protocolo aids pediátrico

7/13/2019 Protocolo AIDS Peditrico

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PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICASPARA MANEJO DA INFECO PELO HIV EM

CRIANAS E ADOLESCENTES


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2Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes


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Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICASPARA MANEJO DA INFECO PELO HIV

EM CRIANAS E ADOLESCENTES

Braslia - 2014


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4 Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade . Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Organizao:

Marcelo Araujo de Freitas

Rodrigo Zilli Haanwinckel

Comisso Assessora de Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolecentes vivendo com

HIV/aids:

Aroldo Prohmann de Carvalho

Carmem Lcia Oliveira da Silva

Caio Cesar Almeida (Rede de Jovens)

Daisy Maria Machado

Dris Sztutman Bergmann

Edvaldo da Silva Souza

Flvia Jacqueline Almeida

Glaucia Maria Lima Ferreira

Helosa Helena de Sousa Marques

Jorge Andrade Pinto

Mrcia Maria Ferrairo Dal Fabbro

Marcos Tadeu Nolasco da Silva

Maria Letcia Santos Cruz

Marinella Della Negra

Norma de Paula Motta Rubini

Sandra Fagundes Moreira da Silva

Solange Dourado de Andrade

Colaboradores Tcnicos:

Andrea da Silveira Rossi

Eliana Galano

Fernanda Dockhorn Costa

Tnia Cristina Gimenes Ferreira

Projeto grfico e Diagramao:Ademildo Coelho Mendes


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Sumrio

Consideraes Iniciais: O que foi atualizado nas recomendaes peditricas? .....13

Introduo. .............................................................................................................18

Captulo 1 Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em gestantes ecrianas ..................................................................................................................23

1.1 Dados em gestantes ............................................................................................................23

1.2 Dados em crianas ..............................................................................................................25

Captulo 2 Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV .................31

2.1 Cuidados imediatos com o recm-nascido. .........................................................................31

2.2 Exposio ps-natal do recm-nascido ao HIV....................................................................35

2.3 Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido .............................................................35

2.4 Profilaxia primria para a pneumonia por Pneumocystis jiroveci ...........................37

2.5 Rotina de acompanhamento clnico e laboratorial da criana exposta ao HIV ...................38

2.5.1 Anamnese ............................................................................................................................39

2.5.2 Exame fsico detalhado ........................................................................................................392.5.3 Consultas com outros especialistas ......................................................................................39

2.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas verticalmente ao HIV .....39

2.5.4.1 Hemograma completo .............................................................................................40

2.5.4.2 Provas de funo heptica e glicemia .....................................................................41

2.6 Acompanhamento da criana exposta s coinfeces ........................................................41

2.6.1 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e sfilis .......................................................41

2.6.2 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e toxoplasmose .........................................42

2.6.3 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao HTLV-1 ..................................................42

2.6.4 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao vrus da hepatite B (VHB) ..................43

2.6.4.1 Esquema indicado e avaliao dos marcadores sorolgicos para VHB .....................43

2.6.5 Acompanhamento da criana exposta ao vrus da hepatite C (VHC) ....................................44

2.7. Efeitos adversos associados ao tratamento antirretroviral materno no feto,

recm-nascido e lactente ....................................................................................................44

2.7.1 Risco de prematuridade .......................................................................................................49

2.7.2 Toxicidade mitocondrial........................................................................................................502.7.3 Outros achados possivelmente relacionados ........................................................................50


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2.7.3.1 Convulses febris ....................................................................................................50

2.7.3.2 Alteraes cardacas ................................................................................................50

2.7.3.3 Reduo dos nveis sricos de insulina no RN ..........................................................51

Captulo 3 - Imunizaes ........................................................................................55

3.1 Vacina BCG - BCG ............................................................................................................57

3.2 Vacina hepatite B (recombinante) Hepatite B ..................................................................57

3.3 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B ( recombinante) e Haemophilusinfluenzae b ( conjugada) - Penta ......................................................................................58

3.4 Vacina Haemophilus influenza b - Hib ................................................................................58

3.5 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) - VIP ......................................................................583.6 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) - Rotavrus ..................................................58

3.7 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) e vacina pneumoccica 23-valente(polissacardica) ..................................................................................................................59

3.8 Vacina meningoccica C Meningo C ...............................................................................59

3.9 Vacina contra influenza - Influenza ....................................................................................59

3.10 Vacina sarampo, caxumba, rubola Trplice viral............................................................60

3.11 Vacina varicela (atenuada) - Varicela ................................................................................60

3.12 Vacina adsorvida hepatite A - Hepatite A .........................................................................61

3.13 Vacina adsorvida difteria e ttano adulto - dT ..................................................................61

3.14 Vacina febre amarela (atenuada) Febre Amarela ...........................................................61

3.15 Vacina papilomavrus humano (HPV) ..............................................................................62

3.16 Outras vacinas combinadas. .............................................................................................63

Captulo 4 Diagnstico da infeco pelo HIV .........................................................67

4.1 Quando o pediatra deve suspeitar de infeco pelo HIV em crianas? ...............................67

4.2 Diagnstico Laboratorial ....................................................................................................68

4.2.1 Crianas com idade inferior ou igual a 18 meses .................................................................68

4.2.2 Crianas com idade superior a 18 meses .............................................................................72

4.3 Notificao da criana exposta, da infeco pelo HIV e da criana com aids .....................72

Captulo 5 Revelao Diagnstica ..........................................................................77

5.1 Aspectos gerais ..................................................................................................................77


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5.2 Particularidades da revelao diagnstica ..........................................................................78

5.2.1 Na adolescncia ...................................................................................................................78

5.2.2 Nos casos das crianas e adolescentes que foram expostos infeco ou queconvivem com familiares soropositivos................................................................................79

5.2.3 Revelao diagnstica a terceiros ........................................................................................79

5.3 Poltica de revelao diagnstica nos servios ...................................................................80

Captulo 6 Adeso ao tratamento .........................................................................83

6.1 Introduo ..........................................................................................................................83

6.2 Antes do incio da TARV ......................................................................................................84

6.3 Medidas de avaliao de adeso .......................................................................................85

6.3 Estratgias/ recomendaes para melhor adeso...............................................................86

6.3.1 Algumas estratgias de adeso recomendadas ....................................................................86

Captulo 7 Acompanhamento de crianas vivendo com HIV e Tratamentoantirretroviral .........................................................................................................91

7.1 Introduo ..........................................................................................................................91

7.2 Acompanhamento das crianas que no tm indicao de TARV. .......................................91

7.3 Objetivos da Terapia Antirretroviral: ...................................................................................92

7.4 Quando iniciar? ..................................................................................................................93

7.4.1 Consideraes sobre os parmetros laboratoriais ................................................................96

7.5 Como iniciar? .....................................................................................................................96

7.5.1 Primeira linha de tratamento composio do esquema ARV com ITRNN ..........................97

7.5.2 Segunda linha de tratamento ...............................................................................................98

7.6 Interpretao e manejo da resposta teraputica aos antirretrovirais .................................99

7.6.1 Fatores limitantes da resposta terapia antirretroviral ........................................................99

7.6.2 Monitoramento da resposta teraputica aos antirretrovirais .............................................100

7.7 Sndrome inflamatria da reconstituio imune. ..............................................................101

Captulo 8 Manejo da Falha teraputica ..............................................................105

8.1 Falha teraputica ...............................................................................................................105

8.1.1 Falha virolgica ...................................................................................................................105

8.1.1.1 Resposta incompleta ...............................................................................................106

8.1.1.2 Rebote virolgico ....................................................................................................106


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8.1.2 Falha imunolgica ..............................................................................................................106

8.1.2.1 Resposta imunolgica incompleta .........................................................................106

8.1.2.2 Deteriorao imunolgica .....................................................................................107

8.1.3 Falha clnica .......................................................................................................................107

8.1.4 Discordncia entre respostas virolgica, imunolgica e clnica ..........................................107

8.1.4.1 Respostas clnica e imunolgica apesar de resposta virolgica incompleta ..........107

8.1.4.2 Falha imunolgica apesar de resposta virolgica e independente deresposta clnica .....................................................................................................108

8.1.4.3 Falha clnica apesar de resposta virolgica e imunolgica adequadas ............................108

8.2 Avaliao do Paciente em Falha Teraputica .....................................................................109

8.3 Teste de genotipagem .......................................................................................................110

8.3.1 Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) - Novos alvos .............................................1118.4 Manejo da Falha Teraputica .............................................................................................114

8.4.1 Viremia persistente na ausncia de resistncia identificada ...............................................114

8.4.2 Viremia persistente com resistncia ao esquema atual ......................................................114

8.4.3 Viremia persistente com multirresistncia aos antirretrovirais em pacientes com poucasopes teraputicas ............................................................................................................116

8.4.4 Pacientes com problema de adeso como causa principal da falha virolgica ...................119

Captulo 9 Manejo dos efeitos adversos da terapia antirretroviral .....................123

9.1 Toxicidade Mitocondrial ...................................................................................................123

9.2 Neurotoxicidade ...............................................................................................................125

9.3 Alteraes lipdicas ...........................................................................................................127

9.3.1 Dislipidemia ......................................................................................................................127

9.3.1.1 Manejo da dislipidemia ...............................................................................................128

9.3.2 Sndrome lipodistrfica ......................................................................................................131

9.4 Alteraes no metabolismo da glicose .............................................................................133

9.4.1 Diabetes mellitus ................................................................................................................133

9.4.2 Manejo da resistncia insulina e diabetes na infeco pelo HIV .....................................134

9.5 Alteraes no metabolismo sseo ....................................................................................135

9.5.1 Diagnstico ........................................................................................................................136

9.5.2 Tratamento ........................................................................................................................136

9.6 Toxicidade renal ...............................................................................................................137

9.7 Toxicidade Heptica ..........................................................................................................138

9.8 Avaliao e Manejo da Toxicidade ....................................................................................140


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Captulo 10 Adolescentes vivendo com HIV e Aids ..............................................149

10.1 Introduo .......................................................................................................................149

10.2 Adolescncia ...................................................................................................................150

10.3 Desenvolvimento Puberal ................................................................................................15010.3.1 Crescimento pnderoestatural ..........................................................................................150

10.3.2 Maturao sexual ..............................................................................................................150

10.4 Ser adolescente vivendo com HIV/aids ............................................................................150

10.5 Avaliao Clnica do Adolescente Vivendo com HIV/Aids ................................................152

10.6 A transio da pediatria para a clnica de adultos ...........................................................155

Captulo 11 Coinfeco Tuberculose/HIV em crianas e adolescentes .................159

11.1 Introduo ......................................................................................................................159

11.2 Transmisso e patogenia ................................................................................................160

11.3 Manifestaes clnicas da Tuberculose Pulmonar ...........................................................160

11.4 Diagnstico ...................................................................................................................161

11.4.1 Prova tuberculnica .........................................................................................................162

11.4.2 Radiografia de trax ......................................................................................................162

11.4.3 Diagnstico Microbiolgico ............................................................................................162

11.4.4 Outros mtodos complementares de diagnstico ..........................................................163

11.5 Manifestaes clnicas e diagnstico da tuberculose extrapulmonar ............................163

11.6 Tratamento de tuberculose em crianas e adolescentes infectados pelo HIV .................164

11.6.1 Algumas consideraes acerca do uso de ARV em crianas coinfectadas TB/HIV ...........167

11.6.2 Esquemas de tratamento para tuberculose ....................................................................167

11.6.3 Esquema de tratamento da tuberculose com a rifabutina ...............................................171

11.6.4 Esquema para tratamento da tuberculose resistente .....................................................171 11.6.5 Esquema para tratamento da tuberculose multirresistente ............................................172

11.7 Controle dos contatos e tratamento da Infeco Latente da Tuberculose (ILTB) .............173

11.7.1 Definies para proceder ao controle de contatos ..........................................................174

Captulo 12 Profilaxia das infeces oportunistas ...............................................179

Captulo 13 Tratamento das infeces oportunistas e outras coinfeces ..........17913.1 Introduo .......................................................................................................................189


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13.2 Recomendaes para o Tratamento de Infeces Oportunistas e Coinfeces em crianase adolescentes vivendo com HIV/aids ............................................................................190

Captulo 14 Outros cuidados: aspectos relacionados ao cuidado integral criana e ao adolescente ......................................................................................209

14.1 Consideraes gerais .......................................................................................................209

14.2 Sade mental e infeco pelo HIV ...................................................................................210

14.2.1 Antipsicticos ...........................................................................................................................211

14.2.2 Antidepressivos ................................................................................................................212

14.2.3 Ansiolticos .......................................................................................................................213

14.3 Manejo da dor .................................................................................................................213

14.4 Quando os recursos teraputicos escasseiam .................................................................214

14.5 Disponibilidade para falar sobre a morte ........................................................................215

14.6 O retorno dos familiares/cuidadores aps a perda do filho .............................................217

ANEXO I - Quadro de antirretrovirais para uso em crianas e adolescentes .......221

ANEXO II Classificao de Tanner ......................................................................231

ANEXO III Classificao CDC ...............................................................................235

Siglrio:

3TC lamivudina

ABC abacavir

AINES antiinflamatrios no-esteroidais

ALT ou TGP alanina transaminase ou transaminase glutmica pirvica srica

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Ministrio da Sade, Brasil

ARV antirretroviralAST ou TGO aspartato transaminase ou

ATP adenosina trifosfato

ATV/r atazanavir com reforo de ritonavir

AZT zidovudina

BCG Bacillus Calmette-Gurin

BK bacilo de Kock

CCR5 correceptor de quimiocina R5

CDC Centers for Disease Control and Prevention - Estados UnidosCMV citomegalovirus

CRIE Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais


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CT colesterol total

CV carga viral

d4T estavudina

ddI didanosina

DFC dose fixa combinadaDRV/r darunavir com reforo de ritonavir

dT vacina dupla adulto

DTP vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras

EFZ efavirenz

ELISA enzyme-linked immunosorbent assay

ENF enfuvirtida

FA fosfatase alcalina

FDA U.S. Food and Drug Administration - Estados UnidosFPV/r fosamprenavir com reforo de ritonavir

GGT gama glutamil transpeptidase

HAART highly active antiretroviral therapy

HBIG imunoglobulina especfica anti-Hepatite B

HiB Haemophilus influenzae b

HIV vrus da Imunodeficincia Humana

HLA human leukocyte antigen

HPV papilomavrus humano

HTLV Vrus T-linfotrpico humano

IFA indirect fluorescent-antibody technique

IGRA interferon gamma realease assay

ILTB infeco latente da tuberculose

IM intramuscular

IMC ndice de massa corporal

IMIG imunoglobulina intramuscular

INF- interferon gama

INH isoniazida

IO infeco oportunista

IP/r inibidor de protease com reforo de ritonavir

ISRS inibidores da recaptao de serotonina

ITRN inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo

ITRNN inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo

IV intravenoso

IVIG imunoglobulina intravenosa

LBA lavado bronco-alveolarLDH aactato desidrogenase

LPV/r lopinavir com reforo de ritonavir


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LT-CD4+ linfcitos T CD4+

MDR Multi-droga Resistente

MS Ministrio da Sade do Brasil

MVQ maraviroque

NFV nelfinavirNVP nevirapina

OMS Organizao Mundial da Sade

PACTG Pediatric AIDS Clinical Trials Group of the National Institute of Child Health and HumanDevelopment - Estados Unidos

PCDT protocolo clnico e diretrizes teraputicas

PCR Polymerase Chain Reaction

PEP profilaxia ps-exposio

PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose - Ministrio da Sade, Brasil

PNI Programa Nacional de Imunizaes - Ministrio da Sade, Brasil

PT prova tuberculnica

RAL raltegravir

RENAGENO Rede Nacional de Genotipagem - Ministrio da Sade, Brasil

RIP rifampicina+isoniazida+pirazinamida

RN recm-nascido

RX radiografia

SAE Servio de Assistncia Especializada em DST/aids

SIR sndrome da reconstituio imune

SL sndrome lipodistrfica

SMX-TMP sulfametoxazol+trimetoprima (coformulao)

SNC sistema nervoso central

SUS Sistema nico de Sade

TAM mutaes para os anlogos de timidina

TARV terapia antirretroviral

TB tuberculose

TC tomografia computadorizadaTDF tenofovir

TDO terapia diretamente observada

TG triglicerdeos

TORCH sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples

TPV/r tipranavir com reforo de ritonavir

UF Unidade Federada

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

VHB vrus da Hepatite BVHC vrus da Hepatite C

VHS velocidade de hemossedimentao


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VIP vacina inativada contra poliomielite

VO via oral

VZIG imunoglobulina especfica anti- Varicela zoster

WB western-blot

Consideraes Iniciais: O que foi atualizado nas recomendaespeditricas?

Esse documento atualiza as recomendaes para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes,desde a ltima publicao em 2011.

A seguir, esto destacados os pontos principais atualizados, por captulo, do novo consenso:

Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes (captulo 1):

Incluso de dados epidemiolgicos e de assistncia para contextualizao da realidade brasileira.

Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV (captulo 2):

A purpera soronegativa para o HIV deve ser avaliada em suas vulnerabilidades e orientada sobre apreveno da infeco aps o parto, principalmente com o uso de preservativos, reduzindo a possibilidade

de infeco da criana durante a amamentao.


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Quimioprofilaxia da infeco pelo HIV em recm-nascidos expostos:

Cenrios Indicao ARV Posologia Durao Total

Cenrio 1

-Uso de ARV nopr-natal e peri-parto, com carga viraldocumentada 2 kg: 12mg/dose (1,2ml)- Peso de nascimento 1,5 a 2 kg:8mg/dose (0,8ml)

1 dose: primeiras48h de vida2 dose: 48h aps1 dose3 dose 96h aps2 dose

- Peso de nascimento < 1,5kg: nousar NVP.

Dados clnicos e pr-clnicos relevantes acerca do uso de drogas antirretrovirais durante a gestao eamamentao (quadro 3)

Imunizaes (captulo 3):

Atualizado o calendrio de imunizaes de crianas expostas e infectadas pelo HIV, indicado peloPrograma Nacional de Imunizaes (PNI).

Diagnstico da infeco pelo HIV (captulo 4):

No diagnstico de crianas menores de 18 meses de idade, resultados detectveis de carga viral abaixode 5.000 cpias/mL devem ser cuidadosamente analisados e repetidos por causa da possibilidade de um

resultado falso-positivo. Uma criana menor de 18 meses de idade com duas carga virais indetectveis, sendo a segunda aps 4

meses de idade, considerada no infectada pelo HIV e no mais provavelmente no infectada. Neste


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caso a sorologia aps os 12 meses de idade solicitada apenas para documentar a soronegatividadepara o HIV.

Tratamento antirretroviral (captulo 7):

A comisso assessora de terapia antirretroviral em crianas ressalta a indicao de genotipagem do HIVantes da introduo da terapia antirretroviral inicial em crianas. No necessrio aguardar o resultadopara incio da TARV.

Quando iniciar?

Em todos os menores de 12 meses, independente de sintomatologia clnica, classificaoimunolgica ou carga viral (1b, A).

Em crianas entre 1 e 4 anos, recomenda-se iniciar a TARV em: 1) pacientes sintomticos,classificados nas categorias B do CDC (exceto aqueles com um nico episdio de pneumoniabacteriana) ou C; 2) paciente com percentual de LT-CD4+


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Recomenda-se a substituio da enfuvirtida em esquemas de resgate em razo de sua toxicidade,dificuldades na aplicao e eventos adversos relacionados. So critrios para substituio da enfuvirtida(ENF) por raltegravir:

Pacientes em uso de ENF h mais de 4 meses, com sucesso virolgico (carga viral indetectvel).

Pacientes virgens de RAL ou naqueles com uso prvio desse medicamento, com teste de resistnciana integrase demonstrando sensibilidade.

ltima carga viral realizada no mximo h 60 dias.

Toxicidade (captulo 9):

Inserido captulo com o manejo clnico das principais toxicidades TARV: mitocondrial, metabolismolipdico e glicdico, neurolgica, ssea, renal e heptica.

Inseridas tabelas de neurotoxicidade (tabela 1) e nefrotoxicidade (tabela 3) e ARV que precisam deajuste de dose em pacientes com disfuno renal ou heptica (tabela 4).

Atualizada tabela de graus de toxicidade dos ARV (tabela 5).

Coinfeco tuberculose/HIV (captulo 11):

O captulo foi revisado e atualizado, do que diz respeito ao diagnstico e tratamento da coinfeco HIV/TB em crianas e adolescentes.

Tratamento para crianas com diagnstico recente e/ou simultneo de TB e HIV:Qualquer criana com diagnstico de TB-doena deve iniciar o tratamento de TB imediatamentee iniciar a TARV logo aps, entre 2 e 8 semanas do incio do tratamento de TB, independente dacontagem de LT-CD4+ e classificao clnica.

Tratamento para crianas infectadas pelo HIV que desenvolvem TB e j esto sob TARV:

O tratamento de TB deve ser iniciado imediatamente, continuar a TARV, realizar ajustes do esquemaARV para diminuir o risco potencial de toxicidade devido s interaes das drogas.

Rifabutina: est recomendada quando necessrio associar ou manter inibidor de protease associado

ao ritonavir (IP/r) no esquema antirretroviral, o que em geral ocorre nas situaes de intolerncia,resistncia ou contraindicao aos ITRNN. A dose de rifabutina recomendada nesta situao de 150mg/dia, em crianas com mais de 10 anos de idade.

Infeces oportunistas e outras coinfeces (captulo 12 e 13):

Atualizados os quadros resumindo as profilaxias e esquemas teraputicos das infeces oportunistas ecoinfeces.


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Anexos:

Atualizado o quadro de ARV para crianas e adolescentes, com apresentaes farmacuticas, posologia,eventos adversos e comentrios relevantes.


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Introduo

Ao se passarem trs dcadas desde os primeiros relatos da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida(aids), resultante da infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), em crianas e jovens, observam-se mudanas no perfil dos pacientes acometidos. Os sucessos na preveno da transmisso vertical, principalmecanismo de aquisio do HIV em pediatria, levaram a uma significativa reduo dos casos novos, porm, comestabilizao nos ltimos anos. Os progressos no desenvolvimento da Terapia Antirretroviral Combinada (TARV)proporcionaram a converso de uma doena grave em uma infeco crnica e controlvel.

Este cenrio de mudanas clnicas e epidemiolgicas impe novos desafios aos profissionais envolvidosno cuidado de crianas e adolescentes com HIV/aids. Com o aumento da sobrevida e com a reduo dafrequncia de infeces oportunistas, crescem em importncia os aspectos ligados promoo da sade integrale da qualidade de vida, notadamente na adolescncia e na juventude. A interao entre a fisiopatologia da

infeco pelo HIV e os efeitos adversos dos medicamentos componentes da TARV, agindo no organismo emdesenvolvimento desde idades precoces, est associada a uma variedade de distrbios orgnicos e mentais,acometendo o metabolismo de lipdios e carboidratos, a mineralizao ssea, a composio corporal e asfunes heptica e renal. Tais distrbios, em complexa interao, podem ocasionar aumento do risco de doenasdegenerativas, principalmente do sistema cardiovascular, inflamao crnica e envelhecimento celular precoce.Desta forma, novas rotinas de cuidado, visando a preveno e o tratamento de tais condies, devem serincorporadas prtica clnica.

A vulnerabilidade psicossocial, presente no cotidiano de boa parte das pessoas vivendo com HIV/aidsdesde a vida intrauterina, associa-se frequentemente orfandade, abandono por parte de pais ou responsveis

legais, dificuldades escolares, preconceito e estigma nas relaes sociais e afetivas. Estes fatores tm o potencialde afetar o desenvolvimento afetivo e psquico, com aumento do risco de distrbios de sade mental, comodepresso, ansiedade e distrbios de comportamento. Neste contexto, impe-se a necessidade da estruturao deuma linha de cuidado bem articulada, com a participao de equipes multidisciplinares e com a disponibilizaode recursos de apoio da comunidade. O cuidado bem estruturado famlia e s crianas, desde idades precoces,pode proporcionar recursos de resilincia e fortalecimento pessoal que, associados efetividade da TARV,favorecem um desenvolvimento adequado.

As transformaes no cuidado de crianas e adolescentes tem motivado, desde 1996, a elaborao dasRecomendaes para Terapia Antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV. Periodicamente, h

a atualizao com a incluso das informaes sobre os avanos ocorridos nas orientaes para o tratamento eacompanhamento das crianas expostas e infectadas pelo HIV.

Tendo em vista o cenrio mencionado acima, novos temas tm sido progressivamente includos, mantendo-se o objetivo de que esta publicao tenha o carter de referncia tcnica, com o desejvel equilbrio entreabrangncia e profundidade.

Este documento, publicado na forma de Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica (PCDT) por meio de portariaministerial, aps um perodo de 30 dias de consulta pblica, objetiva a atualizao de profissionais de sadeque atendem populao peditrica exposta e infectada pelo HIV, principalmente dos mdicos, que manejam otratamento antirretroviral e suas especificidades nesta faixa etria.


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Determinao dos graus de recomendao e nveis de evidncia

O Comit Assessor teve como meta fornecer ao profissional de sade recomendaes atualizadas e baseadasnas melhores evidncias cientficas disponveis, de modo sistemtico e transparente. As recomendaes de

diagnstico, manejo e tratamento desta edio so seguidas do grau de recomendao, em negrito, com basena fora de evidncia a sustent-las. Utilizamos para este Guia os critrios de nveis de evidncia e graus derecomendao propostos pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e graus de recomendao foi realizado a partir dasreferncias bibliogrficas relacionadas aos tpicos em exame, fornecidas pelos autores das diversas seesdo manual. Apenas artigos originais, publicados em peridicos arbitrados de circulao internacional, foramanalisados. Os artigos foram lidos criticamente, segundo diretrizes de epidemiologia clnica, e classificadosde acordo com os modelos de estudo. Para artigos sobre tratamento e preveno, a evidncia mais robustaprovm da reviso sistemtica de estudos clnicos controlados, com randomizao dos participantes e duplo-

cegos. Infelizmente, a pesquisa de medicamentos antirretrovirais em pediatria limitada por caractersticasepidemiolgicas, ticas, culturais, sociais e econmicas. Em consequncia, o nmero e a qualidade dos estudosdisponveis so significativamente menores, em comparao clnica de adultos. Dessa forma, em algumassituaes, estudos menos robustos, como estudos de coorte, foram utilizados como base para as recomendaes.Em algumas situaes, foram extrapolados dados de estudos observados em situaes diferentes, como outrasdoenas infecciosas ou estudos realizados em adultos. Sempre que tais extrapolaes foram realizadas, o graude recomendao foi modificado, em relao ao original, para aquele imediatamente abaixo (por exemplo, umarecomendao inicialmente de grau A, se extrapolada de estudos em adultos, indicada no texto como sendode grau B para a populao peditrica).


20/240


O quadro abaixo oferece uma exposio detalhada dos nveis de evidncia e graus derecomendao, para os aspectos de tratamento, preveno ou etiologia:

Nvel de evidncia Modelo de estudo

1a Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade

1bEnsaios clnicos randomizados individuais com intervalos deconfiana estreitos

1c Sries "tudo ou nada"

2a Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade

2bEstudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixaqualidade)

2c Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos

3aReviso sistemtica de estudos caso-controle, comhomogeneidade

3b Estudos caso-controle individuais

4Sries de casos ou estudos de coorte / caso-controle com menorqualidade

5Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, oubaseada em fisiologia, ou em pesquisa de bancada.

Grau de recomendao

A Estudos consistentes de nvel 1

B Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao deestudos de nvel 1

C Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3

D Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos

de qualquer nvel

Notao no texto

Os graus de recomendao esto apresentados no texto do manual, de acordocom os nveis de evidncia que lhes fornecem sustentao, imediatamente aps arecomendao, em negrito, entre parnteses. Por exemplo: (A), (B), (C) ou (D).

Referncias

OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE. Levels of evidence and grades of recommendation. Oxford, 2001.Disponvel em: . Acesso em: 10 mar 2013.

SACKETT, D. L. et al. Medicina baseada em evidncias: Prtica e ensino. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.


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Captulo 1

Aspectos epidemiolgicos da infeco pelo HIV em gestantes ecrianas.

No Brasil foram notificados 656.701 casos de aids desde 1980 at junho de 2012, com um total de253.706 bitos, at dezembro de 2011, em todas as faixas etrias. Neste perodo, ocorreram 17.539 casos em

menores de 5 anos, e 4.435 em crianas entre 5 e 9 anos. A partir de outubro de 1996 o Programa Nacional,hoje Departamento de DST/aids e Hepatites Virais do Ministrio da Sade adotou a indicao da profilaxia datransmisso vertical para todas as gestantes soropositivas e recm-nascidos expostos ao HIV. Esta estratgiatem mostrado impacto na reduo da transmisso vertical em nosso meio, porm, ainda acima das metas deeliminao, com variaes regionais. Os dados de um estudo colaborativo multicntrico brasileiro mostraramuma taxa de transmisso vertical de 7,5% nos anos de 2003 e 2004.

1.1 Dados em gestantes:

Com relao infeco pelo HIV em gestantes, no ltimo estudo em parturientes de 2010, observou-se umaprevalncia de HIV de 0,38%. Aplicando essa prevalncia ao nmero estimado de gestantes em 2012, obtm-seum total de 12.177 gestantes HIV positivas nesse ano.

Comparando o dado estimado com o nmero de casos notificados em 2012 (7.097 gestantes HIV+), estima-se que a vigilncia de HIV em gestantes alcanou 58,3% dos casos esperados.

A taxa de deteco de casos de HIV em gestantes no Brasil em 2012 correspondeu a 2,4 casos por 1.000nascidos vivos. A nica regio com uma taxa de deteco superior mdia nacional foi a Regio Sul, com 5,8casos por 1.000 nascidos vivos. No perodo de 2003 a 2012, observa-se no Brasil um aumento de 26,3% nataxa de deteco de HIV em gestantes. Para as regies, observa-se uma reduo no Sudeste de 4,3% e umaumento nas demais regies, sendo de 380,0% para o Norte, 66,7% para o Nordeste, 26,7% para o Centro-Oeste e 23,4% para o Sul. (Grfico 1).


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Grfico 1: Taxa de deteco de HIV em gestantes por regio de residncia e ano do parto.Brasil, 2003 a 2012

Em 2012, os estados que apresentaram taxas de deteco de HIV em gestantes superiores taxa nacional(2,4/1.000 nascidos vivos) foram: Amazonas (3,9) e Roraima (2,6), Na Regio Norte; Rio de Janeiro (2,8), naRegio Sudeste; Paran (2,5), Santa Catarina (5,7) e Rio Grande do Sul (9,6), na Regio Sul e Mato Grosso (2,6)na Regio Centro-Oeste. No perodo de 2003 a 2012, dentre as 27 UF, observa-se uma tendncia de aumento namaioria dos estados. De 2011 para 2012, houve reduo da taxa de deteco nos seguintes estados: Maranho,Cear, Paraba, Alagoas e Esprito Santo (Grfico 2).

Grfico 2: Taxa de deteco de HIV em gestantes por Unidade Federada. Brasil, 2012

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,07,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Taxa

de

deteco

(x1.

000

nascidos

vivo

s)

Ano do parto

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte:MS/SVS/Departamento DST, Aids e Hepatites Virais.

Nota: (1) Casos notficados no Sinan at 30/06/2013.

Fonte:MS/SVS/Departamento DST, Aids e Hepatites Virais.

Nota: (1) Casos notficados no Sinan at 30/06/2013.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

Taxa

de

deteco

(x1.

000

nascidos

vivos)

Brasil 2012


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1.2 Dados em crianas:

Desde 2002, houve um decrscimo importante dos casos de aids por transmisso vertical, mas nosltimos anos, verifica-se uma estabilizao em patamares insatisfatrios, em torno de 500 casos/ano emmenores de 5 anos de idade. O grfico 3 mostra a evoluo dos casos de aids em crianas menores de 5 anos,entre 5 e 9 anos e entre 10 e 14 anos de idade.

Grfico 3: Nmero de casos de aids, notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados noSISCEL/SICLOM, por faixa etria e ano de diagnstico. Brasil, 2001 - 2012

Em 2012, a transmisso vertical foi a forma de exposio ao HIV em 99,6% dos menores de 13 anos deidade. Em crianas abaixo de cinco anos, considera-se a transmisso vertical responsvel por aproximadamente100% dos casos de aids. No Brasil, a taxa de incidncia de aids em crianas menores de 5 anos de idade (por100.000 habitantes) considerada um proxy da taxa de transmisso vertical no pas.

A taxa de incidncia de aids em menores de 5 anos de idade est estvel no Brasil, no patamar mdio de3,5 por 100.000 habitantes, mas h uma grande variao por unidade da federao e por regio do pas. O

grfico 4 demonstra a variao regional desde 2002, com destaque negativo para as regies sul e norte, queapresentam taxa de incidncia acima da mdia nacional.

831

1083

913

750 746

626

567 581 557 543

485 475

233

491

416 409363

274253

217194 179

155109

0

200

400

600

800

1000

1200

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nmerodecasos

< 5 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos


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Grfico 4: Taxa de incidncia (por 100.000 hab.) de aids em crianas menores de 5 anos,notificados no SINAN, declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM por ano dediagnstico e regio de residncia. Brasil, 2003 - 2012.

A anlise por unidade da federao (UF) mostra uma maior variao, quando comparada com a anlise porregio, com importncia para o monitoramento das aes de preveno da transmisso vertical do HIV, pelo

estudo das especificidades locais. O grfico 5 mostra taxa de deteco em crianas menores de 5 anos de idade,por UF.

Grfico 5: Taxa de deteco de aids em menores de 5 anos de idade por Unidade Federada,2012

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Taxadedeteco(x100milhab.)

Ano de diagnstico

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Sicel/Siclon at 30/06/2013 e no SIM de 2000 at 2012.

Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.Nota: (1) Casos notificados no Sinan e Sicel/Siclon at 30/06/2013 e no SIM de 2000 at 2012.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

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9,0

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RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF

Taxadedeteco(x100milhab.

)

Brasil 2012


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Em 2012 foram notificados 475 casos de aids em menores de 5 anos de idade, sendo o maior nmero decasos em So Paulo (67), Rio Grande do Sul (59) e Rio de Janeiro (50).

De janeiro de 2011 a agosto de 2012, 21.162 crianas de 0 a 12 anos de idade foram acompanhadas nos

servios especializados de aids em todo Brasil, incluindo crianas expostas ao HIV e infectadas. A distribuiodestas crianas por UF est descrita no grfico 6.

Grfico 6: Nmero de crianas (0 a 12 anos) expostas ou vivendo com HIV/aids, registradas noSISCEL/SICLOM, em acompanhamento no perodo de JAN/2011 a AGO/2012 por UF (n= 21.162)

No perodo avaliado, 4.547 crianas estavam em terapia antirretroviral no pas (grfico 7), alm de 3.151adolescentes entre 13 e 17 anos, nos servios especializados.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

54

235

513

60

931

552

242

475

300 410

1202

278353

739

238

937

189

1031

2835

190176

58

3506

1363

176

3992

127


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Grfico 7: Nmero de crianas (0 a 12 anos) vivendo com HIV/aids e em TARV, registradas noSICLOM, no perodo entre 2011 a AGO/2012, por UF (n= 4.547)

Para maiores detalhes de dados epidemiolgicos sobre adolescentes e jovens com HIV/aids, consulte oManual de Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids, disponvel em http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/recomendacoes-para-atencao-integral-adolescentes-e-jovens-vivendo-com-hivaids

Referncias:

BRASIL. Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. BoletimEpidemiolgico - Aids e DST; Ano II - n 1 - at semana epidemiolgica 26 - dezembro de 2013. Disponvel em www.aids.gov.br

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento DST, Aids e Hepatites. Braslia DF. Sistemade Controle Logstico de Medicamentos Antirretrovirais (Siclom) e Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da RedeNacional de Contagem de Linfcitos CD4+/CD8+ e Carga Viral (Siscel), levantamento realizado em outubro de 2012.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento DST, Aids e Hepatites. Braslia DF. Manual

de Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids. Braslia, 2013. Disponvel em http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/recomendacoes-para-atencao-integral-adolescentes-e-jovens-vivendo-com-hivaids

SUCCI RCM, Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Pediatria. Transmisso vertical do HIV no Brasil em 2003-2004.Resultado preliminar de um estudo colaborativo multicntrico. Jornal Paranaense de Pediatria 2005, 6: 13-13.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

9

66

316

208

66

39

127

51

101

264

61

97

229

40

201

30

221

703

39 35

9

709

330

26

848

19

Unidades da Federao


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Captulo 2

Manejo de crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV

As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV idealmente devem ser atendidas, preferencialmente, emunidades especializadas, pelo menos at a definio de seu diagnstico. Aquelas que se revelarem infectadaspermanecero em atendimento nessas unidades, ao passo que as no infectadas podero ser referenciadas paraacompanhamento em unidades bsicas de sade.

Recomenda-se que as crianas no infectadas realizem acompanhamento peridico (anual) na unidadeespecializada at o final da adolescncia, em virtude de terem sido expostas no s ao HIV, mas tambmaos medicamentos antirretrovirais (5, D). Essa indicao reside no fato de no se conhecerem as possveisrepercusses da exposio a tais medicamentos no mdio e no longo prazo.

2.1 Cuidados imediatos com o recm-nascido

A sequncia de atividades recomendadas abaixo vai depender das condies de nascimento do recm-nascido (RN).


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1. Limpar com compressas macias todo sangue e secrees visveis no recm-nascidoimediatamente aps o nascimento e proceder com banho, ainda na sala de parto(usando-se chuveirinho ou torneira) (5, D).

2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nascido,deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismos em mucosas (2a, B).

3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral preferencialmente ainda na sala de parto,logo aps os cuidados imediatos ou nas primeiras 4 horas aps o nascimento (4, C). Noh evidncias cientficas que comprovem a eficcia da profilaxia quando iniciada commais de 48 horas aps o parto.

4. Em crianas expostas ao HIV cujas mes no fizeram uso de ARV durante o pr-natalou no tm carga viral menor que 1.000 cpias/ml documentada no ltimo trimestre degestao, acrescentar nevirapina ao esquema da profilaxia, com incio o mais precoce

possvel, nas primeiras 48 horas de vida.

5. O monitoramento laboratorial deve ser iniciado precocemente, na maternidade ouna primeira consulta ambulatorial, em todas as crianas expostas, independente deserem pr-termo ou no, considerando-se a possibilidade de efeitos adversos aos ARVutilizados pela me (ver detalhes no Quadro 2), repetindo-se os exames aps 4 e 16semanas (2a, B).

6. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com o intuito deaprimorar o vnculo me-filho (5, D).

7. Recomenda-se a no amamentao e a substituio do leite materno por frmulainfantil aps aconselhamento (1a, A). O aleitamento misto tambm contraindicado.A criana exposta, infectada ou no, ter direito a receber frmula lctea infantil,pelo menos at completar 6 meses de idade. Em alguns estados, a frmula infantil fornecida at os 12 meses de idade ou mais. Em situaes especiais e em alguns casos,pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciadopelo Ministrio da Sade (p. ex., recm-nascido pr-termo ou de baixo peso).

8. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao dacriana por outra nutriz) e uso de leite humano com pasteurizao domiciliar (1a, A).

9. Sugere-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menoresde 12 meses que no podem ser amamentadas do Ministrio da Sade, disponvel emhttp://www.aids.gov.br/sites/default/files/aids_versao_internete.pdf, para alternativasno uso de frmula infantil e na introduo de outros alimentos.

10. Anotar no resumo de alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condiesdo parto, o tempo de uso do AZT injetvel na me, o tempo de incio de AZT xarope e danevirapina para o RN com dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas,o tipo de alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas scondies do nascimento. Essas informaes devero ser anotadas em papel timbradoda maternidade e, com o resumo de alta, ser encaminhadas ao servio de assistnciaespecializada (SAE).


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11. A alta da maternidade acompanhada de consulta agendada em servio especializadopara seguimento de crianas expostas ao HIV. O comparecimento a esta consultanecessita ser monitorado e, em caso de no comparecimento, proceder-se abordagemdos faltosos de acordo com as recomendaes ticas e legais. Recomenda-se que a data

da primeira consulta seja entre 15 e 30 dias a contar do nascimento (5, D).12 . Preencher as fichas de notificao da Criana exposta ao HIV (ver captulo 4) eenvi-las ao servio de vigilncia epidemiolgica competente.

A seguir, sugesto de receita mdica e resumo de alta hospitalar a serem entregues para a me noA seguir, sugesto de receita mdica e resumo de alta hospitalar a serem entregues para a me nomomento da alta da maternidade.

SUGESTO DE RECEITA MDICA(para ser utilizada no momento da alta da maternidade)

Nome da criana:_________________________________________________________________

Medicamentos:

Uso interno

Zidovudina (AZT), soluo oral de10mg/ml __________ ____ 1 frasco

Dar _______ ml, de 12 em 12h, por 28 dias (4 semanas). Trmino em __/__/__

Nevirapina, suspenso oral de10mg/ml_______________________ 1 frasco

Primeira dose dada s _____hs do dia___/__/___.

Dar _____ ml, no dia ___/___/___ , s _____hs (2 dose)

e no dia ___/___/___, s _____hs (3 dose)

Alimentos:

- Seguir a orientao para o preparo da frmula infantil e alimentao da criana feita na maternidade(higienizao dos instrumentos, volume e concentrao indicada, posio da me e do beb durante aalimentao, posio do beb no bero aps ser alimentado)

- No amamentar e nem permitir que outra mulher amamente o seu filho.

- No tirar o leite materno e oferecer para a criana, mesmo que ele seja fervido.

Primeira consulta:

- Agendada para dia ___/___/_____, s ______horas. (no mximo, 30 dias aps o nascimento).

- Nome, endereo e telefone da unidade de sade: _______________________________________________________________________________________________________________________


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SUGESTO DE RESUMO DE ALTA DA MATERNIDADE

(exemplo para RN expostos ao HIV)

RN de ____________________________________ N pronturio_____________

Pr-natal: sim_____ no _____ Nmero de consultas:_____________

Diagnstico de HIV da me:

- Anterior ou durante a gestao ________

- No periparto ______ Quanto tempo antes do parto? ________________________

- Aps o parto _____________________________________________________

Uso de ARV na gestao: sim________ no ________

Incio do ARV:_________semanas de gestao

Esquema utilizado:____________________________________________________

ltima carga viral materna antes do parto___________________data:___/___/______

ltimo LT-CD4+ materno___________________data:___/___/____

Outras comorbidades maternas____________________________________________

AZT injetvel para a parturiente: Sim_____ No ______________________________

Incio do AZT injetvel: _____horas antes do parto

Data de nascimento:___/___/_____ Idade gestacional: _________________________

Peso: ________________ Altura: _________________________________________

Via de parto: _________________________________________________________

Gemelar: sim_____ no ________________________________________________

Apgar: 1 min ____ 5 min ______________________________________________

Manobras de reanimao? sim_____ no _____. Quais?_______________________

AZT soluo oral para o RN: Sim_____ No _____ ____________________________

Incio do AZT soluo oral: _____horas aps o parto

Dose do AZT e periodicidade: _____________________________________________

Nevirapina para o RN: Sim_____ No ______________________________________

Incio da Nevirapina: _____horas aps o parto

Dose da Nevirapina e periodicidade: ________________________________________


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Vacinas realizadas no RN: _________________________________________________

Diagnsticos do RN na maternidade:____________________________________

condutas:________________________________________________________

Agendamento em servio especializado:Local ___________________________________________________________

Data: ___/___/____

ANEXAR OS RESULTADOS DOS EXAMES REALIZADOS NA MATERNIDADE.

2.2 Exposio ps-natal do recm-nascido ao HIV

A transmisso ps-natal do HIV pode ocorrer, principalmente por meio do aleitamento materno. Considerando-

se que esta transmisso contribui substancialmente para a transmisso vertical do HIV, conveniente realizar oaconselhamento da purpera/me soronegativa no momento do parto. Deve-se avaliar suas vulnerabilidades eorientar a preveno da infeco do HIV aps o parto, principalmente com o uso de preservativos, reduzindo apossibilidade de infeco durante a amamentao.

Se a infeco materna for aguda durante a amamentao, o risco de infeco da criana maior devido aorpido aumento da carga viral e queda na contagem de LT-CD4+. A me deve ser orientada para a interrupoda amamentao assim que o diagnstico for realizado.

Existem relatos de caso de transmisso do HIV por meio da pr-mastigao de alimentos ofertados paracrianas, mais comumente durante o perodo de desmame. Esta prtica, considerada um potencial fator de riscopara a transmisso do HIV, deve ser pesquisada rotineiramente e desestimulada.

2.3 Quimioprofilaxia antirretroviral no recm-nascido

Todos os recm-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber profilaxia com ARV (1a, A). Aquimioprofilaxia com AZT dever ser administrada, de preferncia, imediatamente aps o nascimento (nas 4primeiras horas de vida) e a indicao da associao com a Nevirapina, com incio nas primeiras 48 horas de

vida, deve ser avaliada conforme os cenrios descritos abaixo. No h estudos que comprovem benefcio doincio da quimioprofilaxia aps 48 horas do nascimento. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo deveser discutida caso a caso, preferencialmente com o mdico especialista.

Resultados recentes do estudo PACTG 1043 evidenciaram maior eficcia na reduo da transmisso verticaldo HIV com o uso de uma quimioprofilaxia combinada para o recm-nascido quando comparada ao uso de AZTpor 6 semanas isoladamente, para crianas expostas de mes que no receberam TARV na gestao.

O PACTG 1043 foi um ensaio randomizado aberto e multicntrico de fase III em que foram includos 1.746recm-nascidos em quatro pases. O estudo randomizou os recm-nascidos elegveis entre trs braos de

quimioprofilaxia: AZT de 12/12h por 6 semanas; AZT de 12/12h por 6 semanas + nevirapina (NVP) 3 doses; eAZT de 12/12h por 6 semanas + lamivudina (3TC) de 12/12h por 2 semanas + nelfinavir (NFV) de 12/12h por2 semanas. O risco de transmisso intraparto foi significantemente menor nos braos com 2 ou 3 medicamentos


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ARV comparados ao com AZT isoladamente, 2,2% e 2,5% versus 4,9%, respectivamente (p=0,046). As taxasde transmisso entre os dois braos de esquemas combinados foram semelhantes, porm neutropenia foisgnificativamente mais comum no esquema com AZT+3TC+NFV comparado aos demais (27,5% versus 15%,p


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NVP (VO)

- Peso de nascimento > 2 kg: 12mg/dose (1,2ml)- Peso de nascimento 1,5 a 2 kg:8mg/dose (0,8ml)

1 dose: primeiras48h de vida2 dose: 48h aps1 dose3 dose 96h aps2 dose

- Peso de nascimento < 1,5kg: nousar NVP.

Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via oral ou sondaenteral, pode ser utilizado o AZT injetvel nas seguintes doses:

Recm-nascido com 35 semanas de idade gestacional ou mais: 3mg/kg IV 12/12h

Recm-nascido entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg IV 12/12h nosprimeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15 dia.

Recm-nascido com menos de 30 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg IV 12/12h

Neste caso no se associa a nevirapina, mesmo quando indicada, pois s est disponvel em apresentaooral.

2.4 Profilaxia primria para a pneumonia por Pneumocystis jiroveciA pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente denominado Pneumocystis carinii) a mais

frequente infeco oportunista em crianas infectadas pelo HIV. A faixa de maior risco a do primeiro anode vida, quando o diagnstico definitivo da infeco pelo HIV, na maioria das crianas expostas, ainda nopode ser feito. A doena pode manifestar-se rapidamente, causando insuficincia respiratria aguda com altaletalidade, justificando a indicao de profilaxia primria. Em crianas menores de 12 meses, a contagem deLT-CD4+ no marcadora do risco de doena. Recomenda-se que todas as crianas expostas ao HIV recebamprofilaxia com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) a partir de 4 a 6 semanas de idade, at que tenha 2cargas virais indetectveis, sendo a segunda aps 4 meses de vida. Essa profilaxia mantida somente para ascrianas infectadas, a partir de 4 meses at 1 ano, independente de LT-CD4+. Aps os 12 meses, a indicaodeste medicamento ser orientada pela contagem de LT-CD4+. O quadro 2 sistematiza as recomendaes acimadescritas.


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Quadro 2: Recomendaes para profilaxia primria deP. jirovecipara crianas nascidas demes infectadas pelo HIV

Idade Recomendao

Nascimento at 4 a 6 semanas No indicar profilaxia4 a 6 semanas a 4 meses Indicar profilaxia

4 a 12 meses:- Criana infectada pelo HIV ou infeco indeterminada- Criana no infectada (2 CV indetectveis)

Iniciar ou manter profilaxiaNo indicar/ suspender

Aps os 12 meses:- Criana infectada

Indicar de acordo com contagem de LT-CD4+

Indicao de profilaxia primria: SMX-TMP 750mg de SMX/m/dia de 12/12h,

3x/semana em dias consecutivos, ou s 2as

, 4as

e 6as

feiras

2.5 Rotina de acompanhamento clnico e laboratorial da crianaexposta ao HIV

O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros 6 meses e, no mnimo, bimensal a partir do 2 semestrede vida. Em todas as consultas deve-se registrar o peso, o comprimento e os permetros, em especial o permetroceflico. A avaliao sistemtica do crescimento e desenvolvimento extremamente importante, visto que ascrianas infectadas podem, j nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso (1a, A).Os grficos de crescimento e a tabela de desenvolvimento constam na Caderneta de Sade da Criana doMinistrio da Sade, que est disponvel pelo link: http://portal.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/562-sas-raiz/dapes/saude-da-crianca-e-aleitamento-materno/l4-saude-da-crianca-e-aleitamento-materno/10389-crescimento-e-desenvolvimento.

importante destacar que as crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter maior riscode exposio a outros agentes infecciosos durante o perodo intrauterino e perinatal. Entre estes, destacam-seTreponema pallidum, vrus das hepatites B e C, vrus HTLV-1/2, vrus do herpes simples, citomegalovrus,

Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis. Outros agentes infecciosos devem ser consideradossegundo a prevalncia regional (malria, leishmaniose, doena de chagas, etc.).

O reconhecimento precoce e o tratamento de possveis coinfeces devem ser considerados prioritriosno atendimento dessas crianas, devendo tal abordagem ser includa ainda na maternidade e nas consultassubsequentes.


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2.5.1 Anamnese

A anamnese deve ser detalhada e minuciosa, com perguntas acerca das condies habituais de vida dacriana, alimentao, sono, comportamento e intercorrncias infecciosas recentes ou pregressas.

Alm desses dados, deve-se explorar tambm a presena de sinais e sintomas sugestivos de toxicidademitocondrial, que podem ser variveis e nem sempre especficos, quando leves ou moderados; porm, quandomais graves, pode-se identificar a presena de manifestaes neurolgicas, incluindo encefalopatia, convulsesafebris e retardo do desenvolvimento, sintomas cardacos devido miocardiopatia e disfuno de ventrculoesquerdo, sintomas gastrintestinais atribuveis hepatite (esteatose heptica), a qual pode ser assintomtica ouoligossintomtica, alm de outras sndromes clnicas como miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose lctica.

2.5.2 Exame fsico detalhado

A avaliao clnica deve sempre conter o exame fsico detalhado acompanhado da observao dossinais especficos do HIV: presena de linfonodos, alteraes no permetro ceflico, retardo de crescimento edesenvolvimento, hepatoesplenomegalia, candidase oral e/ou genital. Avaliar sinais clnicos de m formaocongnita associada ao uso de antirretrovirais, apesar dos estudos no revelarem incidncia significativa napopulao.

Relatar outras alteraes com detalhes e incluir sempre a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor(utilizar o roteiro da Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade).

2.5.3 Consultas com outros especialistas

Frente presena de dados da histria e/ou alteraes ao exame fsico, ou de achados laboratoriais ou deimagem, sugestivos de toxicidade mitocondrial, poder ser necessrio acompanhamento conjunto com outrosespecialistas, como neuropediatra ou cardiologista infantil.

2.5.4 Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostasverticalmente ao HIV

Prope-se um roteiro de exames laboratoriais para o acompanhamento de crianas expostas, lembrandoque o mesmo merecer adaptaes frente s especificidades de cada servio (Quadro 3). A justificativa para arealizao deste conjunto de exames baseia-se na necessidade de monitoramento de efeitos adversos devidos exposio intrauterina e ps-natal aos antirretrovirais, bem como na importncia da identificao precoce dasrepercusses sistmicas da infeco pelo HIV.


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Quadro 3. Roteiro para acompanhamento laboratorial de crianas expostas verticalmente aoHIV

Exames

Idade

Ao nascer ouna primeira

consulta

ambulatorial

1-2 meses 4 meses 6-12 meses 12-18 meses

Hemograma X X X X X

AST, ALT, GGT, FA,

BilirrubinasX X X

Glicemia X X X X

Sorologia HIV* X X X**

Carga Viral X X

TORCH X

Sfilis X

VHB e VHC# X

LT-CD4+/CD8 X X

HTLV 1/2## X

* Sempre que houver dvidas em relao ao estado de infeco da me (p. ex., crianas abandonadas ou mes sem documentaoconfivel em relao a seu estado de infeco).

** Caso o resultado da sorologia seja positivo ou indeterminado, recomenda-se repetir aps 3 meses.

Se a carga viral revelar-se com nvel detectvel, repetir assim que possvel o exame (ver captulo 4); caso a carga viral apresente-se emnvel indetectvel, repeti-la na criana com idade acima de 4 meses, quando o primeiro teste tiver sido realizado na criana entre 1 e 2meses de idade.

Sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples. Solicitar de acordo com as sorologias maternas no pr-natal.

# Ver sugesto de acompanhamento sorolgico e virolgico de crianas nascidas de mes coinfectadas por HIV com VHB, VHC, HTLV,sfilis e toxoplasmose no texto a seguir.

## Se positivo, repetir aos 12 e 18 meses.

2.5.4.1 Hemograma completo

Deve ser solicitado em todas as consultas, como indicado no Quadro 3, e aps os 18 meses, anualmente,nas visitas de acompanhamento em longo prazo. O efeito adverso hematolgico mais comum a anemiarelacionada ao uso da zidovudina, conforme j descrito anteriormente.

Alguns autores chamam a ateno para a possibilidade das alteraes hematolgicas serem mais intensasquando h exposio a esquemas mais complexos e com durao mais longa.


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2.5.4.2 Provas de funo heptica e glicemia

Devido ao risco potencial de alteraes metablicas relatadas em crianas expostas, os diferentes consensosinternacionais sugerem que esses exames devem ser realizados ao nascimento e, a seguir, em todas as visitas emque sejam solicitados controles laboratoriais. No consenso britnico, tambm so includas avaliaes peridicasde uria + eletrlitos, alm da recomendao de monitoramento de pH e cido lctico em crianas sintomticasfrente suspeita de toxicidade mitocondrial, no se julgando necessria a sua indicao em crianas com boaevoluo clnica.

Em casos raros, uso crnico de nevirapina foi associado a exantema e hepatite txica, porm estes efeitosadversos no foram observados no uso da profilaxia com 2 drogas, utilizando-se o AZT e 3 doses da nevirapina.

Os vrios consensos e revises sobre acompanhamento das crianas expostas recomendam que o seguimentoseja feito ao longo do primeiro ano como recomendado no presente consenso e depois, anualmente, at quemais dados acerca da exposio intrauterina aos antirretrovirais estejam disponveis. A operacionalizao das

consultas em longo prazo deve ser adaptada s condies de cada servio, regio e situao familiar (5, D).

2.6 Acompanhamento da criana exposta s coinfeces

2.6.1 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e sfilis

A coinfeco entre o HIV e a sfilis ocorre com frequncia e as crianas expostas ao Treponema pallidumdurante a gestao tm maior risco de adquirir o HIV materno.

A sfilis congnita acontece pela disseminao hematognica do Treponema pallidum da gestanteinfectada para seu concepto por via transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da gestao ou estgioclnico da doena.

A infeco do recm-nascido pode ser sintomtica ou assintomtica; esta ltima situao ocorre em mais de50% dos casos, com o surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida.

A sfilis congnita precoce apresenta sintomas at os 2 anos de vida da criana, e a tardia, aps essa idade.Para o diagnstico adequado, necessria uma avaliao cuidadosa da situao epidemiolgica da me, almdas avaliaes clnica, laboratorial e de imagem da criana.

O tratamento adequado da sfilis congnita com alteraes liquricas realizado com a penicilina cristalina

por via intravenosa, durante 10 dias, enquanto os casos sem envolvimento do sistema nervoso central (SNC)podem ser tratados tanto com a penicilina procana como com a cristalina.

O seguimento da criana tratada de sfilis congnita deve ser feito mensalmente at o 6 ms de vida ebimestralmente do 6 ao 12 ms, com realizao de VDRL aps o 1 ms de vida e aos 3, 6, 12 e 18 meses.

Recomenda-se acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico semestral por 2 anos, alm dereavaliao liqurica a cada 6 meses, at sua normalizao (5, D).


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2.6.2 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e toxoplasmose

O risco de transmisso materno-fetal da toxoplasmose aumentado quando a infeco materna primria

ocorre durante a gestao sendo mais frequente (cerca de 81%) no ltimo trimestre da mesma. Contudo, atoxoplasmose congnita com sequelas graves para o neonato a que se d no primeiro trimestre de gestao. Atransmisso perinatal em mulheres com infeco crnica por toxoplasma mais rara, mas pode ocorrer (


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2.6.4 Acompanhamento da criana exposta ao HIV e ao vrus dahepatite B (VHB)

A transmisso perinatal do vrus da hepatite B acontece predominantemente como resultado da exposioda criana a sangue e secrees genitais da me durante o parto e trabalho de parto (cerca de 90% a 95%dos casos). A transmisso intratero incomum (5 a 10%), e pelo colostro rara. Na ausncia de utilizao daimunoprofilaxia, a transmisso ocorre em 10 a 25% das mes HBsAg positivas; porm, esse risco aumenta paracerca de 90% naquelas com HBsAg e HBeAg. As consequncias para a criana infectada so graves, sendo quecerca de 85% a 90% dos pacientes iro desenvolver doena crnica e desses, cerca de 25% tm chance deevoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular na adolescncia ou no adulto jovem.

A combinao da imunizao ativa e passiva extremamente eficaz na preveno, sendo que mais de 90%das infeces podero ser evitadas com o seu uso.

2.6.4.1 Esquema indicado e avaliao dos marcadores sorolgicos paraVHB

Nas situaes de exposio perinatal ao VHB, os recm-nascidos filhos de me portadora de HIV deveroreceber imunoglobulina hiperimune (HBIG) at 12 horas aps o parto (de preferncia, na sala de parto), na dosede 0,5mL IM (esse produto est disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIE) e

iniciar esquema de imunizao nas primeiras 12h de vida da criana, conforme captulo 3 (1b, A).Deve-se programar a realizao de sorologia com os marcadores do vrus da hepatite B aos 3, 6 e 12 meses

de idade, para verificar a possibilidade de infeco. O painel deve conter pelo menos trs marcadores: HBsAg,antiHBc total (se possvel, antiHBc IgM) e antiHBs.

Interpretao dos resultados dos exames:

Na criana no infectada e com resposta vacinal, a sorologia depois de 9 meses deidade apresenta-se positiva para o antiHBs, podendo, ainda, haver persistncia do

antiHBc total devido passagem transplacentria de anticorpos maternos; Na criana infectada, o marcador mais revelador da infeco o HbsAg positivo. Deve-se, nesses casos, solicitar PCR quantitativo para o vrus da hepatite B.


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2.6.5 Acompanhamento da criana exposta ao vrus da hepatite C (VHC)

O risco de transmisso do VHC para a criana nascida de me coinfectada com o HIV elevado, situando-se

ao redor de 8 a 10%. O acompanhamento sorolgico e virolgico devem ser indicados para todas as crianasnessas condies.

Deve-se programar inicialmente a avaliao sequencial por meio de ensaios virolgicos (PCR-RNA qualitativo)para o VHC e das sorologias. Sugerem-se exames sorolgicos ao nascimento, na idade entre 3 e 6 meses, aos12 meses e aos 18 meses, lembrando que a sorologia reagente da criana pode representar a transmissotransplacentria dos anticorpos maternos, os quais podem demorar at 12 a 15 meses para clarear nas crianasno infectadas (5, D).

Podem ser adotadas as seguintes definies:

Criana soronegativa para o HCV: dever ter sorologia anti-HCV negativa aos 12 meses e HCV-RNApersistentemente negativo;

Criana infectada pelo HCV: sorologia anti-HCV persiste reagente >18 meses e HCV-RNA em nveis

detectveis em duas ou mais ocasies consecutivas.

2.7 Efeitos adversos associados ao tratamento antirretroviral maternono feto, recm-nascido e lactente

Apesar de ser inquestionvel o benefcio da profilaxia da transmisso vertical com o uso de drogasantirretrovirais, deve-se considerar que se trata de uma doena relativamente nova, para a qual se usammedicamentos novos. A homeostase da gestante est adaptada para garantir a sua sobrevivncia e odesenvolvimento de seu feto/criana. Assim, o uso de medicamentos ao longo da gravidez deve ser muitocriterioso e sempre se constitui em um motivo de preocupao.

Aspectos como os efeitos das drogas antirretrovirais sobre o feto, incluindo o potencial de teratogenicidadee carcinogse, alm da farmacocintica e da toxicidade de drogas que ultrapassam a barreira transplacentria,devem ser considerados. O dano potencial para o feto depende de inmeros fatores que no sero aqui

relacionados; contudo, importante destacar que todos esses medicamentos so de uso muito recente e noh dados suficientes ou conclusivos para definir a sua segurana. Vale ressaltar que a maioria dos estudos, ato momento, resultado de anlise de exposies em modelos animais e o valor preditivo de risco de efeitoadverso para os humanos no est estabelecido. Sabe-se, por exemplo, que h cerca de 1.200 teratgenosidentificados em modelos animais; no entanto, somente 30 so identificados como teratgenos humanos.

O centro regulador de medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration - FDA) elaborourecomendaes acerca do uso de antirretrovirais, segundo os conhecimentos atuais de dados clnicos e pr-clnicos, sendo em sua maioria baseadas em estudos em animais, classificao essa tambm adotada pelaANVISA. A seguir esto descritas as categorias em relao s drogas na gravidez:


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A- Dados baseados em estudos adequados, controlados, que no demonstraram risco para o feto duranteo primeiro trimestre de gravidez, no havendo evidncias de risco nos trimestres subsequentes;

B - Estudos em animais durante a reproduo no revelaram risco para o feto, no existindo estudoscontrolados em humanos;

C - A segurana na gravidez humana no foi determinada; os estudos em animais ou foram positivos pararisco fetal ou no foram realizados, e a droga no deve ser utilizada a menos que os benefcios potenciaissuperem os riscos para o feto;

D - H evidncia documentada de risco fetal humano, baseada em registro de efeitos adversos eminvestigao clnica ou em relatos durante seu uso na prtica clnica, e a droga no deve ser utilizada, a menosque os benefcios potenciais superem os riscos para o feto;

X- Estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicam que os riscos associados ao uso da drogana gestao claramente superam quaisquer benefcios possveis.

A classificao atual das drogas antirretrovirais no identifica nenhuma droga na categoria A. A maioria dasdrogas enquadra-se nas categorias B ou C, sendo que o efavirenz est classificado na categoria D, lembrandoainda que os estudos de observao em longo prazo no foram completados.

O Quadro 4, a seguir, informa a categoria de risco, segundo o FDA, de cada ARV, assim como se ocorre apassagem atravs da placenta, pelo leite e resultados de estudos de carcinognese e teratognese em animais.

Quadro 4. Dados clnicos e pr-clnicos relevantes acerca do uso de drogas antirretroviraisdurante a gestao e amamentao (Adaptado de: Perinatal HIV Guidelines Working Group

2008 e 2012)

Droga

antirretroviral

Categoria

FDA na

gravidez

Passagem pela

placenta (relao

RN/me)

Passagem pelo

leite (relao leite/

plasma materno)

Estudos de

carcinognese

em longo

prazo em

animais

Estudos de

teratognese em

animais

Inibidores da transcriptase reversa: anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos

Abacavir C Sim (ratos)Sim

(ratas)

Positivo (tumores

malignos ou

no em fgado,tireoide em

ratas e prepcio

e clitris em

roedores)

Positivo (anasarca

e malformaes

esquelticas emroedores: dose

35x da humana);

no observado em

coelhos

Didanosina B

Sim (humanos)

[0,38] Desconhecido

Negativo

(ausncia

de tumores,

observao por

toda a vida de

roedores)

Negativo


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Droga

antirretroviral

Categoria

FDA na

gravidez

Passagem pela

placenta (relao

RN/me)

Passagem pelo

leite (relao leite/

plasma materno)

Estudos de

carcinognese

em longo

prazo em

animais

Estudos de

teratognese em

animais

Entricitabina B

Sim (coelhos e

camundongos) [0,4-0,5]

e (humanos) [1,2]

Desconhecido

Negativo(ausncia

de tumores,

observao por

toda a vida de

roedores)

Negativo

Lamivudina C

Sim (humanos)

0,86]

Sim

(humanos)

[2,56]

Negativo

(ausncia

de tumores,

observao por

toda a vida deroedores)

Negativo(em

roedores, reduo

de clcio em

esterno)

Estavudina CSim (ratos ) [ 0,5 e

(primatas ) [0,8]

Sim

(ratas)

Positivo (tumores

de fgado e

bexiga em

roedores, doses

elevadas)

Negativo (em

roedores, reduo

de clcio em

esterno)

Tenofovir BSim (humanos) [ 0,6-

1,03]

Sim

(ratos, macacos e

humanos)

Positivo

(adenoma

heptico em

altas doses em

camundongo

fmea)

Exposio crnica,

intrauterina, doses

altas: fetos de

macacas, reduo

nveis de IGF-1

e do peso (13%)

inferior aos

controles. Macacos

jovens tambm

uso crnico:

osteomalcia,

fraturas,

hipofosfatemia e

nefrotoxicidade.

Zidovudina C Sim (humanos) [ 0,8]

Sim (humanos)

[44%]

Positivo(roedores,

tumores

epiteliais no

invasivos em

vagina)

Positivo (roedores,

dose prxima

letal)

Inibidores no nucleosdicos da transcriptase reversa


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Droga

antirretroviral

Categoria

FDA na

gravidez

Passagem pela

placenta (relao

RN/me)

Passagem pelo

leite (relao leite/

plasma materno)

Estudos de

carcinognese

em longo

prazo em

animais

Estudos de

teratognese em

animais

Efavirenz D

Sim

(smios, ratos e coelhos)

[~ 1,0] e

(humanos)

Sim (humanos)

[0,54]

Positivo(adenomas e

carcinomas

de fgado e

adenoma em

pulmo em

camundongos

fmeas)

Positivo (em

smios, anencefalia,

anolftalmia,

microftalmia, fenda

palatina)

Etravirina B

Sim*

(humanos)[0,33]

Desconhecido

Positivo

(adenomas e

carcinomashepato-

celulares em

camundongos

fmeas)

Negativo

Nevirapina B

Sim (humanos)

[ 0,9]

Sim

(humanos)

[0,67]

Positivo

(adenomas e

carcinomas

de fgado em

camundongos e

ratos)

Negativo

Inibidores de Protease

Atazanavir B

Sim

(humanos)

[sangue de cordo/soro

materno: 13% a 21%]

Sim

(Ratos) e

(humanos)

[13%]

Positivo

(adenomas

de fgado em

camundongos

fmeas

Negativo

Darunavir C

Sim

(humanos)

[sangue de cordo/soromaterno: 24%]

Sim

(ratos)

Positivo

(adenomas e

carcinomas

hepato-

celulares emcamundongos,

adenoma

folicular tireide

em machos)

Negativo

Fosamprenavir C

protocolo aids pediátrico

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