Download - IRC-5º ano 1
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICAINSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA
2006 – 2007
I.C.B.A.S.
5º ANO
Nefrologia
Definição de doença renal crónicaDefinição de doença renal crónicaEstádio 1- lesão renal estrutural com >3 mesesEstádio 1- lesão renal estrutural com >3 meses
Estádio 2 – lesão com TFG 89 a 60 ml/minEstádio 2 – lesão com TFG 89 a 60 ml/min
Estádio 3 – TFG de 59 a 30 ml/minEstádio 3 – TFG de 59 a 30 ml/min
Estádio 4 – lesão grave 29 a 15ml/mEstádio 4 – lesão grave 29 a 15ml/m
Estádio 5 – insuficiência renal terminal <15 ml/m ou Estádio 5 – insuficiência renal terminal <15 ml/m ou em diáliseem diálise
DefiniçãoDefinição
UremiaUremia
Conjunto de sinais e sintomas resultantes da Conjunto de sinais e sintomas resultantes da
deterioração das funções bioquímicas e deterioração das funções bioquímicas e fisiológicasfisiológicas
em paralelo com a progressão da falência em paralelo com a progressão da falência renalrenal
EtiologiasEtiologias17,1
8,2
11,312,2
7,5
13,8
17,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
X Glomerul Quisticas DiabetesDados EDTA_ERA 1992
Glomerul.B
Glomerul
Nef. Interst
Quisticas
Dç. Vascular
Diabetes
EtiologiasEtiologias
IRC ETIOLOGIA DESCONHECIDAIRC ETIOLOGIA DESCONHECIDA
20,5
20,3
11,714,9
12
18,9PortugalEspanhaFrançaItaliaAlemanhaReino Unido
Dados Registro EDTA-ERA 1987
Funções do RimFunções do Rim Excreção dos produtos finais do metabolismoExcreção dos produtos finais do metabolismo
Regulação da composição do meio interno Regulação da composição do meio interno (volume, tonicidade e composição)(volume, tonicidade e composição)
Regulação do equilíbrio àcido-baseRegulação do equilíbrio àcido-base
Regulação da pressão arterialRegulação da pressão arterial
Funções endócrinas (EPO, Vit D, Renina)Funções endócrinas (EPO, Vit D, Renina)
Catabolismo de algumas hormonas (PTH, Catabolismo de algumas hormonas (PTH, prolactina, GH e Insulina)prolactina, GH e Insulina)
FisiopatologiaFisiopatologia
redução da massa renal
hipertrofia estruturale funcionaladaptativa
hiperfiltração dos nefrónios restantes
esclerose glomerular
Mecanismos: - diminuição nº total nefrónios - diminuição da TFG cada nefrónio
AB
C
% de função
[ ] plasmática
100% 50% 0%25%
limite máximo do normal
Padrões de evolução dos solutos
A: ureia e creatininaB: K+,P, H+
C: Na+ e Cl-
TFG
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
SódioSódio
-- TFG <TFG < Tx excreção Na+ Tx excreção Na+ (curva C)(curva C)
- - retenção Na+retenção Na+ ( + precoce S. Nefrotico) ( + precoce S. Nefrotico)
- - ICC, HTA, edemasICC, HTA, edemas
- > ingestão H2O - > ingestão H2O hiponatremia hiponatremia
- dieta pobre Na+- dieta pobre Na+ alt. mec retenção, balanço negalt. mec retenção, balanço neg
- < LEC , < TFG- < LEC , < TFG
- - Nef. Perdedoras de SalNef. Perdedoras de Sal
- - tubulointerstic., nef. Analgésicos, dça quística med., tubulointerstic., nef. Analgésicos, dça quística med.,
poliq.,obstrutivapoliq.,obstrutiva
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
HH22OO
- - incapacidade concentrar urinaincapacidade concentrar urina Osm U Osm U Osm P Osm P (285 (285 Osmol.)Osmol.)
- - aumento eliminação Haumento eliminação H22OO
- - hiponatremiahiponatremia (fluidos hipotónicos) (fluidos hipotónicos)
- - poliuria e nicturiapoliuria e nicturia
- sede- sede (Na+ plasma)(Na+ plasma)
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
PotássioPotássio
- K+ 90-95% excreção renal; IRC > excreção fezes ( 25%)- K+ 90-95% excreção renal; IRC > excreção fezes ( 25%)
- < TFG - < TFG > F. Excreção tubular (> F. Excreção tubular (aldosteronaaldosterona))
-- HiperK HiperK+ + TFG < 25% N ( TFG < 25% N ( 5-10 ml/min5-10 ml/min) ) (curva B)(curva B)
- - catabolismo, ac. metab. hemolise, diabetes,drogascatabolismo, ac. metab. hemolise, diabetes,drogas
- K+ corporal total diminuido (intracelular)- K+ corporal total diminuido (intracelular)
- HipoK+ - HipoK+ - diuréticos, perdas GI, alcalose, nef.- diuréticos, perdas GI, alcalose, nef.
tubulointerstic. tubulointerstic.
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
Eq. Acido-baseEq. Acido-base
- reabsorção HCO3 filtrado- reabsorção HCO3 filtrado
- eliminação H+ - eliminação H+ NH3 e acidez titulável NH3 e acidez titulável (fosfato,sulfato)(fosfato,sulfato)
- - acidose metabólicaacidose metabólica - - TFG < 20% N TFG < 20% N (acidemia)(acidemia)
- < pCO2;- < pCO2;tampão osseotampão osseo
- fase precoce - fase precoce ac. hiperclorémica AG Nac. hiperclorémica AG N
“ “ tardia tardia ac. Normoclorémica AG ac. Normoclorémica AG (fosfato,sulfato)(fosfato,sulfato)
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
Fósforo e CálcioFósforo e Cálcio
- - << TFG TFG > > F excreç. PF excreç. P (PTH)(PTH),, << reabsorção reabsorção
- Hiper P - Hiper P TFG < 25 ml/min ( dieta s/ restrição)TFG < 25 ml/min ( dieta s/ restrição)
- HipoCa - HipoCa - hiperP; < vitD- hiperP; < vitD33 HiperPTH HiperPTH
- - acidose metabólicaacidose metabólica - - Ca Ca 2+ 2+
- atenção correcção rápida acidose- atenção correcção rápida acidose
( hipoCa ( hipoCa 2+2+))
Osteodistrofia renalOsteodistrofia renal diminuição da síntese de Vit D3
hipocalcemia
hiper PTH
osteosclerose
osteíte fibrosa
osteomaláciaosteomalácia hiperfosfatemia
Ca x P > 60
calcificações metastáticas
retenção de ferroe alumínio
malnutrição proteico-calórica
raquitismo renal
acidose metabolica
utilização dos tampões ósseos
osteoporose e descalcificação óssea
Fisiopatologia- Fisiopatologia- mecanismos mecanismos adaptação renaladaptação renal
Acido úricoAcido úrico
- metabolismo purinas- metabolismo purinas
- - << TFG TFG > > eliminação: eliminação: >> secreção tubular e secreção tubular e << reabsorçãoreabsorção
- Hiperuricemia - Hiperuricemia TFG < 40 ml/min TFG < 40 ml/min (até 12 mg/dl)(até 12 mg/dl)
- destruição celular- destruição celular
- depleção volume (diuréticos)- depleção volume (diuréticos)
PatogeniaPatogenia - -Toxinas UrémicasToxinas Urémicas
Metabolismo das proteinas: Metabolismo das proteinas: ureiaureia Compostos da Guanidina: Compostos da Guanidina: creatinina, guanidina, creatinina, guanidina,
àcido guanidino-succínicoàcido guanidino-succínico Metabolismo das purinas:Metabolismo das purinas: uratos uratos Péptidos: Péptidos: PTHPTH Aminas alifáticas: Aminas alifáticas: metilaminasmetilaminas Derivados dos aminoácidos aromáticosDerivados dos aminoácidos aromáticos moléculas moléculas intermédiasintermédias
Classificação segundo o peso molecular
PatogeniaPatogeniaAlt. ElectrolíticasAlt. Electrolíticas HiperK, HipoPHiperK, HipoP (quelantes) (quelantes) debilidade debilidade
muscular, muscular, ECGECG HipoNaHipoNa letargia, confusãoletargia, confusão ac. metabólica ac. metabólica hiperventilaçãohiperventilação HipoCa HipoCa mioclonias, convulsõesmioclonias, convulsões
HTAHTA ICCICC Aterosclerose Aterosclerose (cardiopatia isqúemica)(cardiopatia isqúemica)
agravamento I.Renalagravamento I.Renal
Patogenia - Patogenia - Alt. Electrolíticas - Alt. Electrolíticas - HiperkalemiaHiperkalemia
Onda T ponteaguda
PR longo
ST deprimido
Fibrilação ventricular
Anomalias Metabólicas e Anomalias Metabólicas e EndócrinasEndócrinas
Intolerância aos carbohidratosIntolerância aos carbohidratos
-- insulina ( <excreção)insulina ( <excreção) < dose diabéticos com IRC< dose diabéticos com IRC
- - resistência tecidosresistência tecidos
Metabolismo LípidosMetabolismo Lípidos - - TG, TG, HDL e HDL e Colesterol < (tipoIV) Colesterol < (tipoIV) aterosclerose, progressão aterosclerose, progressão
IRIR
-- < catabolismo lipoproteinas< catabolismo lipoproteinas
Metabolismo ProteinasMetabolismo Proteinas
- desnutrição proteico- calórica- desnutrição proteico- calórica
- >catabolismo, < síntese proteica ( albumina, transferrina, C3)- >catabolismo, < síntese proteica ( albumina, transferrina, C3)
- malnutrição, horm. Crescimento, ac. metabólica- malnutrição, horm. Crescimento, ac. metabólica
Anomalias Metabólicas e Anomalias Metabólicas e EndócrinasEndócrinas
Alterações EndócrinasAlterações Endócrinas - - < eritropoetina< eritropoetina anemia ( def,Fe, B12, ac. Fólico, Tanemia ( def,Fe, B12, ac. Fólico, T1/21/2
gr <)gr <)
- - < 1,25- OH2 D< 1,25- OH2 D33 alt. metab. FosfoCalcio e alt. metab. FosfoCalcio e > PTH> PTH
- - > H. Crescimento> H. Crescimento atraso crescimento e desenvolvimentoatraso crescimento e desenvolvimento
- - >LH, FSH, Prolactina, < testosterona e progesterona>LH, FSH, Prolactina, < testosterona e progesterona Hipogonadismo e disfunção sexualHipogonadismo e disfunção sexual
- - < T3 e T4 , TSH n, resposta< T3 e T4 , TSH n, resposta < < bóciobócio
Progressão da Insuficiência RenalProgressão da Insuficiência Renal
Filtração Glomerular Filtração Glomerular
- depuração creatinina - depuração creatinina (radioisotopos)(radioisotopos)
- - == [Creat U / Creat P] X vol.U 24h[Creat U / Creat P] X vol.U 24h (ml/min)(ml/min)
- média dep Creat + dep Ureia; 1/ creat P; log - média dep Creat + dep Ureia; 1/ creat P; log CreatPCreatP
- creat P - creat P ( dieta, massa muscular, secreção tubular)( dieta, massa muscular, secreção tubular)
Progressão da Insuficiência RenalProgressão da Insuficiência Renal
Lesão GlomerularLesão Glomerular
- hiperperfusão e hiperfiltração- hiperperfusão e hiperfiltração - > pressão sistémica - > pressão sistémica > pressão intraglomerular > pressão intraglomerular (lesão (lesão
endotélioendotélio))
- expansão mesangial- expansão mesangial - - macromoléculas, macrofagos e plaquetasmacromoléculas, macrofagos e plaquetas fact crescimento, fact crescimento,
enzimasenzimas
Lesão TubulointersticialLesão Tubulointersticial
- - > amoniaco > amoniaco activação complemento activação complemento (tx acidose)(tx acidose)
- proteinuria- proteinuria
Progressão da Insuficiência RenalProgressão da Insuficiência Renal
Factores RiscoFactores Risco - proteinuria - proteinuria ( lesão tubulointersticial)( lesão tubulointersticial)
- fact genéticos ( raça negra)- fact genéticos ( raça negra)
- < transferrina, < HDL- < transferrina, < HDL
- dça. Poliquistica- dça. Poliquistica
- TA média - TA média
HTAHTA
- TA deve ser <- TA deve ser < na IRC e proteinuria na IRC e proteinuria (125/75 mmHg)(125/75 mmHg)
- inib ECA c/ ou s/ diuréticos, antag. canais Ca- inib ECA c/ ou s/ diuréticos, antag. canais Ca
FACTORES DE AGRAVAMENTOFACTORES DE AGRAVAMENTO
INFECÇÃO SISTÉMICAINFECÇÃO SISTÉMICA OBSTRUÇÃO DO TRACTO URINÁRIOOBSTRUÇÃO DO TRACTO URINÁRIO INFECÇÃO DO TRACTO URINÁRIOINFECÇÃO DO TRACTO URINÁRIO DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS NEFROTÓXICASADMINISTRAÇÃO DE DROGAS NEFROTÓXICAS HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCOMPENSADAHIPERTENSÃO ARTERIAL DESCOMPENSADA HIPOTENÇÃOHIPOTENÇÃO HIPOXEMIAHIPOXEMIA PROTEINÚRIA MACISSAPROTEINÚRIA MACISSA HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO PREVENÇÃO DA PROGRESSÃO
Restrição proteica Restrição proteica
(0.6-0.75 g/Kg/dia)(0.6-0.75 g/Kg/dia)
Controle da hiperlipidemia Controle da hiperlipidemia
•Reduz: hipertensão intraglomerular hipertrofia glomerular Reduzindo o grau de proteinúria
•Reduz grau proteinúria•Reduz esclerose segmentar
COMPLICAÇÕES PULMONARES E COMPLICAÇÕES PULMONARES E CARDIOVASCULARES:CARDIOVASCULARES:
Pericardite -Pericardite - retenção de toxinasretenção de toxinas
Insuficiência cardíaca congestiva -Insuficiência cardíaca congestiva - sobrecarga de volumesobrecarga de volume
EAP -EAP - aumento da permeabilidade da membrana capilar alveolaraumento da permeabilidade da membrana capilar alveolar
Doença coronáriaDoença coronária Aterosclerose acelerada: Acidente cerebrovascularAterosclerose acelerada: Acidente cerebrovascular
Claudicação intermitenteClaudicação intermitente Miocardiopatia - Miocardiopatia - dilatadadilatada
ArritmiasArritmias Morte súbita Morte súbita
Compl. Cardio-pulmonaresCompl. Cardio-pulmonares
Hipertrofia ventricular esquerda - Hipertrofia ventricular esquerda - sobrecarga de pressãosobrecarga de pressão
Dilatação ventricular -Dilatação ventricular - sobrecarga de volume sobrecarga de volume HipotensãoHipotensão
Hipertensão -Hipertensão - sobrecarga de volumesobrecarga de volume
hiperrreninemiahiperrreninemia
Tratamento: Controle do volume do líquido extracelulaTratamento: Controle do volume do líquido extracelula
uso de medicação por vezes em terapêutica tripla uso de medicação por vezes em terapêutica tripla
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS:COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS:
Encefalopatia urémica:Encefalopatia urémica: Alterações a nível do sistema Alterações a nível do sistema nervoso central produzidas pela insuficiência renal, pode nervoso central produzidas pela insuficiência renal, pode
persistir após iniciar tratamento dialítico.persistir após iniciar tratamento dialítico. Demência dialítica:Demência dialítica: Encefalopatia progressiva, Encefalopatia progressiva,
geralmente fatal, pode afectar crianças com IRC que não geralmente fatal, pode afectar crianças com IRC que não tenham sido tratados com diálise.tenham sido tratados com diálise.
AnorexiaNáuseaInsóniaDiminuição: -atenção -interesse sexual
VómitoInactividadeFadiga fácilDiminuição: -função cognitiva -potência sexual
PruridoDesorientaçãoConfusãoAsterixisEstuporComa
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICASCOMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
Síndrome de desequilíbrio da diálise: Síndrome de desequilíbrio da diálise: devidos a edema cerebral. Surgem durante ou devidos a edema cerebral. Surgem durante ou imediatamente após a diálise.imediatamente após a diálise.
Surge mais frequentementeSurge mais frequentemente
•Cefaleias • visão turva •náuseas • confusão mental • coma •vómitos • crises convulsivas • morte•desorientação
•Diálise inicial •crianças•uremia grave •idosos•acidose metabólica severa •doença neurológica prévia
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICASCOMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
Hematoma subdural • Encefalopatia Hematoma subdural • Encefalopatia hipertensivahipertensiva
Alterações electrolíticas • Intoxicação por drogasAlterações electrolíticas • Intoxicação por drogas Deficiências vitamínicasDeficiências vitamínicas Intoxicações agudas por oligoelementosIntoxicações agudas por oligoelementos Encefalopatia metabólica de outras etiologiasEncefalopatia metabólica de outras etiologias
COMPLICAÇOES HEMATOLÓGICAS:COMPLICAÇOES HEMATOLÓGICAS:
AnemiaAnemia
Disfunção plaquetáriaDisfunção plaquetária
Disfunção leucocitáriaDisfunção leucocitária
•Deficiência eritropoietina•Diminuição semivida eritrocitária•Inibidores urémicos da eritropoiese•Deficiência de ferro, folato e vitaminas•Hemorragia
•Diminuição produção tromboxano A2•Diminuição agregação plaquetária•Aumento libertação óxido nítrico e prostaciclina Diminuição da adesão ao endotélio vascular
•N: Diminuição da quimiotaxia, aderência e capacidade fagocítica hipersensibilidade retardada•M: Diminuição da função sensibilidade vacinas•L: Diminuição do nº e função actividade doenças autoimunes
OSTEODISTROFIA RENAL:OSTEODISTROFIA RENAL:
Modulação excreção Modulação excreção
RIMRIM
Produção calcitriol Produção calcitriol
Dores ósseas • Atraso crescimentoDores ósseas • Atraso crescimento
Artralgias • Deformações esqueléticasArtralgias • Deformações esqueléticas Fracturas • Ruptura expontânea de tendõesFracturas • Ruptura expontânea de tendões PruridoPrurido • • Calcificações extra-ósseasCalcificações extra-ósseas Úlceras cutâneas associadas a necrose dos tecidosÚlceras cutâneas associadas a necrose dos tecidos
•cálcio• fósforo• magnésio
•absorção intestinal cálcio•modulação libertação PTH•mineralização óssea
Osteíte fibrosa= Hiperparatiroidismo secundárioOsteíte fibrosa= Hiperparatiroidismo secundário
Alta remodelação ósseaAlta remodelação óssea
Amiloidose da diáliseAmiloidose da diálise -ß -ß22 microglobulina microglobulina
Lesões ósseas mistasLesões ósseas mistas
HipocalcemiaHiperfosfatémiaNíveis baixos calcitriolResistência à acção PTHPTH elevada
Doença óssea adinâmicaDoença óssea adinâmica » » exagerado controle sobre a PTH «exagerado controle sobre a PTH «
OsteomaláciaOsteomalácia
•hipercalcémia refractária•calcifilaxia•déficit de cálcio ósseo•deficiente correcção de microfracturas
•Deposição alumínio 50%•PTH ligeiramente elevada_______________________•diabetes•hipotiroidismo•corticoterapia•doença hepática crónica•intoxicação por ferro ou flúor•não correcção da acidose
•Deposição alumínio•PTH baixa•calcitriol baixo
•deficiente mineralização•aumento osteoide
COMPLICAÇÕES ENDOCRINAS:COMPLICAÇÕES ENDOCRINAS:
Diminuição produção:Diminuição produção:
Diminuição depuração:Diminuição depuração:
Aumento produção:Aumento produção:
•eritropoietina•1.25-dihydroxyvitamina D3•testosterona•triiodotironina (T3)•insulina
•hormona folículoestimulante•hormona lúteoestimulante•prolactina•hormona do crescimento•hormona melanocítica•gastrina
•paratormona•péptido natriurético auricular
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS:COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS: AnorexiaAnorexia Náusea VómitoNáusea Vómito EstomatiteEstomatite GengiviteGengivite GastriteGastrite DuodeniteDuodenite Úlcera péptica Helycobacter piloryÚlcera péptica Helycobacter pilory GastroenteriteGastroenterite PancreatitePancreatite AsciteAscite
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS:ALTERAÇÕES CUTÂNEAS:
PruridoPrurido Calcificação distróficaCalcificação distrófica Alterações pigmentação cutâneaAlterações pigmentação cutânea
ALTERAÇÕES OFTÁLMICAS:ALTERAÇÕES OFTÁLMICAS: Calcificações da córnea e conjuntivaCalcificações da córnea e conjuntiva