Intervenções Farmacêuticas numHospital Pediátrico

Dina Mendes

Serviços Farmacêuticos HDE28.09.2017

Co-autoria

• Alice Rebelo

• Helga Lau

• Marina Morgado

• Marta Cardão

• Patrícia Pinto

Responsável pelos Serviços Farmacêuticos do HDE: Filomena OliveiraDiretor da Área de Farmácia do CHLC: João Alves

Resumo

• Introdução

• Objetivos

• Metodologia

• Resultados e Discussão

• Sugestões

• Limitações

• Conclusão

Uso responsável do medicamento

Consumo de medicamentos

Riscos para o doente

Encargos para o SNS

Problemas Relacionados com

Medicamentos (PRM)

€ 370.000 Milhões / ano

Intervenção Farmacêutica (IF)

Séc. XX - década de 60 Farmácia Clínica

Várias definições de IF: Acção em que o Farmacêutico participa de forma ativa na decisão, na

terapêutica e na monitorização de resultados1

Acção significativa do Farmacêutico no cuidado ao doente2

Acção planeada, documentada e realizada junto do doente ou profissionais de saúde para resolução ou prevenção de problemas que interferem ou podem interferir na terapêutica3

Acção do Farmacêutico que visa melhorar o resultado clínico dos medicamentos, mediante a alteração da utilização dos mesmos4

IF

< taxa mortalidade5

< 66% erros medicação1,3

< custos com medicamentos5

< tempo de internamento5

Particularidades em Pediatria 6

Maior prevalência de acontecimentos adversos relacionados com medicamentos

Risco aumentado de erros de medicação Diferenças PK/PD vs adulto

Necessidade de cálculo individualizado de doses

Formas farmacêuticas não adaptadas ao

uso pediátrico

Falta de informação científica publicada off label

Maior dificuldade em reconhecer erros

Factores inerentes ao medicamento

Excipientes

Questões frequentes em Pediatria 6

• Qual a dose recomendada na situação clínica X ?

• Os comprimidos podem ser fraccionados e/ou triturados?

• É possível dosear correctamente a fracção necessária do injectável?

• A apresentação é adequada?

• O medicamento pode ser dissolvido/diluído em sumo?

• Qual a validade do medicamento após abertura?

• Qual a estabilidade do injectável depois de reconstituído?

Objetivos

Quantificar e caracterizar as intervenções farmacêuticas realizadas na Farmácia do Hospital D. Estefânia

Identificar as IF mais frequentes

Analisar possíveis relações entre o tipo de IF, serviço clínico e tipo de contacto realizado com o nível de aceitação ou não

Identificar oportunidades de melhoria nos procedimentos existentes

Metodologia (1)

Pesquisa na literatura científica sobre documentação de Intervenções Farmacêuticas

Adaptação das guidelines da Sociedade Farmacêutica da Austrália (2011)

Intervenção Farmacêutica vs Atividade Farmacêutica (AF)

Elaboração de tabela de classificação das intervenções realizadas no HDE

Metodologia (2)

Estudo entre Abril e Junho de 2017

Registo de Intervenções Farmacêuticas em: Observações do medicamento na validação de prescrição informática

Folha manual na validação de prescrição manual, nutrição parentérica e prescrições de doentes em Ambulatório

Extracção dos registos informáticos através de listagem do CPC-HS gerada por farmacêutico

Compilação de registos informáticos e registos manuais em folha de registo única

Tratamento e análise de dados em Excel

Metodologia – tabela de classificação (1)

Metodologia –tabela de classificação (2)

Metodologia – tabela de classificação (3)

Metodologia – tabela de classificação (4)

Correções de receituário segundo legislação aplicável

Metodologia – folha de registo (1)

Metodologia – folha de registo (2)

Resultados

10888 prescrições

6670 (61,3%) validadas

1693 registos 1832 PRM

1217 registos <> 1352 IF

476 registos <> 480 AF

Distribuição de registos por serviço clínico

UCIN8%

UCIP6% UCERN

3%PedMed1

3%

PedMed2+HDNefro

16%

ORL1%

Ortopedia4%

Cirurgia6%

Queimados2%

Pedopsiq14%

Hdia1%

Infecciologia5%

Adolescentes5%

CE/Amb25%

Outros1%

Distribuição de registos por Classe FCT

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

FOS FOL ORAL IV SC IM OFT AUR CUT OUTROS INAL RECTAL

Distribuição de registos (%) por Via Administração / Forma Farmacêutica

Distribuição de registos por tipo de PRM

F1 F2 F3 F4 F5

F6 F7 F8 F9 F10

F11 F0 D1 D2 D3

D0 C1 C2 C3 C0

M1 M2 E1 E2 E3

E4 E0 T1 T2 A1

A2 A3 A4

Formulação inadequada

Estabilidade

Outro

Off label Aut especial

4%

PRM prevalentes por serviço

F5 Todos (exceto Queimados, Ambulatório, Hospital de Dia)

F0 Todos (exceto UCIN, Ambulatório, Hospital de Dia, Outros)

F9 PedMed1, UCIN, Queimados, Infecciologia, Ambulatório

F4 Pedopsiquiatria, Cirurgia, Ortopedia, ORL, Ambulatório

F8 ORL, UCERN, Queimados, Outros

E4 Adolescentes, PedMed2, UCIP

F3 Ambulatório

D0 UCIN, Hospital de Dia

D1, F6 Hospital de Dia

Pedopsiquiatria8%

Cirurgia7%

Ortopedia3%

ORL0%

Adolescentes4%

PedMed13%

PedMed2/HDNefro13%

UCERN3%

UCIN5%

UCIP9%

Queimados1%

Infecciologia6%

Ambulatório34%

Outros2%

Hospital de Dia2%

Distribuição (%) das IF* por serviço

* c/ recomendação associada

Exemplos de PRM associados a IF (1)

Tipo PRM Descrição PRM Recomendação

F5 Pantoprazol comprimidosAlterar p/ Omeprazol suspensão

oral (dieta cetogénica)

F6 Etravirina 400mg 2x/dia Alterar p/ 1x/dia

F6 Tuberculostáticos em dose única Alterar p/ 1 toma diária

F6 + D1 Zidovudina solução oral 1ml 1x/diaAumentar dose consoante peso e

passar a 2x/dia

F8 Lansoprazol orodispersívelAlterar p/ Esomeprazol (doente

tem SNG)

F8 Amilase comprimidos Alterar p/ Bromelaína

D1 Ig humana normal IV 50ml Doente faz 50g

Exemplos de PRM associados a IF (2)

Tipo PRM Descrição PRM Recomendação

D21500mg Carboximaltose férrica em toma

únicaAlterar p/ 1000mg (dose

máx/semana)

D225ml Vitaminas Hidrossolúveis + 25ml

Oligoelementos na NP

Alterar p/ 10ml + 15ml, respetivamente (dose máx

recomendada)

D2 90mg Cefuroxima oral 2x/dia Alterar p/ 45mg de acordo com TFG

D3Diazepam oral 2.5mg Anexo X vs 1.5mg

onlineAlterar p/ dose correta

D3Etossuximida 500mg 2x/dia; obs:

500+750mgAlterar p/ dose correta

C1 Ig humana normal SC – registos a maisRever ensino de administração

(estava a fazer dose <)

Resultados - Aceitação

Aceite Não Aceite Sem resposta Total

IF + AF comrecomendação

134 90 430 654

% 20,5 13,8 65,7

Registos de IF comrecomendação

126 93 238 457

% 27,6 20,4 52

Aceitação (%) das IF* por serviço

11

32

13

39

38

32

46

36

20

60

15

21

63

100

13

38

28

15

17

15

20

27

34

89

55

50

100

33

46

51

54

64

66

20

58

45

38

PE D OPSIQUIA T R IA

C IR UR G IA

OR T OPEDIA

OR L

ADOLESC EN T ES

PEDMED1

PEDMED2 /H DN EFRO

UC ER N

UC IN

UC IP

QUEIMADOS

IN FEC C IOLOG IA

AMBULATÓR IO

OUT R OS

H OSPIT AL DE D IA

* c/ recomendação associada

AceiteNão AceiteSem resposta

Aceitação (%) das IF* por tipo de PRM

(foram eliminadas as classes sem registos)

AceiteNão AceiteSem resposta

* c/ recomendação associada

56

20

17

6

16

44

89

44

36

60

50

52

26

27

62

50

20

24

12

9

48

13

43

46

63

7

44

80

59

82

75

8

11

56

64

40

38

5

28

13

31

50

80

F1

F2

F3

F4

F5

F6

F7

F8

F9

F11

F0

D 1

D 2

D 3

D 0

E3

E4

Mais aceites

fármacos duplicados

fármacos omissos

duração tratamento incorreta (cefazolina > 24h)

doses não passíveis de medição

limites de precipitação excedidos nas Nutrições

Parentéricas

Menos aceites

dose discrepante

dose acima do recomendado

frequência inadequada

dose abaixo do recomendado

PRM

PRM

IF* sem resposta

Alta do doente

Suspensão do medicamento

Não foi possível avaliar a resposta

Implementação imediata pelo farmacêutico sem necessidade de aceitação pelo médico muito frequente nas IF sem qualquer registo “não aceite”

* c/ recomendação associada

Exemplos de IF com implementação imediata

• PRMs relacionados com adesão à terapêutica

• Medicamentos duplicados na mesma dose

• Pedidos de informação

• Selecção da forma farmacêutica e dosagem mais adequada à dose prescrita

• Questões de estabilidade do medicamento

• Códigos incorretos

• Substituição do Microlax®

• Medicamentos sem stock

• Limites de precipitação de Ca e P nas Nutrições Parentéricas

Aceitação das IF* por tipo de contacto

Aceite Não Aceite s/ resposta

Contacto escrito 36,9 33,3 29,8

Contacto telefónico 76,4 9,4 14,2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

* c/

rec

om

end

ação

ass

oci

ada

Atividades Farmacêuticas

2%

51%41%

6%

Extra-FHNM Off label

Aut especial Justificação AB Off label 13% das intervenções totais

236 registos <> 41 fármacos

Autorização especial 11% das intervenções totais

Discussão

• A taxa de aceitação das IF será superior ao determinado (28%) mas, apesar de tudo, muito longe do ideal (>85%)4

• Não foi possível relacionar o nível de aceitação com o serviço

• As IF relacionadas com dose foram as menos aceites

• O contacto telefónico parece ser mais eficaz para a aceitação da recomendação geralmente associado a PRM com consequências potencialmente graves + garantia de informação recebida

• Elevado número de registos associados a Atividades Farmacêuticas

Sugestões

Criar um campo de IF com impacto económico

Atualizar a listagem de medicamentos disponíveis no CPC-HS

Alertar os médicos para a existência de um campo de informações inseridas pela Farmácia

Ter campo de justificação para não aceitação da recomendação

Dispor de um sistema de registo que permitisse evidenciar todas as IF e avaliar a aceitação das recomendações

Limitações

• Nem todas as IF foram registadas (ex: F0, C1, E, etc)

• Dificuldade em identificar registos repetidos de Off Label possível sobrevalorização

• Incapacidade de determinar a % real de aceitação das IF

• Monitorização farmacocinética inexistente no HDE

• Não foi feito estudo estatístico em programa adequado não é possível concluir associações

• Sem avaliação do impacto económico das IF

• Estudo totalmente prospectivo seria o ideal

Situações Curiosas…

• Prescrição de Hemoderivado sem identificação

do doente

• Pedido de medicamento para o Raio X tendo sido enviada apenas a vinheta do doente

• Pedidos de medicação em toalhetes de mãos

• Prescrição de Nutrição Parentérica personalizada sem data, sem assinatura do médico, sem diagnóstico do doente e com serviços distintos identificados

Conclusões

• IF: mais valia para o doente melhoria dos cuidados de saúde

• ↑ nº validações↑ IF ↓ PRM

• Integração efetiva do farmacêutico especialização + proximidade > aceitação das IF

• Favorecer contato telefónico (ou presencial) com o prescritor

• Diminuição da sobrecarga associada a uso off label é imprescindível protocolos previamente aprovados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica

Bibliografia

1. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (2002). Farmacia Hospitalaria - Cap. 1.3.1.4 - Intervenciónfarmacéutica, por ACLopéz. 1ª edição.

2. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2006). Guidance on recording of interventions. London.

3. Finatto, RB, Caon S, Bueno D. Intervenção Farmacêutica como indicador de qualidade da assistência hospitalar. Rev Bras Farm. 93(3): 364-370, 2012.

4. Tuna, JMF (2015). Problemas Relacionados com o Uso do Medicamento e o Impacto das Intervenções Farmacêuticas no Âmbito Hospitalar. Tese de Mestrado em Gestão e Economia da Sáude, Universidade de Coimbra.

5. Ahmed Al-jedai and Zubeir A. Nurgat (2012). Electronic Documentation of Clinical Pharmacy Interventions in Hospitals, Data Mining Applications in Engineering and Medicine, Associate Prof. Adem Karahoca (Ed.), InTech, DOI: 10.5772/50425.

6. Centro de Informação do Medicamento, Ordem dos Farmacêuticos (2016). Boletim - Medicamentos em pediatria. Lisboa.

7. Pharmaceutical Society of Australia (2011). Standard and guidelines for pharmacists performing clinical interventions .