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Internos: Ludmila Chaves Izzo Arajo Disciplina de Ginecologia

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Caso clnico Paciente MSS, 46 anos, natural e procedente de Salvador, farmacutica bioqumica. QP: Cansao h dois meses

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Caso clnico HMA: Paciente relata que, h dois meses, vem cursando com fadiga, indisposio e irritabilidade associado a insnia. Queixa-se tambm de ondas de calor que so frequentes durante a noite e que a paciente associa a insnia e a irritabilidade. Refere diminuio da libido que atribui ganho ponderal. Quando questionada a respeito do ciclo menstrual, refere que h dois meses chegou a apresentar sangramento vaginal abundante por 15 dias que cessou espontaneamente. No voltou a menstruar.

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Caso clnico IS: Sente muita angstia. Tem palpitaes frequentes. AG e AO: Menarca aos 13 anos, coitarca aos 18 anos. Ciclos menstruais regulares, de 28 dias, durando 5 dias. Paciente G3P3A0, trs partos cesreos, RN< 4 kg. Refere passado de pr-eclampsia no primeiro parto. Puerprio sem intercorrncias. AP: portadora de hipoteireoidismo tratado e controlado com levotiroxina. Relata problemas na vescula. AF: Avs diabticos, me hipertensa e portadora de osteoporose.

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Caso clnico Exame fsico: Paciente BEG, LOTE, afebril, hidratada, mucosas normocrmicas, PR: 100 bpm, TA: 130x90 mmHg. Tireide aumentada de volume, de consistncia fibro- elstica, sem ndulos. ACV: bulhas rtmicas, hiperfonticas, em dois tempos, sem sopros. Restante do exame segmentar sem alteraes.

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Caso clnico Solicitados exames: LH12.4 FSH42.8 Estradiol

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Lista de problemas e SD 1) Alteraes de humor 2) Queda da libido 3) Irregularidade menstrual 4) Ganho de peso 5) Fogachos 6) Insnia 7) FSH e LH alterados 8) Osteopenia Sndrome climtrica!

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Conduta Libian 1,25 mg Alprazolam 0,5 mg Alendronato sdico 10mg

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O ciclo menstrual normal Menstruao: um sangramento genital de origem intra-uterina, peridico e temporrio na mulher, que se manifesta a cada ms, que se inicia com a menarca e termina com a menopausa. A durao do fluxo menstrual de 21 a 35 dias, com mdia de 28 dias. A sua durao de 2 a 6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a 60 mL. Fases do ciclo ovarianoFases do ciclo uterino Folicular e lteaProliferativa, secretora e menstrual Segundo o tratado de ginecologia (Berek & Novac,2008)

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Estrgeno e progesterona GNRH FSH e LH

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Primeiro dia do ciclo Fase folicular Fase lteaMenstruao

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CLIMATRIO o perodo fisiolgico que se inicia desde os primeiros indcios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou at ovulatrios, e termina na senectude (senilidade). Esta, por definio, se inicia aos 65 anos de idade.

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Perimenopausa: o perodo que compreende os anos que precedem a menopausa, j na presena de distrbios da durao do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem aps o trmino das menstruaes. Menopausa: definida como a ltima menstruao devido falncia ovariana (aps 1 ano do seu trmino)

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Idade mdia: 51 anos Precoce: antes dos 40 anos Tardia: aps os 55 anos Como identificar a falncia ovariana precoce? diagnosticada laboratorialmente pelo achado de 2 dosagens de FSH, espaadas por 30 dias, com valores superiores a 40mUI/ml SOGIMIG, 4 ed, 2007

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Ps-menopausa: o perodo que se inicia com a menopausa e se estende at o final da vida. incidncia de osteoporose e DCV

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PERIMENOPAUSA Incio entre os 39 e 51 anos (95%) Trmino com a instalao da menopausa (cerca de 2 a 8 anos depois, mdia de 5 anos) Sintomas discretos. O mais importante: irregularidade menstrual (50%) Principal DD: CA de endomtrio (10%) Principal achado desta fase: tecido proliferativo ciclos anovulatrios CA de endomtrio: deve ser excludo atravs da anlise histopatolgica. Exame de eleio: HISTEROSCOPIA COM BIPSIA Aps excluso, tratar o sangramento: TERAPIA HORMONAL

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MENOPAUSA Sinaliza apenas o fim da funo ovulatria (reprodutiva) Principal estrognio produzido: estrona Alteraes no estrognio maior parte da morbidade Andrognios: principais hormnios produzidos pelos ovrios (androstenediona e testosterona)

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Progesterona: no h produo favorece hiperplasia endometrial e CA de endomtrio. Mamas? Gonadotrofinas se elevam feedback suavizado FSH 10-20 vezes maiores LH 3 vezes (meia vida mais curta) Pico: 1 a 3 anos aps ltimo perodo menstrual AUSNCIA DE MENSTRUAO + NVEIS ELEVADOS DE FSH E LH DIAGNSTICO DE FALNCIA OVARIANA

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Trmino das menstruaes 51 anos (mdia) Diagnstico retrospectivo Confirmao precoce dosagens hormonais Definio clnico-laboratorial Rubores ou fogachos e teste de supresso com progestgeno amenorria + inibina e, principalmente, FSH (maior 35-40 UI/L)

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PS-MENOPAUSA Ovrio: produo hormonal discreta (androstenediona e testosterona) No h produo de estrognio e progesterona gonadotrofinas elevados inicialmente Clnica decorrente da queda de estrognio: - Amenorria prolongada - Alteraes vasomotoras ALTERAES PRECOCES

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ALTERAES EM LONGO PRAZO - Alteraes atrficas espessura do epitlio vaginal e estreitamento do canal vaginal secrees vaginais tecido subepitelial conectivo pH vaginal ( 5) Perda do enrugamento vaginal Perda da elasticidade

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Sintomas vaginais ressecamento, dispaurenia e infeces urinrias e vaginais recorrentes Estruturas do trato urinrio so afetadas Atrofia vaginal: da libido e ausncia de lubrificao adequada

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SNC - Dificuldade de concentrao - Diminuio da cognio - Perda de memria recente DCV - Principal causa de morte - Aterosclerose X Estrognio

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Osteoporose - Doena ssea mais prevalente no idoso - Multifatorial - Pico de massa ssea: 30 anos - Menacme: equilbrio entre formao e destruio - Aps a menopausa: aumento da taxa de perda ssea - Fraturas: 50% das mulheres na ps-menopausa

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Diagnstico Clnico: fratura atraumtica ou trauma menor Densitometria ssea - Coluna lombar L2-L4 e trocanter femoral DENSITOMETRIA SSEA Escore T > -1 NORMAL Escore T entre -1 e -2,5 OSTEOPENIA Escore T < -2,5 OSTEOPOROSE

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Marcadores de formao ssea: - Fosfatase alcalina total e frao ssea (atividade dos osteoblastos) - Osteocalcina (produo pelos osteoblastos) - Peptdeo pr-colgeno tipo I - N-telopeptdeo srico e urinrio

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Marcadores da reabsoro ssea: - Hidroxiprolina urinria de 24 horas - Relao de HPR/creatinina urinria de jejum - Calciria - Relao Ca/creatinina urinria de jejum - Fosfatase cida trtaro-resistente - Piridolina e deoxipiridolina

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Propedutica do climatrio Intensificar as precaues em relao ao sedentarismo, controle da PA e glicemia, tratamento da DLP, tireoidopatias, interrupo do tabagismo, tratamento da obesidade e investigar histria familiar de doenas crnicas e neoplasias Preveno do CA de colo uterino e mama, alm da avaliao endometrial

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Terapia do Climatrio Indicaes - Alteraes vasomotoras: FOGACHOS TRH: resoluo dos sintomas em alguns dias Utilizar pelo menor tempo possvel (menos de 5 anos) e suspenso gradual Clonidina Antidepressivos (venlafaxina e paroxetina) Gabapentina Velaraprida Fitoestrgenos derivados da soja (no comprovado)

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Alteraes atrficas: alvio dos sintomas TRH: melhora em cerca de 1 ms Recuperao total do epitlio: 6 meses a 1 ano Acompanhamento psicolgico Melhora dos sintomas urinrios Diminuio brusca da libido (andrognio) *Tibolona

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Alteraes de humor - A melhora dos sintomas vasomotores com a TRE influencia diretamente na melhora das alteraes do humor - A TRH no deve ser prescrita com objetivo de tratar distrbios depressivos

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Osteoporose - Profilaxia primria - Preveno de fraturas Adaptao da residncia Melhora da viso Atividade fsica, dieta Interrupo do tabagismo e drogas Tratamento medicamentoso TRH

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Efeitos Adversos e Contra-Indicaes Hiperplasia endometrial Cncer de endomtrio Reposio sem progestgeno: risco 4 a 7 vezes maior Seguimento endometrial anual: bipsia ou US TV Espessura menor que 5mm afasta

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TRE Relao com o CA de mama no to clara Estudos controversos Atualmente: TRE no altera de forma significativa a incidncia Histria familiar e pessoal no contra-indicao absoluta Casos individualizados Associao com progestgeno no oferece benefcio

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Doena da vescula biliar ( 2 vezes) DCV - Primeiros estudos: 50% no risco - Estudos experimentais (WHI): aumento Contra-indicado em hepatopatas Uso intermitente: hemorragia cclica Dor mamria e alterao fibrocstica da mama Reteno hdrica e ganho ponderal

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Controvrsias HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement study) N= 2.763 Seguimento: 4,1 anos Idade mdia 67 anos com DCV Objetivo: verificar a proteo e diminuio do risco de infarto em usurios de TRH Dois grupos: 1- 0,625 mg/dia de estrognio e 2,5mg/dia de acetato de medroxiprogesterona 2- Placebo

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O HERS demonstrou: - THR no fator protetor para DCV - Ocorreram 172 eventos fatais no grupo tratado e 176 no grupo placebo Concluso aps o estudo: No inicie a reposio, mas tambm no interrompa a j iniciada

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Crticas ao HERS: - As pacientes do estudo j apresentavam DCV: confuso de resultados - A progesterona pode diminuir os efeitos benficos dos estrgenos: confuso sobre o responsvel pelos efeitos CV adversos - No avaliou outras variveis: Ca de mama e AVE

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WHI (Womens Health Initiative) N= 27.000 ps-menopusicas Objetivo: avaliar, em estudo duplo cego comparativo controlado com placebo, os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocrdio e de Ca de mama de forma prospectiva e aleatorizada Secundrios: AVE, EP, Ca colo-retal e fratura de bacia

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As pacientes foram divididas em 2 grupos: 1- Pacientes histerectomizadas N= 10.739 Controle = 5.310 (0,625mg/dia de ECE) Placebo = 5.429 Resultados: de AVE de 39% no controle e de 23% nos casos de Ca de mama no controle (p=0.6). Foram 26 casos em 10.000 contra 33 em 10.000 no placebo na incidncia de fraturas No houve diferena na incidncia de Ca colorretal e DCV

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2- Pacientes no histerectomizadas N= 16.608 Idade mdia 63 anos TRH combinada = 8.506 Placebo = 8.102 * Teve acompanhamento interrompido aps 5,2 anos de seguimento mdio (previsto 8,5 anos) pela incidncia de Ca invasivo de mama ter ultrapassado os limites pr-estabelecidos

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Resultados

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Crticas ao WHI - Idade avanada das pacientes, muitas com 20 anos ou mais de menopausa (fatores de aterosclerose j associados) - Os hormnios utilizados foram os mesmos para todas as pacientes bem como as dosagens - Atualmente: dosagens menores com 0,3mg de estrognios conjugados ou 1mg de estrognio natural (estradiol) e progesteronas com menos efeitos colaterais

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- No grupo de histerectomizadas (reposio s com estrgenos) no houve aumento dos ndices de Ca de mama - Idade mdia 63 anos, IMC mdio 28,5 (quase obesas), 1/3 hipertensas e metade fumantes grupo doente, no sendo caracterstico das mulheres que iniciam TRH no perodo prximo ao de sua instalao

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FEBRASGO recomenda: No devem ser interrompidos os tratamentos j iniciados; Pacientes com a formulao do estudo devem conversar com seus mdicos; As pacientes com risco familiar de Ca de mama, tm que ser investigadas individualmente para estabelecer risco e benefcios

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Referncias Clinicians Guide To Prevention And treatment Of Osteoporosis, 2008 Ministrio da Sade Climatrio Tratados de Ginecologia: - 3 ed. 2000. Halbe - 13 ed. 2002. Novak - Febrasgo, 2000. Rotinas em ginecologia Fernando Freitas, 5 ed., 2006 Consenso sobre TH na menopausa Sobrac, 2004 Speroff, Leon in Endocrinologia ginecolgica clnica e infertilidade

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Sobre a menstruao...