef.- diuréticos, perdas GI, alcalose, nef.

tubulointerstic. tubulointerstic.


Eq. Acido-baseEq. Acido-base

- reabsorção HCO3 filtrado- reabsorção HCO3 filtrado

- eliminação H+ - eliminação H+ NH3 e acidez titulável NH3 e acidez titulável (fosfato,sulfato)(fosfato,sulfato)

- - acidose metabólicaacidose metabólica - - TFG < 20% N TFG < 20% N (acidemia)(acidemia)

- < pCO2;- < pCO2;tampão osseotampão osseo

- fase precoce - fase precoce ac. hiperclorémica AG Nac. hiperclorémica AG N

“ “ tardia tardia ac. Normoclorémica AG ac. Normoclorémica AG (fosfato,sulfato)(fosfato,sulfato)


Fósforo e CálcioFósforo e Cálcio

- - << TFG TFG > > F excreç. PF excreç. P (PTH)(PTH),, << reabsorção reabsorção

- Hiper P - Hiper P TFG < 25 ml/min ( dieta s/ restrição)TFG < 25 ml/min ( dieta s/ restrição)

- HipoCa - HipoCa - hiperP; < vitD- hiperP; < vitD33 HiperPTH HiperPTH

- - acidose metabólicaacidose metabólica - - Ca Ca 2+ 2+

- atenção correcção rápida acidose- atenção correcção rápida acidose

( hipoCa ( hipoCa 2+2+))

Osteodistrofia renalOsteodistrofia renal diminuição da síntese de Vit D3

hipocalcemia

hiper PTH

osteosclerose

osteíte fibrosa

osteomaláciaosteomalácia hiperfosfatemia

Ca x P > 60

calcificações metastáticas

retenção de ferroe alumínio

malnutrição proteico-calórica

raquitismo renal

acidose metabolica

utilização dos tampões ósseos

osteoporose e descalcificação óssea


Acido úricoAcido úrico

- metabolismo purinas- metabolismo purinas

- - << TFG TFG > > eliminação: eliminação: >> secreção tubular e secreção tubular e << reabsorçãoreabsorção

- Hiperuricemia - Hiperuricemia TFG < 40 ml/min TFG < 40 ml/min (até 12 mg/dl)(até 12 mg/dl)

- destruição celular- destruição celular

- depleção volume (diuréticos)- depleção volume (diuréticos)

PatogeniaPatogenia - -Toxinas UrémicasToxinas Urémicas

Metabolismo das proteinas: Metabolismo das proteinas: ureiaureia Compostos da Guanidina: Compostos da Guanidina: creatinina, guanidina, creatinina, guanidina,

àcido guanidino-succínicoàcido guanidino-succínico Metabolismo das purinas:Metabolismo das purinas: uratos uratos Péptidos: Péptidos: PTHPTH Aminas alifáticas: Aminas alifáticas: metilaminasmetilaminas Derivados dos aminoácidos aromáticosDerivados dos aminoácidos aromáticos moléculas moléculas intermédiasintermédias

Classificação segundo o peso molecular

PatogeniaPatogeniaAlt. ElectrolíticasAlt. Electrolíticas HiperK, HipoPHiperK, HipoP (quelantes) (quelantes) debilidade debilidade

muscular, muscular, ECGECG HipoNaHipoNa letargia, confusãoletargia, confusão ac. metabólica ac. metabólica hiperventilaçãohiperventilação HipoCa HipoCa mioclonias, convulsõesmioclonias, convulsões

HTAHTA ICCICC Aterosclerose Aterosclerose (cardiopatia isqúemica)(cardiopatia isqúemica)

agravamento I.Renalagravamento I.Renal

Patogenia - Patogenia - Alt. Electrolíticas - Alt. Electrolíticas - HiperkalemiaHiperkalemia

Onda T ponteaguda

PR longo

ST deprimido

Fibrilação ventricular

Anomalias Metabólicas e Anomalias Metabólicas e EndócrinasEndócrinas

Intolerância aos carbohidratosIntolerância aos carbohidratos

-- insulina ( <excreção)insulina ( <excreção) < dose diabéticos com IRC< dose diabéticos com IRC

- - resistência tecidosresistência tecidos

Metabolismo LípidosMetabolismo Lípidos - - TG, TG, HDL e HDL e Colesterol < (tipoIV) Colesterol < (tipoIV) aterosclerose, progressão aterosclerose, progressão

IRIR

-- < catabolismo lipoproteinas< catabolismo lipoproteinas

Metabolismo ProteinasMetabolismo Proteinas

- desnutrição proteico- calórica- desnutrição proteico- calórica

- >catabolismo, < síntese proteica ( albumina, transferrina, C3)- >catabolismo, < síntese proteica ( albumina, transferrina, C3)

- malnutrição, horm. Crescimento, ac. metabólica- malnutrição, horm. Crescimento, ac. metabólica

Anomalias Metabólicas e Anomalias Metabólicas e EndócrinasEndócrinas

Alterações EndócrinasAlterações Endócrinas - - < eritropoetina< eritropoetina anemia ( def,Fe, B12, ac. Fólico, Tanemia ( def,Fe, B12, ac. Fólico, T1/21/2

gr <)gr <)

- - < 1,25- OH2 D< 1,25- OH2 D33 alt. metab. FosfoCalcio e alt. metab. FosfoCalcio e > PTH> PTH

- - > H. Crescimento> H. Crescimento atraso crescimento e desenvolvimentoatraso crescimento e desenvolvimento

- - >LH, FSH, Prolactina, < testosterona e progesterona>LH, FSH, Prolactina, < testosterona e progesterona Hipogonadismo e disfunção sexualHipogonadismo e disfunção sexual

- - < T3 e T4 , TSH n, resposta< T3 e T4 , TSH n, resposta < < bóciobócio

Progressão da Insuficiência RenalProgressão da Insuficiência Renal

Filtração Glomerular Filtração Glomerular

- depuração creatinina - depuração creatinina (radioisotopos)(radioisotopos)

- - == [Creat U / Creat P] X vol.U 24h[Creat U / Creat P] X vol.U 24h (ml/min)(ml/min)

- média dep Creat + dep Ureia; 1/ creat P; log - média dep Creat + dep Ureia; 1/ creat P; log CreatPCreatP

- creat P - creat P ( dieta, massa muscular, secreção tubular)( dieta, massa muscular, secreção tubular)


Lesão GlomerularLesão Glomerular

- hiperperfusão e hiperfiltração- hiperperfusão e hiperfiltração - > pressão sistémica - > pressão sistémica > pressão intraglomerular > pressão intraglomerular (lesão (lesão

endotélioendotélio))

- expansão mesangial- expansão mesangial - - macromoléculas, macrofagos e plaquetasmacromoléculas, macrofagos e plaquetas fact crescimento, fact crescimento,

enzimasenzimas

Lesão TubulointersticialLesão Tubulointersticial

- - > amoniaco > amoniaco activação complemento activação complemento (tx acidose)(tx acidose)

- proteinuria- proteinuria


Factores RiscoFactores Risco - proteinuria - proteinuria ( lesão tubulointersticial)( lesão tubulointersticial)

- fact genéticos ( raça negra)- fact genéticos ( raça negra)

- < transferrina, < HDL- < transferrina, < HDL

- dça. Poliquistica- dça. Poliquistica

- TA média - TA média

HTAHTA

- TA deve ser <- TA deve ser < na IRC e proteinuria na IRC e proteinuria (125/75 mmHg)(125/75 mmHg)

- inib ECA c/ ou s/ diuréticos, antag. canais Ca- inib ECA c/ ou s/ diuréticos, antag. canais Ca

FACTORES DE AGRAVAMENTOFACTORES DE AGRAVAMENTO

INFECÇÃO SISTÉMICAINFECÇÃO SISTÉMICA OBSTRUÇÃO DO TRACTO URINÁRIOOBSTRUÇÃO DO TRACTO URINÁRIO INFECÇÃO DO TRACTO URINÁRIOINFECÇÃO DO TRACTO URINÁRIO DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS NEFROTÓXICASADMINISTRAÇÃO DE DROGAS NEFROTÓXICAS HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCOMPENSADAHIPERTENSÃO ARTERIAL DESCOMPENSADA HIPOTENÇÃOHIPOTENÇÃO HIPOXEMIAHIPOXEMIA PROTEINÚRIA MACISSAPROTEINÚRIA MACISSA HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO

Restrição proteica Restrição proteica

(0.6-0.75 g/Kg/dia)(0.6-0.75 g/Kg/dia)

Controle da hiperlipidemia Controle da hiperlipidemia

•Reduz: hipertensão intraglomerular hipertrofia glomerular Reduzindo o grau de proteinúria

•Reduz grau proteinúria•Reduz esclerose segmentar

COMPLICAÇÕES PULMONARES E COMPLICAÇÕES PULMONARES E CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:

Pericardite -Pericardite - retenção de toxinasretenção de toxinas

Insuficiência cardíaca congestiva -Insuficiência cardíaca congestiva - sobrecarga de volumesobrecarga de volume

EAP -EAP - aumento da permeabilidade da membrana capilar alveolaraumento da permeabilidade da membrana capilar alveolar

Doença coronáriaDoença coronária Aterosclerose acelerada: Acidente cerebrovascularAterosclerose acelerada: Acidente cerebrovascular

Claudicação intermitenteClaudicação intermitente Miocardiopatia - Miocardiopatia - dilatadadilatada

ArritmiasArritmias Morte súbita Morte súbita

Compl. Cardio-pulmonaresCompl. Cardio-pulmonares

Hipertrofia ventricular esquerda - Hipertrofia ventricular esquerda - sobrecarga de pressãosobrecarga de pressão

Dilatação ventricular -Dilatação ventricular - sobrecarga de volume sobrecarga de volume HipotensãoHipotensão

Hipertensão -Hipertensão - sobrecarga de volumesobrecarga de volume

hiperrreninemiahiperrreninemia

Tratamento: Controle do volume do líquido extracelulaTratamento: Controle do volume do líquido extracelula

uso de medicação por vezes em terapêutica tripla uso de medicação por vezes em terapêutica tripla

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS:COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS:

Encefalopatia urémica:Encefalopatia urémica: Alterações a nível do sistema Alterações a nível do sistema nervoso central produzidas pela insuficiência renal, pode nervoso central produzidas pela insuficiência renal, pode

persistir após iniciar tratamento dialítico.persistir após iniciar tratamento dialítico. Demência dialítica:Demência dialítica: Encefalopatia progressiva, Encefalopatia progressiva,

geralmente fatal, pode afectar crianças com IRC que não geralmente fatal, pode afectar crianças com IRC que não tenham sido tratados com diálise.tenham sido tratados com diálise.

AnorexiaNáuseaInsóniaDiminuição: -atenção -interesse sexual

VómitoInactividadeFadiga fácilDiminuição: -função cognitiva -potência sexual

PruridoDesorientaçãoConfusãoAsterixisEstuporComa

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICASCOMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Síndrome de desequilíbrio da diálise: Síndrome de desequilíbrio da diálise: devidos a edema cerebral. Surgem durante ou devidos a edema cerebral. Surgem durante ou imediatamente após a diálise.imediatamente após a diálise.

Surge mais frequentementeSurge mais frequentemente

•Cefaleias • visão turva •náuseas • confusão mental • coma •vómitos • crises convulsivas • morte•desorientação

•Diálise inicial •crianças•uremia grave •idosos•acidose metabólica severa •doença neurológica prévia

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICASCOMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

Hematoma subdural • Encefalopatia Hematoma subdural • Encefalopatia hipertensivahipertensiva

Alterações electrolíticas • Intoxicação por drogasAlterações electrolíticas • Intoxicação por drogas Deficiências vitamínicasDeficiências vitamínicas Intoxicações agudas por oligoelementosIntoxicações agudas por oligoelementos Encefalopatia metabólica de outras etiologiasEncefalopatia metabólica de outras etiologias

COMPLICAÇOES HEMATOLÓGICAS:COMPLICAÇOES HEMATOLÓGICAS:

AnemiaAnemia

Disfunção plaquetáriaDisfunção plaquetária

Disfunção leucocitáriaDisfunção leucocitária

•Deficiência eritropoietina•Diminuição semivida eritrocitária•Inibidores urémicos da eritropoiese•Deficiência de ferro, folato e vitaminas•Hemorragia

•Diminuição produção tromboxano A2•Diminuição agregação plaquetária•Aumento libertação óxido nítrico e prostaciclina Diminuição da adesão ao endotélio vascular

•N: Diminuição da quimiotaxia, aderência e capacidade fagocítica hipersensibilidade retardada•M: Diminuição da função sensibilidade vacinas•L: Diminuição do nº e função actividade doenças autoimunes

OSTEODISTROFIA RENAL:OSTEODISTROFIA RENAL:

Modulação excreção Modulação excreção

RIMRIM

Produção calcitriol Produção calcitriol

Dores ósseas • Atraso crescimentoDores ósseas • Atraso crescimento

Artralgias • Deformações esqueléticasArtralgias • Deformações esqueléticas Fracturas • Ruptura expontânea de tendõesFracturas • Ruptura expontânea de tendões PruridoPrurido • • Calcificações extra-ósseasCalcificações extra-ósseas Úlceras cutâneas associadas a necrose dos tecidosÚlceras cutâneas associadas a necrose dos tecidos

•cálcio• fósforo• magnésio

•absorção intestinal cálcio•modulação libertação PTH•mineralização óssea

Osteíte fibrosa= Hiperparatiroidismo secundárioOsteíte fibrosa= Hiperparatiroidismo secundário

Alta remodelação ósseaAlta remodelação óssea

Amiloidose da diáliseAmiloidose da diálise -ß -ß22 microglobulina microglobulina

Lesões ósseas mistasLesões ósseas mistas

HipocalcemiaHiperfosfatémiaNíveis baixos calcitriolResistência à acção PTHPTH elevada

Doença óssea adinâmicaDoença óssea adinâmica » » exagerado controle sobre a PTH «exagerado controle sobre a PTH «

OsteomaláciaOsteomalácia

•hipercalcémia refractária•calcifilaxia•déficit de cálcio ósseo•deficiente correcção de microfracturas

•Deposição alumínio 50%•PTH ligeiramente elevada_______________________•diabetes•hipotiroidismo•corticoterapia•doença hepática crónica•intoxicação por ferro ou flúor•não correcção da acidose

•Deposição alumínio•PTH baixa•calcitriol baixo

•deficiente mineralização•aumento osteoide

COMPLICAÇÕES ENDOCRINAS:COMPLICAÇÕES ENDOCRINAS:

Diminuição produção:Diminuição produção:

Diminuição depuração:Diminuição depuração:

Aumento produção:Aumento produção:

•eritropoietina•1.25-dihydroxyvitamina D3•testosterona•triiodotironina (T3)•insulina

•hormona folículoestimulante•hormona lúteoestimulante•prolactina•hormona do crescimento•hormona melanocítica•gastrina

•paratormona•péptido natriurético auricular

COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS: AnorexiaAnorexia Náusea VómitoNáusea Vómito EstomatiteEstomatite GengiviteGengivite GastriteGastrite DuodeniteDuodenite Úlcera péptica Helycobacter piloryÚlcera péptica Helycobacter pilory GastroenteriteGastroenterite PancreatitePancreatite AsciteAscite

ALTERAÇÕES CUTÂNEAS:ALTERAÇÕES CUTÂNEAS:

PruridoPrurido Calcificação distróficaCalcificação distrófica Alterações pigmentação cutâneaAlterações pigmentação cutânea

ALTERAÇÕES OFTÁLMICAS:ALTERAÇÕES OFTÁLMICAS: Calcificações da córnea e conjuntivaCalcificações da córnea e conjuntiva

irc-5º ano 1

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